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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Cirugía torácica. Comentarios de casos clínico-quirúrgicos /


Orestes Noel Mederos Curbelo et al.——La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2012.
390 p. : il., tab.
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1. Cirugía Torácica
2. Traumatismos Torácicos / cirugía
3. Enfermedades Torácicas / cirugía
4. Neoplasias Torácicas / cirugía
5. Procedimientos Quirúrgicos Torácicos

WF 980

Edición: Ing. Mayra Valdés Lara


Diseño: DI: José Manuel Oubiña González
Realización y emplane: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez

© Orestes Noel Mederos Curbelo y coautores, 2012


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2012

ISBN 978-959-212-738-8

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas


Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana,
CP: 10400, Cuba
Teléfono: 836 1893 833 0314
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
La dedicación es madre de la experiencia.
Los resultados su hijo.
Autor principal

Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo


Especialista de II Grado en Cirugía
Doctor en Ciencias Médicas
Máster en Formación Didáctica
Diplomado en Bioética Clínica
Profesor e Investigador Titular

Autores

Dr. Radamés Isaac Adefna Pérez


Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar

Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez


Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Titular y Consultante

Dr. Juan Carlos Barrera Ortega


Especialista de II Grado en Cirugía
Diplomado en Atención del Paciente Grave
Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar

Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa


Especialista de II Grado en Cirugía
Máster en Enfermedades Infecciosas
Profesor Consultante

Dr. Alexis Hugo Cantero Ronquillo


Especialista de II Grado en Cirugía
Máster en Atención a la Mujer
Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar

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Especialista de II Grado en Cirugía
Máster en Urgencias Médicas
Profesor Auxiliar
Dr. Manuel Cepero Nogueira Dr. Miguel García Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de II Grado en Cirugía
Doctor en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Médicas
Profesor e Investigador Titular Profesor Auxiliar

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Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de I Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Asistente
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Profesor Titular y Consultante Especialista de I Grado en Anatomía Patológica
Profesora Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Evelio Guerra Pereda
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Profesor Auxiliar Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar
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Diplomado en Bioética Clínica Profesora Auxiliar
Profesor Auxiliar
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Dr. Carlos Díaz Mayo Especialista de II Grado en Cirugía
Especialista de II Grado en Cirugía Doctor en Ciencias Médicas
Máster en Formación Didáctica Máster en Urgencias Médicas
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Dr. Lino de Jesús León Chiong
Especialista de II Grado en Cirugía
Especialista de II Grado en Cirugía
Diplomado en Bioética Clínica
Máster en Enfermedades Infecciosas
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Diplomado en Bioética Clínica
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Especialista de II Grado en Cirugía
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Profesor Consultante
Especialista de II Grado en Cirugía
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Especialista de II Grado en Cirugía
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Profesor Titular y Consultante Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Carlos Morejón Pozo
Doctor en Ciencias Médicas Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Titular y Consultante Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Joel Moret González
Doctor en Ciencias Médicas Especialista de I Grado en Cirugía
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Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar
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Diplomado en Nutrición Clínica Especialista de I Grado en Cirugía
Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar Dr. Aniel Delgado Piquero
Médico General
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Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de II Grado en Gastroenterología
Doctor en Ciencias Médicas Profesor Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dra. Gretell Raquel Hernández Avilés
Máster en Enfermedades Infecciosas Médico General
Profesor Auxiliar
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Especialista de I Grado en Cirugía
Dr. Orestes Luis Mederos Trujillo
Residente de Cirugía General
Dr. Benito Saínz Menéndez
Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Julio Miñoso Andina
Especialista de I Grado en Administración de Salud Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Titular y Consultante Profesor Consultante

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Especialista de I Grado en Cirugía Profesor Auxiliar
Profesor Asistente
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Especialista de II Grado en Cirugía
Dr. Dagmar Paredes López
Profesor Auxiliar Especialista de I Grado en Cirugía

Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez Dr. Michael Reyes Bolaños


Especialista en Cirugía Médico General
Diplomado en Terapia Intensiva
Dr. Jan Santamaría Armas
Diplomado en Oncología
Médico General

Dr. José M. Vázquez González


Especialista de II Grado en Cirugía
Colaboradores Profesor Asistente

Dr. Bru Bekele Jembere Dr. Aderinam Olewaswgun


Especialista de I Grado en Cirugía Residente de Cirugía
PRÓLOGO

El inicio de este prólogo debe ser por mandato de los sentimientos, la expresión de nuestro
agradecimiento al autor de este importante libro, por hacernos el inmerecido honor de
confiar a nuestra pluma, la confección de este significativo escrito.

Las afecciones que asientan en la región del tórax son generalmente graves y muchas
de ellas encuentran su solución en las terapéuticas quirúrgicas. Desde principios del
siglo XIX, una de las afecciones más temidas, el cáncer del pulmón, muy frecuente en la
actualidad, fue descrita por Laennec, pero no fue hasta el año 1933 que el cirujano
Evarts Graham realizó una neumonectomía con éxito en un paciente con esta afección,
quien curó, demostrando que la cirugía era efectiva para estos tratamientos. Antes de
esa fecha, para otra de las enfermedades comunes en esa época se usaban las resecciones
pulmonares, tocando al cirujano Sir Williams Macewen haber realizado en 1895 la primera
neumo-nectomía en un caso de tuberculosis pulmonar. Se confirmaba en estas actuaciones
la efectividad de los procedimientos quirúrgicos, que fueron extendiéndose en sus
aplicaciones a otras afecciones y así se abrían nuevos horizontes para esta fascinante
rama de la cirugía.

Recuerdo que en los inicios de nuestra inserción en la bella profesión de la medicina y,


sobre todo, en la siempre agradecida dedicación a la cirugía, se nos presentaba la práctica
quirúrgica de las afecciones del tórax como algo superlativo en el contexto general de la
especialidad y pienso que efectivamente lo es; lo que por tanto conlleva igualmente que
adentrarse en todos los aspectos científicos que encierra dominar su clínica, su tratamiento
y convertirse en verdadero experto en la materia, no es nada fácil, ya que para lograrlo se
requieren dosis abundantes de esfuerzo, laboriosidad, constancia, sacrificio y un alto grado
de sentido común e inteligencia. Pero aún así no se llega, pues faltaría uno de los ingredientes
más significativos que es la sensibilidad humana, el amor al prójimo y la observancia constante
de la ética. Todos estos aspectos se abordan en Cirugía torácica. Comentarios de casos
clínico-quirúrgicos que ahora presentamos y que constituye el resultado de un esfuerzo
científico digno de admirar.

Escribir un libro es un reto, pues lo que se plasme en el mismo quedará por siempre como
la expresión del sentir y traduce lo más recóndito del pensamiento humano y la personalidad
del autor. Queda esto expresado, cuando al recorrer el contenido de esta bella e importante
obra, se presenta ante nosotros la imagen de un médico excepcional, consagrado a la
profesión, cargado de inquietudes científicas y siempre presto a trabajar en pos de lograr
los más altos grados de excelencia. Se puede decir que queda definido un MÉDICO, así

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con mayúsculas, pues queda retratado su autor principal, el profesor Dr. C. Orestes
Noel Mederos Curbelo.

Aprovechando sus amplios conocimientos de la materia en cuestión, el autor supo


escoger para la primera parte titulada “Actualizaciones en cirugía torácica general”
14 capítulos de la mayor importancia en la especialidad y tuvo la necesaria visión
de aglutinar a prestigiosos especialistas cubanos de diversas ramas de la medicina,
quienes haciendo un derroche de ciencia de alta calidad a cualquier nivel mundial,
han dado su importante aporte en la confección de la obra. Quien domine todo lo
tratado en esta parte del libro, tendrá un sólido y amplio conocimiento de estos
aspectos quirúrgicos. Se abordan con acuciosidad los conceptos para desarrollar el
método clínico, a veces olvidado por tendencias tecnicistas, pero siempre vigentes
y se presenta una necesaria actualización de la tecnología diagnóstica y terapéutica.

Algo novedoso y de sumo interés lo constituye la segunda parte denominada


“Casos comentados”, pues en forma totalmente efectiva se presentan 100 casos
de afecciones de la pleura, pulmón, mediastino, esófago y traumas, recopilados
estos de 11 centros hospitalarios de nuestro país, pertenecientes a las provincias
de La Habana, Camagüey y Guantánamo, y en los que se expone toda clase de
afecciones que muestran sus características clínicas y modalidades de tratamiento.
Nada fácil tuvo que haber sido este trabajo lo cual demuestra que el tesón y la
constancia lo puede todo.

Hemos sentido un gran placer al leer este magnífico libro, que destaca en forma
muy significativa, la capacidad y sensibilidad humana de nuestros médicos. Es nuestra
opinión que esta obra sin precedentes en las publicaciones cubanas, debe formar
parte de la biblioteca de todo galeno.

Dr. C. Gerardo de la Llera Domínguez


Profesor de Mérito
Profesor Titular y Consultante

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PREFACIO

Escribir un libro de medicina siempre es fruto de múltiples investigaciones científicas


previas, motivando su inicio gran optimismo y esperanza por lograr un resultado. Al
avanzar el tiempo, este se convierte en un elemento cotidiano, compañero infatigable de
largas horas de trabajo; lo vemos crecer en páginas y sin darnos cuenta nos aferramos
a él, olvidando que en algún momento debe culminar su compañía con su terminación.

La obra que presentamos es producto de la experiencia adquirida en el tratamiento de


las enfermedades de la cavidad torácica, siendo publicadas parcialmente muchas de
estas en revistas científicas nacionales e internacionales, inspiración de este proyecto,
donde pretendemos actualizar un grupo de temas considerados esenciales en el
conocimiento del tratamiento de las afecciones quirúrgicas del tórax, así como comentar
aspectos particulares y significativos del diagnóstico y tratamiento de un grupo de pacientes,
seleccionados por poseer cada uno un mensaje educativo y formativo.

Para lograr la consumación de esta obra, nos acompañó un prestigioso claustro académico
de profesores con experiencia en cirugía torácica, provenientes de 11 centros del país
(Hospitales Universitarios Manuel Fajardo, Amelia Simone, Miguel Enríquez, Martín
Chang Puga, Hermanos Ameijeiras, Agustino Neto, Salvador Allende, 10 de Octubre,
Calixto García, el Instituto Nacional de Ontología y Radiobiología y el Centro de
Investigaciones Médico-Quirúrgicas), hacia todos ellos mi mayor agradecimiento, sin
su aporte este proyecto fuera inalcanzable, ya que ninguna tarea individual superará el
trabajo de un colectivo.

Contamos, además, con la participación de un grupo de médicos de recientes graduaciones,


que comenzaron a colaborar en el libro cuando pertenecían al movimiento de alumnos
ayudantes de especialidades quirúrgicas, cuyo trabajo aportó el dinamismo siempre
necesario de la juventud.

Por el minucioso, paciente y abnegado trabajo de la Ing. Mayra Valdés Lara en la


edición y el diseñador Luciano Ortelio Sánchez Núñez, mi mayor reconocimiento al
excelente trabajo realizado.

Al Prof. Alejandro García Gutiérrez, el eterno enamorado de la cirugía esofágica, ya


fallecido, con quien intercambiamos criterios al inicio de este proyecto, mi mayor respeto
por sus inolvidables enseñanzas.

A todos los maestros de la cirugía cubana que encabezan los profesores Gilberto Pardo
Gómez y Gerardo de la Llera, ejemplos de cirujanos y educadores, nuestro eterno
reconocimiento por su cotidiana inspiración.

Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

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CONTENIDO

PARTE I. ACTUALIZACIONES EN CIRUGÍA TORÁCICA ABDOMINAL

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica/ 1


Factores que se relacionan con el paciente/ 2
Edad/ 2
Enfermedades asociadas/ 3
Estado de la función cardiovascular/ 4
Estado de la función respiratoria/ 7
Estado nutricional. Riesgos por problemas en el mismo y su relación
inmunológica/ 11
Estado de la función renal y factores de riesgo renal (prerrenales, renales y
posrenales)/ 11
Estado de la función hepática
y sus riesgos/ 11
Estado de la función hematológica y sus riesgos/ 11
Estado de la función metabólica y los riesgos endocrinos/ 12
Estado psíquico del enfermo/ 12
Aplicación de los principios de la bioética médica en la cirugía torácica/ 12
Bibliografía / 13

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana


perioperatoria y su aplicación en la cirugía torácica no cardiaca/ 15

Profilaxis antibiótica en la cirugía torácica no cardiaca/ 19


Bibliografía/ 20

Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico/ 23


Aspectos fisiopatológicos/ 24
Indicaciones de la fluidoterapia intravenosa/ 24
Normas generales para el uso de la fluidoterapia/ 24
Tratamiento de la hemorragia torácica y uso de la fluidoterapia/ 27
Bibliografía/ 29

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Capítulo 4. Sondas torácicas y drenaje de la Síntomas y signos clínicos/ 65
cavidad pleural/ 32 Exámenes complementarios/ 66
Comentarios particulares de las afecciones/ 33 Estudio particular de algunos tumores
Neumotórax/ 33 mediastinales/ 68
Bullas enfisematosas/ 33 Timolipoma/ 68
Supuración pleural/ 34 Timoma/ 68
Resecciones pulmonares por tumores/ 35 Carcinomas tímicos/ 70
Bibliografía/ 37 Tumores neuroendocrinos/ 72
Clasificación de los tumores neuroendocrinos
Capítulo 5. Herramientas automáticas de sutura del pulmón aplicada al timo (OMS, Travis
y corte en cirugía torácica/ 39 WD, 1999)/ 73
Antecedentes/ 39 Quistes primarios del mediastino/ 75
Etapas del desarrollo histórico/ 39 Tumores neurogénicos/ 77
Precursores/ 39 Tumores de la vaina de los nervios/ 79
Desarrollo de la tercera etapa/ 41 Tumores neuroblásticos/ 82
Nomenclatura y abreviaturas de las herramientas Tumores paraganglionares/ 84
de corte y sutura/ 42 PNET/ 86
Clasificaciones/ 42 Tumores de células germinales (TCG)/ 87
Clasificación de grapadoras (McGuire, 1997)/ 42 Teratoma benigno/ 89
Bibliografía/ 45 Seminoma/ 90
Teratoma maligno/ 91
Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer Tumor mixto de células germinales/ 93
de esófago/ 47 Esquemas de QTP en los TCG mediastinales
Manejo nutricional del paciente con cáncer de malignos/ 94
esófago/ 49 Bibliografía/ 95
Factores de desnutrición en el cáncer de esófago/ 49
Valoración nutricional/ 50 Capítulo 8. Neumotórax/ 98
Parámetros antropométricos/ 51 Definiciones y características generales/ 98
Parámetros bioquímicos/ 51 Neumotórax espontáneo/ 99
Pacientes que ingresan en el centro hospitalario Neumotórax traumático/ 100
con diagnóstico de cáncer de esófago/ 52 Neumotórax iatrogénico/ 100
Evaluación global subjetiva (EGS)/ 53 Etiología del neumotórax/ 102
Estimación de las necesidades de nutrientes/ 53 Diagnóstico del neumotórax/ 103
Tratamiento quirúrgico/ 57 Medios diagnósticos/ 104
Nutrición perioperatoria / 57 Tratamiento del neumotórax/ 106
Bibliografía/ 57 Bibliografía/ 110

Capítulo 7. Generalidades del mediastino/ 60 Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas


Características anatómicas/ 60 enfisematosas/ 112
Drenaje linfático del mediastino/ 61 Conceptos y definiciones/ 113
Funciones del mediastino/ 61 Comentarios de la enfermedad/ 115
Principales vías de abordaje quirúrgico del Historia natural de la enfermedad/ 116
mediastino/ 62 Etiología/ 116
Enfermedades mediastinales no tumorales/ 62 Tabaco/ 116
Tumores del mediastino/ 62 Contaminación ambiental y exposición laboral/ 117
Clasificación de los tumores mediastinales Infecciones respiratorias/ 117
según origen (Clasificación de Bauer KH)/ 63 Déficit de α1antitripsina/ 117
Localización anatómica de los tumores del Medios diagnósticos/ 118
mediastino (modificada de Baum y Crapo)/ 63 Radiografía del tórax/ 118
Clasificación (modificada) de los tumores del TAC y TACAR/ 118
mediastino/ 64 TAC helicoidal/ 118
Generalidades/ 65

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Escintigrafía/ 119 Capítulo 13. Generalidades del cáncer de esófago/ 166
Pruebas de función pulmonar/ 119 Aspectos epidemiológicos/ 166
Tratamiento/ 120 Etiología/ 166
Pacientes con neumotórax recidivante/ 121 Evolución de la cirugía esofágica/ 167
Técnicas quirúrgicas a utilizar/ 124 El problema de la cirugía exerética en el esófago/ 169
Criterios de inclusión y exclusión para la Operabilidad contra resecabilidad en el cáncer de
neumorreducción/ 127 esófago/ 169
Bibliografía/ 127 Radioterapia y poliquimioterapia neoadyuvante y
adyuvante/ 171
Capítulo 10. Empiema pleural/ 129 Órgano sustituto/ 171
Características generales de las colecciones Linfoadenectomía / 172
Anastomosis/ 172
pleurales/ 131
Tratamiento paliativo/ 172
Exudado o trasudado/ 131
Bibliografía/ 172
Gérmenes más frecuentes en el empiema pleural/ 132
Clasificación del empiema/ 132
Capítulo 14. Generalidades del trauma/ 176
Estrategias de tratamiento en el empiema pleural Trauma de tórax/ 177
según diferentes etapas/ 133 Concepto y epidemiología/ 178
Bibliografía/ 135 Fisiopatología/ 179
Aspectos a considerar en la evaluación del trauma
Capítulo 11. Absceso del pulmón. ¿Enfermedad torácico/ 180
de tratamiento médico o quirúrgico? /137 Reconocimiento inicial/ 180
Breve reseña histórica/ 137 Evaluación primaria/ 180
Clasificación y factores predisponentes/ 137 Diagnóstico clínico/ 180
Etiología/ 138 Exámenes complementarios esenciales/ 181
Gérmenes más frecuentes y evolución hacia el Conducta/ 181
absceso pulmonar/ 139 Revaloración/ 181
Cuadro clínico y diagnóstico / 139 Tipos de traumas torácicos/ 182
Exámenes complementarios/ 140 Traumas simples sin lesión de órganos internos/ 182
Tratamiento/ 142 Traumas complejos con lesión de órganos
Conducta profiláctica/ 142 internos/ 183
Conducta médica/ 142 Bibliografía/ 188
Conducta quirúrgica/ 142
Bibliografía/ 143

Capítulo 12. Cáncer del pulmón/ 145 PARTE II. CASOS CONSULTADOS
Aspectos epidemiológicos/ 147
Etiopatogenia / 147
Capítulo 15. Afecciones del mediastino,
Diagnóstico/ 147
diafragma, pleura y pared torácica/ 191
Exámenes complementarios/ 147
Bocio endotorácico verdadero (ausencia de tumor
Características de los tumores malignos del
en el cuello)/ 191
pulmón/ 150
Presentación del caso/ 191
Tratamiento del cáncer del pulmón/ 153 Comentarios/ 192
Conducta según estadio y tipo histológico/ 154 Fibrohistiocitoma con atipia celular del mediastino
Tratamiento neoadyuvante y adyuvante/ 154 posterior/ 194
Tratamiento quirúrgico/ 155 Presentación del caso/ 194
Complicaciones de la intervención quirúrgica por Comentarios/ 195
cáncer del pulmón/ 156 Tumor carcinoide del mediastino/ 196
Supervivencia en cáncer del pulmón/ 157 Presentación del caso/ 196
Bibliografía/ 161 Comentarios/ 197

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Tumor torácico con antecedente de trauma Presentación del caso/ 218
¿timolipoma del mediastino?/ 198 Comentarios/ 221
Presentación del caso/ 198 Osteoblastoma monostótico costal. Un hallazgo
Comentarios/ 198 fortuito/ 221
Quiste pleural parietal y dolor torácico/ 199 Presentación del caso/ 221
Presentación del caso/ 199 Comentarios/ 221
Comentarios/ 200 Liposarcoma pleomorfo del cuello que infiltra el
Mesotelioma pleural maligno mixto localizado y mediastino/ 222
neuralgia intercostal/ 200 Presentación del caso/ 222
Presentación del caso/ 200 Comentarios/ 223
Comentarios/ 201 Traqueostomía en localización mediastinal/ 224
Tumor mixto linfoepitelial del timo/ 202 Presentación del caso/ 224
Presentación del caso/ 202 Comentarios/ 225
Comentarios/ 202 Derrame pleural maligno y disnea intensa.
Eventración diafragmática e hipotrofia pulmonar Tratamiento con soluciones de bleomicina/ 225
del adulto/ 204 Presentación del caso/ 225
Presentación del caso/ 204 Comentarios/ 227
Comentarios/ 204 Derrame con taponamiento cardiaco.
Pericarditis crónica fibrosa provocando disnea Pericardiocentesis o pericardiectomía/ 228
invalidante/ 206 Presentación del caso/ 228
Presentación del caso/ 206 Comentarios/ 229
Comentarios/ 207 Pericarditis aguda y taponamiento cardiaco.
Quiste pericárdico celómico gigante en el adulto/ 208 Ventana pericárdica/ 230
Presentación del caso/ 208 Presentación del caso/ 230
Comentarios/ 208 Comentarios/ 231
Quiste pleuropericárdico sin comunicación con Prúrigo como manifestación de un tumor maligno
este último/ 209 del mediastino anterosuperior/ 231
Presentación del caso/ 209 Presentación del caso/ 231
Comentarios/ 209 Comentarios/ 232
Pericarditis húmeda crónica inespecífica/ 211 Tumor adenoideo quístico de tráquea cervical/ 233
Presentación del caso/ 211 Presentación del caso/ 233
Comentarios/ 212 Comentarios/ 234
Mesotelioma difuso con toma pericárdica, Bibliografía/ 235
la ventana pericárdica una prioridad/ 212
Presentación del caso/ 212 Capítulo 16. Síndromes de interposición gaseosa/ 238
Comentarios/ 213 Neumotórax persistente en el anciano. Utilización
Mesotelioma benigno quístico de la pleura/ 213 de la sonda de Foley/ 238
Presentación del caso/ 213 Presentación del caso/ 238
Comentarios/ 214 Comentarios/ 238
Tumor grande de la pared torácica por linfoma no Bulla gigante y pulmón evanescente/ 239
Hodgkin/ 214 Presentación del caso/ 239
Presentación del caso/ 214 Comentarios/ 240
Comentarios/ 215 Neumotórax recidivante y persistente. La solución
Tumor primario de células gigantes de las costillas/ 215 final/ 241
Presentación de caso/ 215 Presentación del caso/ 241
Comentarios/ 216 Comentarios/ 241
Condrosarcoma de esternón/ 217 Neumotórax persistente y vesículas subpleurales/ 242
Presentación del caso/ 217 Presentación del caso/ 242
Comentarios/ 218 Comentarios/ 244
Osteoclastoma con resección amplia y plastia de Reducción de volumen pulmonar en el enfisema
la pared/ 218 pulmonar difuso heterogéneo sin bulla/ 244

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Presentación del caso/ 244 Presentación del caso/ 271
Comentarios/ 245 Comentarios/ 271
Resecciones bilaterales y simultáneas por Abscesos pulmonares oportunistas múltiples en
esternotomía/ 246 pulmón izquierdo/ 273
Presentación del caso/ 246 Presentación del caso/ 273
Comentarios/ 246 Comentarios/ 273
Bulla enfisematosa infestada/ 248 Absceso del pulmón derecho y sepsis bucal/ 274
Presentación del caso/ 248 Presentación del caso/ 274
Comentarios/ 249 Comentarios/ 275
Enfisema mediastinal. Mediastinostomía con Bronquiectasia infestada y sangrante/ 277
sonda y dedo de guante/ 250 Presentación del caso/ 277
Presentación del caso/ 250 Comentarios/ 278
Comentarios/ 250 Neumotórax, empiema y ventana torácica/ 279
Neumotórax iatrogénico por cateterismo venoso Presentación del caso/ 279
central/ 251 Comentarios/ 281
Presentación del caso/ 251 Cuerpo extraño en parénquima pulmonar de larga
Comentarios/ 251 evolución/ 281
Neumotórax y bulla enfisematosa gigante rota Presentación del caso/ 281
como primera manifestación de un carcinoma/ 252 Comentarios / 281
Presentación del caso/ 252 Secuestro pulmonar interlobar/ 283
Comentarios/ 253 Presentación del caso/ 283
Enfisema bulloso bilateral gigante por déficit Comentarios/ 283
de alfa1-antitripsina/ 253 Técnica de Monaldi en el tratamiento
Presentación del caso/ 253 de un paciente con un absceso del pulmón/ 285
Comentarios/ 254 Presentación del caso/ 285
Bibliografía/ 254 Comentarios/ 285
Bibliografía/ 287
Capítulo 17. Supuraciones pleuropulmonares/ 258
Capítulo 18. Tumores malignos y benignos
Derrame pleural paraneumónico infestado de los pulmones/ 289
en el anciano. Manejo escalonado/ 258 Tumor parahiliar izquierdo. ¿Teratoma quístico del
Presentación del caso/ 258 pulmón?/ 289
Comentarios/ 259 Presentación del caso/ 289
Empiema y fibrotórax interlobar/ 260 Comentarios/ 290
Presentación del caso/ 260 Tumor en la proximidad del hilio pulmonar.
Comentarios/ 261 Neumonectomía intrapericárdica. Un recurso
Empiema en fase organizada con decorticación necesario/ 290
clásica/ 262 Presentación del caso/ 290
Presentación del caso/ 262 Comentarios/ 291
Comentarios/ 263 ¿Es posible la resección en el tumor de Pancoast
Empiema pleural con fístula broncopleurocutánea. Tobias?/ 292
¿Es útil la ventana torácica?/ 264 Presentación del caso/ 292
Presentación del caso/ 264 Comentarios/ 293
Comentarios/ 265 Tumor pulmonar con imagen mixta. ¿Cáncer
Toracoplastia por fístula broncopleural/ 266 abscedado?/ 294
Presentación del caso/ 266 Presentación del caso/ 294
Comentarios/ 267 Comentarios/ 295
Absceso del pulmón y descompensación Segmentectomía pulmonar en un enfermo con
endocrina, una prioridad quirúrgica/ 268 pruebas funcionales precarias/ 296
Presentación del caso/ 268 Presentación del caso/ 296
Comentarios/ 270 Comentarios/ 297
Empiema, absceso y necrosis pulmonar/ 271 Segundo tumor primario metacrónico en una

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anciana con baja reserva funcional respiratoria/ 298 Tumor en el tercio inferior y disfagia. Quiste
Presentación del caso/ 298 enterógeno/ 324
Comentarios/ 298 Presentación del caso/ 324
Hamartoma del pulmón. ¿Resección atípica o Comentarios/ 324
reglada?/ 299 Radiopacidad en mediastino posterior, quiste
Presentación del caso/ 299 enterógeno/ 325
Comentarios/ 300 Presentación del caso/ 325
Metástasis única por un cistoadenocarcinoma de Comentarios/ 326
ovario/ 300 Esofagogastroplastia por cáustico en un longevo/ 326
Presentación del caso/ 301 Presentación del caso/ 326
Comentarios/ 301 Comentarios/ 326
Nódulo del lóbulo medio. Amiloidosis nodular/ 302 Gastrectomía total por enfermedad de Menetrier/ 328
Presentación del caso/ 302 Presentación del caso/ 328
Comentarios/ 303 Comentarios/ 328
Metástasis pulmonar única de un cáncer de colon/ 303 Operación de Logan ampliada por cáncer
Presentación del caso/ 303 del cardias/ 331
Comentarios/ 304 Presentación del caso/ 331
Remisión histológica en el llamado Down Staging/ 304 Comentarios/ 331
Presentación del caso/ 304 Técnica Orringer por tumor de tercio inferior del
esófago con adenopatías mediastínicas/ 332
Comentarios/ 305
Presentación del caso/ 332
Tumor carcinoide y hemoptisis masiva/ 306
Comentarios/ 334
Presentación del caso/ 306
Cáncer de cardias en paciente con cardiopatía.
Comentarios/ 306
El Sweet una posible alternativa/ 335
Resección funcional de un carcinoide localizado
Presentación del caso/ 335
en el bronquio principal izquierdo/ 307
Comentarios/ 336
Presentación del caso/ 307
Tumor de cardias con infiltración del hiatus
Comentarios/ 308 y la técnica de Ivor Lewis/ 337
Enfermedad metastásica distante a partir de un Presentación del caso/ 337
adenocarcinoma del pulmón. Utilidad de la resec- Comentarios/ 337
ción/ 309 Fístula esofágica posneumonectomía y disfagia/ 340
Presentación del caso/ 309 Presentación del caso/ 340
Comentarios/ 311 Comentarios/ 341
Metástasis en piel a partir de un carcinoma de Esofagectomía transhiatal en un paciente caquéc-
células grandes del lóbulo superior del pulmón tico con radiopoliquimioterapia neoadyuvante/ 341
derecho/ 312 Presentación del caso/ 341
Presentación del caso/ 312 Comentarios/ 342
Comentarios/ 313 Cáncer de esófago irresecable de más de 8 cm.
Bibliografía/ 313 Prótesis como alternativa/ 343
Presentación del caso/ 343
Capítulo 19. Afecciones del esófago: malignas y Comentarios/ 344
benignas/ 316 Cáncer de esófago con estenosis total tratado con
Tumor en la región del cuello, disnea y halitosis/ 316 alcohol absoluto y prótesis/ 346
Presentación del caso/ 316 Presentación del caso/ 346
Comentarios/ 316 Comentarios/ 346
Arritmia y hernia hiatal grande / 318 Espasmo difuso idiopático sintomático en una
Presentación del caso/ 318 mujer/ 348
Comentarios/ 319 Presentación del caso/ 348
Absceso pulmonar por dolicomegaesófago/ 322 Comentarios/ 348
Presentación del caso/ 322 Estenosis esofágica posterior a la operación de
Comentarios/ 322 Heller con Petrosky/ 348

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Presentación del caso/ 348 Comentarios/ 365
Comentarios/ 349 Ruptura esplénica intratorácica por hernia
Necrosis isquémica en pie derecho. Manifestación diafragmática/ 367
paraneoplásica de un cáncer de esófago avanzado/ 350 Presentación del caso/ 367
Presentación del caso/ 350 Comentarios/ 368
Comentarios/ 351 Herida transfixiante del tórax sin lesión visceral/ 369
Cáncer avanzado de esófago con metástasis Presentación del caso/ 369
hepática y larga sobrevida/ 352 Comentarios/ 369
Presentación del caso/ 352 Herida doble de corazón reanimado con solucio-
Comentarios/ 353 nes hipertónicas y toracotomía emergente/ 370
Presentación del caso/ 370
Estenosis esofágica isquémica por el uso
Comentarios/ 370
de la sonda de Sengstaken Blakemore/ 354
Fístula cardiaca posterior a herida penetrante en
Presentación del caso/ 354 tórax/ 371
Comentarios / 355 Presentación del caso/ 371
Bibliografía/ 355 Comentarios / 372
Herida cardiaca en aurícula y taponamiento/ 373
Capítulo 20. Trauma torácico/ 359 Presentación del caso/ 373
Tractotomía pulmonar con ligadura vascular Comentarios / 374
selectiva en un hemotórax masivo por fragmento Trauma esofágico y perforación de menos de 8 h/ 374
costal libre/ 359 Presentación del caso/ 374
Presentación del caso/ 359 Comentarios/ 375
Comentarios/ 359 Eventración diafragmática traumática derecha/ 376
Inestabilidad torácica anterior con volet esternal Presentación del caso/ 376
tratado con un fijador externo/ 362 Comentarios / 376
Presentación del caso/ 362 Hernioplastia diafragmática con malla Composite/ 377
Comentarios/ 362 Presentación del caso/ 377
Comentarios/ 378
Volet costal en paciente asmático tratado con un
Estenosis traqueal supracarinal posintubación/ 380
fijador costal externo/ 364
Presentación del caso/ 380
Presentación del caso/ 364
Comentarios/ 382
Comentarios/ 365 Fístula traqueoesofágica/ 384
Contusión cardiaca y taponamiento tardío de un Presentación del caso/ 384
mes de evolución/ 365 Comentarios/ 385
Presentación del caso/ 365 Bibliografía/ 387

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PARTE I

ACTUALIZACIONES EN CIRUGÍA TORÁCICA GENERAL

CAPÍTULO 1

RIESGO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA TORÁCICA


Dr. Juan Carlos Barrera Ortega
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Lino León Chiong

La cirugía torácica es una de las más complejas estos dos últimos aparecen como riesgo adicional en la
técnicamente, por lo que el manejo pre y transoperatorio cirugía torácica.
se debe llevar a cabo con sumo cuidado a causa de los De los componentes implicados en la valoración
grandes cambios fisiológicos que trae aparejada y de del riesgo quirúrgico, son sin duda los relacionados con
la posibilidad de complicaciones que requieren de ac- el paciente los que aportan la mayor mortalidad, ade-
ciones encaminadas a evitarlas, o por lo menos, a mini- más de que estos son los más factibles a ser modifica-
mizar su gravedad con un diagnóstico precoz y una dos en el preoperatorio con el objetivo de mejorar los
terapéutica eficaz en la Sala de Cuidados Intensivos. resultados. La cirugía torácica cuando implica una
En un estudio realizado en el Hospital Universita- toracotomía, añade un factor de riesgo adicional por
rio Manuel Fajardo sobre resecciones de pulmón se las alteraciones fisiopatológicas que produce y si tam-
observó un predominio de las complicaciones respira- bién añadimos los sucesos que desencadena la ventila-
torias, en especial las infecciosas, con una mortalidad ción de un solo pulmón no hay duda que las operaciones
de 4,1 %. Por otra parte un estudio europeo en 267 neu- a través de la cavidad torácica constituyen un reto para
monectomías informa 38,4 % de complicaciones los profesionales dedicados a este tipo de cirugía (Ta-
cardiacas, principalmente arritmias e insuficiencia bla 1.1 y Fig. 1.1).
cardiaca congestiva (ICC). Uno de los objetivos pri-
mordiales que debe tomarse en el equipo quirúrgico Tabla 1.1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica no
dedicado a la cirugía torácica es la adecuada selección cardiaca
del paciente, con lo cual se garantiza la posibilidad de
Componentes Contribución a la mortalidad
éxito en la operación propuesta y para lograrlo se hace
imprescindible valorar con la mayor precisión posible Paciente 1 en 870
el riesgo quirúrgico. Este último se relaciona funda- Operación 1 en 2 860
mentalmente con una serie de factores que pueden Anestesia 1 en 185 056
obstaculizar el éxito de esta, y que en ocasiones pue-
den ser modificados, unos se relacionan con el pacien-
te, como son la edad avanzada y las enfermedades Conocer el riesgo quirúrgico de una cirugía torácica
asociadas, y otros con el tipo de operación y la aneste sia, es de suma importancia porque nos permite en ocasio nes

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Fig. 1.1. Edad y estado comórbido.

cambiar las estrategias terapéuticas frente a disímiles Entre los cambios fisiológicos se encuentran:
problemas con que nos enfrentamos frecuentemente Respiratorios:
los cirujanos torácicos. – Disminución de la fuerza y la resistencia de los
músculos respiratorios.
– Aumento de la rigidez de la pared torácica y aumen-
Factores que se relacionan to de la dependencia de la función diafragmática.
con el paciente – Disminución de la capacidad vital, FEV1, presiones
inspiratoria y espiratoria máximas y ventilación vo-
– Edad. luntaria máxima.
– Enfermedades asociadas. – Disminución de la elasticidad pulmonar y aumento
– Estado de la función cardiovascular. del volumen de cierre.
– Estado de la función respiratoria. – Aumento del gradiente de oxígeno alveoloarterial.
– Estado nutricional. Riesgos por problemas en el mis- – Disminución de la tensión arterial de oxígeno.
mo y su relación inmunológica. (Comentado con – Disminución de la sensibilidad en la vía aérea y la
profundidad en el capítulo 6 de la primera parte del eficiencia de los mecanismos de aclaramiento
libro.) mucociliar.
– Estado de la función renal y factores de riesgo renal – Disminución de la respuesta compensatoria a la
(prerrenales, renales y posrenales). hipoxia o hipercapnia.
– Aumento de la sensibilidad a la depresión respirato-
– Estado de la función hepática y sus riesgos.
ria por narcóticos.
– Estado de la función hematológica y sus riesgos.
– Estado de la función metabólica y los riesgos Los cambios relacionados con la capacidad fun-
endocrinos. cional son responsables de que las complicaciones res-
– Estado psíquico del enfermo. piratorias en estos enfermos sean cuatro veces más
frecuentes que en pacientes no geriátricos con una in-
Edad cidencia alta de necesidad de ventilación prolongada.
El manejo de las enfermedades quirúrgicas del tó- Cardiovasculares:
rax en el paciente geriátrico es diferente al del pacien- – Disminución del ritmo cardiaco máximo, gasto
cardiaco y fracción de eyección.
te joven y habitualmente más complejo debido a los
– Aumento de la dependencia del volumen diastólico
cambios fisiológicos concernientes con la edad avan- final y el aumento del gasto cardiaco.
zada, a los cambios en la frecuencia y evolución natu- – Llenado ventricular lento, aumenta la dependencia
ral de ciertos procesos patológicos y al incremento de de la contribución auricular.
enfermedades crónicas asociadas presentes en este tipo – Disminución de la respuesta ionotropa y cronotropa
de paciente. a la estimulación beta adrenérgica.

2 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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– Disminución de la sensibilidad de los barorreceptores. en edades extremas; a continuación se muestran los
– Aumento de la prevalencia de enfermedad coronaria ingresos en cuidados intensivos por cirugía torácica en
con sintomatología y sin ella, que repercuten en la el 2006 en el Hospital Universitario Manuel Fajardo
función cardiovascular durante el estrés agudo. (Tabla 1.2).
En numerosas series, las complicaciones cardiacas Tabla 1.2. Ingresos en cuidados intensivos por cirugía
presentan similar frecuencia a las respiratorias; desta- torácica
can las arritmias cardiacas, mejor diagnosticadas con
el uso sistemático de la monitorización posoperatoria Grupo etario %
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
< 30 7,1
Cambios fisiológicos renales y en los líquidos 31-40 10,7
corporales: 41-50 25
– Disminución de la sensibilidad a las perturbaciones 51-60 25
de líquidos y electrólitos. > 60 10,2
– Disminución de la respuesta a la sed.
– Disminución de la habilidad para concentrar la orina
La edad avanzada no contraindica una cirugía
y ahorrar solutos y agua.
– Disminución de la eficiencia para excretar solutos y torácica, pero obliga al equipo quirúrgico a una valora-
agua. ción exhaustiva del riesgo-beneficio del proceder tera-
– Disminución de la masa renal, flujo sanguíneo renal péutico y en muchas ocasiones a utilizar una técnica
y filtración glomerular. menos invasiva para lograr sobrevida como las técni-
– Aumento del umbral de tolerancia renal para la glu- cas videoasistidas o un proceder más simple como la
cosa. ventana pleural en el empiema o la colocación de una
prótesis esofágica en el cáncer de esófago.
Cambios en la composición corporal y en la
termorregulación: Enfermedades asociadas
– Disminución significativa de la masa muscular.
En la cirugía torácica es frecuente que los pacien-
– Aumento del tejido graso.
– Disminución de la sensibilidad a la temperatura am- tes presenten una marcada comorbilidad con un incre-
biental y disminución de la eficiencia de los meca- mento del riesgo quirúrgico, por este motivo la
nismos de conservación, producción y disipación ca- American Society of Anesthesiologist (ASA) utiliza
lórica. una clasificación que refleja el estado funcional y de
comorbilidad del paciente, muy útil en la valoración del
Cambios farmacocinéticos en el anciano: riesgo quirúrgico general en estos enfermos (Tabla 1.3).
– Reducción del peso corporal: obliga al cálculo de las
dosis por kilogramo de peso. Tabla 1.3. Clasificación del estado funcional y de
– Reducción del agua corporal: las drogas hidrosolubles comorbilidad en la valoración del riesgo quirúrgico de
tienen altos niveles en sangre y un bajo volumen de la ASA
distribución.
– Aumento de la grasa corporal: las drogas liposolubles
tienen bajo nivel en sangre y un gran volumen de Clases Descripción
distribución.
– Disminución de la albúmina plasmática: las proteí- I Paciente sano
nas transportadoras de algunas drogas están dismi- II Enfermedades sistémicas – sin limitación
funcional
nuidas.
III Enfermedades sistémicas – con limitación
funcional
De manera general y especialmente en los países
IV Enfermedades sistémicas severas – con amena-
desarrollados la población ha envejecido y han aumen-
za constante para la vida
tado las toracotomías en la tercera edad hasta 10 ve- V Paciente moribundo
ces en las dos últimas décadas. El 15 % de los cánceres
de pulmón se presentan después de los 75 años, por
otro lado el cáncer de esófago es más frecuente en la Somos del criterio que solo son candidatos de una
6ta. y 7ma. décadas de la vida y las supuraciones toracotomía electiva, los enfermos clasificados en los
pleuropulmonares son más grav es y más frecuentes grupos I y II, los del grupo III deben ser valorados por

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 3

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internistas y anestesistas para tratar de mejorar su li- 2. Debe existir una estrecha relación entre aneste-
mitación funcional y los de los grupos IV y V son sistas, cardiólogos y cirujanos para elegir el tipo
excluyentes para este tipo de cirugía. de anestesia y anestésicos que van a utilizar en
Durante un tiempo utilizamos la clasificación de correspondencia con el tipo de paciente. El tipo
Karnofsky para describir el estado de actividad física de anestesia y los agentes anestésicos deben
del enfermo, pero nos resultaba difícil por su numerosa ser elegidos por anestesiólogos calificados, des-
puntuación, por lo que preferimos utilizar la escala de pués de una valoración minuciosa a cargo del
actividad física del Eastern Cooperative Oncology cardiólogo.
Group (ECOG) donde los pacientes elegibles para una 3. Paciente problema. El cardiólogo que evalúa al
toracotomía son los comprendidos en los tres primeros enfermo para ser sometido a una cirugía electiva
grupos (Tabla 1.4). o la urgencia relativa, debe valorar y dividir entre
los de bajo riesgo y aquellos que requieren una
Tabla 1.4. Escala de actividad física del ECOG evaluación más profunda o una terapéutica adi-
cional porque su riesgo es intermedio o alto; es
Valor Descripción
preciso tener presente que el 40 % de los pacien-
0 Actividad normal tes intervenidos por afecciones torácicas tienen
1 Síntomas, pero casi deambula normalmente un riesgo intermedio.
2 Necesita estar en cama menos del 50 % del
tiempo Al realizar la evaluación preoperatoria debe tener-
3 Encamado más del 50 % del día se en cuenta que existen dos períodos de riesgo: el pri-
4 Encamamiento total
mero abarca las primeras 48 h del período posoperatorio,
en el cual existen un tono adrenérgico fluctuante y una
tendencia a la hipercoagulabilidad, los efectos de la
Estado de la función cardiovascular anestesia, el retiro del ventilador, la desviación de líqui-
El estudio de la función cardiovascular de pacien- dos, la hipomotilidad intestinal, el dolor y otros factores
tes que van a ser sometidos a cirugía torácica no contribuyen a ello. En este período, la incidencia de
cardiaca es de extrema importancia y en general no eventos coronarios es más alta y pueden presentarse
difiere del que se lleva a cabo en el resto de las ciru- arritmias e insuficiencia cardiaca en los individuos pre-
gías, solo que en la mayoría de las series de toracotomías dispuestos, y también otras complicaciones respirato-
por cáncer de pulmón y de esófago las complicaciones rias y neurológicas. El segundo período se extiende
cardiovasculares son elevadas y a menudo graves, por desde el tercer hasta el día 30 del posoperatorio, donde
lo que de ser necesario deben ser vistos por anestesistas predominan la broncoaspiración, la trombosis venosa,
y cardiólogos relacionados con este tema y sometidos los procesos infecciosos y las complicaciones relacio-
a pruebas especiales en caso de dudas sobre el estado nadas con el procedimiento realizado, cualquiera de las
cardiovascular. Toda la cirugía torácica, al igual que cuales puede determinar una permanencia prolongada
la intraabdominal, es de riesgo quirúrgico intermedio en el hospital o producir la muerte del paciente.
(< 5 %) pero si es prolongada (más de tres horas) o Los mecanismos transoperatorios involucrados en
implica pérdida de sangre importante, el riesgo quirúr- la isquemia miocárdica son:
gico es elevado (> 5 %). Es por ello que, para minimi- – Aumento de la demanda de oxígeno.
zar los riesgos de cualquier tipo de cirugía —opinión de – Aumento del estrés.
varios autores—, se deben cumplir tres requisitos im- – Trombosis relacionada a cambios en la coagulación,
portantes con vistas a disminuir la morbimortalidad intra
en el tono vascular o en la función endotelial.
y posoperatoria:
1. Las condiciones del medio asistencial donde se
El Colegio Americano de Cardiología y la Asocia-
va a realizar la intervención quirúrgica, en el que
ción Americana del Corazón publicaron en 1996 una
se deben cumplir todos los requisitos de infraes-
tructura necesarios, que disminuyan las compli- clasificación clínica para prevenir el riesgo cardiovas-
caciones relacionadas con la cirugía. La cirugía cular en la cirugía no cardiaca que encontramos muy
torácica debe ser realizada por un equipo entre- útil por su sencillez. Los enfermos con riesgo mayor no
nado en este tipo de cirugía, asimismo debe con- deben ser operados a menos que su situación pueda
tar con una Unidad de Cuidados Intensivos. ser modificada.

4 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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Predictores clínicos del aumento del riesgo Riesgo cardiovascular menor:
cardiovascular transoperatorio (infarto del miocardio, – Edad avanzada.
insuficiencia cardiaca congestiva y muerte) – ECG anormal (hipertrofia de VI, BRIHH, anoma-
Riesgo cardiovascular mayor: lías del ST-T).
– Síndromes coronarios inestables: – Ritmos distintos del sinusal.
• Infarto del miocardio reciente con evidencia de – Baja capacidad funcional (disnea al subir un piso).
riesgo isquémico importante por clínica o estudios – Historia de AVC.
no invasivos. – HTA sistémica no controlada.
• Angina inestable o severa (clase III o IV de la
clasificación canadiense). Con la información recogida, clínicos y anestesistas
– ICC descompensada. harán la clasificación de la limitación funcional guián-
– Arritmias significativas: dose por alguna de las clasificaciones expuestas a con-
• Bloqueo auriculoventricular de alto grado. tinuación. En el Hospital Universitario Manuel Fajardo
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia utilizamos la de la Asociación del Corazón de New York
de enfermedad cardiaca subyacente. (NYHA), las clases III y IV; las toracotomías electi-
• Arritmias supraventriculares con respuesta vas son prohibitivas de no poderse modificar la situa-
ventricular no controlada. ción (Tabla 1.5). Para que estas clasificaciones sean
• Enfermedad valvular severa. aplicables, es necesario distinguir la capacidad funcio-
nal con relación a la frecuencia de presentación de los
Riesgo cardiovascular intermedio: síntomas, así como del progreso que ha tenido la enfer-
– Ángor ligero (clase I o II de la clasificación cana- medad cardiaca y la disminución voluntaria del ejerci-
diense). cio o actividad que hace el paciente. Desafortunadamente
– IM previo por historia o por Q en ECG. estas clasificaciones son difíciles de utilizar en pacien-
– ICC previa compensada. tes cuya capacidad de ejercicio es limitada por enfer-
– Diabetes mellitus. medad vascular periférica, en ocasiones es necesaria

Tabla 1.5. Clasificación funcional de la Asociación del Corazón de New York y Sociedad Canadiense
Cardiovascular

Clase Clasificación funcional de la NYHA Clasificación funcional de la Sociedad Canadiense Cardiovascular

I Cardiópata, pero sin limitaciones para la Actividad física ordinaria como caminar o subir escalones no pro-
actividad física. La actividad física ordinaria duce angina de pecho. Esta se presenta solo con ejercicios inten-
no causa fatiga, disnea, angina ni sos, rápidos o prolongados.
palpitaciones.
II Paciente con cardiopatía y ligeras limitacio- Ligeras limitaciones en la actividad ordinaria como: caminar o subir
nes de la actividad física, sin molestias en escaleras rápidamente, subir pendientes, caminar o subir escaleras
reposo. La actividad física ordinaria produce después de haber comido, en tiempo frío, contra el viento, por una
fatiga, disnea palpitaciones o dolor anginoso. intensa excitación emocional, durante las primeras horas de la
mañana; camina más de dos cuadras sin pendiente, sube más de un
nivel de escaleras a paso ordinario.
III Paciente cardiópata con marcada limitación de Marcada limitación física de las actividades diarias ordinarias como
la actividad física, sin molestias en reposo, caminar una o dos cuadras no inclinadas o subir escaleras.
pero la menor actividad física provoca disnea,
palpitaciones, fatiga y ángor pectoris.
IV Cardiópata que no puede realizar ninguna Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin presentar
actividad física sin presentar á ngor. Puede molestias tipo ángor. Puede haber angina de pecho en reposo.
haber síntomas de insuficiencia cardiaca o
ángor, o ambas en reposo. Si se intenta hacer
alguna actividad física los síntomas aumentan
o se agravan.

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 5

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la ayuda de otras pruebas diagnósticas para determi- realizar maniobras intervencionistas que permitan me-
nar el riesgo cardiaco y planificar el manejo jorar al paciente.
Pruebas diagnósticas especiales:
transoperatorio.
1. Pruebas de esfuerzo asociadas al talio o no. Cri-
Otras enfermedades cardiacas no coronarias, pue- terios de positividad son :
den ser causa de alto riesgo, como la estenosis aórtica – Desviación del segmento ST, igual o mayor que
por la susceptibilidad para desarrollar complicaciones 2 mm en una o más derivaciones.
en presencia de hipo o hipervolemia. – Angina pectoral típica u otro síntoma inducido
En la valoración del riesgo transoperatorio se de- por el ejercicio y desviación del segmento ST,
igual o mayor que 1 mm en una o más deriva-
ben considerar una gran cantidad de factores y sus
ciones.
interacciones, por lo que los índices de riesgo cardiaco – Caída o falta de elevación adecuada de la ten-
multifactoriales son importantes predictores de riesgo sión arterial sistólica durante el ejercicio.
potencial para complicaciones cardiacas transopera- – Cualquier bloqueo intracardiaco precipitado por
toria. Goldman identifica nueve factores independien- el ejercicio.
tes con valor estadísticamente significativo y les asigna – Taquicardia ventricular y desviación del seg-
un valor según su importancia, en un análisis mento ST, igual o mayor que 1 mm, precipitado
multivariado, con los cuales conformaron cuatro gru- por el ejercicio.
pos; esta clasificación es un pronóstico de complica- En general una pobre capacidad en una prueba
ciones cardiacas y una guía en el manejo del paciente de esfuerzo formal ha sido correlacionada con un
(Tabla 1.6). pobre pronóstico transoperatorio en pacientes para
cirugía general y predice complicaciones
Tabla 1.6. Clasificación Goldman de riesgo potencial cardiacas.
para complicaciones cardiacas transoperatorias 2. Ventriculografía isotópica. Aporta la siguiente in-
formación:
Variable Puntos – Detección del infarto de miocardio.
– Cuantificación de las anormalidades en la per-
Edad > 70 años 5
fusión miocárdica.
IMA de menos de 6 meses 10
ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares 5
– Cálculo de la función ventricular.
Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 10 – Índices de movilidad de la pared.
Ingurgitación venosa yugular o ritmo de galope 10 3. Captación de talio: es utilizado para precisar la
Estenosis aórtica 5 severidad de isquemia, su ventaja es que no se ve
Cirugía de urgencia 5 afectado por anomalías electrocardiográficas de
Cirugía de tórax, abdominal o aórtica 3 reposo o la presencia de medicamentos.
Mal estado orgánico general 3 4. Ecocardiografía: prueba muy útil y sin riegos,
aporta los siguientes beneficios:
Los pacientes se asignan a cuatro diferentes cla- – Puede ser usada en el diagnóstico del infarto
ses de riesgo: de miocardio agudo, cuando otras técnicas
– Clase I: 0 a 5 puntos. como el ECG no se pueden interpretar.
– Clase II: 6 a 12 puntos. – Interpretación global de la función ventricular
– Clase III: 13 a 25 puntos. izquierda.
– Clase IV: > 25 puntos. – El modo bidimensional da información de la
fracción de eyección, volumen sistólico final y
En la clase I el riesgo de complicaciones cardiacas diastólico final, una idea circunferencial del
es menor que el 1 % y en la clase IV puede llegar a ser movimiento de la pared y masa ventricular.
tan alto como 87 %. Su principal utilidad, a nuestro – Provee de datos cuantitativos y cualitativos de
modo de ver, es el manejo del consentimiento informa- la movilidad de la pared y fracción de eyección
del ventrículo izquierdo.
do, porque como salta a la vista, muy pocas de sus
– Cuando se le añade el Doppler puede determi-
variables pueden ser modificadas.
nar flujos y gradientes de presión, estimación
Una parte de estos pacientes serán sometidos a
de estenosis valvular o regurgitación y corto-
pruebas diagnósticas más específicas para conocer el
circuito intracardiaco.
estado real de la función cardiovascular, no solo con el 5. Monitorización ambulatoria electrocardiográfica
fin de precisar el riesgo quirúrgico, sino también para (Holter): ha sido tradicionalmente usada para la

6 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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detección de arritmias y recientemente se le ha tumor ocluye el territorio distal al bronquio afectado,
dado valor en el diagnóstico de isquemia mio- puede mejorar la ventilación después de la resección
cárdica. por disminución del shunt arteriovenoso y la reexpansión
6. Cateterismo cardiaco: es la única técnica diagnós- del pulmón remanente. La ventilación voluntaria máxi-
tica que provee de información sobre la anatomía ma (VVM), es el volumen que puede ser respirado por
coronaria, además de todos los datos hemodiná- un individuo en un minuto, expresado en litros, pero
micos, por lo cual existen actualmente varios pro- tiene el inconveniente que en muchos pacientes no pue-
tocolos basados en los resultados de esta prueba de ser medido; se acepta que con una cifra superior al
que incluyen procedimientos intervencionistas para 55 % del valor preoperatorio predicho se puede reali-
mejorar el estado cardiovascular antes de una ci- zar una neumonectomía. Algunos autores recomien-
rugía de alto riesgo. dan realizar estas mediciones después de la nebulización
con salbutamol para detectar la reversibilidad de la
Estado de la función respiratoria obstrucción de la vía aérea y optimizar el tratamiento
Las complicaciones respiratorias posoperatorias en broncodilatador transoperatorio (Tabla 1.7).
pacientes con enfisema pulmonar obstructivo crónico
(EPOC) son elevadas en cirugía torácica, por lo que Tabla 1.7. Criterios espirométricos para realizar
una adecuada valoración preoperatoria estaría dirigida resecciones pulmonares
a determinar el riesgo quirúrgico, precisar los factores Valor Neumonec- Segmen-
de riesgo y actuar sobre ellos para disminuir las com- predictivo tomía Lobectomía tectomía
plicaciones. preoperatorio
Factores de riesgo para desarrollar complica-
ciones respiratorias: VVM > 55 % > 40 % > 35 %
– Enfermedad respiratoria tanto obstructiva como res- VEF1 > 55 % (> 2 L) > 40 % (> 1 L) >35 % (> 0,6 L)
trictiva.
– Tabaquismo. Los algoritmos actuales para evaluar los candida-
– Edad superior a los 60 años. tos a resección pulmonar recomiendan que en los pa-
– Obesidad. cientes con un volumen espiratorio forzado en un
– Estado nutricional deficiente. segundo preoperatorio < 1,5 a 2 L o del 80 % del pre-
– Infección respiratoria activa.
visto se debería calcular la función pulmonar
– Tipo y duración de la cirugía.
posoperatoria, prevista por una escintigrafía de perfu-
– Deterioro cognoscitivo.
– Enfermedad neuromuscular. sión pulmonar en los candidatos a neumonectomía y
por el método de segmentación anatómica para todas
No todos los factores son modificables. Es impres- las otras resecciones pulmonares. Los pacientes con
cindible que el enfermo mejore su estado nutricional, volumen espiratorio forzado posoperatorio previsto
abandone el hábito de fumar y que sean tratadas las < 30 % o aquellos con un producto posoperatorio pre-
infecciones respiratorias, semanas o días antes del acto visto (ppoVEF1s x ppoDCLO) < 1 650 se concep-
quirúrgico. túan inoperables.
Las pruebas funcionales respiratorias deben ser En casos de pacientes con ppoVEF1s o ppoDCLO
realizadas a todo paciente que vaya a ser sometido a < 40 % se recomienda una prueba de ejercicio
una cirugía torácica, en especial a aquellos en quienes cardiopulmonar (CPET). Si el VO2max es < 10 mL/kg/min,
está planificada una resección pulmonar. La predic- o en los casos con un VO2max < 15 mL/kg/min asocia-
ción de la función respiratoria es una ciencia inexacta, do con un ppoVEF1s y una ppoDCLO < 40 %, el
pero esos parámetros son necesarios en el contexto riesgo quirúrgico se considera prohibitivo. En los casos
para analizar la enfermedad pulmonar y estimar la cuan-
de un ppoVEF1s < 30 %, los pacientes son inoperables
tía de la resección que soportaría el enfermo y la con-
sin importar ninguna otra prueba.
tribución funcional de este parénquima.
La espirometría es un proceder sencillo, usualmente Limitaciones del volumen espiratorio forzado
disponible, fácil de realizar y barato, que permite pre- en un segundo previsto en el posoperatorio
decir y planificar la cantidad de tejido pulmonar a rese- (ppoVEF1s)
car. La meta en el posoperatorio debe ser un volumen Un trabajo reciente de Brunelli demostró que el
de espiración forzada en el primer segundo (VEF1s) ppoVEF1s fue un pronosticador significativo de com-
de más de 0,8 L y una capacidad vital forzada (CVF) plicaciones cardiopulmonares solo en pacientes sin li-
mayor que 2 L. Sin embargo, se acepta que cuando un mitaciones del flujo aéreo ( VEF1s > 70 %) sometidos

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 7

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a resecciones pulmonares mayores, pero no en aque- dor de complicaciones. Un punto de corte del ppo
llos con VEF1s < 70 %. Estas situaciones pueden DCLO < 40 % ha sido asociado con un incremento del
explicarse, en parte, por el llamado “efecto de reduc- riesgo quirúrgico.
ción de volumen pulmonar”. En los pacientes con cán- Un punto controvertido es si la DCLO debería ser
ceres pulmonares y con enfermedad pulmonar medida rutinariamente o solo en los pacientes que tie-
obstructiva crónica de moderada a severa, la resec- nen una función espirométrica comprometida. Se pien-
ción del parénquima más afectado puede determinar sa que el VEF1s y la DCLO son pruebas de función
una mejoría real de la resistencia elástica del pulmón, pulmonar complementarias, ya que cada una evalúa
una reducción de la resistencia al flujo aéreo y una una función pulmonar fisiológica distinta: flujo aéreo
mejoría de la mecánica pulmonar y de la relación V/Q. vs. intercambio de gases. El VEF1s es considerado
A este respecto, muchos estudios ya han demostrado aún por muchos cirujanos como la prueba de función
la pérdida mínima o hasta la mejoría de la función pulmonar definitiva que debe realizarse antes de la re-
pulmonar después de la lobectomía en esos pacientes sección pulmonar; y muchos clínicos no medirán la
con enfisema pulmonar obstructivo crónico cuestionan- DCLO en pacientes cuyo VEF1s sea > 80 % del pre-
do los criterios tradicionales de operabilidad, basados visto normal.
en su mayor parte en parámetros pulmonares. Tomografía de ventilación – perfusión
Brunelli y colaboradores demostraron que los pa- Es posible la predicción de la función pulmonar
cientes con EPOC (VEF1s < 80 % + VEF1s /capaci- posoperatoria cuando se sospecha que la capacidad
dad vital forzada ( CVF) < 0,7) tenían pérdidas pulmonar no es uniforme, para ello se utiliza la admi-
porcentuales significativamente inferiores de VEF1 y nistración por aerosol de xenón junto con tecnecio
DCLO, después de tres meses de una lobectomía, que intravenoso, la prueba permite cuantificar la ventila-
los pacientes sin EPOC (8 vs. 16 % y 3 vs. 12 %, ción y la perfusión que corresponde a cada lóbulo
respectivamente). Además, su tolerancia al ejercicio, pulmonar y calcular teóricamente la función pulmonar
evaluada por la prueba de subir escalones, fue similar posterior a la resección.
a la observada en pacientes sin EPOC, con una Análisis de gases en sangre
VO 2 max calculada que retornó a los valores Una PCO2 > 45 mm Hg es considerada un gran
preoperatorios de base. En esta serie, el 27 % de los riesgo de insuficiencia respiratoria en el posoperatorio.
pacientes con EPOC realmente mejoraron su VEF1s; Por el contrario, niveles bajos de PO 2 pueden ser el
34 % su DCLO y 43 % su VO2max, tres meses des- resultado de un shunt en el pulmón enfermo destinado
pués de la operación. a ser extirpado, por lo que no necesariamente se consi-
En otro trabajo, Brunelli encontró que la propor- dera un factor de riesgo. Además, la saturación de la
ción apo/ppo VEF1s (actual/posoperatorio previsto) oxihemoglobina por debajo de 90 %, con una disminu-
en pacientes con EPOC fue de 1,15 tres meses des- ción de 5 % o más, después del ejercicio está asociada
pués de la lobectomía y que no solo el VEF1s sino que a un gran riesgo de complicaciones.
también la DCLO fueron mejores que los previstos des- Algunos cirujanos torácicos usaron de forma em-
pués de la lobectomía en pacientes con EPOC. De pírica la prueba de ascender por una escalera hasta un
hecho, la proporción apo/ppo DCLO fue de 1,22 tres segundo o un tercer piso; actualmente empleamos la
meses después de la lobectomía. Esto demuestra que de caminar 6 min en una estera con un oxímetro de
el ppo VEF1s no puede operar correctamente en pa- pulso incorporado. La imposibilidad de superar los 300 m
cientes con enfermedad obstructiva, y que aisladamen- en los 6 min o la disminución de la SO 2 por debajo
te no puede ser utilizado para seleccionar pacientes del 5 % de la cifra basal se considera entre los valores
para la intervención quirúrgica, especialmente, aque- inaceptables para llevar a cabo resecciones pulmonares.
llos con funciones pulmonares limitadas. Las pruebas de ejercicios están siendo más usadas
Capacidad de difusión del monóxido de car- para evaluar la reserva aeróbica de los candidatos a
bono resección pulmonar. De hecho, estos exámenes tienen
Ferguson y colaboradores fueron los primeros en la capacidad de evaluar el sistema de transporte de
demostrar que la DCLO era un predictor independien- oxígeno en su totalidad y detectar posibles déficits que
te de mortalidad posoperatoria y morbilidad pulmonar. pudieran predisponer a complicaciones posoperatorias.
Ellos identificaron un aumento de la mortalidad en pa- Varias formas de ejercicio se utilizan actualmente
cientes con una DCLO < 60 % de lo normal, y también en la práctica clínica para estratificar el riesgo
un riesgo dos o tres veces más alto de complicaciones preoperatorio. Las pruebas de caminar en la estera y
pulmonares si la DCLO era < 80 %. En paralelo con el la de subir escalones son ejercicios simples realizados
VEF1s, también para la DCLO, se ha propuesto un con poca tecnología. Incluso se plantea que esta prue-
valor posoperatorio previsto como posible pronostica- ba de caminar en la estera parece más reproducible

8 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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que la prueba de caminar 6 min. La prueba de caminar – Decúbito lateral.
en la estera durante 6 min con monitoraje permite un – Anestesia general.
mejor control profesional. Se ha estimado por análisis – Miorrelajación.
de regresión que andar 25 plataformas en la prueba de – Ventilación mecánica.
caminar en la estera indican un VO2max de 10 mL/kg/min – Apertura del hemitórax del lado proclive.
y este valor de corte ha sido sugerido en el algoritmo – Colapso del pulmón proclive.
funcional propuesto por la Sociedad Británica del Tó- – Ventilación de un solo pulmón.
rax como el criterio de selección para la cirugía. La
prueba de subir escalones es un indicador pronóstico Al contrario de la cirugía abdominal, un buen nú-
fidedigno de complicaciones posoperatorias y de mor- mero de toracotomías deben realizarse en decúbito la-
talidad tras una resección pulmonar. teral, y en esta posición se producen las alteraciones
Las pruebas de ejercicio de alta tecnología tienen fisiológicas siguientes (Fig. 1.2).
varias ventajas sobre las de “tecnología mucho más – Mejor perfusión del pulmón declive y 10 % del pul-
baja”. Estas pruebas se realizan en un ambiente con- món proclive deriva hacia el dependiente.
– La ventilación se distribuye preferentemente hacia
trolado con monitoreo continuo de diversos parámetros.
el pulmón proclive durante la ventilación mecánica.
Esto asegura una estandarización fácil y una buena
– Aumento de la desigualdad V/Q.
reproducibilidad de los resultados. Además del VO2max,
un cierto número de otros parámetros cardiacos y res-
piratorios directos y derivativos permiten no solo valo-
rar las reservas cardiopulmonares globales, sino también,
en caso de limitación de la capacidad de ejercicio, o
sea, de un VO2max reducido, indican la explicación de
este problema: limitaciones cardiovasculares,
pulmonares o musculosqueléticas. Si un sistema orgá-
nico particular puede ser incriminado como el factor
limitante, las opciones terapéuticas específicas pueden
ser beneficiosas.
Desde 1975, son muy usados los criterios de Olsen,
que exponemos a continuación, para realizar una
neumonectomía: Fig. 1.2. Alteraciones fisiopatológicas en posición de decúbito.
– Ventilación voluntaria máxima > 50 % del valor pre-
dicho.
Los factores anteriores ocasionan un trastorno de
– VEF1s 2 L y CVF de al menos 50 %.
la relación ventilación – perfusión al que se añade el
– Volumen residual/capacidad pulmonar total < 50 %. efecto restrictivo que produce la compresión diafragmá-
– VEF1s posoperatoria > 0,8 L. tica por la positividad de la presión intraabdominal.
– Oclusión de la arteria pulmonar media: Al abrir la pared torácica y la pleura también se
• PaO2 > 45 mm Hg. producen los siguientes cambios fisiopatológicos:
• Presión arterial pulmonar media < 35 mm Hg. – Aumenta su distensibilidad y, por lo tanto, el volu-
men ventilatorio.
Cuando no se cumplen algunos de estos criterios, – Aumenta el efecto shunt.
se puede realizar una radiospirometría inhalando xenón – Aumenta del espacio muerto.
para precisar la contribución de la perfusión y ventila-
ción de cada pulmón individualmente. Al iniciarse la ventilación mecánica y la miorrela-
Cirugía jación se produce una pérdida del tono muscular del
Es conocido que la toracotomía produce numero- diafragma y aumenta la presión de las vísceras abdo-
sos efectos adversos al enfermo, aunque clásicamente minales sobre el pulmón declive, lo que determina que
se aceptaba que la incisión posterolateral ocasionaba la mayor proporción de la ventilación se derive hacia el
mayores pérdidas sanguíneas, situación que se minimi- pulmón proclive donde la irrigación se halla disminuida
za con una técnica quirúrgica meticulosa y el uso de por la gravedad; mientras el pulmón declive, más rígido
otras incisiones que laceran menos los tejidos. Otros y con una mayor perfusión, recibirá una proporción
son los factores que originan cambios fisiológicos du- menor de ventilación; el resultado final es una disminu-
rante la toracotomía que a contin uación expondremos: ción del intercambio de O 2 (Fig. 1.3).

