Trombembolismul

venos

Asist. Univ. Dr. Mihaela Popescu

Catedra de Cardiologie Spitalul Universitar de Urgenta
Elias
Tromboza venoasa
profunda
Definitie: Obstructia prin tromb a sistemului
venos profund al:

Membrelor inferioare
Membrelor superioare
Micului bazin
 Tromb arterial Tromb venos

Compozitie Tr + fibrina Fibrina + E +Tr

Conditii sistem sistem
favorizante vascular cu vascular cu
presiune presiune mica
mare
Tratament Antiagregante Anticoagulante
Anticoagulante Fibrinolitice
Fibrinolitice
 Tromboza venoasa profunda
Clasificare
anatomica:
membre superioare
membre inferioare
proximala (vene mari)
distala (vene mici)

clinica
superficiala sau profunda
acuta sau cronica

etiologica
paraneoplazica
idiopatica
etc.
Etiopatogenie

Triada Virchow

Hiper-
coagulabilit
ate

TVP

Leziune
Staza endotelial
venoasa a
Etiopatogenie

Triada Virchow

Hipercoagulabilitate
neoplazii

sarcina si postpartum

tratament cu estrogeni (ACO)

fracturi/interv. ortopedice majore

deficite ereditare de proteine

anticoagulante

deshidratare
Etiopatogenie

Triada Virchow

Staza venoasa
imobilizare

sarcina

insuficienta venoasa

insuficienta cardiaca
Etiopatogenie

Triada Virchow

Leziuni endoteliale
traumatism local / chirurgie vasculara

punctie venoasa

cateter venos central /periferic

solutii iritante i.v. (KCl, vancomicina)

flebite

ateroscleroza
 Factori de risc

Traumatici Patologie Teren

Boala varicoasa
Neoplazii
varsta > 40 ani
Boli inflamatorii obezitate
Politraumatisme intestinale fumat
Fracturi Sindrom nefrotic
Sepsis imobilizare
Interventii
Antecedente TVP deshidratare
chirurgicale > LES
30min graviditate
Deficit de proteina C,S
Deficit de ATIII contraceptie
Anticorpi orala
antifosfolipidici
Evolutia trombului
Extindere: prin persistenta si autointretinerea

factorilor favorizanti
Liza: prin activarea sistemului fibrinolitic endogen
Embolizare: trombembolism pulmonar
Organizare: epitelizarea trombusului (in aproximativ

7-10 zile) si repermeabilizarea partiala a venei.

Liza incompleta: peretele venos si mai ales valvulele

raman cu leziuni definitive, sdr posttrombotic.

Tablou clinic -simptome
Determinat de localizarea si extensia trombozei
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
Tablou clinic
Tablou clinic -semne
Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
Edem unilateral diametru marit fata de mb controlateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza
Molet de consistenta crescuta
Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei
superficiale
Subfebrilitate, febra
Probabilitatea clinica pre-test in TVP-criteriile
Wells
Criteriul scor
Cancer activ 1
Paralizie,pareza,aparat gipsat la membrele inferioare 1
Repaus la pat min.3 zile sau interv.ch.majora in ultimele 12 sapt. cu 1
anestezie generala sau regionala
Sensibilitate localizata la nivelul distributiei sistemului venos profund 1
Edem al intregului membru inferior 1
Edem al gambei,cu >3 cm fata de gamba controlaterala asimptomatica 1
Edem limitat la membrul simptomatic 1
Vene superficiale colaterale (nonvaricoase) 1
TVP documentata in antecedente 1
Dgn alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP -2

TVP este probabila daca scorul 2

TVP este improbabila daca scorul <
Tablou clinic
Tromboza profunda proximala

Intereseaza trunchiurile venoase: venele femurale, iliace,

VCS, VCI, venele axilare si subclaviculare
tablou clinic: edem foarte important, risc emboligen foarte
mare
aparitia insuficientei venoase cronice este o regula
Tromboza venoasa profunda distala (gamba)

intereseaza piciorul, glezna, gamba, spatiul popliteal

este sugerata de prezenta unilaterala a edemului cu
marirea de volum a segmentului respectiv, roseata ,
caldura si sensibilitate locala,durere ,distensia venelor
superficiale
semn Homans pozitiv:durere in molet provocata de
dorsiflexia piciorului pe gamba
nu produce de obicei insuficienta venoasa cronica
are risc emboligen mai mic
Flegmatia caerulea dolens

