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institucin
Las clulas NK (del ingls Natural Killer) o asesinas naturales participan en la respuesta inmune
innata.1 Morfolgicamente son linfocitos grandes con numerosos grnulos citoplasmticos, con
fenotipo CD3-, CD16/56+ y su citotoxicidad no est restringida por el complejo principal de
histocompatibilidad (MHC).
Los tumores de linaje celular NK son raros y de difcil tratamiento, se originan de un precursor de
clulas NK o de clulas NK maduras.
Se clasifican bsicamente en seis tipos de tumores de clulas NK:
Tumores de precursores de clulas NK:
Leucemia aguda de clulas precursoras NK/mieloide
Leucemia linfoblstica aguda de clulas precursoras
NK
Linfoma de clulas blsticas NK
Tumores de clulas NK maduras:
Linfoma/leucemia agresiva de clulas NK
Linfoma de clulas NK tipo nasal
Linfocitosis crnica de clulas NK
La Organizacin Mundial de la Salud clasifica a las neoplasias de clulas NK de la siguiente
manera:
Linfoma extranodal de clulas NK/T
Linfoma de clulas blsticas NK
Leucemia agresiva de clulas NK
La expresin de ciertos marcadores estn relacionados con el desarrollo de las neoplasias
Inmunizacin
La inmunizacin de un paciente asplnico/hiposplnico contra H. inflenzae tipo b y S. pneumoniae.
El ser asplnicos no es una contraindicacin para recibir las vacunas.
Vacunacin anti-neumocccica; Pacientes con hiposplenia o asplenia adquirida
(quirrgica). Deben recibir dos dosis de vacuna anti-neumocccica
Profiaxis antimicrobiana
El antimicrobiano recomendado usualmente es penicilina V oral (no disponible en Chile) aunque
otras guas usan amoxicilina. En caso de alergia documentada apenicilina son alternativas vlidas
en la literatura internacional eritromicina y cotrimoxazol.
DETECCIN INMUNOHISTOQUMICA DEL VIRUS DE EPSTEIN-BARR EN PACIENTES CON
LINFOMA
El objetivo de este estudio observacional descriptivo, fue detectar la presencia del Epstein-Barr
virus por tcnicas de inmunohistoqumica empleando anticuerpos monoclonales anti antgeno viral
protena latente de membrana en 86 pacientes con linfoma.
INTRODUCCION:
La infeccin por el EBV est asociada al desarrollo de tumores linfoides y epiteliales, siendo los
linfocitos B las clulas principalmente infectadas, adems de clulas epiteliales y linfocitos T. El
EBV infecta a los linfocitos B, ingresando a su interior mediante la glicoprotena de membrana
CD21. Una vez internalizado, el genoma lineal del virus se circulariza para formar un episoma en el
ncleo celular de los linfocitos B, de manera que quedan inmortalizados tras su infeccin latente y
pueden proliferar indefinidamente en cultivos celulares Este virus no es en s oncognico, pero
acta como un mitgeno en las clulas B, lo cual favorece la adquisicin de translocaciones que
favorecen el crecimiento de la clula afectada y la aparicin de otras mutaciones que tienen como
consecuencia la prdida del control del ciclo celular normal, promoviendo el proceso neoplsico
linfomatoso. La protena latente de membrana 1 (LMP1), es una protena transmembrana implicada
en ms de cuatro vas de sealizacin celular, e induce la expresin de mltiples marcadores de
superficie y molculas de adhesin celular. Durante la fase de latencia el ADN del EBV permanece
como un episoma dentro de la clula husped y dirige la xpresin de un nmero limitado de
productos gnicos virales. La expresin de esos genes se asocia a las manifestaciones de la
infeccin por el EBV, incluyendo transformacin e incremento de la supervivencia celular. En
comparacin con la expresin de otros genes de EBV durante la infeccin latente, LMP1 es el que
presenta mayores efectos sobre el crecimiento celular, protegiendo a los linfocitos B de la
apoptosis en parte por induccin de la expresin del gen bcl-2 cuyo producto es una protena
antiapopttica. LA LMP1 tambin induce la agregacin homotpica de clulas B por activacin e
induccin de molculas de adhesin como LFA-1, LFA-3 e ICAM-1. Adems LMP1 tiene una
funcin homloga con el receptor constitutivo CD40 de las clulas B, ambos estn asociados al
receptor del factor de necrosis tumoral (TNF) que activa la transcripcin del factor NF-kB, la LMP1
parece proveer una seal ms potente y sostenida que el CD40, por lo cual es posible que a
travs de este mecanismo permita a las clulas B infectadas del centro germinal escapar a la
