ANESTESIA

CONDUCTIVA
Pg Anestesia, Reanimación y
Terapia del Dolor MD ELIANA M. NARVAEZ A.
Anatomía
Anatomía – diferencias según región
Anatomía – medula y cubiertas
Anatomía
posicionamiento
posicionamiento

De cubito prono – hipobárica – bloqueo caudal

Anestesia raquídea
Consideraciones previas

Monitoreo de constantes vitales.

Vía Venosa
Pre hidratación: 500 – 1000 mL para prevenir la
hipotensión .
Material y fármacos de reanimación cardio
respiratoria.
Rigurosa Asepsia.
 indicaciones

Anestesia en silla de montar para cirugía anorectal, urológica

o ginecológica.
Cirugía urológica endoscópica o prostatectomía abierta.
Remplazo total de cadera o cirugía de fémur y rodillas.
Amputaciones.
Pacientes que no toleran cambios hemodinámicas o depresión
miocárdica o respiratoria.
Contraindicaciones absolutas

Negativa del paciente.

Infección en sitio de punción
Hipertensión endocraneal
Hipovolemia
Coagulopatías
Enfermedades neurológicas no
determinadas
Contraindicaciones relativas
Neuropatías
Demencias
Cirugía prolongada
Estenosis aortica
Negativa del paciente
Problemas neurológicos pre
existentes.
Técnica – vía mediana
Informar a paciente
Monitorizar parámetros vitales
Posicionamiento de paciente
Identificación de espacio a puncionar
Aplicación de antiséptico cutáneo
Punción
Presión LCR 12 cm H2O
Verificación
Administración de anestésico
Verificación
 Técnica – vía paramediana

Pacientes ancianos: osteoartritis,

cifoescoliosis, cirugía previa de
columna, obesidad, otros.
Pasos descritos
Punción 2 cm fuera de la línea
media.
Se ingresa la aguja con ángulo de 10-
15°.
 Técnica – aproximación lumbo sacra o de tylor

Dirigido en forma paramediana al

espacio L5- S1.
Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de
las espinas iliacas posterosuperiores.
Dirección cefálica y medial..
Agujas
Fármacos y dosificación
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL NIVEL DE ANESTESI
BARICIDAD RESPECTO LCR SOLUCIONES
HIPERBARICA MAYOR PESO DEXTROSA 50%
ESPECIFICO

ISOBARICA SIMILAR PESO S.S. 0,9%

ESPECIFICO

HIPOBARICA MENOR PESO AGUA

ESPECIFICO DESTILADA

https://youtu.be/tRxoQJlCDqs
 Control del bloqueo
Dosis y concentración del anestésico.
Mayor volumen de anestésico mayor nivel.
Mas alto sitio de punción distribución mas
arriba.
A mayor velocidad de administración mas
alto el nivel.
Posición del paciente después de la
inyección.
Si hay aumento de la presión intrabdominal
se debe recibir menos dosis
Medicamentos adyuvantes
Medicamentos adyuvantes
Medicamentos adyuvantes
 EFECTOS FISIOLOGICOS
CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR
Bloqueo Simpático
Bloqueo Simpático
- Vasodilatación
- Vasodilatación
- Disminución de la RVP
- Disminución de la RVP

Disminución del Retorno Venoso

Disminución del Retorno Venoso
- Disminución de la precarga y GC
- Disminución de la precarga y GC

Disminución de la pos carga

Disminución de la pos carga
- Disminución del GC
- Disminución del GC
Anestesia peridural
Anatomía
Contiene estructuras vasculares y tejido adiposo
Distancia entre piel y espacio epidural varia de 2.5 a 9 cm,.
Puede ser simple o continua.
Fármaco puede difundir
Por el espacio Intervertebral
A la grasa peridular
En los ligamentos que le rodean
A través de las meninges
Agujas
Características

Valores mayores de anestésico.

El bloqueo tiene mayor latencia, es menos predecible en altura.
La velocidad de inyección no modifica a extensión ni las características.
Posición apenas influye.
Indicaciones

Cirugía Ortopédica Cadera, rodilla, fx perifericas

Obstetricia Cesárea, analgesia en trabajo de parto
Ginecología Histerectomía, tumor de ovario, etc.
Urología Ca de próstata, vejiga.
Cirugía General Procedimientos de abdomen superior e
inferior
Pediatría Hernia inguinal, qx anal, ortopedia de pies,
manejo de dolor posoperatorio
Cirugía vascular Qx mayor, MsIs, amputaciones.
Cirugía Torácica Analgesia posoperatoria.
Dg y manejo de dolor
crónico
 Contra Indicaciones

Absolutas Relativas Controvertidas

Rechazo del paciente Coagulopatía Inexperiencia

Hipovolemia no Plaquetas < 100.000 Posiciones con riesgo

corregida respiratorio

HTIC No colabora Paciente anestesiado

(cervical – torácico)

