Tema

ANESTESIA DEL
NEUROEJE
CURSO: ANESTESIOLOGÍA

 EDUARDO SAAVEDRA GUZMÁN

 ANESTESIA NEUROAXIAL

• Colocación de anestésicos locales

dentro del canal vertebral óseo ya
sea en el espacio subaracnoideo o
epidural, para producir anestesia
regional con bloqueo simpático,
sensorial y motor, dependiendo del
volumen, la concentración y el sitio
de la punción.
FISIOLOGÍA
• El principal sitio de acción del
bloqueo neuroaxial es la RAÍZ NERVIOSA.

• RAQUIDEA : Poco volumen.

• EPIDURAL: Mucho volumen y cerca.

• BLOQUEO MOTOR .
• BLOQUEO SENSITIVO.
• BLOQUEO SIMPATICO.
BLOQUEO AUTONÓMICO

Bloqueo SIMPÁTICO.

Poco PARASIMPÁTICO.

La anestesia neuroaxial NO bloquea el nervio vago.

Disminución del tono simpático .

Falta de oposición al parasimpático.

MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES
• Tono vasomotor T5-L1.

• RVP.

• Fibras Cardioaceleradoras T1-T4.

• PA
 ANESTESIA NEUROAXIAL

VENTAJAS
• Consciencia
• Recuperación sin dolor
• Analgesia post operatoria
• Supresión de la respuesta al estrés
• Menor incidencia de TVP, sangrados y oclusión de by pass
vasculares.
 ANESTESIA NEUROAXIAL

DESVENTAJAS:
• Ansiedad • Efectividad variable
• Experiencia del operador • Qx variable
• Latencia • Efectos colaterales
• Toxicidad
• Daños neurológicos
 Efectos de la Anestesia Neuroaxial

• Bloqueo Motor: más intenso con raquídea que peridural.

• Bloqueo Sensitivo: más pronunciado en raquídea, propiocepción, etc.

• Bloqueo Neurovegetativo: debido al bloqueo de la fibras reguladoras

del tono vascular.
CONTRAINDICACIONES
 ANATOMÍA

• El neuroeje esta conformado por estructura

nerviosa, ligamentos, huesos.
• La comprensión tridimensional y táctil es
importante.
BASES ANATOMICAS

• COLUMNA VERTEBRAL.
Posee curvaturas, además
inclinación de apófisis
espinosas.
 BASES ANATOMICAS

• LIGAMENTOS. supraespinoso,
interespinoso, amarillo.
• El interespinoso es de colágeno
denso, da precisión de estar en la
línea media.
 MEDULA ESPINAL
• Generalmente termina en L1 en
un 30%, L2 en 60%, L3 en 10%.
• Cola de caballo, raíces que
discurren lateralmente hacia los
agujeros de conjunción.
• Irrigación es segmentaria.
Anatomía columna
vertebral
Anatomía - Ligamentos
Anatomía columna cervical
Anatomía columna torácica
Anatomía columna lumbar
Anatomía columna lumbar
 ESPACIO EPIDURAL

• Espacio virtual, en torno al saco

dural.

• Desde el agujero magno al ligamento

sacrococcígeo.

• Esta compuesto por raíces nerviosas,

tejido areolar, plexos venosos.
Espacio Epidural cervical
Espacio Epidural torácico
Espacio Epidural lumbar
Referencias morfológicas

T3
Referencias morfológicas

T7
Referencias morfológicas

L3-L4
Referencias morfológicas

L2 Médula
espinal
 ANESTESIA RAQUÍDEA
• Consiste en la introducción de anestésicos
locales en el espacio subaracnoideo
originando un bloqueo según la baricidad
del fármaco.
• Afecta las raíces nerviosas desprovistas de
envolturas, afectando mínimamente a la
médula espinal.
• Se tiene que visualizar la salida de LCR
para confirmar la administración en ESA.
 Fisiología del LCR

• En el adulto normal 120 a 150 ml en promedio.