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 9

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Fig. 1.3. Disminución del intercambio de O 2.
Fig. 1.4. Acumulación de líquido en el tejido pulmonar intersticial.

Anestesia PEEP, y la tendencia a acumular líquido en el tejido


Desde que en 1949 Eric Carlens fabricó su tubo de pulmonar intersticial (Fig. 1.4).
doble luz, numerosas son las operaciones sobre el tó- La toracotomía posterolateral convencional, tiene
rax que se realizan con intubación selectiva, lo cual algunos inconvenientes, por lo que de ser posible se pre-
facilita en extremo la disección por estar el pulmón ferirán las incisiones separadoras de músculos (Fig. 1.5).
colapsado, esto mejora la ventilación del pulmón decli- Cada día son más las enfermedades torácicas que
ve, produce un shunt completo del pulmón proclive, pueden ser atendidas mediante cirugía toracoscópica
por lo que la cantidad de irrigación del pulmón declive videoasistida, la cual tiene las siguientes ventajas:
– Disminuye el dolor posoperatorio.
determina el grado de hipoxemia del paciente.
– Mejora la función respiratoria posoperatoria.
Los factores que determinan el grado de irrigación
– Disminuye la liberación de citoquinas.
del pulmón ventilado son:
– Disminuye la incidencia de atelectasia lobar y neu-
– Vasoconstricción pulmonar hipóxica. monía posoperatoria.
– Fármacos usados en anestesia. – Facilita una rápida recuperación y la temprana inte-
– Fármacos vasoactivos. gración a las actividades habituales.
– Presiones alveolares y vasculares pulmonares.
– Composición del gas alveolar. Estos pacientes deben ser valorados de manera
– Enfermedad pulmonar previa. individual y así, en cada caso, poder seleccionar la con-
ducta más adecuada, para ello la estimación del riesgo
Otros factores que afectan la función respiratoria quirúrgico constituye una herramienta indispensable que
son el aumento de la resistencia al flujo espiratorio por nos permite alcanzar buenos resultados con el aborda-
el tubo de doble luz con atrapam iento de aire y auto- je quirúrgico de las enfermedades torácicas.

Fig. 1.5. Desventajas de la cirugía convencional.

10 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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Estado nutricional. Riesgos Estado de la función renal y factores
por problemas en el mismo de riesgo renal (prerrenales, renales
y su relación inmunológica y posrenales)
Complicaciones quirúrgicas de la desnutrición: Entre los múltiples factores de riesgo renal tene-
– Infección de la herida quirúrgica. mos:
– Neumonía. – Infecciones.
– Absceso abdominal. – HTA descompensada.
– Insuficiencia respiratoria. – Obstrucción urinaria.
– Formación de fístulas. – Deshidratación.
– Afección de la función inmunitaria tanto celular como – Shock.
humoral.
Los trastornos renales se reflejan en elevación de
Características del paciente con desnutrición los niveles de nitrógeno-ureico en sangre (BUN) y ele-
grave: vación de los niveles de creatinina sérica.
– Pérdida de peso > 15 % del peso corporal de los 3-4 Prevención del riesgo renal en el preoperatorio:
meses previos a la operación. – Hidratar al paciente con solución salina.
– Nivel de albúmina sérica < 3 g/dL. – Alcanzar una presión de llenado óptimo para prote-
– Anergia a los antígenos inyectados para pruebas ger los riñones (sistólica en 100 mm Hg).
cutáneas. – Evitar la administración de aminoglucósidos y diuré-
– Nivel de transferrina sérica inferior a los 200 mg/ dL. ticos potentes por vía sistémica por su efecto
nefrotóxico conocido.
Condición patológica nutricional kcal/d
Estado de la función hepática
– Basal 1 450
– Posoperatorio no complicado 1 500-1 700 y sus riesgos
– Sepsis 2 000-2 400 Para identificar los factores de riesgo hepático de-
– Trauma múltiple (ventilador) 2 200-2 600 bemos realizar en las diferentes etapas la siguiente
– Gran quemado 2 500-3 000 búsqueda:
– Lípidos: 9 kcal/g En preoperatorio mediato:
– Carbohidratos: 4 kcal/g – Deberá investigarse APP de: ictericia, cirrosis, h e-
– Proteína: 4 kcal/g patitis viral.
– Hacer un estudio de las funciones hepáticas.
Cuidados esenciales en la preparación En posoperatorio:
preoperatoria del paciente desnutrido – Deberá vigilar reacciones hematológicas y el íctero.
El paciente que necesite una intervención quirúrgi-
ca del tórax y su estado nutricional sea precario no Estado de la función hematológica
puede ser operado hasta logar revertir de forma par- y sus riesgos
cial el estado catabólico en que se encuentra, es esen-
cial para obtener este objetivo realizar una alimentación Para identificar los factores de riesgo hematológico
enteral o parenteral. debemos establecer una correcta anamnesis:
Índice pronóstico de riesgo en nuestro medio: – Hemorragia o tumefacción prolongada después de
– Albúmina: 30 g/L. morderse el labio o la lengua.
– Colesterol: 3,5 mmL/L. – Equímosis sin lesión aparente.
– Conteo de linfocitos: < 1 500. – Hemorragia prolongada por una extracción dental.
– Proteína C reactiva (unido a albúmina). – Hiperpolimenorrea.
– Problemas hemorrágicos relacionados con operacio-
La inmunidad sigue a la nutrición como la sombra nes mayores o menores.
al cuerpo, por este motivo es vital vigilar el conteo de – Consanguíneos con problemas hemorrágicos.
linfocitos (el porcentaje de linfocitos diferencial x conteo – Ingestión de medicamentos incluyendo ASA,
global de leucocitos: < 1 500). antiprostaglandinas.

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 11

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Complementarios en el preoperatorio de pacientes – Defectuosa expansibilidad torácica.
con riesgo hemorrágico: – Los anestésicos halógenos se acumulan en la grasa
– Grupo y factor Rh. pudiendo prolongarse su efecto.
– Lámina periférica. – Aumento de la presión intraabdominal.
– Hemoglobina y hematócrito. – Aumento del riesgo de tromboembolismo pulmonar.
– Leucograma.
– Conteo de plaquetas. Estado psíquico del enfermo
– TP, TPT. El paciente con una enfermedad torácica en cual-
– Tiempo de sangramiento y tiempo de coagulación. quier localización, está fuertemente influenciado por el
miedo que la sociedad proyecta sobre esta cirugía. En
Niveles de organización de los pacientes con la antigüedad, en particular el cáncer de localización
riesgo hematológico: torácica, constituía un peligro inminente de muerte, por
– Nivel 1: no antecedentes, procedimiento menor. la inexistencia de los medios apropiados para comba-
– Nivel 2: antecedentes positivos, operación mayor que tirlo; situación distante de los resultados actuales de
no se acompaña de hemorragia importante. estas intervenciones. El diagnóstico de un cáncer de
– Nivel 3: antecedentes de hemostasia defectuosa, pulmón o de esófago puede significar para el enfermo
operación con posible hemorragia importante. una imagen de soledad, abandono y desamparo, en la
– Nivel 4: antecedentes de hemostasia defectuosa y que el médico, la familia y la comunidad desempeñan
pendiente de operaciones inaplazables y de gran un papel especial en su recuperación. Es frecuente un
magnitud. fuerte sentimiento de proteccionismo de familiares y
amigos, no es rara una profunda sensación de lástima
Estado de la función metabólica y en ocasiones, el distanciamiento. Para el enfermo se
produce un cambio que podría producir alteraciones en
y los riesgos endocrinos su vida laboral, sexual y familiar, determinando un tras-
Entre los problemas de riesgo endocrino destaca la torno importante en la psiquis del paciente. Debemos
diabetes mellitus. El estrés quirúrgico produce tener en cuenta que un porcentaje importante de la po-
hiperglicemia en personas normales mucho más en el blación no considera el cáncer como una enfermedad
diabético que carece de mecanismos hipoglicemiantes curable.
efectivos, esto determina la necesidad de llevar al en-
fermo al salón con cifras normales de glicemia.
Mecanismos que aumentan la glicemia en el pro- Aplicación de los principios
ceso quirúrgico: de la bioética médica en la cirugía
– El aumento de las catecolaminas inhibe la liberación
de insulina del páncreas y aumenta la resistencia torácica
periférica de esta hormona. Debido a la complejidad y tradicional importancia
– La elevación de otras hormonas antagonistas de la de la población sobre las intervenciones quirúrgicas del
insulina (catecolaminas, cortisol, glucagón y GH) au- tórax, es indispensable realizar un uso correcto de los
menta en forma diversa la gluconeogénesis y postulados de la bioética médica manifestados en los
glucogenólisis, lo que exacerba la hiperglicemia. siguientes principios:
– Muchos anestésicos, excepto los raquídeos, empeo- – De respeto a la autonomía del paciente.
ran la hiperglicemia ya que incrementan los niveles – De beneficiar al paciente.
de catecolaminas y cortisol. – De ser justo con el paciente.
– De guardar el secreto médico.
Obesidad y complicaciones de la cirugía: – De respetar el consentimiento informado.
– Existen dificultades para la realización de maniobras – De proteger el decoro y la dignidad del paciente.
como canalizar una vena superficial o profunda.
– La HTA así como la hiperglicemia son signos acom- ¿Hacia dónde se proyecta la práctica médica?
pañantes y juntos disminuyen el trabajo sistólico es- – Hacia el paciente.
pecialmente del ventrículo izquierdo. – Hacia los familiares.
– La PaO2 en el preoperatorio está disminuida; con – Hacia otros profesionales.
aumento de las necesidades de O 2 en el transope- – Hacia la sociedad.
ratorio. – Hacia el propio profesional.

12 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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De esta forma los niveles de manifestación de la Chen C, Ding JA, Gao W. Risk factors scoring system for predicting
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14 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 2

PRINCIPIOS GENERALES DE LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA


PERIOPERATORIA Y SU APLICACIÓN EN LA CIRUGÍA TORÁCICA
NO CARDIACA
Dr. Roberto Del Campo Abad
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Lino León Chiong

En este capítulo no se pretende abordar el ex- herida durante un procedimiento quirúrgico. Se clasifi-
traordinario volumen de información científica que exis- ca de la siguiente manera:
te en la literatura, ya sea nacional como internacional, – ISO superficial o infección incisional superficial que
en torno a la profilaxis antibiótica en cirugía, que es es la infección de la piel y el tejido celular subcutá-
como se le conoce, y sí resaltar los principios genera- neo, es el más frecuente con 60-80 %.
les de su uso y su utilidad en la cirugía torácica no – ISO profundo o infección incisional profunda a nivel
cardiaca. de fascia y músculo.
Al emplear la denominación antibiótico-profilaxis – Infección del órgano – espacio.
da la sensación de que el problema de la prevención
de la infección en cirugía se resuelve solo con el mane- Otros conceptos de interés son:
jo de antibióticos, y no del todo es así, por ello es que se Infección. Es la reproducción de los microorganis-
prefiere el uso de profilaxis antimicrobiana periopera- mos en los tejidos del paciente.
toria, más genérico ya que abarca todas las medidas Sepsis. Es un síndrome de respuesta inflamatoria
que se deben de tomar con el paciente antes de la in- sistémica producido por infección. Por cuanto no son
tervención quirúrgica para prevenir la infección e in- sinónimos estos dos términos como se suele apreciar
en el argot médico.
cluye la antibiótico-profilaxis como una medida más.
Colonización. Cuando el agente infeccioso se
Hay estudios que han demostrado una correlación en-
multiplica sin producir reacción en el paciente ni enfer-
tre la frecuencia de la infección de una herida quirúrgi-
medad.
ca y la densidad de los microorganismos alojados en
Contaminación. Microorganismos que transitoria-
ella en el momento de la sutura, afirmación que justifi-
mente están presentes en superficies inanimadas o ani-
ca la necesidad de procedimientos previos para evitar madas sin producir invasión tisular o reacción fisiológica.
la infección; la profilaxis antimicrobiana desempeña un La profilaxis antimicrobiana perioperatoria no es
papel destacable entre ellas. más que lograr en la sangre y los tejidos niveles de
También existe el concepto erróneo de que la lu- antibióticos suficientes para que durante el tiempo de
cha contra la infección es exclusivamente una batalla máxima contaminación y en unión con los mecanis-
entre las bacterias y los antibióticos y no como real- mos defensivos naturales del paciente sean destrui-
mente es, una batalla entre las bacterias y las defensas das las bacterias contaminantes, evitando así la
del paciente ayudadas estas últimas por los antibióticos. infección.
Cuántas veces se realizan varios cambios de antibióti- Algunas de las evidencias que trazaron el camino
cos en el paciente y no nos hemos preguntado: ¿el hacia la profilaxis antimicrobiana han sido las siguien-
paciente se está defendiendo contra la infección? tes:
La infección del sitio operatorio (ISO) es un indi- – En 1946 Howes informó la disminución del índice de
cador de la infección quirúrgica en general. Se entien- infección de las heridas con el uso de antibióticos
de por sitio operatorio a la zona donde se genera una mediante un estudio experimental en conejos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
– John Burke, en 1961, demostró la relación entre el nutricional (albúmina mayor que 3 g/L) y de otras en-
tiempo de administración del antibiótico y su utilidad fermedades que se mencionan más adelante.
profiláctica basada en trabajos experimentales con Es importante también que el paciente ingrese al
cerdos. hospital lo más cerca posible al día de la operación, ya
– Entre 1961 y 1963 se demostró la presencia de bacte- que está perfectamente demostrado que durante la
estancia en el hospital la piel, las mucosas del aparato
rias potencialmente patógenas, incluyendo a S. aureus
respiratorio y digestivo se colonizan con la flora
hasta en el 90 % en presencia de heridas limpias al
microbiana hospitalaria generalmente compuesta por
momento de ser cerradas, lo que demuestra que no
gérmenes gramnegativos y resistente a los antibióticos.
obstante las medidas de antisepsia y la limpieza de Con la cirugía ambulatoria y de corta estadía esta si-
la técnica quirúrgica las bacterias siempre llegarán tuación se minimiza.
a la herida. Con relación al rasurado de la zona donde se reali-
– Se demuestra que existe un período de máxima ac- zará la incisión quirúrgica también debe hacerse lo más
tividad antibacteriana del huésped, que comienza tan cerca posible a la operación, con lavado amplio de la
pronto llegan las bacterias al tejido, y que elimina o zona rasurada al culminar este procedimiento y con
que falla en eliminar la contaminación bacteriana en una ducha posterior. El rasurado hecho muchas horas
menos de 4 h. Se introduce el término período efec- antes hace que esta zona se colonice principalmente
tivo de los antibióticos profilácticos. por estafilococos dorados por las microheridas que se
– Se introduce la profilaxis con antibióticos “al mo- producen y que después invaden la herida quirúrgica al
mento de la llamada al quirófano”, método abando- momento de realizarse esta. También y se recomien-
nado pues las demoras inesperadas para el inicio del da, la depilación del área, el corte con tijeras de los
procedimiento, ocasionaban que los niveles séricos pelos en vez del rasurado.
cayeran por debajo de los valores mínimos inhibi- De más está decir la importancia que tiene la in-
torios. violabilidad de las técnicas de asepsia y antisepsia, en
– La evidencia actual ha llegado a recomendar la del la esterilización del instrumental quirúrgico, de la ropa
antibiótico profiláctico en el momento de la induc- del personal del salón de operaciones y un correcto
ción anestésica. lavado de las manos del cirujano. En el siglo pasado la
enfermera Florence Nightingale dijo: “La enfermera
debe tener en mente un alto sentido del deber, debe
El Dr. William Arthur Altemeier eminente cirujano
buscar la perfección en su labor y ser siempre cons-
de los EE.UU. y dedicado a la microbiología de las
ciente consigo misma”, concepto que debe ser incor-
infecciones quirúrgicas dijo: “El peligro de infección de porado a todo el personal que labore en una unidad
las heridas quirúrgicas varía según la siguiente ecua- quirúrgica.
ción”: Las palabras claves en la práctica del salón de ope-
raciones son: conciencia quirúrgica, cuidado, disciplina
Número de bacterias contaminantes x Virulencia y técnica. La conciencia quirúrgica no permite a una
Infección
persona solo justificar un error si no admitirlo y rápi da-
Defensas del paciente
mente rectificarlo, es una obligación moral y profesional.
Ya el paciente en la mesa de operaciones, lavado
Nuestro accionar para la profilaxis de la infección el área quirúrgica y aplicado el antiséptico óptimo, me-
se enmarca alrededor de esta ecuación y comienza rece una técnica quirúrgica meticulosa basada en los
desde que se observa al paciente por primera vez. Es principios de Halsted y minimizar el tiempo quirúrgico
importante detectar algún foco de infección a distancia dentro de los límites de seguridad, por cada hora de
y tratarlo antes de la operación, no deben faltar el exu- operación se duplica la posibilidad de infección.
dado nasofaríngeo sobre todo en los pacientes que van El concepto del origen endógeno de la infección
a ser sometidos a la anestesia, naso u orotraqueal; el posoperatoria es básico para fundamentar la utilización
examen de orina para detectar bacteriuria asintomática de antibióticos con carácter profiláctico, cuya selec-
que al violarse la barrera mucosa del aparato urinario ción se basa fundamentalmente en el conocimiento de
inferior al colocar una sonda vesical de Foley puede los microorganismos causales más frecuentes según el
comenzar una infección urinaria y la radiografía simple tipo de cirugía y la susceptibilidad de estos, a los diver-
de tórax en los pacientes mayores de 50 años como los sos antimicrobianos. No obstante a esto, existen otros
principales exámenes complementarios. factores relacionados con el medio ambiente que pue-
El control estricto de las cifras de glicemia en los den provocar mayor frecuencia de infecciones posope-
pacientes con diabetes mellitus, el óptimo estado ratorias.

16 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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Si todo lo anteriormente expresado se cumple, sí – Cuando existe gran posibilidad de infección (opera-
podemos evaluar la efectividad del antibiótico profilác- ciones con alto riesgo de infección):
tico, hay que recordar que el paciente está siendo agre- • Cirugía biliar de alto riesgo.
dido con gran intensidad y es responsabilidad del equipo • Cirugía gastroduodenal de alto riesgo.
médico de ayudarlo a defenderse. • Cirugía de colon y recto.
Después de este breve e importante recordatorio • Cirugía ginecológica (histerectomías).
se insta reflexionar sobre los principios generales de la – Situación biológica comprometida del paciente que
profilaxis antimicrobiana perioperatoria y en específi- conspira con la resistencia del paciente a la infec-
co, el uso del antibiótico: ción:
1. Actuar contra la microflora esperada, recordan- • Diabetes mellitus.
do que no se puede pretender eliminarla toda, ya • Obesidad.
que ella es un mecanismo de defensa local, solo • Malnutrición.
su eliminación parcial y el resto es función de los • Neoplasia maligna.
mecanismos naturales de defensas del paciente. • Deficiencia inmunológica o inmunosupresión.
2. Actuar contra el estafilococo dorado (S. aureus) • Alteraciones de las pruebas de inmunidad retarda-
que es el principal contaminante. da.
3. Utilizar antibióticos convencionales y mantener los • Función hepática alterada, cirrosis hepática.
de avanzada para la infección establecida. Ade- • Edades extremas de la vida.
más los antibióticos más avanzados y de amplio • Alcoholismo.
espectro actúan contra gérmenes que normalmen te • Focos de infección a distancia no controlados en
no están presentes en las infecciones posopera- el preoperatorio.
torias. Recordar también que los antibióticos con- • Insuficiencia renal.
vencionales en países con recursos, son de avan- • Uso de esteroides.
zada en los menos desarrollados. • Operaciones de urgencia.
4. Que sea poco o nada tóxico y que tenga pocos • Estadía preoperatoria prolongada.
efectos secundarios.
5. Que sea de bajo costo. La clasificación de las operaciones de acuerdo
6. No utilizar combinaciones de antibióticos excepto con el grado de contaminación bacteriana y la posibili-
dad de infección del Colegio Americano de Cirujanos
en la cirugía de colon y genitourinario.
es también aceptada para las indicaciones y se com-
7. De vida media adecuada para que actúe durante
plementa con la anterior, y es como sigue:
todo el tiempo de máxima contaminación en el
– Operaciones limpias (5 % de posibilidad de infec-
transoperatorio.
ción):
8. Conocer el patrón microbiológico y de resistencia
• No hay apertura de los aparatos respiratorio, di-
bacteriana.
gestivo y genitourinario.
9. Conocer resultados de estudios clínicos controlados.
• Solo se secciona la piel y tejidos blandos.
– Operaciones limpias contaminadas (10 % de posibi-
Hemos dividido en tres grandes grupos las indica-
lidad de infección):
ciones de su uso para una mejor comprensión y aplica- • Se ha penetrado en aparatos digestivo, respirato-
ción: rio o genitourinario pero sin o con escape mínimo
– Cuando la infección pueda traer consecuencias gra- de su contenido y es el tipo de operación ideal para
ves: que la profilaxis sea efectiva.
• Colocación de prótesis ortopédicas, valvulares, – Operaciones contaminadas (20 % de posibilidad de
vasculares, otras y en las reparaciones herniarias. infección):
• Colocación de clavos y tornillos. • Derrame importante del contenido de los aparatos
• Esplenectomías. respiratorio, digestivo y genitourinario durante su
• Operaciones en hígado y páncreas que se consi- apertura.
deran operaciones limpias prolongadas. • Inflamación sin pus. Ej.: apendicitis aguda con-
• Neurocirugía. gestiva.
• Cirugía torácica no cardiaca. – Operaciones sucias (40 % de posibilidad infección):
• Injertos de piel. • Perforación de víscera hueca.
• Cirugía plástica. • Presencia de pus. Ejemplo: apendicitis aguda
• Transplante de órganos y tejidos. supurada.

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 17

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Esta clasificación brinda indicadores pronósticos de La primera fase de la cicatrización o fase
la posibilidad de infección del sitio operatorio y se com- inflamatoria comienza con la lesión (incisión quirúrgi-
plementa con la anterior, por ejemplo, se plantea que ca), dura alrededor de 4-5 días y tiene dos respuestas :
en las operaciones limpias no está indicada la profilaxis la primera, vasoconstricción para mantener la
pero si el paciente tiene factores generales asociados hemostasia con la formación del coágulo y la segunda
que disminuyen la resistencia de este a la infección o el flujo importante de neutrófilos, monocitos y linfocitos
cuando esta pueda traer consecuencias graves, sí está con la consiguiente liberación de citoquinas, es en esta
indicada. fase donde llega el antibiótico en buenas concentracio-
¿Cómo deben utilizarse estos antibióticos?: nes y se aloja dentro del coágulo con su efecto
– Usar la vía intravenosa. antibacteriano. Después de la formación del coágulo
– En el preoperatorio: ya no es eficaz administrarlo de ahí la importancia de
• 30 min antes o mejor durante la inducción anes- la dosis en la inducción anestésica.
tésica. Todo lo anterior se basa en los estudios de Miles
• Algunos autores plantean que si se usan hasta una en 1959 y Burke, en 1967, que demostraron que el
resultado óptimo se lograba cuando se inyectaba un
hora antes se corre el peligro de que la operación
antibiótico efectivo antes de la inoculación bacteriana
no empiece en este tiempo por cualquier situación
y un resultado menos notable cuando se hacia hasta 3 h
y se pierda esta importante dosis inicial.
después de dicha inoculación. Si el lapso de tiempo era
– En el transoperatorio:
superior, se obtenía el mismo resultado con o sin
• Si la operación dura más de 3 h.
antibióticos. Antes de estos años el antibiótico se em-
• Si hay pérdida sanguínea importante. pleaba mucho tiempo antes en el preoperatorio, dosis
• Si el antibiótico es de corta vida media se usa con innecesaria en el transoperatorio y mucho tiempo des-
intervalos equivalentes al doble de la vida media pués en el posoperatorio.
(Ej.: la cefazolina que tiene una vida media de 2 h No obstante al avance de los conocimientos cientí-
aproximadamente se debe utilizar una dosis cada ficos hasta la fecha, se siguen cometiendo errores en
4 h de operación si esta se prolonga. la profilaxis, como:
– En el posoperatorio: – Usar un antibiótico ineficaz.
• No más de 24 h. – Omitir la dosis preoperatoria o usarla mucho tiempo
antes.
Es necesario fundamentar, por qué es importante – Omitir la dosis transoperatoria cuando esté indi-
usar el antibiótico de esta forma para una correcta com- cada.
prensión del tema. – Usarlo por más de 24 h.
El fundamento científico en que se basa el uso del – La falsa sensación de seguridad que produce utilizar
antibiótico profiláctico tiene que ver con la primera fase el antibiótico hasta que el paciente es dado de alta y
de la cicatrización o inflamatoria que todos conoce- el miedo al fracaso en usarlo por corto tiempo.
mos, es por ello que el antibiótico se usa lo más cerca – La literatura promocional hace que nuevos
posible de la incisión quirúrgica que es cuando comien- antibióticos eficaces y de avanzada para la infec-
za a aumentar la contaminación del paciente y ya debe ción establecida sean usados para la profilaxis en
haber un tenor de antibiótico en sangre y en los tejidos, lugar de los antibióticos convencionales.
esto por una parte y por la otra el sitio operatorio co- – Las demandas judiciales en casos de infección ha-
mienza a bloquearse por los mismos mecanismos de la cen que se prolongue el uso de los antibióticos en el
cicatrización y llega menos antibióticos por eso prolon- posoperatorio.
garlo más de 24 h no produce ningún beneficio y sí – La falta de información científica.
aumenta la resistencia microbiana y la colonización por – No diferenciar los términos profilaxis de tratamiento
otros gérmenes hospitalarios generalmente gramnega- y de contaminación de infección.
tivos resistentes a los antibióticos. No por gusto a esta – Comprobar que la alteración de la profilaxis reco-
primera fase se le denomina período eficaz crítico de mendada no aumenta el riesgo de infección sin te-
ner en cuenta que esta conducta errónea hace que
las defensas del paciente, período de máxima contami-
aumenten los índices de resistencia bacteriana y los
nación, período del antibiótico profilaxis, que es ade-
costos por paciente.
más el período en que el paciente es más agredido y
cuando más se defiende y nosotros debemos de ayu-
En operaciones donde se ha aplicado la profilaxis
darlo con un buen uso del antibiótico.
si el período de riesgo de contaminación se prolonga ,

18 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
como en el caso de: tubo endotraqueal, sondas vesicales, Cuadro 2.1.
catéter venoso profundo, tubos torácicos, traqueosto-
mías, en heridas abiertas, no está justificado continuar Vida media Forma de
Antibiótico en horas administrarlo
el antibiótico por más de 24 h porque favorece la colo-
nización y subsecuentes infecciones por cepas resis- Cefazolina 1,9 Diluir dos bulbos en 10 mL
tentes al antibiótico utilizado. (bbo. 1 g) de agua para inyección y
El objetivo de la antibiótico-profilaxis en cirugía es administrar i.v. en 5 min
contribuir a prevenir la infección del sitio operatorio y Cefuroxima 1,5 Diluir dos bulbos en 10 mL
no a evitar infecciones nosocomiales subsecuentes. (bbo. 750 mg) de agua para inyección
Entre las medidas para mejorar el cumplimiento administrar i.v. en 5 min
tenemos: Metronidazol 6-14 Todo el frasco a 5 mL/min
– Indagar por qué no se aplica la profilaxis. (fco. 500 mg)
– Hacer encuestas anónimas para evaluar los conoci- Gentamicina 2-3 3-5 mg/kg diluidos en 100 mL
mientos sobre el tema. (amp. 80 mg) de solución salina o
dextrosa 5 % en 30 min,
– Aumentar la información científica con conferen-
monodosis diaria si mayor
cias, talleres, mesas redondas.
de 60 años 2 mg/kg
– Elaboración de guías de buenas prácticas. Amikacina 2-3 10-15 mg/kg e igual dilu-
– Hacer recordatorios en el salón de operaciones y (bbo. 500 mg) ción administrar i.v. en
en las salas sobre la importancia de su uso correcto. 30 min, monodosis diaria,
– Cooperación de anestesiólogos y enfermeros. si mayor de 60 años 7 mg/kg
– Evaluar los resultados.
– Vigilancia de la profilaxis.
– Comunicar los resultados de la vigilancia. Cuadro 2.2.

Su uso correcto en el preoperatorio y en la induc- Localización Gérmenes patógenos


ción anestésica evita la destrucción de la flora microbia-
Nariz Staphylococcus aureus, Streptococcus
na endógena que defiende al paciente, la colonización
pneumoniae, meningococos
por otros gérmenes y el desarrollo de cepas resisten- Vías Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
tes; en el transoperatorio, si está indicado, refuerza las respiratorias influenzae
defensas del paciente que empiezan a disminuir pasa- superiores
das 3 h de la operación y en el posoperatorio disminuye Boca/laringe Streptococcus pneumoniae, estreptococos
la posibilidad de reacciones adversas, superinfecciones (alfa, beta), Bacteroides (oralis, melanino-
por otros gérmenes, enmascara una infección a distancia genicus), Fusobacterium,Peptostrepto-
que comienza a desarrollarse y disminuye los costos. coccus, Actinomyces. Si mala higiene bu-
En el cuadro 2.1 se detalla la vida media de los cal. Coliformes
antibióticos que con más frecuencia se utilizan en la Piel Staphylococcus aureus
profilaxis y la forma de administrarlos.
– En la cirugía del mediastino.
Profilaxis antibiótica en la cirugía – Colocación de tubos endopleurales.
– Toracoscopias.
torácica no cardiaca
La flora microbiana esperada en la cirugía torácica Se discute en la actualidad el uso de monodosis
está formada, generalmente, por microorganismos preoperatoria con cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g
grampositivos. Se encuentran enterobacterias gramne- i.v., que se asocian con una disminución de las infec-
gativas en pacientes hospitalizados, en la piel, los apara- ciones de la herida operatoria, pero cuando se aplican
tos respiratorio y genitourinario y en la boca cuando dosis posoperatorias y por no más de 24 h hay disminu-
hay mala higiene bucal (Cuadro 2.2). ción además de las neumonías y empiemas, en compa-
Está indicada la profilaxis antibiótica en la cirugía ración con la administración de una dosis única.
torácica no cardiaca clasificada como limpia o limpia Si apareciera alergia a -lactámicos una de las si-
contaminada, según el grado de contaminación: guientes opciones:
– En las resecciones pulmonares (neumonectomías, – Clindamicina 600 mg en la inducción anestésica, se-
lobectomías, segmentectomías). guido de 600 mg cada 8 h por 24 h.

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 19

ERRNVPHGLFRVRUJ
– Cotrimoxazol (1 ámpula de 480 mg i.v. en la induc- Bratzler DW, Houck PM, Richards C. Use of antimicrobial
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– Vancomicina 1 g o 15-30 mg/kg diluido en 100 mL Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and
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Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 21

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22 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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CAPÍTULO 3

HIPOVOLEMIA. FLUIDOTERAPIA EN EL TRAUMA TORÁCICO


Dr. Carlos Antonio Oliva Anaya
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

Las lesiones torácicas traumáticas pueden ser cau- más frecuente, y revisten mayor gravedad las ocasio-
sadas por una variedad de agentes vulnerables, como nadas por armas de fuego. Los traumatismos cerra-
son: accidentes del tránsito, caídas, lesiones deporti- dos, grandes contusiones, suelen provocarlos con menos
vas, por aplastamiento, heridas por arma de fuego, frag- frecuencia.
mentos de metralla, armas punzantes y cortantes. En el examen del paciente se encuentra un
Debido a que los órganos de la respiración y de la cir- hemitórax abombado, poco móvil, mate y con silencio
culación se encuentran en el tórax, las lesiones torácicas respiratorio. La toracocentesis confirma el diagnósti-
severas provocan alteraciones de la ventilación y cir- co. La radiografía simple de tórax muestra la opacidad
culación que ponen en peligro la vida. característica: el acumulo de líquido en la pleura debe
Estas lesiones alcanzan una frecuencia del 6 al sobrepasar los 300 mL para ser visible en la radiografía.
14 %, con una mortalidad del 25 %, lo que constituye El examen ultrasónico es capaz de identificar
la segunda causa de muerte en los traumatizados, no pequeñas cantidades de líquido en la pleura y diferen-
obstante el 85 % de ellos pueden ser manejados me- ciarlo de las colecciones intraparenquimatosas y
diante medidas conservadoras o por punción o aspira- subdiafragmáticas.
ción torácica. Las lesiones torácicas que pasan La videotoracoscopia ha surgido como un método
inadvertidas o no son reconocidas debido a mala eva- de utilidad para comprobar el diagnóstico, evaluar el
luación o a evaluación incompleta pueden tener efec- hemotórax y realizar maniobras terapéuticas en pacien-
tos graves, al afectar la ventilación y la respiración, lo tes estables.
que lleva al lesionado a la hipoxia y al shock. En el tratamiento del hemotórax se propone eva-
El sangramiento en el tórax puede ser originado cuar la sangre acumulada en la pleura por medio de la
por lesiones del corazón, grandes vasos, vasos parietales pleurotomía, con la colocación de una sonda intercostal
—mamarios e intercostales—, figurando entre sus cau- gruesa, para drenaje aspirativo de la pleura, a través
sas más frecuentes. Las heridas del pulmón y los del quinto o sexto espacio, a nivel de la línea axilar
arrancamientos parenquimatosos por grandes media. Este método permite evacuar el hemotórax,
adherencias, pueden ocasionar un hemotórax agudo o cuantificar el volumen de sangre perdido, seguir la evo-
masivo. lución y expandir el pulmón, apoyado por una adecua-
Hemotórax masivo. Consiste en la acumulación da fluidoterapia para la reposición de volumen y
de sangre en la cavidad pleural, entre 30 y 40 % del estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria. Solo
volumen total de sangre del organismo por ser el pul- el 15 % de los pacientes no mejoran y requieren una
món distensible y ofrecer poca resistencia, lo cual pro- toracotomía de urgencia.
voca shock hipovolémico. Además la ocupación del En las situaciones de hipovolemia grave secunda-
espacio pleural, interfiere el retorno venoso y compri- rias a los politraumatizados, la aplicación precoz y agre-
me el pulmón, ocasionando insuficiencia respiratoria. siva de la fluidoterapia es uno de los pilares fundamentales
Las heridas penetrantes del tórax constituyen la causa en el tratamiento inmediato del paciente en situación de

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riesgo, al permitir la reposición de volúmenes y la re- El objetivo de la administración de líquidos será
cuperación del retorno venoso. normalizar el gasto cardiaco, así como mejorar la per-
La actitud del médico ante el politraumatizado gra- fusión tisular. La cantidad y el ritmo de perfusión irán
ve, debe fundamentarse en asegurar un adecuado so- en función del estado hemodinámico del paciente y de
porte vital y evaluar la necesidad de medidas la colocación de los catéteres; es importante conocer
diagnósticas y terapéuticas de emergencia. el concepto de inestabilidad hemodinámica dado como
la necesidad de fármacos ionotrópicos o vasoactivos
(dopamina y noradrenalina fundamentalmente) de ma-
Aspectos fisiopatológicos nera mantenida en algún momento de la evolución, no
La respuesta adaptativa al shock hipovolémico relacionados con sepsis y tras haber realizado un ade-
produce una vasoconstricción con el propósito de cuado relleno vascular (comprobado mediante presión
redistribuir el volumen circulante a los órganos vitales. venosa central).
Sin embargo, existen diferentes umbrales de presión En el traumatismo torácico se indicará la
arterial media (PAM) que garantizan el flujo a estos fluidoterapia teniendo en cuenta el tipo, la etiología, la
duración y la severidad del trauma (estado de la
órganos. El miocardio mantiene capacidad autorregu-
hemodinamia sanguínea).
ladora con valores de PAM entre 40-100 mm Hg. El
El reemplazo de volumen debe iniciarse de forma
sistema nervioso central (SNC) mantiene su presión inmediata cuando existan síntomas y signos de shock
de perfusión cerebral (PPC) en rangos de PAM entre hipovolémico, actuando simultáneamente con la correc-
60-150 mm Hg. El flujo sanguíneo muscular esqueléti- ción de la causa que motiva al mismo. Es preciso tener
co tolera valores de PAM entre 50 y 100 mm Hg; el en cuenta el volumen que precisa el paciente.
riñón, en cambio, preserva el índice de filtración La meta final del tratamiento del shock es salvar
glomerular (IFG) durante el choque compensado, has- la vida del paciente, por lo que todos los conceptos de
ta con niveles de PAM de 75 mm Hg. Todas estas reanimación no tienen sentido si no hay paralelamente
evidencias nos permiten considerar que no es necesa- un intento de pesquisa y corrección de la causa que
rio en un paciente politraumatizado exanguinado llevar, motiva a este. Sin embargo, a corto plazo, el objetivo
con la fluidoterapia enérgica, sus cifras de tensión de la reanimación inicial es restaurar el transporte de
arterial a la normalidad, pues desde el punto de vista oxígeno y la perfusión hacia los tejidos.
fisiológico, si se mantiene una PAM entre 75-80 mmHg, De modo que junto a la reanimación con fluidos es
es posible conservar las funciones de órganos vitales. fundamental el manejo, a la vez, de los eventuales pro-
blemas respiratorios y de vía aérea que puedan existir.
Luego, se intenta estimar las pérdidas sanguíneas para
Indicaciones de la fluidoterapia elevar el nivel de hemoglobina a límites aceptables.
Sin embargo, antes de iniciar con prontitud la repo-
intravenosa sición de fluidos es necesario considerar la presencia
Corrientemente se entiende por fluidoterapia la de un foco hemorrágico no controlado. Está relativa-
corrección de los trastornos hidroelectrolíticos mediante mente claro en la literatura que la reanimación agresi-
la infusión intravenosa de soluciones, con el fin de re- va en esta situación puede aumentar el sangramiento y
poner y expandir el volumen vascular y restablecer el la mortalidad. De este modo, en ciertas ocasiones pa-
retorno venoso. reciera aconsejable realizar una reanimación limitada,
Las indicaciones de la fluidoterapia van a ser en sin llevar las cifras de presión arterial a valores norma-
todas aquellas situaciones en las que existe una severa les, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia.
alteración de la volemia, del equilibrio hidroelec-trolítico El uso de suero hipertónico en volúmenes pequeños ha
o ambos, y que requieren medidas de actuación urgen- demostrado ser capaz de restaurar el débito cardiaco
tes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio sin retornar la presión a valores no rmales.
hidroelectrolítico alterado.
Indicaciones principales de la fluidoterapia: Normas generales para el uso
– Hipovolemia. de la fluidoterapia
– Depleción de fluido extracelular. – No existe un protocolo general exacto de
– Depleción acuosa. fluidoterapia, para cada cuadro clínico.
– Depleción salina. – Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada
– Hipernatremia. caso de forma individual.

24 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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– Pautar líquidos en función del déficit calculado. tisular por hipovolemia pueden desencadenar insufi-
– Ajustar especialmente en situaciones de insuficien- ciencia renal o hepática, respectivamente. La reani-
cia orgánica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia mación en ellos es más enérgica y con monitorización
renal aguda, insuficiencia hepática). más estricta.
– Seleccionar adecuadamente el fluido para cada si- Finalmente, es importante evaluar el efecto del
tuación clínica. trauma o de la patología en cuestión sobre la regula-
– Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y ción del agua corporal y el comportamiento de los dis-
pérdidas. tintos fluidos.
– Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de
hipovolemia por incrementar el volumen extra- Selección de líquidos para reanimación
vascular. Los pacientes con patología neurológica No existe consenso sobre cuáles fluidos deben ser
se comportan como hipotónicos y pueden favorecer empleados en pacientes traumatizados graves, aunque
la aparición de edema cerebral. muchos autores recomiendan el uso balanceado de
– Otro aspecto importante en urgencia es la coloides y cristaloides. Las opciones incluyen en la fase
monitorización de la reposición de volumen en la prehospitalaria el uso de cristaloides (isotónicos e
fluidoterapia intensiva. En estas circunstancias, cree- hipertónicos), utilización de coloides sintéticos (princi-
mos que lo más importante son los parámetros clíni- palmente gelatinas y soluciones de almidón), empleo
cos: conciencia, pulso, presión arterial, perfusión de soluciones transportadoras de oxígeno —que no in-
periférica y diuresis. La monitorización de la presión cluyen sangre o sustitutos de ella— y en la fase hospi-
venosa central se difiere para cuando la situación de talaria utilizar cualquiera de las anteriores más la
emergencia está controlada. Más importante es ca- administración de sangre y sus derivados.
nalizar buenas vías venosas periféricas para infun- El empleo de la fluidoterapia en nuestro medio con-
dir volumen con rapidez. siste en:
– Utilizar en la reanimación de urgencia el uso de
cristaloides como primera línea en la reposición del
El obtener una vía venosa debe ser una maniobra a
volumen extracelular y del volumen intravascular.
realizar rápidamente. Es de elección en los politrauma-
Son baratos, restauran satisfactoriamente el volu-
tizados la canalización de dos vías periféricas con
men intravascular (VIV) y promueven el flujo uri-
catéteres cortos y de grueso calibre que faciliten el
nario.
aporte de grandes volúmenes en poco tiempo y en caso
– No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5 %),
de dificultad se considerará la canalización de un
por favorecer el incremento del volumen
gran vaso a ser posible con un introductor del calibre extravascular.
8,5 French (utilizando la técnica de Seldinger) para in- – Emplear los coloides en caso de sangrado activo
fundir líquidos lo más deprisa posible. cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue
El principal objetivo de la reposición con volumen una expansión plasmática adecuada.
es mantener o restaurar la perfusión tisular. Es bási- – Administrar sangre, si hematócrito menor del 30 %.
co comprender que cualquier solución puede lograr
este objetivo y ninguna en especial ha demostrado Cristaloides
disminuir la mortalidad. De este modo, la elección del Los cristaloides son el fluido de reanimación de
agente debe basarse en factores que involucren, ade- primera línea en todos los ambientes clínicos. Indepen-
más del costo y de las características propias del flui- diente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea
do, la magnitud y velocidad con que se presenta el absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en
déficit de volumen. forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es
En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de capaz de restaurar el volumen intravascular, de expan-
paciente. Los sujetos sanos, con mecanismos de com- dir el líquido extracelular (LEV) y de mantener o mejo-
pensación intactos, pueden tolerar por períodos más rar el flujo urinario. Los cristaloides, por ser de bajo
prolongados situaciones de hemorragia o hipovolemia costo y no tóxicos en el corto plazo, son el fluido de
y aceptar grandes aportes de volumen. En presencia elección en el tratamiento inicial.
de insuficiencia cardiaca, en cambio, el aporte de volu- – Cristaloides isotónicos:
men debe hacerse en forma mucho más cuidadosa. En • Fisiológico al 0,9 %. Indicado para reponer líqui-
pacientes con deterioro previo de la función renal o dos y electrólitos especialmente en situaciones de
hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno pérdidas importantes de cloro (ejemplo: estados

Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico 25

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hipermetabólicos). Debido a su elevado contenido La reanimación con solución salina hipertónica es
en sodio y en cloro, su administración en exceso eficaz para el tratamiento del shock hemorrágico por
puede dar lugar a edemas y ácidos hiperclorémica, la respuesta rápida con restauración del flujo capilar, lo
por lo que no se indica de entrada y en cardiópatas que evita la hipoxia celular.
e hipertensos. Las indicaciones clínicas de la solución salina
• Solución de Ringer. Parte del sodio del salino es hipertónica son las siguientes:
sustituida por calcio y potasio. Su indicación prin- – Reanimación en el trauma.
cipal radica en la reposición de pérdidas – Reanimación en el quemado en las primeras horas.
hidroelectrolíticas en depleción del espacio – Reanimación en el trauma de cráneo.
extravascular. – Cirugía cardiovascular.
• Solución de Ringer lactato. Contiene además lactato – Reanimación en pacientes con alto riesgo cardiaco.
que tiene un efecto buffer ya que primero es trans-
formado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar Los efectos adversos descritos son:
con precaución en pacientes con hepatopatía con – Desequilibrio hidroelectrolítico: hipernatremia e
riesgo de daño cerebral. hiperosmolaridad.
Los sueros fisiológicos y Ringer lactato son los – Hipotensión arterial si la infusión es rápida.
cristaloides más usados en clínica. Si bien este úl- – Hemorragia incontrolable.
timo es ligeramente hipotónico, en la clínica se com- – Deshidratación.
portan y son considerados ambos como líquidos
isotónicos. Al ser infundidos por vía intravascular Todas estas complicaciones son solucionables desde
se produce una rápida distribución en el LEC, au- el punto de vista médico.
mentando tanto el intravascular como el intersti- Se recomienda solución salina al 7,5 %. Se acon-
cio. De este modo, su efecto es transitorio y a las seja monitorizar los niveles de sodio plasmático y la
dos horas no más del 20 % del volumen infundido osmolaridad para que no rebasen de 350 mOsm/L.
se encuentra en el intravascular.
– Cristaloides hipertónicos: Soluciones coloideas
Las soluciones hipertónicas, más recientemente in- Las soluciones coloideas o coloides, también lla-
troducidas en la reanimación, tienen una gran habili- mados expansores del plasma, difunden primariamen-
dad para expandir el volumen de sangre y, por lo te el volumen intravascular por períodos más
prolongados que los cristaloides. La gran ventaja del
tanto, elevar la presión arterial. Pueden ser adminis-
uso de coloides con respecto a los cristaloides está en
tradas como infusiones de pequeños volúmenes en
su mayor capacidad de mantener el volumen
un corto período de tiempo; mejoran la tensión arterial
intravascular.
(TA) con pequeñas cantidades en un corto período
– Son soluciones que contienen partículas de alto peso
de tiempo; disminuyen el edema hístico, la
molecular en suspensión, por lo que actúan como
hemodilución, la hipotermia, aunque no aminoran el
expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan
riesgo de resangrado (por aumento de la TA), por lo
la osmolaridad plasmática, lo que hace que se reten-
que han demostrado mejorías en la supervivencia en
ga agua en el espacio intravascular.
relación con las soluciones isotónicas.
– Los efectos hemodinámicos son más duraderos y
La solución salina hipertónica tiene efecto inotrópico
rápidos que los de las soluciones cristaloides.
positivo por el aumento de la osmolaridad plasmática,
– Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdi-
la deshidratación del miocito cardiaco, el incremen-
das proteicas importantes o bien cuando el uso de
to del calcio intracelular y la disminución del factor
soluciones cristaloides no consigue una expansión
depresor del miocito.
plasmática adecuada.
Las soluciones hipertónicas producen un desplaza-
– En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los
miento de agua desde el líquido intracelular (LIC) al
cristaloides en una proporción aproximada de tres
LEC, produciendo una mejoría casi inmediata de los
unidades de cristaloides por una de coloide.
parámetros hemodinámicos con menor volumen in-
fundido en comparación con las soluciones
Los coloides los usamos en forma más limitada
isotónicas. Más aún, este efecto puede ser prolon-
debido a su elevado costo.
gado en el tiempo asociando coloides en su adminis- Por mucho tiempo el expansor plasmático más usa-
tración. do fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando

26 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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se conocieron sus problemas este dejó de ser indicado coagulación, siendo reemplazados por los almidones y
para la expansión del volumen intravascular y, hoy en gelatinas.
día, su uso se limita a defectos hemostáticos. El desa- Si bien el poder oncótico es alto, 1 g de dextrán
rrollo tecnológico permitió la producción industrial de puede retener hasta 30 mL de agua, su duración es
albúmina humana como expansor plasmático, la cual bastante limitada y no va más allá de 3 a 4 h. Después
es considerada el coloide ideal por excelencia debido a de una perfusión de dextrán-40, la mitad es eliminada
su larga permanencia en el intravascular y ausencia de a las 2 h y a las 6 h solo 20 % permanece en el intravascular.
efectos adversos importantes. No obstante, su elevado La dosis máxima de infusión es de 15 mL /kg/día
costo ha llevado al desarrollo de otras macromoléculas (1 000 mL/día). Deben ser suministrados con solucio-
de origen vegetal y animal que son los llamados coloides nes cristaloides.
sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son mo- El dextrán también puede producir liberación de
léculas polidispersas, vale decir de diferentes pesos histamina y reacciones anafilácticas severas, fallo re-
moleculares, pero con capacidades oncóticas similares nal, errores en la medición de la glicemia y falsa clasi-
y de bastante menor costo. ficación del grupo sanguíneo.
Las transfusiones de sangre y plasma están indi-
cadas para el tratamiento del shock hipovolémico con
sangramiento importante.
Tratamiento de la hemorragia
torácica y uso de la fluidoterapia
Coloides sintéticos El aporte de grandes volúmenes debe evitarse hasta
Los coloides sintéticos son suspensiones con mo- controlar el sitio de sangrado. Una vez logrado lo ante-
léculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las
rior el aporte debe ser agresivo para corregir la
sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos
hipovolemia y mejorar la irrigación de órganos no vita-
y los almidones.
les. Los enfermos generalmente están hipovolémicos
– Gelatinas:
Son obtenidas por degradación del colágeno de ori- y con tendencia a la coagulopatía, por lo que todo apor-
gen animal. Por medio de diversos procesos es posible te ha de ser tibio, evitando a toda costa el uso de coloides,
obtener gelatinas fluidas modificadas o gelatinas con ya que en estos casos solo alteran el pH y se traducen
puentes de urea, ambas con peso molecular (PM) pro- en mayor mortalidad al desencadenar la tríada de
medios de 35 000. Su poder oncótico es menor que la coagulopatía, hipotermia y acidosis.
albúmina y su vida media en el intravascular es relati- Se conoce que la fluidoterapia agresiva es causa de:
vamente corta, de 2 a 3 h, siendo eliminadas rápida- – Aumento de la hemorragia con desprendimiento
mente por filtración glomerular. mecánico de los coágulos al aumentar la tensión
Entre los derivados de la gelatina más usado al in- arterial media y el aumento del flujo. Además pro-
troducir estas soluciones fue el Hemoce que ha sido duce coagulopatía por dilución 2-5 y puede reducir
sustituido por gelofundina con menor contenido en Na, el peso del coágulo, así como la polimerización de
K y Ca (mejoría en caso de insuficiencia renal). fibrinógeno.
El uso de las gelatinas es apto para la mayoría de – Su administración vigorosa suele producir hipoter-
las situaciones clínicas que requieran de una reposi- mia.
ción o expansión del volumen plasmático. Si bien su – Los cristaloides isotónicos disminuyen la presión
efecto oncótico es más débil y de menor duración que oncótica del lecho vascular y favorecen el edema
los otros sustitutos plasmáticos, no se le reconocen efec- en los tejidos, lo cual empeora la oxigenación en es-
tos adversos sobre la función renal y coagulación. Por tos y predispone al síndrome compartimental en las
este motivo no existe una dosis máxima que no debe diferentes cavidades corporales, que a su vez es
ser sobrepasada.
causa de la disfunción orgánica múltiple.
– Dextranos:
– La hemoterapia de reemplazo produce coagulopatía
La molécula del dextrán o dextrano es un polisa-
por diferentes mecanismos.
cárido monocuaternario de origen bacteriano. Las prin-
cipales soluciones disponibles son de PM promedio de – Recordar además como complicaciones de la
70 000, 60 000 o 40 000, esta última es la más usada en fluidoterapia intravenosa:
nuestro medio (dextrán-40). Su uso como expansor del a) Derivados de la técnica:
plasma va en franca disminución debido a sus efectos • Flebitis.
adversos, principalmente aquellos relacionados con la • Extravasación.

Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico 27

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• Embolismo gaseoso. – Evacuar la sangre acumulada en la pleura y expan-
• Neumotórax. dir el pulmón con la colocación de una sonda
b) Derivados del volumen prefundido: intercostal gruesa (pleurotomía).
• Insuficiencia cardiaca. – En urgencias para el tratamiento del shock una vez
• Edema agudo del pulmón. controlado el sangramiento torácico se usa la
• Edema cerebral. fluidoterapia con una carga inicial de solución salina
0,9 % o Ringer lactato de 1 000-2 000 mL
Es en sí misma un predictor independiente de (cristaloides) o 20 mL/kg en niños. Junto a la reani-
morbilidad y mortalidad. La transfusión de glóbulos ro- mación con fluidos es fundamental el manejo simul-
jos se ha mostrado como un factor de riesgo indepen- táneo de los eventuales problemas respiratorios y de
diente para el desarrollo de disfunción múltiple de vía aérea que puedan existir.
órganos (DMO) después de un trauma. – Cuando no se obtenga ninguna respuesta a la carga
Nuestra conducta en la reanimación de urgencia inicial de 2 000 mL de cristaloides, debemos plan-
torácica por hipovolemia es el uso de cristaloides como tearnos la posibilidad de una pérdida persistente de
primera línea en la reposición del volumen extracelular sangre.
y del volumen intravascular y es mejor tolerado una – Si no hay respuesta debemos:
vez controlada la situación del sangramiento, estos son • Iniciar coloides como gelofundina.
baratos, restauran satisfactoriamente el volumen • Fármacos vasoactivos como dobutamina y
dopamina (si se precisa dopamina la dobutamina
intravenoso y promueven el flujo urinario.
será por vía central). El uso de estos en presencia
Se iniciará la perfusión de volumen a un ritmo
de hipovolemia está contraindicado, pueden ser re-
de 1 000 cc en 10 min y si no hay mejoría se pasarán
queridos después del control de la hemorragia. La
otros 500 cc en 5 min más, a partir de ese momento se
administración de inotropos y drogas vasoactivas
valorarán las necesidades de volumen pasando sola-
en pacientes hipovolémicos, quienes ya presentan
mente una cantidad ajustada para cada situación. Si se
vasoconstricción máxima solo se traduce en hipoxia
estabiliza se mantendrá una perfusión de 50 cc/h para miocárdica profunda y fallo de bomba).
adultos. – Transfundir sangre si hematócrito < 30 %.
En caso de hemorragia masiva no controlada en – Valorar respuesta hemodinámica dependiendo de la
trauma penetrante, reposición de fluido mínima ne- severidad del estado clínico en el paciente (horaria,
cesaria para mantener al paciente alerta con TAS: cada 2-4 h), con monitoraje de:
80-90 mmHg. • Signos clínicos: diuresis (todo flujo menor que
El protocolo de fluidoterapia más aceptado en la 0,5 mL/kg/h es considerado oliguria, siendo la pro-
hemorragia torácica sería: ducción normal de 1-1,5 mL/kg/h). La oliguria indica
– Colocación del enfermo lesionado consciente en “po- hipotensión, la anuria con presión menor que
sición de shock”. 60 mm Hg propia de pacientes en shock); frecuen-
– Suministrar oxígeno mediante respiración boca a cia cardiaca (numero y fuerza de las pulsaciones
boca, boca a tubo, catéter, máscara con bolsa o un por monitor, ECG); presión arterial (tensión arterial
ventilador. Ventilación con presión positiva, si ocu- 80-90 mm Hg), temperatura y nivel de conciencia.
rre paro o insuficiencia respiratoria. • Datos de laboratorio: hemograma, grupo sanguí-
– Control de hemorragias mediante compresión exter- neo y factor Rh, glicemia, creatinina, ionograma,
na y elevación de miembros. gasometría arterial, osmolaridad plasmática.
– Evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico • Monitorización invasiva: presión venosa central,
puede no tener pulsos femoral y radial). este parámetro nos informa sobre la precarga
– Canalizar dos vías periféricas para la reposición de ventricular derecha. Su valor normal oscila entre
volumen y el monitoraje hemodinámico además nos 8-12 cm H 2O.
permite realizar una extracción de analítica sanguí-
nea completa (grupo sanguíneo, Rh, HB, hematócrito, En la tabla 3.1 se expone la clasificación de las
leucograma, química sanguínea, ionograma, pérdidas sanguíneas y el manejo del shock según la
hemogasometría y otros). gravedad, propuesta por el Colegio Americano de Ci-
– El abordaje venoso profundo se difiere para cuando rujanos.
la situación de emergencia está controlada y será de La diferenciación del shock hipovolémico en cua-
mucha utilidad para medir la presión venosa central tro clases diferentes según el volumen de pérdidas, nos
PVC. orienta en la reposición de volúmenes.

28 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3.1. Clasificación del shock hemorrágico basada en el volumen de sangre perdido y las manifestaciones clínicas

Grado de
hemorragia Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdidas (mL) < 750 mL 750-1 500 mL 1 500-2 000 mL + de 2 000 mL


Pérdidas (%) < 15 % 15-30 % 30-40 % + de 40 %
Frecuencia del pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Tensión Normal o aumentada Disminuida + Disminuida +++ Disminuida
Lleno capilar Normal Enlentecido + Lento ++ Lento
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis (mL/h) 30 mL o más 20-30 mL 5-15 mL Anuria
SNC Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad y Comatoso
moderada confusión

Manejo del shock según gravedad:

Grado I. Aportar de 1 000-2 000 mL de cristaloides – Los cristaloides ofrecen mejores oportunidades que
Grado II. 300 mL de cristaloides por cada 100 cc los coloides y destaca el uso de las soluciones
de sangre perdida hipertónicas.
Grado lII. Tratamiento con cristaloides y sangre total – Se destaca el uso de las soluciones hipertónicas en
Grado IV. Tratamiento con cristaloides y sangre total la reanimación con solución salina hipertónica en la
urgencia torácica con shock hemorrágico, por la res-
En resumen podemos decir que no existe consen- puesta rápida con restauración del flujo capilar, evi-
so sobre cuáles fluidos deben ser empleados en pa- tando la hipoxia celular y restablecer el control
cientes traumatizados graves, aunque muchos autores hemodinámico.
recomiendan el uso balanceado de coloides y – Las transfusiones de sangre y plasma están indica-
cristaloides, pero queda claramente definido que: das para el tratamiento del choque hipovolémico con
– En la reanimación de urgencia torácica por sangramiento importante.
hipovolemia, el uso de cristaloides debe ser utilizado – En el paciente moribundo o con rápido y progresivo
como primera línea en la reposición del volumen deterioro hemodinámico se debe realizar una reani-
mación vigorosa.
extracelular y del volumen intravascular.
– La fluidoterapia de reanimación convencional tiene
consecuencias negativas (al intentar mantener la TA Bibliografía
en cifras normales en pacientes exanguinados). Alam HB, Rhee P. New developments in fluid resuscitation. Surg
– Una adecuada reposición de volumen se obtiene uti- Clin North Am. 2007; 87:55.
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lactato. Las dosis para niños es de 20 mL/kg de peso. reanimación con solución salina hipertónica una alternativa en
– La fluidoterapia debe manejarse con cuidado y es cirugía CD URGRAV 2004(OT43) http://www.sld.cu/eventos/
mejor tolerada una vez controlado el sangrado y el sium /2004.
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– En pacientes exanguinados se debe realizar la Bellomo R, Morimatsu H, French C. The effects of saline or albumin
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Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico 31

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 4

SONDAS TORÁCICAS Y DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL


Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega
Dr. Carlos Morejón Pozo

La apertura de la cavidad torácica constituye por les de clorhidrato de polivinilo, elastómero de silicona y
sí sola una intervención quirúrgica con repercusión la silicona.
sistémica. El 40 % de todos los pacientes politrauma- Características de los tubos torácicos:
tizados tienen trauma de tórax y de ellos el 85 % tiene – La escala francesa se refiere al diámetro del tubo
como tratamiento la colocación de un tubo torácico de en milímetros desde 8-40 French. La longitud pro-
drenaje unido a un sistema de aspiración, siendo su medio de las sondas debe ser de 50 cm de longitud,
objetivo evacuar aire o líquido de la cavidad pleural, lo deben estar estériles, ser flexibles y no trombo-
que promueve la reexpansión pulmonar y se restaura génicos.
la presión intrapleural negativa. – El extremo proximal está fenestrado.
En los Estados Unidos se usan anualmente 1 330 000 – El tamaño en un principio era muy amplio entre 6 y
tubos torácicos, con un coste total de 10,6 millones de 40 French (3 F = 1 mm), con incrementos de 2 en 2.
dólares (datos de 1995) y 60 millones por los equipos – En el adulto los números más usados son 28, 3 2 y
de aspiración. 36 F y en niños 16, 20 y 24 F.
El inicio de las intervenciones torácicas estuvo en-
torpecido por la evacuación del contenido del espacio
La evolución de las sondas y sistemas de drenaje
pleural, en particular, el aire que conduce al colapso
abrieron el camino para mejorar la morbimortalidad en
pulmonar, debido a la presencia del neumotórax, enti-
la cirugía torácica, complementando el posoperatorio.
dad que se conoce antes del siglo V a.n.e., y que moti-
La discusión sobre estos temas se mantiene hasta nues-
vó el retardo del desarrollo de la misma.
tros días, lo que nos motivó a mostrar nuestras expe-
En 1867 Hillier realiza la apertura de las cavidades
bajo agua y Playfair en 1872 plantea los fundamentos riencias. La colocación de tubo de drenaje torácico, el
en la utilización del sello de agua, criterios que le per- retiro y los sistemas de aspiración están asociados en-
mitieron a Hewett en 1876 introducir los sistemas de tre 15 al 25 % de complicaciones de la cirugía torácica
drenaje torácico continuo con sello de agua. Gotthard general y el 35 % en los pacientes con trauma de tó-
Bülau (1835-1900), médico de Hamburgo, comenzó a rax. No hay contraindicación para la inserción de tu-
emplear de forma sistemática el drenaje torácico, para bos de drenaje torácico, debiendo tener precaución en
el tratamiento de los empiemas. Este procedimiento los enfermos con trastornos de la coagulación o que
sufrió una nueva modificación en 1910 por Robinson, tomen anticoagulantes.
quien le añadió succión al drenaje usando bombas de Su objetivo de utilización es el drenaje de secre-
vacío para evacuar el contenido del espacio pleural en ciones o fluidos (facilita la hemostasia), la salida de
la lucha y evitar el colapso pulmonar al abrir el tórax. aire (facilita la aerostasia), permitir la reexpansión
Los tubos torácicos han evolucionado desde el pri- pulmonar hasta lograr la completa aposición de las su-
mitivo tubo de caucho usado a finales del siglo XIX, los perficies de las pleuras visceral y parietal y controlar el
tubos de plástico introducidos en 1961, hasta los actua- espacio pleural.