apoptosis. Los mecanismos de latencia del EBV han sido examinados ampliamente pues
constituyen una estrategia para la evasin del sistema inmunolgico del husped, adems de
relacionarse con condiciones oncolgicas asociadas a la persistencia viral, como lo son en
particular los procesos linfoproliferativos entre ellos los linfomas. Entre los procesos
linfoproliferativos de clulas B asociados al EBV se encuentran los linfomas de Hodgkin y los
linfomas no Hodgkin. Entre estos ltimos, se citan como ms frecuentemente asociados al
EBV, a los linfomas de clulas B como el linfoma de Burkitt y aquellos asociados a
inmunocompromiso. Se citan tambin a algunos linfomas no Hodgkin de clulas T como el
angioinmunoblstico y el linfoma nasal extranodal tipo NK, entre otros. En el caso de los linfomas
no Hodgkin asociados al EBV, stos se describen como tumores agresivos
caracterizados por crecimiento rpido y necrosis, asocindose en particular en los linfomas de
clulas Natural Killer (NK) y linfomas T a hemofagocitosis concomitante. Aquellos individuos con
alguna inmunodeficiencia primaria o secundaria son susceptibles de desarrollar neoplasias
linfoproliferativas de clulas B. Los linfomas asociados a la infeccin por el EBV en pacientes sin
inmunodeficiencias incluyen los de fenotipo citotxico como los linfomas no Hodgkin de clulas NK
y de clulas T, algunos casos espordicos de linfomas no Hodgkin de clulas B y la granulomatosis
linfomatoide.
Se realizo un estudio de inmunohistoqumica pues permite localizar las protenas o antgenos
virales en el contexto histopatolgico, facilitando la evaluacin de la significancia mdica de la
infeccin. Para lo cual se empleanron anticuerpos primarios contra el
antgeno viral del EBV denominado LMP1
CONCLUSION: La presencia de la protena viral del virus de Epstein Barr expresada en las clulas
neoplsicas ha apoyado la evidencia cientfica que implica al EBV en la patogenia de los estos
desrdenes linfoproliferativos y en este sentido, en este estudio fue detectada su presencia, por
inmunohistoqumica empleando anticuerpos monoclonales anti-LMP1 de pacientes con Linfomas
de Hodgkin; La cual es mayor en nios que en adultos jvenes. Se observ mayor frecuencia en
pacientes con LH clsico subtipo esclerosis nodular, seguido de pacientes con LH clsico subtipo
celularidad mixta, si bien en la literatura se encuentra que la mayor parte de los casos asociados a
EBV pertenecieron al tipo LH Clsico subtipo celularidad mixta, Esto probablemente se deba a que
el nmero de pacientes con linfoma de Hodgkin incluidos no fue lo suficientemente grande y que la
frecuencia de subtipos histolgicos encontrada fue tambin mayor para la esclerosis nodular.
Otras neoplasias linfoproliferativas en las cuales se obtuvo positividad para LMP1 en este trabajo,
incluyen un caso de LNH de clulas T perifrico y un caso de LNH de clulas T anaplsico,
reportndose tambin casos de linfomas no Hodgkin de clulas T asociados a EBV.
VIRUS EPSTEIN-BARR, MS ALL DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
El VEB tambin ha sido identificado o asociado a enfermedades malignas epiteliales y linfoides,
tanto
en pacientes inmunocompetentes como en los inmunocomprometidos, como en los casos de
carcinoma nasofarngeo, linfoma asociado a SIDA y enfermedad de Hodgkin, entre otras; es ms
frecuente la descripcin de casos de enfermedad linfoproliferativa asociada con el VEB (ELP-VEB)
en pacientes
post-transplantados. La incidencia global de ELP-VEB vara de 1 a 20%, dependiendo del tipo de
rgano transplantado, la edad del paciente, el estado serolgico contra VEB en el receptor y
donador, as como al tipo y agresividad de la inmunosupresin proporcionada. La ELP-VEB puede
desarrollarse en un tiempo post-transplante muy variable (desde un mes hasta varios aos),
aunque la mayora de los casos se observan en el primer ao postrasplante.
El factor de mayor riesgo es la deplecin de clulas T por el uso de gamma globulina antitimocito
en la profilaxis de la enfermedad injerto contra husped, ya que se origina un sobrecrecimiento de
las clulas B, latentemente infectadas, ante la ausencia de un sistema inmune competente; a pesar
de lo anterior, existe un gran nmero de complicaciones asociadas a enfermedades malignas de
clulas T.