TV profunda extensiva ce cuprinde venele profunde si v colaterale

Debut brusc cu:
- durere mare
- impotenta functionala
- edem, cianoza
- tulburari trofice = gangrena venoasa
- stare generala influentata, cu aspect septic, febra
- prognostic sever
- apare adesea dupa avorturi sau postpartum
Flegmatia caerulea dolens (flebita
albastra)
Flegmatia alba dolens

Forma particulara a TV profunde extensive, care asociaza si

semne de ischemie acuta arteriala (tegumente reci,palide),
produse prin spasm arterial reflex.
Diagnostic paraclinic
Venografie- standardul de aur
Ecografia duplex

Imagistic

CT cu contrast
Scintigrafie

D-dimerii (abs. exclude TVP,

prez. nu pune diagnosticul)

Laborator
Evaluarea statusului coagularii
(Ac anti-fosfolipidici,proteina S,C,)
Venografia standardul de
aur
Ecografia duplex

A
V
Algoritm diagnostic TVP
Factori de risc
Probabilitatea clinica pre-
Examen clinic test
Criteriile Wells
Explorari imagistice
Determinari bioumorale
Diagnostic diferential al
TVP
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa
(ex. erizipel)
Limfedemul
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
CHIST BAKER RUPT

HEMATOM
MUSCULAR
Complicatii
Sdr posttrombotic
Trombembolismul pulmonar acut
Trombembolism pulmonar cronic
Embolia paradoxala- ex. DSA
Sdr. post trombotic
Incidenta:
Incidenta:
17%
17% la
la un
un an
an
23%
23% la
la 2
2 ani
ani
28%
28% la
la 5
5 ani
ani
29%
29% la
la 8
8 ani
ani
-- De
De 2
2 xx mai
mai frecvent
frecvent fara
fara
ciorap
ciorap elasctic
elasctic
-- Uneori
Uneori asociat
asociat cu
cu claudicatie
claudicatie
venoasa
venoasa
Screening pentru trombofilie

Pentru cine ?
TVP idiopatica < 50 ani
AHC de TVP
Tromboza cu localizare particulara
TVP recurenta

Teste de screening:
Factor V Leiden,
Deficit de Proteina C/S
AT III, etc.
Necesitatea profilaxiei TVP

Incidenta crescuta
morbiditate

embolie pulmonara
phlegmatia caerulea
sindrom posttrombotic
mortalitate
costul tratamentului complicatiilor
complicatiile tratamentului TVP
Profilaxia TVP

Profilaxie primara
Heparine fractionate: enoxaparin 40 mg / zi
Fondaparinux 2.5 mg/zi
Ciorapii elastici -pre, intra si postoperator pana la externare

Profilaxie secundara:
acenocumarol, warfarina

Tratamentul curativ
Tromboliza:
SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 24h
Alternative :UK, tPA
Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 80 UI/kg IV, apoi 18 UI/Kg/h
HGMM:
Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi
Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Fondaparinux 7.5 mg / zi sc (pentru greut intre 50-100 Kg)

Suprapunere cu anticoagulante orale 3-5 zile
La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi
Durata tratamentului:
3 -6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista
Tratament interventional
Filtre de vena cava
Cand tratamentul anticoagulant este ineficient,
contraindicat sau a determinat reactii adverse

Tratament chirurgical
extragerea cheagului trombectomie
indicat rar, in TVP masiva ileo-femurala
Trombectomie aspectul
cheagului
Trombembolismul
pulmonar
Definitie

Ocluzie trombotica a arterelor pulmonare

prin trombi migrati din sistemul venos
profund, cordul drept sau formati in situ
(rar)
Fiziopatologie

