Anestesia en Obstetricia

Epidemiologa Analgesia en T de P
PUC
Cobertura anestsica para T de P: 100%
A. Epidural
CSE
Inhalatoria
Inf. Local
Otros

: 99.7%
: 0,1%
: 0,01%
: 0,1%
: 0%

Epidemiologa Analgesia en T de P
SSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999)
[Comunicacin personal]

A Epid
Otros
Sin Anest
Cesreas

: 50-60%
: 30%
: 6%
: 22%

Epidemiologa Analgesia en T de P
USA 1992, Hospitales con >1500 n/
[Hawkins, Anesthesiology 1997]

A Epid lumbar
Parenteral
Subaracnoidea
Paracervical
Nada

: 51%
: 48%
: 4%
: 2%
: 11%

Epidemiologa Analgesia en T de P
Resto del mundo (1989): (Total/AE)
[Bonica, 1995]

Canada 85/40%
UK 85/25%
Suecia
75/25%
Finlandia 75/12%
Alemania W
90/30%
Francia
40/13%
Italia
60/25%
Espaa 85/30%
Alemania E
30/10%
USSR
70/<5%

Lbano
80/(80%)
Turqua
25/3%
Australia
90/30%
NZ 60/40%
Japn
Universidad
30/20%
Hospital Gral
10/5%

China
Sudfrica

<1%
2/2%

Kenya
Ecuador
Brasil
Colombia
Venezuela

50/3%
10/40%
70/2%
25/80%
80/35%

Anestesia para Trabajo de Parto

Dr. Hector J Lacassie

Anestesiologa UC

lacassie@med.puc.cl
www.anestesia.cl

Fisiologa Materna y Placentaria

Fisiologa Materna
Diferencias
Utero
S.hipotensin supina
(10-15%)
Desplazamiento
diafragmtico

Sistema respiratorio
Va area
Edema de mucosas
Estmago lleno
(12 sem a 24 hrs post
parto)
Tamao mamario

Reserva de O2
CRF
Metabolismo

Fisiologa Materna
Diferencias (cont)
Sistema cardiovascular
Estado hiperdinmico
RP

DC

Aumento en la volemia
Peak: 28-32 sem
Anemia relativa

Frecuencia cardaca
Masa muscular
VFD
Contractilidad
= PFD

Requerimiento Anestsicos
Progesterona
Accin analgsica per se
Mayor sensibilidad a anestsicos
Cambios ventilatorios
CRF y Vm: Induccin AG rpida

Ingurgitacin venosa epidural

Menor continente
Presin: favorece paso al intratecal
Menor escape foraminal

Dolor del Trabajo de Parto

Intensidad del Dolor en T de P

Escala de Dolor de McGill
T de P

Sd clnicos
Causalgia

Primpara no entrenada
Primpara entrenada
Multpara
Lumbago Cr
Extr. fantasma
Neuritis
Dental

50
40

Amputacin
dedo

30
20

Artritis

10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Accidentes

Magulladura
Fractura
Corte
Laceracin
Torcedura

10

Etapas del T de P

Lat

Act

Ubicacin del Dolor en T de P

Motor

Cuerpo y Cuello

Vagina, vulva
y perin

T5
T10

1 etapa

L1
S2

S4

2-3 etapa

Alternativas Analgsicas
para T de P
Anestesia Epidural
Lumbar
Caudal

CSE / Subaracnodea
Endovenosa (1 etapa)
Inhalatoria
Bloqueos perifricos
Paracervical (1 etapa)
Pudendo (2 y 3 etapa)

Bloqueo SP (1 etapa)
Alternativas no farmacolgicas (1 etapa)
Infiltracin local (2 etapa)

Indicacin de Analgesia
para T de P

Anatoma SNC
Canal medular
Transversal

Longitudinal
Cono medular
Cauda equina
Saco dural
Races
Sistema simptico

Dermatomas
C4
C7
T4
T9
S2-3-4

Anestesia Neuroaxial
Preparacin
Monitorizacin
ECG-Sat O2-PANI

Posicin
DLI/DLD/Sentada

Asepsia

Guantes
Desinfectante
Campo
Gorro y mascarilla

Anestesia Epidural
Puncin
Identificar sitio
Lnea de Tuffier o
Jacoby

Atravesar planos
Estructuras
Tcnica
Catter

Anestesia Subaracnodea
Puncin

Anestesia Subaracnodea
Aguja punta cnica

Anestesia Combinada S-E

Tcnica

Anestesia Regional
CSE
DM-A

DM-A

LA

Epidural

SA

Epidural SA

Anestesia Regional
Complicaciones
Precoces
Lesin neurolgica
Directa
Indirecta

Puncin Dura
Espinal total
Pneumoencfalo

Sangrados
Canulacin Venosa
Sin nivel
Intoxicacin AL
Opiceos

Hipotensin (?)