32 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
Las indicaciones del uso de sondas pleurales son En nuestra experiencia en el neumotórax espontá-
las siguientes: neo que no logramos la reexpansión antes de las 72 h
– Neumotórax. es preciso determinar si existe un problema en el siste-
– Hemotórax. ma de aspiración, en las sondas o una causa interna
– Derrame pleural sintomático. que mantenga el colapso pulmonar. De cambiar la son-
– Empiema. da debe utilizarse una de mayor grosor.
– Derrame paraneumónico complicado. Los tubos de tórax se conectan a -20 cm de aspi-
– Quilotórax. ración en el día de la cirugía y al primer día del
– Esclerosis de derrames malignos recurrentes. posoperatorio se coloca bajo sello de agua, así perma-
– Posoperatorio cirugía torácica. necerán a menos que presente un neumotórax sinto-
– Resecciones de tumores mediastinales. mático o un enfisema subcutáneo clínicamente
– Intervenciones quirúrgicas esofágicas. significativo.
Si después de la pleurotomía y al comprobar su
Desventajas de su utilización: adecuado funcionamiento, persiste la fuga aérea o no
– Son dolorosos.
hay reexpansión pulmonar completa, está indicada la
– Provocan irritación pleural que se traduce en
toracotomía abierta o la videotoracoscopia.
hipoventilación pleural y atelectasia.
En los casos de neumotórax recidivante la conduc-
– Predispone a la aparición de infecciones respirato-
ta debe ser más agresiva incluyendo la eliminación del
rias.
– Requieren mayor consumo de analgésicos. factor causal acompañado de un método de abrasión
– Cuando se colocan en el mediastino pueden produ- pleural o pleurectomía parietal.
cir arritmias, lesión de injertos coronarios o estruc-
turas adyacentes. Bullas enfisematosas
En la cirugía de las bullas enfisematosas es impor-
tante prevenir las posibles fugas, con el uso sistemáti-
Comentarios particulares co de engrapadoras mecánicas en las comunicaciones
de las afecciones bronquiales con presillas mayores que 4,5 mm; la utili-
zación de diferentes procedimientos para lograr la ad-
hesión precoz de la pleura visceral a la pared torácica
Neumotórax
y utilizar sondas gruesas superior a 18 mm, en número
La pleurotomía con tubo de drenaje torácico co- de dos (una superior que debe llegar al vértice y una
nectado a un sello de agua o a un sistema de aspira- posterior que recoja el líquido que se acumula próximo
ción, es el estándar de tratamiento de todos los al diafragma), estas sondas deben mantenerlas permea-
neumotórax con colapso pulmonar moderado o masi- bles conectadas a un correcto sistema de aspiración.
vo. El sistema de aspiración debe ser siempre median- De ser favorable la evolución del paciente con
te equipos intermitentes hasta lograr pegar el pulmón a reexpansión total del parénquima pulmonar, debe reti-
la pared. La pleurotomía colocada en el segundo o ter-
rarse primero la sonda superior y al día siguiente la
cer espacio intercostal línea media clavicular es sufi-
segunda. El sistema de aspiración es un tema muy dis-
ciente en más del 80 % de los neumotórax sin otras
cutido, si debe usarse un sistema de aspiración intermi-
intervenciones. Para evitar la obstrucción de las son-
tente o el sello de agua, en nuestra experiencia lo más
das debemos evitar sondas demasiado finas y realizar
el ordeño sistemático de la misma. Los tubos pleurales importante es lograr una extubación precoz y determi-
de pequeño calibre (CPPC) son utilizados en el nar la magnitud de las fugas, en dependencia de estas
neumotórax espontáneo primario (de preferencia en el establecemos el sistema a utilizar. En general es prefe-
primer episodio) y el neumotórax iatrogénico por rible el uso de equipos de sello de agua y dejar la aspi-
toracocentesis o cateterismo venoso profundo, nunca ración intermitente solo en presencia de fugas
en un neumotórax traumático. Estos son más fáciles significativas, según Cerfolio superior al grado II de su
de colocar, acortan el tiempo de estancia hospitalaria, clasificación, o utilizar de inicio equipos de aspiración
son menos traumáticos, menos dolorosos y permiten la intermitentes y cambiar posteriormente a un sistema
deambulación del paciente. Con el uso de sondas grue- de sello de agua (Figs. 4.1 y 4.2).
sas aumentan las complicaciones sépticas del espacio En presencia de lesiones pulmonares enfisematosas
pleural y se incrementa el riesgo de puncionar órganos bullosas bilaterales se han estandarizado las resecciones
intra e infratorácicos. simultáneas y bilaterales mediante videotoracoscopia

Capítulo 4. Sondas torácicas y denaje de la cavidad pleural 33

ERRNVPHGLFRVRUJ
En general es más aceptado el sistema de sello de
agua de manera sistemática, adicionándole la aspira-
ción directa diaria incluso en el manejo de la fuga aé-
rea grado I a III de la clasificación de Cerfolio. En la
prevención de las fugas aéreas se han recomendado el
uso de engrapadoras mecánicas, el cierre de las pleuras
mediastínica y la eliminación del sistema de aspiración
a presión negativa.

Supuración pleural
En las supuraciones pleurales uno de los principios
Fig. 4.1. Sistema de aspiración intermitente.
esenciales del tratamiento es el drenaje del espacio
pleural, hecho descrito desde la antigüedad por
Hipócrates, conocido médico griego de la Edad
Media, padre de la medicina, nacido en 460 a.C. en la
isla de Cos (mar Egeo), y que murió en el año 377 a.C.
en Larisa, Tesalia, quien fue el primero en canula r el
espacio pleural y evacuar una colección séptica (Fig. 4.4).

Fig. 4.2. Sello de agua.

o esternotomía media, en estos casos deben ponerse


sondas superiores a 18 mm en ambos espacios pleurales
(Fig. 4.3), que deben retirarse entre los 5 y 6 días del
posoperatorio en dependencia de la complicación más
común de esta intervención, que son las fugas aéreas.
De existir pequeñas fugaz está demostrado que estos
pacientes pueden egresar del hospital con dispositivos
de drenaje ambulatorios a pesar de tener una discreta
pérdida aérea después del cuarto día posoperatorio, el
medio más usado es la válvula de Heimlich.

Fig. 4.4. Hipócrates.

En la etapa exudativa es factible el drenaje del es-


pacio pleural a través de una aguja gruesa (toraco-
centesis), que permite evaluar las características del
líquido. Si este se reacumula o no puede evacuarse
completamente, se efectúa pleurotomía mínima en el
sitio de mayor declive con sondas gruesas, mayores
que 18 mm. El equipo de aspiración puede ser alterna-
tivo según las necesidades del enfermo. Este método
Fig. 4.3. Sondas en ambos hemitórax. se puede combinar con lavados continuos del espacio

34 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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pleural con soluciones salinas y sustancias fibrinolíticas En las resecciones parciales se debe aspirar me-
como la estreptoquinasa. diante equipos de aspiración intermitente en la primera
En la fase fibrinopurulenta es de elección el drena- fase y valorar después el sello de agua. En las
je inicial con sondas gruesas número 22, que permitan resecciones segmentarias, menores (atípicas) y del ló-
el paso de un material más denso, combinando con la- bulo medio se prefiere el uso de una sola sonda, en el
vado pleural; otra alternativa es la ventana pleurocutánea caso de las lobectomías y bilobectomías es preferible
o toracoscopia, método realizado inicialmente por utilizar dos sondas torácicas una anterior en el vértice
Elloesser en 1935. En el paciente geriátrico por el de- y una posterior cercana al diafragma, aunque hay es-
terioro de sus funciones esenciales la evacuación de tudios actuales que no han encontrado diferencias sig-
una colección purulenta es una prioridad, con la nificativas entre el uso de uno o dos tubos de drenajes
factibilidad de realizarla con anestesia local. después de lobectomías o bilobectomías; en relación
De avanzar el proceso a etapas crónicas, emplea- con los resultados posoperatorios, preferimos utilizar
mos las técnicas de decorticación clásica y tardía uti- dos tubos uno ubicado ápico-posterior y el otro ápico-
lizando dos sondas torácicas gruesas mayores que 24 mm anterior. La anterior la colocamos en el vértice para el
con un sistema de aspiración, primero con aspiración aire y la posterior cuya finalidad es extraer líquido la
intermitente continua y presión controlada y después colocamos de forma que el último orificio quede en el
con un sello de agua. mismo seno costofrénico. Para lograr este objetivo nos
auxiliamos de una pinza de mixter colocada por debajo
Resecciones pulmonares por tumores del útimo orificio, al traccionar de la sonda la pinza choca
con el diafragma quedando el último orificio en la posi -
En las resecciones pulmonares existen dos perío- ción requerida, es importante fijar las sondas inmedia-
dos importantes de aparecer las complicaciones: el tamente después de colocadas para impedir su
sangramiento y el fallo cardiorrespiratorio, en particu- desplazamiento. Las sondas a utilizar deben ser tubos
lar las arritmias, que son frecuentes en las primeras blandos de 28 F.
horas y, después los problemas de la reexpansión En el caso de la neumonectomía no es necesario
pulmonar. dejar sondas de drenaje siempre que la hemostasia sea
Al culminar el transoperatorio debemos tratar de buena, de dejarla debe ser una sola conectada a un
lograr la reexpansión pulmonar en el salón de opera- sello de agua (Cuadro 4.1). Los objetivos de dejar una
ciones, contribuye a este objetivo la maniobra de su- sonda torácica serán ser testigo sensor y alertar sobre
mergir las sondas torácicas bajo agua y solicitando la hemorragias en el posoperatorio, detectar complicacio-
cooperación del anestesista sincronizar la apertura de nes del muñón bronquial y esperar que se estabilice el
las pinzas puestas en las sondas al realizar este la insu- mediastino. Es prohibitivo el uso de aspiración intermi-
flación, esta maniobra es vital para una evolución tente, debiéndose conectar a un sello de agua.
satifactoria (Fig. 4.5), otro elemento importante es la En las lobectomías o bilobectomías se deben uti-
extubación precoz con un apoyo ventilatorio acorde con lizar dos sondas y en las resecciones atípicas o
las posibilidades del enfermo. segmentarias una sola sonda (ver Cuadro 4.1).
La mayoría de los pacientes a los que se les prac-
tica una resección pulmonar pueden ser extubados in-
mediatamente en el salón de operaciones, ir
directamente a sala o necesitar cuidados progresivos
mínimos, y ser egresados en el día 3 ó 4 del posoperatorio
con una morbilidad y mortalidad aceptables de acuer-
do con las normas internacionales (ver Cuadro 4.1).
Las complicaciones relacionadas con la inserción
de los tubos torácicos de drenaje son (Figs. 4.6 y 4.7):
– Laceraciones pulmonares con hemotórax o neumo-
tórax.
– Lesión del paquete vasculonervioso.
– Colocación subcutánea del tubo.
– Colocación intraabdominal, pudiendo quedar en ab-
domen libre, intrahepática, intraesplénica o intra-
Fig. 4.5. Sonda sumergida bajo agua, obsérvese el burbujeo. gástrica.

Capítulo 4. Sondas torácicas y denaje de la cavidad pleural 35

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Cuadro 4.1.

Procedimiento Observaciones

Lobectomía  Alertar sobre hemorragias en el posoperatorio.


bilobectomía
(Dos sondas)  Detectar complicaciones del muñón bronquial.
 Control del espacio pleural.

Neumonectomía
(Una o ninguna sonda)  Alertar sobre hemorragias en el posoperatorio.
 Detectar complicaciones del muñón bronquial.
 Esperar que se estabilice el mediastino.

·
Lobectomía media  Alertar sobre hemorragias en el posoperatorio.
Resecciones atípicas
(Una sonda)  Detectar complicaciones del muñón bronquial.
 Control del espacio pleural.

· ·

A B C
Fig. 4.6. A. Incisión en la piel previa a colocar la sonda torácica. B. Fijación correcta de la sonda torácica. C. Forma correcta de fijar la sonda.

– Pérdida de las referencias anatómicas quedando el – Infecciones.


tubo paraesternal, dorsal o transmamaria. – Enfisema subcutáneo.
– Colocación del tubo de forma directa sin buscar la – Salida accidental del tubo por fijación inadecuada a
oblicuidad del trayecto. la piel.
– Edema pulmonar. – Orificios (fenestración). Fuera de la cavidad pleural.

36 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
resección pulmonar, después de no presentarse fuga
aérea cuando el ritmo de drenado sea menor o igual
que 150-200 mL en 24 h.
Aunque se plantea que no es imprescindible reali-
zar una radiografía de tórax inmediatamente después
de retiradas las sondas, creemos que es preferible te-
ner una imagen radiográfica lo más temprano posible.
En relación con la forma de retirar las sondas, el
procediminto se puede realizar al final de la inspiración
o la espiración con resultados similares, algunos ciruja-
nos prefieren retirarlos en cualquier situación pero siem-
pre bajo aspiración.
A En general la curugía pulmonar ha disminuido la
morbilidad y mortalidad debido a la conjugación de
multiples factores como son: la profilaxis antimicrobiana,
el perfeccionamiento de la técnica anestésica con anal-
gesia peridural y extubación orotraqueal precoz en el
salón de operaciones, el balance hidrolectrolítico ade-
cuado, la movilización temprana del enfermo, el mane-
jo del dolor torácico posoperatorio y la fisioterapia
respiratoria oportuna, lo que permite reducir la estadía
en cuidados intensivos.

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Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco RD,
como cantidad límite de líquido drenado por las sondas Fianchini A. Predictors of prolonged air leak after pulmonary
diariamente para retirarlas 30 mL o menos. Las com- lobectomy. Ann Thorac Surg. 2004; 77:1205-10.
plicaciones relacionadas por la persistencia de estos Brunelli A, Sabbatini A, Ximue F, Refai MA, Salati M, Marasco R.
drenajes torácicos por sonda que oscilan entre el 9-21 %, Alternate suction reduces prolonged air leak after pulmonary
en particular la aparición de empiemas y lesiones lobectomy: a randomized comparison versus water seal. Ann
Thorac Surg. 2005; 80:1052-5.
pulmonares, aumentando el tiempo de hospitalización Brunelli A, Ximue F, Refai M, Salati M, Marasco R, Sabbatini A.
de los enfermos condicionó múltiples estudios para ana- Air leaks after lobectomy increase the risk of empyema but not
lizar el momento ideal para retirar el drenaje, en la ac- of cardiopulmonary complications: a case-matched analysis.
tualidad se prefiere retirar las sondas después de una Chest. 2006; 130:1150-6.

Capítulo 4. Sondas torácicas y denaje de la cavidad pleural 37

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38 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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CAPÍTULO 5

HERRAMIENTAS AUTOMÁTICAS DE SUTURA Y CORTE


EN CIRUGÍA TORÁCICA
Dr. Eduardo Molina Fernández
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega

La sutura mecánica es el método de cerrar o anasto- situaciones, ni por todos los cirujanos, ni para todas las
mosar tejidos blandos, la cual se hace semiautomática enfermedades. Las grapadoras mecánicas proporcio-
con un aparato grapeador, activado por la mano del nan la misma distancia entre grapas, la misma presión
cirujano. entre los tejidos y la anastomosis siempre se realiza de
la misma forma.
¿Cuáles fueron los objetivos y aportes de los ins-
Antecedentes trumentos de sutura mecánica?
Existieron múltiples procedimientos que se apoya- – Mayor rapidez de ejecución.
ron en principios parecidos, como usar las mandíbulas – Mayor facilidad.
de hormigas (Fig. 5.1). Abulcasis: Deinde agrega duo – Mayor seguridad.
labia vulneris et pone fornicam unam ex eis que – Mayor asepsia.
habetant os operatum super duo labia vulneris. – Menor pérdida de sangre.
Con la misma idea, se utilizaron placas de corcho – Evita siembras peritoneales de células neoplásicas.
de 6 mm de ancho, atravesadas por alfileres que se – Llega a lugares donde la anastomosis o el corte y
ensamblaban a lo largo de una herida longitudinal sutura serían imposible sin su uso.
(Béranguer-Féraud, 1869) y clips metálicos usados por
Bobrick, de Berlín, en 1850.
Los instrumentos de sutura mecánica no necesitan Etapas del desarrollo histórico
de un cirujano especialmente virtuoso, pero es imposi-
ble que los puedan utilizar cirujanos no entrenados. Precursores
Estos instrumentos no pueden ser usados en todas las El desarrollo histórico de las herramientas mecáni-
cas de sutura y corte está enmarcado en tres etapas.
Existen algunos precursores, todos con aplicación en
la cirugía digestiva y no en la cirugía torácica general;
los instrumentos utilizados en esta esfera correspon-
den a la segunda y tercera etapas de su desarrollo. Se
mencionan por su interés histórico:
– Instrumentos de sutura propiamente dichos para fa-
cilitar la sutura manual: la pinza de Donati (duode-
no), la pinza de Holdin y la pinza de Vendelle, para
sutura aséptica de muñón duodenal (Fig. 5.2).
– Instrumentos de sutura propiamente dichos para rea-
lizar sutura mecánica (sutura total del estómago so-
lamente): Florian Hahn, Hümér Hültl, Hültl-Fisher,
Fig. 5.1. Uso de hormigas para sutura. De Petz Friedrich, Simen, Sandor y Neufer.

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Fig. 5.2. Pinza de Donati de igual principio a los instrumentos de
Holdin y Vendelle.

Fig. 5.4. Víctor Fisher (1858-1937). Presidente de la Empresa Fisher


La primera etapa del desarrollo histórico de estos & Tarsa, Budapest.
instrumentos tiene como protagonista al profesor Hümér
Hültl, jefe de los hospitales San Roque y San Esteban,
ambos en Budapest, que diseñó la primera grapadora
mecánica a principios del siglo XX, la que fue presenta-
da en la Sociedad Húngara de Cirugía, siendo su ma-
nejo complejo debido a que se tardaba 2 h en ser
cargada y pesaba 2,5 kg. La tracción se realizaba con
una cadena de bicicleta y el primer prototipo se realizó
uniendo las ideas de Hültl (Fig. 5.3) con las de Víctor
Fisher (Fig. 5.4), que era fabricante de instrumentos,
es conocida como grapadora de Fisher-Hültl, produ-
ciendo la segunda versión en 1909 (Figs. 5.5 y 5.6). De
esta primera versión se mantienen con vigencia en dos
características: el cierre de grapas perfecto en forma Fig. 5.5. Primer modelo Fisher-Hültl.
de B y la utilización de material inerte metálico.

Fig. 5.6. Segundo modelo Fisher-Hültl.

En 1920, Aladar Von Petz, discípulo de Hültl pre-


sentó un nuevo modelo más sencillo y menos pesado
que los de Fisher-Hültl, alcanzando este equipo gran
Fig. 5.3. Hümér Hültl (1868-1940). popularidad (Fig. 5.7).

40 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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– Los resultados debían producir menos trauma que la
sutura manual.

Según los criterios de Hardy en 1990 y Moran en


1996 estos instrumentos tenían que cumplir los siguien-
tes funcionales:
– Tener un mecanismo para insertar la sutura.
– Tener un sistema de fijación para que el aparato su-
jete el tejido a suturar.
– Tener un sistema de conducción o traslado de las
grapas hasta el tejido.

Fig. 5.7. Modelo creado en 1920 por Aladar Von Petz (1888-1956).

Otros autores como Nakayama, Frederich, Sandor


y Tomada contribuyeron al desarrollo de esta etapa ini-
ciada por Hültl, preparando el camino para el inicio de
la segunda etapa liderada por las repúblicas de la anti-
gua Unión Soviética, donde aparecen instrumentos es-
pecíficos para utilizar en la cirugía torácica general.

Aportes de las repúblicas de la antigua Fig. 5.8. UKL-40.


Unión Soviética
Esta etapa comienza a inicios de la Segunda Gue-
rra Mundial por la necesidad de preparar rápido ciruja-
nos que fueran capaces de resolver en forma adecuada
y eficiente los problemas urgentes de los heridos en el
campo de batalla, su mayor auge se alcanza en la dé-
cada de 1950, con un papel relevante en esta labor el
Instituto Sklifosovski de Cirugía de Urgencias de Mos-
cú y otros institutos de Leningrado y Kiev.
En esta época se desarrollan en Moscú grapadoras
para suturas de corneas, suturas vasculares, reseccio-
nes torácicas y abdominales y para osteosíntesis. Las
grapas utilizadas eran de tantalio y acero inoxidable
con el mismo diseño en forma de “B”. Fig. 5.9. PKS-60.
La serie de grapadoras denominadas UKV para
cirugía pulmonar, insertaba una fila de grapas con el Esta etapa representó un salto cualitativo y cuanti-
modelo UKV-25 y dos filas de grapas con el modelo tativo no solo en la diversidad de instrumentos y sus
UKV-40. Posteriormente surgió la serie UKL con igua- variantes de aplicación, sino en la facilidad de su uso,
les propósitos, pero pequeñas diferencias de diseño así como proponer diseños más ergométricos y aunque
(Fig. 5.8). La PKS-25 es una grapadora circular para
comparados con los modelos actuales parezcan atra-
anastomosis esofagoyeyunales (Fig. 5.9) y es precur-
sados, desempeñaron un importante papel en ese mo-
sora de la pistola SPTU para el mismo fin.
mento preparando condiciones para el desarrollo actual.
Los instrumentos diseñados en esta época debían
cumplir los siguientes principios:
– Las intervenciones realizadas con los aparatos de
Desarrollo de la tercera etapa
sutura mecánica debían tener un resultado igual o Mark Ravitch, cirujano norteamericano de origen
superior a la sutura manual. ruso, del Hospital John Hopkins de Baltimore, viajó a la
– Los resultados deberían ser en gran parte, indepen- Unión Soviética en 1958, comisionado por el Consejo
dientes de la habilidad del cirujano. Nacional de Investigaciones de Estados Unidos para

Capítulo 5. Herramientas automáticas de sutura y corte en cirugía torácica 41

ERRNVPHGLFRVRUJ
conocer de cerca la experiencia soviética con las – TA55 (toracoabdominal 55 mm).
grapadoras mecánicas. N. M. Amosov del Instituto de – EEA (End to End Anastomosis: anastomosis tér-
Cirugía Torácica de Moscú mostró a Ravitch su serie mino-terminal).
de 200 resecciones pulmonares realizadas mediante – CEEA (anastomosis término-terminal curvo).
suturas mecánicas, sin hemorragias tardías, ni compli- – Premium CEEA (yunque desechable).
caciones mayores imputadas a la grapadora utilizada.
– Premium Plus CEEA (modificación con yunque móvil
Ravitch quedó muy impresionado y adquirió una
grapadora para sutura pulmonar modelo IKV-40 por que gira en posición horizontal cuando se dispara).
440 rublos y se la llevó a Estados Unidos (este equipo – TEA (Toraco and anastomosis ).
reproduce perfectamente la técnica de la sutura ma-
nual del muñón bronquio a puntos separados a través Clasificaciones
de dos filas paralelas de grapas). Se pueden clasificar según los criterios que siguen:
A su regreso a Estados Unidos Ravicht comenzó 1. Configuración de la línea de grapado:
un programa de investigación en sutura mecánica, con
– Líneas.
el objetivo de mejorar los defectos de los equipos so-
viéticos, que aunque eficaces eran pesados y comple- – Circulares.
jos de manejar y cargar las grapas, requiriendo 2. Posibilidad de cortar el tejido:
desmontar parcialmente el instrumento. Mark Ravicht – Grapadoras.
se asoció a la industria norteamericana de material qui- – Cortadoras.
rúrgico denominada US Surgical Corporation , sur- 3. Lugar de aplicación:
giendo la USSC, la que modificó las grapadoras rusas – Internas.
al simplificar su funcionamiento y desarrolló los cartu- – Piel.
chos precargados e intercambiables, con lo que se es-
tablecieron modelos diferentes para situaciones Modo de uso (ambas pueden ser
específicas. recargables o no)
Otras compañías se incorporaron a la fabricación
y desarrollo de las grapadoras, esto permitió su exten- – Reesterilizable.
sión, estimándose que a finales del siglo XX se habían – Desechable.
beneficiado más de 500 millones de personas con es-
tas tecnologías (Fig. 5.10). Clasificación de grapadoras
No estaría completo este recuento histórico o ca-
recería de actualidad si no mencionamos el impacto de
(McGuire, 1997)
las técnicas de videocirugía y las técnicas quirúrgicas 1. Grapadoras simples:
endoscópicas, las que son posibles gracias a la existen- – Lineales o rectas.
cia de un instrumental especializado, dentro de los que – Flexibles/articuladas.
destacan las herramientas automáticas de sutura y corte. 2. Grapadoras/cortadoras, lineales o rectas.
3. Grapadoras/cortadoras circulares.
4. Grapadoras para ligaduras.
5. Grapadoras de piel.

De todos los grupos de grapadoras profundizare-


mos en las que tienen aplicación en la cirugía torácica
general (Fig. 5.11).

Grapadoras simples (lineales o rectas)

Fig. 5.10. Grapadora moderna. Aplicaciones fundamentales


Se usan para cerrar órganos internos previa sec-
ción, o cerrar las enterostomías tras la creación de una
anastomosis. Se pueden usar en diferentes tejidos, por
Nomenclatura y abreviaturas lo que se dispone de diferentes tamaños y diámetros
de las herramientas de corte y sutura de grapas. Entre las intervenciones en que se emplean
están las biopsias o resección en cuña del pulmón, cie-
(Según la compañía Autosuture) rre de los bronquios y vasos pulmonares, además de
– GIA (GastroIntestinal Anastomosis ). variados procedimientos gástricos e intestinales.

42 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
• Tejido normal (gris).
• Vascular (blanco).
– Según altura de cierre de la grapa:
• 2 mm (verde).
• 1,5 mm (azul).

Estas grapadoras lineales son de acero inoxidable


o plástico, la primera especialmente concebida para
fabricar el reservorio superior en la gastroplastia verti-
cal anillada y tiene la característica especial de colocar
tres filas de suturas.
A
Grapadoras de líneas articulares
y flexibles
Una de las grandes ventajas de las suturas mecá-
nicas es la posibilidad de acceder allí donde las manos
difícilmente podrían manipular el tejido. Así nacieron
las grapadoras flexibles y las articuladas, que permiten
la rotación y articulación de la cabeza del instrumento.
El último paso, en este sentido, ha sido el de añadir a la
posibilidad de rotar y articular la cabeza del instrumen-
to, un eje flexible. El eje se moldea manualmente, de-
jándolo en la posición deseada. Esta característica
permite articular el cabezal en 110º a la izquierda y
B derecha (Fig. 5.12).
Fig. 5.11. A. Resección de bulla enfisematosa y vesícula subpleural
rota. B. Uso de grapadora mecánica reutilizable.

Las grapadoras lineales cuentan de un mango y un


eje. El yunque se encuentra fijo al otro extremo del eje
en sentido perpendicular a este y es de forma
longitudinal. La unidad que alberga el cartucho de gra-
pas, móvil, se desplaza sobre el eje para adaptarse al
yunque. Estas grapadoras colocan filas que garantizan
la hermeticidad de las vísceras en que se aplican, lo
que evita la contaminación y las fugas. Gracias a estas
grapadoras las fístulas broncopulmonares han dismi-
nuido drásticamente.

Características
– Altura de la grapa.
– Cierre en paralelo.
– Punzón para retener el tejido a grapar.
– Mecanismo de seguridad.
– Sensibilidad del disparo.

Tipos
– Según longitud de grapado: 30, 60 y 90 mm Fig. 5.12. Grapadoras lineales, articuladas y flexibles, mango de
– Según grosor del tejido: pistola con eje flexible y cabezal articulado. Proximate Access-55,
• Tejido grueso (amarillo). de Ethicon®.

Capítulo 5. Herramientas automáticas de sutura y corte en cirugía torácica 43

ERRNVPHGLFRVRUJ
Grapadoras lineales o rectas
Estos aparatos colocan con un solo movimiento dos
dobles hileras de grapas. Incluye el mecanismo que
corta entre las dos dobles hileras, o sea, el mismo ins-
trumento corta y grapa en dos acciones consecutivas
casi simultáneas (Fig. 5.13).

Fig. 5.14. Resección esofágica.

Fig. 5.13. Grapadora lineal. En el momento del grapado se ensamblan y ajustan


Aplicaciones firmemente al yunque y al eje aplicador de grapas.
Sus usos más frecuentes son seccionar órganos, Ambas piezas se introducen independientes en los ór-
crear anastomosis latero-laterales, biopsia pulmonar y ganos a anastomosar, por un orificio natural (ano en el
completar una cisura pulmonar. caso del colon o boca en el caso del esófago) o por un
Entre sus características está el cierre en paralelo orificio artificial durante la intervención (Fig. 5.15).
igual que el mencionado en las grapadoras lineales, Las grapadoras cortadoras circulares tienen una
aunque aún más importante es que la hemostasia sea amplia gama de calibres según el diámetro de la luz,
perfecta. Es fácil de ensamblar ya que consta de dos con yunques de 21, 25, 28, 31 y 33 mm, lo que permite
piezas que deben ser unidas para su uso y debe ali- crear estomas de 11,4; 12,4; 15,0; 16,4; 18,8; 20,4; 21,2
nearse tanto la parte anterior como la posterior, ade- y 24,4. La sutura resultante produce un estoma fuerte
más de poderse utilizar con una sola mano, lo que y resistente a la estenosis. La altura de la grapa puede
permite con la otra manipular y colocar correctamente ser de grapa fija o de grapa regulable. El instrumento
el tejido. Tiene una posición intermedia de disparo que tiene la posibilidad de ajustar la altura de la grapa de-
permite reposicionar la cortadora en el lugar deseado. seada, obteniendo una sensibilidad táctil y auditiva al
Es una posición en que el tejido queda entre las dos disparar (Fig. 5.16). Después de realizar la anastomo-
ramas, pero sin que estas estén cerradas del todo, ade- sis, la grapadora circular debe ser extraída de la luz del
más de poseer un mecanismo de seguridad, lo que hace órgano, operación clave para evitar traumatizar los te-
que la cuchilla se bloquee si antes no ha habido grapado. jidos anastomosados (Fig. 5.17).
Lo anterior impide que el equipo se pueda disparar con
carga ya usada (sin grapa) y, por tanto, cortar el tejido Ensayo clínico
sin haber sido grapado. Goligher realizó los primeros y más completos es-
Existen diversos tamaños según la longitud del tudios comparativos entre las grapadoras mecánicas y
grapado: 55, 60, 75, 80, 90 y 100 mm y de acuerdo con la sutura manual, su conclusión fue que la sutura me-
la altura del grapado de 1,5 y de 2 mm. Las cuchillas cánica era al menos tan buena como la manual, con
solo se usan una vez. menos fugas anastomóticas comprobado por estudios
radiográficos.
Grapadoras cortadoras circulares Otro ensayo clínico que merece ser comentado por
Facilitan la realización de anastomosis término-ter- la amplitud de la muestra y su carácter aleatorio fue el
minal, término-lateral y latero-lateral, son para uso de West of Scoltand and Highland Anastomosis
intraluminar y tienen aplicación en el tubo digestivo, Study Group que demostró en los estudios radiográficos
desde el esófago hasta el recto (Fig. 5.14). una fuga anastomótica del 12 % en la sutura manual y
Constan de un mango con aspecto de freno de bici- el 5 % en la sutura mecánica. Las fugas con compro-
cleta y un eje recto o curvo. En un extremo tiene una bación clínica se comportaron de forma similar. Otra
palomilla que permite alargar o acortar su eje interno en conclusión importante fue que la grapadora mecánica
cuyo final está el aplicador de grapas y la cuchilla circular. acortaba el tiempo quirúrgico y aunque la sutura ma-
El yunque contra el que se aplastan las grapas es nual era más económica, solo aumentó en 5 % el costo
una pieza independiente en forma de copa o parábola. total de la intervención.

44 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
y contrariamente los tejidos espesos, edematosos, in-
flamados o a tensión no son fijados adecuadamente
por las grapas.
En las grapadoras circulares, el principal error es
no ajustar el diámetro de la luz intestinal, por hacer una
selección inadecuada de la grapadora a utilizar. No debe
haber excesiva tensión, ni mucho tejido redundante.
Como principio inviolable de cualquier grapado, está
mantener una adecuada irrigación del tejido
anastomosado.
Los instrumentos de sutura y corte son una ayuda
en el quehacer quirúrgico, de gran valor e indicaciones
y usos específicos, pero nunca serán un sustituto del
rigor en la ejecución de la técnica.

Futuro de las grapadoras automáticas


La evolución de los aparatos de sutura automáti-
cos están muy relacionados con la cirugía mínima
invasiva y sus exigencias. La robótica controlada a dis-
Fig. 5.15. Grapadoras circulares. tancia con sensores precisos, los filtros de temblor, apa-
ratos extremadamente flexibles, suturas maleables,
mecanismos de retroalimentación, indicadores de la
adecuación del procedimiento, carruseles intercambia-
bles para las grapas, materiales orgánicos (hemostá-
ticos), aplicación de tejido impregnado con sustancias
con efecto terapéutico o trófico y sustancias adhesivas
para sellar al tiempo que se grapa, entre otros, irán
apareciendo en nuestro arsenal quirúrgico. Todo esto
hará más eficaz, pero más compleja la actividad qui-
rúrgica, al exigir períodos más largos de aprendizaje y
la tendencia a la superespecialización.
Los costos hospitalarios derivados de los procedi-
mientos quirúrgicos serán cada vez más altos. Estos
retos con el tiempo se volverán triunfos no soñados por
Fig. 5. 16. Grapadora circular. El último modelo de EEA y el Hültl y los precursores de estas inventivas que hoy son
Proximate ILS (Intraluminal Stapler, Ethicon ®).
una realidad y nos exigirán continuar analizando el de-
sarrollo con cautela.

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Capítulo 5. Herramientas automáticas de sutura y corte en cirugía torácica 45

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46 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 6

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO


Dr. Carlos Antonio Oliva Anaya
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega

El cáncer de esófago y cardias es una de las y uremia. La alimentación inadecuada conlleva una
neoplasias malignas más agresivas del tracto digestivo malnutrición proteico-calórica con adelgazamiento.
de muy mal pronóstico, con una supervivencia global a Desgraciadamente esto representa por lo general siem-
los 5 años de menos del 10 %, donde los pacientes pre un tumor avanzado. Junto con estos síntomas exis-
sufren los efectos clínicos de la desnutrición energéti- te con frecuencia la disminución del peso corporal y
ca nutricional relacionados con un incremento de la en ocasiones hay dolor dorsal o retrosternal, sobre todo
morbilidad, mortalidad, tiempo de hospitalización y fra- después de la deglución. El 70-80 % de estos pacien-
casos terapéuticos. Debido a la alta morbimortalidad tes están desnutridos (Fig. 6.1).
de la cirugía de este influenciada por el deterioro A pesar de los adelantos en los medios diagnósti-
nutricional y el diagnóstico tardío, son frecuente riesgo cos actuales, a escala mundial, la mayoría de estos
de complicaciones graves (dehiscencias, fístulas, me- enfermos se detecta en estadio localmente avanzado
diastinitis, neumonías, etcétera). (T3 y/o N1), donde ya el 75 % tiene metástasis en los
La desnutrición es una complicación normal en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diag-
pacientes con cáncer por un desequilibrio entre la nóstico. El manejo de estos pacientes constituye un
ingesta y las necesidades de nutrientes y suele ser ca-
desafío permanente debido al estado generalmente
lórica-proteica. Su incidencia se ha estimado entre el
avanzado en que consultan al especialista, localización
40-80 %, cifras que varían de acuerdo con el tipo de
en diferentes segmentos del esófago (cervical, torácico
tumor, localización, etapa clínica y tratamiento. Este
y abdominal), acompañado de las consecuencias
estado patológico se asocia a una disminución de la
nutricionales que causa la enfermedad.
respuesta y tolerancia al tratamiento antineoplásico,
deterioro en la calidad de vida, mayor tiempo de estan- La pérdida importante de peso, es un fenómeno
cia hospitalaria y mayor costo en los cuidados de la común en pacientes con cáncer de esófago y general-
salud, así como a la disminución de la supervivencia; mente se presenta como un síntoma en el momento del
por ello, resulta más apremiante prevenirlo o tratarlo diagnóstico, relacionándose con una disminución de la
de manera oportuna en el paciente con cáncer. En Cuba calidad de vida y un peor pronóstico. Es un factor
la prevalencia de pacientes con cáncer en los hospita- pronóstico independiente del estadio tumoral y de la
les es del 20 %. El 61 % de estos pacientes están des- histología y un marcador predictivo de la respuesta al
nutridos. tratamiento.
El cáncer de esófago tiene por síntoma común (in- Se ha determinado que tanto la disfagia, la pérdida
dependiente del tipo histológico) la disfagia de tipo pro- del gusto/aversión y la pérdida del apetito, son los sín-
gresiva; el grado y la duración de la disfagia determina tomas que más se asocian con la pérdida de peso. De
la magnitud de la pérdida nutricional, cuando la disfa- acuerdo con la etapa clínica, la pérdida de peso es
gia es severa, incluso los líquidos pueden no ser ingeri- significativamente más frecuente en pacientes con tu-
dos en cantidad suficiente produciendo deshidratación mores T3 y T4.

Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 47

ERRNVPHGLFRVRUJ
El estado funcional y la calidad de vida de los pa-
cientes con cáncer son aspectos que cobran importan-
cia entre los equipos de salud hoy. Los enfermos
necesitan ser capaces de incorporarse del lecho, asearse
y vestirse por ellos mismos, y ser capaces de brindarse
cuidados mínimos para acercarse a lo que se conside-
ra calidad de vida.
La desnutrición produce inmunodeficiencia con fallo
de la inmunidad mediada por células, por lo cual se
incrementa de forma importante el riesgo de infección.
La depleción proteica y los bajos niveles séricos de
albúmina producirán un retraso importante en la cica-
trización de las heridas en caso de que el paciente pre-
cise una intervención quirúrgica.
Los esfuerzos curativos en el cáncer del esófago
incluyen la cirugía, la quimioterapia (QT) y la radiote-
rapia (RT), o combinaciones de estos métodos, pero
ninguna terapéutica ha mostrado su superioridad sobre
las otras, aunque la exéresis quirúrgica debe emplear-
se siempre que sea posible. El alivio de los síntomas
está dirigido fundamentalmente a resolver la disfagia,
ya sea por métodos receptivos, derivativos u otros.
A
Dentro de estos últimos, se encuentra como un medio
paliativo que le ofrece solución a la disfagia la intubación
transtumoral del esófago, que surge como una respuesta
poco invasiva a un problema quirúrgico complejo.
La nutrición desempeña un papel significativo du-
rante el curso clínico de la enfermedad cancerosa. La
intervención nutricional se debe realizar a la mayor bre-
vedad posible, para evitar o revertir un inadecuado es-
tado de nutrición, para mantener y preservar el peso,
mejorar la respuesta a los distintos tratamientos oncoló-
gicos y aumentar la calidad de vida.
Los métodos de apoyo nutricional que se emplean
van desde las modificaciones que se realizan a la dieta
indicada por vía oral, el uso de complementos alimentarios,
así como la alimentación enteral e intravenosa.
Un aspecto importante en la intervención nutricional
del enfermo de cáncer hospitalizado, es la posibilidad
de adelantar notablemente el traslado a su entorno do-
miciliario y social, sobre todo los que tienen nutrición
enteral. El desarrollo tecnológico de las vías de acce-
B
so, tipos de nutrientes y equipos interdisciplinarios de
Fig. 6.1. A. Radiografía contrastada de esófago con defecto de lleno
y estenosis en tercio medio. B. Paciente operado con deficiente provisión de cuidados nutricionales han posibilitado que
estado nutricional y un cáncer de esófago. muchos pacientes puedan abandonar el hospital y rein-
tegrarse a su vida familiar y social en condiciones y
La pérdida significativa de peso se asocia con un calidad de vida aceptables.
incremento en la morbimortalidad y es un factor inde- Entre los aspectos que cumplen como objetivos del
pendiente que predice la disminución de la superviven- tratamiento dietético en el paciente con cáncer de esó-
cia en pacientes con cáncer, se relaciona con daño en fago tenemos:
la función física, incremento en el distrés psicológico y – Evitar o revertir las deficiencias de nutrimentos.
afectación de la calidad de vida. – Reducir al mínimo la pérdida de peso.

48 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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– Mantener la fortaleza y energía. Manejo nutricional del paciente
– Proteger la función inmune, con lo cual se disminu-
ye el riesgo de infección. con cáncer de esófago
– Reducir las complicaciones del tratamiento Un estado de nutrición óptimo es una meta impor-
oncológico. tante en la terapéutica de personas diagnosticadas con
– Contribuir al bienestar del paciente (mejorar en lo cáncer. Las causas de desnutrición en el paciente con
posible la calidad de vida). cáncer pueden ser:
1. Directamente relacionadas con el tumor:
Antes de iniciar una intervención debemos realizar – Causas locales que producen alteraciones me-
una valoración nutricional adecuada. Debemos detec- cánicas o funcionales.
tar los pacientes de riesgo e iniciar las medidas – Alteraciones metabólicas.
nutricionales apropiadas en aquellos con desnutrición. – Glicólisis anaeróbica.
En nuestro centro existe el Grupo de Apoyo – Secreción de sustancias caquectizantes.
Nutricional (GAN), que tiene la tarea de: Se caracteriza por: pérdida de peso, disminución
1. Determinar los criterios de selección de los pa- del apetito (anorexia) y debilidad (astenia). Suele
cientes. El GAN en conjunto con el cirujano de acompañarse de náuseas, anemia, sensación de
asistencia estudiará al paciente para estar seguro saciedad precoz y alteraciones del gusto/olfato.
de que requiere una valoración total. 2. Relacionadas con el tratamiento antineoplásico:
2. Establecer las rutas óptimas a través de las cua- – Cirugía: la cirugía aumenta los requerimientos
les la prescripción nutricional llegue por las dife- energéticos y proteicos en el proceso de cica-
rentes vías al enfermo con rapidez, sistematicidad trización y en la lucha contra la infección. Ade-
y calidad. más puede conllevar la extirpación de órganos
3. Definir los métodos de contr ol y garantía de cali- limitando físicamente la alimentación.
dad más apropiados para asegurar las buenas prác- – Radioterapia: los efectos secundarios (astenia,
ticas del apoyo nutricional. anorexia) suelen aparecer entre la primera y
4. Establecer la o las vías de apoyo nutricional, dan- segunda semana del inicio del tratamiento y
do prioridad siempre al uso del subsistema diges- pueden durar hasta varias semanas después de
tivo. finalizarlo.
5. Calcular los requerimientos y necesidades de ener- – Quimioterapia: produce alta incidencia de sín-
gía, macronutrientes y micronutrientes acorde con tomas con importante influencia en la nutrición
la situación clínica y metabólica del enfermo. (mucositis, náuseas y vómitos, enteritis, altera-
6. Evaluar la relación costo-efectividad de la ayuda ciones del gusto/olfato).
nutricional en el impacto a mediano y largo plazo – Inmunoterapia: puede conllevar fiebre, náuseas,
sobre la morbilidad, mortalidad y estadía hospita- vómitos, cansancio y anorexia.
laria. 3. Alteraciones nutricionales relacionadas con hábi-
tos adquiridos previamente por el paciente:
En ningún momento los especialistas del GAN sus- – Los hábitos nocivos como el consumo de taba-
tituirán en su labor a los equipos básicos de trabajo. El co y alcohol pueden generar alteraciones
médico de asistencia es el máximo responsable del ase- nutricionales por la disminución del apetito que
guramiento nutricional de sus pacientes, y por lo tanto, producen.
debe estar en capacidad de aplicar correctamente las – El alcohol puede interferir en la absorción de
políticas y acciones contempladas. diversos nutrientes como el ácido fólico, vita-
Por todo lo antes expuesto se hace necesario rea- mina B12, zinc, magnesio, entre otros.
lizar una correcta valoración nutricional a estos pacientes – La falta de hábitos higiénicos bucodentales ge-
con cáncer de esófago y sobre todo aquellos que van a nera alteraciones a dicho nivel (gingivitis, pér-
ser sometido a un tipo de intervención quirúrgica, ya dida de piezas dentales, etcétera).
sea con fines de resección tumoral o medida paliativa,
para hacer un diagnóstico sobre el tipo y grado de la Factores de desnutrición
mala nutrición, para realizar un plan estratégico de in-
tervención alimentario nutricional y mejorar el estado en el cáncer de esófago
nutricional para evitar posibles complicaciones – Disfagia (el grado y la duración de la disfagia deter-
posquirúrgicas conocidas. minan la magnitud de la pérdida nutricional).

Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 49

ERRNVPHGLFRVRUJ
– La anorexia (presente en el 15-25 % de los pacien- durante los siguientes días y semanas, con el objetivo
tes en la fase diagnóstica y es universal en la fase de determinar si se han producido cambios en su esta-
metastásica). do nutricional. La revisión de la historia clínica, las visi-
– La alimentación inadecuada. tas al paciente —en las que se confecciona una histo ria
– La repugnancia selectiva por las carnes. dietética y se hacen determinaciones antropomé-
– El mal estado dentario. tricas—, la revisión de datos de laboratorio, la estima-
– Abuso del alcohol (déficit de vitaminas, oligoele- ción de necesidades nutricionales y la evaluación de
mentos, alteración hepática con disminución de las los resultados del tratamiento dietético, es lo que cons-
defensas inmunitarias). tituye la atención individualizada a cada paciente.
Se realiza una adecuada valoración nutricional a
La atención nutricional temprana puede prevenir o todo paciente con cáncer de esófago con el objetivo de
reducir las complicaciones asociadas característica- determinar si se han producido cambios en su estado
mente con el tratamiento del cáncer. Muchos proble- nutricional y corregir el déficit nutricional, reducir al
mas de la nutrición se originan con los efectos locales mínimo la pérdida de peso, dar recomendaciones die-
del tumor. téticas de alimentos que puedan consumirse en canti-
El mantenimiento de un estado nutricional adecua- dades suficientes para satisfacer las necesidades
do, reduce las complicaciones del tratamiento oncológico proteico-energéticas, en caso de pacientes incapaces
y contribuye al bienestar del paciente, debido a que el de alimentar por la boca se programará algún método
enfermo con un estado nutricional deteriorado no so- paliativo con fines de establecer la alimentación enteral,
porta el tratamiento neoadyuvante con radioterapia y proponiendo la colocación de prótesis intraesofágicas,
poliquimioterapia, ni la complejidad de la intervención gastrostomía o yeyunostomía e iniciar con apoyo
quirúrgica a realizar, convirtiéndose la caquexia en una nutricional del paciente (Figs. 6.2 y 6.3).
amenaza vital inmediata, superior incluso que los pro-
pios efectos locales del tumor.
En el paciente en fase paliativa se plantea la nece-
sidad de controlar los síntomas que derivan de la pro-
gresión del tumor cuando los tratamientos curativos no
tienen indicación. Como ya se ha dicho, en esta fase la
finalidad es conseguir una mejor calidad de vida.
Muchos pacientes presentan en esta etapa de la
enfermedad sintomatología digestiva (anorexia, náuseas
y vómitos, constipación, diarreas, disfagia, sequedad de
boca, mucositis) asociada a otros síntomas (debilidad,
depresión, dolor, ansiedad), hecho que comporta un gran
malestar del paciente, por lo cual su tratamiento contri-
buye a mejorar la calidad de vida.

Valoración nutricional
La valoración nutricional es un proceso mediante
el cual se determinan en el paciente indicadores que en
su conjunto integral brindan información sobre su com-
posición corporal y estado nutricional, permite hacer
un diagnóstico sobre el tipo y grado de la mala nutri-
ción, así como medir el efecto de la intervención tera-
péutica. Fig. 6.2. Prótesis esofágica.

La valoración del estado nutricional constituye el


primer escalón del tratamiento nutricional. Es necesa- Para realizar una valoración nutricional adecuada
ria la evaluación del estado nutricional del paciente desde nos servimos de datos clínicos, antropométricos y
su diagnóstico e ingreso, y su observación continuada bioquímicos.

50 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 6.1. Clasificación del estado nutricional según
los parámetros antropométricos

Clasificación IMC Peso

Desnutrido severo -17 - 70 %


Desnutrido moderado 17-18,4 70-79 %
Desnutrido ligero 18,5-19,9 80-89 %

Pliegues cutáneos
Este tipo de medidas van a estar influidas por la
existencia de edemas, el encamamiento y la variabili-
dad observacional del examinador.
Las principales medidas que se utilizan son:
Fig. 6.3. Yeyunostomía. – Pliegue tricipital (estima la grasa corporal total).
– Circunferencia muscular del brazo (mide la masa
corporal magra).
Parámetros antropométricos
La presencia de pliegues cutáneos es un buen índi-
Las medidas antropométricas incluyen: talla (cm), ce de evaluación de la masa grasa corporal, debido a
peso (kg), índice de masa corporal, pliegues cutáneos que el 50 % del tejido adiposo se encuentra en el espa-
y circunferencias. cio subcutáneo, siendo el pliegue cutáneo tricipital (TCP)
Peso el más utilizado:
– Hombre: 13,7 mm.
Uno de los datos fundamentales en la valoración – Mujer: 18,1 mm.
nutricional es la pérdida de peso no esperada, tanto en
su magnitud como en el tiempo en que se produce. La circunferencia del brazo y el perímetro muscu-
El peso actual es el indicador primario del estado lar del brazo son parámetros útiles para estimar la masa
nutricional del paciente. Se acepta que la pérdida del muscular.
peso superior al 10 % del peso habitual durante los 6
meses previos es un indicador de desnutrición. Parámetros bioquímicos
Tiene implicaciones pronósticas en pacientes que
van a ser intervenidos quirúrgicamente, predice un au- Marcadores proteicos
mento en la incidencia de las complicaciones. Un in- Son sintetizados en el hígado y se modifican por el
dicador útil es el porcentaje (%) de pérdida de peso estado nutricional y por otras situaciones que pueden
= (Peso habitual – Peso actual) x 100/Peso habi- estar presentes en el paciente con cáncer, como infec-
tual. ciones, inflamaciones o en respuesta a los diversos
Un peso menor del 85 % del peso ideal indica tratamientos (cirugía, quimioterapia).
malnutrición. Si bien existen diversos indicadores de laboratorio
para valorar el estado nutricional, esto se puede lograr
Índice de masa corporal
mediante las pruebas indispensables de sangre y orina,
El índice de masa corporal (IMC) es una medida especialmente cuando dichas pruebas se combinan con
que relaciona el peso con la talla y se define por la un cuidadoso examen físico y una detallada anamnesis
siguiente ecuación: nutricional.
Diversos parámetros bioquímicos se utilizan como
IMC = Peso actual (kg)/Talla (m2) marcadores nutricionales. Entre ellos cabe destacar
como más habituales las concentraciones plasmáticas
Se consideran valores normales un IMC compren- de las proteínas viscerales, sintetizadas por el hígado,
dido entre 20 y 25 kg/m², definiendo la malnutrición por como medición indirecta de la masa proteica corporal;
defecto con valores inferiores a 20 kg/m² (Tabla 6.1). las proteínas somáticas como la creatinina sérica para

Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 51

ERRNVPHGLFRVRUJ
determinar la masa muscular, y el número total de La albúmina sérica y los linfocitos totales so n los
linfocitos, para evaluar la capacidad de respuesta valores que mejor predicen las complicaciones pos-
inmunitaria. quirúrgicas:
La valoración proteica visceral la realizamos me- – Cuando ambos valores son normales, las probabili-
diante las proteínas totales y la albúmina. dades de no desarrollar alguna complicación son del
99 %.
Proteínas totales y fraccionadas: – Cuando los dos son bajos, la probabilidad de desa-
– Depleción proteica leve: 28-34 g/dL rrollar alguna complicación es del 90 %, en particu-
– Depleción proteica moderada: 21-27g/dL lar una neumonía.
– Depleción proteica grave:  21 g/dL
Test de competencia inmune por reacciones cu-
Albúmina táneas:
La albúmina es una proteína de vida media larga – Determinar el nitrógeno ureico excretado en la ori-
(20 días) que ha sido el marcador bioquímico de nutri- na de 24 h.
ción más ampliamente utilizado, siendo su valor normal – Índice de creatinina – talla.
de 35-45 g/dL.
Uno de los inconvenientes con la albúmina es su
poca utilidad para detectar alteraciones nutricionales
Pacientes que ingresan en el centro
en períodos cortos, ya que su vida media es de 14- 21 hospitalario con diagnóstico
días, tiene un importante valor predictivo como marca-
dor de complicaciones asociadas a la desnutrición (alto
de cáncer de esófago
riesgo por debajo de 25 g/dL). Se establece que todo paciente al ingreso debe:
Una albúmina disminuida es suficiente para esta- 1. Registrársele el peso (kg) y la talla (cm) en la
blecer el diagnóstico de la desnutrición y es un predictor historia clínica y realizarle el gráfico evolutivo del
importante del riesgo del paciente de complicarse. peso cada 3 días.
2. Indicar complementarios de laboratorio como:
Otros marcadores bioquímicos – Hemograma con diferencial (investigar anemia
o signos de sepsis, determinar el conteo de
– Prealbúmina 18-20 mg/dL). Vida media de 2-4 días.
linfocitos).
– Transferrina (250-350 mg/dL). Vida media de 8-10
– Proteínas totales y fraccionadas (valor de la
días, se ve afectada por las alteraciones del metabo-
albúmina). Se hará el inicio, posteriormente
lismo del hierro. semanal.
– Colesterol: se consideraría como normalidad los val o- – Glicemia: al inicio y según criterio médico.
res de colesterol sérico total entre 3,36-4,13 mmol/L, y – Creatinina: al inicio y según criterio médico.
como desnutrición si son < 3,36 mmol/L (por debajo – Colesterol: al inicio y luego semanal.
de 140 mg/dL). – Coagulograma: al inicio y según criterio médico.
– Linfocitos: el conteo total de linfocitos es un indica- – Excreción urinaria de nitrógeno: según criterio
dor inespecífico del estado de inmunocompetencia médico.
del ser humano, y mide la capacidad del organismo – Otras investigaciones: dependientes de la pa-
de movilizar células inmunoactivas para enfrentar la tología de base.
sepsis y la agresión. Un conteo total de linfocitos 3. Identificar a los pacientes con riesgo de desnutri-
menor que 1 500 células/mm 3 puede alertar al exa- ción, realizándole una correcta valoración nutri-
minador de un riesgo incrementado del paciente de cional y pedir interconsulta con el Grupo de Apoyo
contraer una sepsis. Nutricional para calcular los requerimientos y las
Realizamos el recuento total de linfocitos como indi- necesidades de energía, macronutrientes y
cador indirecto del estado nutricional relacionado con micronutrientes acorde con la situación clínica y
la función inmunitaria. metabólica del enfermo, establecer la o las vías
• Malnutrición leve: 1 200-2 000 linfos/mm 3. de apoyo nutricional para iniciar la intervención
• Malnutrición moderada: 800-1 200 linfos/mm 3. nutricional.
• Malnutrición grave: inferior a 800 linfos/mm 3.
Las acciones sobre el paciente comprenderán:
Conteo de 1. Interrogatorio.
= Total de leucocitos x % de linfocitos/100
linfocitos 2. Encuesta dietética.

52 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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3. Examen físico general. IRN entre 97,5 y 83,5… riesgo intermedio (moderado)
4. Evaluación antropométrica. IRN menor que 83,5… riesgo elevado
5. Evaluación bioquímica.
6. Establecimiento de los requerimientos energéti- Es importante en la ayuda nutricional:
cos, proteicos y micronutrientes. 1. Realizar una evaluación nutricional individual.
7. Instalación de las vías y modos de intervención 2. Administrar las necesidades nutricionales reque-
alimentario-nutricionales. ridas.
8. Evaluación del impacto de las medidas de inter- 3. Uso de la vía idónea.
4. Recordar que una adecuada nutrición es imprescin-
vención alimentario-nutricionales sobre el plan te-
dible para la recuperación y evitar complicaciones.
rapéutico general del paciente.
La selección de la vía de administración depende:
Evaluación global subjetiva (EGS) 1. Del estado de conciencia y riesgo de aspiración.
2. De la comodidad del enfermo.
En este sentido, la evaluación global subjetiva del 3. De las condiciones de absorción y patología del
estado de nutrición, generada por el paciente es una tracto gastrointestinal.
técnica que valora el estado de nutrición mediante las 4. De la duración del tratamiento.
siguientes características: pérdida de peso, ingestión 5. Del tipo de fórmula.
dietética, presencia de síntomas gastrointestinales, ca-
pacidad funcional, estrés metabólico, así como pérdida
de masa muscular y grasa subcutánea. La EGS es una Estimación de las necesidades
herramienta rápida y confiable que permite identificar de nutrientes
a pacientes con cáncer y seleccionarlos para recibir
apoyo nutricional cuando cursan con desnutrición o Un objetivo fundamental del sostén nutricional es
corren el riesgo de desnutrirse. satisfacer las necesidades de energía para el metabo-
La evaluación global subjetiva es un instrumento lismo. Los requerimientos nutricionales en el paciente
que puede ser de gran utilidad en estos pacientes, consta con cáncer como norma general se establecen entre
de tres partes: 30-35 kcal/kg/día y 1,5-2 g de proteínas por día. Mien-
1. Historia (anamnesis) que incluye: tras sea posible se debe utilizar la vía oral.
– Cambios del peso corporal. A todo paciente neoplásico se le deben realizar una
– Cambios en la dieta. serie de recomendaciones dietéticas generales:
– Síntomas gastrointestinales. – Realizar entre 5-6 comidas pequeñas al día.
– Capacidad funcional. – Horario de comidas adaptado a cada paciente, por
2. Examen físico. Donde se evalúa: la mañana se toleran aportes calóricos más altos.
– Pérdida de grasa subcutánea. – Higiene bucal adecuada previa a la ingesta con pro-
– Atrofia de músculos. ductos refrescantes.
– Presencia de edemas. – Ingerir los líquidos preferiblemente después de
3. Calificación: este método, que puede usarse tanto las comidas, evitando bebidas gaseosas.
en pacientes ambulatorios como hospitalizados, – Evitar sabores y olores fuertes de la comida.
permite clasificar al paciente en: – Evitar temperaturas extremas de los alimentos.
– Bien nutrido (A). – Evitar picantes y alimentos que produzcan gases.
– Moderadamente desnutrido o con riesgo de des- – Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a
nutrición (B). la situación de cada paciente. Suelen tolerarse me-
– Severamente desnutrido (C). jor alimentos al horno o hervidos, los fritos y reboza-
dos producen saciedad precoz.
Los pacientes que se encuentran en las categorías – Se deben tomar alimentos ricos en calorías o proteí-
B y C son tributarios de algún tipo de terapia nutricional, nas (mantequilla, nata, frutos secos, helados, miel,
y se les completan sus estudios con una valoración queso, membrillo) y evitar que otros poco calóricos
nutricional objetiva, para su monitoreo. reemplacen a otros más energéticos.
– En pacientes con disfagia utilizar alimentos de con-
Índice de riesgo nutricional de Buzby: sistencia blanda o triturada. Si presentan disfagia a
IRN = 1,59 x Alb + (Peso actual/Peso hab.) x 100 líquidos tomar estos con espesantes o en forma de
IRN entre 100 y 97,5… bajo riesgo (leve) agua gelificada.

Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 53

ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando a pesar de las recomendaciones Tabla 6.5. Oligoelementos
nutricionales la ingesta del paciente no cubre sus nece-
sidades (< 2/3 de las necesidades diarias) podemos uti- Producto Cantidades
lizar los suplementos nutricionales. Pueden ser fórmulas
en polvo, líquidos o de consistencia cremosa. Se reco- Cobre 2,5-4 mg
mienda tomarlos entre las comidas para que no dismi- Manganeso 0,01-0,02
Yodo 0,120 mg
nuyan el apetito. Se pueden utilizar como sustitutos del
Hierro 1-2 mg
agua en la toma de medicamentos. Los suplementos
Cromo 0,5-1,5
más adecuados para el paciente neoplásico deben te- Cobalto (vit. B 12) 0,002-0,005 mg
ner alta densidad energética (> 1,5 kcal/mL) y proteica.
En líneas generales se suelen pautar 1 ó 2 envases al
día (Tablas 6.2-6.5). En estado hipercatabólico estas necesidades a u-
mentan de 3-5 veces.
Tabla 6.2. Nutrientes Las necesidades de energía alimentaria en los adul-
tos se calculan a partir del peso corporal y de la inten-
Nutrientes/kg de peso En estado basal
corporal sidad de la actividad física, con el empleo de diferentes
coeficientes que afectan la tasa metabólica basal.
Agua 30-40 mL Para el mejor aprovechamiento de los macronu-
Calorías 25-35 trientes se recomienda mantener una distribución ade-
Proteínas 1-2 g cuada de los insumos:
Carbohidratos 2g – Proteínas: 10-20 %.
Grasas 1-1,2 g – Carbohidratos: 50-70 %.
– Grasa: 20-30 %.

Tabla 6.3. Electrólitos. Necesidades basales/día La mayoría de los pacientes hospitalizados se pue-
den mantener de forma adecuada con una ingesta
Electrólitos Cifras (mEq x kg de peso) proteica de 1,0-1,5 g/kg de peso corporal real al día
(65-75 g/día). La ingesta de carbohidratos debería ser
Cloro y sodio 1-3 aproximadamente el 50-55 % (250-280 g/día) del total
Potasio 1-1,5
calórico de la dieta, las grasas deben aportar como
Calcio 0,15-0,20
Magnesio 0,10-0,40 máximo el 35 % de la energía de la dieta por kilogramo
de peso corporal.Siempre que la cantidad o calidad de
la alimentación no proporcione cantidades adecuadas
de vitaminas, se hace necesario un suplemento vitamí-
Tabla 6.4. Vitaminas nico que cubra las recomendaciones diarias (Tabla 6.6).