• 25 a 30 ml ocupan todo el espacio subaracnoideo
raquídeo.
• Se forma en plexos coroideos 0.4 ml/min o hasta
600 ml/día.
• Velocidad de producción más lenta en niños.
• Densidad del LCR es 1,005 a 1,007 g/ml
• Glucosa normal en LCR es 40 – 70 mg/dl
 Técnica de Punción
• “Las cuatro Ps”: preparación, posición, proyección y
punción.
• Rigurosa asepsia, uso de guantes estériles,
mascarilla y material de aislamiento.
• Evitar contaminación de soluciones anestésicas.
• Técnica aséptica para disponer de material.
• Limpiar la piel (soluciones), evitar exceso.
• Utilizar introductor.
• Evitar punciones repetidas.
• Ojo: Contraindicaciones.
 Procedimiento
• Posición adecuada.
• Ubicar el espacio anatómico, según se desee el
bloqueo neurológico.
• Aplicar anestésico local en la zona elegida.
• Ingresar el introductor, luego la aguja (22, 25 ó 27
de calibre).
• Atravesar los planos anatómicos hasta visualizar la
salida de LCR.
• Colocar lentamente la solución anestésica (0.2
ml/seg).
• Barbotaje : emplear con precaución.
 Planos anatómicos

• Piel y tejido celular subcutáneo.

• Fascias de músculos paraespinales.
• Ligamento supraespinoso.
• Ligamento interespinoso.
• Ligamento amarillo.
• Espacio peridural y contenido.
• Duramadre.
• Espacio subaracnoideo.
Difusión de Opioides y AL en Espacio Subaracnoideo.
Diferentes técnicas raquídeas según baricidad de
anestésico

• Con las soluciones pesadas (hiperbárica) porque tiene mayor

peso específico que LCR y ocupa la zona declive por gravedad
(Más utilizada). Silla de montar (sólo segmentos sacros y
últimos lumbares). Bupivacaína pesada 0.5% más aditivos
(Dextrosa 7,5%).
• Con soluciones menos pesadas (hipobáricas) el anestésico
migra a zonas altas por su peso específico.
 Volúmenes a administrar
• Aproximadamente 2-4 ml.
• Se puede adicionar adrenalina u opioides en la solución
anestésica.
• Administrar lentamente soluciones.
• Factores que afectan propagación por LCR: edad,
estatura, posición, volumen, velocidad, dirección de
aguja, baricidad.
• Factores que no la afectan: peso, sexo, composición LCR,
concentración anestésico, vasoconstrictores.
FACTORES QUE AFECTAN LA CONCENTRACIÓN DE LA
ANESTESIA ESPINAL
AGUJAS RAQUIDEAS
DENSIDAD DE ALGUNOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
 ANESTESIA PERIDURAL
• Consiste en la administración de anestésicos locales
en solución en el espacio peridural.
• Se administran volúmenes anestésicos mayores por
la cubierta de tejido conectivo, que cubre los
troncos nerviosos.
• Es un bloqueo de clara tendencia segmentaria,
porque no difunde como lo hace anestesia raquídea.
• Similar bloqueo que raquídea, menos intenso es el
bloqueo motor.
 Consideraciones Anatómicas

• En el espacio peridural tenemos los siguientes

elementos:
1. Tejido areolar y grasa.
2. Raíces nerviosas cubiertas de manguito dural.
3. Arterias raquídeas y plexo venoso que forma una
importante red capilar.
4. Ligamentos laterales.
• Distancia de la piel 3.8 a 4.7 cm.
 Planos a atravesar en Anestesia Epidural
Ligamento Vertebral Común
Posterior

Núcleo Pulposo

Ligamento
Anular

Ligamento
Vertebral
Común Anterior.

Ligamento Supraespinoso
Espacio Epidural Posterior.
Ligamento Intraespinoso

Ligamento Amarillo
Desplazamiento de Anestèsico Local Peridural
Difusión de Opioides y Al en Espacio Peridural
 Amplitud del espacio peridural

• Cervical: 1-1.5 mm.