Tardas
Lesin neurolgica
Ocupacin
Hematoma
Absceso

Cefalea
PDPH
Aracnoiditis
Meningitis

Celulitis
Lumbago

Bloqueo Simptico
Efectos Colaterales

Hipotensin

Vasodilatacin
Ret venoso
Bradicardia

Tono Intestino
Broncoconstriccin
T

Recapitulacin
Definiciones
Intensidad del dolor
Etapas del T de P

Tipos de Analgesia para T de P

Analgesia epidural
Anatoma
Tcnica

Analgesia subaracnodea (raqudea)

Analgesia combinada espinal/epidural
Complicaciones

Analgesia Regional y
Resultado Obsttrico

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica I

Estudios de Catstrofes
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Epidural
Parto Instr.
Cesrea

Sept-Dic 92

Mayo-Ago 92

Ene-Abr 92

Sept-Dic 91

Mayo-Ago 91

Ene-Abril 91

Sept-Dic 90

Mayo-Ago 90

Ene-Abr 90

[Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma]

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica II
Estudios de Catstrofes

AE [%]
n
PVE [%]
Ces [%]
Frceps [%]

Pre

Post

Valor p

0
4778
69
19
11

60
4859
68
19
12

ns
ns
ns
ns
ns

Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica III
Estudios de Catstrofes

Metaanlisis
37.000 pacientes
Evaluacin antes y despus de la
instalacin de servicio de Anestesia
Sin diferencias en:
C-Sec en nulparas
C-Sec por distocia
Frceps
Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8

AE altera el T de P?
Evolucin Anestesiolgica
[Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33]

Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA

Epidural
n= 358

Meperidina
n= 357

Cesreas

4%

5%

ns

Frceps

7%

4%

ns

Fase activa

260 min

199 min

<0,001

2 etapa >2 hrs

7%

6%

ns

Satisfaccin materna

90%

65%

<0,05
Cross-over: 32%

AE altera el T de P?
Evolucin Anestesiolgica II
Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51

Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA en Nulparas

Epidural
n= 226

Meperidina
n= 233

Cesreas

7%

9%

ns

Frceps

12%

3%

<0.001

Fase activa

302 min

261 min

0,03

56 min

45 min

0.01

4%

14%

<0.001

95%

69%

<0,001

2 etapa
Apgar<7 (1 min)
Satisfaccin materna

Forceps PUC 2002: 22%

Cross-over: 6%

Prolongacin del T de P

Frceps

AE altera el T de P?
Evolucin Obsttrica II
Factores que alteran outcome OB

Uso de frceps
Uso de occitocina
Tratamiento agresivo de distocia
Ranking pblico de tasas de C-Sec
Educacin continua
Estmulo al uso de va vaginal post C-Sec
Cambio de hbitos (C-Sec por conveniencia)

...y si caminan?

Walking Regional Anesthesia

[El Mercurio, Diciembre 1999]

AE altera el T de P?
Evolucin Antropolgica
Animales e Indgenas: T de P deambulando
Inicio de siglo (1900):
Confinamiento a la
cama
Dcada 90:
Walking Epidural
Satisfaccin materna al
poder movilizarse
Rol discutible en
acortamiento de etapas o
de instrumetalizacin

Deambulacin vs/ Reposo

Historia Natural
[Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998]

Outcome fetales
Cesreas
Frceps

ns
4 vs/ 6% (ns)
4 vs/ 3% (ns)

Satisfaccin materna: 99%

Let women elect!

Analgesia Epidural Caminando

Bajas dosis de A. locales
Asociacin a opiceos
Volmenes altos
Ausencia de bloqueo motor
Deambulacin

AE y Deambulacin
Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61

N=160 nulparas
AE con vs/ sin
deambulacin
Resultados

No acorta tiempos
No altera va de parto
No aumenta F ni CS

Maternos
Obsttricos
Fetales

Let women elect!

Recapitulacin II
La anestesia altera el T de P?
No aumenta las cesreas
Puede aumentar los frceps
Puede prolongar las etapas del T de P

La deambulacin afecta el T de P?
No hay evidencias que lo apoye a favor
No es deletrea
Satisfaccin materna