Vitamina Tipo Cantidades


Tabla 6.6. Tabla del régimen calórico y proteico
A Retinol 3 300 UI
Calorías Proteína
D Calciferol 200 UI
Estado (kcal/kg de (g/kg de peso)
E Tocoferol 10 UI nutricional peso ideal)
K Fitoquinona 2-20 mg
B1 Tiamina 3 mg Desnutrido severo 50-60 1,5-2,5
B2 Riboflavina 3 mg Desnutrido moderado 40-50 1,2-1,5
B3 Nicotinamida 18 mg Desnutrido ligero 30-40 1-1,2
B4 Adenina 20 mg Normopeso 30 1,0
B5 Ácido pantoténico 15 mg
B6 Piridoxina 2 mg
B8 Biotina 20 mg En pacientes en Cuidados Intensivos se debe mante-
B9 Ácido fólico 100 mg ner una relación calórica/nitrógeno de 80-100/1. En en-
B12 Cianocobalamina 2 mg fermos más estables la relación calórica/nitrógeno debe
C Ácido ascórbico 200 mg
ser 100-200/1, teniendo en cuenta que la distribución de

54 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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macronutrientes y la relación calórica/nitrógeno puede pleta, saborizada, pobre en residuos, que contiene
variar en patologías especiales (EPOC, diabetes, insu- maltodextrinas, aceites vegetales y proteínas intactas
ficiencia renal aguda y otros). También es importante: de alto valor biológico. De elección indicamos el Nutrial
– Evitar la sobrecarga calórica (kcal total/kg/día: I y II como parte de un esquema de nutrición enteral
30-35 kcal). completa en aquellos pacientes incapaces de alimen-
– Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 g/kg/día). tarse por la boca y que tienen instalados vías artificia-
– Evitar la sobrecarga de grasa (< 1,5 g/kg/día). les de acceso al tracto gastrointestinal (sondas
– Administrar la nutrición parenteral en un período de nasoenterales/ostomías) y alternativamente como par-
tiempo no inferior a 10 h/día. te de un esquema de nutrición enteral suplementaria
en aquellos pacientes que son capaces de alimentarse
Se consideran factores de desnutrición energética por la boca.
nutrimental (DEN): La terapia nutricional invasiva no debe indicarse a
– Pérdida de peso. pacientes que tengan un cáncer terminal y no tengan
– Albúmina < 35 g/dL. ninguna opción realista de tratamiento antineoplásico.
– Número total de linfocitos < 1 500 linfos/mm 3. Un elemento importante es perseguir el manteni-
– Hemoglobina: hombres < 13 y mujeres < 12,6. miento del estado nutricional en niveles adecuados. Si
se espera a que la desnutrición sea importante, la efec-
Intervención nutricional tividad de la intervención nutricional disminuye y au-
La intervención nutricional puede mantener y pre- mentarán las complicaciones derivadas de las mismas
servar el peso, mejorar la respuesta a los distintos tra- (Tabla 6.7).
tamientos oncológicos y aumentar la calidad de vida.
Tabla 6.7. Niveles de intervención (Tomado del es-
La decisión sobre qué tratamiento nutricional debe
administrarse vendrá dada por la valoración individual quema del Hospital Hermanos Ameijeiras)
de cada paciente. Tendremos en cuenta tanto el esta- Nivel I Intervención alimentaria. Dieta convencional.
do de nutrición del paciente como el grado de agresión Dietoterapia
del tratamiento al que va a ser sometido (tratamiento Nivel II Intervención nutrimental por la boca.
de bajo riesgo o de alto riesgo). Dietas de fórmula definida
Existen tres tipos de intervención nutricional a rea- Nivel III Intervención nutrimental por vía enteral. Inter-
lizar en el paciente con cáncer de esófago: consejo vención nutrimental parenteral por vía periférica
nutricional, suplementación oral y nutrición artificial. Nivel IV Intervención nutrimental por vía parenteral cen-
La decisión para la intervención debe ser: tral de menos de 3 semanas de duración.
– Oral (dietoterapia orientada, suplementos dietéticos). Intervención nutrimental enteral en pacientes crí-
ticos. Intervención enteral nasogástrica o
– Enteral suplementaria.
nasoenteral.Intervención nutrimental por
– Enteral por sonda (suplementaria/completa).
gastrostomía o yeyunostomía.
– Parenteral periférica. Nivel V Intervención nutrimental enteral en condiciones
– Parenteral central (suplementaria/completa). metabólicas especiales. Intervención nutrimental
– Mixta (enteral y parenteral). por vía parenteral central de duración superior a
3 semanas. Intervención nutricional parenteral
En el primer caso podemos emplear alimentos con- central en pacientes críticos
vencionales (dietoterapia) y asociar suplementos
enterales. Las técnicas de nutrición artificial (enteral y Soporte nutricional enteral
parenteral) deben ser indicadas y monitoreadas junto a Aporte a través de cualquier nivel del tubo digesti-
un equipo interdisciplinario (GAN) con experiencia para vo, incluyendo la vía oral, de nutrientes enterales, en
garantizar seguridad y eficacia. forma de fórmulas industriales, nutricional y quími ca-
Como aporte suplementario pueden utilizarse: mente definidas o fórmulas diseñadas y elaboradas en
– Nutrial (I y II). dependencia de las necesidades del paciente y de las
– ADN (estándar o hiperproteico). condiciones del lugar. Siempre que sea factible la vía
– L. carnitina. preferencial será la enteral porque mantiene las fun-
– Otras fórmulas comerciales. ciones digestivas.
Las formas enterales de nutrición son:
El Nutrial (I y II) es un producto cubano en forma – Alimentación: aporte de alimentos por la boca.
de polvo, es una dieta polimérica nutricionalmente com- Dietoterapia (indicación dietética orientada).

Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 55

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– Alimentación por sonda: aporte de alimentos modifi- Las indicaciones generales para la alimentación
cados en consistencia por sonda u ostomías. parenteral son:
– Nutrición enteral: aporte a través de cualquier seg- 1. Existencia de alteraciones de la integridad del tubo
mento del tubo digestivo, incluyendo la boca, de digestivo.
fórmulas nutricionales. En este contexto se refiere 2. Imposibilidad de ingesta oral durante 5 días o más.
a la administración de preparados a través de una 3. Balance calórico y nitrogenado negativo en pa-
sonda situada en la parte superior del tubo digestivo. cientes cuya función digestiva no basta para cam-
biar dicho balance en un período de 7 días.
Las modalidades de la nutrición enteral se definen
como: Como en todo paciente oncológico, en el cáncer de
1. Suplementaria: aporte del 20-40 % de las necesi- esófago utilizamos la alimentación parenteral total, en
dades diarias de energía y nutrientes. estados hipercatabólicos, en pacientes con pérdidas
2. Completa: aporte entre el 30-100 % de las nece- excesivas de nutrientes que no pueden ser suplidas
sidades diarias. adecuadamente por vía oral o enteral.
3. Aislada o en combinación con otros modos En la actualidad las indicaciones absolutas de nu-
enterales de alimentación y nutrición, o esquemas trición parenteral han quedado muy limitada, dado el
de nutrición parenteral. desarrollo de las vías de acceso y dietas elementales
de alimentación enteral.
Solo debe ser utilizada en pacientes hemodinámi- Se recomienda nutrición parenteral o nutrición mixta
camente estables, en la actualidad el reposo intestinal en todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía
debería considerarse como una situación excepcional. mayor no urgente y con desnutrición severa por un lapso
Para seleccionar el nutriente enteral debe tenerse de 7-10 días. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o
en cuenta: moderado, tendrá mejor beneficio con cirugía inmedia-
– Estado de hipercatabolia.
ta y apoyo nutricional posoperatorio.
– Integridad morfofuncional del aparato gastrointesti-
Hoy día se recomienda la nutrición enteral precoz,
nal.
la cual se define como el inicio de la nutrición enteral
– Vía de acceso al tubo digestivo (oral, gástrico, duo-
dentro de las primeras 36 h del posoperatorio, ya sea a
denal, yeyunal).
través de sonda nasoyeyunal o yeyunostomía, ya que
– Colocación de sondas enterales u ostomías.
la actividad mioeléctrica se recupera después de l as 6 h
– Existencia de disfunción o insuficiencia orgánica.
del posoperatorio; se ha demostrado la disminución de
El nutriente enteral puede aportar cantidades nor- la respuesta metabólica a la injuria.
males o aumentadas tanto de calorías como de pro- Para evaluar el efecto de la ayuda nutricional des-
teínas. de el punto de vista metabólico utilizamos los siguien-
La selección de la vía de acceso al tubo digestivo, tes indicadores:
aun cuando el paciente se vea imposibilitado de ingerir – Aumento del peso corporal.
alimentos por la boca, puede ser: – Balance hídrico normal.
– Nasoentérica: sondas nasogástricas. – Balance nitrogenado positivo.
– Gastrostomía: – Incremento de las proteínas plasmáticas.
• Percutánea.
• Endoscópica. El estado de nutrición óptimo es una meta impor-
• Laparoscópica. tante en el tratamiento de personas diagnosticadas con
• Quirúrgica abierta (Stam, Witzel, Janeway). cáncer.
– Yeyunostomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel). Las metas de la terapia nutricional para los pacien-
tes de cáncer que se encuentran en tratamiento activo
El tipo de proceder quirúrgico debe estar en rela- y recuperación, están diseñadas para restaurar las de-
ción con el tiempo de permanencia del esquema ficiencias de nutrientes, mantener la salud nutricional y
nutricional. evitar complicaciones. Estas metas del tratamiento
nutricional son:
Soporte nutricional parenteral – Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
Modalidad de terapia nutricional en la cual se ad- – Conservar la masa corporal delgada.
ministran soluciones de elementos nutritivos en el to - – Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los trata-
rrente circulatorio. mientos.

56 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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– Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las – El estado general del paciente con un soporte
complicaciones relacionados con la nutrición. nutricional adecuado.
– Mantener la fortaleza y la energía. – Previamente determinar si el tumor es resecable o no.
– Proteger la función inmune, con lo cual se disminu- – Valorar si el enfermo es capaz de sobrevivir a la
ye el riesgo de infección. intervención quirúrgica.
– Ayudar en la recuperación.
– Mejorar al máximo la calidad de vida. Nuestra premisa es mejorar la calidad de vida, y
tenemos como principios, lograr eliminar la disfagia, con
En las personas con cáncer en estadio avanzado, una valoración acertada del riesgo quirúrgico.
la meta del tratamiento nutricional no debe ser el au- El manejo de estos pacientes constituye un desafío
mento de peso o revertir la malnutrición, sino más bien permanente debido al estado generalmente avanzado
la comodidad y el alivio de los síntomas. en que consultan los pacientes, la localiz ación de la le-
sión en los diferentes segmentos del esófago (cervical,
Tratamiento quirúrgico torácico y abdominal) y las consecuencias nutricionales
que causa la enfermedad.
La cirugía es el principal tratamiento del cáncer de No debemos olvidar que la malnutrición está aso-
esófago en etapas tempranas, donde puede lograr la ciada a un aumento de morbilidad y mortalidad, así como
curación mediante la operación radical, que incluye la
a una pobre calidad de vida. Es importante una correc-
esofagectomía y una linfadenectomía regional, pero en
ta detección temprana del deterioro del estado nutri-
la mayoría de los pacientes, con tumores avanzados,
cional ya que permite corregir a tiempo el mismo y
solo tiene un papel paliativo, tanto la resección esofágica
evitar así las múltiples complicaciones que ello conlleva.
como mediante otras que no implican la exéresis del
La valoración nutricional debe formar parte inte-
esófago: operaciones de cortocircuito ( bypass), colo-
gral en la evaluación clínica de todo paciente con cán-
cación de prótesis intraesofágicas, gastrostomía o
yeyunostomía. cer de esófago desde el momento de su diagnóstico,
para identificar y corregir el déficit nutricional que pre-
sentan, proporcionándole una vía de alimentación enteral
Nutrición perioperatoria
temprana para reiniciar la nutrición, reducir al mínimo
Es la terapia nutricional y metabólica administrada la pérdida de peso, evitar los efectos secundarios de la
ya sea de forma enteral o parenteral al enfermo qui- desnutrición, disminuir el costo hospitalario y brindarle
rúrgico los días previos o posteriores a la intervención una mejor calidad de vida.
quirúrgica, con el objetivo de preservar, mantener o
recuperar la masa magra metabólicamente activa, con
el fin de alcanzar una mejor respuesta a la agresión y Bibliografía
disminuir la morbimortalidad. Anaya C, Mederos ON, Barrera JC, Romero CA, Cantero RA, Da
Costa JM. Nutrición preoperatoria del cáncer de esófago. Sec-
Nutrición preoperatoria ción Conferencias. Miércoles 11/Julio/2007. http://
En los casos que lo requiera, previa hospitalización, www.cirured.sld.cu
puede utilizarse una dieta balanceada o el suplemento Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within
nutricional. Otros pacientes requieren hospitalización 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding
for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev.
y nutrición enteral o parenteral. Esto debe ser iniciado 2006; CD004080.
de 7-10 días previos al acto quirúrgi co. Barrera JC, Mederos ON, Menchaca JL, Romero CA, Cantero RA,
Los verdaderos objetivos de la nutrición preopera- Valdés J. Resultados quirúrgicos en el cáncer de esófago y cardias.
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cardias irresecable. Rev Cub Cir. 2001; 40(2):119-122.
El grado de desnutrición preoperatoria nos ayuda-
Barreras JC, Mederos ON, Romero CA, Cantero RA, Del Campo
rá a definir los pacientes con riesgo a desarrollar com- RJ, Valdés J, et al. Cáncer no resecable de esófago y cardias.
plicaciones posoperatorias y a seleccionar aquellos ¿Prótesis o tubo gástrico? Arch Cir Gen Dig. Consultada el 24
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Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 57

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58 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 59

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CAPÍTULO 7

GENERALIDADES DEL MEDIASTINO


Dr. Roberto Del Campo Abad
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez

El mediastino es un área de gran interés médico, – En 1932, Churchill y Cope, en el Massachusetts


asiento de múltiples afecciones cuyas manifestaciones General Hospital, resecaron un adenoma paratiroideo
son variadas y complejas; contiene excepto a los pul- mediastinal, por primera vez a través de una
mones, todas las vísceras del tórax. mediastinotomía, a un paciente que previamente ha-
Datos históricos: bía sido sometido a seis cervicotomías infructuosas;
– Berengario da Carpí (1470-1550) fue el anatomista el paciente murió de un espasmo laríngeo por tetania.
que realizó la primera descripción aceptable del timo. En los casos que siguieron, tuvieron éxito.
– En 1614, el médico suizo Félix Plotter reportó el pri- – En 1939 Alfred Blalock realizó una timectomía total
mer caso de sofocación por hipertrofia del timo. transesternal; para 1944, su experiencia dejó esta-
– Sir Ashley Cooper, en 1832, hizo una relación de los blecido el rol de la timectomía en el tratamiento de la
tumores del timo. miastenia.
– En 1845, Restalla realizó timectomías experimenta- – Heuer publicó una monografía sobre tumores medias-
les. tinales en 1940; la mayoría de los casos databan de
– Nassiloff fue el primero en demostrar, en 1888, que los años veinte y treinta. No hizo mención a la ester-
el mediastino (esófago) era abordable por vía poste- notomía, pero describió varios tipos de tumores tími-
rior. Tal acceso quirúrgico tenía que ser completa- cos y reportó que los tumores mediastinales más
mente extrapleural, porque la perforación de la pleura comunes eran los teratomas y los quistes dermoides.
produciría un neumotórax fatal. También describió una resección exitosa de un tu-
– En 1893, Bastinelli resecó el manubrio esternal para mor neurogénico del mediastino posterior.
realizar la exéresis de un quiste dermoide (mediastinal
anterior).
– En 1897, Milton reportó el uso de la esternotomía Características anatómicas
media en cirugía mediastinal, comprobando que brin- El mediastino se extiende desde la entrada de la
daba un acceso excelente. cavidad torácica, por arriba, hasta el diafragma por
– El neurólogo alemán Hermann Oppenheim, entre debajo, limitado por los lados por la pleura mediastínica,
1899 y 1901, reportó la asociación entre miastenia y hacia atrás por la columna vertebral y hacia delante
timo. por el esternón; de ahí sus límites:
– Pollosson & Piery, en 1901, operaron un quiste del – Superior: apertura torácica superior.
timo por vía cervical; el paciente murió. – Inferior: diafragma.
– Ernst Sauerbruch llevó a cabo en 1911 una timec- – Anterior: esternón y cartílagos costales.
tomía cervical en una enferma de 20 años con – Posterior: cuerpo de las vértebras torácicas.
miastenia y aumento de tamaño del timo. Se divide según un plano horizontal trazado desde
– En 1926, DuBois resecó un adenoma paratiroideo el ángulo esternal al borde inferior de la IV vértebra
mediastinal. torácica en:
– Harrington, en 1929, abordó el mediastino por vía 1. Mediastino superior: se extiende desde la apertu-
transpleural. ra torácica superior hasta el plano horizontal que

60 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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pasa por el ángulo esternal y el borde inferior de – La vena hemiácigos.
la IV vértebra torácica. Contiene, de delante ha- – La vena ácigos accesoria.
cia atrás, las siguientes estructuras: – Cadenas simpáticas.
– Origen de los músculos esternohioideo y ester- – Ganglios linfáticos.
notiroideo. – Tejido areolar y graso.
– Timo o sus restos.
– Venas braquiocefálicas.
– Mitad superior de la vena cava superior. Drenaje linfático del mediastino
– Arco aórtico. El mediastino recibe el drenaje linfático del cuello,
– Tronco arterial braquiocefálico. de la pared torácica anterior, los pulmones, el esófago,
– Arteria carótida común izquierda. el pericardio, el diafragma y de la cavidad abdominal.
– Arteria subclavia izquierda. Los ganglios mediastinales se dividen en:
– Nervios frénicos. – Grupo anterior: tiene tres cadenas ganglionares to-
– Nervios vagos. das en el mediastino superior, dos verticales y una
– Nervio laríngeo inferior izquierdo o recurrente. transversa que se anastomosa a las dos primeras.
– Tráquea. – Grupo medio: ganglios intertraqueobronquiales (si-
– Esófago. tuados debajo de la bifurcación traqueal), los
– Conducto torácico.
peritraqueales y los del pedículo pulmonar.
– Terminación de los músculos largos del cuello.
– Grupo posterior: ganglios aorticoesofágicos (situa-
– Tejido areolar y graso.
dos a lo largo del esófago).
2. Mediastino inferior: se sitúa por debajo del supe-
rior. Este a su vez se subdivide por la presencia
del corazón en anterior, medio y posterior. Grupos del 1-10 de la clasificación modificada de
a) Mediastino anterior: se sitúa entre el cuerpo Mountain y Dresler:
del esternón por delante y el pericardio por de- – Anterosuperiores: mediastínicos superiores;
trás. Contiene: paratraqueales superiores e inferiores; prevasculares
– Vasos mamarios internos. y retrotraqueales (grupos 1; 2; 4; 3).
– Extremo inferior del timo. – Medios: hiliares; paraaórticos (aorta ascendente,
– Tejido areolar y graso. frénicos); subaórticos (ventana aortopulmonar);
– Ganglios linfáticos. subcarinales (grupos 10; 6; 5; 7).
b) Mediastino medio: es la región más amplia del – Posteriores: paraesofágicos (por debajo de la
mediastino inferior y contiene: carina); y del ligamento pulmonar (grupos 8; 9).
– El corazón cubierto por el pericardio.
– La arteria pulmonar y sus ramas.
– La aorta ascendente. Funciones del mediastino
– La mitad inferior de la cava superior con la – Función de equilibrio: el mediastino es considerado un
desembocadura de la vena ácigos. amortiguador por una doble membrana sometida a
– Las venas pulmonares derecha e izquierda. la influencia de la presión negativa que se encuentra
– Los nervios frénicos. en ambas cavidades pleurales, lo que le permite en
– La bifurcación de la tráquea. condiciones patológicas pendular hacia el lado de
– Ganglios linfáticos. menor presión. El mediastino responde a estos he-
– Tejido areolar y graso. chos manteniendo una función normal de los órganos.
c) Mediastino posterior (llamado espacio retrocar- – Función hemodinámica: al ser negativa, –3 mm Hg, la
diaco de Helzknecht): está limitado por delante presión mediastínica permite la aspiración torácica.
por la bifurcación de la tráquea, los vasos pulmo- – Funciones accesorias diversas:
nares y el pericardio; por detrás por una línea • Acción sobre el ritmo respiratorio y cardiaco.
imaginaria extendida entre el borde inferior de • Acción sobre la función respiratoria.
la IV vértebra torácica y el de la XII. Contiene: • Acción sobre la presión arterial.
– El esófago. • Acción sobre la motilidad cardiaca y el débito
– La aorta descendente torácica. coronario.
– Nervios neumogástricos. • Acción sobre el sistema neurosensitivo.
– Nervios simpáticos e intercostales. • Función de fagocitosis y de fijación tisular.
– El conducto torácico. • Relaciones mediastino – endocrinas y mediasti-
– La vena ácigos. no – neurotróficas.

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 61

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Principales vías de abordaje Tumores del mediastino
quirúrgico del mediastino Constituyen el problema principal de las afeccio-
nes quirúrgicas del mediastino. La mayoría de los tu-
1. Vía superior: mores y quistes del mediastino se tratan quirúrgicamente,
– Vía de Carlens (incisión supraesternal). pero la terapéutica médica es la conducta terapéutica
– Cervicocotomía lateral izquierda. inicial en varias enfermedades (Figs. 7.1-7.3).
2. Vías torácicas: Por sus características particulares y complejidad
a) Anteriores (intrapleurales): es útil conocer algunas clasificaciones de estos tumo-
– Esternotomía media. res; a continuación exponemos las que nos han pareci-
– Esternotomía parcial (con incisión supraesternal do más didácticas.
o en puerta de trampa).
– Esternotomía total o de Milton Duval.
– Vía de Chamberlain.
b) Toracotomías (intrapleurales):
– Anterolateral (Rienhoff).
– Posterolateral (Sweet).
– Axilar vertical (Nuncio Di Paola).
c) Toracotomías posteriores extrapleurales:
– Vía paravertebral posterior derecha.
– Ventana pleural.
3. Vía inferior:
– Retrosternal preperitoneal.
– Ventana pericárdica transdiafragmática.
– Vía transhiatal.

A
Enfermedades mediastinales
no tumorales
– Mediastinitis:
• Mediastinitis descendente necrosante aguda.
• Mediastinitis subaguda (hongos, micobacterias,
actinomices y neumoconiosis).
– Neumomediastino.
– Hiperplasia ganglionar gigante:
• Hamartoma ganglionar o enfermedad de Castle-
man: es una hiperplasia ganglionar peculiar cuya
localización más frecuente es, con mucho, la
mediastinal, aunque puede encontrarse en el cue-
llo, la axila, el mesenterio y el retroperitoneo. Es
una masa redondeada, sólida, de color gris que al-
canza un tamaño de hasta 16 cm. Al microscopio
de luz se observa una masa linfoide con folículos
grandes y hay proliferación vascular prominente e
hialinización en aproximadamente el 90 % de los
casos. En la periferia de los folículos los linfocitos se
disponen en catafilos de cebolla. El estroma interfo-
licular, también prominente, contiene plasmocitos
y eosinófilos. Existe una variante con folículos com- B
puestos por linfocitos pequeños, con centros Fig. 7.1. A. Radiografía de tórax con tumor de mediastino anterior.
germinativos pequeños, pero bien definidos. B. TAC de tórax (corte frontal).

62 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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– Hemangiomas y linfangiomas, desarrollados a
partir de los vasos y linfáticos mediastinales.
– Carcinomas primarios del mediastino.
2. Tumores fisurarios y quistes teratoides:
– Quistes epidérmicos (monodérmicos).
– Quistes dermoides (bidérmicos).
– Teratomas (tridérmicos).
– Corioepiteliomas.
3. Quistes desarrollados a partir de esbozos orgáni-
cos ectópicos:
– Quistes mesoteliales.
– Quistes celómicos pericárdicos, quistes celómi-
cos pleurales.
– Quistes del intestino anterior: quistes gastro-
enterógenos, quistes broncógenos.
4. Tumores mediastínicos desarrollados en órganos
vecinos.
Fig. 7.2. Radiografía de tórax PA con quiste pericárdico. – Tumores neurógenos:
• A partir del tejido de sostén: neurofibromas,
neurinomas, neurinomas malignos, sarcomas
fusocelulares.
• A partir de la cadena simpática: simpatico-
blastomas, simpaticogoniomas, ganglioneuro-
mas simpáticos (tumores en reloj de arena).
• Otros: meningocele.
– Tumores desarrollados a partir del esófago,
leiomiomas.
– Tumores del sistema endocrino: bocios distó-
picos, tumores tímicos.
5. Tumores mediastínicos y formación generalizada
de tumores.
– Nerofibromatosis de Recklinhausen.
– Linfogranulomatosis (enfermedad de Hodgkin).
– Tumores de las enfermedades neoplásicas de
los leucocitos y del sistema reticuloendotelial
(hemoblastosis), tumores leucémicos, aleucémi-
cos, plasmocitomas (mielomas, retoteliomas y
sarcomas retoteliales).
Fig. 7.3. Radiografía de tórax lateral con tumor de mediastino.
– Metástasis de otros tumores malignos.
6. Seudotumores específicos o inespecíficos del
mediastino.
Clasificación de los tumores
mediastinales según origen Localización anatómica de los tumores
(clasificación de Bauer KH) del mediastino (modificada de Baum y
1. Tumores autóctonos del mediastino: Crapo)
– Desarrollados a partir de tejido conjuntivo
mesenquimatoso; lipomas, fibromas, mixomas, Mediastino anterior:
condromas, xantomas, miomas, formas mixtas, – Tumores de células germinales.
sarcomas. – Linfomas.

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 63

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– Lipoma. – Tumores vasculares.
– Mixoma. – Lipoma.
– Bocio intratorácico y tumores tiroideos.
– Tumores paratiroideos. Mediastino posterior:
– Carcinomas. – Tumores neurogénicos.
– Linfangioma (higroma quístico). – Linfomas.
– Cilindroma de la tráquea. – Quiste enterógeno.
– Aneurisma de la aorta, del tronco braquiocefálico, – Quiste broncógeno.
de la arteria subclavia. – Hernias hiatal, paraesofágica y de Bochdaleck.
– Divertículo esofágico.
– Hernia de Morgagni.
– Xantogranuloma.
– Fibrosarcoma.
Mediastino medio: – Mixoma.
– Quiste broncógeno. – Condroma.
– Quiste pleuropericárdico. – Meningocele.
– Linfomas. – Aneurisma aórtico.
– Metástasis quísticas. – Tumor de la médula espinal.
– Granulomas sistémicos. – Absceso paravertebral.

Clasificación (modificada) de los tumo res del mediastino


Basada en las clasificaciones de tumores OMS y la SEER (histológica) de 2004

Tumores neurogénicos Tumores mesenquimatosos


Origen en los nervios periféricos Tumor fibroso solitario y fibrosarcomas
Neurofibroma; schwannoma (neurilemoma) neurosarcoma Lipoma y liposarcomas
Origen en los ganglios simpáticos Myxosarcoma
Ganglioneuroma; ganglioneuroblastoma; Histiocitoma fibroso maligno
neuroblastoma Mesotelioma
Origen en el tejido paraganglionar Leiomiosarcoma, angiomiosarcoma,
Feocromocitoma; paraganglioma (quemodectoma) rabdomiosarcomas (pleomorfo, embrionario, células fusifor-
mes, mixto)
Tumores tímicos Xantogranuloma
Timoma Mesenquimoma
Timolipoma Hemangioma
Carcinomas tímicos (neuroendocrino, epidermoide, Plasmocitoma
basaloide, adenocarcinoma, indiferenciado, sarcomatoide, Hemangioendotelioma
de células claras, mixto, eTAC.) Hemangiopericitoma
Linfangioma
Linfomas Linfangiomioma
Enfermedad de Hodgkin Linfangiopericitoma
Linfomas no Hodgkin (de células B o T, folicular, Sarcomas (indiferenciado; de células cebadas, fusiformes,
anaplásico, MALT, marginal gigantes o pequeñas; embrionario; histiocítico; y de célu-
Gray Zone linfoma las de Langerhans)

Tumores de células germinales Tumores endocrinos ectópicos


Seminoma Tiroideos
Carcinoma embrionario Paratiroideos
Tumor del seno endodérmico o del saco de Yolk
Coriocarcinoma Quistes
Tumor mixto de células germinales (más de un tipo histológico) Pleuropericárdicos
Poliembrioma Broncogénicos
Teratoma maduro Entéricos

64 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
Teratoma inmaduro Tímicos
Teratocarcinoma Conducto torácico
Meningoceles
Aneurismas
Adenopatías
Hernias Inflamatorias
Morgagni Granulomatosas
Hiatal, paraesofágica, de Bochdalek Sarcoideas

Generalidades los tumores del compartimiento visceral son quistes y


linfomas; los quistes congénitos derivados del intestino
Los tumores del mediastino aunque pueden ocurrir anterior constituyen el 20 % de los tumores del
a cualquier edad, son más comunes entre la tercera y mediastino. En la región del surco paravertebral los
la quinta década de la vida. Son sintomáticos en cerca tumores neurogénicos dominan el espectro.
de las 2/3 partes de los adultos (para otros solo el 50 %);
casi la mitad son malignos. En la serie de Davis, el 85 %
de los tumores malignos fueron sintomáticos versus Síntomas y signos clínicos
46 % los benignos. Esos tumores malignos son más
El diagnóstico de síndrome mediastinal se impone
frecuentes en la infancia. Cuando hay evidencias de la
participación de las estructuras vecinas es mayor la en presencia de una combinación de síndromes, ejem-
probabilidad de malignidad. También es mayor en los plo síndrome de la vena cava superior (VCS), más sín-
tumores de la división anterosuperior (59 % en la serie drome esofágico, más parálisis recurrencial. Pero eso
mencionada). Más de las 2/3 partes de los tumores me- dista mucho de ser la forma de presentación habitual,
diastinales son benignos. El 95 % de los tumores asinto- con signos mucho menos llamativos:
máticos son benignos. El 73 % de los tumores que se – Disnea (16 %) continua, intensa, que se intensifica
diagnostican en la primera década de la vida son be- al menor esfuerzo y acompañada de cianosis, o
nignos. paroxística: espiratoria con sibilancias y tiraje
En los adultos el 55 % de los tumores están locali- (asmatiforme) o inspiratoria con estridor y tiraje.
zados en el mediastino anterosuperior; el 25 % en el – Tos (16-60 %) seca y ligera o fuerte, perr una y
posterior y el otro 20 % en el medio. En los niños la repetida, a veces bitonal o áfona, otras quintosa (co-
distribución es diferente: 63 % en el mediastino poste- queluchoide, pero sin reprises) y rara vez emetizante
rior, 26 % en el anterosuperior y 11 % en el medio. (tos de Morton).
Los tumores neurogénicos, en los adultos, son los – Dolor (30 %) impreciso, resistente a los analgésicos,
más frecuentes (23-25 %); le siguen los timomas o en forma de neuralgia intensa, intercostal o frénica
(21-23 %) y después los linfomas (13-15 %) y los TACG (acompañada de hipo).
(12 %). Los tumores menos frecuentes son endocrinos
– Fiebre y escalofríos (20 %).
(8 %), mesenquimatosos (7 %) y carcinomas primiti-
– Disfagia intermitente, continua o caprichosa.
vos (6 %). En la actualidad hay series en las que los
timomas y los linfomas son más frecuentes que los tu-
mores neurogénicos. Síndrome de la vena cava superior. Cianosis y
En niños y adolescentes, los tumores neurogénicos, edema en esclavina, exoftalmía, hemorragias subconjun-
los teratomas y los quistes enterógenos constituyen tivales, macroglosia, gingivorragia, epistaxis, cefalea,
aproximadamente el 78 % de los tumores mediastí- vértigos, zumbido de oídos, hemorragias meníngeas,
nicos. Del 16 al 18 % de estos tumores en el adulto obnubilación; hemoptisis e hidrotórax derecho por
son quísticos; en los niños hasta el 24 %. hipertensión en la vena ácigos. El hemisíndrome de la
El 90 % de los teratomas, timomas y masas tiroideas VCS constituye el síndrome de las venas braquio-
se encuentran en la división anterosuperior; el 80 % de cefálicas.
los tumores neurogénicos están en el mediastino pos- La compresión de diferentes estructuras produce
terior, y el 50 % de los linfomas en el medio (son raros diferentes manifestaciones:
en el posterior). • La compresión de la arteria pulmonar produce un
El 95 % de las masas del mediastino anterior son soplo sistólico intenso en el foco pulmonar que se
timomas, teratomas, linfomas y bocios. La mayoría de irradia a la clavícula izquierda.

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 65

ERRNVPHGLFRVRUJ
• La compresión de la arteria aorta origina un soplo – Adenoma y carcinoma paratiroideos, y la enferme-
sistólico intenso en el foco aórtico irradiado a la cla- dad de Hodgkin por hipercalcemia.
vícula derecha que se acompaña de hipotensión – Adenoma y carcinoma tiroideos por tirotoxicosis.
arterial y disminución de las oscilaciones del pulso.
• La compresión traqueobronquial se manifiesta por
tos seca, intensa, coqueluchoide; disnea inspiratoria
Exámenes complementarios
con tiraje y cornaje o bradipnea espiratoria; voz ve- Las radiografías convencionales (proyecciones
lada o áfona; disminución del murmullo vesicular, y posteroanterior y lateral, y “a veces” oblicuas) permi-
a veces un soplo tubario en abanico o alas de mari- ten evaluar el tamaño, la localización y la densidad del
posa en la región interescapulovertebral. tumor, así como la presencia de calcificaciones en la
• La compresión del nervio frénico ocasiona hipo, una masa.
neuralgia frénica (dolor intercostal y puntos frénicos La TAC contrastada es un estudio de rutina en
dolorosos), y parálisis diafragmática. pacientes con una masa mediastinal que permite de-
• La compresión del nervio neumogástrico (X par cra- terminar: situación, tamaño, forma, densidad y compo-
neal) provoca tos, disnea, bradicardia y espasmo sición del tumor, presencia y tipo de calcificación,
esofágico. características del borde del tumor, relaciones con las
• La compresión del recurrente se manifiesta por es- estructuras vecinas, presencia y localización de
pasmo de la glotis (síndrome de Krishaber), voz bitonal linfadenopatías, y otros hallazgos asociados, siendo
y signos de obstrucción respiratoria (disnea, tiraje y capaz de diferenciar las masas sólidas de las quísticas.
estridor). Además, permite discriminar el contenido de las zonas
• La compresión del simpático cervical se traduce por ocultas del mediastino en las radiografías convencio-
los síndromes de Pourfour du Petit y de Claude nales, debido a la superposición de las opacidades
Bernard-Horner; desigualdad pupilar (signo de Ro- esternal, cardiaca y de la columna vertebral. Las imá-
que), bradicardia o taquicardia y síntomas va- genes de RMN se utilizan cuando hay contraindica-
ción para el uso de contraste durante la TAC, a la
somotores.
ventaja de no emitir radiaciones ionizantes, la RMN
• La compresión del conducto torácico produce pleu-
añade las de brindar información respecto a la
ritis quilosa.
invasividad y la naturaleza maligna de la masa en estu-
• La compresión del esófago ocasiona disfagia,
dio. La ruptura de los planos de grasa; las irregularida-
regurgitación, y a veces sialorrea (signo de Roger).
des pleural, vascular, o del pericardio; y la infiltración
de músculo o periostio, son datos útiles para diferen-
Síndrome de la vena cava inferior. Se observa
ciar la compresión de los órganos de la invasión de los
excepcionalmente, se caracteriza por: edema en miem-
mismos y ayuda a diferenciar la fibrosis radiógena de
bros inferiores, circulación colateral en la pared abdo-
las recidivas tumorales. Ambos estudios permiten eva-
minal, ascitis (que se reproduce rápidamente tras la luar la resecabilidad del tumor (mejor que la irresecabi-
paracentesis) y hepatomegalia. lidad). La RMN puede ser más útil que la TAC para
Algunos tumores se manifiestan de una forma par- evaluar la dilatación del foramen de conjunción en los
ticular:*  tumores neurogénicos del mediastino posterior; tam-
– Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma y bién se ha mostrado superior para diagnosticar dife-
neuroblastoma por hipertensión arterial. rentes tipos de quistes. Por otra parte, puede ayudar a
– Teratoma y tumores mesenquimatosos por hipo- diferenciar un tumor de una anormalidad vascular y
glicemia. proporcionar información sobre la invasión de estruc-
– Timoma, neurofibroma, neurilemoma y mesotelioma turas vasculares o cardiacas; en este sentido, se consi-
por osteoartropatía. dera el estudio por imágenes más valioso y por ello, el
– Ganglioneuroma, neuroblastoma y neurosarcoma por de elección.
diarrea. La ecografía puede ser útil al evaluar tumores si-
– Los tumores de células germinales no seminomatosos tuados en el mediastino medio, y a pacientes con ta po-
por ginecomastia. namiento cardiaco o estenosis pulmonar. La sonografía
– Los carcinoides por síndrome de Cushing o de define la naturaleza quística de las lesiones, y se ha
Schwartz-Bartter. usado para guiar la biopsia aspirativa con aguja fina
*
Véase timoma.

66 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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(BAAF) sobre todo de lesiones adyacentes a la pared A los pacientes asintomáticos con tumores en el
costal. Además, es útil para determinar el efecto mediastino superior en imágenes realizadas por admi-
fisiopatológico del tumor sobre el pericardio, el cora- nistración de contraste, se les realiza una gammagrafía
zón o los grandes vasos. con I131. Si se identifica tejido tiroideo y no tienen glán-
La FDG-PET (tomografía de emisión de posi- dula en el cuello deben observarse con cuidado.
trones con 2-[ 18F] fluoro-desoxiglucosa) tiene un papel Se han obtenido éxitos mediante el diagnóstico
relevante en la evaluación de neoplasias del mediastino: citológico por BAAF (18-22 G), que tiene una baja tasa
determinar el potencial maligno de la masa. Se han repor- de morbilidad y casi ninguna mortalidad. Su sensibili-
tado las diferencias entre la sensibilidad y la especificidad dad aumenta cuando se guía la punción con CT,
de la CT y la PET para diagnosticar invasión tumoral y sonografía o ultrasonido endoscópico transesofágico y
la PET es superior (S= 90 %; E= 92 %; precisión endobronquial, debido a la mejor localización de la masa.
diagnóstica = 91 %) a la CT (S= 70 %; E= 83 %; precisión Aunque el diagnóstico de malignidad puede realizarse
diagnóstica = 77 %). En el caso de las neoplasias del hasta en el 90 % de los casos, no siempre es posible
timo, la captación alta de FDG refleja invasividad y se realizar el diagnóstico histológico preciso. La biopsia
observa en los timomas invasivos y en los carcinomas con agujas cortantes aumenta la precisión en este sen-
tímicos. La FDG-PET tiene una S significativamente tido y mejora la diferenciación entre los tumores benig-
más alta comparada con la escintigrafía con Galio 67 en nos y malignos. Esta última est á particularmente
la evaluación preterapéutica de los LNH y la enferme- indicada en el diagnóstico de linfomas, timomas y tu-
dad de Hodgkin. mores neurales. Los avances en la IHQ han permitido
La determinación de los niveles de -fetoproteína que las biopsias con agujas sean más precisas al diag-
y de -gonadotropina coriónica humana es obligatoria nosticar linfomas, pero es probable que su mayor utili-
en varones entre la segunda y la quinta década de la dad sea la de diagnosticar las recidivas tumorales. Sus
vida, con tumores en el mediastino anterosuperior, para complicaciones incluyen: neumotórax en 20-25 % de
descartar TACG no seminomatosos. los casos (5 % requiere pleurostomía); hemoptisis en
A los pacientes con un tumor mediastinal e historia 5-10 %; rara vez, complicaciones hemorrágicas de
de hipertensión o hipermetabolismo se les medirá la importancia; y siembra del tumor a lo largo del trayec-
excreción de ácido vanilmandélico y de catecolaminas to de la aguja, posible, pero extremadamente rara. Las
en orina de 24 h (Tabla 7.1). En pacientes con biopsias con aguja son muy útiles para evaluar los pa-
feocromocitoma, paraganglioma y neuroblastoma, cientes en los que no está indicada la exéresis del tu-
hormonalmente activos, esto permitirá instituir la tera- mor, pero tienen limitaciones diagnósticas cuando existe
pia preoperatoria adecuada, con vistas a disminuir las una reacción desmoplásica asociada, como en la va-
complicaciones perioperatorias secundarias a la libe- riedad esclerosa nodular del Hodgkin. Los tumores
ración episódica de catecolaminas. malignos poco diferenciados del mediastino anterosu-
La escintigrafía con I 131-metaiodobencilguanidina perior, particularmente los timomas, los linfomas, los
puede ser útil para localizar el tumor e identificar sitios tumores de células germinales y los carcinomas primi-
de metástasis, particularmente los situados en el tivos, pueden tener una apariencia citomorfológica no-
mediastino medio. tablemente similar. Además de la microscopía de luz

Tabla 7.1. Valores normales de los exámenes de química sanguínea

Muestra Compuesto Sist. Intern. de Unid. Otras unidades

Orina/24 h Epinefrina 0-109 nmol/d 0-20 g/d


Ídem Norepinefrina 89-473 nmol/d 15-80 g/d
Ídem Metanefrina 30-211 mmol/mol creatinina 53-367 g/g creatinina
Ídem Ac. vanilmandélico < 30 mol/d < 6 mg/d
Plasma VIP 0-60 ng/L 0-60 pg/Ml
Suero -HCG
Ídem CEA 0-3 g/L (fumador 0-5) 0-3 ng/mL (fumador 0-5)
Ídem -fetoproteína 0-8,5 g/L 0-8,5 ng/mL
Ídem Deshidrogenasa láctica 2,0-3,8 kat/L 115-221 U/L

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 67

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con tinciones especiales se pueden necesitar la IHQ y nas asociadas de forma típica con un tumor específico.
la microscopía electrónica, así como múltiples cortes Las más frecuentes son: la miastenia gravis, la más
del tumor para alcanzar el diagnóstico preciso. común, que se asocia con preferencia a los timomas
AB, B2 y B3; y el síndrome de Good (hipogamma-
globulinemia c/s deficiencia de linfocitos T), común-
Estudio particular de algunos mente asociado a los timomas A; al igual que una rara
tumores mediastinales aplasia de glóbulos rojos. Del 30- 50 % de los pacien-
tes con timomas tienen miastenia. La hipogammaglo-
bulinemia y la aplasia eritrocítica en el 10 y 5 %
Timolipoma respectivamente. Los carcinomas tímicos rara vez se
Es un tumor benigno compuesto de adipositos ma- asocian a alguna de estas, pero sí a otras, todavía
duros y de islotes intercalados de tejido tímico no más infrecuentes. Se desconoce si el aumento de la
neoplásico (linfoepitelial); es muy poco frecuente, su incidencia de segundos cánceres en los pacientes con
crecimiento es lento, y constituye hasta el 10 % de los timomas se debe a una inmunodeficiencia inducida
tumores del timo. Afecta ambos sexos por igual y to- por estos.
das las edades entre 10 y 30 años, pero es más fre- Los timomas se localizan en el espacio de Grawitz,
cuente en adultos jóvenes (edad promedio 33 años). comprendido entre la primera esternebra, el manubrio
Es grande, llega a medir más de 30 cm, amarillo, blan- esternal y la fascia pretraqueal por delante; el pericardio,
do, encapsulado y lobulado; al corte presenta bandas el tronco venoso braquiocefálico izquierdo y el tejido
blancas dispersas y áreas sólidas ocasionales. Al mi- conectivo pretraqueal entre el tronco arterial braquio-
croscopio se observan abundantes adipocitos maduros cefálico a la derecha y la vena tiroidea inferior a la
sin atipia y sin actividad mitósica mezclado con hebras izquierda, por detrás; y a los lados: las pleuras mediastí-
de tejido tímico atrófico o áreas de timo con numero- nicas, la cava superior y el cayado aórtico). Son más
sos corpúsculos de Hassall calcificados. Hay folículos frecuentes en la quinta y sexta décadas de la vida (en-
linfoides sin centros germinales; son comunes la necrosis tre 30 y 70 años) con una incidencia pico entre los 40 y
y la degeneración quística. También hay células miodes. los 60 años y una edad promedio de 52 años. Hay una
Este tumor se descubre accidentalmente, porque casi ligera preferencia por el sexo femenino. Son raros en
siempre es asintomático, pero puede asociarse algunas
la infancia y la adolescencia; menos del 10 % de los
veces con miastenia, anemia aplástica y enfermedad
timomas por debajo de los 20 años.
de Graves, o manifestarse por síntomas de compre-
Se han realizado diferentes clasificaciones
sión. En las radiografías la imagen típica es la de una
histológicas de los timomas, y también una histogenética;
campana en el mediastino anterosuperior que se ex-
no hubo consenso. Entonces se utilizó una clasifica-
tiende a un hemitórax, o a ambos; los más pequeños
ción inspirada en aquella última, basada en un buen
aparecen como opacidades redondeadas u ovales. Se
ha descrito también una imagen en vela de barco. En número de evidencias morfológicas, funcionales y
la TAC es típica la imagen con densidad de grasa y de genéticas, que utilizaba letras y números para designar
tejidos blandos. En las imágenes T1 de la RMN exhi- las variantes tumorales. Sus principios fueron la forma
ben la señal de gran intensidad característica de la gra- de las células y sus núcleos: si eran uniformemente
sa y áreas de señal intermedia propia de los tejidos fusiformes u ovales de les asignó la letra A; si por el
blandos. Su tratamiento es la resección quirúrgica. No contrario eran poligonales o redondas les correspondió
se han comunicado casos de recidiva local ni metásta- la B; y en segundo lugar, la extensión del infiltrado
sis ni muertes debidas a esta neoplasia. linfocitario: rico en los B1, escaso o ausente en los B2
y B3 en los que predominan las células epiteliales
Timoma (indiferenciadas en el B3); la combinación de los ras-
gos del grupo A con los del B1, o raramente del B2, dio
Se origina en células epiteliales tímicas, derivadas lugar al grupo AB. Hoy día, se ha comprobado su valor
de una célula madre epitelial común de origen endo- y se acepta universalmente. La prevalencia aproxima-
dérmico. Hasta hoy no se le ha podido encasillar en da de los subtipos es la siguiente: del 20-35 % de los
ningún compartimiento anatomofuncional del timo nor- casos corresponde a cada uno de los timomas B2 y
mal. Se ha observado cierta relación entre los timo- AB; del 5-10 % a los timomas B1 y A; y del 10-25 % a
mas y los pacientes con NEM1. También se ha los timomas B3 y C (letra que antes se le asignaba a
relacionado la infección por virus Epstein-Barr con unos los carcinomas tímicos).
pocos timomas. Son tumores sólidos que pueden cur- El timoma A está usualmente circunscrito y
sar con diferentes enfermedades autoinmunes, algu- encapsulado. Al corte, su color es canela con blanco, y

68 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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muestra escasa lobulación por septos fibrosos menos Se denominan encapsulados, los timomas rodea-
definidos que en los otros tipos. Puede haber un cam- dos totalmente por una cápsula fibrosa de cualquier
bio quístico o calcificación de la cápsula. El tamaño espesor que no haya sido atravesada por el tumor, aun-
promedio es 10,5 cm. El AB, habitualmente encapsu- que pueda estar invadida por él. Se llama timoma con
lado, tiene al corte múltiples nódulos amarillentos de invasión mínima (pericapsular) a aquellos que atravie-
varios tamaños separados por tabiques fibrosos blan- san la cápsula e invaden la grasa mediastínica, lo cual
cos. El tamaño es 7,7 cm. El timoma B1 es, por lo solo se identifica mediante el estudio histológico. Se
general, una masa grisácea bien definida o encapsulada. designan como timomas ampliamente invasivos los que
Puede tener una cápsula fibrosa espesa y septos, así se extienden a ojos vista a las estructuras vecinas:
como espacios quísticos o áreas hemorrágicas y pericardio, pleura, pulmón; por ello pudieran ser extir-
necróticas pequeñas. Los del tipo B2 están encapsu- pados de forma incompleta.
lados o circunscritos. Tienen un diámetro promedio de
Los implantes son nódulos tumorales pequeños que
6,3 cm. Pueden invadir la grasa mediastinal o los órga-
se encuentran sobre el pericardio o la pleura, separa-
nos adyacentes. La superficie de corte es blanda o fir-
dos del tumor principal; a veces su apariencia micros-
me y exhiben nódulos de color canela separados por
septos fibrosos. Puede haber cambios quísticos, hemo- cópica no es similar a la de la masa que los originó. Las
rragia y fibrosis. Los timomas B3 normalmente no están metástasis linfáticas son siembras tumorales en ganglios
encapsulados, pero muestran un borde algo infiltrante que están separados del tumor; esto excluye los inva-
extendido a la grasa mediastinal o los órganos adya- didos directamente. A veces son la manifestación ini-
centes. Sus diámetros varían de 2-13 cm (promedio cial de la enfermedad. Son raras, más frecuentes en el
7,6). Típicamente firmes al corte, muestran nódulos mediastino y en la región supraclavicular. Las metás-
grises o blancos separados por septos. Focos de color tasis a distancia, excluidas las linfáticas y la extensión
amarillo o rojo pálidos, la formación de quistes o regio- directa, se observan en algunas series hasta en el 30 %
nes muy calcificadas indican cambios regresivos parti- de los casos, y con mayor frecuencia afectan pulmón,
cularmente frecuentes en los tumores grandes y, hígado y huesos, así como cerebro, riñón, colon y bazo.
paradójicamente, en los timomas encapsulados peque- El grado de malignidad aumenta desde los timomas
ños (< 3 cm) o en la variante esclerótica del B3.  Los A y AB que se comportan como tumores benignos,
timomas A, AB y B tienen patrones arquitecturales pasando por los B1, de bajo grado (90 % de SV 10 años)
organotípicos que no se observan fuera del timo, ex- y los B2, de alto grado, hasta la de los B3 y los
cepto en los derivados de restos tímicos heterotópicos carcinomas tímicos, de mal pronóstico. Entre los últi-
sitos en el cuello y en el mediastino, a diferencia de los mos las variedades escamosa, basaloide y mucoepider-
carcinomas, cuya morfología se repite en cualquier ór- moide tienen mejor pronóstico. Los carcinoides tienen
gano. No existe una clasificación TNM definitiva para una malignidad intermedia entre la de los timomas y la
los tumores malignos del timo. de los carcinomas tímicos. Los carcinomas de células
La OMS ha propuesto una clasificación tentativa, pequeñas, claras, fusiformes o grandes son altamente
basada en la de Masaoka y en sus revisiones; podría malignos.
resumirse así: El tratamiento quirúrgico del timoma es la
Etapa I T1 N0 M0 (tumor completamente
timectomía total, la cirugía será radical extirpando el
encapsulado)
timo y las estructuras adyacentes no vitales si están
Etapa II T2 N0 M0 (invade el tejido conectivo
pericapsular) infiltradas: pleura, pulmón, pericardio, nervio frénico si
Etapa III T1 N1 M0; T2 N1 M0; T3 (N0, N1) es uno el infiltrado; la pared de la vena cava superior o
M0 (invade las estructuras vecinas o hay toda ella, si no hay síndrome de compresión. La pre-
metástasis en los ganglios mediastinales sencia de una metástasis pulmonar, extirpable por
anteriores) lobectomía, no contraindica esta cirugía radical. La
Etapa IV T4 cualquier N M0; cualquier T (N2, mejor vía de abordaje es la esternotomía media; puede
N3) M0; cualquier T, cualquier N, M1 utilizarse un abordaje posterolateral en grandes tumo-
(diseminación pleural o pericárdica, o res lateralizados hacia un hemitórax o en los que pene-
metástasis a ganglios distintos de los men- tran en el ángulo cardiofrénico anterior. Se ha propuesto
cionados, o a distancia). también la incisión en concha de almeja abierta de


El calificativo se aplica a cualquier subtipo de timoma con estroma exuberante y rico en colágeno.

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 69

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Adams (toracotomía bilateral anterior en el 4to. espa- Carcinomas tímicos
cio intercostal con sección transversa del esternón) que
Comprenden un grupo de tumores epiteliales ma-
brinda muy buen campo quirúrgico, para esos casos y
lignos, invasivos, con atipia bien definida y diferencia-
los tumores grandes de la línea media. La cirugía está
contraindicada en presencia de derrame pleural o ción variada, que incluye a los tumores carcinoides,
pericárdico positivo de malignidad, en la afectación de ahora clasificados como tumores mediastinales
ambos nervios frénicos, si existe síndrome de compre- neuroendocrinos (derivados de la cresta neural y de
sión de vena cava superior o cuando está infiltrada la las células epiteliales tímicas). Estos constituyen del
pared de la aorta, de los grandes vasos pulmonares, de 3-11 % de los tumores primarios del mediastino. Una
la tráquea, los nervios recurrentes, u otras estructuras característica de estos carcinomas es la carencia de
vitales. Los timomas irresecables, los infiltrantes, los algunos de los rasgos organotípicos propios de los
resecados de manera incompleta y los que han dado timomas: lobulación, espacios perivasculares y presen-
metástasis a distancia se tratarán con radioterapia, uti- cia de linfocitos T inmaduros (TdT+, CD1a+, CD99+);
lizando la técnica tridimensional o la de intensidad mo- otra, el parecido con los carcinomas originados en mu-
dulada para disminuir el daño a órganos vecinos. La chos otros órganos. Las tasa global de SV 5 años es de
quimioterapia será el pilar del tratamiento de los tumo- 33 %; la tasa de SV 10 años (libre de enfermedad) es de
res irresecables y de los que han dado metástasis. To- 28 %. En los carcinomas de bajo grado la SV mediana
dos los esquemas de primera línea en uso incluyen p latino alcanza los 29 meses, mientras que en los de alto grado
en la poliquimioterapia, asociado a antraciclinas + agen- es de solo 11 meses. Las variedades o subtipos más
tes alquilantes, glucocorticoides o taxanos. relevantes se exponen a continuación.
La supervivencia (SV) global por etapas se mues- El carcinoma tímico de células escamosas se
tra en la tabla 7.2. parece a cualquier otro carcinoma escamoso. No tiene

Tabla 7.2. Supervivencia global por etapas

Etapa Grado de invasión Masaoka SV 5 años (%) SV 10 años (%) SV 20 años (%)

I Encapsulación completa. No invasión microscópica. 96-100 99 90


II Invasión capsular microscópica o invasión
macroscópica a la grasa o la pleura mediastinal 86-95 85-94 90
III Invasión macroscópica de los órganos vecinos 56-69
IVa Diseminación pleural o pericárdica 11-50
IVb Metástasis a distancia

La experiencia en el Memorial Sloan Kettering es la siguiente:


Etapa SV 5 años (%) SV 10 años (%)

I 90 80
II 90 80
III 60 30
IV < 25 No disponible

La supervivencia libre de enfermedad se ha reportado así:


Tipo (OMS) Histología (Marino-Muller-Hermelink) SLE10 años (%)

A Timoma medular 100


AB Timoma mixto 100
B1 Timoma predominantemente cortical 83
B2 Timoma cortical 83
B3 Carcinoma tímico bien diferenciado 35

70 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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linfocitos T inmaduros y se presenta con o sin eviden- En algunos casos puede haber espirales de células
cias histológicas definidas de queratinización. Es raro, escamosas, depósito de material globular eosinófilo dis-
pero es el subtipo más común de carcinoma tímico. puesto en forma de membrana basal, o áreas de tumor
Aparece por lo regular en individuos de edad media y con numerosos espacios glándulo-quísticos mal forma-
puede exhibir una ligera preferencia por el sexo feme- dos, tapizados por células basaloides que contienen
nino. Es más frecuente en Asia. Solo se le encuentra mucina (PAS + mucicarmín negativo). Los quistes
en el mediastino anterosuperior. Se asocia con el tímicos con los que se asocia el tumor están tapizados
timoma entre el 10 y 20 % de los casos. Puede mani- por epitelio escamoso normal que se mezcla con las
festarse por una polimiositis. No está usualmente células tumorales basaloides. Estas expresan queratina,
encapsulado; su consistencia es firme o dura; al corte antígeno específico de membrana y CD5, pero no
no hay septos ni lobulación; y con frecuencia tiene fo- marcadores neuroendocrinos ni S-100. El tumor nunca
cos de necrosis y hemorragia. La mayoría de estos se manifiesta por fenómenos autoinmunes
tumores se diagnostican en estadio III o IV (Masaoka). paraneoplásicos. Se han reportado metástasis en pul-
Es común que los tumores de este tipo invadan los món e hígado en el 30 % de los casos.
pulmones, el pericardio y los grandes vasos. Con fre- El carcinoma tímico mucoepidermoide es una
cuencia hacen metástasis en ganglios cervicales, variante compuesta por células epidermoides,
axilares y mediastinales, así como en los pulmones, hí- mucoproductoras e intermedias que se presenta en los
gado, hueso y cerebro. Sus células son grandes, ancianos. Al corte tiene una apariencia mucinosa y una
poliédricas y atípicas; el citoplasma es acidófilo y los superficie nodular con bandas fibrosas. Las células
nucléolos visibles. Se disponen en nidos y cordones productoras de mucus son poligonales, columnares o
separados por anchas bandas de estroma fibrohialino. globulosas y forman masas o tapizan quistes. Las
Si hay linfocitos son maduros y están mezclados con escamosas pueden formar masas o tapizar quistes,
plasmocitos. Exhiben puentes intercelulares. El número muestran atipia moderada o ligera y pocas mitosis; las
de mitosis es variable y hay invasión de vasos sanguí- células intermedias, poligonales o en huso, tienen cito-
plasma eosinófilo y núcleos redondos u ovales con la
neos. Las células epiteliales muestran inmunorreac-
cromatina dispersa.
tividad para CD5, CD70 y CD117 (los timomas, salvo
El carcinoma de tipo linfoepitelioma se parece
los B3 son CD5 negativos y los carcinomas escamosos
al de la nasofaringe, tiene o no relación con la infec-
mediastinales no tímicos son CD70 negativos). Dos
ción por el virus Epstein–Barr y está compuesto por
tercios de los tumores presentan inmunorreactividad
células epiteliales indiferenciadas dispuestas en sincicio,
positiva frente a los marcadores neuroendocrinos.
e infiltrado linfoplasmocitario. Es más frecuente en el
El carcinoma tímico de tipo basaloide está com-
sexo masculino, se presenta a cualquier edad (prome-
puesto por lóbulos compactos de células tumorales fuer-
dio 41) con un pico bimodal a los 14 y 48 años. Ocupa
temente basófilas, debido a la gran relación núcleo/
el mediastino anterior y se extiende a las estructuras
citoplasma. Este carcinoma tiene una fuerte tendencia
vecinas; las metástasis son frecuentes en pulmón, hí-
a desarrollarse en quistes tímicos multiloculados. Es gado y hueso. No se asocia con los síndromes paraneo-
una variante muy rara, se presenta entre los 41 y 65 plásicos autoinmunes, pero en la infancia se ha
años, la mayoría ocurre en la quinta década de la vida observado osteoartropatía pnéumica hipertrofiante.
sin preferencia por sexo alguno. El tamaño de estos Es un tumor sólido, amarillo y blanco, con la cápsu-
tumores varía entre 5 y 20 cm; son masas generalmen- la incompleta y áreas de necrosis. Las células
te bien delimitadas, de color gris o canela y cápsula carcinomatosas, de bordes mal definidos, núcleo
fina, con hemorragia focal y cambios quísticos, que en vesicular grande con uno o más nucléolos eosinófilos,
más de la mitad de los casos aparecen en la pared de se disponen en nidos o cordones en un estroma
un quiste tímico multilocular. Sus células, de bordes mal linfoplasmo-citario donde se pueden ver centros
definidos, pequeñas o medianas, redondas, ovales, germinales, eosinófilos y granulomas. La actividad
columnares o alargadas (pero siempre de la misma for- mitósica es variable, pero a menudo pronunciada. Hay
ma), tienen escaso citoplasma (anfófilo) y un núcleo áreas de necrosis y focos de células escamosas con
grande hipercromático con un nucléolo poco visible. diferenciación primitiva, caracterizadas por citoplasma
Se disponen en trabéculas, cordones o islotes, pero en eosinófilo ligeramente queratinizado. Las células
la periferia del tumor forman una empalizada que los tumorales expresan fuertemente AE1 (citoqueratina áci-
caracteriza. Los espacios vasculares pueden ser pro- da) y BCL-2; pero no AE3 (citoqueratina básica) ni CK7
minentes y las mitosis son frecuentes. ni CK20; los linfocitos T son maduros (CD3+ Y CD5+),

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 71

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hay linfocitos B (CD20+) mezclados con las células 9na. década de la vida. Se ha encontrado asociado a
tumorales. El 47 % de estos tumores se relacio nan con timomas A, carcinomas escamosos e indiferenciados.
el virus Epstein Barr, esta relación es alta por debajo No se manifiesta por síndromes paraneoplásicos. Su
de los 18 años y rara por encima de los 30. Este subtipo tamaño varía entre 4 y 12 cm, media 9 cm. Sus carac-
de carcinoma tímico es altamente maligno y tiene muy terísticas macroscópicas son variables: encapsulados
mal pronóstico; la supervivencia en cerca del 90 % de o no, infiltrantes o no, sólidos o quísticos, con hemorra-
los casos es de aproximadamente 15 meses. gia y necrosis o sin ellas.
El carcinoma sarcomatoide es un tumor en el La monotonía de sus células contrasta con su agre-
cual una parte o el todo, semeja morfológicamente al sividad. Se trata de células poliédricas con ligero
sarcoma de partes blandas. Representa el 7 % de los polimorfismo, núcleos redondos u ovales vesiculares
carcinomas tímicos, por tanto es raro. Es un tumor de con atipia moderada, cromatina fina dispersa y un
la edad adulta avanzada. Se encuentra casi siempre en nucléolo pequeño, pero aparente; una membrana celu-
el mediastino anterior e invade las estructuras vecinas. lar bien definida contiene un citoplasma abundante que
Son grandes de apariencia carnosa, usualmente no es- casi siempre contiene glucógeno. Estas células se dis-
tán encapsulados y tienen bordes infiltrantes. Al corte ponen en glóbulos, láminas y nidos que tienen un pa-
son blancuzcos o grisáceos, con grados diferentes de trón lobulado, rodeados por un estroma fibroso denso.
necrosis y hemorragia. Pueden tener microquistes. In- Habitualmente infiltra la grasa que lo rodea, aunque
vade localmente la pleura, el pericardio, los grandes solo sea evidente al microscopio. Las células son CK+
vasos y los pulmones; metastiza a distancia en ganglios y el tumor no contiene linfocitos T inmaduros; el 20 %
linfáticos y órganos parenquimatosos. de las células expresa EMA y alguna que otra CD5.
Está compuesto por una mezcla íntima de dos com- Ninguna expresa vimentina, CEA ni S-100. Es un cán-
ponentes: carcinomatoso y sarcomatoso, y a menudo, cer altamente maligno que recidiva y metastiza.
extensas áreas de necrosis por coagulación. A veces, El adenocarcinoma papilar, cuyo patrón
el componente carcinomatoso solo puede ponerse de arquitectural es cual su nombre, es raro, quizás pudiera
manifiesto mediante microscopia electrónica o méto- ser la causa de las metástasis papilares con cuerpos de
dos inmunohistoquímicos. Es usual que esté constitui- psammoma en los ganglios cervicales en ausencia de
do por grupos y láminas de células epiteliales poco cáncer tiroideo. Afecta ancianos de ambos sexos en-
diferenciadas con gran polimorfismo nuclear; a veces,
tre 50 y 70 años. Se localiza en el mediastino anterior y
es obvia la diferenciación escamosa. El componente
puede ser quístico. Es más o menos encapsulado y gran-
sarcomatoso se reconoce por las células fusiformes de
de (5-10 cm). Al corte se muestra irregularmente lobu-
núcleo pleomórfico con cromatina gruesa y nucléolos
lado, blanco y firme, y contiene quistes con líquido
aparentes dispuestas en fascículos o en fascículos cor-
serohemorrágico. Invade pleura, pulmón y pericardio.
tos entrelazados, con mitosis frecuentes. Además se
Puede haber implantes pleurales. Las células son
pueden observar áreas rabdomiosarcomatosas forma-
cuboideas o columnares y se disponen en una sola capa
das por una mezcla de células fusiformes con estriación
en un patrón tubulopapilar, y a veces en formaciones
cruzada y grandes células redondeadas con citoplas-
glomerulares. El citoplasma es eosinófilo o claro; los
ma vacuolado o abundante citoplasma eosinófilo fibrilar;
y también, áreas osteosarcomatosas con producción núcleos redondos u ovales con la cromatina gruesa y
de material osteoide. La inmunohistoquímica demues- condensada; los nucléolos aparentes. Pueden verse
tra la presencia de marcadores epiteliales (CK y EMA) cuerpos de psammoma, y áreas de necrosis por coa-
en las células carcinomatosas; hay muchas o pocas gulación dispersa por todo el tumor. Hay permeación
células CK+ en el componente sarcomatoso, a veces linfática subpleural o intrapulmonar y figuras mitóticas
ninguna, pero si el tumor solo exhibe características (de 1-7 por campo de gran aumento). En la mayoría de
sarcomatosas, unas cuantas expresarán CK; en el com- los casos se asocia a un timoma A. No hay reactividad
ponente rabdomiosarcomatoso es variable la expresión frente a la tiroglobulina, la calretinina ni el CD20.
de marcadores miodes (desmina, mioglobina, miogenina, El carcinoma tímico indiferenciado es un tumor
mioD1, actina). Esta variante del carcinoma tímico es sólido que no muestra rasgos sarcomatoides. Es un tu-
muy agresiva, la mayoría de los pacientes mueren an- mor raro que requiere estudios IHQ para poder esta-
tes de los tres años del diagnóstico. blecer su naturaleza epitelial.
El carcinoma de células claras, está compuesto
por células óptimamente claras, es rarísimo (solo 3 % Tumores neuroendocrinos
de los carcinomas tímicos), prevalece ligeramente en Comprende los tumores epiteliales tímicos compues-
los hombres y se presenta en adultos entre la 4ta. y tos predominantemente o exclusivamente por células

