Indicadores de Calidad en

Medicina de Emergencias
Dr. Peralta Hugo
Presidente Sociedad Argentina de Emergencias.
Jefe Médico Central de Emergencias
Hospital Italiano Buenos Aires
Argentina
peralta@emergencias.com.ar
 Si no mides, nada puedes manejar.
En el DE existen 3 tipos de mediciones
posibles.
 Volumen.
 Tiempo.
 Satisfacción.

Brown MG. Keeping Score: Using the Right Metrics

to Drive World-Class Performance. Productivity, Inc. 1996
 Modelo de la Atención en medicina de
Emergencias

 Basado en la relación Demanda-Recursos.

Tres etapas:
INPUT

PROCESO

OUTPUT

A Conceptual Model of Emergency Department Crowding Brent R. Asplin, MD, MPH

A Conceptual Model of Emergency Department Crowding Brent R. Asplin, MD, MPH
 Se debe focalizar la investigación en los
resultados que se obtienen de los cuidados
administrados.
Recursos, Proceso, Resultados.

 La búsqueda de la mejor opción nos llevaría a

eficientizar la práctica de la medicina de
emergencias.
Niveles de Evidencia.

Aghababian et.al. 1996)

Disconfort Torácico
 5% de las consultas.
 10 - 15% tienen infarto.
 45% tienen presentaciones típicas.
 Pacientes con IAM
 4-13% no son diagnosticados por
médico de emergencias.
 Riesgo de muerte: 11-25%
 Gasto en Mala praxis total: 20%

Inicio tratamiento a los 70 minutos el daño

Ventricular se reduce al mínimo: TIMI Mortalidad 1.6%
 IAM: Buen resultado. Tiempo.

PACIENTE:
•Reconocimiento temprano. Deseable

MÉDICO:
•Diagnóstico y tratamiento rápido. Deseable
•Diagnóstico de presentaciones atípicas
UDT: Manejo de Calidad.
 Planeamiento.

 Control.

 Mejora.

Juran: trilogía.
 Indicadores de Calidad.
 Tiempo de retardo en la administración
de Trombolíticos.

 Tiempo medio de administración de

trombolítico

DE: centralización del equipamiento.

 Neumonia e Índice de Severidad,
(Prospectivo)

Evidencias Basadas en Normas de Triage pueden

convertirse en herramientas de control de
tratamientos ambulatorios.

Indicador de Calidad:
Internación dentro de los próximos días de iniciado
el tratamiento.
Patients Hospitalized After Initial Outpatient Treatment for Community- Acquired Pneumonia
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 3 1 : 3 MARCH 1998
 Administración de ATB y mortalidad.

 Mortalidad en Neumonía y Meningitis fue un 14%

mayor.
 Pacientes tratados en DE (tiempo medio 70
minutos) la mortalidad fue de 7.9%.
 Pacientes tratados en Internación (tiempo medio
de 6/9 hs) la mortalidad fue de 29%.

PRESENTATION, TIME TO ANTIBIOTICS, AND MORTALITY OF PATIENTS WITH BACTERIAL MENINGITIS

AT AN URBAN COUNTY MEDICAL CENTER The Journal of Emergency Medicine, Vol 21, No 4, pp 387–392,
2001
Neumonía de la comunidad
 Tiempo de administración de ATB.

 Tasa de internación en población

ambulatoria.
 Apendicitis.
 Test específico negativo.
 Primer Causa de Abdomen Agudo Inflamatorio.
 Tratamiento Adecuado y Definitivo es Quirúrgico.
 Su punto tardío es la perforación.
 Causas más frecuentes de Demandas Médicas.
 Mayor Frecuencia: 10 a 30 años.
 Formas atípicas: niños y gerontes.
 MANTRELS Score (60-65)
Cuadro Puntuación
M Migración del dolor al cuadrante inf. derecho 1
A Anorexia sin cetonuria. 1
N Nausea y Vómitos 1
T Tenderness dolor cuadrante inf. Derecho- 2
R Rebound Dolor descompresión. 1
E Elevada temperatura ( 38C) 1
L Leukocitos (> 10,5000 cels) 2
S Shift Desvío de la fórmula a la izquierda
(>75% neutrófilos) 1
Total 10

6 Estudios: 1000 pacientes, 86% de los casos de apendicitis tenían Scores de 7 o más,
mientras que el 97% tenían scores de 5 o más.
Graff L. Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med 1991: 20:503-7
 Decisión Clínica.
Enfermedad sin procedimientos diagnósticos específicos.
Apendicitis Aguda
Adecuada
Apendicectomía
Probabilidad de Apendicitis.
Apendicectomía Laparotomía
Dolor Abdominal que no
Negativa
Requiere Cirugía Inadecuada
Apendicectomía
20/30%
1.Probabilidad de Apendicitis.

