PERICARDIOCENTESIS

ARTÍCULO ESPECIAL Avances Cardiol 2015;35(4):218-222

Pericardiocentesis: técnica y seguridad en el procedimiento

Pericardiocentesis: Technical and procedural security

Drs. Kaduo Arai H.1 MASVC, Ricardo Tovar2 MASVMC

Cardiólogo, Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Dr. “Luis Gómez López”, Ascardio.
1

Barquisimeto-República Bolivariana de Venezuela. 2Intensivista, Adjunto a la Unidad de Cirugía Cardiovascular,

Ascardio. Barquisimeto-República Bolivariana de Venezuela.

PREDICAMENTO
El drenaje percutáneo del líquido pericárdico es
el procedimiento más empleado para el tratamiento
de la enfermedad pericárdica con derrame. El mismo
es un procedimiento cruento y que conlleva sus
riesgos que pueden ser reducidos significativamente
si se siguen pautas y protocolos específicos. El
método ecocardiográfico es el que tradicionalmente
acompaña y apoya este procedimiento. Actualmente
la tomografía de múltiples detectores es una técnica
de imágenes que puede integrarse a la evaluación
y tratamiento de los síndromes pericárdicos. El
CORRESPONDENCIA
Dr. Kaduo Arai
Ascardio. Carr 17 final calle 12. Bario La Feria. Barquisimeto
3001. RB de Venezuela.
Tel: +58-251-252.25.92 / Cel: +58-414-522.81.51
E-mail: kaduoarai@hotmail.com
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Ninguno.
Recibido en: julio 27, 2015
Aceptado en: noviembre 02, 2015
objetivo de esta publicación es protocolizar el
procedimiento de drenaje de líquido pericárdico
paso a paso, y con fines docentes para médicos en
formación académica.
DRENAJE DEL LÍQUIDO PERICÁRDICO
En pacientes con taponamiento pericárdico
una pericardiocentesis de urgencia suele ser una
medida salvadora, con tan solo la extracción de poca
cantidad de líquido contenido en el saco pericár-
dico. Esta medida reestablece la función cardíaca
normal. El drenaje percutáneo es la medida
primaria para evacuar el saco pericárdico. Las
otras modalidades son la ventana pericárdica, la
pericardiostomía y el drenaje por tubo torácico
colocado por toracotomía (1). El rendimiento
diagnóstico del líquido pericárdico en un caso sin
taponamiento es muy bajo (6 %) y suele ser más
alto en los casos con taponamiento (30 %) (2).
La decisión de drenar el saco pericárdico está
basada en un juicio clínico muy cuidadoso que
incluye no solo la cantidad del derrame, sino, el
compromiso hemodinámico global (clínico y eco
cardiográfico) y la etiología. Existen propuestas
para guiar la decisión de drenaje que están en