Recientemente, se ha propuesto que el monitoreo frecuente de la carga de ADN del VEB por PCR
en tiempo real (PCR-TR) puede utilizarse como un marcador temprano para poder decidir el
tratamiento en casos de infeccin activa, especialmente cuando se sospecha el curso rpido de
una ELP-VEB. Algunos reportes de casos han mostrado que, en ocasiones, los niveles de
ADNVEB no alcanzan valores significativos a pesar de la existencia de enfermedad activa, por lo
que siempre debe hacerse una estrecha evaluacin en funcin de la condicin clnica
tratamiento nuevo
El gran avance producido en el tratamiento de esta enfermedad se debe al eculizumab. Es un
anticuerpo IgG humanizado dirigido contra la fraccion C5 del complemento que bloquea la
cascada del complemento a la altura de C5 e impide la formacion del complejo de ataque de la
membrana y evita su accion ltica. Es el tratamiento de eleccion de pacientes con HPN cla sica
porque consigue disminuir la hemolisis, mejorar la astenia, la anemia, reducir los requerimientos
transfusionales y mejorar la calidad de vida de los pacientes1
Timoma
(TM )
Carcinoide timico
-TM: No se aprecia una atipia evidente del componente epitelial y las caractersticas histolgicas
parecen normales; puede haber un infiltrado linfocitario no neoplsico.
-CT: Atipia evidente del componente epitelial no hay caractersticas histolgicas del timo.
-Carcinoide timico: es muy infrecuente es considerado un carcinoide neuroendocrino bien
diferenciado; formado por clulas cuboides y en su citoplasma se reconocen grnulos
neurosecretores.
El TM y CT representan el 0.06-1.5% de todos los tumores y son frecuentes entre los 40 y 60 aos.
El tratamiento es ciruga.
Sntomas
Estn ausentes la mayora de los casos.
Los sntomas y signos son inespecficos y estn derivados de la obstruccin de estructuras por
ejemplo sndrome de vena cava superior, miastenia gravis, artritis reumatoide y lupus eritematoso
sistmica.
Siendo en nuestro trabajo la miastenia gravis el ms frecuente.
Conclusin:
Imatiniv es un inhibidor de la tirosin quinasa; puesto que esta se encuentra activada de forma
permanete en la leucemia mieloide crnica; esta tirosin quinada esta codificada por el gen
Philadelfia.
Dentro de los efectos adversos no hematolgicos, los ms
frecuentes fueron: dolores seos, musculares o ambos; edemas;
hipopigmentacin de la piel; y ndulos subcutneos. Dentro de las reacciones
Hematolgicas se diagnostic la anemia hemoltica inmune por droga; en el
la trombocitopenia inmune por droga.
Discusin
Los efectos secundarios poco frecuentes como anemia y trombocitopenia, que cedieron al
tratamiento con inmunosupresores; nos sugiere una reaccin inmune del organismo contra el
imatinib, pero al ser est controlada por los inmunosupresores se pudo continuar con el
tratamiento.
Asociacin entre hepatitis crnica por virus C y linfoma no Hodgkin de clulas B
Se estima que unos 170 millones de personas estn infectadas por el virus de la
hepatitis C (VHC) en todo el mundo. La persistencia del virus en el organismo es
consecuencia de su capacidad de mutar y de las alteraciones en la respuesta
inmunolgica que produce. Existen teoras que relacionan este virus con la
linfomagnesis. El riesgo relativo de que pacientes infectados con el VHC padezcan
linfoma no Hodgkin (LNH) es de 2 a 4 veces mayor que en los sujetos no
infectados. Esta asociacin tiene variabilidad geogrfica: los pases donde esa
asociacin es mayor son Italia, Japn y Estados Unidos, y donde es menor son
Canad y los del norte de Europa. El linfoma de la zona marginal de clulas B y el
linfoplasmocitico son los ms reportados en asociacin con el VHC. Los LNH
indolentes asociados con el VHC pueden ser tratados con terapia antiviral, no as las
formas agresivas que necesitan de inmunoquimioterapia especfica. Se ha
demostrado que la hepatitis C es un significativo factor de riesgo para la toxicidad
heptica en los pacientes que necesitan quimioterapia.
HIPTESIS DE LOS MECANISMOS MOLECULARES DEL VHC EN
LA LINFOMAGNESIS
a) La interaccin de la glucoprotena E2 del VHC con el receptor CD81 de las clulas
B, que induce linfoproliferacin.25
b) Sobreexpresin de la protena antiapopttica bcl-2 en linfocitos B que
aumentara la supervivencia celular y que guarda relacin con la translocacin
cromosmica.26
c) La existencia de otras mutaciones cromosmicas y expresin de protoncogenes
que inhiben la regulacin celular normal.