Perforación.
Nivel de decisión Evitar la Perforación.
Probabilidad de Perforación.
Apendicectomía Diferida

Probabilidad de Apendicitis.

Observación Apendicitis Aguda. Adecuada

Dolor Abdominal que no 1.Probabilidad de Perforación. Apendicectomía

Requiere Cirugía
Adecuada
1.Probabilidad de Apendicitis. Observación

Diagnóstico es una estimación de la probabilidad de apendicitis

en un grupo con hallazgos Clínicos semejantes.
 Apendicitis
Indicadores de Resultados:
 Apendicectomía negativa.
 Taza de perforación.

Indicadores de proceso:
 Unidad de Observación
 Manejo del Dolor en emergencias

Indicadores de proceso:
 Evaluación inicial de EVA o EVN.
Manejo Avanzado de la Vía aérea.

Indicador de proceso:
 Intubación esofágica inadvertida.
 Vía Aérea en emergencias
Algoritmo universal
PACIENTE ALGORRITMO
AGÓNICO SÍ DE
O CRASH DE
APNEA LA VÍA AEREA
FRACASO
NO

ALGORRITMO
ALGORRITMO DE
VÍA AEREA SÍ FRACASO DE
VÍA AEREA
DIFICULTOSA?? FRACASO DE
DIFICULTOSA
VÍA AEREA

NO

ALGORRITMO
DE FRACASO
SECUENCIA DE
INTUBACIÓN
RÁPIDA
Wall, Sackles
 doc: QD0902
doc: QD0501 Documento del Sistema de Gestión de la Calidad
Documento del Sistema de Gestión de la Calidad rev: 00
rev: 00 SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
fecha: 15/12/02
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA DETALLE
fecha: 15/12/02 Página 1 de 1
Página 1 de 1 Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS
Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS
 doc: QD0501
Documento del Sistema de Gestión de la Calidad
rev: 00
DROGAS PARA SIR CON PREPARACIÓN NORMAL
fecha: 15/12/02
Página 1 de 1

Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS

PARA
ETAPA DROGA PRESENTACIÓN DOSIS DILUCIÓN
70 KG
AL 2%
LIDOCAINA 1,5 mg/kg NO 5 ml
(en 5 ml)

PRE-TRATAMIENTO
Fco. Amp. En 5 ml de sol.
FENTANILO 3 g /kg 5 ml
250 g fisiologíca

ROCURONIO Fco. Amp. 50mg 0,1 mg/kg NO 1 ml

PRECURI-
ZANTES
En 10 ml de
VECURONIO Fco. Amp. 10mg 0,01mg/kg 1 ml
sol. fisiológica

INDUCCIÓN
Fco. Amp. 200mg
PROPOFOL 1.5mg/kg NO 10 ml
(en 20ml)

PARÁLISIS

En 5 ml de sol.
SUCCINILICOLINA Fco. Amp. 100 mg 1,5 mg/kg 5 ml
fisiológica

1 DISTRIBUCIÓN
1.1.1 Dirección

1.1.2 Representante de la Dirección Médico y Administrativo

1.1.3 Médico Interno Emergentólogo

1.1.4 Supervisor administrativo

1.1.5 Coordinador de Auditorías de la Calidad

 Asma: Estadística

Hiperreactividad bronquial inespecífica: 10 %.

Población asmática 2/4%.
Consultas al DE 2%.
Formas graves 10%.
Requieren ARM 2%.
Internación 25%.
Promedio día cama 5 días.
Tasa de mortalidad 1,9/ 100 mil año
 Fallas en la evaluación
A pesar de la extensa bibliografía publicada
existe un gap entre los estándares de cuidado
y la práctica diaria de la medicina.