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evaluación (3). La Sociedad Europea de Cardiología
redacto recientemente en un trabajo de equipo las
recomendaciones más importantes para el manejo
del taponamiento cardíaco (4).
Las principales indicaciones de drenaje del
líquido pericárdico son (4):
En paciente con taponamiento cardíaco hemo-
dinámicamente inestable, shock cardiogénico o
situación de parada cardíaca con actividad eléctrica
sin pulso, es una medida salvadora (Indicación clase
I, con nivel de evidencia tipo B).
En paciente con derrame pericárdico severo
asintomático (>20 mm de diámetro saco pericár-
dico), pero con signos ecocardiográficos de
compromiso hemodinámico y que se crea pueda
tener una posible descompensación futura.
En paciente con derrame pericárdico severo,
sin inestabilidad hemodinámica y que el líquido
pueda ser útil en orientar la etiología.
En paciente sintomático por derrame peri-
cárdico, con alguna contraindicación relativa para
su extracción, se buscaran las mejores condiciones
para un drenaje lo más seguro posible.
En paciente con sospecha de pericarditis puru-
lenta y hemopericardio/hematoma intrapericárdico
por trauma o por condición posprocedimiento, se
preferirá en lo posible el drenaje quirúrgico.
El derrame/taponamiento cardíaco asociado
a síndrome aórtico agudo (disección aórtica) está
contraindicada la pericardiocentesis (Indicación
clase III, con nivel de evidencia tipo B).
Un derrame pericárdico traumático en paciente
inestable es una contraindicación relativa para
una pericardiocentesis de urgencia, toda vez que
estos casos ameritan una toracotomía. En el caso
de tramitar este recurso quirúrgico y no disponer
del mismo, y la inestabilidad del caso amenaza la
vida del paciente, podrá ser sometido a drenaje
percutáneo.
Sitios de punción para pericardiocentesis (1):
Describiremos la técnica de drenaje por punción
percutánea en región subxifoidea con colocación
Avances Cardiol
de catéter fijo, ya que es la técnica que empleamos
de rutina en nuestro servicio de cardiología y con la
que tenemos una tasa de éxito del 96,8 % (Registro
de Enfermedad Pericardica-Ascardio REP-As).
Otros sitios de punción alternativos son la de pared
torácica paraesternal derecha e izquierda, y las de
línea clavicular media y axilar anterior.
Equipo y preparación para el procedimiento:
el procedimiento de pericardiocentesis para drenaje
del saco pericárdico es un procedimiento que
confiere su riesgo y depende de la experiencia del
operador. En nuestro servicio no se ha registrado
complicaciones mayores en los últimos 8 años y tan
solo complicaciones menores en un 6,25 % (REP-
As). Sin embargo, las complicaciones pueden ser
tan serias como la laceración de cavidades cardíacas,
laceración de coronarias, intercostales o arterias
mamarias, que pueden terminar en cirugía cardíaca.
Material para el procedimiento
Adecuada posición del paciente y verificación
de las relaciones anatómicas a seguir para una
correcta punción de pericardiocentesis. En posición
de decúbito dorsal con la cabecera elevada a 25-30
grados.
Apropiada protección universal de los ope-
radores para evitar el contacto con los fluidos
corporales durante el procedimiento.
Lavado apropiado de las manos de los ope-
radores antes de iniciar la manipulación del
pacientes.
Tener pre establecido el material suficiente de
transporte de muestras a los diferentes laboratorios
pertinentes para el análisis del líquido extraído.
Equipo de vigilancia hemodinámico y reani-
mación cardiopulmonar, verificando todos los
dispositivos y drogas necesarias para un escenario
de reanimación cardiopulmonar (RCP).
La aguja ideal para la punción de urgencia es
una aguja espinal número 18. Llave de tres vías y
una inyectadora de 20 mL. En caso de no disponer
de ella, cualquier otra similar puede ser adecuada.
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Si se planifica dejar un drenaje pericárdico se
sugiere utilizar un equipo de vía venosa central con
catéter bilumen (poliuretano) número 7. El mismo
contiene los elementos de aguja, guía flexible,