En otros trabajos en los que se analiz la supervivencia de los pacientes con LNH se
demostr que esta era menor en los sujetos con hepatitis crnica por virus C. Las
diferencias en la supervivencia durante los 2 primeros aos en pacientes infectados
La rotura espontnea del bazo es una complicacin rara de diversas enfermedades infecciosas. Ha
sido descrita en mltiples situaciones, siendo el paludismo y la mononucleosis infecciosa las dos
enfermedades en que esta entidad se presenta con ms frecuencia 1. Su reconocimiento es de vital
importancia debido a la mortalidad y morbilidad nada desdeables que comporta. El tratamiento de
esta complicacin con frecuencia conlleva la realizacin de una esplenectoma, aunque en los
ltimos aos se aboga por una actitud ms conservadora, que favorece la preservacin del bazo
mientras se mantiene al paciente bajo estrecha vigilancia 2. En este artculo se revisan las causas
ms importantes de rotura del bazo en relacin con las enfermedades infecciosas y su tratamiento
La malaria es la causa ms frecuente de rotura espontnea del bazo relacionada con infecciones
tropicales1. Generalmente se produce en los ataques agudos.
Las caractersticas clnicas de la fase aguda, en la que son frecuentes los vmitos y los escalofros,
contribuyen a la aparicin de pequeos traumatismos que pueden precipitar la rotura y, en
ocasiones, slo se puede diferenciar de la propia crisis paldica por la presencia de hipotensin.
En la malaria aguda es ms frecuente la rotura en un tiempo, mientras que en la crnica es ms
habitual la rotura en dos tiempos (primero se produce el hematoma subcapsular y despus la
rotura). En la malaria crnica se comunica ms a menudo la presencia de un traumatismo
clnicamente valorable. Predisponen a la rotura las alteraciones de la coagulacin, los
traumatismos menores, la necrosis focal, los infartos esplnicos y las hemorragias.
La hidatidosis esplnica tiene lugar en el 2% de los casos de hidatidosis. En su forma primaria
esplnica es una enfermedad muy rara. La forma secundaria, que es la ms frecuente, suele ser
hallada en el curso de una exploracin abdominal realizada por otras razones. Los quistes del bazo
tienden a crecer exofticamente y a crear adhesiones en estructuras vecinas, hecho que puede
generar complicaciones, como la fistulizacin al colon o la rotura
La rotura espontnea del bazo como complicacin de una endocarditis infecciosa es un hecho muy
poco frecuente, teniendo en cuenta que un 60% de los pacientes con esta enfermedad presentan
esplenomegalia y que la incidencia de infartos esplnicos en estos bazos se cifra en dos tercios de
los casos35. A menudo, los infartos esplnicos pasan clnicamente desapercibidos. La rotura del
bazo es una complicacin extremadamente rara de la infeccin por Salmonella, aunque ha sido
descrita en relacin a Salmonella typhi37, Salmonella dublin38 y Salmonella agona39Se ha descrito
ocasionalmente la rotura espontnea del bazo relacionada con neumona.
El absceso pigeno esplnico es una causa poco comn de rotura esplnica y acostumbra suceder
en bazos daados con anterioridad por traumatismos, hemoglobinopatas o quistes previamente
presentes. En general se presenta en pacientes gravemente enfermos y en forma de mltiples
abscesos. Las complicaciones ms usuales son la rotura a la cavidad peritoneal, la bacteriemia
recurrente y la obstruccin intestinal La microbiologa vara segn las series, siendo los ms
frecuentes los bacilos gramnegativos, aunque han sido descritos abscesos por Mycobacterium
tuberculosis, micobacterias atpicas y Brucella sp. especialmente en pacientes con sida.
EDAD; existe asociacin directa entre la edad y el estado homocigoto de la mutacin jack2
HB: existe asociacin entre la mutacin y la concentracin de hb
LEUCOCITOSIS: existe una asociacin significativa entre la carga alelica y la leucocitosis.
TROMBOSIS: Existe una fuerte relacin entre la carga alelica JACK2V617F y la mayor
probabilidad de desarrollar coplicaiones vasculares como: episodios tromboticos ,
trombosis venosa, ACV hemorrgico isqumico; infarto agudo de miocardio IAM ;
tromboembolismo.
La presencia de la mutacion JAK2V617F y no el estado mutacional homocigoto o
heterocigoto de la misma el parametro que se asocia al desarrollo de trombosis.
LINFEDEMA es una enfermedad causada por el desarrollo anmalo del sistema linftico o la lesin
para el vasculatura linftica; En esta condicin, el fluido se concentra en el espacio del interstitial,
causando ampliacin del rea afectado. Las complicaciones incluyen cambios de incapacidad
funcional, desrdenes psicosociales , de infeccin, de la piel, y, raramente, transformacin maligna.
- linfedema primario (raro)
linfedema secundario es ms comn y resulta de lesin ( La infeccin o la radiacin) o la
extraccin de ndulos linfaicos o vasculatura linftico.
Escribimos una crnica de 15 pacientes obesos, ndice de masa corporal > 30) con
ampliacin de la extremidad inferior bilateral.