10% de las muertes el médico que conducía la última

complicación desconocía la enfermedad.
98% de los casos había errores en la supervisión o manejo.

77% de los casos la seriedad del ataque no había sido

reconocido por el paciente.
92% de los casos la seriedad del ataque no había sido
reconocida por el médico.

The British Thoracic Society's Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al: Chemosensitivity and perception of
dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 330:1329-1334, 1994
 La severidad de la obstrucción

al flujo aéreo tiene poca

correlación con los signos

clínicos.

The management of acute severe asthma Robert Fromm, Jr MD, MPH, FACP, FCCM, FACEP
Journal of Emergency Medicine October 2002,
Evaluación del grado de severidad
y respuesta broncodilatadora.

Medición estándard

VEF1 y/o PEF

VOL (Lts/seg)
6
Patrón Obstructivo.
VC Normal o disminuido
4
VEF1 Disminuido
2
VOL (Lts) FEV1% <75%
1 2 3 4 5 6 VR Normal o aumentado
-2
CPT Normal a aumentado
-4 VR/CPT Aumentado
-6 CD Normal o disminuido
 Ataque Agudo de Asma
Indicadores de proceso:
 Tasa de Utilización de Espirometría.
 Tiempo de administración de B2
inhalatorio.
 Administración de Corticoides.

Indicadores de resultados:
 Tasa de internación
 Tasa de reconsulta.
 Unidad de Observación

Indicadores de proceso:
 Tasa de internación.
 Tiempo de estadía.
 Complicaciones.

From the Short Term Observation Section of the American College of Emergency
Physicians. : Judith Brillman MD,
 Output
Indicadores de proceso:
 Tasa de pacientes que se retiran sin atención
 Tasa de pacientes que se retiran sin completar los
cuidados.
 Tasa de ocupación hospitalaria.
 Tiempo de retardo en lograr la internación.
 Tasa de reinternación a 30 días de Neumonías
graves de la comunidad.

Stock LM, Bradley GE, Lewis RJ, et al. Patients who leave emergency departments
without being seen by a physician: magnitude of the problem in Los Angeles County.

Ann Emerg Med. 1994;23:294-298.

 Tasa de pacientes que se retiran sin
completar los cuidados.

 Buena medición global de satisfacción del

paciente

36% refirieron no querer volver nunca más.

(tiempo medio 86 minutos)
Consideraron aceptable esperar 60 minutos.
Alcanzó tiempo medio de espera 46 minutos.
 Consultas de Bajo Riesgo
Investigación clínica
Pacientes agudamente enfermos
que abandonan el DE sin atención
•11% fueron internados durante
la 1° semana

Baker DW, Patients who leave a public

hospital emergency department without
being seen by a physician.
Causes and consequences. JAMA.
1991;266:1085-1090.

Donna L. Washington, MD, MPH Safely Directing Patients to Appropriate Levels of Care: Guideline-Driven Triage
in the Emergency Service JULY 2000 36:1 ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
 Sobredemanda del DE.
 Tiempos de espera prolongados.
 Se debe tomar una visión global: no es un
problema del DE.
Es de todo el sistema de cuidado agudo.
 Deben intervenir los administradores.
 Sobredemanda del DE.
Prioridad: evaluar el impacto que tiene la sobredemanda
con la calidad de cuidados dispensado.
•Seguridad
•Efectivo
•Centralizado en el paciente
•En tiempo
•Eficiente
•Equitativo
Committee on. Quality of Healthcare in America. Crossing the Quality Chasm: A New
Health System for the 21st Century. Washington, DC: Institute of Medicine; 2001.
 Increasing power of computers/increasing
sophistication of databases
Computer technology is influencing society in a way
that is at least as powerful in magnitude as the
invention of the printing press. We now have the
capacity to create databases that could give us the
information required to better understand how
emergency medicine is practiced, how well it is
practiced, and what constitutes "best practice."
 While the above arguments can be made for an
aggressive benchmarking effort, there are perils to
diving into this work too quickly. A haphazard attempt
could end up on the rocks. Some of the problems in
benchmarking are outlined below.
 Unidad de Stroke

Indicadores de proceso:
 Tiempo de retardo en alcanzar
reperfusión.