72 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
neuroendocrinas; se excluyen las neoplasias que com- Los carcinomas tímicos neuroendocrinos de célu-
binan tumores neuroendocrinos y timoma o carcinoma las pequeñas o de células grandes se agrupan como
tímico que pertenecen a la categoría tumores mixtos carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados del timo.
del timo. Representan del 2-5 % de todos los tumores
epiteliales del timo y se localizan en el mediastino Clasificación de los tumores
anterosuperior.
El término incluye los tumores carcinoides típico y
neuroendocrinos del pulmón aplicada
atípico, así como los carcinomas de células grandes o al timo (OMS, Travis WD, 1999)
pequeñas. Se ha propuesto que los carcinoides del timo
se denominen carcinomas neuroendocrinos bien dife- Carcinomas neuroendocrinos (CNE)
renciados porque se ha comprobado que incluso los CNE bien diferenciado CNE mal diferenciado
carcinoides encapsulados de apariencia benigna con-
Carcinoide Carcinoide CNE células CNE células
llevan un riesgo significativo de recidiva, metástasis y
típico atípico grandes pequeñas
muerte relacionada con el tumor.
La diferenciación neuroendocrina puede ser de- No necrosis Necrosis Células Células
mostrada por IHQ: positividad para la cromogranina < 2 mitosis por presente grandes con pequeñas
(70 %), sinaptofisina (70 %), enolasa específica de 2 mm2 (10 HPF) y/o de 2-10 abundante
neurona (90 %), NCAM/CD56 (90 %) y varias mitosis por citoplasma
citoqueratinas (AE1/3 y CAM5.2) y/o por su 2 mm2 y > 10 mitosis
(10 HPF) por 2 mm2
ultraestructura: gránulos neurosecretorios; la mayoría
(10 HPF)*
de los carcinoides y los CNE de células grandes ex-
presan al menos dos marcadores en más del 50 % de Variantes Variantes
sus células. Células en huso CNE de células pequeñas
Los carcinoides tímicos se han considerado deri- Células pigmentadas combinado con otro de
vados de las células de KulTAChitsky, células APUD, Con amiloide células no pequeñas
argirófilas, derivadas de la cresta neural; pero existe la Células oncocíticas
Mucinoso
teoría de que deriven de un precursor común de célu-
Angiomatoide
las tímicas y neuroendocrinas. Su verdadero origen se Mixto (mezcla de los anteriores)
desconoce.
Ringertz y Lidholm, describieron en 1956 tres ca- CNE tímico mixto (carcinoide atípico + CNE mal diferenciado).
sos de tumores bronquiales adenomatosos carcinoi- CNE “metaplásico” (carcinoide con cambios sarcomatosos).
des localizados en el mediastino anterior; pero fueron * Ocular  20; objetivo  40
Higa y Rosa en 1972, quienes al presentar otros ocho
casos los definen como neoplasias del timo con Todos los tumores neuroendocrinos del timo com-
histología y clínica diferente de los timomas. Este mismo parten los mismos rasgos macroscópicos. La mayoría
año, Arrigoni, introduce el término carcinoide atípico carece de cápsula y lobulación, pero están bien cir-
cunscritos; son grandes, su tamaño promedio es de al-
para designar a un subgrupo de tumores neuroendo-
rededor de 10 cm, pudiendo llegar hasta 20; sin
crinos moderadamente agresivos del pulmón. La ma-
embargo, el que se manifiesta por un síndrome de
yoría de los carcinoides tímicos pertenece a esta
Cushing suele medir unos 5 cm, debido a un diagnósti-
categoría. Como grupo, los carcinoides atípicos mues-
co más temprano. Por lo general, son tumores de con-
tran más a menudo un patrón de crecimiento difuso,
sistencia firme, aunque a veces pueden tener
enfermedad en fase avanzada, y un más alto grado de consistencia arenosa, y son de color blanco-grisáceo,
atipia celular; por ello la mayoría de los estudios infor- excepto la variante oxifílica que es marrón. Cerca del
man que el carcinoide tímico tiene un pronóstico peor 70 % muestra focos de necrosis o hemorragia; y las
que el carcinoide bronquial; pero de hecho, el único calcificaciones son frecuentes.
estudio clinicopatológico que aplicó los criterios de la El carcinoide clásico es un tumor compuesto por
OMS para clasificar los carcinoides como atípicos, niega células poligonales uniformes dispuestas en cordones,
este punto de vista. Un estudio más reciente sugiere festones, rosetas, nidos sólidos o estructuras glandula-
incluso un pronóstico mejor que el de los carcinoides res, con citoplasma eosinófilo finamente granuloso,
broncopulmonares. núcleos pequeños que forman palizada, cromatina fina

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 73

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y granular, y un estroma muy vascularizado. Por defi- más temprana que el carcinoide atípico, sin diferen-
nición, tiene menos de 2 mitosis por cada 2 mm 2, y no cia entre los sexos.
presenta necrosis. La arquitectura trabecular y en El carcinoma neuroendocrino de células grandes,
rosetas son los más comunes (50 % de los casos). La es también un tumor de alto grado, raro, compuesto
invasión linfovascular es frecuente. por células de gran tamaño, incluyendo células gigan-
El carcinoide atípico, por su parte, solo difiere del tes anaplásicas, que se disponen en palizadas, trabéculas,
anterior por un mayor grado de actividad mitósica, de rosetas o nidos, pero no bien desarrollados; la necrosis,
2-10 mitosis por cada 2 mm 2, y/o por la presencia de casi siempre presente, es usualmente extensa; la alta
focos necrosis (incluyendo cualquier pequeño foco de tasa de mitosis es un rasgo peculiar: promedio 70 por
comedonecrosis); pero son más frecuentes el cada 10 campos de gran aumento.
polimorfismo nuclear, las calcificaciones (30 % de los Alrededor de la mitad de los carcinoides atípicos
casos) y un estroma desmoplásico extenso con células muestran invasión de los órganos adyacentes (40-50 %),
tumorales dispuestas en fila india. o de la pleura o el pericardio (10 %) y la mitad, metás-
Ambos tipos de carcinoide tienen variantes histo- tasis a los ganglios linfáticos (N1), del 30-50 % de los
lógicas, en su mayoría el nombre refleja su histología. pacientes tienen metástasis a distancia: en ganglios
La variante más común es la de células fusiformes dis- linfáticos cervicales o supraclaviculares y/o hemató-
puestas en haces; la variante pigmentada muestra genas en hueso, hígado, piel, cerebro, riñón, corazón,
melanina en el citoplasma de las células tumorales, los adrenales o partes blandas. La gran mayoría de los
melanosomas se aprecian al microscopio electrónico, enfermos con CNE mal diferenciados se encuentran
puede haber melanófagos con gránulos de melanina en estadios avanzados (III y IV) y cerca de la mitad
más toscos; en la variante amiloide hay depósito tiene metástasis en los sitios ya mencionados. Hasta
extracelular de dicha sustancia y reactividad celular en el 70 % de los enfermos ocurrirán metástasis en el
ante la calcitonina; la variante oxifílica está compuesta transcurso de la enfermedad.
por oncocitos; la variante mucinosa es rara y se carac- Aproximadamente el 25 % de los pacientes con
teriza por un estroma mucoide, azul alcián positivo, re- carcinoides tímicos exhiben una historia familiar de sín-
sultado de la degeneración tumoral; la también rara drome de Wermer (NEM tipo I); recíprocamente, el 8
variante angiomatoide, se caracteriza por grandes es- % de los pacientes portadores de este síndrome tienen un
pacios llenos de sangre, tapizados por células tumorales. carcinoide del timo. Desde el punto de vista genético, la
En el carcinoide con cambios sarcomatosos se encuen- aparición de este tipo de tumor no está asociada con la
pérdida heterocigótica en el 11q13, por ello se considera
tra un componente con diferenciación fibrosarcomatosa,
que esté involucrada una mutación de un gen supresor de
miode, osteoide o condroide; no se trata de un tumor
tumor en el cromosoma 1p.
de colisión, sino de una desdiferenciación o de un de-
Cerca del 50 % de los carcinoides del timo y la
sarrollo divergente de un precursor común. Los carci-
mayoría de los carcinomas neuroendocrinos mal dife-
noides pueden hallarse combinados con carcinomas
renciados exhiben síntomas de compresión mediastinal.
neuroendocrinos tímicos de células pequeñas, timomas
El síndrome carcinoide clásico es raro (1 %). La for-
o carcinomas tímicos, sobre todo, con los escamosos,
ma de presentación más frecuente es un síndrome
adenoscamosos e indiferenciados, y también con terato-
paraneoplásico; el de Cushing puede observarse en más
mas maduros quísticos.
o menos 1/3 de los casos, de hecho el 10 % de los
Los carcinoides atípicos son tumores de los adul-
casos de síndrome de la ACTH ectópica se debe a los
tos de ambos sexos (entre 18 y 82 años; X50) con
carcinoides tímicos; otros casos (15 %) pueden mani-
predominio masculino (3/4 de los casos), pero pueden
festar acromegalia, síndrome de Schwartz-Bartter o
encontrarse en niños. hiperparatiroidismo (hipercalcemia/hipofosfatemia);
El carcinoma neuroendocrino de células peque- aunque la IHQ puede identificar múltiples hormonas
ñas es un tumor de alto grado, formado por células de en las células tumorales (corticotropina, -endorfina,
bordes mal definidos, redondas ovales o fusiformes, somatotropina, somatostatina, alfa y beta hCG, hormo-
que tienen citoplasma escaso, núcleos elongados con na antidiurética y paratiroidea, calcitonina, serotonina,
nucléolos poco notables, o sin ellos, cromatina fina- eTAC.) no hay correlación entre su presencia y el cua-
mente granular, hay gran actividad mitótica. En la dro clínico. La falta de expresión nuclear de TTF-1 en
variante combinada exhibe un componente de células los carcinoides y los CNE mal diferenciados del timo
escamosas o de adenocarcinoma. Aparece a una edad es un rasgo característico.

74 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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En las radiografías aparece como una masa sólida, calizada o locorregional; en caso de esta última se aña-
bien delimitada en la mitad de los casos, a veces con de radioterapia. Si el tumor es irresecable, existe tu-
calcificaciones. Los tumores con hiperfunción hormo- mor residual después de la exéresis, hay recurrencia o
nal manifiesta son pequeños y pueden no observarse existen metástasis, se ha propuesto:
en las radiografías convencionales, pero sí en la TAC. – Octreótido 150 g s.c. 3 veces/día; en los pacientes
La TAC exhibe una atenuación heterogénea debi- con escintigrafía positiva, en los que tienen
do a necrosis, hemorragia y calcificaciones; puede ha- biomarcadores elevados o en los que hay signos de
ber realce de las imágenes después de administrar hipersecreción hormonal. Si se tolera pueden utili-
contraste. Es poco usual observar infiltración de órga- zarse productos de liberación sostenida por vía i.m .
nos o metástasis linfáticas o pulmonares. La RMN – Si metástasis hepática resecable: hepatectomía par-
puede ser útil en casos seleccionados. Las metástasis cial o resección en cuña; si la metástasis no es
óseas, osteoblásticas, son frecuentes y obligan a reali- resecable: ensayo clínico; ablación por radiofre-
zar una gammagrafía ósea cuando se sospechan. La cuencia o crioterapia; embolización o quimioterapia
escintigrafía con análogos de somatostatina marcados sistémica.
con In111, mejora la probabilidad de localizar el tumor.
– Si metástasis ósea: ensayo clínico; radioterapia +
La TEP, usando 5-hidroxitriptamina marcada con C 11,
bifosfonatos.
permite localizar los carcinoides y algunos otros CNE
– Si metástasis pulmonar: ensayo clínico; resección o
que produzcan serotonina. La broncoscopia ayuda a
quimioterapia sistémica.
descartar el origen bronquial del tumor primario.
Los resultados del análisis de Travis, de 2 132 tu- – Paciente asintomático. Observación (marcadores +
mores carcinoides broncopulmonares en el período imágenes) o ensayo clínico.
comprendido entre 1990 y el 2002, para aclarar la rele-
vancia del sistema TNM en estos cánceres, demostró Por su parte, la NCCN, que considera indiferen-
que eran estadísticamente significativas las diferencias ciados o anaplásicos a todos los CNE tímicos, ex-
en la SV dentro de cada uno de los parámetros (tumor, cepto al carcinoide típico; recomienda en sus guías del
ganglio, metástasis), (p < 0,0001), así como entre las año 2009:
etapas I y II, y entre estas y las etapas III y IV; por – Si tumor resecable. Resección seguida de quimiote-
ello, ya se incluyeron en la séptima edición del siste- rapia con o sin radioterapia.
ma (2009). La OMS ha sugerido utilizar el sistema, a – Si tumor no resecable o enfermedad locorregional.
falta de otro, para estadiar los tumores Radioterapia + quimioterapia.
neuroendocrinos del timo. – Si enfermedad metastásica. Quimioterapia.
Las recomendaciones de la ESMO (2008) consi-
deran que los tumores carcinoides típicos son indolentes Nota: En todos los casos usar análogos de
con una baja tasa de recurrencias; la tasa de metásta- somatostatina si signos de actividad hormonal. Para la
sis después de la resección es del 7 %, y la de SV 5 años quimioterapia, similar al cáncer pulmonar de células
de 80-100 %; mientras la del carcinoide atípico es 60 %. pequeñas.
Los carcinoides tímicos tienen una supervivencia glo-
bal de 80 % (todas las etapas); el estadio del tumor es Quistes primarios del mediastino
un factor pronóstico: si el tumor está localizado la tasa
Los quistes primarios del mediastino constituyen el
es de 60 %, en la enfermedad locorregional es de 50 %
y en caso de metástasis a distancia de 29 %. En los 18 % de las masas mediastinales. Pueden ser
carcinoides atípicos, una baja tasa de mitosis (< 3/10 HPF), broncógenos, pericárdicos, entéricos, tímicos, de natu-
la ausencia de necrosis y la atipia ligera, son indicadores raleza inespecífica y del conducto torácico, o hidatídicos.
de un pronóstico más favorable. Tienen mal pronóstico Más del 75 % son asintomáticos. Las lesiones quísticas
los tumores mal diferenciados y la variante sarcoma- más frecuentes del mediastino derivan de los esbozos
toide: por lo general los pacientes mueren de su enfer- embrionarios del árbol traqueobronquial y del tubo di-
medad entre 1 y 4 años, la supervivencia mediana es gestivo: quistes broncogénicos y quistes entéricos. La
de 25-36 meses; también las recurrencias tempranas y mayoría se localiza en el compartimiento visceral.
tardías que son comunes: la recurrencia local se obser- El quiste broncógeno se origina como un secuestro
va en la mayoría de los casos fatales. de la parte ventral del intestino primitivo anterior, el
Dada la poca respuesta a la radio y quimioterapia, antecedente del árbol traqueobronquial, o en un
se preconiza que el tratamiento quirúrgico exerético es divertículo traqueal o bronquial, de los nidos de células
el tratamiento de elección en caso de enfermedad lo- del brote pulmonar primitivo, después que se han dife-

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 75

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renciado del intestino; Maier los clasifica en paratra- El tratamiento consiste en la escisión, aun en el
queales, retrocarinales, hiliares y paraesofágicos; ha- paciente asintomático. Típicamente, el quiste simple-
bitualmente se encuentran en la región paratraqueal mente se enuclea. El nervio frénico, la vena cava su-
derecha en íntima asociación con su punto de origen, perior y el esófago se deben disecar con cuidado debido
pero pueden estar adosados a la carina por delante del a la fibrosis secundaria a la inflamación crónica. Si existe
esófago o al hilio pulmonar; ser adyacentes o involu- un tallo unido a un bronquio debe ser ligado o suturado,
crar al esófago, y hasta localizarse en el parénquima sobre todo en posición subcarinal. Es posible extirpar
pulmonar, por debajo del diafragma o en el TACS los quistes benignos por cirugía toracoscópica asistida
periesternal. por video.
Por lo general se separan por completo del sitio de El quiste pericárdico (mesotelial) es el segundo en
origen, pero a veces tienen comunicación bronquial. frecuencia entre los quistes del mediastino. Se sitúan
Típicamente miden de 2-10 cm; son uniloculados y por en los ángulos cardiofrénicos, 70 % en el derecho, 22 %
lo general contienen un líquido claro, pero puede ser en el izquierdo, y el resto en otros sitios junto al
turbio o lechoso, y contener mucus o sangre. El espe- pericardio. Pueden o no tener comunicación con el
sor de la pared es variable y está constituida por tejido pericardio. En la radiografía de tórax que muestra una
fibroso y elástico y también músculo y cartílago; le ta- opacidad bien delimitada junto al borde cardiaco dere-
piza un epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado con cho en contacto con el diafragma puede confundirse
células caliciformes, pero pudiera ser pavimentoso o con la hernia de Morgagni. La apariencia en la TAC es
mucosa gástrica. Son los quistes más frecuentes del característica: situación pericardiofrénica, valor de ate-
mediastino (50-60 %). Predominan en los varones. nuación cercano al del agua, y bordes lisos. Los quis-
tes que muestran las características clásicas se han
Constituyen el 10 % de los tumores mediastinales de
tratado mediante aspiración con aguja y seguimiento.
los niños y por regla general se encuentran en el
La exéresis se reserva para aquellos que hay que dife-
mediastino medio. Son más frecuentes en niños mayo-
renciar de las lesiones malignas.
res y adultos.
Los quistes gastroentéricos o enterógenos (dupli-
Comúnmente, en correspondencia con la ausencia
caciones) desarrollados a partir de la parte posterior
de comunicación, 2/3 de ellos son asintomáticos y se
del intestino primitivo anterior, que da origen a la parte
encuentran incidentalmente en una radiografía de tó-
superior del tracto gastrointestinal, son menos frecuen-
rax como una densidad circular u ovoidea relacionada
tes que los broncógenos. Constituyen el 25 % de los
con la vía aérea o más frecuentemente, como un tu- quistes mediastinales y la mayoría se localiza en el
mor mediastinal. La TAC probará que es una masa mediastino posterior, aunque también en el medio. Es
homogénea, bien circunscrita, adyacente a la tráquea común que estén unidos al esófago o empotrados den-
con una densidad característica: < 20 U Hounsfield. tro de su capa muscular. Se diagnostican con mayor
Las radiografías seriadas pueden demostrar una ex- frecuencia en niños y jóvenes. La pared está compuesta
pansión rápida. No obstante, puede haber compresión por una doble capa de músculo liso revestida interna-
traqueal, dolor torácico, compresión de la arteria mente por una mucosa esofágica, gástrica o intestinal,
pulmonar o taquicardia auricular paroxística. Cuando y están llenos de un material mucoide. Cuando los tapi-
hay comunicación bronquial casi siempre hay síntomas: za una mucosa gástrica puede ocurrir ulceración
tos, fiebre y expectoración, puede haber hemoptisis e péptica, con perforación en la luz esofágica o bronquial
infección secundaria. Los quistes intraparenquimatosos y producirse hemoptisis o hematemesis; si se perforan
presentan síntomas de infección con mayor frecuen cia en el parénquima pulmonar vecino dará lugar a la
(90 %) que los mediastinales (36 %). La radiografía formación de un absceso. Habitualmente son asintomá-
muestra una imagen quística con nivel hidroaéreo en el ticos; los síntomas se deben a la compresión u obstruc-
mediastino; si el nivel es cambiante se debe sospechar ción del esófago o del árbol traqueobronquial (disfagia,
la comunicación, y hay que realizar broncoscopia para disnea, tos); pueden haber infecciones pulmonares re-
localizarla. La RMN y el US endoscópico pueden ser currentes y dolor torácico subesternal. Se diferencian
útiles; la BAAF es peligrosa. El diagnóstico diferencial de los quistes broncógenos por la falta de cartílago o
incluye: hemangioma, lipoma, linfoma, teratoma, quiste de glándulas bronquiales en su pared. No es infrecuen-
entérico, quiste pleuropericárdico, granuloma, aneuris- te que se asocien con duplicaciones intraabdominales
ma sacular aórtico (frecuentemente calcificado), tu- del tubo digestivo. Algunos se extienden a través del
mores neurogénicos, hamartoma, secuestro pulmonar diafragma al retroperitoneo, o se co munican con
y absceso pulmonar. duplicaciones yeyunales o la luz del yeyuno.

76 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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El diagnóstico se facilita con el ultrasonido transeso- ruta de migración embriológica del timo. Cerca de la
fágico, la TAC, o un estudio contrastado del tracto mitad de los quistes congénitos se descubren
gastrointestinal superior; puede utilizarse un escano- incidentalmente durante las dos primeras décadas de
grama con TAC 99 para localizar la mucosa gástrica la vida. Mientras que los quistes reactivos se encuen-
ectópica. La resección, ya sea toracoscópica o abierta tran en adultos asintomáticos; los quistes asociados con
a través de una toracotomía posterolateral, es el trata- una neoplasia son frecuentemente sintomáticos. La
miento de elección. No siempre es necesaria la ciru- mayoría de los quistes congénitos son menores de 6 cm,
gía, una lesión inequívocamente quística y asintomática esféricos, uniloculados y tienen las paredes delgadas
puede ser observada, pero a menudo es incierto si la sin componente inflamatorio. Los adquiridos pueden
lesión es verdaderamente quística, porque el contenido alcanzar 18 cm de diámetro, generalmente están
se ha espesado demasiado y entonces parece sólida. tabicados, las paredes tienen espesor variable y focos
En tal caso, y en los sintomáticos o complicados, está de inflamación y fibrosis. Las paredes del quiste mues-
indicado el tratamiento quirúrgico (teniendo siempre en tran focos de tejido tímico normal, hallazgo necesario
mente la posible extensión al abdomen) porque propor- para establecer el diagnóstico y para diferenciarlos de
ciona un diagnóstico histológico preciso, alivia los sín- neoplasias con aspecto quístico (timoma, linfoma de
tomas y cura o previne las complicaciones. Hodgkin, tumores germinales). El contenido es líquido.
Cuando los quistes entéricos se asocian con ano- La radiografía del tórax muestra una masa en el
malías de la columna vertebral, se les denomina mediastino anterosuperior de borde liso, bien circuns-
neuroentéricos. Constituyen del 5-10 % de las lesiones crita, expansible. Cuando es grande, puede semejar una
del intestino primitivo anterior. Se desarrollan debido a cardiomegalia. Los resultados de la TAC son típicos:
un fracaso de la separación del notocordio del intestino densidad de agua y paredes delgadas. Los quistes pue-
primitivo. Poseen elementos endodérmicos y ectodér- den ser uniloculados o tabicados, y de vez en cuando,
micos o neurogénicos. Pueden contactar con las pueden mostrar calcificaciones pequeñas dentro de la
meninges mediante un pedúnculo o, con menos fre- cavidad o calcificación lineal a lo largo de la pared del
cuencia, directamente con el espacio dural. Las ano- quiste, posible señal de una hemorragia anterior. En las
malías de las vértebras torácicas asociadas con este imágenes por RMN, tienen una intensidad señal baja
síndrome incluyen espina bífida, hemivértebra, escoliosis en T1 y alta en T2, a menos que estén complicados
congénita, y ensanchamiento del canal neural. Por lo (hemorragia, contenido proteico).
general, se ven en niños menores de un año; rara vez Otros quistes del mediastino son los del conducto
en los adultos. El diagnóstico se confirma con la TAC: torácico y los hidatídicos.
quiste mediastinal asociado con anomalías vertebrales.
Es obligatorio evaluar la médula espinal mediante Tumores neurogénicos
RMN. El tratamiento es la escisión quirúrgica total. Los tumores neurogénicos constituyen el 20 % de
Los quistes no específicos incluyen las lesiones en todos los tumores mediastinales, son la masa más co-
las que no puede identificarse un epitelio específico o mún del mediastino posterior y afectan principalmente
mesotelio de revestimiento. Se originan por destruc- a los niños y adultos jóvenes. En la actualidad, aunque
ción del epitelio por un proceso inflamatorio o digestivo siguen siendo las neoplasias malignas más comunes en
péptico, en cualquiera de los quistes mencionados. Otras los niños (34 %), son menos comunes que los tumores
veces son quistes posinflamatorios y hemorrágicos. El del mediastino anterosuperior (timomas o linfomas) en
tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. los adultos. Hoy en día, representan el 15 % de todas
Los quistes del timo son raros, solo del 0,2-3 % de las masas mediastinales de los adultos (tumores y quis-
las masas mediastinales anteriores. Pueden ser congé- tes) y su tasa de malignidad es menor que el 10 %. En
nitos o adquiridos. Los últimos se deben a inflamación los niños, el 50 % es maligno. Pueden encontrarse en el
o están asociados con neoplasias (Hodgkin, seminoma, mediastino medio, pero solo raramente se encuentran
carcinoma tímico), y se cree que derivan de la dilata- en el mediastino anterosuperior. La mayoría de los en-
ción del componente epitelial debido a inflamación del fermos con tumores benignos están, a menudo,
parénquima. Sin embargo, La mayoría de los quistes asintomáticos; a diferencia de los que sufren tumores
probablemente deriven de los remanentes del conduc- malignos. Casi todos los del adulto se originan en la vai-
to timofaríngeo fetal, de la 3ra. bolsa far íngea, y por na de los nervios (neurilemomas y neurofibromas), y solo
consiguiente, pueden encontrarse en cualquier parte del 1-2 % son malignos. Los síntomas, cuando están
entre el cuello y el mediastino anterior, a lo largo de la presentes, usualmente se deben a factores mecáni cos;

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 77

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los síntomas más frecuentes se deben a compresión o radiografías laterales del tórax; y no muestran calcifi-
invasión (dolor torácico y de la espalda; tos y disnea). caciones ni cambios óseos. La apariencia característi-
Otros son menos frecuentes: síndrome de Pancoast; ca de los ganglioneuromas en las TAC, con contraste o
síndrome de compresión medular, o poco comunes, sin él, es la de una lesión oblonga, homogénea, de baja
como el síndrome de Horner. Puede haber síntomas atenuación. Los neuroblastomas aparecen como una
sistémicos: algunos pacientes con feocromocitomas, masa agresiva de tejido blando con calcificación; los
ganglioneuromas o neuroblastomas funcionalmente ganglioneuroblastomas tienen una apariencia mixta, con
activos, muestran hipertensión arterial o signos de rasgos de los dos tumores. Por su parte, los paragan-
hipermetabolismo. No pocas veces estos tumores gliomas, situados típicamente en la ventana aortico-
se encuentran en radiografías incidentales del tó- pulmonar, muestran un gran realce tras la inyección
rax (Tabla 7.3). del medio de contraste.
Varios tumores de origen nervioso pueden encon- La mayor incidencia de tumores neurogénicos que
trarse en el mediastino; se desarrollan a partir de célu- tienen una porción intrarraquídea a la que se unen por
las de la vaina de los nervios, de los ganglios autónomos un istmo que atraviesa el agujero de conjunción, ha
del SN simpático y de células neuroendocrinas del teji- vuelto imprescindible la determinación preoperatoria de
do paraganglionar; todos ellos derivados de la cresta este hecho, para asegurar un abordaje neuroquirúrgico
neural del embrión, y del tejido conjuntivo fibroso aso- combinado, que evite el sangrado dentro del conducto
ciado, cuyo origen es mesodérmico. y la compresión medular. Cerca del 10 % de estos tu-
Tabla 7.3. Origen de los tumores neurogénicos del mores tienen extensión dentro del conducto neural; la
mediastino inmensa mayoría son benignos, 1-2 % es maligno. El
60 % de los pacientes tienen síntomas de compresión
Nervios intercostales, Ganglios Células medular, pero la proporción de casos asintomáticos
frénicos o vagos simpáticos paraganglionares
subraya la necesidad de evaluar todo paciente con
Neurilemoma Ganglioneuroma Paraganglioma
masas en el mediastino posterior. El método preferido
para determinar la presencia y la extensión del compo-
(feocromocitoma) nente intraespinal es la resonancia magnética; las imá-
Neurofibroma Ganglioneuro- genes muestran una masa de densidad homogénea,
blastoma redondeada y lisa, contigua a la columna vertebral. Grillo
Neurofibrosarcoma Neuroblastoma reserva la mielografía para los casos que presentan
Neurosarcoma ensanchamiento del agujero intervertebral en la TAC.
En la vista lateral de las radiografías torácicas con- Como el tratamiento de elección de un gran por-
vencionales ocupan el mediastino posterior y se pro- centaje de casos de tumores neurogénicos es la ciru-
yectan sobre las vertebras. Gregg plantea que cuando gía, la BAAF debe considerarse un acto generalmente
en una vista posteroanterior del tórax el ángulo entre el innecesario, y por demás, es peligrosa y no siempre
tumor y el mediastino es obtuso se trata probablemen- fácil de realizar. Si se decide realizar una biopsia con
te de un ganglioneuroma y si es agudo, puede ser un aguja para definir una conducta terapéutica, cuando se
neurofibroma. La TAC puede ayudar a elucidar el tipo encuentra una neoplasia de células fusiformes, junto
de tumor y su extensión. Los tumores de los nervios con los signos radiológicos característicos de un tumor
periféricos aparecerán como masas redondas u ovales neurogénico, se hace el diagnóstico positivo. Las
bien definidas, no calcificadas, en los canales biopsias que además de células en huso muestran cé-
paravertebrales. Los neurilemomas muestran una ate- lulas ganglionares, indican que se trata de un ganglioneu-
nuación variable (homogénea o heterogénea), depen- roma. La inmunohistoquímica permite precisar el
diente de su histología en la TAC contrastada. En la diagnóstico.
TAC sin contraste los neurofibromas son habitualmen- La toracoscopia ha desempeñado un papel cada
te lesiones de baja intensidad, homogéneas, que des- vez mayor en el diagnóstico de tumores neurogénicos.
pués de la administración de contraste muestran un Esta permite elucidar la localización exacta de estos,
realce homogéneo o un intenso realce central precoz. así como sus relaciones con los órganos vecinos y eva-
Los tumores malignos de las vainas de los nervios tie- luar su resecabilidad. También permite obtener biopsias
nen una atenuación variable. Los tumores de la cade- con aguja, de las neoplasias irresecables.
na simpática aumentan de tamaño a lo largo del eje de Tradicionalmente, la exéresis de tumores neuro-
la columna vertebral, siendo difícil detectarlos en las génicos del mediastino posterior se lleva a cabo por

78 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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medio de una toracotomía posterolateral, que propor- plazo. La recurrencia de los tumores benignos es poco
ciona un excelente acceso; este sigue siendo el estándar frecuente.
para los tumores malignos. El auge de la cirugía La exéresis quirúrgica está indicada en los tumo-
toracoscópica asistida por video ha posibilitado diag- res originados en la vaina de los nervios, incluidos
nosticar y tratar muchos de esos tumores. Los tumo- neurilemomas, neurofibromas y sarcomas neurogénicos,
res intratorácicos benignos son lesiones ideales para la aunque puede ser que sus formas más malignas no sean
resección por esta técnica; aunque puede ser utilizada completamente extirpables y requieran tratamiento
con éxito en tumores de cualquier naturaleza y tama- adyuvante. También se resecan los tumores derivados
ño, las masas > 5 cm, los cánceres y la presencia de de los paraganglios: paraganglioma, quemodectoma y
invasión local son características que hacen más pro- feocromocitoma. Casi el 10 % de los feocromocitomas
bable la necesidad de un abordaje por toracotomía. son malignos; tanto estos, como algunos benignos por
Algunos tumores de localización mediastinal alta, en la su localización o vascularización, pueden no ser
entrada torácica, pueden ser resecados mediante un resecables.
abordaje cervical.
Después de abrir la pleura se moviliza el tumor Tumores de la vaina de los nervios
mediante disección roma y cortante. Rara vez, si aca-
A menudo estos tumores son asintomáticos y se
so, hay invasión del cuerpo vertebral, pero es crucial
descubren incidentalmente. Los individuos con neurofi-
reconocer si existe ensanchamiento del agujero
bromatosis hereditaria, enfermedad de von Recklinghausen,
intervertebral y si el tumor penetra en él junto con la
pueden desarrollar múltiples tumores, por lo general
raíz nerviosa, o si el tumor se origina en la cadena sim-
neurofibromas.
pática, porque deben ser resecados, evitando la lesión
Habitualmente los tumores de la vaina de los ner-
de los vasos sanguíneos segmentarios. Una vía bien
vios provienen de los nervios intercostales, rara vez de
descrita para ello es la laminectomía transtorácica par-
los nervios frénicos, vagos. Pueden ser benignos o
cial que evita la tracción sobre la médula espinal. Otra
malignos. Los benignos, de crecimiento lento, repre-
alternativa es realizar la laminectomía por vía posterior
sentan del 40 -65 % de masas mediastinales
y una vez resecada la porción intrarraquídea del tumor,
neurogénicas. Los neurilemomas (schwannomas) y los
realizar la toracotomía a través del espacio intercostal
neurofibromas son benignos; ambos aparecen como
más conveniente. Más recientemente, se prefiere abor-
masas esféricas o lobuladas paravertebrales; a menu-
dar la columna por vía posterior y realizar la laminec-
do abarcan uno o dos espacios intercostales, pero pue-
tomía junto con la resección de un fragmento del arco
posterior de las costillas adyacentes, que permite en- den alcanzar mayor tamaño. Juntos, forman el grupo
trar al mediastino y realizar la exéresis del tumor, en un de tumores con la tasa de incidencia más alta entre
solo tiempo, con dos equipos quirúrgicos a la vez. todos los tumores mediastinales de los adultos y son los
Cuando se necesita abordar masas en la parte más que con mayor frecuencia se asocian a la enfermedad
baja del mediastino se puede utilizar una incisión verti- de von Recklinghausen. Pueden tratarse con resec-
cal paravertebral, resecar el segmento posterior de varias ción quirúrgica sin sacrificar las estructuras neurales.
costillas, penetrar en el plano retropleural y de ahí, al Los neurilemomas son los tumores neurogénicos
mediastino posterior. más frecuentes; constituyen el 75 % de este grupo de
Si se trata de una cirugía toracoscópica asistida tumores; se originan de las células perineurales de
por video, no se debe dudar en convertirla en cirugía Schwann; son neoplasias benignas de crecimiento len-
abierta si la movilización resulta difícil y no puede com- to, que están circunscritos por una cápsula bien defini-
pletarse la exéresis; esto es particularmente importan- da de epineuro; como provienen de la vaina del nervio
te cuando se trata de lesiones situadas en el ápex del comprimen las fibras nerviosas desde afuera; están
tórax; en este caso, un abordaje cervical estándar a unidos al nervio, pero pueden estar separados de él. La
través del borde anterior del músculo esternocleido- mayoría son esporádicos (90 %), excepto algunos (3 %)
mastoideo permite la entrada al espacio faringoeso- que están asociados con la neurofibromatosis tipo 2.
fágico, después de incidir la fascia bucofarín-gea, y Son tumores firmes o duros, aunque pueden presentar
facilita completar la exéresis. degeneración quística; de color gris o marrón claro, pero
El pronóstico de los tumores neurogé nicos del a veces amarillento, de aspecto xantomatoso. Por lo
mediastino varía con la histología. El de los benignos es general, están situados en la parte superior derecha del
excelente si se resecan en su totalidad, pero los malig- mediastino posterior, y rara vez se extienden al fora-
nos aún tienen pocas expectativas de sobrevida a largo men intervertebral. Clínicamente son asintomáticos,

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 79

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salvo que involucren a los nervios vago o frénico, lo gen durante la niñez o la adolescencia de tres maneras:
cual es raro. Al examen histopatológico muestran una solitarios, indistinguibles de los esporádicos; neurofibro-
mezcla alternante de dos patrones: Antoni A, áreas muy mas plexiformes, patognomónicos de la entidad, que
celulares, con una arquitectura organizada y células comprenden toda una extremidad, con hiperpigmen-
alargadas (fusiformes) dispuestas en fascículos, con tación cutánea e hipertrofia ósea; y difusos (10 % de
prolongaciones citoplasmáticas, núcleos en forma de los casos) que se presentan como engrosamientos en
maza y escasa matriz estromal; hay zonas con las cé- placas mal definidas del tejido conectivo subdérmico;
lulas formando palizada y entre ellas, otras sin núcleos, la mayoría, en la cabeza y el cuello de los enfermos.
de filamentos rosados, que se conocen como cuerpos Los neurofibromas de la NF-1 se originan, generalmente,
de Verocay, y áreas aisladas con matriz mixoide y en la parte de mayor calibre de un nervio; y a menudo
son múltiples. Aparecen como una expansión del ner-
celularidad menos densa, Antoni B, que tienen un pa-
vio y no pueden separarse de él. Al examen histológico,
trón reticular y pocas células en huso, con citoplasma
los extremos proximal y distal del tumor tienen márge-
alargado y núcleo oval y regular, haces sueltos de f ibras
nes mal definidas (con extensiones del tumor y células
colágenas y células inflamatorias. Pueden encontrarse tumorales individuales que se introducen dentro del te-
microquistes, pleomorfismo nuclear, transformación jido sano). La lesión tiene un fondo mixoide laxo con
xantomatosa e hialinización vascular. Las tinciones celularidad escasa y células de fenotipos diferentes:
argénticas muestran los axones excluidos del tumor, como las de Schwann, con núcleos alargados y exten-
pero algunos aparecen atrapados en la cápsula. Al mi- siones de citoplasma rosado; fibroblastos multipolares
croscopio electrónico se encuentra un depósito de mem- más grandes; y células de tipo inflamatorio incluyendo
brana basal que engloba células aisladas y colágeno en mastocitos. Se pueden demostrar axones dentro del
un entramado laxo. La incidencia máxima de estos tu- tumor. La microscopia electrónica y la IHQ: demues-
mores está entre la 3ra. y la 5ta década de la vida, y tran marcadores de células de Schwann, de células
afecta por igual a hombres y mujeres. La IHQ demues- perineurales y de fibroblastos; hay reactividad positiva
tra una positividad fuerte para la proteína S-100. La para la S-100 y presencia de colinesterasa. Casi siem-
resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Es- pre son asintomáticos, hasta que la extensión
tos tumores rara vez recidivan, ni siquiera después de intraespinal produce signos de compresión medular. De
una resección incompleta. los pacientes con tumores de la vaina de los nervios,
En contraste, los neurofibromas, se presentan del 25-40 % padece la enfermedad de von
esporádicamente como lesiones solitarias, o como le- Recklinghausen; por ello hay que hacer el diagnóstico
siones difusas en las neurofibromatosis NF-1. Los es- diferencial con el meningioma y el meningocele otras
porádicos se originan como masas solitarias, indoloras dos entidades comunes en pacientes con neurofibro-
en adultos jóvenes (20-30 años); los que surgen en ner- matosis. Se ha reportado la transformación maligna,
ambos tumores pueden degenerar en un neurosarcoma
vios grandes se expanden circunferencialmente rodean-
si no se tratan, lo que es una complicación grave de
do el nervio normal; estos tumores están encapsulados
esta enfermedad.
por el epineuro; pero habitualmente, los neurofibromas
Radiográficamente, los tumores de las vainas de
se originan en nervios más pequeños y parecen cir- los nervio son masas esféricas muy bien delimitadas,
cunscritos, pero no tienen cápsula ninguna. Son blan- adyacentes a la columna vertebral; estos pueden ero-
dos y friables. Están formados por células en huso sionar y deformar las costillas y los cuerpos vertebra-
onduladas y largas, dispuestas al azar, separadas por les al crecer. El 10 % de ellos crece a través del
estroma con muchas fibras colágenas finas en un fon- foramen de conjunción y da la apariencia en reloj de
do de escaso material mixoide. También se cree que arena o dumbbell. La baja atenuación que muestra en
derivan de la célula de Schwann; pero se originan como la TAC indica hipocelularidad, cambios quísticos, he-
una proliferación de todos los elementos del nervio pe- morragia o depósito de lípidos dentro de la mielina. La
riférico. Como los neurilemomas, son tumores benig- RMN descarta la extensión intraespinal. Las regiones
nos de crecimiento lento que pueden originarse en de alta intensidad que aparecen en la periferia de los
cualquier nervio, no invaden las estructuras vecinas, neurofibromas en las imágenes T2 de la RMN corres-
pero sí pueden englobarlas; excepto cuando se asocian ponden a la degeneración mixoide, y las áreas curvilíneas
con la NF-1, la esclerosis tuberosa, la enfermedad de o nodulares de intensidad de señal baja, al tejido fibro-
von Hippel-Lindau o el síndrome de Sturge-Weber, so colágeno.
nosemas hereditarias trasmitidas de forma autosómica La cirugía es el tratamiento de elección. La esci-
dominante. En la neurofibromatosis, los tumores sur- sión quirúrgica produce la cura de ambos tumores. La

80 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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principal opción para resecarlos es la toracoscopia, o Clínicamente, además de los síntomas debidos al
la toracotomía cuando la primera no está disponible. El efecto de masa, los pacientes pueden presentar dolor y
tratamiento de los tumores que invaden el foramen síntomas constitucionales como fatiga, pérdida de peso,
intervertebral o el cuerpo vertebral es la resección en anorexia y, de vez en cuando, fiebre. Son tumores de
bloque. Cuando la resección total es imposible, tienen crecimiento rápido; avanzan localmente invadiendo
indicación la quimio y la radioterapia posoperatorias. estructuras vitales cercanas como corazón y grandes
Las complicaciones posquirúrgicas incluyen: síndrome vasos, y también cuerpos vertebrales, pudiendo exten-
de Horner, simpatectomía parcial, lesión recurrencial y derse a través del agujero de conjunción. La microsco-
paraplejía. pia muestra toda una gama de alteraciones: patrones
El diagnóstico de transformación maligna es muy que recuerdan los fibrosarcomas o al histiocitoma fi-
difícil, porque los neurofibromas, los neurofibromas broso maligno; en otras áreas células parecidas a las
atípicos y los tumores malignos de las vainas de los de Schwann con núcleos alargados en forma de coma
nervios existen en un continuum morfológico. El crite- y extensiones citoplásmicas bipolares prominentes, aun-
rio de malignidad se basa en la atipia nuclear, la pre- que las células pueden ser redondeadas u ovaladas. La
sencia de actividad mitótica, y/o el aumento marcado celularidad y el componente son mixoide variables; hay
de la celularidad. La incidencia de malignidad es ma- formación de fascículos; las mitosis saltan a la vista; la
yor (10-20 %) entre los enfermos con enfermedad de necrosis y la anaplasia nuclear extrema son frecuen-
von Recklinghausen. Los tumores malignos de las vai- tes. Una arquitectura fascicular que alterna con áreas
nas de los nervios son los sarcomas de células en huso celulares es un rasgo típico de la neoplasia; otros ras-
del mediastino posterior, que incluye: los neurofibromas gos más específicos, pero menos comunes, incluyen:
malignos, los schwannomas malignos y los fibrosar- las espirales de tipo neuroide, los nódulos hialinizados,
comas neurogénicos. Afectan a los hombres y mujeres empalizadas nucleares y proliferación subintimal de
por igual entre la 3ra. y la 5ta. década de la vida; están células tumorales que invaden vasos sanguíneos. Ade-
estrechamente ligados a la neurofibromatosis (con 5 % más, de vez en cuando, puede haber patrones mixtos
de riesgo de degeneración sarcomatosa); el dolor y los con estructuras epiteliales; los elementos heterotópicos
déficits de los nervios son síntomas comunes. Algunos mesenquimatosos, como tejido adiposo, la diferencia-
neurosarcomas pueden provocar hipoglicemia debido ción rabdomioblástica, el cartílago e incluso el hueso,
a la producción de una sustancia parecida a la insulina, son más frecuentes que en otros tipos de sarcomas. El
el factor de crecimiento insulínico (IGF-2). papel de la IHQ en el diagnóstico es de exclusión; la
Los schwannomas malignos (sarcoma neurogénico) mayoría muestra positividad focal para la S-100, lo cual
son inusuales. Estos sarcomas constituyen del 5-10 % es útil para diferenciarlos de los schwannomas Antoni
de todos los sarcomas de partes blandas; alrededor del A que despliegan una positividad difusa y fuerte. Por
50 % se han diagnosticado en pacientes con otro lado, en la variedad llamada epiteliode, compues-
neurofibromatosis; del 3-5 % de los enfermos con ta por células de bordes bien definidos, agrupadas en
neurofibromatosis tipo 1 desarrollan tales sarcomas. La nidos de tipo epitelial, hay positividad manifiesta para
edad media de presentación es de 32 años sin tener en la S-100, pero inmunorreactividad negativa ante la
cuenta la presencia de neurofibromatosis. Estos citoqueratina. Son frecuentes las recidivas y las me-
sarcomas están asociados con varias alteraciones tástasis a distancia; los sitios comunes de metástasis
cromosómicas. Son neoplasias agresivas de células en son: pulmón (el más común), hueso, pleura, hígado y
huso, la mayoría se presenta como una masa con o sin piel. Las metástasis ganglionares linfáticas son raras,
dolor que surge de los troncos nerviosos del mediastino pero la diseminación a lo largo de la de la vaina del
posterior o en los vagos, típicamente como un abulta- nervio es común (por ello la biopsia por congelación es
miento fusiforme o masa sésil, mal definidos que infil- útil para evaluar los bordes de sección quirúrgicos).
tran el nervio a lo largo de su trayecto y los tejidos Un estudio ha demostrado que su apariencia en las
adyacentes. A menudo presentan necrosis. El neuro- imágenes T2 de la RMN (alta intensidad no homogé-
sarcoma rara vez resulta de la transformación maligna nea) se debe a la alternancia de áreas Antoni A y Antoni
de un neurilemoma, pero sí de la degeneración de un B, mientras que la altísima intensidad de señal central,
neurofibroma en la NF-1 y además, se desarrollan de se debe a zonas de degeneración quística.
novo o en un campo de radioterapia anterior. Habi- La exéresis quirúrgica es el tratamiento primario.
tualmente se presentan en los adultos; aunq ue los ni- El tratamiento óptimo es la resección quirúrgica com-
ños con neurofibromatosis pueden desarrollar pleta, pero en los pacientes con tumores irresecables,
neurosarcomas. la quimioterapia y las radiaciones son las opciones. El

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 81

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papel de la radioterapia no está bien definido. Estos agujeros de conjunción de las vértebras. Su principal
tumores malignos tienden a ser muy resistentes a la diferencia es la capacidad de producir metástasis, que
quimioterapia, aunque existen algunas respuestas se traduce por lesiones óseas radiolucentes, esclerosis
anecdóticas a la combinación de ciclofosfamida, ósea focal, periostitis y hepatomegalia.
ifosfamida, vincristina, doxorrubicina, dacarbazina, que La TAC es el estudio de imagen más utilizado por
también se han visto con vinblastina más mitoxantrone su probada utilidad para estimar el tamaño y origen de
(un análogo de la doxorrubicina). A menos que la estos tumores, la invasión de los tejidos, la
exéresis sea posible, el pronóstico es sumamente po- vascularización, las adenopatías y las calcificaciones.
bre debido a la falta de respuesta a los demás trata- Los ganglioneuromas aparecen bien definidos, redon-
mientos. dos o lobulados; homogéneos, con menos atenuación
que el músculo; la acumulación de contraste es
Tumores neuroblásticos heterogénea y tardía, en relación con la cantidad de
Neuroblastomas, ganglioneuroblastomas y ganglio- estroma mixoide que contenga. Entre el 40 y el 60 %
neuromas son tumores del SN simpático que derivan presentan calcificaciones puntiformes bien visibles.
de los ganglios simpáticos primitivos; se originan de Comprimen los vasos sanguíneos. Los blastomas por
células completamente indiferenciadas de la cresta su parte, pueden ser quísticos o sólidos; los pequeños
neural, las simpaticogonias. Colectivamente son cono- son homogéneos, los grandes heterogéneos. Las áreas
cidos como tumores neuroblásticos. El mediastino pos- de hemorragia y necrosis tienen menor atenuación.
terior es el sitio de localización más frecuente, donde Raramente invaden los vasos, pero los comprimen. Las
constituyen aproximadamente el 38 % de los casos. El metástasis pulmonares pueden ser nódulos bien defini-
20 % de los ganglioneuroblastomas se encuentran en dos o áreas de consolidación; las hepáticas áreas de
el mediastino posterior. Otras localizaciones, como el poco realce o un infiltrado difuso; las intracraneales
timo y el mediastino anterior, son menos frecuentes y masas meníngeas y zonas de realce meníngeo.
se consideran inusuales. Estos tres tumores se dife- La RMN es más efectiva que la TAC para estimar
rencian histológicamente por el grado de diferencia- el órgano de origen, la invasión locorregional y la ex-
ción del neuroblasto; los tumores inmaduros tienden a tensión intraespinal del tumor. También son útiles las
ser agresivos y se presentan en pacientes jóvenes (edad imágenes de la médula ósea y del hígado. Las lesiones
mediana < 2 años), mientras que los maduros ocurren son hipointensas en las imágenes T1 e hiperintensas en
en niños mayores (edad mediana alrededor de 7 años) las T2. Los ganglioneuromas tienen una apariencia ho-
y se comportan de manera benigna. Rara vez se pre- mogénea y una intensidad de señal intermedia en todas
sentan en los adultos, y de vez en cuando en el las secuencias; los tumores con señal T2 intermedia o
mediastino, fuera de su ubicación habitual, la abdomi- alta tienen una mayor celularidad y más colágena, si la
nal. Los tumores procedentes de las células nerviosas señal es muy intensa tienen un alto componente mixoide,
del sistema nervioso vegetativo pueden producir sus- celularidad baja y poca colágena; son características
tancias vasoactivas. El neuroblastoma produce usual- las bandas de señal hipointensa en las imágenes T2,
mente cantidades excesivas de catecolaminas: que le dan una apariencia en espiral, las mismas están
epinefrina, y norepinefrina; menos a menudo, pueden constituidas por el entrecruzamiento de fibras colágenas
producirlas el ganglioneuroma y el ganglioneuro- con células de Schwann; la cápsula aparece como un
blastoma. También son capaces de producir péptido anillo de baja densidad tanto en T1 como en T2. El
intestinal vasoactivo. Se considera que los neuroblas- realce por contraste es similar al de la TAC: precoz en
tomas producen anticuerpos anormales responsables caso de gran vascularización y alta permeabilidad ca-
de algunas de las manifestaciones neurológicas pilar, y retrasado si la difusión del contraste es lenta o
paraneoplásicas raras. está impedida (por eso en el tejido fibroso es lenta y
En las radiografías todos los tumores neuroblásticos tardía); en general en estos tumores el realce es gra-
parecen iguales, son virtualmente idénticos. En gene- dual y al final puede estar ausente o marcado. Los
ral los tumores neurogénicos, benignos y malignos, apa- ganglioneuromas tienen una apariencia heterogénea con
recen en los estudios radiográficos de tórax como masas realce variable; las áreas de hemorragia tienen una in-
bien circunscritas, lisas o lobuladas. Su apariencia es tensidad de señal alta en T1, y las áreas quísticas alta
muy variable y depende de la localización de la masa. en T2; las calcificaciones se manifiestan por la ausen-
Hasta el 30 % muestra calcificaciones. Pueden obser- cia de señal y no se aprecian muy bien. Como los
varse erosiones en las costillas y en los pedículos y neuroblastomas y otros tumores malignos el realce por

82 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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contraste es precoz y va seguido por un enjuague por veces se les denomina tumores de transición; tienen un
arrastre parcial, indicativo de la hipervascularización. grado intermedio de diferenciación; están compuestos
La gammagrafía con I 131-metaiodobencilguanidina de gangliocitos maduros y neuroblastos inmaduros; su
(MIBG) es útil para identificar los feocromocitomas y potencial maligno es intermedio. Se consideran malig-
los neuroblastomas. El escanograma con octreótido nos porque contienen neuroblastos primitivos junto con
marcado con In 111 es útil para localizar varios tumores células ganglionares maduras. Tienen propensión a se-
neuroendocrinos, incluyendo feocromocitoma, gregar catecolaminas; aproximadamente el 90-95 %
paraganglioma y tumores carcinoides; en algunos cen- segregan ácido vanilmandélico (VMA) y ácido
tros se utiliza para la evaluación de ciertos linfomas. homovanílico (HVA); la toxicidad de las catecolaminas
La tomografía por emisión de positrones (PET), utili- raramente se presenta. Los tumores más maduros y
zando 11C-epinefrina, o 11C-hidroxiefedrina, ayuda a diferenciados tienden a segregar HVA, mientras que
identificar algunos feocromocitomas cuando la el VMA es un producto habitual de los menos diferen-
escintigrafía con MIBG es negativa. La TEP estándar, ciados. De hecho, la relación VMA/HVA puede ser
(con 18F-desoxiglucosa) no es útil para detectar tumo- utilizada como un factor pronóstico para calcular la
res neuroendocrinos. madurez del tumor. En los tumores más maduros se
Las pruebas de provocación y supresión que se puede encontrar células productoras de VIP cuya se-
utilizaban en el pasado para producir una respuesta creción en exceso provoca diarrea, hipopotasemia y
hipertensiva con histamina, tiramina o glucagón; o pro- acidemia. A pesar de la posible comorbilidad el pro-
vocar hipotensión con fentolamina son obsoletas. Hoy nóstico de los ganglioneuroblastomas es relativamente
en día, la única prueba de supresión que se utiliza es la bueno. Estos tumores pueden involucionar espontánea-
de la clonidina, en pacientes con determinaciones de mente o madurar hasta el estado de ganglioneuroma;
catecolaminas plasmáticas y urinarias en el límite su- la tasa de maduración se desconoce; pero de hecho, se
perior de la normalidad. piensa que todos los ganglioneuromas han sido, en una
El más benigno es el ganglioneuroma, está com- etapa inicial de su desarrollo, ganglioneuroblastomas o
puesto por gangliocitos maduros, células de Schwann neuroblastomas. La involución ocurre en el 1-2 % de
maduras, fibras nerviosas y tejido fibroso. No tienen los tumores, se desconoce la causa.
elementos inmaduros (como neuroblastos), atipia, mi- El tratamiento varía, desde la exéresis quirúrgica
tosis, células intermedias ni necrosis; si hubiera alguno hasta diferentes tipos de quimioterapia, en dependen-
de tales rasgos se excluiría el diagnóstico. Son tumores cia de las características histológicas, la edad al diag-
raros, pero es el más común de los tumores neurogé-- nóstico y la etapa de la enfermedad.
nicos de la infancia. Se presentan a temprana edad en Los neuroblastomas también se presentan con
la región paravertebral, su localización usual en el tó- mayor frecuencia en los niños (10 % de los cánceres
rax. Pueden surgir de novo o resultar de la madura- pediátricos); más del 75 % de los casos en menores de
ción de un ganglioneuroblastoma o neuroblastoma, o 4 años. Su ubicación más común es el retroperitoneo;
desarrollarse dentro de un neuroblastoma después de sin embargo, del 10-20 % ocurren en el mediastino.
la quimioterapia. Son tumores bien encapsulados que Están compuestos por células inmaduras, pequeñas,
frecuentemente exhiben áreas de degeneración quística redondas y azules, que se disponen en rosetas. Al mi-
al corte. Las metástasis son extremadamente raras, se croscopio electrónico es característica la presencia de
piensa que más que verdaderas metástasis, son el re- gránulos neurosecretorios. En los neuroblastomas se
sultado final de la maduración de metástasis de ha encontrado cierto número de alteraciones genéticas
neuroblastomas o ganglioneuroblastomas. Cerca del 37 % específicas incluidas: una deleción en el cromosoma
de los tumores segregan catecolaminas. La exéresis 1p y varias anormalidades en el 17. Son muy invasivos,
quirúrgica proporciona la cura. Globalmente, los pa- y más de la mitad ya han dado metástasis cuando se
cientes tienen un pronóstico favorable. diagnostican. Han sido descritos tumores neuroblásticos
Los ganglioneuroblastomas y los neuroblastomas mixtos que pueden contener feocromocitomas y
son menos maduros y se consideran más agresivos; se neurilemomas malignos en su interior. Habitualmente
presentan con mayor frecuencia en niños pequeños; los pacientes presentan síntomas de compresión y a
su celularidad es más alta. Aproximadamente el 1 % veces paraplejía; en ocasiones se manifiestan por el
produce metástasis. síndrome de opsoclono/mioclono (con ataxia y rápidos
Los ganglioneuroblastomas son una mezcla de movimientos oculares “ojos danzantes” o por diarreas
neuroblastoma maligno y ganglioneuroma benigno; a acuosas profusas o secreción de catecolaminas. Los

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 83

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sitios comunes de metástasis son los ganglios linfáticos, miento no quirúrgico. Los niños < 1 año de edad tienen
huesos, cerebro, hígado, pulmón y el tejido subcutáneo; un pronóstico excelente, aun cuando la enfermedad esté
también es frecuente la enfermedad de la médula ósea. diseminada. La presencia del síndrome opsoclono/
Biológicamente se comportan de forma singular: mioclono indica buen pronóstico. El pronóstico empeo-
involucionan de manera espontánea, maduran o proli- ra con el incremento de la edad y la extensión del tu-
feran agresivamente, pero la mayoría se presenta en mor. En los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo
etapas avanzadas, y no regresan ni maduran. No obs tan- la quimioterapia intensiva y el trasplante de medula ósea
te, pueden seguir un curso benigno, aun en presen cia de han mejorado la supervivencia libre de eventos, pero
metástasis. El contenido de ADN, los protooncogenes no la global. A pesar de los avances terapéuticos, sigue
y la síntesis de catecolaminas influencian el pronósti- siendo un tumor relativamente letal, responsable del 15 %
co; su ausencia o presencia ayudan a clasificar a los de las muertes por cáncer en niños. El tratamiento con
neuroblastomas en categorías de riesgo (bajo, interme- ácido 13-cis-retinoico, que favorece la diferenciación ,
dio y alto). Además, se ha comprobado que la amplifi- después de terminar el tratamiento inicial, parece aportar
cación del gen n-myc está asociada con diseminación algún beneficio. Resulta interesante que el pronóstico de
metastásica temprana. La terapéutica está determina- los neuroblastomas mediastinales parece ser mejor que el
da por la etapa de la enfermedad: etapa I, escisión qui- de los localizados en otras partes del cuerpo.
rúrgica; etapa II, escisión quirúrgica y radioterapia;
etapas III y IV, requieren tratamiento multimodal: ciru- Tumores paraganglionares
gía reductora, radioterapia y poliquimioterapia Los paraganglios son grupos de células neuroen-
adyuvantes, seguidas de nueva exploración quirúrgica docrinas derivadas de la cresta neural esparcidos por
si fuera necesario resecar tumor residual (Cuadro 7.1). todo el cuerpo y conectados al sistema nervioso autó-
Cuadro 7.1. Tratamiento de los neuroblastomas y nomo, simpático o parasimpático. Esas células se pue-
ganglioneuroblastomas den dividir en cromafines y no cromafines, porque
debido a su afinidad por el cromo adquieren un color
Etapa I:Tumor bien circunscrito, no invasivo. Resección com- pardo negruzco en presencia de bicromato de potasio
pleta a simple vista. Enfermedad residual microscópica. No (fijador de Zenker). La médula suprarrenal es el ma-
invasión microscópica de los ganglios linfáticos. Solo se yor y el principal paraganglio. Por su situación y su
trata por exéresis. relación con el SNA los tumores extraadrenales se di-
Etapa IIA:Tumor que invade localmente sin cruzar la línea
viden en branquioméricos e intravagales, y
media. Resección incompleta a simple vista. No invasión
microscópica de los ganglios linfáticos. Requiere radiotera-
aortosimpáticos y viscerales; los primeros se encuen-
pia adyuvante. tran en relación con los vasos sanguíneos de la cabeza
Etapa IIB:Tumor que invade localmente sin cruzar la línea y el cuello y con los nervios craneales (cuerpo carotídeo,
media. Resección completa o incompleta a simple vista. In- cuerpo aórtico, glomus yugular, ganglio nudoso del ner-
vasión de los ganglios linfáticos ipsilaterales. Requiere ra- vio vago, eTAC.), carecen de afinidad por el cromo y
dioterapia adyuvante. pertenecen al sistema parasimpático, al contrario de
Etapa III:Tumor irresecable extendido más allá de la línea los aortosimpáticos paravertebrales y los viscerales
media con invasión ganglionar linfática regional. Tumor que (aorta, órgano de Zuckerkandl cerca de la bifurcación
no cruza la línea media con invasión ganglionar contralateral. y del origen de la mesentérica inferior, pared vesical).
Tumor de la línea media con invasión ganglionar bilateral.
Los paragangliomas mediastinales son neoplasias
Requiere tratamiento multimodal incluyendo: cirugía
reductora, radioterapia, quimioterapia y reexploración. raras; representan menos del 1 % de todos los tumores
Etapa IV:Tumor con metástasis. Requiere tratamiento mediastinales y menos del 2 % de todos los
multimodal incluyendo: cirugía reductora, radioterapia, qui- feocromocitomas. Aproximadamente el 20 % de los
mioterapia y reexploración. El mal pronóstico es directamen- paragangliomas del mediastino se localizan en el com-
te proporcional a la edad. partimiento anterior; estos tienden a ocurrir en adultos
Etapa IVS:Tumor primario localizado. Enfermedad metastá- con una edad promedio de 46 años; los pacientes pre-
sica limitada al hígado, piel y/o médula ósea en niños meno- sentan síntomas de compresión, están asintomáticos o,
res de 1 año. Tiende a tener un pronóstico excelente. raramente, tienen síndrome de Cushing. En la mayoría
de los casos se encuentran en el sulcus paravertebral;
Los citostáticos que se utilizan son: cisplatino, vincristina, se presentan en pacientes más jóvenes (edad prome-
doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido. El conteni- dio 29 años), y cerca de la mitad de los pacientes tie-
do de ADN es un buen predictor de respuesta al trata- nen síntomas debidos a la secreción de catecolaminas.