Nuestros descubrimientos sugieren esa obesidad, pueden ser una causa de lymphedema de la
extremidad inferior. Como BMI aumenta, podra haber un umbral por encima del cual el punto bajo
linftico de la f se pone deteriorado. El transporte Proximal de fluido linftico de la extremidad est
bajo la dependencia de la funcin del vasculatura linftica (el despejo) y el volumen de linfa
producida por los tejidos finos (la carga).
Como la cantidad de tejido fino adiposo aumenta, los vasos linfticos pueden convertirse en
disfuncional (posiblemente por la compresin o la inflamacion ), por consiguiente la produccin
elevada de linfa de una extremidad ampliadora puede abrumar la aptitud de un sistema linftico.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CONGNITA CON APLASIA
DEL TIMO
DISCUSION DE UN CASO CLINICO
La leucemia aguda congnita constituye una enfermedad rara cuya etiologa no es
bien conocida, aunque existen evidencias de que el proceso leucemognico comienza
desde la vida intrauterina. Los criterios diagnsticos que definen esta entidad son:
a) presentacin al momento del nacimiento y hasta el primer mes de vida;
b) incrementode clulas inmaduras mieloides, linfoides o eritroides;
c) infiltracin por estas clulas inmaduras de tejidos no hematopoyticos; y d) ausencia de otras
causas que expliquen esta proliferacin celular.
La paciente present las principales manifestaciones clnicas que definen el
sndrome, como palidez cutnea, petequias y equimosis generalizada y
hepatoesplenomegalia.
La autopsia confirm la ausencia total del timo, lo cual hizo pensar en la posibilidad
diagnstica del sndrome de Di George concomitando con leucemia aguda.
El sndrome de Di George incluye varias malformaciones congnitas y dficit inmunolgico,
principalmente de clulas T, por hipoplasia del timo.
Para el diagnostico posible es necesario encontrar aplasia o hipoplasia tmica, reduccin de los
linfocitos CD3+, hipocalcemia y alguna malformacin del sistema cardiovascular.
No se inform malformacin cardiovascular ni de ningn otro rgano en el estudio posmortem,
loque reduce la posibilidad diagnstica del sndrome de Di George.
Otro de los principales diagnsticos con lo cual debe diferenciarse la leucemia
congnita es el TMT, anomala que se observa hasta en el 10 % de los nios con
sndrome de Down8 y que morfolgicamente es indistinguible de la leucemia
mieloide aguda. Su principal caracterstica es que remite espontneamente en los
primeros meses de vida, por lo que una verdadera diferenciacin se har siempre
en retrospectiva. La paciente no present ningn estigma fsico de sndrome de
Los timomas son uno de los tumores mediastinicos primarios mas frecuentes (entre un
26% a 50 % de los tumores del mediastino y un 82.6 % de los tumores del timo)
No tolos los tumores de localizacin timica es jun timoma ni todo timoma se halla en
localizacin timica (5 a 10 %)en cuello
Afecta a personas mayores de 40 aos , es asintomtico en el 50 %
Es raro en nios y adolescentes
El 50% de los pacientes sufren de sndrome paratimico
Miastenia gravis (30 a 50 %)
Hipogamaglobulinemia
Aplasia pura de la serie roja
De los pacientes con miastenia gravis el 15% tiene timomas
Clasificacin de la OMS (histologicamente)
Tumor citolgico benigno y no invacivo
Tumor citolgico benigno pero invacivo o metastasico
Tumor citolgico maligno (carcinoma del timo)
Clasificacin de masaoka
I: encapsulada sin invacion
II: invacion de capsula y grasa
III: invacion a tejidos vecinos
IV: invacion a diferentes rganos
Tumores primarios :
Timoma
Linfoma
Tumores de las clulas germinales
otros
Lipoma
Fibroma
Carcinoide
Sarcoma
Factor gentico :
Factor clase social: alta
Factor raza: blanca
Factor genero : hombres
Factor drogas : dextroanfetaminas
Factor infeccin por VEB en la niez : VEB
Factor inmunodeficiencia : transplante y sida
Mononucleosis infecciosa
Carcinoma nasofarngeo
Linfoma de clulas T
Linfoma de hodgkin
Conclucion:
La torcion y posterior infarto del bazo se debe a causa congnita o adquirida que se puede
presentar con cuandro clnico o asintomtico y se diagnostica con mtodos de imagen y su
tratamiento de primera linea es la esplenectoma.
ARTICULO 32 : MICOSIS FUNGOIDE RAY
Resumen:
La micosis fungoide (MF) es una neoplasia de clulas T maduras ayudadoras, cuyas
manifestaciones son exclusivamente cutneas. su etiopatogenia se desconoce. Bsicamente
Existe una forma de presentacin clsica y mltiples variantes inusuales que pueden observarse
con o sin lesiones tpicas.