dilatador y catéter. Un recipiente para la recolección
del líquido del saco pericárdico (Hemovac®).
Suficiente material de gasas, guantes, inyec-
tadoras y campos quirúrgicos.
Material de sutura para la fijación del catéter
y una cobertura transparente.
Procedimiento: El procedimiento paso a paso
para una punción subxifoidea con colocación de
catéter fijo es el siguiente:
Verificar los puntos anatómicos destacados para
ubicar el mejor sitio de punción. Este se encuentra
a nivel de la punta del apéndice xifoides y a unos 2
cm a la izquierda de la misma sobre el margen para
esternal izquierdo. En éste sitio, la trayectoria de
la punción con un ángulo de 30° y en dirección al
hombro izquierdo es la más segura. Clínicamente
o con apoyo de imágenes de ecocardiografia y/o
tomografía, se debe estimar la longitud del trayecto
hasta el saco pericárdico. La tomografía cardíaca
es un método muy útil y el cual hemos puesto en
práctica en los últimos años, para tomar en cuenta las
relaciones anatómicas de los casos en condiciones
estables que se planifican para drenaje del líquido
pericárdico (Figura 1).
Si se utiliza la aguja espinal para una peri-
cardiocentesis de urgencia, úsela con el estilete
montado para prevenir la oclusión con tejido
dérmico. Una vez que pasa la piel y tejido subcutáneo,
remueva el estilete y conéctela a una llave de tres
vías, montada sobre inyectadora de 20 mL. Luego
hay que avanzar la aguja con inclinación de 30-40
grados en dirección del hombro izquierdo, pasando
bajo el reborde costal izquierdo. La mano opuesta
del operador (izquierda) puede hacer reducción del
plano de aproximación para facilitar un adecuado
avance de la aguja bajo el reborde costal, sobre todo
en los pacientes con abundante panículo adiposo.
Esto evita que la trayectoria sea inclinada.
En los casos de emergencia con estado de shock
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no suele ser necesario la anestesia previa en el plano
de abordaje. En caso contrario, se utilizará anestesia
con lidocaína 5 mL al 1 %, con inyectadora de 10
mL, y aguja 18. El plano a ser infiltrado es el de
la trayectoria de la punción.
En la punción pericárdica subxifoidea se
avanzará la aguja según lo descrito, haciendo
aspiración continua. Una vez que la aguja penetra
el saco pericárdico y se extrae el fluido pericárdico,
de detiene el avance de la misma. Con apenas una
escasa extracción de líquido pericárdico, un paciente
en taponamiento cardíaco alcanza mejoría notable
de sus parámetros hemodinámicos. En los casos de
urgencia, la extracción de líquido deberá ser hasta
que la estabilidad de sus signos vitales sea lograda.
Una tubería en la conexión de la llave de tres vías,
permitirá la extracción de líquido con la menor
movilidad de la aguja dentro del saco pericárdico.
En los casos donde el paciente se encuentra
estable y se desea drenaje del líquido pericárdico
diagnóstico y terapéutico, se sugiere la colocación
de catéter intrapericárdico conectado a drenaje
continuo. Se puede utilizar un catéter colocado a
través de guía metálica flexible (Nitinol) en “J” con
técnica de Seldinger.
Utilizando la aguja apropiada (70 mm de
longitud), y una vez que se avanza hasta el saco
pericárdico, se desconecta la inyectadora de la aguja
para pasar la guía en “J” hasta el saco pericárdico.
La misma debe avanzar sin resistencia.
Se procederá a la dilatación del espacio
subcutáneo y muscular con el dilatador sobre la
guía, previo corte de la piel con bisturí para facilitar
el paso del mismo.
Posteriormente, se hará la introducción del
catéter 7.0 (20 cm de longitud) sobre la guía hasta
el saco pericárdico con la distancia suficiente, para
que los orificios queden dentro del saco pericárdico.
Se retira la guía y se conecta el catéter a drenaje por
gravedad al Hemovac®. Este dispositivo de drenaje
nunca debe ser colocado a nivel de la cama o por
encima del paciente.
Se hará fijación del catéter con apósitos
suficientes o con puntos de sutura.
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Se mantendrá vigilancia continua del drenaje