84 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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Pero un número creciente de paragangliomas ha sido son poligonales con citoplasma eosinófilo granular abun-
encontrado en el mediastino medio en estructuras deri- dante y núcleos redondos u ovales, que muestran una
vadas de los arcos branquiales y en los paraganglios intensa inmunorreactividad ante la sinaptofisina; alre-
coronario y aorticopulmonar, en los atrios y en el dedor de los nidos las células sustentaculares exhiben
pericardio. Los paragangliomas no cromafines suelen inmunorreactividad positiva frente a la S-100; en los
originarse en quimiorreceptores, de ahí el término paragangliomas no se forman cordones ni rosetas, las
quimiodectomas, y están localizados junto al cayado mitosis son escasas y la reactividad para la citoqueratina
aórtico, pero también se pueden encontrar en la pared es habitualmente negativa. La IHQ también muestra
posterior del mediastino. La probabilidad de actividad inmunorreactividad para la enolasa específica de neu-
funcional de un paraganglioma está ligada al sitio de rona, la cromogranina A y actividad de corticotropina.
origen: en la medula suprarrenal la probabilidad es alta; Al M/E siempre se ven gránulos neurosecretorios de
en los aórticos y viscerales, es intermedia; y en los centro denso ligado a la membrana, de 150-250 nm,
vagales y en los restos branquiales, la probabilidad es más escasos en los tumores que no segregan
muy baja. Hay autores que reservan el término de catecolaminas.
paraganglioma para los tumores que son inactivos des- La vasta mayoría se comporta clínicamente como
de el punto de vista hormonal. El feocromocitoma es benigna, pero comparten similitudes histológicas con
una forma de paraganglioma que segrega y almacena su contraparte maligna: la atipia nuclear y el
catecolaminas; son tumores de crecimiento lento y ac- pleomorfismo son rasgos de ambas variedades. Aun-
tividad mitótica baja. Los tumores extrasuprarrenales que más de la mitad de los tumores parecen malignos
son raros. Solo aproximadamente el 2 % de los morfológicamente, solo del 20-40 % desarrolla metás-
feocromocitomas se localizan en el mediastino. Más o tasis. El único sello de malignidad es la metástasis; se
menos el 10 % se asocia con algún síndrome de neo- presentan en ganglios linfáticos, hueso, hígado, pulmón
plasia familiar; el más notable es el síndrome NEM y cerebro; pueden estar acompañadas de agresividad
(IIA y IIB), el síndrome de Carney y además, en las local. La tasa de recurrencia local es de 55 %.
enfermedades de von Recklinhausen, von Hippel- Clínicamente, además de los síntomas por exceso
Lindau y Sturge-Weber. de catecolaminas los pacientes presentan: dolor torácico
La producción de catecolaminas provoca una cons- y síntomas constitucionales; de vez en cuando, puede
telación de síntomas clásicos, asociados con los haber una cardiomiopatía. La medición de los niveles
feocromocitomas incluyendo, hipertensión arterial pe- urinarios de catecolaminas, normalmente establece el
riódica, sostenida o episódica, o persistente con episo- diagnóstico. Además de los exámenes habituales para
dios paroxísticos. A menudo, se acompaña de hipotensión el diagnóstico de los tumores mediastinales, se inclu-
ortostática. En algunos casos, los episodios paroxísticos yen estudios más específicos: catecolaminas en plas-
se acompañan de taquicardia, precordialgia, cefalea, ma y orina o sus metabolitos, la metanefrina y el ácido
ansiedad, palidez y sudación. Las crisis hipertensivas vanilmandélico (VMA) (aunque los feocromocitomas
pueden ser desencadenadas o exacerbadas por la anes- adrenales producen epinefrina y norepinefrina, con fre-
tesia, la manipulación, el trauma o el trabajo de parto. cuencia los paragangliomas extraadrenales raramente
La hipertensión arterial a veces denominada maligna, segregan epinefrina). La localización de estos tumores
con frecuencia es resistente a la terapéutica estándar ha mejorado notablemente con el uso de la TAC y de
y puede complicarse con accidentes cerebrovasculares la escintigrafía con 131I-MIBG, un derivado guanidínico
e insuficiencia cardiaca o renal. El hipermetabolismo que utiliza el mecanismo de captación de aminas de las
se manifiesta por: pérdida de peso, hiperhidrosis, palpi- células, permite localizar los tumores, particularmente
taciones y cefalea. La marcada vasoconstricción que cuando son hormonalmente activos; la TAC y la RMN
provoca la descarga excesiva de catecolaminas crea ayudan a detectar tumores entre 1 y 3 cm (debido a su
un estado de contracción de volumen que aumenta la alta vascularización se produce realce de las imágenes
viscosidad de la sangre y eleva el hematócrito. cuando se administra contraste, al igual que en las me-
Macroscópicamente son tumores duros, de hasta tástasis ganglionares y hepáticas). Debido a la preci-
6 cm, de color rojizo bronceado; están encapsulados, sión de estos complementarios, rara vez es necesaria
pero pueden estar adheridos a los órganos vecinos. Los la angiografía venosa selectiva con determinación
paragangliomas exhiben un patrón arquitectural típico seriada de los niveles séricos de catecolaminas para
en forma de nidos celulares, separados por trabéculas lograr localizarlos. La gammagrafía ósea sirve para
de tejido fibroso con células sustentaculares elongadas, valorar a pacientes c on sospecha de enfermedad
con vascularización prominente. Las células tumorales metastásica en los huesos. Las pruebas de provoca-

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 85

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ción con glucagón, histamina y tiramina, o con agentes La SV global a 5 años en pacientes con feocro-
supresores (fentolamina y clonidina), casi no se usan mocitomas mediastinales malignos se acerca al 50 %.
en la actualidad. Cerca del 10 % de los pacientes tienen múltiples
Los feocromocitomas se tratan con resección qui- paragangliomas; es más común en casos con historia
rúrgica; la meta es la exéresis completa, que en algu- familiar de la enfermedad, síndromes de neoplasia
nos casos procura la curación. En los pacientes con endocrina múltiple y síndrome de Carney
tumores en el mediastino medio, puede ser necesaria (paraganglioma extrasuprarrenal, condroma pulmonar
la desviación cardiopulmonar para facilitar la resec- y leiomiosarcoma gástrico). En los pacientes que han
ción. También puede considerarse la embolización sido sometidos a la escisión de un feocromocitoma
preoperatoria para reducir el sangrado perioperatorio adrenal y siguen con síntomas, al buscar la lesión
y la liberación masiva de catecolaminas. El bloqueo extrasuprarrenal, hay que dirigir la atención al
total de las catecolaminas, para prevenir la hipertensión mediastino.
maligna durante la intervención quirúrgica, es necesa-
rio y se obtiene en el preoperatorio con la fenoxiben- PNET
zamina y el propranolol, reservando la fentolamina y el El tumor neuroectodérmico periférico primitivo,
prazosín para el manejo de las crisis de hipertensión. tumor de Askin, sarcoma de Ewing extraóseo) del tó-
Comienza unas 4 semanas antes de la operación y cons- rax deriva de los nervios periféricos y se encuentran
ta de dos fases: la primera de bloqueo alfaadrenérgico, en el sulcus posterior, en la pared torácica adyacente
con ingesta liberal de sal e hidratación forzada (debido o en la pleura. Se presentan en adolescentes y adultos
a la contracción de volumen, para evitar la ortostasis ) más jóvenes. El cuadro clínico varía, dependiendo de la pre-
fenoxibenzamina (5-10 mg v.o. 3 veces/día; in cremen- sencia o ausencia de derrame pleural, destrucción de
tar en días alternos hasta alcanzar de 20-30 mg/dosis); el costillas o compresión medular. El cortejo sintomático
bloqueo efectivo se alcanza entre los 10 y los 14 días; la lo completan la fiebre alta y otros síntomas constitucio-
TA deberá mantenerse por debajo de 160/90 mm Hg, nales. Se presentan en niños o adultos jóvenes, sin pre-
con ortostasis moderada y la segunda fase, de ferencia sexual. Histológicamente son lobulados y están
betabloqueo comienza ahora (antes no, para evitar el formados por células pequeñas, redondas y azules que
riesgo de HTA paradójica en ausencia de bloqueo alfa en ocasiones forman rosetas. La microscopia electró-
adecuado): propranolol (10 mg v.o. 3 ó 4 veces/día; nica revela gránulos densos neurosecretorios y
incrementando la dosis según respuesta, hasta c ontro- neurofilamentos. La IHQ muestra células con una
lar la taquicardia), se debe mantener durante 10 días reactividad de membrana fuertemente positiva frente
antes de la intervención quirúrgica; algunos clínicos al antígeno O13; y también, inmunorreactividad positi-
utilizan la -metiltirosina, un inhibidor de la hidroxilasa va para enolasa específica de neurona, Leu-7 y
sinaptofisina. Pueden demostrarse altos niveles de
de tirosina, para bloquear la síntesis de catecolaminas.
transferasa de acetilcolina, pero hay ausencia de algu-
Se han utilizado los bloqueadores de los canales de calcio
nas enzimas encontradas en los neuroblastomas como
o los inhibidores de la enzima convertidora de
la descarboxilasa de dopamina y la hidroxilasa de
angiotensina, cuando la para TA es difícil de controlar
tirosina.
con fenoxibenzamina sola.
Los PNET portan una translocación cromosómica
Las metástasis aisladas que sean resecables se rcp (11; 22) (q24; q12), pero no se sabe si la síntesis de
extirpan. El tratamiento de los tumores irresecables proteínas codificada por los protooncogenes en este
consiste en cirugía reductora con o sin radioterapia sitio contribuya a la patogenia. Su tratamiento es la re-
adyuvante; el papel de esta última no está claro, aun- sección en bloque, y si la exéresis es incompleta o im-
que los tumores son relativamente sensibles a la mis- posible, radio y quimioterapia. La terapéutica multimodal
ma. En el tratamiento posoperatorio de estos casos, que se utilizaba hace algún tiempo en el tratamiento de
incluyendo las recidivas y las metástasis no resecables estos pacientes solo obtenía una SV global mediana de
se incluye bloqueo -adrenérgico, con o sin bloqueo 8 meses: la radioterapia (45-55 Gy) pocas veces evita
-adrenérgico, con o sin bloqueo de la síntesis de la recurrencia local y por lo regular surgen metástasis
catecolaminas con -metiltirosina. También se pueden en pulmón, hueso y médula ósea; la poliquimioterapia
administrar altas dosis de 131I-MIBG (ensayo clínico) con ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina, o estas
y poliquimioterapia, combinaciones de ciclofosfamida, + actinomicín D, neoadyuvante o utilizada para tratar
dacarbazina, vincristina, adriamicina, metotrexato y la enfermedad avanzada, produjo algún que otro éxito;
estreptozotocina, aunque su éxito ha sido limitado. y también se utilizó la irradiación total del cuerpo con

86 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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quimioterapia intensiva y transplante autólogo de mé- después de los tumores neurogénicos, los tímicos y los
dula ósea. Hoy día los resultados han mejorado con el linfomas; cerca del 10-15 % de los tumores del mediastino
uso de etopósido + cisplatino, y en caso de tumores son TCG ( 25 % en niños) y de estos  85 % son
grandes con alta probabilidad de recidiva local, radio- benignos. La mayoría se presenta entre la 2da. y l a 4ta
terapia concurrente. década de la vida (20-35 años) afectando ambos sexos
por igual; pero los malignos predominan en los varones
Tumores de células germinales (TCG) (> 90 %), por tanto, la relación M:F es  9:1. En los
Menos del 7 % de los tumores de células germinales niños, son terceros en frecuencia;  25 % de los tumo-
se localizan fuera de las gónadas. El mediastino es la res mediastinales en pediatría; su distribución es
localización más común de estos tumores en localiza- bimodal, con picos pre y pospuberales.
ción los extragonadales.  Entre el 5 y el 10 % de todos Del 50-70 % de los TCG se encuentran en el
los TCG ocurren en el mediastino; en el compartimien- mediastino; del 30-40 % son seminomas. El seminoma
to anterosuperior se encuentra aproximadamente el representa más del 25 % de los TCG del mediastino y
95 %. La clasificación histológica de Hedblom los divi- aproximadamente 3 % de todos los mediastinales; es
de en: tumores epidermoides (formados del ectodermo), casi exclusivo de los varones.
dermoides (derivados del ectodermo y del mesodermo) La gran mayoría de los TCG se localizan en las
y teratomas (formados por derivados ecto, meso y inmediaciones del timo, pero los teratomas y los tumo-
endodérmicos). Harrington utiliza el término teratoide res del seno endodérmico se encuentran también en el
para agrupar las tres variedades. Pueden ser benignos mediastino posterior y en el medio, hasta intrapericár-
o malignos; si los primeros, son mayormente sólidos, se dicos e intramiocárdicos.
les denomina teratomas benignos y si son principal- El mecanismo exacto por el cual se originan los
mente quísticos como quistes dermoides o epider- tumores de células germinales del mediastino continúa
moides, aunque por esta naturaleza no dejan de ser sin conocerse, a pesar de haber sido reportados más o
neoplasias. menos 50 años atrás. La primera teoría sobre el ori-
Los malignos se subdividen en seminomas y TCG gen de esos tumores postulaba que se desarrollaban a
no seminomatosos; estos últimos también se conocen partir de células primitivas del saco vitelino o del plie-
como teratomas malignos y se clasifican de acuerdo gue urogenital cuya migración a su destino final falla-
con su histología en: coriocarcinomas, carcinomas ba, permaneciendo localizadas en algún sitio
del seno endodérmico o del saco vitelino, extragonadal, donde originarían el tumor; otra teoría,
carcinomas embrionarios y teratocarcinomas o tampoco comprobada, planteaba que esas células
teratomas mixtos. Se denomina teratoma con trans- totipotenciales se desprendían de su sitio de origen y
formación maligna al teratoma que remeda un cáncer so- formaban masas primitivas que después daban lugar a
mático como los sarcomas o los adenocarcinomas; otros los tumores. El único aserto comprobado es que la mi-
se refieren a ellos como teratomas con componente gración de las células primitivas está relacionada con
somático maligno. el ckit, receptor del factor de células madres y su li-
Si bien los TCG gonadales y mediastinales com- gando; cualquier alteración en la expresión del recep-
parten similitudes genéticas, morfológicas, biológicas y tor o del ligando provocaría la migración anormal y
clínicas, existen tres diferencias bien marcadas: en las permitiría la supervivencia de las células. Alrededor del
gónadas no existen TCG asociados a neoplasias 20 % de los TCG no seminomatosos tienen el síndro-
hematológicas (frecuente en el mediastino) ni en el me de Klinefelter (47XXY, no mosaicos) y desarrollan
mediastino existen teratomas monodérmicos; en el estos tumores 10 años más temprano que aquellos sin
mediastino la incidencia de TCG es igual en europeos el síndrome; el riesgo de padecerlos es hasta cientos
y asiáticos, de 0,1-0,2  105 (en las gónadas son más de veces mayor (el riesgo es igual en los testiculares).
frecuentes en los caucásicos, alrededor de 10  105). Aun existen otras hipótesis. Una teoría reciente
La incidencia también varía en dependencia de la sugiere que los TCG mediastinales primarios represen-
edad de los pacientes. Los TCG son poco frecuentes. tan la migración inversa de un CIS oculto de origen
En los adultos, los TCG son los cuartos en frecuencia, gonadal; después de la metástasis el tumor primario

*
El retroperitoneo (H  35 %), la pineal (5 %), la región sacrocoxígea (< 5 %), y el tiroides, la región submandibular, la pared abdominal,
el estómago, la vagina y la próstata son otros de los sitios posibles.

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 87

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sufriría una resolución espontánea por necrosis. Las con reacciones inflamatorias locales. En los niños pre do-
diferencias entre los fenotipos de las células tumorales minan los síntomas respiratorios. Al menos el 8 % de
en cada sitio se explicarían por diferencias en el hábitat los pacientes padecen el síndrome de Klinefelter. La
celular particular de cada uno. Las células tumorales pubertad precoz debida a la secreción de -hCG es
pudieran tener dos orígenes: común en caso de teratoma maligno o de TCG mixto,
1. Bloqueo de la diferenciación del gonocito fetal en y más frecuente aún en el síndrome de Klinefelter. Los
espermatogonia y luego división anormal de aque- síntomas debidos a metástasis pueden dominar el cua-
llos, el crecimiento invasivo estaría mediado por dro clínico y estarán en correspondencia con el órgano
la estimulación gonadotrópica posnatal y pos- afectado: pulmón (38 %), hueso, hígado, cerebro,
puberal. retroperitoneo y corazón. Los teratomas puros nunca
2. La célula se originaría del esparmatocito primario dan metástasis; se observan en el 41 % de los
durante la primera división meiótica; el entrecru- seminomas; al menos un órgano estará afectado al
zamiento aberrante de material genético entre las momento del diagnóstico de un carcinomas no
cromátidas induciría un incremento de las copias seminomatosos (85-95 %). En general, se observan
del 12p y sobreexpresión de ciclina D2; la célula metástasis en  20 % de los TCG; la mayoría de ellas
resultante estaría protegida contra la apoptosis son hematógenas; las metástasis a ganglios linfáticos
debido al efecto oncogénico de CCND2 que in- son frecuentes en los seminomas. Un rasgo casi único
duce reiniciación del ciclo celular y provoca ines- de los teratomas malignos del mediastino es su asocia-
tabilidad genómica. ción y relación clonal con algunas neoplasias
hematológicas: leucemias agudas, histiocitosis benigna
La cancerigénesis de las células germinales es un o maligna, síndromes mielodisplásticos y enfermeda-
proceso de cambios genéticos por pasos que comienza des mieloproliferativas que son más frecuentes en los
con el incremento del 12p; el gen CCND2 se encuen- carcinomas del saco vitelino o en TCG mixtos con este
tra en la banda 12p.13; la amplificación del gen activa componente, así como en pacientes con el síndrome de
cdk4/6 que permite el progreso de las células a través Klinefelter; las dos más comunes son la leucemia
del punto G1-S del ciclo celular. Además, existe un megacarioblástica aguda y la histiocitosis maligna.
deterioro funcional del p53 que inhibe su función como Ocurren entre el 2 y el 6 % de los teratomas malignos.
controlador de G1-S e inductor de apoptosis. Esto se Es rara la ocurrencia de tumores testiculares
debe a una variación del producto (ARF) del gen metacrónicos, en pacientes con TCG: (riesgo bajo,  6 %)
p14ARF en el locus INK4a/ARF, que en las células usualmente se observan en cánceres no semino-
normales liga al mdm2 y controla su disponibilidad, in- matosos;  70 % son seminomas.
duciendo su degradación; cuando el ARF del gen mutado El diagnóstico de un TCG mediastinal primario exi-
permite que se acumule mdm2 este secuestra al p53 y ge la ausencia de un tumor testicular u ovárico, com-
se rompe el equilibrio interactivo p53/mdm2, lo que pro- probada por el examen físico, sonografía de alta
voca el deterioro funcional; esta anormalidad ha sido resolución, TAC o RMN. La presencia de un TCG
reportada en aproximadamente el 75 % de los TCG mediastinal sin la coexistencia de uno retroperitoneal,
malignos intracraneales. Hoy en día se postula que los
hace poco probable que aquel se trate de una metásta-
TCG constituyen entidades oncológicas autónomas.
sis de un TCG gonadal.
Cuadro clínico Más del 95 % de los TCG se observan en una ra-
diografía estándar del tórax. Los seminomas puros, con
Hasta las 2/3 partes de los TCG benignos son
pocas excepciones, aparecen como masas homogéneas
asintomáticos; sin embargo, solo alrededor del 10 % lo no calcificadas, indistinguibles de los linfomas. Al con-
es cuando se trata de seminomas y de teratomas ma- trario, los teratomas malignos son masas heterogéneas,
lignos. Los síntomas de presentación más frecuentes con periferia en forma de fronda y atenuación central.
son aquellos relacionados con la compresión ejercida Las imágenes quísticas multiloculares no son típicas
por la masa tumoral: dolor torácico (52 %), compromi- de los teratomas benignos; se encuentran también en
so respiratorio (48 %), tos (24 %), ronquera (14 %) y otros TCG, sobre todo en seminomas, y en casos de
síndrome de la vena cava superior (14 %); este último, timoma, carcinomas tímicos, linfomas hodgkinianos o
es el más frecuente en los adultos; además, pérdida de no, y en tumores metastásicos.
peso y náuseas. Puede haber fiebre (6 %) y sudación Los marcadores tumorales séricos ( α-fetoproteína,
nocturna; más común en los seminomas, relacionada -hCG y la LDH) son cruciales para el diagnóstico, la

88 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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determinación del pronóstico y para predecir la res- Los teratomas benignos constituyen aproximada-
puesta a la quimioterapia, y por tanto el resultado; así mente el 9 % de los tumores mediastinales; y del 50-70 %
como el seguimiento de los TCG; casi siempre faltan de los TCG del mediastino; hasta el 27 % de todos los
en los teratomas maduros. En contra ste, la α-fe- teratomas se encuentran en el mediastino de los adul-
toproteína y la -hCG están elevadas en el 80-90 % de tos. Más del 80 % de los teratomas maduros se en-
los TCG malignos; la elevación de los niveles de la AFP cuentran el mediastino anterior; del 3-8 % en el posterior
es más frecuente (73 %) que la de los de -hCG (27 %). y el 2 % en el posterior; alrededor del 15 % ocupa más
En ocasiones, la -hCG está elevada en los seminomas, de un compartimiento; algunos pueden extenderse por
pero la AFP nunca lo está. La disminución de los nive- las dos cavidades del tórax.
les, unida a la falta de modificación o al aumento de Se presentan a cualquier edad, pero la edad pro-
tamaño del tumor, se debe al síndrome del teratoma medio es de 28 años. Los teratomas inmaduros casi
en crecimiento o sea, a la existencia de un cáncer so- siempre ocurren en el sexo masculino; su proporción
mático, sarcoma o carcinoma, que acompaña a un TCG es mayor en los lactantes (hasta 40 %). Los maduros
quimiosensible. pueden asociarse al síndrome de Klinefelter clásico.
El Grupo Cooperativo Internacional para el Cáncer En los teratomas puros (inmaduros y maduros) no se
de Células Germinales ha elaborado una clasificación encuentra ninguna ganancia o pérdida genética.
para los TCG malignos, basada en factores de ri esgo, Habitualmente los teratomas maduros son ma sas
que no es aplicable a niños prepúberes (Cua dro 7.2). encapsuladas con un diámetro promedio de 8-10 cm (ran-
go 3 y 25 cm), que pueden tener adherencias con el
pulmón o los grandes vasos. Al corte, son abigarrados
Cuadro 7.2. y muestran espacios quísticos llenos de líquido o mate-
rial grumoso, pelo, grasa (líquida a la temperatura cor-
Pronóstico Seminoma Teratoma maligno poral), láminas de cartílago y rara vez, dientes o hueso.
Los teratomas inmaduros son frecuentemente muy
BUENO Metástasis solo Ningún paciente
pulmonares clasifica
grandes (40 cm) y sólidos; de consistencia blanda, fir-
AFP normal me, fibrosa o cartilaginosa, y pueden exhibir hemorra-
INTERMEDIO Metástasis Ningún paciente gia y necrosis.
extrapulmonares clasifica Los teratomas maduros están compuestos por una
AFP normal mezcla casual de tejidos; la piel y sus anejos (pelo, glán-
MALO Ningún paciente Todos los primarios dulas sudoríparas y sebáceas) son componentes cons-
clasifica del mediastino tantes y forman el revestimiento de los quistes; más
del 80 %, tiene tejido gastrointestinal, adiposo, bron-
quial y músculo liso; la presencia de tejido pancreático
Teratoma benigno
en los teratomas mediastinales es típica y tiene una
Los teratomas son tumores compuestos por varios alta incidencia (hasta en el 60 %), se le responsabiliza
tejidos maduros o inmaduros derivados de dos o de las por la hipoglicemia que presentan algunos de los enfer-
tres capas del embrión. Hay que añadir otras dos teo- mos y de adhesión a los tejidos vecinos por la acción
rías sobre su origen; una que se originan de células de sus fermentos. La existencia de dientes, cartílago,
provenientes de la 3ra. bolsa o hendidura branquial; la hueso y músculo estriado es rara, y más rara la de
otra, que derivan de células totipotenciales capaces de glándulas salivales, prostáticas o hepáticas. Nunca hay
formar tejidos de al menos dos de las tres capas tejido tiroideo. Cambios regresivos, como la rotura de
primigenias del embrión. El teratoma maduro es el TC G quistes por autodigestión debida a fermentos
más común en los adultos (60 %), y en los niños (70 %); pancreáticos, pueden provocar inflamación granulo-
está formado exclusivamente por tejidos orgánicos pa- matosa. Los quistes rotos pueden vaciarse en los pul-
recidos a los de los adultos, constituye del 45 - 75 % de mones, los bronquios, la pleura o el pericardio; cuando
los teratomas benignos. El quiste dermoide es una va- se abren en el árbol traqueobronquial, tras la hemopti-
riante uni o multilocular revestida por tejido escamoso sis inicial se expectora material oleoso, a veces con
queratinizante con anejos cutáneos. Las formas sóli- pelos. En el 75 % de los tumores se encuentran restos
das son raras. Los teratomas monodérmicos, al estilo tímicos por fuera de la cápsula.
del estruma ovárico, no existen en el mediastino. El Los teratomas inmaduros se caracterizan por te-
teratoma inmaduro está compuesto por tejidos fetales o ner glándulas inmaduras constituidas por células
embrionarios, a veces mezclados con tejidos maduros. epiteliales columnares altas, pulmón fetal, cartílago in-

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 89

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maduro y hueso, rabdomioblastos y células estromales Seminoma
primitivas. El componente inmaduro más común es
neuroectodérmico: células neuroepiteliales que forman El seminoma es un TCG maligno compuesto por
túbulos, rosetas o “anlage” de retina. Por definición, células que recuerdan las germinales primordiales;
los teratomas no pueden tener ningún componente morfológicamente son indistinguibles de los seminomas
morfológico maligno; en caso de tenerlo, el teratoma gonadales. Representan cerca del 35 % de los tumo-
es el componente del tumor maligno. El papel de la res malignos del mediastino; la frecuencia reportada,
IHQ en los teratomas es definir la naturaleza de los aproximadamente el 15 % de todos los tumores del
tejidos inmaduros, como: rabdomioblastos (desmina; mediastino, los coloca en tercer lugar, detrás de los
miogenina), componentes neurales (S100; NSE) o car- teratomas benignos y malignos. Macroscópicamente
tílago inmaduro (S100; GFAP); y excluir la presencia son carnosos, la mayoría bien delimitados; al corte son
de algún componente maligno. Los teratomas puros son
homogéneos, algo lobulados o nodulares, de color cas-
negativos para PLAP, -hCG y CD30; la AFP es nor-
malmente negativa, pero si el teratoma contiene célu- taño grisáceo o pálidos; pueden verse puntos de hemo-
las hepáticas o neuroepitelios inmaduros, estos pueden rragia focal o focos amarillentos de necrosis. Su tamaño
expresarla. varía, de 5 hasta 20-30 cm. Al microscopio aparece
Los teratomas inmaduros se consideran malignos compuesto por células redondas o poligonales grandes,
en los pacientes mayores de 15 años debido a su con- de bordes nítidos, bastante uniformes; con citoplasma
ducta agresiva y fatal (capacidad de recidiva locorre- claro o ligeramente eosinófilo, rico en glucógeno; nú-
gional y de enviar metástasis a distancia). cleo central, hipercromático, grande, redondo u oval,
En la radiografía convencional, hasta el 26 % de algo anguloso, con uno o más nucléolos conspicuos.
los teratomas pueden exhibir calcificación laminar y, Rara vez el citoplasma puede ser intensamente
rara vez, huesos o dientes. En la TAC se observan sus eosinófilo y las células pleomórficas. Estas se dispo-
márgenes bien definidos, lisos o lobulados. Los
nen en cúmulos, láminas o cordones confluentes, o en
teratomas maduros muestran atenuación heterogénea
debido a la combinación de tejido blando, líquido, grasa lóbulos irregulares o nidos, separados por tractos
y calcificaciones; característica sumamente específi- fibrosos. Es común observar mitosis. En los septos, y
ca de teratoma. Las calcificaciones están presentes también entre las células tumorales, se encuentran cé-
en cerca de 1/4 de los casos. Moeller reportó la combi- lulas inflamatorias: linfocitos pequeños, plasmocitos y,
nación de estos componentes en el 39 % de los tumo- a veces, eosinófilos; ocasionalmente, pueden verse
res; individualmente, observó líquido en el 88 %, grasa centros germinativos o áreas con reacción granulo-
en el 76 % y calcificación en el 53 %. Típicamente, el matosa, mal definidas, constituidas por células epitelioi-
teratoma maduro es un tumor quístico, multiloculado, des o bien, verdaderos granulomas con células de
con paredes de grosor variable. La RMN y el US con- Langhans. En algunos casos, se ven células gigantes
firman la heterogeneidad de la señal y de la
multinucleadas esparcidas, con citoplasma basófilo
ecogenicidad. Ocasionalmente las radiografías conven-
cionales y la TAC muestran un nivel grasa/líquido (sig- abundante y lagunas citoplásmicas, formando sincitio,
no de Ohemister) que consiste en una línea que separa próximas a capilares o focos de microhemorragia. En
las dos zonas líquidas de diferente densidad y su ha- el 25 % de los casos se hallan restos tímicos, ya sea
llazgo hace el diagnóstico; al igual que el de huesos y dentro de la masa o en su periferia; en el 10 % de esos
dientes dentro de una masa en una radiografía simple remanentes se observan cambios quísticos.
de tórax; o el de la combinación ya mencionada en los Los estudios inmunohistoquimicos demuestran
cortes de tomográficos. Ambos estudios radiológicos reactividad positiva para la PLAP (fosfatasa alcalina
permiten el diagnóstico de complicaciones como la placentaria) en el 80-90 % de los tumores; para la
atelectasia, y las neumonías secundarias a obstrucción vimentina en el 70 %; también en el 70 % para la
bronquial o ruptura, así como de los derrames pleurales
panqueratina, pero es focal, débil y paranuclear. Es
y pericárdico debidos a la rotura espontánea.
La exéresis quirúrgica completa es el tratamiento común la positividad para CD117 en la membrana ce-
de elección; no obstante, la resección subtotal puede lular y el órgano de Golgi. Cuando está presente (1/3
aliviar los síntomas; en esos casos la quimioterapia de los tumores), la positividad ante la -hCG destaca
adyuvante es útil. las células sincitiotrofoblásticas esparcidas, y alguna
Los teratomas benignos tienen un excelente pro- que otra seminomatosa (5 %). No muestran reactividad
nóstico después de la resección completa; si esta es ante CEA, EMA ni AFP. La tinción con diastasa-PAS
posible, la mortalidad relacionada con el tumor es es positiva con frecuencia, debido a la presencia de
casi nula. glucógeno.

90 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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El 70 % de los seminomas tiene un isocromosoma El seminoma mediastinal se trata como los TACG
12p; la mayoría son aneuploides, y una minoría casi no seminomatosos de bajo riesgo de las gónadas ( EP 
tetraploides. 4 ciclos o BEP  3 ciclos) . (Ver teratoma maligno).
Se han reportado unos pocos seminomas en el La tasa de SV 5 años global es de 86 %.
mediastino posterior; lo habitual, es encontrarlos en el
compartimiento anterosuperior, cerca de la confluen- Teratoma maligno
cia de la vena braquiocefálica izquierda (innominada) Los TCG no seminomatosos ocupan el segundo
y la cava superior. Ocurren a cualquier edad, casi to- lugar en frecuencia en los adultos. A parte de las de-
dos en hombres, 2/3 de los casos lo hacen en la tercera más teorías, también se ha postulado que se originen
o la cuarta década de la vida. Por lo regular, sus sínto- de células somáticas de la hendidura branquial asocia-
mas se deben a la compresión de órganos vecinos; cerca
da con el timo en vías de desarrollo.
del 10 % cursa con obstrucción de la vena cava supe-
Los TCG mediastinales malignos son habitualmen-
rior. Algunos (25 %) son asintomáticos, aunque cerca
te aneuploides y muestran ganancia del cromosoma 12p,
del 60 % de ellos ya tenga metástasis. La -hCG pue-
sin contar el subtipo histológico; esto está en íntima
de estar ligeramente elevada (  100 U/L), hasta en el
relación con la presencia de un isocromosoma 12p que
50 % de los seminomas diseminados; y en unos pocos
se encuentra en el 84 % de estos tumores en los adul-
de tales casos, hay ginecomastia. La LDH y las LDL
tos. La i (12p) se forma por duplicación del brazo corto
están habitualmente elevadas. Los niveles de LDH
del cromosoma con fusión centromérica, y pérdida del
correlacionan bien con la carga tumoral y con el núme-
brazo largo. En los otros pacientes puede observarse
ro de copias del isocromosoma 12p. En algunos cen-
amplificación de fragmentos del 12p. Otros cambios
tros se utilizan como marcador los niveles de PLAP.
adicionales vistos en estos tumores incluyen pérdida
En los estudios radiográficos convencionales se
de cromosoma 13 y ganancia de cromosoma 21.
observa un ensanchamiento mediastinal que en la vista
lateral se define como una masa en el compartimiento Cuadro clínico
superior; en la TAC constituye una opacidad volumi-
Los TCG no seminomatosos se presentan (90-100 %
nosa, homogénea y lobulada que no realza mucho con
de los casos) con síntomas relacionados con la inva-
el contraste; las calcificaciones son raras. La TAC, la
sión mediastínica (dolor, tos y disnea). La fiebre, la
RMN y la gammagrafía con Galio 67 también se utilizan
pérdida de peso, la hemoptisis y la ginecomastia pue-
para evaluar la extensión tumoral. En el momento del
den formar parte del cuadro clínico.
diagnóstico, la mayoría está localizada, sin invasión lo-
Los teratomas malignos aparecen en la radiografia
cal ni diseminación a distancia; estimándose que en más
de tórax como masas de bordes lisos, lobuladas, o con
del 50 % de los pacientes son irresecables. Se presen-
márgenes irregulares. En la TAC se ven como masas
tan metástasis hasta en el 70 % de los pacientes; las
irregulares cuya atenuación no es homogénea y tienen
metástasis hematógenas son la vía más frecuente de
grandes áreas de baja intensidad, debidas a necrosis,
diseminación, los órganos más afectados son: pulmón, hemorragia y/o formación de quistes; puede haber cal-
pared torácica, cerebro, pleura, hígado, suprarrenales cificaciones focales; los planos adiposos contiguos apa-
y huesos; las metástasis linfáticas más frecuentes es- recen infiltrados y con frecuencia existe derrame pleural
tán en el retroperitoneo y en los ganglios cervicales. y pericárdico. La presencia de una irregularidad en la
Aunque la positividad de los marcadores séricos, interfase con los pulmones es signo de invasión por
en un contexto clínico apropiado, permite establecer el contigüidad. No es rara la existencia de metástasis
diagnóstico con una alta probabilidad, es necesaria la pulmonares, invasión de la pared torácica, metástasis
confirmación histológica, para lo cual es útil la BAAF ganglionares linfáticas y de metástasis a distancia.
Algunos consideran que los tumores pequeños pue- Los niveles de AFP están elevados en el 80 % de los
den ser resecados ab initio, pero que debido a la alta pacientes, por lo general en los carcinomas del seno
tasa de recidivas, serán tributarios de tratamiento endodérmico y en los carcinomas embrionarios. Los ni-
adyuvante. En casos con enfermedad localmente avan- veles de HCG están elevados en el 30 % de los casos.
zada, también está indicada la cirugía, para resecar la Los niveles de una y/u otra se encuentran ele vados en
enfermedad residual. cerca del 90 % de los teratomas malignos.


EP = etopósido + cisplatino. BEP = bleomicina + etopósido + cisplatino. EIP = etopósido + ifosfamida + cisplatino. TIP = paclitaxel
+ ifosfamida + cisplatino. VIP = vinblastina + ifosfamida + cisplatino.

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 91

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Tipos histológicos de teratomas malignos varones, pero en los niños la relación es F/M = 4:1.
Carcinoma embrionario. Es una variedad de Solo en el 10 % de los pacientes el tumor mediastinal
TCG no seminomatoso compuesta por células grandes se presenta en forma pura. El cuadro clínico no difiere
de apariencia epitelial con citoplasma claro o granular del de otros teratomas malignos. La AFP está elevada
abundante que se parecen a las células primitivas del en más del 90 % de los enfermos. Son tumores sólidos,
disco embrionario. Es un cáncer de hombres jóvenes: blandos algo gelatinosos; al corte la superficie es
edad promedio 27 años; relación M/F = 10:1. Constitu- blancogrisácea o gris pálido; los más grandes mues-
yen el 3 % de todos los TCG mediastinales y el 25 % tran necrosis y hemorragia. Sus células son pequeñas,
de los tumores no seminomatosos. Con mayor frecuen- pálidas y tienen poco citoplasma; los núcleos redon-
cia se encuentran como componente de los teratomas deados u ovales con un pequeño nucléolo. Rara vez las
mixtos, comúnmente mezclados con teratomas benig- células son grandes y el nucléolo es prominente. Exis-
nos (56 %), seminoma (22 %) y coriocarcinoma (22 %); ten varios patrones arquitecturales: microquístico
pero en los niños, es frecuente encontrarlos asociados (reticular), macroquístico, alveologlandular, de seno
al carcinoma del saco vitelino. Es muy raro que los endodérmico (seudopapilar), mixomatoso, vitelino
pacientes estén asintomáticos; los síntomas usuales son: polivesicular, hepatoide, endometrioide, sarcomatoide,
dolor torácico u omalgia (60 %), falta de aire (40 %), intestinal, sólido y de células claras; generalmente más
síndrome de la vena cava superior (12 %) y ronquera, de uno en cada tumor.
tos o fiebre en menos del 10 % de los casos. El 25 % El patrón reticular es el más común, con una red
de los enfermos se presentan con metástasis de múltiples microquistes revestidos de epitelio plano o
pulmonares. Casi todos los casos muestran niveles ele- cuboideo; el patrón mixomatoso es una variante de este
vados de AFP. Son tumores grandes, blandos, de as- con abundante estroma mixoide. El patrón de seno
pecto carnoso; al corte muestran grandes áreas de endodérmico combina una apariencia pseudopapilar y
necrosis y hemorragia; el color de las zonas viables los característicos cuerpos de Schiller-Duval (forma-
varía del blanco al marrón, pasando por el rosado y el ción glomeruloide de células tumorales encapsulada,
gris. La arquitectura puede ser sólida o en forma de revestida por una capa externa de células tumorales,
láminas, túbulos o papilas, compuestas por células gran- con un vaso sanguíneo central revestido por otra capa
des poligonales o columnares, cuyo núcleo, también de células tumorales), así como glóbulos hialinos PAS
grande, es redondo u ovalado y a menudo, vesicular; positivos intracelulares y extracelulares; ni los cuerpos
pueden ser hipercromáticos, y apiñarse o solaparse. ni los glóbulos son patognomónicos. El tipo polivesicular
Los nucléolos son únicos o múltiples, pero prominen- vitelino tiene un estroma conectivo compacto y las ve-
tes. Los límites celulares son imprecisos. El citoplasma sículas revestidas por células tumorales aplanadas o
generalmente es anfófilo, pero puede ser basófilo o cuboideas. Los patrones sólido, alveolar, hepatoide,
eosinófilo y pálido. Puede haber grupos de células for- endometrioide, intestinal y de células claras son poco
mando sincitio. Las mitosis son numerosas y a menudo comunes y no requieren descripción. El tipo
atípicas. Hay marcado pleomorfismo celular. El estroma sarcomatoide está compuesto por células fusiformes
es normalmente escaso en las áreas viables, y fibroso muy alargadas. Es muy frecuente observar una fuerte
en las que tienen cambios regresivos. La IHQ muestra reactividad para la AFP, pero puede ser variable o es-
expresión de CD30 en la membrana celular y, a veces, tar ausente. También hay reactividad positiva para la
en el citoplasma (85-100 %); los otros TCG nunca, o citoqueratina de bajo PM, y en una minoría, reactividad
muy rara vez. Existe una fuerte reactividad para la focal para la vimentina. La resecabilidad es el factor
citoqueratina de bajo peso molecular; EMA, CEA y pronóstico más importante en estos raros tumores; más
vimentina son casi siempre negativas. La AFP y la de la mitad de los pacientes adultos tienen metástasis
PLAP (fosfatasa alcalina placentaria) son positivas en en el momento del diagnóstico.
células aisladas y focos pequeños (  30 %). En 1/3 de Coriocarcinoma. Es un tumor altamente maligno
los casos, hay expresión de -hCG en las células con diferenciación trofoblástica, compuesto por célu-
sinciciales. las del cito y del sincitiotrofoblasto, así como por célu-
Tumor del seno endodérmico o carcinoma del las trofoblásticas intermedias. Su forma mediastinal pura
saco vitelino (Yolk sac tumour). Es un tumor con es extremadamente rara ( 4 %), predominan en la
una mezcla de patrones histológicos que remedan saco 3ra. década de la vida y representan el 9 % de los
vitelino, alantoides y mesénquima extraembrionario. Se TCG no seminomatosos. Al diagnóstico miden unos
presenta a cualquier edad y es casi exclusivo de los 10 cm y muestran los síntomas ya descritos; pueden

92 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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presentar ginecomastia. Algunos se han encontrado en típicamente muestran una gran masa no homogénea
el mediastino posterior. También son de consistencia con necrosis, hemorragia e infiltración de las estructu-
blanda con extensas áreas de necrosis y hemorragia. ras adyacentes. Los espacios quísticos y el tejido adi-
Sus células son de tres tipos: las más grandes, poso indican la presencia de un componente del
sincitiotrofoblásticas, tienen muchos núcleos oscuros y teratomatoso.
polimorfos con un nucléolo conspicuo y el citoplasma La mayoría de los casos ( 90 %) tienen elevados
abundante, denso, eosinófilo, con algunas lagunas de los niveles séricos de los marcadores tumorales. La
bordes a veces indistintos; las citotrofoblásticas, uni- AFP elevada ( 80 %) sugiere fuertemente un compo-
formes, poligonales con núcleo redondo, nucléolo pro- nente de tumor del seno endodérmico, aunque las célu-
minente y citoplasma claro; entremezcladas y las hepatoides y neuroepiteliales de los teratomas
dispuestas en un plexo bilaminar o en láminas desorde- también pueden producir pequeñas cantidades de AFP.
nadas; a veces, agrupadas las primeras en forma de Hay aumento de los niveles séricos de -hCG ( 30 %)
casquete sobre un nódulo formado por las segundas. en los TCG mixtos con componente de coriocarcinoma
La atipia celular y las mitosis atípicas son comunes. El o con células del sincitiotrofoblasto. La mayor parte de
tercer tipo de células, parecidas a las células interme- los TCG mixtos exhibe infiltración extensa de las es-
dias del trofoblasto son mononucleares, sin rasgos par- tructuras y órganos mediastinales adyacentes. Las ta-
ticulares que no se parecen a las ya descritas. Un rasgo sas de metástasis en el momento del diagnóstico varí an
peculiar de estos tumores es la dilatación sinusoidal y ampliamente según los informes, hasta más del 80 %.
las vastas áreas de necrosis y hemorragia. Un hecho Las metástasis se han encontrado en pulmón, pleura,
particular es que no se pueden diferenciar por su mor- ganglios linfáticos, hígado, hueso y cerebro. Se han re-
fología de los coriocarcinomas metástasicos. La IHQ portado metástasis a los ganglios linfáticos supracla-
revela que las células del sincitio y del citotrofoblasto viculares y al pulmón debidas a teratomas malignos
reaccionan ante la panqueratina y la CAM5.2, y que mixtos ocultos, pero estos casos son raros.
no lo hacen frente a los antígenos CEA, AFP, CD30, Macroscópicamente, los TCG mixtos están mal
PLAP y vimentina. Las células sincitiotrofoblásticas delimitados o infiltran la vecindad; su tamaño promedio
expresan -hCG, y las citotrofoblásticas, de manera es de 10 cm, pero pueden alcanzar los 20 cm, y en
variable, lactógeno placentario humano. Son agresivos casos con síndrome de teratoma en crecimiento, han
y las metástasis (hematógenas) más frecuentes son a alcanzado los 28 cm. La superficie de corte muestra
pulmón, hígado, riñón y bazo; pero también pueden afec- áreas sólidas y de necrosis y hemorragia; la formación
de quistes sugiere un componente teratomatoso. Al
tar cerebro, corazón, adrenales y huesos. La mayoría
microscopio se puede encontrar cualquier mezcla de
de los pacientes muere debido a la diseminación de la
las formas puras de los TCG. La frecuencia de estas
enfermedad.
combinaciones varía en los reportes. En los adultos, los
dos componentes más frecuentes son el teratoma, co-
Tumor mixto de células germinales múnmente inmaduro (50-73 %; 0 = 65 %) y el carci-
Teratoma maligno mixto o teratocarcinoma. noma embrionario (22-100 %; 0 = 66 %); le siguen el
Este tumor deriva de células germinales toti o tumor del seno endodérmico (0-83 %; 0 = 48 %), el
pluripotenciales y están compuestos por dos o más ti- seminoma (22-50 %, 0 = 38 %), y el coriocarcinoma
pos histológicos de TCG, exceptuando el caso de (10-67 %, 0 = 28 %); la combinación más común:
seminomas y carcinomas embrionarios con células teratoma y carcinoma embrionario, encontrada en el
sincitiotrofoblásticas esparcidas. El poliembrioma es 15-56 % de los casos (0 = 40 %), fue el origen del
una variante con una arquitectura única que se carac- término teratocarcinoma. En los niños el carcinoma del
teriza por el predominio de estructuras parecidas a las saco vitelino (> 90 %) y el teratoma, más a menudo
del cuerpo del embrión. Habitualmente pueden verse maduro (  30 %), dominan el espectro. Los
componentes de carcinoma embrionario, de tumor del poliembriomas muestran un patrón arquitectural único
saco vitelino y de teratomas, así como células que imita al cuerpo del embrión; tienen componentes
sincitiotrofoblásticas. Los TCG mixtos constituyen del de carcinoma embrionario, de tumor del seno
13-25 % de todos los TCG del mediastino; son segun- endodérmico, células del sincitiotrofoblasto y teratoma.
dos después de los teratomas (40-60 %) y tan frecuen- En edad adulta, pero no la niñez, los TCG mixtos
tes como los seminomas (15-20 %); virtualmente todos del mediastino se asocian, a menudo, con cánceres
los pacientes son hombres. Solo cerca del 10 % de los somáticos como sarcomas, carcinomas, y/o leucemias.
enfermos se diagnostica sin síntomas. Las imágenes La histología de las metástasis remeda la del tumor

Capítulo 7. Generalidades del mediastino 93

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primario o la de uno de sus componentes, pero puede tratan con BEP 4 ciclos o EIP 4 ciclos (si no toleran la
ser diferente y/o añadir la de cánceres somáticos, so- bleomicina).
bre todo, después de la quimioterapia. La IHQ de los
tumores repite la de cada uno de sus componentes; la
reactividad positiva para la AFP existe casi siempre, Esquemas de QTP en los TCG
aunque sea focal, por la presencia casi constante del mediastinales malignos
carcinoma del saco vitelino. En los adultos, los cam-
I. Etopósido 100 mg/m 2 i.v./día/5 días. Cisplatino
bios genéticos observados son la ganancia de 12p, ga-
20 mg/m2 i.v./día/5 días. (EP).
nancia en el cromosoma 21, pérdida en el cromosoma
II. Bleomicina 30 U i.v. los día 1,8 y 15. Cisplatino
13 y las anomalías propias del síndrome de Klinefelter;
20 mg/m 2 i.v./día/5 días. Etopósido 100 mg/m 2
en los niños, son comunes las ganancias en los
i.v./día/5 días. (BEP).
cromosomas 1q, 3 y 20q, y las pérdidas en 1p, 4q y 6q;
III. Etopósido 75 mg/m 2 i.v./día/5 días. Cisplatino
en los niños no se observa i(12p), y son raras la ganan-
20 mg/m2 i.v./día/5 días. Ifosfamida 1 200 mg/m 2
cia de X y la trisomía 21.
i.v./día/5 días + Mesna: 120 mg/m 2 en bolo i.v. len-
El componente de carcinoma embrionario puede
to previo; continuar 1 200 mg/m 2 en infusión i.v. a
ser difícil de reconocer contra un fondo de tumor del
durar 24 h. (EIP).
seno endodérmico debido a la heterogeneidad
IV. Vinblastina 0,11 mg/kg i.v./día/2 días. Cisplatino
arquitectural de este último; la reactividad ante el CD30
20 mg/m2 i.v./día/5 días. Ifosfamida 1 200 mg/m 2
es una herramienta útil para llevar a cabo la diferen-
i.v./día/5 días + Mesna 400 mg/m 2 i.v. c/8 h. (VIP).
ciación. La ausencia de células citotrofoblásticas en
V. Paclitaxel 250 mg/m 2 i.v. el primer día. Cisplatino
seminomas y carcinomas embrionarios puros con cé-
25 mg/m 2 i.v. del 2do. al 5to. día. Ifosfamida
lulas sincitiotrofoblásticas esparcidas permite distinguir-
1 500 mg/m 2 i.v. del 2do. al 5to. día + Mesna
los del componente de coriocarcinoma del TCG mixto.
500 mg/m2 i.v. antes de cada dosis de Ifosfamida y
Para hacer el diagnóstico diferencial entre los
4 y 8 h después. (TIP).
teratomas malignos se tiene en cuenta lo siguiente:
cuando las áreas sinciciales son extensas, el carcino-
Después del tratamiento si:
ma embrionario puede remedar al coriocarcinoma; pero,
1. Respuesta completa (es rara, < 5 %)
le falta el patrón plexiforme bifásico que produce la
biomarcadores negativos. Ver “Seguimiento”.
mezcla de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto; y la ex-
2. Respuesta parcial. Masa residual. AFP normal.
tensa inmunorreactividad a la -hCG del coriocar-
Cirugía: exéresis de todo tumor residual. Ver
cinoma. Los tumores del saco vitelino pueden
“Histopatología”.
distinguirse del carcinoma embrionario por su patrón
3. Respuesta incompleta. Ver “Rescate”.
arquitectural más variado (microquístico y reticular en
la mayoría), el tamaño más pequeño de las células, la
Seguimiento
presencia de cuerpos de Schiller-Duval y falta de ex-
– Cada 3 meses durante 2 años: marcadores +
presión de CD30. El carcinoma emb rionario se distin- Radiografía tórax; TAC (tórax, abdomen y pel-
gue del seminoma porque muestra un mayor grado de vis) c/6 meses.
pleomorfismo nuclear, por características epiteliales bien – Cada 4 meses durante 2 años. (Ídem); TAC
definidas, como formación de glándulas, al menos de (TAP) c/12 meses.
manera de focal, porque se tiñe muy bien para la – Cada 6 meses durante 1 año. (Ídem); (Ídem).
citoqueratina, por la expresión frecuente de CD30, y – Cada año. (Ídem); TAC (TAP) c/12-24 meses.
por la no expresión usual de CD117. La metástasis
mediastinal del carcinoma pulmonar de células gran- Histopatología
des también puede remedar al un carcinoma embrio- – Si teratoma o necrosis: “Seguimiento”.
nario morfológicamente. La menor edad, la expresión – Si teratoma maligno: QTP 2da. línea (EP o TIP
de CD30 y los marcadores tumorales séricos (AFP y o EIP o VIP).
-hCG) son rasgos distintivos. Es imprescindible ex-
cluir las metástasis mediastinales de un cáncer testicular Conducta de rescate (En caso de respuesta in-
primitivo. completa o recurrencia)
Los teratomas malignos mediastinales (se consi- – Pronóstico desfavorable:
deran como los TCG gonadales de alto riesgo) y se • Respuesta incompleta.

94 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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• Extragonadal. teratoma en el 45 %, sarcoma en el 5 % y células
•Marcadores elevados. germinales malignas viables en el 26 %. No obstante,
• Tumor residual > 3 cm. puede haber tumor no teratomatoso hasta en el 50 %
– Ensayo clínico (preferido). de los casos, aun en caso de normalización de los mar-
– QTP altas dosis. cadores séricos. Ahora bien, mientras más pequeña sea
– QTP convencional (VIP o TIP) ( vide supra). la masa tumoral residual, menor probabilidad de que
– Cirugía de rescate (si tumor solitario). albergue células tumorales viables. En los casos con
– Considerar radioterapia (en los tres casos anterio- necrosis y teratoma, también puede encontrarse infil-
res). trado inflamatorio, incluyendo reacción xantogranu-
– QTP de Rescate 2da. línea (Gemox). lomatosa y fibrosis. La quimioterapia puede poner de “
• Gemcitabina 1 000 ó 1 250 mg/m 2 i.v. los días 1 y manifiesto un tumor de tipo somático o un componente
8 del ciclo. teratomatoso que previamente habían sido pasados por
• Oxaliplatino 130 mg/m 2 i.v. el primer día del ciclo. alto. Las metástasis no reflejan obligadamente las ca-
Repetir ciclo c/3 semana racterísticas de las células viables del tumor primario
– Tratamiento de sostén. La tasa de SV global a remanente.
los 5 años es de 48 %. Los resultados de la QTP son el factor pronóstico
más importante en la era de los tratamientos
Durante o después de la quimioterapia, los pacien- multimodales. La respuesta primaria completa, es de-
tes con TCG pueden mostrar uno de los siguientes re- cir, la normalización de los niveles de los marcadores
sultados: del tumor y la desaparición de la masa mediastinal des-
1. Normalización de los marcadores tumorales y re- pués de la quimioterapia se observa en el 10 % de pa-
solución de la masa tumoral (10 %). cientes con teratomas malignos y se asocia con una
2. Persistencia de marcadores tumorales elevados supervivencia a largo plazo del 80 %. El 20 % de tales
y del tumor, debido a resistencia a la quimiotera- pacientes usualmente recae en los próximos 2 años y
pia (10 %). pueden ser sensibles a la terapéutica de rescate des-
3. Normalización de los marcadores tumorales con pués del diagnóstico temprano de la recaída. Entre los
tumor residual (80 %). pacientes que muestran normalización de los marca-
dores séricos y tumor residual (80 %), el factor pro-
En el último grupo, del 10-20 % de los pacientes nóstico más importante es la consecución de la
exhiben crecimiento del tumor; este fenómeno puede resección total de la masa residual en adultos y niños;
ser debido a: las tasas de rescate después de una resección incom-
– Componentes del TCG que no segregan AFP ni pleta son < 10 % en adultos y < 50 % en los niños. La
-hCG resistentes a la quimioterapia. histología también tiene un significado pronóstico: la
– Desarrollo de un cáncer de tipo somático. ausencia total de células tumorales viables está aso-
– Síndrome del teratoma en crecimiento ciada con una tasa de SLE del 90 %, mientras que la
tasa cae a 60 % si hay teratoma viable o GTS. La
El síndrome del teratoma en crecimiento es una presencia de un tumor no teratomatoso viable o de cé-
complicación rara del TCG mixto definida por: aumen- lulas malignas de tipo somático están asociadas con
to del tamaño del tumor durante o después de la qui- unas tasas de supervivencia del 30 % y < 10 %, res-
mioterapia; normalización de los marcadores tumorales pectivamente.
séricos e identificación exclusiva de teratoma maduro
en el estudio histopatológico del espécimen resecado. Bibliografía
No se conoce su patogenia. La masa mediastinal cre-
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Capítulo 7. Generalidades del mediastino 97

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 8

NEUMOTÓRAX
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. José Manuel Da Costa Fernández
Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez

La presencia de aire en la cavidad pleural se cono- Varios autores: Olbrechts, Kjaergaard, Ljundhl,
ce desde antes del siglo V a.n.e. Los médicos definie- Sergent, Courcoux, Miller, Mazzei en la cuarta década
ron el neumotórax durante el reino de Alejandro el Grande, del recién pasado siglo, estudiaron la enfermedad y
e Hipócrates describió la sucusión torácica, pero el estu- sentaron que el neumotórax espontáneo benigno es, casi
dio de la afección comenzó con Riolan en el siglo XVII siempre, el resultado de la ruptura de una “burbuja
de nuestra era y a comienzos del siglo XVIII se descri- enfisematosa subpleural”. En 1950, Berlín planteó por
bió la enfermedad por entrada súbita de aire en el es- vez primera la posibilidad del neumotórax familiar.
pacio pleural denominándola enfisema interno. En Todavía en los primeros años del siglo XX los ciru-
1789, Meckel detalló los hallazgos necrópsicos de un janos le temían a la apertura de la cavidad pleural, por
joven soldado muerto por un neumotórax a tensión. lo que buscaron diversos métodos para abordar el tó-
En 1803, el médico francés Itard introdujo en Me- rax, sin necesidad de penetrar en aquella. Los experi-
dicina el término neumotórax, para definir aquel pro- mentos realizados por el doctor Sauerbruch para
ceso morboso en el que, de forma inexplicable, aparecía determinar la repercusión clínica del neumotórax, el de-
aire entre las pleuras de un sujeto “al parecer sarrollo de la anestesia, la intubación orotraqueal, la
asintomático”. Años más tarde, René Jacinto Laennec puesta en práctica de los rayos Roentgen y la
describió sus aspectos clínicos fundamentales y demos- antibioticoterapia, fueron los descubrimientos que lle-
tró que podía ser reconocido en vida. Fue el propio varon a la solución definitiva de algunas afecciones
Laennec, quien en el año 1829 describió el hemoneumo- torácicas, entre ellas, la que nos ocupa. Ducher en 1950
tórax mientras realizaba una autopsia. En 1876, y al siguiente año Myers, son los primeros en emplear
Whittaker trató con éxito, mediante aspiraciones la toracotomía para el tratamiento de los
torácicas, a un paciente con hemoneumotórax. hemoneumotórax. Ellis y Carr recomendaron tratar el
Weil en 1879, clasificó el neumotórax en: cerrado, neumotórax recidivante mediante pleurectomía parietal.
abierto y valvular. Allá por 1887, West consideraba que En 1956, Gaensler publica la primera serie de casos
el 90 % de los neumotórax se debían a la tuberculosis; tratados de esta manera y Klassen recomendó la re-
pero entre 1886 y 1889, Chauffard y Osler, de forma sección de las bullas junto con abrasión pleural con gasa
independiente, se refirieron a casos sin tuberculosis. seca. Baronofsky al año siguiente, preconiza la
En el año 1900 Beclere describe el cuadro radiográfico toracotomía bilateral simultánea.
del neumotórax y en 1902 Fussell y Reissmann recopi-
lan 56 casos no atribuibles a la tuberculosis y conclu-
yen que: “el neumotórax espontáneo no TB” se presenta Definiciones y características
más en jóvenes sanos del sexo masculino, raramente
se acompaña de fiebre o derrame y es benigno, proba-
generales
blemente hay un enfisema pulmonar discreto oculto y El neumotórax se define como una enfermedad
que la aspiración del aire es su tratamiento. En 1906, —para Blajot es un síndrome— producida por la en-
Spengler fue el primero en sugerir la pleurodesis quí mi- trada de aire en el espacio virtual que separa las pleuras
ca. Bethune en 1935, preconiza el talco para este fin. visceral y parietal (la cavidad pleural); este aire provo-

98 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
ca pérdida del contacto entre ellas y un colapso 3. Otras clasificaciones
pulmonar que tendrá mayor o menor inmediatez y cuan- – Neumotórax – Neumotórax – Neumotórax
tía en dependencia de la causa, de la presencia o no de parcial tabicado bilateral
adherencias y de la rigidez pulmonar. Se considera al – Neumotórax – Neumotórax – Neumotórax
neumotórax uno de los procesos patológicos quirúrgi- estable crónico abierto
cos más comunes del tórax. – Neumotórax – Neumotórax
Existen varias clasificaciones de neumotórax, ba- valvular a tensión
sadas en su etiología, su cuadro clínico, el aspecto – Neumotórax – Neumotórax
anatomorradiográfico o en su evolución: persistente recurrente
1. Espontáneo
– Espontáneo primario no hay causa o evidencia Neumotórax espontáneo
de enfermedad broncopulmonar subyacente Se considera un neumotórax espontáneo (NE)
– Espontáneo secundario cuando no existen antecedentes de traumatismo ni de
EPOC intervención quirúrgica o diagnóstica; representa del
(enfermedad pulmonar Enfermedad bullosa 2,7-7,1 % de todas las neumopatías. Es más frecuente
obstructiva crónica) del pulmón entre los 20 y los 40 años, en el lado derecho, en el
Asma bronquial Fibrosis pulmonar adulto del sexo masculino: con un pico de incidencia
Fibrosis quística idiopática cercano a los 20, es raro por encima de 40 años. La
Quistes congénitos Neumopatía por P. relación hombre/mujer varía de 4:1 a 6,2:1; la inciden-
Tuberculosis carinii cia es de 7×10 -5 en hombres a 1×10 -5 en las mujeres.
Sarcoidosis Enfermedades del El hábito de fumar incrementa el riesgo de NE 22 ve-
Neumoconiosis colágeno ces en los hombres y 8 veces en las féminas. Este
Histiocitosis X Perforación esofáfica riesgo se incrementa hasta 102 veces en los grandes
Absceso subfrénico Tumores fumadores del sexo masculino (más de 22 cigarrillos/ día),
Quiste hidatídico Embolismo pulmonar hasta 21 veces en los moderados (entre 13 y 22 ciga-
Catamenial Neumonía rrillos/día) y 7 en los que fuman poco (menos de 13 ci-
necrotizante garrillos/día). En las mujeres el incremento es de 68,
Perforación gástrica 14 y 4 veces respectivamente.
Perforación de colon El neumotórax espontáneo primario (NEP) se
– Neonatal presenta usualmente en una persona joven, alta y del-
2. Traumático gada, generalmente un adolescente varón (hasta en
– Contuso Crush injury 80 %), en quien no se encuentra causa o evidencia de
Fracturas costal enfermedad broncopulmonar subyacente. La mayoría
– Penetrante Heridas por proyecti- de estos individuos tienen una enfermedad pulmonar
les no conocida; muchas observaciones sugieren que ha-
bitualmente resulta de la ruptura de un “bleb de Miller”
Heridas perforo-cor-
o una bulla apical subpleural. El 80 % de los pacientes
tantes
tiene cambios enfisematosos en la tomografía compu-
– Barotrauma Ventilación mecánica
tarizada, particularmente en las zonas altas del pulmón.
Accidente de buceo
El neumotórax espontáneo secundario (NES)
Blast injury
puede deberse a una amplia gama de enfermedades,
– Iatrogénico Biopsia transtorácica
pulmonares o no. Generalmente es complicación de una
Cateterismo venoso
enfermedad broncopulmonar previa como: la enferme-
Toracocentesis
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma
Posquirúrgico bronquial, la enfermedad bullosa, la tuberculosis, el abs-
Endoscopia transtra- ceso pulmonar, la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis
queal y esofagogás- quística, el embolismo pulmonar, los quistes congénitos
trica del pulmón, diversos tumores y, la neumopatía por
Resucitación Pneumocystis carinii en pacientes con VIH/SIDA
Bloqueo intercostal —la cual parece estar aumentando la incidencia del
Acupuntura neumotórax espontáneo secundario— junto a otras