La micosis fungoide clsica (tipo Alibert-Bazin): presenta tres fases evolutivas que pueden
superponerse entre s. Estas son: estadio de mancha, estadio de placa, y estadio tumoral
Las variantes de la micosis fungoide son: micosis fungoide foliculotropa, cutis laxa
granulomatosa, reticulosis pagetoide.
Adems de las formas clsicas de micosis fungoide, muchas variantes infrecuentes han sido
reportadas, incluyendo la hipopigmentada, psoriasiforme, , eritrodrmica, folicular, nduloulcerativa, , ictiosiforme, poiquilodermatsica, morfeiforme, , y purprica, vesiculo-ampollar,
verrucosa, granulomatosa, purprica, siringotrpica.7,
Tratamiento: 2 formas El tratamiento dirigido a la piel: esta terapia se recomienda como primera
lnea en las fases precoces de micosis fungoide. Se incluyen: corticoides tpicos, agentes
alquilantes, mostaza nitrogenada (mecloretamina), carmustina tpica, fototerapia, UVB de banda
estrecha,
PUVA, radioterapia. Y El tratamiento sistmico consiste en modificadores de la respuesta biolgica,
quimioterapia, y el transplante de clulas precursoras
CONCLUSIN La Micosis fungoide es la forma ms comn de linfoma cutneo de clulas T, sin
embargo, las mltiples formas de manifestaciones clnicas semejando procesos tan comunes como
la dermatitis por contacto, en algunas ocasiones, la convierte en un verdadero reto para el ojo
clnico. El diagnstico temprano nos permite un estadiaje evolutivo del paciente el cual condiciona
de manera importante el pronstico y la eleccin teraputica.
ARTICULO: COAGULACIN INTRAVASCULAR
PERIOPERATORIO Y POSTOPERATORIO
DISEMINADA
(CID)
DURANTE
EL
Resumen:
Los trastornos de la coagulacin que ocurren durante la ciruga pueden ser por : infecciosos
preoperatorios, condiciones inflamatorias sistmicas durante el estrs quirrgico, sangrado
importante, enfermedades malignas, transfusiones masivas, trombocitopenias; que darn lugar a la
activacin de la coagulacin
FISIOPATOLOGA:
La patognesis de la CID se debe
principalmente a una produccin excesiva
y no controlada de la trombina,
desencadenada por varios estmulos como
consecuencia de un desequilibrio entre la
activacin y la inhibicin del sistema de
coagulacin, as como un aclaramiento
retrasado de los productos de degradaci
de la coagulacin, estos fenmenos
conducen
al
depsitode
fibrina
intravascular sistmica
Clnica:
Hemorragias:
renales La insuficiencia renal aguda se produce en 25 al 40% de los pacientes por
microtrombosis o hipotencion
hepticas. Es muy comn en pacientes que cursan con ictericia
respiratorias. La hemorragia pulmonar con hemoptisis y disnea
gastrointestinales: hematemesis, melena, rectorragia
sistema nervioso central crisis convulsivas, dfi cits neurolgicos focales
La determinacin de las principales variables moleculares que muestran las clonas tumorales de un
paciente con leucemia linfoctica crnica mejora su evaluacin integral personalizada.
Alteraciones de las clonas de leucemia linfoctica crnica en los procesos celulares de
proliferacin, apoptosis, mantenimiento de la estabilidad del genoma y motilidad.
En la leucemia linfoctica crnica (LLC) existe un aumento de la proliferacin de las clonas en los
rganos linfoides y la disminucin de la apoptosis en estado de las clulas circulantes. El estado
mutacional somtico del locus de la regin variable de la cadena pesada de las Ig (IGHV) de los
linfocitos de LLC est relacionado con la evolucin clnica de los pacientes. Los pacientes con
clonas IGHV-mutadas >2% (elevado), se asocia con un curso clnico favorable, mientras que los
que no muestran mutaciones o las muestran en bajo porcentaje (<2%) de IGHV, se asocian con un
curso clnico adverso.
En la transformacin de los linfocitos B a -> clonas de LLC estn alterados procesos bsicos y
procesos especializados de la diferenciacin de las clulas B.
Los principales procesos celulares bsicos que sufren alteraciones en la leucemia linfoctica
crnica son: 1) los de supervivencia celular que implican proliferacin aumentada y apoptosis
disminuida, 2) los procesos relacionados con el mantenimiento de la estabilidad del genoma que
incluyen el desarrollo de anormalidades genticas estructurales y cromotripsis y 3) los de motilidad
celular que incluyen menor adhesividad y mayor invasividad local y a distancia. La diversidad en el
grado de alteracin en estos procesos conducen a la gran heterogeneidad en los estados de
evolucin clnica de los pacientes con LLC.