y gasto pericárdico.
Vigilancia continua de parámetros hemo-
dinámicos.
El sistema de drenaje se mantendrá hasta que
el gasto sea mínimo o menos a 50 mL/24h.
Un control radiológico de tórax se hará el día
de la punción.
Un control eco cardiográfico previo al retiro
del catéter.

Vigilancia y seguridad en el procedimiento:

La seguridad en el procedimiento está basada en la
realización del mismo acorde a la técnica descrita
y teniendo en cuenta las particularidades de cada
caso. Además, existe el apoyo de las imágenes
(ecocardiografía, tomografía, resonancia magnética
o la fluoroscopia) para orientar una punción más
segura. La utilización de la “pinza caimán”
conectada a la aguja de punción, es una de las formas
de vigilar el posible contacto del epicardio con la
aguja y nos estaría alertando de una laceración de
pared ventricular. Se ha pregonado que la punción
a ciegas conlleva una alta tasa de complicaciones.
Sin embargo, las complicaciones pueden existir
aún con la utilización de los recursos de apoyo.
En nuestro servicio se han realizado las punciones
de saco pericárdico orientadas generalmente por
ecocardiografía, y en los últimos años también
apoyado por las imágenes de tomografía multicorte.
En la Figura 1 se muestran muy claramente
las relaciones anatómicas del sitio de punción
subxifoideo con el saco pericárdico, así como
distancia aproximada al mismo. En la Figura 2 un
plano ecocardiográfico que demuestra sobre todo el
compromiso hemodinámico y cantidad de liquido
en saco pericárdico.
Dificultades para el drenaje pericárdico:
Existen elementos de orden práctico que ayudan a
analizar las fallas del drenaje y punción percutáneo,
y que deben ser corregidas para un mayor éxito del
procedimiento (Tabla 1).
Cuidados pospunción: Terminado el proce-
dimiento de pericardiocentesis y/o colocación
Figura . En el panel A: imagen de angiotomagrafía torácica multicorte
proyección sagital, a nivel de la línea medio esternal. Se observa
abundante panículo adiposo, apéndice xifoides en estrecha relación
con hígado y escaso margen para aproximar el espacio pericárdico.
Panel B: Igual corte sagital, para esternal izquierdo. En esta posición
y a 2 cm a la izquierda del apéndice xifoides, se hace la aproximación
por debajo del reborde costal hacia el saco pericárdico (flecha).
Panel C: imagen de angiotomografía multicorte proyección axial a
nivel de la apéndice xifoides (cabeza de flecha) y a su izquierda el
tercio distal de la arteria mamaria (flecha corta). Panel D: Imagen
en proyección coronal MIP que muestra la relación de las arterias
mamarias y sus ramas con los sitios de aproximación pericárdica por
pericardiocentesis. (Unidad de Tomografía cardíaca CCR-Ascardio).
de catéter en el saco pericárdico para su drenaje,
se dejará el paciente en la sala de cuidados
intensivos cardiovasculares con vigilancia hemo-
dinámica, manteniendo el equipo de reanimación
cardiopulmonar a la cabecera del paciente.
Vigilancia y contabilidad del líquido drenado. En
los casos con líquido hemático o muy viscoso,
sacos pericárdicos con imágenes ecocardiográficas
de líquido denso, los catéteres suelen obstruirse

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Tabla 1

Escenarios durante el drenaje pericárdico por punción

No se logra llegar al saco Asegurar que la posición del

pericárdico paciente, del operardor y el resto
del equipo estén correctamente

Reevalúe el caso revise

nuevamente el ecocardiograma,
la CT o RM. Verifique la distancia
y relaciones anatómicas con el
pericardio

Paciente inquieto Evalúe la necesidad de mayor

anestesia local, puede sedar al
paciente si las condiciomes no
son críticas

Evalúe posibles complicaiones

Figura 2: Imagen ecocardiografía para esternal de eje largo. Se
observa la un gran derrame pericárdico circunferencial (DP), con
colapso diastólico (válvula mitral abierta: cabeza de flecha) de la pared
libre del ventrículo derecho (flechas). VI: ventrículo izquierdo. AI:
aurícula izquierda. (Unidad de ecocardiografía del CCR-Ascardio).
asociadas al procedimiento
Se avanza con la aguja la La punta de la aguja puede no
distancia calculada, y no sale estar en el saco pericárdico la
líquido aguja esta obstruida, el líquido es
muy espeso. Extraiga la aguja
inmediatamente

Resistencia al paso de la guía Guía doblada, insuficiente

y/o del catéter dilatación de los planos,
pericardio parietal muy grueso o
con frecuencia y deben ser permeabilizados con trayectoria de la punción muy
regularidad, para un adecuado drenaje. imclinada

Se practicará una Rx de tórax control pos- CT: tomografía; RM: resonancia magnéticas
procedimiento y al retirar el catéter. Se evalúa
posibles complicaciones (neumotórax), y se estima
de manera subjetiva la cantidad de líquido drenado.
Se practicará un ecocardiograma previo al retiro del
catéter, evaluando líquido pericárdico remanente,
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