Depasirea
capacitatii
Obstructie pat crestere brusca a
adaptative a VD
vascular pulmonar- postasarcinii VD
dilatare, disfunctie
VD-

insuficienta
scaderea debitului Interdependenta
ventriculara
cardiac ventriculara-
dreapta acuta

Obstructie acuta tranzitorie a trunchiului a pulmonare-

hipotensiune/ sincopa
Diagnosticul TEP
Factori de risc
Tablou clinic
Explorare paraclinica
Determinarea gazelor sanguine

ECG

Radiografie toracica

Ecocardiografia

Angiografie

CT spiral

Scintigrafia pulmonara de ventilatie- perfuzie

D-dimeri (ELISA)
Scor de probabilitate clinica pre-test
Scor de probabilitate clinica pre-test
 Simptome - nespecifice
Dispnee (80%)
Durere toracica (52%)
Tuse (20%)
Hemoptizie (11%)
Sincopa (19%)
Palpitatii
Wheezing
Edem gamba
Durere in gamba
Semne
Tahipnee >20 resp/min, (70%)
Tahicardie >100/min (26%)

Hipotensiune arteriala/ soc cardiogen

Diaforeza

Jugulare turgescente

Cianoza (11%)

Galop ventricular drept

Accentuarea componentei pulmonare a Zg 2

Pulsatii VD (semn Harzer)

Hepatomegalie de staza
 Infarct pulmonar
Prin obstructie de ram arterial periferic

Durere pleuritica
Febra
Frecatura pleurala
Hemoptizie
 Markeri utilizati pentru
stratificarea riscului

Soc
Markeri clinici Hipotensiune

Dilatare, hipokinezie, supraincarcare VD la ecografie

Markeri de Dilatare VD la CT

disfunctie VD BNP, NT pro BNP crescute

Presiuni crescute la cateterizarea cordului drept

Markeri de
Troponina pozitiva
injurie
miocardica
Stratificarea riscului

Soc/ hipotensiune

Da Nu

Risc inalt Risc

Mortalitate intermediar/scazu
precoce>15% t
Diagnostic
Teste nonimagistice
D-dimeri (Elisa)
gazometrie arteriala
ECG
Teste imagistice
radiografie pulmonara
ecografie cardiaca
CT cu substanta de contrast
scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)
angiografie pulmonara
RMN
Semne ECG
Tahicardie sinusala
Fibrilatie atriala paroxistica
BRD nou aparut
P pulmonar
SI, QIII, T III
ECG
ECG
Radiografia toracica
Normal (24%)
Condensare sau leziune infiltrativa (17%)

Atelectazie (18%)

Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)

Revarsat pleural (23%)

Olighemie focala (s.Westermark)

Hiperemie in plamanul contralateral

Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu

intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)

Dilatarea VD
Ascensionarea
hemidiafragmu
luisi revarsat
pleural
Atelectaza
Ecografie cardiaca
CT cu substanta de
contrast
Tratamentul TEP cu risc
inalt
Heparina nefractionata, 80U/kg bolus iv, apoi 18 U/kg/h
Corectia hipotensiunii
Dobutamina si dopamina pentru pacientii cu debit

cardiac scazut
Administrare de oxigen in caz de hipoxemie
Terapie trombolitica in caz de soc cardiogen si/sau hTA

persistenta
Embolectomia chirurgicala e recomandata cand

tromboliza e contraindicata sau a fost ineficienta

 Tratamentul TEP cu risc
mediu/scazut
Anticoagulare cu HGMM/ fondaparinux I C
Risc crescut de sangerare sau insuficienta renala-
heparina nefractionata
Se mentine tratamentul initial timp de cel putin 5
zile, apoi se poate inlocui cu ACO
Utilizarea trombolizei nu se recomanda la acest
subgrup de pacienti
 Doze recomandate de HGMM/
Fondaparinux
Doza Interval

Enoxaparina 1 mg/kg sau La 12 h

1.5 mg/kg La 24 h

Tinzaparina 175 U/kg La 24 h

Fondaparinux 5 mg (greutate <50 kg) La 24 h
7.5 mg (greutate 50-100 kg)
10mg (greutate >100 kg)