Aumento de la proliferacin celular. La LLC se distingue por la acumulacin de clonas de
linfocitos B inmaduros detenidas en G0/G1 (99% aproximadamente), mientras que la
minora se mantiene en proliferacin (1% aproximadamente), por lo que su ndice de
proliferacin es bajo. Los genes y las vas de sealizacin de las reacciones metablicas
anablicas son sobreactivadas para generar las biomolculas requeridas en la duplicacin
celular, predominantemente a travs de la activacin de las vas de PI3K/AKT.
Disminucin de la apoptosis. frecuentemente ocurre sobreexpresin de las protenas antiapoptticas BCL2 y MCL1. La sobreexpresin de BCL2 se ha atribuido a la hipometilacin
de su promotor gnico o por la eliminacin o baja regulacin de miR-15 y miR-16. La
eliminacin del cromosoma 13q14 conlleva a la eliminacin del locus del gen supresor
tumoral DLEU2/MIR15A/MIR16A.
Aumento de inestabilidad genmica. Se cree que hay mutaciones de los genes supresores
tumorales que participan en la replicacin y reparacin de ADN, principalmente p53, ATM y
CDKN2A. se observo un mecanismo adicional denominado cromotripsis, que es el proceso
por el que se rompen cromosomas cercanos en mltiples fragmentos y su reestructuracin
se realiza de manera diferente a la secuencia original, ocasionando aberraciones
cromosmicas.
Aumento de la migracin y disminucin del regreso al sitio de origen (homing). La
regulacin del trfico de las clonas entre el torrente sanguneo y los rganos linfoides esta
a cargo de las integrinas CD38, CD49d, CD11a y numerosas quimiocinas y sus receptores
correspondientes. La migracin celular es tambin modulada por efectos en la adhesin
celular debidos a mutaciones de NOTCH1 y de molculas promotoras de motilidadinvasin y metstasis, como WASF3.
Anormalidades cromosmicas y alteraciones genmicas recurrentes
En LLC las principales alteraciones genmicas estudiadas corresponden a las inserciones y
eliminaciones de segmentos cromosmicos, a pequeas eliminaciones mono y biallicas y a las
mutaciones de genes codificantes de protena. Gracias a las tcnicas clsicas para el estudio del
cariotipo humano, se estima que en promedio 10 a 12 mutaciones ocurren en regiones codificantes
y dos alteraciones en el nmero de copias de regiones cromosmicas estas cifras son
comparativamente menores a las de otras neoplasias hematolgicas. En 60 a 80% de los casos de
pacientes con leucemia linfoctica crnica se detectan alteraciones adquiridas en el nmero de
copias de diferentes regiones cromosmicas (aCNAs), estas aCNAs se observan ms en los casos
en que los genes de las cadenas pesadas de las IG no estn mutadas. La eliminacin en la banda
13q14 es la alteracin estructural cromosmica ms frecuente. En esta regin se ubican los genes
DLEU1 y DLEU2, que codifican los microRNAs Mir15A y Mir16A su ausencia s responsable de que
las clonas de leucemia linfoctica crnica favorezcan la proliferacin y, de manera concomitante, su
resistencia a la apoptosis.
Diferentes estudios han demostrado que en el seguimiento de pacientes con leucemia linfoctica
crnica durante ms de 11 aos, las anormalidades genmicas iniciales aumentan de 17 a 43%,
principalmente debidas a la expansin de clonas con anormalidades de riesgo alto de progresin.
La va NOTCH participa en la regulacin de la supervivencia celular y la apoptosis y junto con
SF3B1 en la va de procesamiento del ARNm; la protena POT1 es esencial para la estabilidad del
telmero.38 En el conjunto de estos genes, algunos funcionan como genes supresores tumorales,
como TP53 (localizado en el cromosoma 17p) y BIRC3 y ATM (localizados en el cromosoma 11q);
la eliminacin de estas regiones conlleva a una leucemia linfoctica crnica con pronstico adverso.
La incidencia en porcentaje de las anormalidades cromosmicas y de las mutaciones conductoras
en el diagnstico de los pacientes con LLC es, aproximadamente, de 50% en del13q, 15% en
tris12, 15% en ATM, 5 a 10% en TP53, 10% en NOTCH1, 5 a 10% en SF3B1, 4% en BIRC3 y 3 a
5% en MYD88.