Capítulo 8. Neumotórax 99

ERRNVPHGLFRVRUJ
infecciones diversas, debidas a M. tuberculosis u otras produce por la presencia de una pérdida de sustancia
micobacterias, y también por hongos, bacterias en la pared torácica, a través de la cual se aspira el
inespecíficas y virus (ej.: citomegalovirus). Otras cau- aire durante la inspiración (traumatopnea). Si la sec-
sas de NES son: la histiocitosis X, la sarcoidosis, las ción transversal de tal defecto excede la de la tráquea
neumoconiosis, la esclerodermia y la esclerosis tube- todo el volumen corriente pasara por él.
rosa, las perforaciones esofágicas, gástricas y del co-
lon, el quiste hidatídico y la endometriosis (neumotórax Neumotórax iatrogénico
catamenial – NC). El neumotórax catamenial fue des-
crito en 1958 por Maurer; representa del 3-6 % de los El neumotórax iatrogénico (NI) se produce como
neumotórax espontáneos en mujeres entre los 20 y consecuencia de procedimientos diagnósticos o tera-
40 años de edad y se presenta dentro de los tres pri- péuticos. Es probablemente que el neumotórax
meros días de iniciada la menstruación. Existen ante- iatrogénico se torne más común, aunque en su mayoría
cedentes de endometriosis pélvica entre el 20-40 %. tienen escasa significación clínica. En la serie de Depars
La mayoría se producen en el lado derecho (90-95 %) el 33 % de los casos se debía a biopsia pulmonar
y los episodios pueden ser recurrentes por años. Tam- transtorácica por aspiración (BPTA), el 28 % a
bién las maniobras de Valsalva y Muller son una causa toracocentesis, 22 % a cateterismos subclavios y el
común de neumomediastino y neumotórax; se observa 7 % a ventilación mecánica con presión positiva
en individuos con crisis de asma, infecciones del tractus (VMPP). La incidencia de neumotórax iatrogénico
respiratorio, accesos de tos, traumas u operaciones durante la VMPP se estima entre 0,5 y 15 %; la BPTA,
orofaríngeas, esofágicas o respiratorias con disrupción su causa más común, puede llegar a ser la responsable
de la mucosa, ventilación mecánica con presión positi- del 32-37 % de los casos. La toracocentesis terapéuti-
va (VMPP), hiperemesis, y quizás algo más frecuen- ca se complica con el 30% de neumotórax cuando es
temente durante la gestación y el parto. También se llevada a cabo por inexpertos, en contraste con el 4 %
observa en competiciones deportivas, entre consumi- si es realizada por un clínico experto.
dores de marihuana o cocaína que intentan aumentar
Son importantes los escapes valvulares de aire pro-
el efecto de la droga inhalada —aunque la causa más
cedentes de la pared torácica o del parénquima
frecuente de neumotórax entre los drogadictos son las
pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capaci-
punturas de venas cervicales—, y por último, en pa-
cientes con convulsiones. dad de provocar neumotórax a tensión (NHT) que es
La mayoría de los pacientes con neumotórax es- aquel en el cual la presión del espacio pleural perma-
pontáneo secundario, son hombres mayores de 45 años nece positiva durante el ciclo respiratorio. El neumotórax
que tienen una enfermedad bien documentada o a tensión pone al paciente en peligro inminente de per-
clínicamente aparente. La enfermedad pulmonar der la vida. Ocurre cuando la lesión actúa como vál-
obstructiva crónica es la que más incide en este tipo de vula unidireccional que permite la entrada de aire, pero
neumotórax. La incidencia es de 6,3 × 10 5/año en los no su salida. Los incidentes que pueden producirlo son:
hombres y de 2 × 10 5/año en las mujeres. La inciden- el accidente automovilístico con impacto frontal y cho-
cia en la EPOC es de 26 × 10 5/año. La relación fer sin cinturón, las caídas y altercados en los que es-
hombre/mujer en los NEP promedia 4-5:1 y en los tán involucrados golpes laterales directos. Cualquier
NES 2-3:1; ajustada a la edad es 6,2:1 y 3,2:1 res- herida penetrante que provoque la formación de un tú-
pectivamente. nel con intercambio libre de aire y atrapamiento del
gas en el espacio pleural puede producir un neumotórax
Neumotórax traumático a tensión. La incidencia extrahospitalaria real es impo-
El neumotórax traumático (NT) es aquel produ- sible determinarla; datos del EMT en 1999 reportan
cido por un amplio espectro de lesiones: del pulmón, de una ocurrencia entre 10 y 30 %, pero se duda que to-
las vías aéreas y del esófago, entre las que se encuen- dos fueran neumotórax traumáticos. Su incidencia glo-
tran: los traumatismos cerrados y penetrantes del tó- bal en las Unidades de Terapia Intensiva también es
rax, el barotrauma y las lesiones iatrogénicas. desconocida, pero en un informe del 2000 (AIMS) solo
Probablemente sea el traumatismo la causa más fre- 4 de 17 sospechados lo eran realmente (23,5 %). Sus
cuente de neumotórax; los neumotórax traumáticos son causas más comunes son las iatrogenias y los
más frecuentes que los espontáneos y la tasa está au- traumatismos. Pueden producirlo los traumatismos ce-
mentando. rrados o penetrantes con disrupción de las pleuras
Una variedad de neumotórax traumáticos que se parietal o visceral, a menudo asociados con fracturas
conoce como neumotórax abierto (NA) es el que se costales; los barotraumas, especialmente los que se

100 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
producen durante la VMPP con PEEP alta en casos tratamiento instaurado en el primer episodio (después
con: SDRA, ALI, EPOC, trauma pulmonar directo, neu- de una conducta expectante varía entre 19 y 50 %).
monía por aspiración y necrotizante, asma y fibrosis La visualización por TAC o toracoscopia de lesiones
pulmonar —su frecuencia se estima entre 10 y 65 % bullosas, contrariamente a lo que se pudiera pensar, no
de todos los casos. También tenemos los intentos frus- es predictora de recurrencia.
trados de convertir un neumotórax abierto, en otro ce- En la mayoría de las series la tasa de recurrencia
rrado, cuando el vendaje oclusivo funciona como válvula del neumotórax espontáneo en el mismo lado varía y
unidireccional; las compresiones torácicas durante la llega a ser de hasta 30 % y en el contralateral alrede-
RCP; las endoscopias digestivas superiores y las dor del 10 %. Usualmente ocurren dentro de los seis
traqueobronquiales con toma de biopsia pulmonar, y los meses que siguen al primer episodio, la mayoría dentro
neumoperitoneos. del primer año. La tasa global en casos con neumotórax
El neumotórax iatrogénico es una complicación fre- espontáneo primario es de 28 % y en los secundarios
cuente después de intervenciones quirúrgicas cervica- 43 %. Se ha considerado que la tasa de recidiva au-
les (linfadenectomía cervical y simpatectomía menta según crece el número de neumotórax padeci-
cervicotorácica) que suele deberse a lesión de la cúpu- dos, pero en un estudio se encontró que tras el primer
la pleural en la fosa clavicular; en casos de tiroidectomía episodio la recurrencia fue de 28 %, después del se-
sucede por desgarro de la pleura mediastínica cuando gundo 23 % y después del tercero 14 %, para una tasa
hay disección retrosternal. Después de mastectomía global de 35 %. No obstante, King y Smith plantean
radical y radical ampliada con disección de la cadena que la posibilidad de recurrencia ipsilateral es del 50 %
ganglionar mamaria interna, afectando casi siempre el después de un episodio, de 62 % tras el segundo y que
lado operado al ser perforada la pleura costal durante se eleva a 80 % después.
el pinzamiento de vasos perforantes que se han retraí- Los neumotórax pueden complicarse con enfise-
do. Puede complicar la traqueostomía, a partir de un ma mediastinal y subcutáneo, neumopatía inflamatoria,
enfisema mediastínico secundario a esfuerzo respira- insuficiencia respiratoria, paro cardiaco y supuración
torio intenso, presión positiva excesiva a través del tubo pleural. La fístula broncopleural complica del 3-5 % de
endotraqueal o erosión de la vía aérea por dicho tubo. los pacientes.
También puede complicar la cirugía esofágica, el des- La evolución de los neumotórax espontáneos pri-
garro inadvertido de la pleura mediastínica del otro lado. marios es típicamente benigna y a menudo pasan
El neumotórax puede ser bilateral (NB) en el 10 % inadvertidos o resuelven sin atención médica; su riesgo
de los casos. de mortalidad es bajo, a diferencia del de los secunda-
El neumotórax estable es aquel que no cambia en rios, 3,5 veces mayor. Los estudios indican una tasa de
su magnitud y no provoca alteración respiratoria cre- mortalidad de 1-17 % en pacientes con EPOC y
ciente ni falla hemodinámica; la reexpansión se detie- neumotórax espontáneo secundario; uno de ellos seña-
ne o no ocurre y se produce una pleuritis que fija el ló que el 5 % muere antes que se les coloque el tubo de
muñón pulmonar en retracción. drenaje pleural. La mortalidad en mayores de 70 es del
El neumotórax ocurre en el 1-2 % de todos los re- 2 %. En el estudio de Despars, sobre 106 pacientes
cién nacidos, sobre todo en aquellos que aspiran meco- con neumotórax iatrogénico hubo 2 (1,9 %) casos fa-
nio, los cuales tienen un alto riesgo para neumotórax tales. Los pacientes con SIDA exhiben una mortalidad
traumático. alta (25 %) y una supervivencia media después del
Los derrames pleurales son frecuentes en los pa- neumotórax de tres meses.
cientes con neumotórax (20-25 %), aunque usualmen- En los neumotórax espontáneos el aire entra al es-
te son pequeños. El hemoneumotórax se presenta entre pacio pleural a través de una solución de continuidad
2 y 8 % debido al desgarro de adherencias vascu- de la pleura visceral, procedente de las vías aéreas, de
larizadas entre las dos pleuras; se presenta casi exclu- los pulmones o de las vías digestivas. Otras veces, el
sivamente en hombres (90-96 %) y comparte con el aire proviene del exterior y no hay alteraciones de la
neumotórax espontáneo las mismas etiologías. pleura visceral, como en las heridas cervicales, torácicas
El neumotórax recurrente (NR) es aquel que se o abdominales y en punciones torácicas con diversos
presenta más de una vez en el mismo lado o en el fines, pero lo más común es que en esos casos también se
hemitórax contralateral (15-18 %); son más comunes lesione la pleura visceral y exista fuga de aire pulmonar.
en los fumadores, la EPOC y el SIDA. Su frecuencia Como la presión alveolar es siempre mayor que la presión
depende de la presencia de lesiones pulmonares y del pleural debido a la resistencia elástica del pulmón, existe

Capítulo 8. Neumotórax 101

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un gradiente de presión en la cavidad pleural (vacío miento del parénquima circundante que, en combina-
pleural de Danders) que resulta abolido por la entrada ción con decrecimientos abruptos de la presión atmos-
de aire al instaurarse el neumotórax, de esta manera férica hace que, de acuerdo con la ley de Boyle y
queda impedida la expansión pulmonar, lo que sumado M a r i o t t

atm
el gas contenido en la burbuja
e , a l c a e r l a P

al paso de aire desde el alveolo al espacio pleural, con- se expanda aumentando el gradiente de presión a tra-
duce al colapso pulmonar; la fuga aérea no se deten- vés de la pared de la misma. La caída de la P atm debe
drá hasta que se alcance el equilibrio de las presiones ser de al menos 10 mbar para que la vesícula se torne
en la cámara del neumotórax o se selle la brecha pleural hipertensiva y estalle.
que dio origen al evento. Los Macklin señalaron la vía El estudio histológico realizado por Jordan a 116 pa-
por la cual el aire entra a la cavidad pleural desde el cientes con NE mostró: enfisema con bullas en el 80 %;
mediastino: los orificios vasculares de las pleuras; las enfisema sin bullas en el 11 % y blebs o bullas aisladas
roturas alveolares dan lugar a enfisema intersticial en en el 3,4 %; en el resto había otras anormalidades
los tejidos peribroncovasculares del pulmón y a través pleurales o pulmonares. El trabajo de Wait & Estrera
de los mismos el aire alcanza el mediastino; cuando la demostró que el 26 % de sus pacientes tenía áreas de
presión mediastinal aumenta bruscamente o si la enfisema localizado, bullas o blebs. En 32 pacientes
descompresión no es suficiente, la pleu-ra parietal puede con SIDA el 78 % padecía una neumonía por P. carinii
romperse y originar un neumotórax; esto ocurre en el y los otros 7, tuberculosis u otra micobacteriosis.
10-18 % de los pacientes. Se ha sugerido que el tabaco podría ser un factor
Entre el 76 y el 100 % de los pacientes con de riesgo para el desarrollo del neumotórax espontá-
neumotórax espontáneo primario muestran vesículas neo. Posiblemente, a través de un mecanismo
subpleurales durante la videocirugía torácica y virtual- obstructivo por acumulación de exudados, engrosamien-
mente la totalidad durante la toracotomía. El mecanis- to de la pared bronquial y quizás, por alteraciones en el
mo exacto de formación de los blebs y las bullas intersticio pulmonar, potenciando la formación de bu-
permanece ignoto. Además de un posible origen con- llas y aumentando el riesgo de rotura.
génito, se ha tratado de explicar por un mecanismo La hipótesis de las proteasas/antiproteasas explica
denominado traumatopnea pasiva y activa que obe- el efecto nocivo del fumar, tanto por el aumento de la
dece al mayor diámetro del bronquio derecho y a su elastasa disponible como por la menor actividad
dirección más vertical; la traumatopnea pasiva se pro- antielastasa; esta teoría es abordada en “El enfisema
duce al nacer cuando con la primera respiración se pulmonar y las bullas enfisematosas”, Capítulo 9 de
produce una distensión brusca del lóbulo superior de- este libro.
recho (LSD); y la activa ocurre cuando existe un fenó- Por esta hipótesis se considera que las bullas
meno aspirativo en el pulmón, que acentuándose con subpleurales y los blebs son el resultado de una fuerte
cada inspiración provoca una mayor insuflación del ló- acción destructiva de las proteasas que acontece en
bulo mencionado. También explica la predilección de presencia de una escasa actividad antiproteasa.
tales vesículas por el LSD. Otra teoría es que los blebs A las zonas superiores del pulmón con menor per-
pueden formarse durante la pubertad por un rápido in- fusión llega menos alfa 1-antripsina (1AT).
cremento de la dimensión vertical del tórax respecto a Los cambios fisiopatológicos que produce el
la horizontal en el seno de un crecimiento acelerado; neumotórax dependen de la cantidad de aire que
relación esta que puede afectar la presión intratorácica irrumpe en la cavidad pleural y del estado de la función
en los ápices pulmonares y provocar la formación de cardiopulmonar de los pacientes. El aire acumulado
las vesículas. entre las pleuras produce colapso y compresión del
pulmón al tornarse positiva la presión intrapleural, com-
prometiendo el intercambio gaseoso; esta situación
Etiología del neumotórax puede ser muy grave en un neumópata, aun sin gran
El mecanismo de la ruptura de las vesículas en el colapso pulmonar. El neumotórax provoca pérdida de
neumotórax espontáneo secundario es probablemente la fuerza de retroceso elástico; reduce el volumen
multifactorial y no tiene relación con el esfuerzo físico; ventilatorio, la capacidad de difusión y la adaptabilidad
la obstrucción local de la vía aérea debida a neumonía, pulmonar; reduce proporcionalmente tanto el volumen
tapones mucosos o broncoconstricción pudiera ser im- residual, como las capacidades: vital, residual funcio-
portante. Según Subotic desde hace años está claro nal y pulmonar total. En el neumotórax existe
que la rotura ocurre como consecuencia de su aisla- hipoventilación pulmonar debido a la disminución de la

102 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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adaptabilidad del pulmón y de la caja torácica; dismi- aerosol, parece aumentar el riesgo. La frecuente co-
nuye la capacidad de difusión de los gases al disminuir existencia con infecciones por otros gérmenes, hace
la superficie de la membrana respiratoria; y, también que cursen casi siempre con fístulas broncopleurales y
por causa de la adaptabilidad disminuida, se trastorna que sean difíciles de tratar, debido al mal estado del
la relación ventilación/perfusión. A consecuencia de lo parénquima subyacente.
anterior el flujo pulmonar disminuye cerca del 50 % La patogenia del neumotórax catamenial es poco
por espasmo vascular reflejo y si la hipoxia resultante clara; se han planteado muchas hipótesis: el aire puede
es intensa, hay aumento de la permeabilidad capilar y llegar al espacio pleural desde el útero y el abdomen a
edema del intersticio pulmonar; todo lo cual reduce el través de defectos diafragmáticos congénitos; también
intercambio gaseoso por bloqueo alveolo – capilar. puede haber implantes endometriales focales en la
El colapso pulmonar viene pues a agravar el dete- pleura visceral o en el pulmón, con fuga de aire duran-
rioro de la función respiratoria que en los neumotórax te la menstruación u obstrucción bronquiolar con
espontáneos secundarios ya había provocado la enfer- hiperinsuflación y ruptura alveolar.
medad subyacente. El espectro de lesiones inducidas por el barotrauma
Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar incluye fractura alveolar, enfisema pulmonar intersticial,
completo y persiste la entrada de aire —desde un sitio neumomediastino y neumotórax (unilateral, bilateral o
lesionado que funciona como válvula unidireccional a tensión). También abarca las vías inmunitarias que
permitiendo la llegada de más aire con cada inspira- participan en los estados proinflamatorios. La compre-
ción, pero no su salida al exterior con la espiración— la sión externa del tórax provocada por “aplastamiento”
presión intrapleural se iguala con la intrapulmonar que u “onda expansiva” es causa de barotrama. La com-
es igual a la atmosférica y a cero. Cesa en este mo- presión del tórax lleno de un volumen de gas que exce-
mento el paso de aire por las vías aéreas durante la de el volumen del tórax comprimido lleva a la
respiración normal, quedando la ventilación pulmonar hiperdistensión alveolar y a su ruptura. Lo mismo su-
prácticamente anulada. Asimismo, todo el contenido del cede en el síndrome compartimental abdominal. Du-
mediastino es desviado hacia el hemitórax contralateral, rante el buceo, en caso de ascenso rápido aguantando
disminuyendo el volumen y la capacidad funcional re- la respiración, el aire contenido en los pulmones se ex-
sidual de ese pulmón; el área de corte transversal del pande con gran fuerza contra las paredes de los alveolos
lecho pulmonar disminuye y aumenta por esto la resis-
provocando su ruptura, neumomediastino y neumotórax.
tencia vascular pulmonar; angulando los grandes va-
sos venosos y comprimiendo las aurículas, disminuye
el retorno de sangre al corazón y provoca insuficiencia Diagnóstico del neumotórax
ventricular derecha con caída del gasto cardiaco y de
El diagnóstico del neumotórax se realiza por la
la tensión arterial sistémica (choque hemodinámico),
anamnesis, la forma de presentación clínica, el exa-
además de insuficiencia respiratoria.
men físico y la radiografía del tórax. En el interrogato-
Por todo lo explicado antes, en los neumotórax au-
rio, que debe ser exhaustivo, se recogerán antecedentes
menta la DA-aO 2, disminuye la PaO 2, aumenta la PCO 2
personales de enfermedad broncopulmonar, cáncer,
y disminuye el pH sanguíneo.
La patogenia del neumotórax durante la ventila- traumatismos toracoabdominales, enfermedades del
ción mecánica se basa en la teoría de los Macklin. Ya esófago, colagenosis. También de casos familiares de
señalamos algunas situaciones que aumentan la inci- neumotórax.
dencia de neumotórax durante la ventilación mecáni- La mayoría de los casos se presentan sin esfuerzo
ca: distrés respiratorio del adulto (SDRA), neumonía físico previo, aunque la tos, el estornudo, la defecación
por aspiración, neumonía necrotizante, EPOC, y cualquier otro esfuerzo físico intenso pueden desen-
fibrosis pulmonar y asma bronquial. Todo ello sue le cadenar el episodio si existe una obstrucción bronquiolar
ser más frecuente en presencia de PEEP > 10 cm H 2O; por mucus u otro material o si existen adherencias
volumen corriente o tidal alto, > 12 mL/kg; presión pleurales.
pico en la vía aérea > 50 cm H 2 O; presión en me- La forma más común de presentación es la súbita,
seta > 35 cm H 2 O. aguda; pero existen casos de instalación lenta y aun
Los neumotórax asociados a la infestación por progresiva. El síntoma más frecuente del neumotórax
P. carinii son consecuencia de la ruptura de una o va- es el dolor torácico, se observa en el 90 % de los ca-
rias cavidades pulmonares subpleurales, asociadas con sos; la disnea y la tos son menos comunes 80 y 10 %
necrosis subpleural. La profilaxis con pentamidina en respectivamente.

Capítulo 8. Neumotórax 103

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El dolor es de intensidad y localización variables, lata en sincronía con los latidos cardiacos, más audi-
de tipo pleurítico: en ocasiones agudo y lancinante; ble en decúbito lateral izquierdo, en ausencia de en-
generalmente mantenido y violento, en punta de costa- fisema subcutáneo, signo de Hamman. A esto se le
do, localizado en el omóplato o el pezón, que aumenta añade la crepitación que se percibe con el tacto digital
con la inspiración; puede ser referido en la fosa en la orofaringe.
supraclavicular, la axila, el hombro o el cuello (en caso
de neumomediastino); en ocasiones el dolor tiene una También pueden aparecer otros signos dependien-
localización costal más baja, abdominal o simular el do de la etiología, la magnitud y el tiempo de evolución
angor pectoris. del aire acumulado en la cavidad pleural y por el grado
La disnea es para algunos el síntoma cardinal. Es de insuficiencia respiratoria.
alarmante y agobiante por su carácter progresivo y La taquicardia es el más común; si excede los 135
sofocante. El grado de disnea dependerá tanto de la latidos/min sugiere neumotórax a tensión. Pero los sig-
magnitud del neumotórax como del estado funcional nos predominantes y casi universales son los que cons-
de base del paciente. Es más grave en los neumotórax tituyen la tríada de Galliard: disminución o abolición
espontáneos secundarios. La tos es quintosa, fatigan- de las vibraciones vocales, hipersonoridad o timpanismo
te, pleural (seca). Este síndrome de distensión pleural y disminución o abolición del murmullo vesicular.
(dolor + disnea) se observa en el 64 % de los casos, a La hipotensión es el signo maestro del neumotórax
veces está ausente o demora en aparecer —neumo- a tensión, pero junto con la cianosis, la ingurgitación
tórax ambulatorio de Castaigne y Paillard— sobre todo yugular y la desviación de la tráquea, conforma el gru-
cuando no existen adherencias pleurales, es lenta la po de los signos tardíos. El cuadro clínico de este tipo
entrada del aire y no existen lesiones pulmonares de neumotórax puede ser similar al del taponamiento
contralaterales. Con menos frecuencia ansiedad, de- cardiaco, excepto por la hipersonoridad que caracteri-
caimiento y fatiga. za al primero. Cuando se presenta en un enfermo con
Al examen físico los signos más frecuentes son: VMPP, debe sospecharse: si es necesario aumentar la
– Hemitórax dilatado con excursiones disminuidas o presión pico para suministrarle el mismo volumen co-
inmóviles. Casi siempre hiperventilación, especial- rriente; por lo que disminuye el volumen espiratorio y
mente al comienzo. aumenta la presión al final de la espiración aun en au-
– Abolición de las vibraciones vocales. Disminución sencia de PEEP.
de la expansión del hemitórax afecto. Aumento de En los jóvenes se observa una forma atenuada con
la frecuencia respiratoria. sintomatología escasa por tener buena reserva respi-
– Hipersonoridad o timpanismo (puede no ser muy ratoria. También en los neumotórax parciales (tabica-
evidente). Es típica la desaparición de la matidez he- do, localizado) la forma de presentación es tórpida, con
pática en decúbito (Sergent). síntomas muy atenuados y faltan los signos clásicos.
– Disminución o abolición del murmullo vesicular y de En el neumotórax a tensión, donde la presión
la voz normal; así como pectoriloquia áfona (signo intrapleural excede la P atm y se producen cambios que
de Bacelli). comprometen toda la respiración , se manifiestan la
– Síndrome anforometálico: soplo, retintín y eco metá- hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria.
licos; ruido de bronce. Voz y tos anfóricas (en el
neumotórax a tensión).
– Además: desviación del mediastino, descenso Medios diagnósticos
diafragmático, cianosis, ingurgitación yugular y pul- El diagnóstico definitivo del neumotórax se realiza
so paradójico (en el neumotórax a tensión). mediante estudios radiológicos. El más sencillo y eco-
– Si hay derrame asociado: matidez declive (sin curva nómico es la radiografía simple del tórax en vista
de Ellis–Damoiseau; el nivel superior horizontal) y posteroanterior que es confirmatoria y resulta muy útil
sucusión hipocrática. en la vasta mayoría de los casos con neumotórax,
– En el neumomediastino: el signo más consistente es neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial y
el enfisema subcutáneo. La crepitación supraesternal neumatoceles.
palpable se conoce como signo de Lejars. La crepi- El aire es más radiotransparente en la cámara del
tación mediastínica, debida al estallido de burbujas, neumotórax que en el pulmón colapsado rechazado
se ausculta sobre el corazón como un ruido de tono hacia el hilio. La pleura visceral se observa como una
bajo semejante al producido al plegar una lámina de opacidad lineal, delgada, curva y lisa. En la cámara no

104 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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se observa trama pulmonar. La radiografía en espira- % N = (1- ADP3/ADH3) x 100
ción máxima resalta la imagen porque el pulmón se
torna relativamente más denso al disminuir su volumen Donde ADP es la media de los diámetros de los
y de esta manera, facilita la confirmación del diagnós- ejes del pulmón y ADH, la del hemitórax. Esta puede
tico. Similar acentuación puede obtenerse tomando vis- simplificarse así:
tas en posición de decúbito lateral con el lado % N = ADH 3 - ADP3/ADH3
sospechoso hacia arriba y el rayo centrado sobre en el
hemitórax afecto cruzando la mesa. Hay que evitar las Sin embargo, existe la opinión que este cálculo es
“placas rotadas” porque pueden oscurecer la imagen innecesario, porque es la situación clínica y no el tama-
del neumotórax y simular un desplazamiento ño del neumotórax lo que debe regir la toma de deci-
mediastínico. La línea pleural puede ser difícil de defi- siones.
nir en los neumotórax pequeños y en los casos con Otro hallazgo radiográfico es la desviación del
neumotórax espontáneo secundario debido al aumento mediastino hacia el lado sano, lo cual se hace patente
de la radiotransparencia pulmonar, a menos que se ob- mediante los cambios de posición de la radiotrans-
tengan vistas de mucha calidad y sean escrutadas bajo parencia traqueal y de la opacidad cardiaca.
una luz brillante o una hot lamp. En un reciente estudio En caso de neumotórax a tensión, al colapso total
randomizado y controlado, no se encontraron diferen- del pulmón contra el hilio y la marcada desviación
cias en la capacidad de los radiólogos para detectar mediastínica, se añade: ensanchamiento de los espa-
neumotórax en las vistas en inspiración y espiración cios intercostales y depresión del hemidiafragma en
máximas. casos con neumotórax izquierdo; puede formarse una
El pulmón colapsado se retrae hacia el hilio sepa- hernia mediastínica cuyo borde cóncavo sobrepasa la
rándose de la pared costal siempre que no existan línea media y se proyecta en espiración sobre el pul-
adherencias interpleurales que los fijen; en este último món sano como una gruesa pompa de jabón.
caso la vista radiográfica puede mostrar la imagen del Las imágenes propias de la enfermedad que dio
neumotórax tabicado (N tab), la cámara del neumotórax origen al neumotórax espontáneo secundario pueden
aparece cruzada por opacidades en banda, más o me- hacer difícil la interpretación de las vistas, especial-
nos gruesas, que se extienden entre la imagen del pul- mente en la EPOC, por la hipertransparencia de los
món colapsado y la pared costal. El grado de colapso pulmones. Las opacidades por artefacto habitualmen-
pulmonar depende de la lesión que lo provoca y de la te no siguen la curvatura del tórax óseo en toda su
cantidad de aire que escapa por ella hacia la cavidad longitud. Un pliegue cutáneo puede confundir, pero a
pleural. diferencia de los neumotórax, ellos desbordan los lími-
Existen diferentes maneras de calcular el colapso tes de la caja torácica y la trama pulmonar puede ver-
pulmonar y sería muy engorroso describirlas todas. Las se a ambos lados de la línea del pliegue. Una bulla
más sencillas son: calcular el área que el pulmón ha avascular o un quiste broncogénico de pared delgada
dejado desocupada en su retracción hacia el hilio, ba- también puede ser confundido; pero habitualmente la
sados en la experiencia y las habilidades que cada ob- línea pleural se comba en su centro hacia la pared
servador haya desarrollado en este sentido; saber que torácica; a diferencia de esto las márgenes interiores
cuando el pulmón en toda su extensión se separa 2,5 cm de las bullas y los quistes son cóncavos y no se adap-
de la pared costal el neumotórax es de 30 % y que si tan con exactitud al contorno del seno costofrénico; la
lo hace más de 3 es > 50 %. El cálculo más exacto redondez o la forma geométrica de su pared indica la
está basado en la concepción de que tanto el pulmón naturaleza de la lesión. Una bulla insuflada, a tensión,
como la cavidad que lo contiene son esferas y hallando puede simular un neumotórax a tensión y un neumotórax
la relación entre sus volúmenes % se obtiene una aproxi- tabicado a la inversa, puede simular una bulla o un quiste.
mación bastante exacta de la cuantía del neumotórax; Cuando existe un neumomediastino, el enfisema
para ello existen dos métodos: el primero mide la dis- mediastinal aparece como una línea radiolucente que
tancia que hay del hilio a la periferia del pulmón y de delinea la silueta cardiaca y también, como estrías de
aquel a la pared torácica, esta relación se eleva al cubo aire finas y radiolúcidas orientadas verticalmente den-
y se multiplica por cien; el otro es aún más exacto, tro del mediastino. La aorta y las otras estructuras
mide en las diferentes vistas la distancias del hilio a la mediastinales posteriores aparecen realzadas y puede
periferia en los tres planos, obtiene el promedio de ellos verse una transparencia bien definida alrededor de la
y con esa media realiza la siguiente operación: arteria pulmonar derecha, el “signo del anillo”. El aire

Capítulo 8. Neumotórax 105

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puede detectarse con más facilidad en la región ápices; y en aquellos enfermos en los que no son apa-
retrosternal en las radiografías laterales; en vistas rentes, se les observa a menudo durante la cirugía o el
posteroanterior los hallazgos pudieran ser pasados por examen histopatológico.
alto hasta en el 50 % de los casos. A diferencia del aire La TAC de tórax muestra bullas ipsilaterales en el
del neumotórax o del neumopericardio, el aire 89 % de los casos de neumotórax espontáneo primario
mediastinal es fijo y no asciende hacia las zonas apicales. según han reportado Mitlehner & Lesur, y sus colabo-
Si el neumomediastino se presenta después de un vó- radores. En otro estudio, el primer autor encontró enfi-
mito violento, es obligatorio descartar el síndrome de sema localizado con o sin bullas en el 89 % de los
Boerhaave. enfermos, pero solo en el 43 % de ellos en las radio-
Los signos radiográficos del neumotórax en un pa- grafías convencionales. También encontró otras ano-
ciente en decúbito supino difieren de los que hemos malías ipsilaterales en el 80 % de los pacientes, pero
mencionado en vistas de pie. El aire no se acumula en solo en el 31 % de las radiografías convencionales. En
los vértices sino en otras partes; la más frecuente, la el pulmón contralateral halló 66 % de anomalías con
región anteromedial. En supino, las mejores áreas para TAC y 11 % con estudios convencionales. La mayor
buscar estos signos son: yuxtacardiaca, región parte de estas anomalías eran áreas de enfisema focal
subpulmonar y pared torácica lateral; ya que el aire no de menos de 2 cm de diámetro.
loculado asciende, hay que escrutar los ángulos costo La TAC de alta resolución permite identificar ca-
y cardiofrénicos. La presencia de un ángulo costofrénico
sos con alto riesgo de recidiva, precisando lesiones no
muy amplio y profundo (deep sulcus sign) puede ser
detectadas con las radiografías convencionales y blebs
la única evidencia de neumotórax, al localizarse el aire
o bullas subpleurales en el pulmón del lado sano; y con
en el punto más alto de la cavidad torácica, el receso
ello, planificar una estrategia terapéutica.
costofrénico anterior y resaltar así la definición de la
superficie diafragmática, aumentando la transparencia
del cuadrante superior derecho del abdomen. Tratamiento del neumotórax
En la región anteromedial por encima del hilio el El tratamiento del neumotórax consiste en extraer
aire delimita la aorta ascendente, cava superior y ácigos; el aire de la cavidad pleural y lograr la reexpansión
por debajo del hilio señala el borde cardiaco izquierdo o pulmonar y el adosamiento de las pleuras parietal y
se introduce en la cisura menor. El aire subpulmonar visceral para evitar las recidivas. La presencia del
se ve como una hipertransparencia en la base, una lí- neumotórax no implica un tratamiento quirúrgico ya que
nea pleural que define la base del pulmón o una el aire se reabsorbe espontáneamente a razón de
radiotrans-parencia que se introduce profundamente en 50-75 mL/24 h o 1,25 % diario. A todos los pacientes
el surco costodiafragmático; o delimita la silueta se les aconsejará que dejen de fumar para disminuir el
cardiaca; además, se observa depresión del riesgo de recidivas y se les administrará oxígeno, pues
hemidiafragma. Las localizaciones apicolaterales y esta medida acelera 4 veces la reabsorción del aire de
posteromediales son poco visibles en las radiografías la cámara del neumotórax comparada con el aire am-
en decúbito. Hasta el 30 % de estos hallazgos pasan biental. La mayoría deben ser ingresados.
inadvertidos. Algunos casos asintomáticos o con escasos sínto-
En la radioscopia se observan el movimiento pen- mas se ingresan y tratan mediante reposo, observa-
dular del mediastino y el signo de Kiemböck. ción, oxigenoterapia y analgésicos durante 24-48 h,
La TAC (helicoidal) es el estudio más sensible y evolucionándolos clínica y radiográficamente. Si el
preciso para evaluar el neumotórax, demuestra la na- neumotórax persiste estable o disminuye de tamaño y
turaleza de la lesión pulmonar y aunque no está indica- no hay cambios en el cuadro clínico, se sigue el trata-
da “de rutina” debe realizarse en todos los casos de miento de forma ambulatoria, con un control a los 10 ó
diagnóstico dudoso y casi siempre en los que han sufri- 15 días. Esta opción terapéutica es válida en un núme-
do barotrauma. ro reducido de casos, ya que no puede ser adoptada en
La TAC demuestra áreas de enfisema localizado pacientes con determinadas variedades de neumotórax
en más del 80 % de los pacientes con neumotórax es- ni en aquellos sometidos a VMPP por el riesgo de
pontáneo, aun cuando no fumen. Esas áreas se sitúan neumotórax a tensión, ni tampoco se aplica a enfermos
predominantemente en las regiones periféricas de los en los que no se pueda mantener un seguimiento ade-

106 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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cuado por razones geográficas, culturales o sociales ni pulmonar entre 26 y 50 %. La AS es tan efectiva como
a los que no pueden acceder con rapidez a la asisten- el drenaje pleural, casi indolora y más cómoda para
cia médica. Si por el contrario el neumotórax aumenta movilizar al paciente.
de tamaño o aparecen síntomas, debe procederse a El tratamiento de urgencia del neumotórax espon-
evacuarlo. táneo secundario es similar al del primario, exceptuan-
Persisten controversias sobre cuál es el método más do que no se justifica el tratamiento médico, dada la
apropiado para ello, pero hay consenso en cuanto a escasa reserva funcional respiratoria que habitualmente
utilizar el drenaje pleural cuando el colapso pulmonar tiene. Casi siempre se trata de reexpandir el pulmón
es mayor que 15-20 %. Contamos con varias opcio- con una pleurostomía mínima, que con frecuencia es
nes: toracocentesis y aspiración con catéter fino; dre- necesario mantener por un período más prolongado.
naje pleural con tubo de pequeño calibre y la También se utilizan los drenajes de pequeño calibre y
pleurostomía convencional con tubos de mediano y los catéteres, pero se dejan conectados a un “sello de
gran calibre. agua”. Se ha demostrado que debido a la pobre
Existen reportes que han encontrado que no son vascularización pulmonar, estos pacientes necesitan el
necesarios tubos de drenaje torácico de calibre excesi- drenaje pleural por más tiempo y que tienen una mayor
vamente grande para lograr la resolución del incidencia de empiema e infecciones nosocomiales. Si
neumotórax. Varios estudios comparativos entre son- el espacio pleural se drena de forma adecuada y el
das de drenaje de diferentes diámetros demuestran pulmón se mantiene expandido, es usual que la fuga de
haber obtenido, por igual, la reexpansión pulmonar con aire se detenga. En algunos pacientes la fuga persiste
tubos de pequeño calibre (7-14 Fr) que con el de grue- hasta quince días o más, teniendo a veces que orientar
so (20-40 Fr) y mediano calibre sin obstrucción de la la cirugía, cuando el riesgo quirúrgico lo permite. La
sonda. No obstante, existe la posibilidad de obstruc- mayoría de los neumólogos y cirujanos se inclinan por
ción de las sondas pleurales finas, lo cual requiere una este método, no importa cual sea el calibre.
adecuada vigilancia y cuidado sistemático. El tratamiento del neumotórax traumático depende
El tratamiento del neumotórax espontáneo prima- del número, la localización y el tipo de las lesiones. Por
rio incluye: observación, aspiración simple o coloca- lo general el neumotórax traumático debe ser tratado
ción de un tubo de drenaje pleural. Ya hemos descrito mediante la inserción de un tubo conectado a “sello de
en que consiste la “observación”; es el tratamiento agua” con o sin aspiración; un pequeño subgrupo con
adecuado en casos con colapso pulmonar menor del colapso menor del 15-20 % con síntomas escasos po-
15 % en pacientes asintomáticos; se debe realizar ra- dría ser sometido a tratamiento conservador bajo es-
diografía de tórax evolutiva 8 y 24 h después del inicio trecha vigilancia. En caso de neumotórax abierto (“tórax
del tratamiento y cada 7 días hasta la resolución total. soplante”) hay que cerrar la brecha torácica con un
Salta a la vista que con esta conducta expectante no se vendaje impermeable cuadrangular que se fija por tres
previenen las recidivas. de sus lados, para que funcione como una válvula
Los NEP > 15-20 % o los que aumentan con el unidireccional, antes de realizar la pleurostomía y des-
decurso pueden ser aspirados con un catéter intravenoso pués de esta, llevar a cabo la reparación quirúrgica de
o de toracocentesis (10-18 Fr) y también mediante un la brecha.
tubo de pequeño calibre (7-14 Fr) u otro de calibre con- El tratamiento del hemoneumotórax consiste en la
vencional (14-20 Fr en nuestro medio). realización de una pleurostomía mínima conectada a
La aspiración simple (AS) es útil en el 65-70 % de un sistema de aspiración torácica; puede requerir la
los neumotórax espontáneos primarios con colapso inserción de un tubo bajo adicional, para dar salida a
pulmonar moderado (20-40 %), pero solo en el 35 % coágulos y sangre. Hay que reponer las pérdidas san-
de los secundarios. Es el tratamiento de elección en el guíneas. Si la hemorragia supera los 1 800 mL en 24 h
neumotórax < 15 % en pacientes estables hemodi- o la hemoglobina cae por debajo de 70 g/L o el
námicamente. Varela la utiliza en casos con neumotórax hematócrito por debajo de 28, habrá que realizar una
espontáneo acoplando al catéter una válvula de Heimlich toracotomía urgente.
después de aspirar todo el aire posible y obtienen la El neumotórax a tensión es una emergencia médi-
reexpansión total en el 93 % de sus casos. En nuestro ca que se debe tratar con premura una vez que se haya
medio Armas la utiliza con una efectividad del 70,9 % sospechado su presencia, sin esperar confirmación
en enfermos con neumotórax espontáneo y colapso radiográfica, porque atenta contra la vida del paciente.

Capítulo 8. Neumotórax 107

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Se insertará una aguja de calibre 14 ó 16 y de 3- 6 cm – Tratamiento hormonal de la endometriosis.
de largo en el 2do. espacio intercostal a nivel de la – Histerectomía total con ooforectomía bilateral (ciru-
línea medioclavicular; la salida sonora del aire avisará gía no indicada si se desea un embarazo).
su llegada a la cavidad pleural; entonces se puede aco-
plar una válvula de Heimlich al pabellón o, en su defec- La toracoscopia videoasistida con resec ción de
to, un dedil o un dedo de guante abierto en la punta bullas y pleurodesis es un medio de gran utilidad en los
(método de Thiersh) que funcionará como una válvula neumotórax persistentes y recurrentes. En otras cir-
unidireccional. Inmediatamente se realizará una cunstancias, está indicada la toracotomía. Cuando se
pleurostomía mínima que se conectará a un drenaje requiere una toracotomía, el procedimiento de elección
torácico aspirativo. es la localización y detención de la fuga de aire, la re-
El tratamiento del neumotórax iatrogénico no con- sección u obliteración de las bullas y la promoción de
templa la prevención de las recidivas y va encaminado sínfisis pleural. Se deben evitar las lobectomías, ligan-
a restaurar la función respiratoria y aliviar las moles- do o resecando las bullas con sutura mecánica o ma-
tias lo más rápida y menos traumáticamente posible. nual, realizando a continuación una pleurectomía parietal
Puede tratarse con reposo, utilizar una aspiración sim- subtotal o escarificación pleural.
ple con aguja o evacuarlo mediante el drenaje con tu- En la mayoría de las series, la morbilidad es alta y
bos de pequeño calibre que brindan excelentes la tasa de mortalidad insignificante. En los pacientes
resultados o un catéter de abordaje venoso profundo. con mal estado general y alto riesgo quirúrgico, existen
Si se trata de un paciente con VMPP, el tratamiento alternativas terapéuticas como la pleurodesis química,
consiste en colocar una sonda pleural adecuada en el la inyección de sangre autóloga o el drenaje perma-
espacio pleural del hemitórax afecto y conectarla a sis- nente mediante fístulas.
tema de drenaje y aspiración torácica hasta que el pa- Una vez realizada la pleurostomía el paciente pue-
ciente pueda ser destetado, para prevenir la formación de evolucionar de dos maneras: hacia la resolución, con
de una fístula bronquial. reexpansión pulmonar completa o hacia el neumotórax
El neumotórax por barotrauma se trata mediante persistente por fuga de aire mantenida o falta de
pleurostomía con tubo de drenaje pleural y sistema de reexpansión.
aspiración torácica; en caso de requerir recompresión, Si después de 48 h con aspiración torácica el pul-
se realizará en la cámara antes de iniciar ese tipo de món reexpande, se retirará la sonda de drenaje; puede
tratamiento. realizarse TAC del tórax y se propondrá cirugía en los
El neumotórax en pacientes con SIDA que tienen casos que presenten las situaciones siguientes:
enfermedad pulmonar intersticial por P. carinii por ro- – Neumotórax recidivante dos o más veces de un lado.
tura de cavidades pulmonares subpleurales requiere dre- – Neumotórax bilateral simultáneo o alternante.
naje pleural, a veces prolo ngado. Como puede ser – Neumotórax único de un lado con la confirmación
bilateral, con frecuencia requerirá toracostomía bilateral. imagenológica de bullas.
El drenaje puede hacerse con tubos conectados a – Neumotórax único en personas con riesgo profesional.
un drenaje cerrado con o sin aspiración o a una válvula
de Heimlich, tiene sus detractores por el riesgo de tras- Una vez resuelto el neumotórax existe el riesgo de
misión del retrovirus. Se asocian a una elevada tasa de que se repita en el futuro, esto va a depender al menos
fracaso del tratamiento, pero únicamente en caso de de dos factores: la presencia o no de lesiones pulmo-
falta de reexpansión del pulmón habrá que considerar nares y el tratamiento seguido en el episodio actual.
la cirugía que pudiera ser toracoscópica o a través de La recidiva en casos seguidos con una conducta
una toracotomía convencional. expectante oscila entre el 19 y el 50 %. Pueden produ-
El manejo del neumotórax catamenial es similar al cirse episodios de neumotórax contralateral con una
de otros tipos de neumotórax: los pequeños y asintomá- frecuencia del 15-18 %.
ticos se tratan de manera conservadora y los demás
Algunos centros utilizan la toracoscopia como me-
requieren evacuación. El manejo de los neumotórax
dio de diagnóstico y tratamiento. Este proceder es de
recidivantes o recurrentes catamenial es más contro-
gran utilidad para diagnosticar la causa del neumotórax;
vertido y son posibles muchas opciones como las que
sin embargo, pueden pasar inadvertidas las bullas del
mostramos a continuación:
– Tratar cada episodio en particular según lo requiera. vértice pulmonar o de la cara mediastinal (esto pudiera
– Pleurodesis química. deberse a que en el pulmón colapsado las pequeñas
– Abrasión pleural o pleurectomía. lesiones no se visualizan). Además, permitiría realizar

108 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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bullectomías —facilitadas por el uso de grapadoras— pleura al exterior, cuando en la espiración la presión
acompañadas o no de pleurodesis química o mecánica. intrapleural se hace positiva y el tubo flexible se abre.
Las ventajas del tratamiento quirúrgico por Es importante conectarla correctamente, pues de otro
toracoscopia son: menor dolor posoperatorio —evita la modo, puede provocar un neumotórax a tensión. Tiene
herida de toracotomía—, corta estadía hospitalaria y la ventaja de permitir la movilización libre y precoz del
mayor satisfacción del paciente. Tiene el inconveniente enfermo, y en ocasiones un tratamiento ambulatorio.
de requerir personal entrenado y equipamiento adecua- En pacientes con neumotórax bilateral simultáneo
do. En el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgi- o secuencial (1 %) también está indicada la interven-
cas (CIMEQ) se utiliza de forma sistemática en el ción quirúrgica de urgencia en un hemitórax o en am-
tratamiento del neumotórax recidivante el láser con CO 2 bos mediante el abordaje bilateral.
con un aditamento, creado por los cirujanos de este Ocasionalmente una obstrucción bronquial por cán-
centro, logrando una abrasión pleural con óptimos re- cer pulmonar o la rotura isquémica del tumor hacia el
sultados. espacio pleural pueden producir un neumotórax; esto
En el momento actual, también se utiliza el trata- puede ocurrir también como complicación de la radio-
miento del complejo bulloso mediante la escarificación terapia o la quimioterapia. El tratamiento de elección
con láseres por medio del toracoscopio, método reser- es la pleurostomía, no excluye la cirugía, pero rara-
vado a los centros con grupos de trabajo que cuentan mente está indicada; la pleurodesis química se puede
con dicha tecnología. utilizar para evitar la persistencia o la recurrencia.
Se ha utilizado por otros autores un sistema de vál- La muerte por neumotórax espontáneo es rara; en
vula unidireccional (válvula de Heimlich), constituida tales casos se debe a neumotórax a tensión, diagnósti-
por dos tubos: uno externo y rígido con otro flexible en co tardío, edad avanzada asociada o no a otras cardio
su interior; esta solo permite la salida del aire, desde la o neumopatías, o tratamiento inadecuado (Algoritmo).

Capítulo 8. Neumotórax 109

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Capítulo 8. Neumotórax 111

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CAPÍTULO 9

ENFISEMA PULMONAR Y BULLAS ENFISEMATOSAS


Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega
Dr. Evelio Guerra Pereda

Sir John Flayer (1649-1734) fue el primero en des- Durante años se propusieron variadas formas de
cribir las características anatomopatológicas del enfi- tratamiento que no resistieron la prueba del tiempo,
sema, basado en una disección de una yegua que como son:
presentó dificultad respiratoria. – El cinturón de enfisema.
Mathen Bailli en 1803, describió la autopsia del – El neumoperitoneo.
Dr. Samuel Johnson en su tratado La anatomía mór- – Bajar de peso.
bida, llamándole la atención las características – Diferentes conductas terapéuticas quirúrgicas rela-
macroscó-picas de los pulmones distendidos, con des- tadas extensamente por Delaukres, sea actuando
cripciones similares a las de Flayer. sobre la pared torácica, el diafragma, la pleura, el
Es en 1819, cuando René T. Laennec, introduce el sistema nervioso autónomo, la vía aérea o como en
término enfisema, basándose en el aspecto patológico la actualidad, sobre el propio parénquima pulmonar.
del pulmón en su libro Un tratado sobre enfermeda-
des torácicas mediado por la auscultación. Él dis- En el pasado se invocaron numerosas teorías
tinguió la hipertrofia pulmonar vicariante del enfisema fisiopatológicas, algunas poco afortunadas y cada una
pulmonar y planteó que lo fundamental para la produc- de ellas acarreó un conjunto de perspectivas terapéuti-
ción del mismo era la obstrucción de las vías aéreas, la cas que en general procuraban corregir alteraciones
cual provoca un aumento de la presión intrapulmonar anatómicas y radiográficas.
durante la espiración que da como resultado una Feund y Siedel (1906) consideraban la insuflación
sobredistensión de los espacios alveolares, con la rup- parenquimatosa como causa de la enfermedad, no su
tura de los tabiques entre ellos. Esto constituyó una de resultado; por ello proponían la costocondrectomía bi-
las primeras hipótesis enunciadas. lateral con esternotomía transversa, con el fin de per-
Rokitansky en 1861, refirió los diferentes tipos mitir un ensanchamiento de la caja torácica y una mejor
de enfisema, los que denominó: genérico y vesicular. movilización de la misma. Esta es la primera técnica
Fue de los primeros en detallar el aspecto microscó- quirúrgica empleada para el tratamiento de enfisema
pico del pulmón enfisematoso y en reproducirlo ex- (con las modificaciones de los cirujanos de la época,
perimentalmente. como Tuffier, Lillienthal y Sauerbruch), se aplicó por
Los estudios de Dugan y Mardy en 1955, permitie- más de veinte años en humanos y caballos “cortos de
ron enfatizar la existencia de compresión pulmonar. Jen resuello”, con poco éxito.
Sen en 1963, describió el patrón vascular tipo árbol de Más tarde Voelcker en 1927 y Pearson en 1935,
invierno y definió que el área constituida por la bulla pensaron que una reducción del volumen torácico me-
era avascular. joraría la mecánica ventilatoria y proponen la resec-
En 1962, Laurenzi resaltó la importancia de reali- ción del nervio frénico, frenicectomía; suponían además
zar las pruebas funcionales respiratorias en el trans- que al reducir la tensión pulmonar disminuiría el reflejo
curso del esfuerzo. de Herring-Breuer y mejoraría el volumen de ventila-

112 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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ción pulmonar, con tal intención proponen la sión pulmonar y con ello, restaurar la tracción
toracoplastia. Eran los primeros intentos de mejorar la circunferencial sobre la vía aérea fina y los vasos
compliance, pero todo ello vino abajo en cuanto se sanguíneos, con el principio de que la resección de
comprobó un empeoramiento sistemático de la mecá- partes dañadas, ocupantes de espacio permitirían
nica ventilatoria. Voelcker también en 1927 sugirió una que la elasticidad de las partes sanas del pulmón se
toracoplastia paravertebral posterior en un intento para podrían restaurar.
organizar los ángulos de las costillas más perpendicu- La traqueostomía para el tratamiento de la insu-
lar, como en un tórax normal. ficiencia respiratoria aguda y de la enfermedad
En un intento por restaurar la curvatura diafrag- pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en estadio fi-
mática, Reich propuso en 1924 la realización de un nal, se empleó con bastante profusión durante las
neumoperitoneo y Gordon en 1934 preconizó la utiliza- décadas pasadas.
ción de un corsé abdominal; aunque se demostró repe- Even, en 1980, trata de demostrar que las conse-
tidamente la mejoría del intercambio gaseoso, las cuencias hemodinámicas —por largo tiempo subesti-
dificultades para lograr el mantenimiento efectivo del madas— pueden desempeñar un papel importante en
neumoperitoneo, impidieron su amplia difusión. las indicaciones quirúrgicas de ciertos enfisemas difu-
Para aumentar el aporte sanguíneo al pulmón se sos, pocas o nada bullosas, sin signos radiológicos de
estimulaba la formación de una circulación colateral, compresión y con disnea grave. Wakabayashi a princi-
realizando insuflación de talco en el espacio pleural o pio de los años 90 introduce el uso del láser para redu-
resección pleural; esto se basaba en un error concep- cir las áreas con bullas.
tual, “el enfisema pulmonar se producía por cambios Los conceptos de Brantigan fueron olvidados du-
obliterativos en las arterias bronquiales”. rante más de 30 años, hasta que Joel D. Cooper (1995),
Partiendo de la hipótesis formulada por Einthoven uno de los fundadores del transplante pulmonar mo-
en 1892 que afirmaba que la disnea del enfisematoso derno, observó que en pacientes con enfisema pulmonar
era resultado de la compresión bronquial, se propusie- transplantado posterior a la intervención quirúrgica, la
ron diversos métodos para corregirla. Nissen, en 1954, rígida configuración del tórax se adaptaba al tamaño
refuerza la pared membranosa de la tráquea y de los del pulmón y recuperaba su configuración normal, la
bronquios principales con injertos óseos (tracheoplastia) posición del diafragma, la compliance pulmonar y la
procedimiento poco empleado por su dificultad técni- normalidad de los movimientos respiratorios; ante esos
ca. Herzog, en el mismo año, refuerza las mismas es- hechos y la escasez de donantes puso en práctica la téc-
tructuras con fascia lata. nica de Brantigan, excluyendo la denervación del pul-
En 1950 Osler Abbott propuso plexectomía pulmo- món, convirtiéndose en defensor de la cirugía de reducción
nar, simpatectomía periarterial de la arteria pulmonar, de volumen pulmonar (CRVP) para enfisema.
simpatectomía dorsal superior y una resección parcial
del pulmón, otra alternativa sobre el sistema nervioso
autónomo era reducir la hipersecreción bronquial y dis- Conceptos y definiciones
minuir el broncospasmo asociado, mediante la resec- La hipótesis británica de 1965, considera la exis-
ción del ganglio cervical superior, del ganglio estrellado, tencia de hipersecreción bronquial como un paso pre-
del nervio neumogástrico y denervación parasimpática. vio obligado a la limitación crónica del flujo aéreo, dentro
A pesar de la popularidad momentánea, nunca hubo de este contexto es importante identificar a los pacien-
evidencia objetiva de mejoría con tales procedimientos. tes con expectoración crónica que terminarían pade-
A principios de 1950 Crenshaw y Rowles introdu- ciendo la forma obstructiva y grave de la enfermedad;
cen la pluerectomía parietal y pleurodesis con talco en un año después, investigadores ingleses demostraron
el tratamiento de enfisema, con resección de bullas, que los dos efectos, la hipersecreción y la obstrucción
denervación vagal y la simpatectomía como un com- bronquial son independientes, por lo que la utilización
plemento a este proceder, presentando sus primeros del término bronquitis crónica dejaba de tener utilidad.
resultados en la Asociación Americana de Cirugía Los factores que afectan el sistema respiratorio,
Torácica en 1952, con la muestra de 11 enfermos con en especial el cigarro, provocan alteraciones anatómi-
mejoría de los síntomas. Basando en dicha hipótesis, cas en las vías aéreas de conducción y en las zonas de
después de 8 años de investigación Otto Brantigan en intercambio gaseoso. La inflamación crónica de las vías
1959, propone su técnica —resecciones múltiples del aéreas produce vasodilatación, congestión, edema de
parénquima pulmonar— para que aumentara la ten- la mucosa y secundariamente contracción del músculo

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 113

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liso; además la irritación constante causa hipertrofia 2. Panacinar (panlobulillar). Muestra un aumento de
de las glándulas submucosas, incremento de las célu- tamaño homogéneo de los acinos, es más difuso y
las caliciformes y destrucción de los cilios de la muco- afecta a todas las porciones del acino, desde el bron-
sa bronquial. La acción sobre la zona de intercambio quiolo respiratorio hasta el extremo final de los
gaseoso ocasiona el agrandamiento de los espacios alveolos. Tiende a aparecer, a diferencia del ante-
aéreos situados en el acino y se acompaña de destruc- rior, en las zonas inferiores y los bordes anteriores
ción de la pared alveolar con desaparición de los capi- de los pulmones, siendo más intenso en las bases;
lares pulmonares, sin fibrosis microscópica y a este aunque su distribución es uniforme a lo largo de todo
conjunto de alteraciones de la zona de intercambio ga- el pulmón. Se asocia al déficit de α1antitripsina
seoso, se le conoce como enfisema pulmonar. La tra- (α1AT) y los pacientes suelen mostrar, funcional-
ducción clínica de estas alteraciones anatómicas es la mente, una disminución de la saturación de oxígeno
asociación frecuente, pero no obligatoria, de tos y ex- con el ejercicio, así como de la capacidad de difu-
pectoración crónicas con disnea de esfuerzo y una li- sión de los gases.
mitación crónica del flujo aéreo de intensidad variable Solo estas dos variedades, las cuales constituyen el
en función del momento evolutivo, y por tanto, el térmi- 50 % de los casos en las necropsias, causan obs-
no EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) trucción clínicamente significativa al flujo aéreo.
se utiliza —habitualmente— como sinónimo de la com- 3. Paraseptal (acinar distal). Donde la parte distal del
binación de bronquitis crónica con enfisema, cuando el acino resulta la más afectada, mientras la proximal
paciente en su evolución presenta una limitación cróni- permanece normal. Es más acusado en la vecindad
ca del flujo aéreo. de la pleura, a lo largo de los tabiques conjuntivos
En 1995 se realizaron dos definiciones que apoyan del lobulillo y en los bordes de los mismos. La des-
los criterios expuestos anteriormente: trucción de las paredes de los alveolos subpleurales
– Estado de enfermedad caracterizado por la presen- aparece junto a zonas de fibrosis, atelectasia o cica-
cia de la obstrucción al flujo aéreo debida a una bron- triz; habitualmente se localiza, y es más intenso, ha-
quitis crónica o enfisema; la obstrucción al flujo aé- cia los márgenes superiores del pulmón; por
reo es generalmente progresiva, puede acompañarse coalescencia se forman numerosos espacios respi-
de hiperactividad de la vía aérea, y ser parcialmente ratorios grandes y contiguos que miden entre 0,5 mm
irreversible. y 2 cm de diámetro, formando a veces estructuras
– Desorden caracterizado por un flujo respiratorio de aspecto quístico, lo cual constituye el hallazgo
máximo reducido junto con un vaciado forzado lento característico. Probablemente es responsable de la
de los pulmones; alteraciones que no cambian a lo mayoría de los neumotórax espontáneos en los adul-
largo de varios meses, la limitación del flujo aéreo es tos jóvenes.
irreversible y lentamente progresivo y se debe a di- 4. Irregular (cicatrizal). Puede ser la forma más fre-
versas combinaciones de enfermedad de la vía aé- cuente de enfisema, ya que en la mayoría de los
rea y el enfisema; la contribución relativa de estos pulmones se encuentran una o más cicatrices de
procesos es difícil de definir in vivo. inflamaciones curadas; en casi todos los casos es
asintomático.
Se distinguen 4 variedades de enfisema según la
zona del acino pulmonar predominantemente afectada: Con la concordancia de múltiples autores, la bulla
1. Centroacinar (centrolobulillar). Se desarrolla en la se define como el conjunto de lesiones parenquimatosas
porción central–proximal de los acinos, formados por con un diámetro superior a 1 cm, que se diferencian de
los bronquiolos respiratorios; los alveolos distales per- las vesículas pleurales (blebs) —en que estas son co-
manecen indemnes, afecta con mayor frecuencia e lecciones de aire < 1 cm de diámetro dentro de la pleura
intensidad los campos pulmonares superiores, espe- visceral— y de los quistes aéreos verdaderos, que son
cialmente los ápices. Las paredes de los espacios espacios anómalos revestidos de epitelio.
enfisematosos suelen contener un pigmento negro;
habitualmente existe inflamación peribronquial, El enfisema bulloso es cualquier forma de enfise-
peribronquiolar e intersticial. Constituye el 95 % de ma en el que se formen grandes bullas (espacios de
los casos sintomáticos, típicamente se asocia al ta- más de 1 cm cuando están distendidos), situadas muy
baquismo y cuando es grave pueden estar afecta- cerca de los vértices, a veces en relación con cicatri-
dos los acinos distales. ces tuberculosas, que son casi siempre subpleurales y

114 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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constituyen acentuaciones localizadas de una de las Comentarios de la enfermedad
cuatro formas.
El enfisema pulmonar resulta de un proceso des- Probablemente ninguna angustia se compare con
tructivo en la pared alveolar que hace que pierdan sus la ocasionada por la imposibilidad de respirar adecua-
propiedades elásticas y se forme un quiste incipiente, damente.
el proceso inflamatorio de las vías respiratorias deter- Téngase en cuenta que el componente emocional
mina obstrucción espiratoria por edema, acúmulo de de la disnea es invariablemente muy poderoso. La per-
secreciones intraluminales y obliteración de la luz por sona que nunca haya sufrido disnea intensa, difícilmente
cambios en sus paredes. comprenderá la penosa situación de quien no puede
La retención progresiva de aire origina distensión aspirar ni expeler aire con plenitud sin hacer un prodi-
secundaria del espacio inicial; la disrupción parietal en gioso esfuerzo consciente. La disnea, aumenta el tra-
otros alveolos, produce una o varias ampollas que por bajo respiratorio y agota al enfermo conduciéndolo a la
confluencia o por la progresión del mismo proceso, invalidez laboral y social.
genera la bulla enfisematosa. El crecimiento progresi- Entre las causas pulmonares de dificultad para res-
vo de esta bulla enfisematosa conlleva una compresión pirar, ninguna puede compararse con la enfermedad
cada vez mayor del tejido pulmonar que la circunda, pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ni en morbilidad
aplanamiento del diafragma, desplazamiento del ni en mortalidad; constituyendo en el adulto la quinta
mediastino y limitación del movimiento de la pared causa de muerte y la primera causa de invalidez. Hay
torácica. 14 millones de pacientes afectos por EPOC en Esta-
El resultado final es una gran zona pulmonar dos Unidos. Esta es una enfermedad cuya frecuencia
hipoventilada y sin riego sanguíneo, que por sus carac- ha ido en aumento desde el pasado siglo por factores
terísticas muy particulares difiere del enfisema, aun como el hábito de fumar y la contaminación ambiental,
teniendo las mismas alteraciones anatomopatológicas, en combinación con infecciones respiratorias a repeti-
que les hace tener una evolución y complicaciones di- ción. En Cuba, incluida el asma bronquial constituye la
ferentes al enfisema per se y sobre todo, una conducta décima causa de muerte.
terapéutica particular. La terminología ha constituido un obstáculo para
Las dos clasificaciones más usadas al evaluar la comprender y evaluar las enfermedades que afectan
bulla enfisematosa son las de Vries y Wolfe (Tabla 9.1) de forma crónica el flujo aéreo, porque varios proce-
y la de Reid. sos pueden coexistir en un mismo enfermo y se han
utilizado términos diferentes para referirse a un mismo
Tabla 9.1. Clasificación de bulla enfisematosa (Vries proceso. Hace 30 años en Inglaterra y Estados Unidos
y Wolfe) se utilizaban nombres diferentes para referirse a un
mismo tipo de paciente, bronquitis crónica los ingleses
Grupo Bulla Parénquima subyacente y enfisema pulmonar los norteamericanos.
La EPOC comprende, la bronquitis crónica, el en-
1 Grande, única Normal fisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías
2 Múltiple Normal aéreas, así como el asma bronquial, excluyendo otras
3 Múltiple Enfisema difuso
causas de limitación del flujo aéreo.
4 Múltiple Otras enfermedades
La enfermedad bullosa posee complicaciones pro-
pulmonares
pias como la insuficiencia respiratoria crónica, infec-
ción, neumotórax, hemorragia y cáncer de pulmón.
La clasificación de Reid las divide en: Diferentes estudios señalan la asociación de las
• Tipo 1: bullas de cuello estrecho que sobresalen en bullas con tumores pulmonares al igual que en presen-
la superficie del pulmón atadas a él por un pedículo, cia de bronquiectasias y fibrosis intraparenquimatosa;
suelen ser de localización apical. siendo mayor la prevalencia, la evolución más rápida
• Tipo 2: bullas superficiales de base ancha que limi- de la neoplasia y la formación de cicatrices pueden
tan por su parte externa con la pleura y por dentro enmascarar los hallazgos clínicos clásicos y esto, a la
con el pulmón enfisematoso; pueden estar localiza- vez influye en el estadio, dificulta el diagnóstico y con-
das en cualquier parte del pulmón. diciona pautas de conducta terapéutica diferentes.
• Tipo 3: bullas profundas de base grande que en toda Tradicionalmente, la descompresión del tejido
su superficie están rodeadas por pulmón enfisema- pulmonar adyacente a una bulla gigante (ampolla que
toso y no tienen localización preferencial. ocupa más de la tercera parte del hemitórax) ha sido la