Infección en sitio de Anormalidades Intervención quirúrgica

punción anatómicas graves de previa
columna

Alergia a medicamento Sepsis

Aplicaciones clínicas

Cirugía Dermatomo Sitio punción

Hombro C4 – T2 T1-T2
Brazo C5- T2 T1-T2
Cardiaca T1 T8 T3-T4
Torácica T2- T10 T4-T7
Abdomen superior T4- T8 T6-T8
Abdomen medio T6 – T10 T7-T10
Abdomen inferior T9- L1 T8 – T11
Extremidades inferiores L1- L4

Anestesiology Clin. N. Am 23 (2005) 125 - 140

técnica

Retirar jeringa
Desinfectar Espacio Retirar jeringa
Desinfectar Espacio de aspiración
Zona Epidural de aspiración
Zona Epidural negativa
negativa

Colocar jeringa
Colocar jeringa
– perdida de
Piel Al – perdida de Inyección de AL
Piel Al resistencia de Inyección de AL
resistencia de
embolo
embolo

Introducción
Introducción Retirar aguja,
aguja de Retirar fiador Retirar aguja,
aguja de Retirar fiador colocar apósito
TUOHY colocar apósito
TUOHY
Técnica – gota de Gutiérrez
Técnica – gota de Gutiérrez

Principio = Presión negativa

en el espacio epidural.
Mayor en región torácica.
Sensación es distinta
depende edad, tipo de
trabajo, colaboración.
No siempre es succionada.
 Dosis total vs repetidas

Antes de bloqueo haya retrocedido > 2 dermatomos.

4-15 ml/h
Ventaja de DT: Disminución del <t latencia
Desventajas DT: Mayor incidencia de Hipotensión arterial, inyección
accidental de la dosis total del fármaco en el espacio intratecal o vasos
sanguíneos con la consiguiente raquia masiva o toxicidad sistémica .
Continua disminuyen estos riesgos,
Calidad de analgesia: mejor en dosis única
Dosis de prueba
Beneficios
CV GI
CV Pulmonar
Pulmonar
GI

Disminuye Menor tiempo

Disminuye Menor
Menor
Menor
para tiempo
recuperación
mortalidad para
mortalidad disfunción delrecuperación
transito
cardiaca
cardiaca disfunción del transito

Mejor
Mejor
Menos
Menos analgesia
analgesia
complicaciones
complicaciones
Trombo
Tromboembolicas
embolicas

Journal of clinical Anesthesia 2007 17, 382 – 392

Journal
JAMA of clinical
2008. 207 4463Anesthesia 2007 17, 382 – 392
JAMA 2008. 207
Anesthesiology 4463
Clin N. Am 23 2005 125 - 140
Técnica combinada Anestesia
raquídea + peridural
 Proporciona anestesia rápida y eficaz con posibilidad de prolongar
la duración del bloqueo mediante el catéter epidural.
ventajas

Posibilidad de usar el catéter peridural para analgesia

posoperatoria

Disminución de la dosis total anestésica: disminución

de toxicidad y complicaciones
Conductivas y sedación

Disminuir la ansiedad y mejorar la comodidad y

cooperación del paciente.
Mas usado Midazolam y Propofol.
Incidencia 25% de algún grado de obstrucción de vía
aérea.

J. Postgrad Med. Vol 53, 3, 2007: 155

 estudios

1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of

spina anesthesia to reduce post operative analgesic requirements. Arcioni R,
Palmisani S, Tigano S. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51 (4): 482 – 9.

En pacientes con cirugía ortopédica, MgSO, intratecal y epidural reducen

significativamente las necesidades analgésicas posoperatorias de los pacientes:
32% menos en epidural
49% menos en untradural
69% en combinada

p< 0.05
 estudios

2. Combined low dose spinal – epidural anesthesia versus single shot spinal
anethesia for elective cesarean delivery. Choi DH, et al. Int J. Obstetric
Anesth. 2007; 16 (1): 90 – 1.
-50 pacientes anest combinada: recuperación bloqueo motor mas rápido (p<
0.001)
-- 50 pacientes intradural: mms hipotensión, nauseas y vomito (p< 0.05)

3. Combined subaracnoid an epidural block with a single inyeccion with

modified Tuohy needle and used un hip surgery. Dominguez Hervella
FD, et al. Rev. Esp. Anestesiol Reanim 1993; 40 (5): 279 - 83.
- Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos. La técnica facilita el
tratamiento epidural del dolor posoperatorio.
Anestesia CAUDal
ANATOMIA
 CAUSAS DE FALLAS
 Carencia de entrenamiento
 Error o dificultad en la localización
 Inyección subcutánea
 Volumen insuficiente
 Exceso de volumen
 Tabicaciones o adherencias
 Consistencia fibrosa
 Obesidad
 VENTAJAS