Alteraciones epigenmicas
Se han identificado mutaciones mltiples en los genes que regulan los cambios epigenticos de los
linfocitos B, junto con alteraciones en los patrones de metilacin de los dinucletidos CpG. En
general, las clulas transformadas tienen hipometilacin en los cuerpos de los genes,
acompaadas de hipermetilacin localizada en promotores gnicos junto con incremento en la
expresin de la ADN-metiltransferasa. Estos cambios promueven la inestabilidad genmica
(defectos en la reparacin del ADN, cromotripsis), la activacin de algunos proto-oncogenes (BCL2,
MDR1 y TCL1) y el silenciamiento de genes supresores tumorales, como TP53, E-caderina
(CHD1), WISP3, VHL, ABI3 y DAPK1.
Desregulacin de las vas de sealizacin intracelulares
En general, se ha identificado que las diferentes protenas codificadas por los genes mutados en
las clulas de leucemia linfoctica crnica de pacientes antes del tratamiento participan en ocho
principales vas de sealizacin intracelular: NOTCH, de la sealizacin del receptor de linfocitos B
(que incluye las vas de PI3K, y NFkB), de la sealizacin de las vas de la respuesta inmunitaria
innata (receptores tipo Toll-TRLs), de la va WNT, de las vas que participan en la reparacin del
ADN daado, del control del ciclo celular, en el procesamiento del ARN, en las que regulan las
modificaciones de la cromatina, y las vas que activan algunas citocinas (JAK/STAT).
Implicaciones clnicas de los perfiles genmicos y epigenmicos de las clonas de leucemia
linfoctica crnica
En la actualidad slo las eliminaciones de 17p y las mutaciones de TP53 son elementos de
decisin en la modificacin de los criterios teraputicos en leucemia linfoctica crnica, debido a
que los pacientes con mutaciones de TP53 tienen alta probabilidad de no responder a los
esquemas de tratamiento convencionales de inmunoquimioterapia; por ello, es recomendable que
estos pacientes reciban regmenes alternativos de tratamiento que superen esta resistencia a la
aplicacin de tratamientos convencionales
ENFERMEDAD DE KIKUCHI FUJIMOTO (Damian)
La enfermedad de Kikuchi Fujimoto (EKF) es un proceso benigno, autolimitado, de etiologa
desconocida, que ocurre con mayor frecuencia en mujeres jvenes. Suele iniciarse con
adenopatas cervicales, acompaadas, o no, de fiebre. Su diagnstico solo se confirma con biopsia
del ganglio linftico, en la que se encuentra una hiperplasia reactiva con focos bien circunscriptos
de necrosis paracortical con abundantes detritus celulares, rodeados por un infiltrado inflamatorio
de linfocitos CD4+, histiocitos CD68 y algunos inmunoblastos, con escasa presencia de
polimorfonucleares neutrfilos y clulas plasmticas
Caso clnico
Mujer de 16 aos
Tiempo de enfermedad: 5 das
Sntomas: fiebre, adenopatas cervicales mltiples, acompaado por odinofagia y mialgias
generalizadas.
Examen fsico: mal estado general, adenopatas laterocervicales de 15 a 20 mm, duroelsticas, mviles, dolorosas, y adenopatas axilares con similares caractersticas;
orofaringe congestiva. En abdomen se evidencia esplenomegalia de 4 cm por debajo del
reborde costal.
Exmenes de laboratorio: anemia, leucopenia, plaquetopenia, aumento de la velocidad de
eritrosedimentacin (VES), as como lacticodeshidrogenasa (LDH), 2 microglobulina y
transaminasas elevadas.
Por falta de mejora clnica y carencia de un diagnstico certero, ante la fuerte sospecha de estar
frente a una enfermedad oncohematolgica, se realiza puncin para biopsia de mdula sea, la
que resulta normal. Tambin se realiza biopsia ganglionar, por linfadenectoma cervical izquierda,
cuyo examen microscpico muestra intensa hiperplasia inespecfica ganglionar con predominio
parafolicular asociada a histiocitosis sinusal. Posteriormente se realiza reseccin de tejido cluloganglionar en forma completa cuyo anlisis microscpico aval el diagnstico de EKF.
Estas consideraciones han sido la base de la propuesta para un abordaje teraputico del MM
basado en grupos de riesgo definidos por caractersticas genticas. Bajo esta perspectiva, los
pacientes de alto riesgo debieran ser enrolados en estudios clnicos que evalen combinaciones de
nuevos medicamentos que han demostrado alta actividad en mieloma mltiple (ej. bortezomib,
lenalidomida, doxorrubicina liposomal) tanto en la fase de induccin como de mantencin.
Desviacin a la derecha
En este fenmeno hay un mayor nmero de neutrfilos con ms de cinco lobulaciones en el
ncleo, clulas conocidas como macropolicitos o pleocariocitos. Su tamao es del doble del
neutrfilo normal. Desde el punto de vista prctico, se considera que hay desviacin derecha
cuando los macropolicitos representan a ms de 5% de los neutrfilos.