• Dorsal Superior: 2.5-3.0 mm.
• Dorsal inferior: 4.0-5.0 mm
• Lumbar : 5-7 mm (mayor en L3-L4)
* El espesor de la duramadre es mayor en niveles
cervicales que en la zona lumbar.
 Técnicas de Anestesia Peridural

• Para encontrar el espacio peridural, podemos utilizar las siguientes

técnicas:
1. Técnica de “Pérdida de resistencia”.
2. Técnica de la “Gota colgante”.
Métodos de punción
Vías de abordaje epidural
Medial Paramedial
Lateral
1 cm
15 cm

1. Ligamento amarillo
2. Espacio epidural
3. Duramadre
4. Espacio subaracnoideo
FACTORES QUE AFECTAN EL
BLOQUEO
• Edad.

• 1,4 ml por metámera.

• Menos 0.1 ml por decada mayor a 30 años

• Adicionar opiodes.
Aspectos técnicos
Epidural torácica

• Los procesos espinales

torácicos son oblícuos
• Es posible la lesión
mecánica de la médula
• El ligamento amarillo es
más fino en la región
torácica
Anestesia epidural lumbar
Inserción de cateter epidural
Inervación sensitiva de los órganos torácicos y
abdominales
Corazón T1-T5
Pulmón T2-T4
Esófago T5-T6
Estómago T5-T10
Hígado, vías biliares T5-T10
Páncreas T6-T10
Intestino delgado T9-L1
Colon ascendente, transverso T9-L1
Colon descendente, sigma, recto T9-L1-S2-S4
Riñón, suprarrenales, uréter T8-L1
Vejiga T11-L2
Utero, ovarios, testículos T10-T12-L1
 Dermatomas sensitivos

C3
C4
C5-6
C7-8
C2-3 T1
C4
C5
T1

T12
L1

L1 L5
C6 S1
T12
L2
S1
C7 C8
L3 S2 S5

L4

L5
 Nivel de inserción

Cirugía Dermatomas Sitio punción

Hombro C4-T2 T1-T2

Brazo C5-T2 T1-T2

Cardíaca T1-T8 T3-T4

Torácica T2-T10 T6-T7

Abd.supraumbilica T6-T10 T8-T9

l
Abd.infraumbilical T9-L1 T11-T12
 ANESTESIA CAUDAL
• Es una variante de la anestesia epidural.
• Más utilizadas en pacientes pediátricos.
• Puede utilizarse en la cirugía anorrectal en adultos.
COMPLICACIONES

• Dolor lumbar.
• Cefalea.
• Anestesia espinal alta o total.
• Inyección subdural.
• Toxicidad sistémica.
• Meningitis y aracnoiditis.
• Absceso epidural.
• Hematoma espinal o epidural.
Complicaciones
Cefalea post punción dural

• Requiere punción dural por definición

• Cuadro se asocia a :
• Tamaño del trócar
• Bisel utilizado
• Orientación del bisel
• Mujeres, jóvenes, embarazo, antecedente anterior
• Número de punciones
Anestesia Neuroaxial
Comparación Epidural-Espinal
Epidural Espinal
• Dosis Varias única*
• Calidad Variable* Excelente
• Bloq motor + +++*
• Latencia 15-30 min* 5 min
• Duración Indefinida* 1-2 hrs*
• Volumen 10-20 ml 1-4 ml
• Dosis Altas Bajas
• Hipotensión +* ++*
• Cefalea 0* <1%*
 3. ANESTESIA COMBINADA
SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)
Material:

Diferente longitud

Agujas subarac.fino

Bisel atraumático
Técnica:
Aguja a través de aguja:

Localizar espacio epidural

Avanzar aguja subaracnoidea por interior

aguja epidural

Salida LCR

Inyectar AL y/o fentanilo

Retirar aguja subaracnoidea

Introducir y fijar catéter

Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:

Aguja de doble luz Aguja epidural

Aguja introductora

Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.

Ventajas:

• Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos.

• Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor

(analgesia postoperatoria).

• dosis total anestésico riesgo toxicidad.

hipotensión y más tardía.

• Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.

Complicaciones:

• Cefalea postpunción dural.

• Pérdida de audición.

• Hemorragia cerebral.

• Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o

nula).

• Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las

2 agujas.