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 115

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principal indicación quirúrgica electiva del enfisema arterial pulmonar tiene una evolución lentamente pro-
pulmonar (EP). En la actualidad la cirugía de reduc- gresiva. Habitualmente, el incremento anual medio de
ción de volumen pulmonar (CRVP) en el enfisema, tan- la presión arterial pulmonar es bastante inferior a 1 mm Hg;
to bulloso como difuso y con diversos grados de sin embargo, existe un grupo de pacientes en los que la
severidad, ha sido objeto de gran interés, por los exce- hipertensión pulmonar progresa más rápido, en rela-
lentes resultados obtenidos en pacientes bien seleccio- ción con la disminución de las cifras de PaO2, lo que
nados e incluso por constituir una opción válida para demuestra de paso la importancia de la producción de
pacientes candidatos a transplante de pulmón. HAP. Se ha demostrado que la hipoxemia arterial ex-
plica hasta el 50 % de la variación de la presión arterial
pulmonar, siendo menos importantes la pérdida de ca-
Historia natural de la enfermedad pilares por el enfisema, el aumento de la viscosidad
Habitualmente, solo el 15 % de los fumadores ter- sanguínea por la policitemia y el aumento de presión
minan padeciendo una EPOC que precisa tratamiento, intratorácica secundaria a la obstrucción bronquial.
lo que lleva a la idea de que existen fumadores más Los pacientes con signos clínicos de bronquitis cró-
“susceptibles” a los efectos del tabaco. En el adulto nica, infecciones recurrentes o marcada pérdida de
normal la disminución anual del volumen espiratorio peso tienen un pronóstico peor y todos estos criterios
forzado en un segundo (FEV1) no supera los 30 mL, se consideran significativos a la hora de seleccionar
mientras que en los fumadores “susceptibles” disminu- los enfermos para la bullectomía o la cirugía de reduc-
ye entre 40 y 100 mL. No está claro el papel de la ción del volumen pulmonar. En estudios prospectivos
se ha demostrado que los pacientes con EPOC y FEV1,
hiperreactividad bronquial (HRB) en la aparición de la
próximos a 1000 mL presentan un riesgo de muerte del
limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) en los fuma-
10 % por año y cuando el FEV1, es igual o menor que
dores. Existen tres hipótesis:
750 mL la supervivencia a los 5 años es del orden del
• La obstrucción producida por el tabaco aumenta la
25 %. Cualquier estrategia terapéutica, supresión del
hiperreactividad bronquial ya que la respuesta bron- hábito de fumar, tratamiento médico y rehabilitación
quial está en función del radio del bronquio. respiratoria óptima o cirugía de reducción de volumen
• La hiperreactividad bronquial favorece la aparición pulmonar que consiga mejorar el FEV1 de estos pa-
de obstrucción bronquial. cientes, prolongará la supervivencia. Estos razonamien-
• La obstrucción y la HRB se producen conjuntamen- tos constituyen la base del renovado interés en la cirugía
te (existe una correlación marcada entre la HRB y del enfisema en los últimos años.
el valor del FEV1). Se han reportado en la literatura solo 8 casos de
resolución espontánea de la bulla enfisematosa, no se
La disminución del FEV1 no es uniforme a lo largo sabe la causa que produjo tal resolución, pero se cree
de los años si no que varía con el tiempo. La disminu- que sea la infección de la bulla.
ción es más rápida cuando la enfermedad es modera-
da, mientras que tiende a enlentecerse cuando la
enfermedad está más avanzada. Aunque la caída ace- Etiología
lerada del FEV1) es muy variable, resulta excepcional
que un fumador que termine padeciendo una EPOC no Tabaco
presente alteraciones espirométricas hacia la edad de La destrucción de las paredes alveolares se debe a
50 años. Por lo tanto, el control espirométrico a lo largo un desequilibrio entre la acción de las proteasas,
de varios años permitiría valorar la caída acelerada del elastasa y las antiproteasas α1AT, inhibidor de la
FEV1 y servirá para identificar los fumadores “sus- leucoproteasa secretora; la principal actividad
ceptibles”. La eliminación del tabaco no mejora los antielas-tasa está ligada a la α1AT, mientras la princi-
valores del FEV1, pero logra que la caída anual se pal actividad de elastasa celular la poseen los
aproxime a la de los no fumadores, lo que sirve para polimorfonucleares, también los monocitos [MM], los
frenar la evolución de la enfermedad. mastocitos y las bacterias.
La hipoxemia es el factor más importante en la La elastasa de los polimorfonucleares puede dige-
producción de hipertensión arterial pulmonar (HAP), rir el pulmón y esta digestión puede ser inhibida por
que provoca cor pulmonale en aproximadamente el la α1AT.
20 % de los pacientes con la enfermedad pulmonar El secuestro de los polimorfonucleares en el pul-
obstructiva crónica (EPOC). En general, la hipertensión món, ocurre más intensamente en las zonas inferiores,

116 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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llegan a los alveolos y cualquier estímulo que aumente geno, hidrocarburos, ozono y monóxido de carbono, que
los polimorfonucleares y los monocitos o la liberación se generan en la combustión de motores de automóvil,
de sus gránulos, aumenta la actividad elastolítica. Los calefacción, procesos industriales, etc. Producen un
radicales libres del oxígeno (RTLO2) liberados por los efecto irritativo sobre las vías aéreas, con su conse-
polimorfonucleares (PMN) inhiben la actividad de la cuencia, broncoconstricción e hipersecreción bronquial.
α1AT; al disminuir las concentraciones de α1AT se dis-
para el proceso destructivo del tejido elástico y esto va Infecciones respiratorias
seguido de enfisema. Por lo tanto, el enfisema pulmonar EPOC más infección respiratoria es una asocia-
se considera como el resultado de una fuerte acción ción habitual que puede actuar por medio de diferentes
destructiva de las proteasas que acontece en presen- vías. La más frecuente es la exacerbación de la flora
cia de una escasa actividad antiproteasa. bronquial favorecida por la colonización de las vías
La hipótesis de las proteasas/antiproteasas explica aéreas. Es la causa más frecuente de fallecimiento en
el efecto nocivo del fumar, tanto por el aumento de la los pacientes con EPOC avanzada. A diferencia de los
elastasa disponible como por la menor actividad sujetos normales, que tienen sus vías aéreas estériles,
antielastasa: los pacientes con EPOC albergan, con frecuencia, en
• Los fumadores tienen más polimorfonucleares y sus vías aéreas inferiores diferentes bacterias; debido
monocitos en sus alveolos; la mayor cantidad de a disfunción mucociliar y aumento de la adhesividad de
polimorfos puede ser debido a la liberación de IL-8 los gérmenes al epitelio. La identificación de las mis-
por los monocitos. La nicotina es también quimiotác- mas representa un gran reto, porque la secreción bron-
tica para los polimorfos, el humo activa la vía del quial se contamina a su paso a través de la boca y el
complemento. examen del esputo tiene muy poca fiabilidad.
• Fumar estimula la liberación de elastasa por los La infección bronquial podría actuar favoreciendo
polimorfos. la pérdida de función pulmonar y, por lo tanto, agravan-
• Fumar aumenta la actividad elastolítica de las protea- do la evolución de la enfermedad; sin embargo, no so-
sas de los monolitos. La elastasa de estos no es inhibi- portan esta hipótesis los estudios longitudinales
da por la α1AT, que de hecho, puede ser digerida realizados. Es verdad que la infección bronquial provo-
por aquella. ca un empeoramiento agudo de la función pulmonar,
• Los agentes oxidantes del humo, al igual que los pero no causa una pérdida acelerada de la misma a lo
RTLO2 inhiben la α1AT. largo del tiempo. Una razón pudiera ser que las infec-
ciones bronquiales afectan, especialmente, a pacientes
El enfisema pulmonar (EP) centroacinar se produ- con hipersecreción bronquial; esta hipersecreción es
ce por el impacto de las partículas del humo en los secundaria a hipertrofia de las glándulas caliciformes
bronquios pequeños y los bronquiolos, acompañado de de los grandes bronquios, cuya alteración afecta me-
la llegada de polimorfonucleares y monolitos, más el nos a la función respiratoria.
aumento de la acción de la elastasa y la disminución de Actualmente está demostrado que las infecciones
la actividad de la α 1AT. El enfisema pulmonar del tracto respiratorio inferior en la infancia, suponen
panacinar, es el efecto de la ausencia total de un riesgo significativo para el desarrollo de una EPOC
antiproteasas α1AT con proteólisis crónica de bajo en la edad adulta, lo cual provocaría alteraciones en la
nivel a cargo de los polimorfonucleares en tránsito función pulmonar sobre las que actuarán posteriormente
pulmonar (que predomina en zonas de mayor perfu- agresiones como el tabaco y la polución atmosférica.
sión). Por otra parte, a las zonas superiores con me-
nor perfusión llega menos α1AT. Déficit de α1 antitripsina
Contaminación ambiental y exposición La α1antitripsina es una glucoproteína producida
sobre todo por los hepatocitos. Su principal función es
laboral inactivar las elastasas y otras enzimas proteolíticas pro-
Son dos causas cuantitativamente mucho menos ducidas por los neutrófilos, que son capaces de des-
importantes que el tabaco en la etiología de la EPOC. truir el armazón elástico del pulmón. Su producción está
En general, actúan por un efecto de sumación al tabaco. ligada a la herencia, autosómica recesiva, a través del
Se llama polución atmosférica, al incremento en la gen Z, del brazo Q del cromosoma 14 y su déficit pue-
atmósfera de partículas y gases anómalos. Está com- de ser completo o relativo según se trate de homoci-
puesta fundamentalmente por óxido de sulfuro y nitró- góticos o heterocigóticos. La falta absoluta de α1AT

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 117

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representa el mayor riesgo para padecer la enferme-
dad, es rara y causa alrededor del 1 % de los enfisemas
pulmonares, sobre todo, los de tipo panacinar, predomi-
nantemente en los lóbulos inferiores por un aumento
relativo del flujo sanguíneo en las bases. Debe
sospecharse esta variedad cuando el enfisema se pre-
senta en menores de 50 años, en aquellos pacientes
que han sufrido hepatopatía durante su infancia y en
no fumadores con EPOC. Por tratarse de un trastorno
hereditario, debe estudiarse a los familiares de estos
enfermos.

Medios diagnósticos
Radiografía del tórax
En las radiografías del tórax son característicos los
A
signos de hiperinsuflación pulmonar, aumento del diá-
metro anteroposterior del tórax y de los espacios
intercostales, descenso y aplanamiento del diafragma
con limitación de los movimientos respiratorios (Fig. 9.1).
Las áreas radioecolúcidas circunscritas o bullas
aparecen delimitadas por una pared fina y pueden ser
redondas, irregulares o poliédricas, usualmente son
periféricas y predominan en los vértices; según aumenta
la hipertensión pulmonar lo hace también el tamaño de
la sombra de la arteria pulmonar y de sus ramas. El
enfisema lobar congénito tiene una apariencia
radiológica semejante al del enfisema bulloso, pero el
historial clínico y la edad del paciente suelen orientar el
diagnóstico.

TAC y TACAR
En los últimos años, la tomografía axial
B
computarizada (TAC) se ha consolidado como la téc-
Fig. 9.1. A. Radiografía de tórax PA, se observan bullas con derra-
nica radiográfica de elección, después de la radiogra-
mes. B. Bulla gigante.
fía convencional del tórax, en el diagnóstico, evaluación
y seguimiento de numerosos problemas relacionados
con la caja torácica y su contenido. Hay dos técnicas
TAC helicoidal
fundamentales, la TAC convencional y la TAC de alta Sus ventajas con respeto a la clásica son: disminu-
resolución (TACAR) que ofrece considerables venta- ción del tiempo de exploración, disminución del volu-
men de medio de contraste necesario y mejora en la
jas, sobre todo, en las enfermedades difusas del tórax.
imagen multiplanar y tridimensional. Esta técnica se
La TACAR es la técnica de elección para el diagnós-
está utilizando con mucho éxito sobre todo para definir
tico del enfisema pulmonar y ha reemplazado ventajo- la porción y la cantidad total de tejido pulmonar a rese-
samente a la angiografía del pulmón; nos informa sobre car en la cirugía de reducción del volumen pulmonar.
el grado de enfisema, la calidad del pulmón restante y El volumen pulmonar total se define a todos los
sobre el tamaño de la bulla o bullas; guarda buena co- píxeles < 700 unidades Hounsfield (UH) y el enfisema
rrelación con la anatomía patológica macroscópica de a todos los píxeles < 900 UH.
la enfermedad, la gammagrafía y las pruebas funcio- Teniendo en mente que el enfisema moderado pue-
nales respiratorias (Fig. 9.2). de no ser tomado en cuenta. El porcentaje de enfisema

118 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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La radio enfisematosa del tórax es usada como
medida de la distribución cráneo-caudal de la porción
enfisematosa en el pulmón, una RET alta > 1, indica un
enfisema relativamente focalizado en el pulmón supe-
rior; una ≈ 1 indica un enfisema relativamente difuso y
una < 1 indica enfisema focal en el pulmón inferior. El
porcentaje de pulmón enfisematoso en el pulmón infe-
rior es calculado según la siguiente formula:

Volumen enfisematoso en el pulmón inferior


1- x 100
Volumen total del pulmón inferior

El porcentaje de enfisema en todo el pulmón se


calcula usando la siguiente fórmula:

Vol. enfisematoso pulmón superior + Vol. enfisematoso


pulmón inferior
A
Vol. total pulmón superior + Vol. total pulmón inferior

Escintigrafía
La escintigrafía de perfusión proporciona una in-
formación fiable sobre el grado de desequilibrio entre
el riego sanguíneo y la ventilación, tanto de todo el pul-
món como a nivel lobar, esta constituye una explora-
ción complementaria de la TAC en la selección de las
áreas del parénquima a resecar en la cirugía.

Pruebas de función pulmonar


La espirometría y la gasometría arterial, son las
dos pruebas fundamentales en el diagnóstico, pronósti-
co y control del tratamiento de los enfermos con EPOC.
La espirometría debe ser de empleo rutinario en
estos enfermos, de manera similar al electrocardiogra-
ma (ECG) en el paciente coronario. Se debe ser muy
B estricto con su realización siguiendo normas estan-
Fig. 9.2. A. TAC (corte frontal), se observan bullas gigantes dere-
darizadas, ya que con frecuencia se hace de forma
chas. B. TAC (corte transversal) con mayor acercamiento a enfer-
medad bullosa derecha. incorrecta, lo que lleva a valorar mal la enfermedad.
La relación FEV1 /capacidad vital forzada (CVF) con-
firma el diagnóstico de EPOC y define su gravedad.
fue calculado para la mitad superior e inferior del pul- La alteración se considera intensa cuando el índice es
món, dividido por el punto medio entre el ápice pulmonar inferior al 50 %.
y el diafragma. El radio de enfisema por TAC, la radio En los casos leves o moderados, la relación
enfisematosa del tórax (RET), se calcula usando la FEV1/CVF es además un buen índice para seguir la
ecuación siguiente: evolución; sin embargo, a medida que la enfermedad
Volumen enfisematoso en el pulmón superior progresa y se intensifica, es mejor utilizar el FEV1 para
Volumen pulmonar superior total seguir la evolución, ya que la CVF disminuye de forma
RET = más rápida que el FEV1, con lo que la relación entre
Volumen enfisematoso en el pulmón inferior ambos puede estabilizarse, creando la falsa sensación
Volumen pulmonar inferior total de estabilización de la enfermedad.

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 119

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Según la prueba de función pulmonar, el enfisema • Antibiótico.
se clasifica en diferentes grados fisiológicos: • Mucolítico y expectorante.
– Estadio 0: espirometría normal, síntomas crónicos, • Vacunas.
tos, expectoración, etcétera. • Rehabilitación respiratoria.
– Estadio 1 (leve): FEV1/CVF < 70 % y FEV1 > 80 % • Cirugía.
del predicho, con o sin síntomas como tos o expec- – Prevenir o corregir las complicaciones que aparez-
toración. can:
– Estadio 2A (moderado): FEV1 50-80 % del predicho. • Cor pulmonale.
– Estadio 2B: FEV1 30-50 % del predicho con sínto- • Complicación de las bullas.
mas crónicos. • Neumotórax.
– Estadio 3: FEV1/CVF < 70 %; FEV1 < 30 % del • Infección.
predicho o FEV1 < 50 % del predicho, más fallo • Carcinoma broncógeno.
respiratorio o signos clínicos de cor pulmonale. • Hemoptisis.

La prueba con broncodilatadores es imprescindi-


ble para valorar la reversibilidad de la obstrucción. Esta
prueba debe repetirse cada vez que se realiza la espi-
rometría, pues se ha demostrado que hasta 35 % de los
pacientes con prueba negativa en una espirometría,
muestran un viraje positivo en las posteriores.
La gasometría arterial diagnóstica, valora la gra-
vedad de la insuficiencia respiratoria, por lo que debe
incluirse en el estudio inicial, en las agudizaciones gra-
ves de los pacientes con EPOC y para establecer y
controlar la oxigenoterapia crónica domiciliaria. La in-
suficiencia respiratoria aparece cuando la PaO2 es infe-
rior a 60 mm Hg y/o la PaCO2 es superior a 45 mm Hg. Fig. 9.3. Resección de una gran bulla.
En la agudización grave, la PaO2 llega a ser inferior a
35 mm Hg y el pH es ácido. La mayoría de las complicaciones de la EPOC que
Otros estudios de función pulmonar no deben indi- requieren tratamiento quirúrgico son aquellas asocia-
carse de forma rutinaria. das al enfisema bulloso, como: neumotórax, infección
de la bulla y carcinoma broncogénico asociado con bulla,
y menos frecuentemente, la hemoptisis o el dolor
Tratamiento torácico. La complicación más importante y frecuente
La EPOC es una enfermedad crónica cuyo sínto- es el neumotórax, denominado neumotórax espontá-
ma fundamental, la disnea, provoca en el enfermo una neo secundario, que en estos pacientes presenta algu-
mala calidad de vida, con repercusiones no solo orgá- nos problemas de manejo que conviene reseñar. En
nicas sino también sociales y psicológicas importantes. ocasiones no es fácil establecer el diagnóstico, pues los
Por ello, el tratamiento es obligatorio, pero debe ser hallazgos radiológicos pueden no ser los típicos (ver
individualizado, intentando abarcar todos estos aspec- flujograma de conducta en la figura 9.6).
tos (Fig. 9.3). En estos pacientes con mala función pulmonar y
El tratamiento tiene como objetivos: limitada reserva respiratoria debido al enfisema y a la
– Frenar la progresión de la enfermedad: edad avanzada, la presencia de un pequeño neumotórax
• Eliminación del tabaco. puede llevarlos a un fracaso respiratorio agudo, requi-
• Oxigenoterapia domiciliaria. riendo una actuación rápida y apropiada. Por otro lado
• Corticosteriodes inhalados. suelen desarrollar una fuga aérea prolongada y persis-
– Aliviar los síntomas del paciente, especialmente la tente que a pesar del drenaje endotorácico aspirativo,
disnea: obliga a una actuación quirúrgica. Inicialmente se debe
• Broncodilatadores. colocar un drenaje endotorácico para conseguir la
• Anticolinérgicos. reexpansión pulmonar. En ocasiones, es precisa la co-
• Adrenérgicos beta 2. locación de varios tubos para lograrlo. Si el paciente
• Teofilina. presenta fuga aérea durante siete o más días se reali-

120 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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zará pleurodesis química, bien a través del drenaje con – Nutrición.
alguna sustancia, como por ejemplo tetraciclinas, o – Oxigenoterapia.
mediante talcaje por medio de videotoracoscopia con
anestesia local y sedación. La toracotomía, debido a su
alto riesgo quirúrgico si los pacientes son de edad avan-
zada o con mala función pulmonar, queda reservada
para pacientes con fuga aérea o falta de reexpansión
pulmonar (neumotórax persistente).

Pacientes con neumotórax


recidivante
Una bulla enfisematosa constituye un riesgo im-
portante de carcinoma broncopulmonar debido a que
un carcinógeno inhalado se retiene y concentra en el
interior de una bulla. El pronóstico de estos carcinomas
asociados a la bulla es peor, debido a que en ocasiones
no son operables por la mala función pulmonar, suelen
ser carcinomas indiferenciados de alto grado de malig-
nidad y además no suele detectarse en estadios inicia-
les debido a dificultades en la interpretación de la
radiografía del tórax.
La infección de la bulla es rara (Fig. 9.4). En la
mayoría de los casos en los que se observa un nivel
hidroaéreo en la bulla, este se debe a la inflamación
A
producida por la infección del parénquima circundante.
En estos casos la cirugía tiene una indicación rela-
tiva, porque en diferentes estudios se ha demostrado la
reducción del volumen de la bulla por el mismo proce-
so inflamatorio que tuvo lugar. Asimismo, el tratamien-
to de la infección verdadera de la bulla es también
médico y la cirugía solo se indica cuando no hay res-
puesta clínica favorable, como en un absceso pulmonar
de otra causa.

Etapa preoperatoria

Evaluación preanestésica
Se realizarán: revisión de la historia médica y ex-
ploración física, pruebas rutinarias de laboratorio, prue-
bas de función pulmonar (hemogasometría, espirometría,
pletismografía corporal); prueba de esfuerzo (andar de
6-12 min); radiografías convencionales del tórax,
tomografía torácica computadorizada de alta resolu-
ción y gammagrafía pulmonar.

Preparación preanestésica
El grupo multidisciplinario trabajará en la
optimización de la función respiratoria mediante:
– Humidificación, aerosoles e hidratación. B
– Broncodilatadores Fig. 9.4. A. Radiografía de tórax PA con nivel hidroaéreo en bulla
– Corticoides. enfisematosa infectada. B. Radiografía de tórax lateral.

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 121

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En cuanto a la rehabilitación respiratoria, el – Se monitorizarán de manera continua:
anestesiólogo cuidará que se realice una adecuada • El electrocardiograma.
preparación: • La presión intraarterial.
– Omitir o minimizar la premedicación anestésica de- • La oximetría de pulso, la capnografía y las curvas
bido al compromiso de la reserva respiratoria. de flujo/volumen.
– Profilaxis antibiótica según protocolo. • La temperatura corporal.
– Heparina subcutánea y bandas neumáticas para la
prevención de la trombosis venosa profunda y el
Anestesia
tromboembolismo pulmonar.
– Fármacos antiácidos para evitar las úlceras de estrés. Es propósito de la anestesia, la pronta recupera-
– Inserción de catéter venoso profundo, arterial y de ción de la ventilación espontánea con entubación al fi-
Swan-Ganz. nal del procedimiento quirúrgico. La intubación con
– Cateterismo vesical. tubos de doble luz es muy ventajosa (Fig. 9.5).

Fig. 9.5. A. Tubos endobronquiales de doble luz. B. Esquema de tubo de doble luz colocado con visión endoscópica intrabronquial.

122 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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La ventilación debe ser controlada y gentil con Al plantear una actuación quirúrgica en el pulmón
hipercapnia permisiva. Hay que evitar el atrapamiento enfisematoso hay que distinguir dos tipos de pacientes,
de aire. Se deben asociar la anestesia epidural torácica los que presentan formaciones vesiculares únicas o
(asociando bupivacaína y fentanil) con la anestesia múltiples, pero en territorios circunscritos, aun cuando
general. Aunque es posible la anestesia general por in- sean bilaterales y aquellos otros en que el enfisema es
halación —pero no con óxido nitroso— es preferible la claramente difuso, y por lo general, afectando a ambos
anestesia general intravenosa con propofol asociado a pulmones.
un opiáceo de acción corta, alfentanil o remifentanil,
para obtener un paciente no sedado en el período Conducta ante el enfisema circunscrito
posoperatorio con poca depresión respiratoria. Se utili- La principal razón que justifica la cirugía en estos
zarán relajantes musculares de acción intermedia o casos, es que exista sintomatología, entendiendo por
corta, atracurio, mivacurio o rocuronio. Se realizará tal, la presencia de disnea, la existencia de insuficien-
neurólisis intercostal con alcohol al 90 % en los espa- cia funcional respiratoria, la ocupación por la bulla o
cios superiores e inferiores. bullas del 25 % de un hemitórax, la comunicación am-
La broncoscopia con aspiración de las secreciones plia de las mismas con la vía aérea, generando un apre-
es un procedimiento útil al culminar la intervención ciable incremento del espacio muerto, el aumento
quirúrgica. progresivo del volumen intrabulloso y la constancia de
que existen territorios parenquimatosos indemnes, en
Cirugía los que la ventilación – perfusión resulta difícil por el
El objetivo de la cirugía, es suprimir las zonas efecto compresivo de la lesión enfisematosa adyacente.
enfisematosas que comprimen los territorios parenqui- Cuando están presentes algunas o varias de estas
matosos circundantes, para facilitar la expansión de los alteraciones, el resultado que la cirugía puede alcanzar
mismos, lo que mejorará la retracción elástica pulmonar, es evidentemente satisfactorio. De todos modos, no
suprimirá la disquinesia bronquial, anulará el espasmo siempre la mejoría es apreciable, especialmente en
vascular existente y disminuirá el espacio muerto. La casos asintomáticos o con escasa sintomatología, pu-
finalidad directa es conseguir una función respiratoria diendo también ocurrir que la mejoría clínica y subjeti-
mejor, aliviar la sintomatología y de manera indirecta va (evidente) no se traduzca en una mejoría objetiva
prevenir la posible aparición de complicaciones, espe- de las pruebas funcionales, no olvidando jamás que el
cialmente el neumotórax. Siendo la conducta en de- deterioro a largo plazo es la regla por lo previsible y
pendencia de las características particulares de cada lógica evolución progresiva del proceso enfisematoso
caso (Fig. 9.6.). de base.

Fig. 9.6. Flujograma de conducta.

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 123

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Aspecto de particular interés es sentar la indica- Técnicas quirúrgicas a utilizar
ción operatoria. Son datos a considerar, la valoración
clínica de la disnea, la existencia o ausencia de un cla- Las técnicas quirúrgicas a utilizar son variadas se-
ro componente obstructivo predominante, la gasometría gún las características de la bulla (Fig. 9.7). La resec-
y la posible anormalidad de la capacidad de difusión ción atípica de la bulla es la técnica de elección en la
del dióxido de carbono. Especial consideración debe mayoría de los enfermos, por sus buenos resultados y
tener la exploración radiológica. La utilización de la TAC por conservar la mayor cantidad de tejido pulmonar
de alta resolución con contraste vascular ha permitido, posible. La lobectomía estaría indicada en casos con
salvo en contadas ocasiones, prescindir de los métodos bullas grandes tipo 2 y 3, donde el remanente pulmonar
isotópicos y de la arteriografía pulmonar, procedimien- del lóbulo afecto después de la resección atípica no
tos usados años atrás para conocer la situación del
reexpande de manera adecuada, por compromiso del
parénquima en conjunto y aclarar la intensidad de la
bronquio lobar; además, en estos casos, también puede
compresión ejercida por los territorios enfisematosos
sobre las zonas pulmonares adyacentes y prever la estar comprometida la irrigación sanguínea del rema-
normalidad vascular de las mismas, ya que el beneficio nente, con riesgo de complicaciones subsecuentes,
que ha de seguir a la extirpación de las formaciones necrosis e infección. Por otro lado, la sutura del bron-
bullosas asienta en que el pulmón residual recupere su quio principal es menos propensa a la fuga aérea que
capacidad para realizar una correcta hematosis. la sutura extensa del parénquima pulmonar.
En las bullas tipo 1, es posible realizar la ligadura
Conducta ante el enfisema generalizado simple de la bulla con punción o sección de la misma.
Ante el carácter evolutivo de este proceso y la En los casos con bulla infectada, el manejo quirúr-
impotencia de la terapéutica medicamentosa para pro- gico es similar al del absceso del pulmón, donde la in-
porcionar alivio a los pacientes, se ha intentado que la tervención indicada es la lobectomía; la resección
cirugía con distintos procedimientos contribuya a brin-
atípica es muy peligrosa en estos casos, porque el gra-
dar una ayuda al control de los síntomas. Más, los re-
do de inflamación y la hepatización pulmonar pone en
sultados siempre fueron inconsistentes, transitorios y a
veces efímeros. Recientemente el problema está siendo riesgo la sutura.
abordado con perspectivas más halagüeñas, al contar Uno de los aspectos controversiales en este mo-
con dos nuevas técnicas que están ofreciendo benefi- mento, es la selección de la vía de abordaje y también
cio indudable a los pacientes enfisematosos, el el tipo de resección. Enumeramos seguidamente los
transplante pulmonar y la reducción del volumen. principales, con sus ventajas y desventajas.

Fig. 9.7. Flujograma quirúrgico.

124 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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Toracotomía torio, además no impide realizar una toracotomía ulte-
Ventajas: mejor acceso a los lóbulos inferiores, idó- rior, aunque la haga más difícil.
neo en casos de enfisema unilateral. Siempre dejamos doble sonda torácica, conecta-
Desventajas: utilizable solo en casos de cirugía das a un equipo de aspiración continua controlada, aun-
unilateral, mayor dolor posoperatorio. que exista controversia entre autores que refieren que
aumenta la probabilidad de fuga aérea y de ruptura de
Esternotomía vesículas subpleurales; consideramos que con la aspi-
Ventajas: mejor capacidad de exploración, buen ración, la pleura visceral se adhiere más rápido a la
acceso a los lóbulos superiores y la zona anterior, me- fascia endotorácica. Se ha utilizado la válvula de
nos dolorosa. Heimlich en pacientes con fuga posoperatoria, con el
Desventajas: acceso a los lóbulos inferiores limi- fin de disminuir la estadía hospitalaria.
tado, en el lado izquierdo peor que en el derecho. Es imprescindible trabajar con el concepto de pre-
Toracoscopia con videoasistencia (VATS) vención de la fuga aérea, para rehabilitar rápidamente
Ventajas: acceso posible a zonas superiores y me- al paciente; una sutura pulmonar meticulosa junto con
dias, en decúbito supino, e inferiores y posteriores, en de- la aspiración continua controlada permite retirar los
cúbito lateral, recuperación más precoz, poco dolorosa. drenajes torácicos en pocos días.
Desventajas: mayor tiempo quirúrgico.
La vía axilar es la preferida por nosotros para to-
Transplante pulmonar y enfisema
dos los pacientes con lesión unilateral, aunque quere-
Establecido como procedimiento de elección, en la
mos puntualizar que la elección de la vía de abordaje
lista de sus indicaciones no podían faltar los procesos
siempre debe adecuarse a cada paciente y que no de-
obstructivos crónicos en los que se incluyen el enfise-
penderá nunca de la preferencia del cirujano.
ma idiopático, el enfisema por déficit de α1antitripsina
y al amplio grupo de la EPOC. De acuerdo con los
Tipos de abordaje
datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar
El abordaje unilateral tiene la ventaja de una me-
de St. Louis, el 40 % de los trasplantes pulmonares en
nor morbilidad posoperatoria, neumonías. El bilateral
el mundo se realizan en pacientes con enfisema debido
muestra mejores resultados de la PFR, sin diferencias
a enfermedad pulmonar obstructiva crónica o a déficit
a largo plazo con respeto a la VATS.
de α1antitripsina.
Los resultados de transplante pulmonar en este ” “
Tipos de sutura pulmonar
grupo de enfermos suelen ser mejores, debido a que
Ya actualmente se sabe que entre los diferentes
rara vez se precisa la circulación extracorpórea y las
tipos de sutura pulmonar, manual, mecánica y resec-
complicaciones sépticas posoperatorias se presentan
ción con láser, la mejor es la mecánica, con respecto a
con menos frecuencia que en los pacientes con fibrosis
la mejoría de PFR a largo plazo, la disminución del tiem-
quística o bronquiectasias.
po de hospitalización, la disminución de la incidencia
En la actualidad el procedimiento de elección en la
del neumotórax persistente y la necesidad de oxígeno
mayoría de los centros con programa de trasplante es
suplementario.
el trasplante unipulmonar. Este procedimiento no
Se comentan en la literatura, otras técnicas qui-
contraindica la Cirugía de Reducción de Volumen
rúrgicas:
Pulmonar (CRVP), por el contrario, varios autores re-
– Destechamiento de la bulla con sutura de los bron-
comiendan la realización de CRVP previo al
quios que la ventilan.
transplante, para mejorar el estado respiratorio del pa-
– Colocación de válvula protésica endobronquial.
ciente y además, porque está demostrado que si los
– Drenaje percutáneo de la bulla abscedada en pa-
pacientes no mejoran su estado respiratorio con la
cientes con estado respiratorio precario. CRVP, tampoco lo van a lograr con el transplante
– La técnica de Monaldi modificada por la inserción pulmonar.
de una sonda dentro de la bulla para aspirar el aire.
– Sutura mecánica de la bulla sin resección, para evi- Selección de pacientes
tar la fuga posoperatoria (Iwasaki).
Criterios generales
En todos los pacientes, realizamos la pleurectomía – Enfermedad severa clínica y fisiológicamente.
parietal para abolir el espacio pleural rápidamente, dis- – Terapia médica máxima.
minuyendo así el tiempo de drenaje torácico posopera- – Limitación de las actividades diarias.

Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 125

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– Esperanza de vida limitada. La mortalidad operatoria del trasplante unipulmonar
– Función cardiaca adecuada sin coronariopatía signi- es del 11 % y del bipulmonar del 9 %. La mayoría de
ficativa. estas muertes se atribuyen a fallo del injerto, sepsis y
– Paciente ambulante mediante rehabilitación. fallo multiorgánico. La tasa de supervivencia al año es
– Estado nutricional aceptable. del 77 %, si bien la supervivencia a los cuatro años se
– Perfil psicológico satisfactorio y apoyo familiar emo- reduce al 55%. No existe gran diferencia en la super-
cional. vivencia en los pacientes con EPOC frente a los que
– Edad límite de 65 años para el trasplante unipulmonar presentan deficiencia de α1antitripsina. Los resultados
y de 60 años para el bipulmonar.
desde el punto de vista de función pulmonar, son exce-
Criterios específicos lentes para aquellos pacientes que no presentan
– FEV1 (posbroncodilatador) < 25 % del predicho. bronquiolitis obliterante o infecciones oportunistas. En
– Hipoxemia en reposo (PaO2 < 55-60 mm Hg). la actualidad se intenta conseguir estrategias efectivas
– Hipercapnia PaCO2 >55 mm Hg. en la prevención y tratamiento de la bronquiolitis
– Hipertensión pulmonar secundaria significativa. obliterante, para aumentar la supervivencia a largo plazo
– Curso clínico, con deterioro progresivo del FEV1. de los receptores de un trasplante pulmonar.
– Reagudizaciones clínicas con compromiso de vida.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar
Criterios de selección de donantes La cirugía de reducción de volumen pulmonar
Los donantes no deben presentar enfermedad o (CRVP) resurge a raíz de las observaciones de J. D.
lesión pulmonar aguda, especialmente broncoaspi-ra- Cooper y del grupo de St. Louis, realizadas sobre en-
ción y así el intercambio gaseoso debe ser excelente y fermos con EPOC trasplantados de pulmón, retomando
la radiografía del tórax sin hallazgos patológicos. La el concepto de Brantingan en 1957, de que la resec-
evidencia endoscópica de infección pulmonar o pus en ción de las áreas no funcionantes del pulmón mejoraba
la vía aérea excluye la posibilidad de donante. la función del parénquima pulmonar “sano” adyacente
Rutinariamente, se obtienen muestras de aspirado y por la creciente dificultad para hallar donantes para
traqueal para cultivo con la finalidad de guiar la selec-
este grupo de pacientes que constituyen la indicación
ción de antibióticos, en el receptor.
más frecuente de transplante pulmonar.
Elección del procedimiento
Existe controversia respecto a la indicación de tras- Respuesta fisiológica tras la neumorreducción
plante unipulmonar o bipulmonar secuencial. El tras- Efectos inmediatos (0-24 h)
plante unipulmonar es un procedimiento más sencillo y – ↓ Volumen residual, trabajo respiratorio y auto-PEEP.
con un menor riesgo quirúrgico. Por otro lado, aunque – ↑ Fuerza de retracción pulmonar.
el riesgo de complicaciones posoperatorias del trasplan- – ↑ Función cardiaca derecha.
te bilateral es mayor, la mejoría funcional pulmonar y la
supervivencia a largo plazo son superiores en este gru- Efectos precoces (1-5 días)
po de receptores. De hecho, de producirse rechazo – ↑ PaCO2 y gradiente A-a O2 (transitorio).
crónico o bronquiolitis obliterante, los receptores de tras- – ↓ Compliance pulmonar y de la pared torácica (tran-
plante unilateral presentarán menor reserva funcional. sitorio).
Una estrategia aceptada, es realizar el trasplante – Retorno del diafragma a su posición normal.
unipulmonar en pacientes de más edad que no serían
buenos candidatos para un procedimiento bilateral y Efectos diferidos (> 10 días)
realizar trasplante secuencial bilateral en pacientes jó- – ↑ FEV1, función diafragmática y capacidad de es-
venes para ofrecerles una mayor supervivencia a lar-
fuerzo.
go plazo. Otra posibilidad es realizar el trasplante
unipulmonar y la cirugía de reducción de volumen en el
pulmón contralateral. Todo ello consigue un alivio de la disnea y un au-
mento de la calidad de vida de los pacientes con enfi-
Complicaciones sema grave. Para que el tratamiento quirúrgico consiga
– Disfunción del injerto. unos buenos resultados, es imprescindible una selec-
– Complicaciones de la vía aérea: estenosis y dehis- ción cuidadosa de los candidatos a la CRVP.
cencia de la anastomosis bronquial secundaria a De forma general, los pacientes ideales serían aque-
isquemia. llos en que:
– Complicaciones infecciosas. 1. La EPOC es predominantemente el resultado de
– Rechazo. un enfisema.

126 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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2. El proceso enfisematoso sea lo suficientemente – Adición a drogas, alcohol o alteraciones psiquiátri-
heterogéneo y presente áreas de parénquima cas.
pulmonar desvitalizado sobre las que puede actuar. – Corticoterapia (prednisolona ≥ 20 mg/día).
3. La existencia de una marcada hiperinsuflación. – Antecedentes de cirugía torácica.
– Bronquitis crónica (porque predomina la enferme-
Por tanto, la función pulmonar en estos enfermos, dad de la vía aérea).
deberá mejorar tras ser sometidos a CRVP porque la
extirpación total de las zonas enfisematosas no
funcionantes del pulmón disminuyen el volumen
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128 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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CAPÍTULO 10

EMPIEMA PLEURAL
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Alexis Hugo Cantero Ronquillo
Dr. Ángel Fernández Martínez

El empiema pleural es una afección tan antigua En un inicio, en la cirugía por enfermedades
como la propia humanidad, puede ser causa directa de torácicas predominaban las de causa traumática y las
mortalidad si no se impone un tratamiento oportuno y supuraciones pleuropulmonares, estas últimas eran tan
secuencial, que estará en dependencia del estado evo- frecuentes que en el período de la Primera Guerra
lutivo de la afección supurativa. Mundial se les llamaba cirugía séptica. La infección de
Las referencias a colecciones en el espacio pleural la pleura durante la epidemia de influenza de 1918 co-
son tan antiguas como la civilización, en el Evangelio bró innumerables vidas, el problema fue tan serio que
de San Juan se describe que el soldado Longinos pro- el ejército americano constituyó una Comisión de Em-
vocó con su lanza una herida en el costado derecho de piema Pleural, presidida por Howard Lilienthal, al cul-
Jesús, de la que emanó sangre y agua, existiendo la minar la Primera Guerra Mundial y una comisión dirigida
teoría de un posible derrame por tuberculosis. por Evarts Ambrose Graham (1883-1957) con el obje-
Hipócrates (460-377 a.n.e.) realizó la primera descrip- tivo de evaluar las razones de la elevada mortalidad,
ción del empiema como “un estado de fiebre, disnea y por esta causa, en el ejército americano y proponer
aumento de volumen del lado del tórax afecto con im- soluciones para disminuir la alta mortalidad. Asimismo
posibilidad de acostarse”, al que propuso un tratamien- presenta el uso generalizado del drenaje bajo agua y el
to que comenzaba colocando un pedazo de lienzo tratamiento enérgico y rápido de las heridas con
cubierto de arcilla en la pared torácica drenándolo por neumotórax abierto. Criterios que permitieron dismi-
el punto donde se secaba la misma (arcilla), que coin- nuir la mortalidad del 30,2 al 4,3 %.
cidía con las zonas más bajas del tórax, se incindía la La ventana torácica o toracostomía es realizada
pared a dicho nivel con un bisturí entrando a la cavidad por primera vez por Elloesser (1935) en un paciente
para evacuar el pus con una lanceta o un hierro calien- con empiema tuberculoso en que el pulmón no había
te. El pus salía lentamente por un período de 10 días, sido resecado (Fig. 10.1).
vertiendo posteriormente aceite y vino caliente por la Claggett y Geraci describen un método de drenaje
herida para llenar la cavidad. Se curaba la herida dos abierto en empiema posneumonectomía para evitar la
veces al día, hasta que al salir el pus claro y viscoso se deformante toracoplastia, estos resecaban una costilla
ponía una varilla de estaño que se iba acortando a me- y dejaban la herida abierta para su irrigación diaria con
dida que disminuía la cavidad. solución de neomicina al 0,25 % hasta esterilizar la
En el siglo XVII el drenaje torácico de colecciones cavidad y proponían el cierre de la toracostomía poste-
hemáticas o purulentas en el tórax de los heridos era riormente. Años después se abandonó como tratamiento
realizado por los tambores mayores de los regimientos, y es retomado después de la Segunda Guerra Mundial.
los que utilizaban las vainas de sables despuntadas como Vikkula y Konstiainen describen un método similar, pero
trócares. Hasta finales del siglo XIX el tratamiento del creando una ventana de mayor tamaño, resecando 2 ó 3
empiema pleural se reducía al empleo del método de arcos costales. La ventana se usó de forma sistemática
Bülau para los casos agudos y a la resección costal en en la fístula broncopleural. En 1986, Weissberg consi-
las cavidades rígidas por un empiema crónico. dera esta técnica de utilidad en pacientes con empie-

Capítulo 10. Empiema pleural. 129

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ma crónico sin ser necesariamente neumonectomizados,
con o sin fístula broncopleural dejando la ventana a un
cierre espontáneo.
La decorticación se introduce en el tratamiento de
las secuelas de las supuraciones pleurales por Fowler
y Delorme que realizan las primeras intervenciones en
1893 y 1894 extirpando la falsa membrana, identifi-
cando la técnica también con su nombre, luego fue
abandonada por sus complicaciones al interpretarse de
forma incorrecta como la extirpación de la pleura en-
grosada, siendo reincorporada años más tarde al
armamentariun médico (Fig. 10.2).

Fig. 10.1. Elloesser.

A C

B D

Fig. 10.2. A. Disección extrapleural. B. Apertura de la pleura engrosada. C. Se completa apertura de la cavidad torácica y comienza
liberación del parénquima pulmonar. D. Se resecan, de ser necesario, zonas del parénquima pulmonar con grandes fugas.

130 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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La decorticación se clasifica según el momento de en el espacio pleural se infectan), tumores malignos
realización en: temprana, clásica y tardía. del tórax y tuberculosis complicada. Hay cuadros clíni-
La toracoplastia intrapleural fue ideada por Shede cos que predisponen a la neumonía, como la parálisis
en 1878 con el inconveniente de la anestesia cutánea cerebral, que presenta un riesgo aumentado de
permanente por la sección de los nervios intercostales, broncoaspiración, la presencia de un cuerpo extraño
la inestabilidad torácica y la posible respiración para- inhalado, los estados de inmunodeficiencia por hipo-
dójica, problemas mejorados por la plastia en celosía gammaglobulinemia, inmunosupresión inducida por la
de Séller al respetar los músculos intercostales, vasos quimioterapia, el tratamiento prolongado con esteroides
y nervios, siendo más tarde modificada por Grow y o enfermos con SIDA. La extensión a pleura a partir
Kergin. En la actualidad su indicación quirúrgica es de abscesos del pulmón, boca u orofaringe también
excepcional por ser muy deformante y estar sujeta a puede condicionar un empiema, la enfermedad fibro-
graves complicaciones, por lo que se prefiere la quística raramente puede originarlo.
mioplastia, que en estos casos ha tenido buenos resul- Cuando el derrame es secundario a neumonía por
tados, con poca morbilidad y menor deformidad. gérmenes aerobios, los síntomas son los que produce
El rellenado de la cavidad o plumbaje fue pasando la neumonía: fiebre, tos, esputo purulento y dolor
por diferentes medios interviniendo en sus inicios ciru- torácico, leucocitosis, diferentes a un empiema por gér-
janos como Melchior y Sprengel en 1916, Kirschner en menes anaerobios donde los síntomas son subagudos
1921 y Nissen en 1931. El relleno con colgajo musculo- con 10 días o más de evolución, con pérdida de peso, la
cutáneo medio, que en la actualidad es el más usado en presencia de infecciones bucales y leucocitosis con
el empiema con fístulas bronquiales tiene sus antece- anemia, siendo frecuente la presencia de factores de
dentes en los trabajos de Konig de 1898 con pedículos riesgo como: el alcoholismo, las convulsiones o enfer-
del músculo pectoral mayor y Hacker en 1899. medades neurológicas.
En el estudio de un derrame pleural son de gran
importancia las imágenes, dentro de ellas se destacan:
Características generales la radiografía simple de tórax en dos vistas,
de las colecciones pleurales posteroanterior y lateral, identificando el derrame, las
posibles lesiones pulmonares y el borramiento del án-
La colección purulenta en la cavidad pleural es un gulo costofrénico posterior; la ultrasonografía permite
problema grave cuya base de tratamiento inicial es determinación de derrames pequeños o encapsulados
médico, esta tiene como base fundamental la antibioti- y nos señala la zona de más declive para insertar un
coterapia basada en estudios de cultivo y Gram y la trocar de toracocentesis o una sonda de drenaje ade-
eliminación del factor causal, cuando no responde a la más de ofrecer elementos de diferenciación entre el
terapéutica propuesta comienzan a aparecer las com- trasudado con el exudado; la TAC que es un método
plicaciones y secuelas que deben ser tratadas en un de mayor sensibilidad y la resonancia magnética nu-
porcentaje elevado con procedimientos quirúrgicos; en clear permiten un análisis detallado, por cortes de la
particular en el anciano estas colecciones tienen una pared torácica, que identifica posibles infiltraciones de
mayor connotación como complicación de un proceso procesos inflamatorios o tumorales.
infeccioso pulmonar, por lo que se trata a los enfermos
con deterioro del estado general, agravado por el pro-
ceso séptico de base y el tiempo de evolución de la Exudado o trasudado
enfermedad. Para diferenciar el líquido pleural es muy impor-
En los últimos años el empiema pleural ha cambia- tante utilizar los criterios de Light en el diagnóstico del
do, de una enfermedad de niños y jóvenes a una de exudado, con una sensibilidad del 100 % y una especi-
viejos y débiles. La neumopatía inflamatoria complica- ficidad del 70 %. Un derrame exudativo es aquel que
da es el elemento causal más frecuente (53,3 %). El cumple uno o más de los siguientes criterios: relación
problema de la neumonía primaria, como principal cau- entre proteínas pleurales y séricas > 0,5, relación entre
sa en las personas sanas en otros aspectos, pensamos deshidrogenasa láctica (LDH) pleural y sérica > 0,6 y
que esté en directa relación con el desarrollo de resis- LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su
tencia de gérmenes nosocomiales, falta de cultivos bron- límite normal en sangre. Cuando el criterio de exudado
quiales precoces y un uso inadecuado de los antibióticos. se cumple solo por la LDH, se deben considerar las
También puede ser consecuencia de un trauma torácico, posibilidades diagnósticas de derrame neoplásico o
complicación de la cirugía (cuando la sangre o la linfa paraneumónico.

Capítulo 10. Empiema pleural. 131

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El estudio de la cuantificación del colesterol permi- pasó a ser el Staphylococcus aureus el germen
te diferenciar el exudado del trasudado debido a que grampositivo más aislado. En la actualidad han sido
posee 100 % de sensibilidad y 95 % de especificidad desplazados por el estafilococo y los gérmenes
en el diagnóstico del exudado si: > 60 mg/dL (1,55 mmol/L) gramnegativos como Escherichia coli, Pseudomonas,
o la relación pleural/sérico es > 0,3 (donde S = 97 % y Klebsiella y Haemophilus influenzae.
E = 100 %). Los gérmenes anaerobios más frecuentes son los
Las concentraciones de adenosina de aminasa y Bacteroides y Peptostreptococcus. Se considera que
muramidasa en el líquido pleural se han señalado como la flora del empiema es mixta, siendo frecuente aislar
sugestivas de pleuresía tuberculosa, aunque existe cierta E. coli y organismos anaerobios en combinación con
superposición con otras causas de empiema. otros organismos.
Los parámetros bioquímicos y marcadores biológi- Los antibióticos más utilizados inicialmente son las
cos que pueden determinarse en el líquido pleural tie- combinaciones de betalactámico con aminoglucósido o
nen un rango diagnóstico limitado, entre estos tenemos: una cefalosporina de segunda o tercera generación, que
la concentración de proteínas en líquido pleural para combinados con una terapéutica quirúrgica ofrecen los
clasificar los derrames en exudados y trasudados, la
mejores resultados. Posteriormente, la antibioticoterapia
deshidrogenasa láctica permite la separación de
debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las
exudados y trasudados, la concentración de glucosa en
tinciones de Gram o los cultivos.
líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor
habitualmente mayor que 60 mg/dL, disminuye en el
líquido pleural en artritis reumatoidea, empiema, derra- Clasificación del empiema
me maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y
La antigua clasificación del empiema en agudo y
ruptura esofágica, el pH descendido en el líquido pleural
crónico según el tiempo de evolución (cuyo límite se
que se relaciona con disminución de glucosa o incre-
fijaba en la 6ta. semana) tiene la rigidez que impone
mento de LDH, acidosis con pH < 7,3 se relaciona con
cualquier límite arbitrario.
ruptura esofágica, el pH = 5,5-7,29 se relaciona con La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divi-
empiema, pH = 7,00 con pleuresía reumática y el pH de la evolución del empiema en tres etapas evolutivas:
entre 7,00 y 7,29 con pleuresías malignas y tubercu- – Exudativa.
losas. También la elevación de la amilasa por encima – Fibrinopurulenta.
de valores séricos normales o un cociente líquido/plas- – Organizada.
ma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste
pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de En la etapa exudativa el líquido es de aspecto cla-
embarazo ectópico, los niveles de triglicéridos son úti- ro, acuoso y estéril, con poca celularidad y el desarro-
les en el diagnóstico de quilotórax, la elevación de llo del proceso inflamatorio provoca un incremento de
creatinina en líquido pleural es útil en el diagnóstico de la permeabilidad del tejido local y los capilares regiona-
urinotórax (el diagnóstico se confirma cuando el co- les, lo cual favorece el paso del líquido intersticial
ciente de creatinina de líquido pleural/suero es > 1), la pulmonar y el exudado microvascular local, da lugar a
elevación del ácido hialurónico en líquido pleural por un derrame pleural.
encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, La fibrinopurulenta es una fase de transición con
aunque algunos derrames benignos han mostrado ni- cantidades abundantes de leucocitos polimorfonucleares
veles altos del mismo. con proliferación fibroblástica y depósitos de fibrina en
el espacio pleural que inician la fijación del pulmón con-
duciendo a la formación de colecciones localizadas de
Gérmenes más frecuentes pus franco, que son difíciles de drenar y comenzando
en el empiema pleural la formación de una membrana limitante alrededor del
pulmón. Se caracteriza por la acumulación de coágu-
El principal tratamiento básico del empiema es la los y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que
antibioticoterapia sistémica, que debe iniciarse tan pron- provoca tabicaciones del líquido con múltiples cáma-
to como se hayan obtenido muestras de líquido pleural, ras, lo que se acompaña de una invasión bacteriana
esputo y sangre para estudios bacteriológicos. desde el parénquima pulmonar. El líquido es turbio o
En los inicios del tratamiento del empiema los gér- con pus franco.
menes más frecuentes fueron el neumococo y el La citología muestra neutrófilos y otras células
estreptococo; después disminuyeron. En la década del 50 degenerativas, con tinción de Gram y cultivos positi-

132 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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vos. La actividad metabólica de este derrame es alta, Tillett y Sherry en 1949 recomendaron el uso de
con un pH < 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que agentes fibrinolíticos en derrames pleurales tabicados
supera las 1 000 UI/L. para inducir la lisis enzimática de las adherencias. Hasta
De no ser tratado eficientemente en la fase ahora, la dosis óptima y mayor duración de la terapia
fibroblástica se pasa a la fase organizada, caracteri- fibrinolítica intrapleural deben ser dosis únicas de 250 000 UI
zada por la invasión de fibroblastos con formación de de estreptoquinasa o 100 000 UI de uroquinasa. Esta
membranas de tejido fibroso hasta formar una gruesa es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo
coraza de fibrina rígida que limita los movimientos del para procedimientos quirúrgicos como la toracoscopia
pulmón. o la toracotomía con decorticación.
Si el líquido se reacumula o no se puede evacuar
En el Hospital Universitario Manuel Fajardo se
completamente se efectúa pleurotomía mínima en el
adopto desde hace dos décadas el sistema de clasifi-
sitio de mayor declive de la cavidad empiemática. En
cación por etapas evolutivas, creando un algoritmo de caso de empiema libre o unilocular se deberá extraer
trabajo (Fig. 10.3). la totalidad y en el empiema multiloculado es necesario
comunicar las cavidades empiemáticas o drenarlas por
Estrategias de tratamiento separado. El drenaje por pleurotomía tiene un riesgo
ínfimo y ofrece mayor número de curaciones
en el empiema pleural según bacteriológicas, anatómicas y funcionales, y es el mé-
diferentes etapas todo de elección en los primeros 10 días de la enferme-
dad. Si hay dificultad en el drenaje, además del tubo de
En las etapas iniciales es posible aspirar el líquido pleurotomía se puede insertar un catéter en el segundo
pleural por medio de una aguja gruesa (toracocentesis), espacio intercostal e instilar líquidos de soluciones sali-
además de antibioticoterapia empírica y medidas ge- nas con fibrinolíticos o sin estos, y se podrán utilizar
nerales, que deben ser efectuadas con prontitud para sustancias fibrinolíticas con actividad intrapleural como
evitar complicaciones mayores. la estreptoquinasa.

Fig. 10.3. Algoritmo de trabajo del empiema pleural.

Capítulo 10. Empiema pleural. 133

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Nosotros recomendamos suspender los lavados miento adecuado de la cavidad y fisioterapia respirato-
continuos al verificar 3 cultivos del líquido pleural ne- ria, para lograr la reexpansión se requiere cierto grado
gativo, y comprobarse reexpansión pulmonar clínica y de depósito de fibrina en la pleura.
radiológica Es importante reconocer que en el período En el enfermo anciano de no lograr la evacuación
de formación del empiema la fijación al mediastino es del pus se impone eliminar a toda costa la colección
escasa o nula por no haberse desarrollado todavía las por la repercusión que puede tener en él, en este mo-
adherencias firmes a la pared, criterio clínico impor- mento debemos establecer la exclusión del proceso
tante para definir el tratamiento a realizar. empiemático para lo cual es vital el apoyo imageno-
El período evolutivo dirigido hacia la cronicidad, lógico, en estas circunstancias la ventana torácica apo-
varía de un enfermo a otro en dependencia de la enfer- yados con la anestesia local nos permite lograr el
medad de base, el germen causal, los recursos disponi- ansiado propósito de eliminar el pus sin agravar las fun-
bles y errores en el tratamiento inicial, así como la ciones respiratorias del enfermo ya deterioradas por el
respuesta inmunológica personal. proceso séptico, elemento evidenciado en nuestra
Entre los factores que se señalan para condicionar casuística. Esta ventana tiene la ventaja de aseptizar el
el paso de agudo a crónico están: espacio y tiene la particularidad que puede realizarse
– Drenaje insuficiente o tardío. con anestesia local como el caso presentado que inclu-
– Sonda colocada muy baja y comprimida por el so permitió obliterar una fístula bronquial establecida.
diafragma. Es evidente que el anciano está más propenso a
complicaciones variadas, la decisión a tomar debe ser
– Sonda muy alta, no en la región de mayor declive.
casuística en dependencia de las características per-
– Sonda muy pequeña. Debe ser mayor que 28.
sonales del enfermo, es evidente que los cuidados pre
– Fístula broncopleural.
y posoperatorios y la estrategia quirúrgica que se debe
– Mala evolución de las lesiones parenquimatosas.
desarrollar son los aspectos vitales del anciano, que sin
– Cuerpos extraños.
dejar de tener un fin curativo, no afecten la evolución
– Conjunción diafragmática de una afección tu-
del enfermo.
berculosa. A las dos semanas del inicio de la enfermedad de
no lograr reexpansión franca y comprobar ausencia de
En el anciano se sigue el mismo esquema general lesiones endobronquial y parenquimatosa, se realiza una
de tratamiento de la enfermedad que comienza en las decorticación temprana o precoz, que permite el
etapas iniciales aspirando el líquido pleural a través de desbridamiento sobre una fina lámina de fibrina y las
una aguja gruesa (toracocentesis), antibioticoterapia y maniobras de limpieza. Este proceder se alterna hoy
medidas generales que incluyen el tratamiento de su día con la videotoracoscopia, la cual permite remover
enfermedad de base, que deben ser efectuadas con el detritus bajo visión directa y drenar la cavidad.
prontitud para evitar complicaciones mayores. La ten- Esta conducta “agresiva” se justifica por el control
dencia a no adoptar una conducta quirúrgica en el an- toxiinfeccioso, la prevención del tabicamiento y el me-
ciano, es peligrosa porque al posponer la intervención nor tiempo con drenaje pleural simple, lo que acorta la
por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se estadía hospitalaria. Se contraindica en lesiones
mantienen los síntomas, que empeoran las condiciones pulmonares crónicas, fibrosas o agudas como los abs-
locales o generales del enfermo. La edad no ha de ser cesos del pulmón.
obstáculo que impida adoptar una actitud diagnóstica – La fase organizada obliga a procederes complejos,
terapéutica racional, eficaz, con riesgo aceptable, diri- con aumento de la morbilidad y mortalidad.
gida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, Los criterios de tratamiento décadas atrás sobre la
cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el conducta ante las cavidades residuales o espacios va-
sufrimiento. cíos han variado, que eran: acercamiento de la pared al
Una vez establecido el empiema crónico, la pulmón mediante toracoplastia, plumbaje de la cavidad
pleurotomía y el lavado pleural son insuficientes, por lo y acercamiento del pulmón a la pared mediante
que se imponen otros métodos terapéuticos. decorticación, quedando el primero solo en casos ex-
Cuando no se obtiene la reexpansión por lesiones cepcionales por sus resultados deformantes y antiesté-
parenquimatosas demostradas por tomografía axial ticos, en el segundo se han usado múltiples medios de
computarizada y se presume la necesidad de evacua- repletar la cavidad es poco frecuente y se prefieren los
ción pleural prolongada, en presencia de bolsones o colgajos musculares fundamentalmente en presencia
colecciones no drenables por punciones, se debe elegir de fístulas, el tercero es el más usado teniendo como
el sitio exacto para una ventana torácica, con trata- criterio fundamental la precocidad de su utilización.

134 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando la coraza ya conforma un muro inexpug- Bekele B, Mederos ON, Valdés JM, Barreras JC, Romero C, Can-
nable, se indica la decorticación acompañada de otro tero A. Manejo escalonado en la supuración pleural Rev. Cub
Cir. 2002; 41(3):141-6.
procedimiento, para buscar la fijación a la pared, ya Bekele B, Mederos ON, Valdés JM, Barreras JC, Romero C, Cantero
sea por pleurectomía o abrasión pleural. Nosotros pre- A. Tratamiento del empiema pleural basado en un algoritmo de
ferimos en enfermos con grandes decorticaciones la trabajo. Revista Avances Médicos de Cuba. 2002; 29 (1) 28-30.
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paquipleurectomía se realiza en el período de organiza- conservative management in the treatment of adult
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En un estadio no muy tardío el pulmón conserva, a Chen KY, Hsueh PR, Liaw YS. A 10-year experience with
veces, su facultad de reexpansión luego de meses, si la bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on Klebsiella
afección está localizada en la pleura. En los tuberculosos, pneumoniae in patients with diabetes mellitus. Chest. 2000;
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cuando el daño parenquimatoso no es significativo o se Choi SS, Kim DJ, Kim KD, Chung KY. Change in pulmonary
presume sea reversible, se espera la negativización del function following empyemectomy and decortication in
BAAR; antes de decorticar se espera que el enfermo tuberculous and non-tuberculous chronic empyema thoracis.
se recupere de la fase aguda, con tratamiento específi- Yonsei Med. J. 2004; 45: 643-8.
Colice GL, Curtis A, Deslauriers J et al. Medical and surgical
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involucrados en la elección del proceder quirúrgico que Le Monnier A, Carbonelle E, Zahar JR. Microbiological diagnosis
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136 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

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CAPÍTULO 11

ABSCESO DEL PULMÓN


¿ENFERMEDAD DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO?
Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega

Entre las enfermedades supurativas del pulmón ron Hutinel y Marfan los que iniciaron la tendencia
se destaca el absceso, este requiere de un diagnós- unificadora con el nombre de absceso gangrenoso.
tico precoz y un tratamiento adecuado que garanti- Posteriormente fueron los estudios de Sergent, Rist,
ce una evolución satisfactoria y una reincorporación Armand Delille, Kourislsky, Benzacon y Durand que
a la sociedad lo más rápido posible, sin limitaciones basados en la clínica y radiología, los que destruyeron
de ningún tipo. las doctrinas clásicas de Laennec y Dieulafoy y crea-
Sin lugar a dudas el advenimiento de los antibióticos ron la nueva teoría de las supuraciones pulmonares.
ha mejorado el pronóstico de esta enfermedad y ha La broncoscopia, la cirugía y la antibioterapia han mo-
contribuido a que disminuya el número de pacientes dificado sensiblemente el diagnóstico, pronóstico y tra-
que requieran el concurso del cirujano para lograr su tamiento del absceso pulmonar, al disminuir la frecuencia
curación, no obstante siempre habrá un grupo, que por del absceso pulmonar primario de manera notoria, des-
diversas causas deberá ser sometido a algún procedi- pués de la a