 Referencia anatómica, relativamente fáciles de identificar

 Control y alivio del dolor pre y POP
 Rápida recuperación postanestésica
 Deambulación precoz
 Inicio rápido de la vía oral
 Gran estabilidad hemodinámica
 Menor estancia hospitalaria
 Menores costos
 Disminución de la morbi-mortalidad
 Bajas dosis anestésicas
 Complicaciones de
Anestesia neuroaxial
CEFALEA POS PUNCIÓN

náuseas 60 %, vómitos 24 %, rigidez de

nuca 43 %, trastornos oculares 13 % y
auditivos 12 %.
CEFALEA POS PUNCIÓN
 Factores de riesgo
CEFALEA POS PUNCIÓN

Edad: 30 años (riesgo mínimo en niños pre púberes

y en adultos mayores)
Incidencia aumenta luego de los 10 años
 Tamaño de la aguja

Ruptura dural es directamente proporcional a la

cantidad de perdida de LCR.
70% entre 16 y 19 G
40% entre 20 y 22 G
12% entre 24 y 27 G
R e v . Soc. Esp. Dolor 6: 96-101, 1999. Incidencia de cefalea postpunción dural y dolor
lumbar tras anestesia intradural en pacientes menores de 25 años J . P . Ortega*, M.A.
García-Enguita*, P. Araúzo**, C. Gómez-Muñoz*, L. Muñoz-Rodríguez*, M.ªJ. Morollón*
y A. Urieta**
Publicaciones recientes han demostrado que el tamaño
del orificio hecho con una aguja tipo Quincke calibre 22
no difiere significativamente si el bisel ingresa paralelo o
transverso y atribuyen la baja frecuencia de cefalea post-
punción lumbar cuando el bisel ingresa en paralelo o
longitudinal a otros factores distintos al tamaño de la
lesión dural.
From: Dural Tissue Trauma and Cerebrospinal Fluid Leak after Epidural Needle Puncture:Effect of Needle Design, Angle, and
Bevel Orientation
Anesthesiology. 2003;99(6):1376-1382.

Figure Legend:
Fig. 4. Scanning electron microscopic images of a nonleaking dural puncture site after obvious puncture with a 17-gauge Tuohy
needle (90° angle, bevel parallel). Three images, taken at ×25 (a 
), ×200 (b 
), and ×5,000 (c 
) magnification are used to examine debris in the area of the puncture site. Comparison with nondisrupted dura on the outer
Date
edge ofofthe
download:
same specimen suggests Copyright © 2015
that the debris American
within Society
the puncture siteofconsists
Anesthesiologists. All rights (d 
of dural tissue fragments
9/22/2015
). reserved.
From: Dural Tissue Trauma and Cerebrospinal Fluid Leak after Epidural Needle Puncture:Effect of Needle Design, Angle, and
Bevel Orientation
Anesthesiology. 2003;99(6):1376-1382.

Date of download: Copyright © 2015 American Society of Anesthesiologists. All rights

9/22/2015 reserved.
Parche hemático
•Migra y se disuelve en 7-13 h.
•Efecto mecánico de compresión
tecal y aumento de la PSD.
•Ulterior de cicatrización y cierre de
la grieta por activación de los
fibroblastos.
•Acelera coagulación y sellado del
defecto dural.
•Éxito terapéutico entre 70-98 % de
los casos.
R e v . Soc. Esp. Dolor 6: 96-101, 1999. Incidencia de cefalea postpunción dural y dolor
lumbar tras anestesia intradural en pacientes menores de 25 años J . P . Ortega*, M.A.
García-Enguita*, P. Araúzo**, C. Gómez-Muñoz*, L. Muñoz-Rodríguez*, M.ªJ. Morollón*
y A. Urieta**
HIPOTENSION
NEUMO ENCÉFALO Y EMBOLIA AÉREA

• Secundario a inyección de aire

intratecal o subdural.
• Dolor puede ser severo,
disminuye parcialmente con el
decúbito supino, mejora con O2
y es más corta que la CPPD.
•Dg Rx o TAC de cráneo.
•Actualmente se sugiere realizar
pérdida de resistencia con suero
fisiológico.
NEUMOHEMATOMA
ENCÉFALO YEPIDURAL
EMBOLIA AÉREA
- Rara; pero seria complicación.
- Pctes perioperatorio anticoagulantes
o terapia antiagregante plaquetaria.
- Anestesia regional en pacientes que
requirieron heparinización sistémica o
algún tipo de profilaxis antitrombótica
y sugirieron que no existe una CI
formal para utilizarla, dada la baja
incidencia de complicaciones que han
tenido. 1/15000
 OTRAS COMPLICACIONES

Meningitis Séptica y Abscesos

Anestesia neuroaxial y
anticoagulacion
Heparina no fraccionada

Susp HNF Raquídea

Si punción traumática 7 h

12 horas 3 horas
Heparina no fraccionada

Susp HNF Peridural

Retiro de catéter 2- 4 h
ultima dosis

Si punción traumática 7 h

12 horas 1 hora