Presentación de Aula - Unidad 13 - DEF WEB

Paraninfo
Unidad 13.
Patologías leucocitarias
Paraninfo 13 Patologías leucocitarias
Contenidos
13.1. Mononucleosis infecciosa (MNI)

13.2. Neoplasias leucocitarias
13.3. Leucemias agudas
13.4. Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPc)
13.5. Síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPc)
13.6. Linfomas
13.7. Gammapatías clonales (neoplasias malignas de células plasmáticas)
Introducción
 Los leucocitos son un grupo heterogéneo de células sanguíneas
nucleadas. Permanecen unas horas en sangre para pasar luego a
tejidos, donde pueden permanecer meses, incluso años. Su
función es defender al organismo ante la entrada de agentes
extraños.
 Las enfermedades relacionadas con estas células tienen gran
importancia clínica.
13.1. Mononucleosis infecciosa (MNI)
 Patología causada, generalmente, por el virus de Epstein-Barr (EBV)
 El EBV es un virus linfótropo que pertenece al grupo de los herpes. Doble

cadena helicoidal de DNA con una cápside icosaédrica.
 Se le asocia con otras patologías como el linfoma de Burkitt africano o el

linfoma de Hodgkin.
 El VIH facilita la infección por EBV y otros virus.
 La mononucleosis infecciosa se suele transmitir por contacto oral a través

de la saliva (Enfermedad del beso).
 Periodo de incubación entre 4 y 8 semanas. Capacidad de transmisión

hasta 6 meses.
 Más frecuente entre los niños de guardería y adolescentes.

13.1.1. Patogenia de la mononucleosis infecciosa
 El EBV llega a la faringe a través de la saliva. Invasión secundaria de los

linfocitos B.
 El virus de Epstein-Barr puede destruir a los linfocitos B (infección lítica) o

incorporarse a su genoma (infección latente). Estos linfocitos B con el
genoma alterado adquieren una capacidad de división permanente, están
estimulados para producir inmunoglobulinas y pueden diseminarse
extendiendo la enfermedad.
 La presencia de linfocitos B desencadena la formación de linfocitos T8

(citotóxicos), capaces de reaccionar contra los linfocitos B infectados.
 Los linfocitos que en el microscopio óptico aparecen como activados son

linfocitos T8.
13.1.2. Sintomatología de la mononucleosis infecciosa
 Síntomas similares a un estado gripal.
 Fiebre alta, faringitis con petequias en el paladar y adenopatías

generalizadas, frecuentemente localizadas en las cervicales.
 Esplenomegalia y, ocasionalmente, afectación del hígado.
 Enfermedad autolimitada.
 Tratamiento: Reposo y antitérmicos.

3.1.3. Diagnóstico en el laboratorio de la
mononucleosis infecciosa
 Leucocitosis con linfocitosis absoluta y relativa.
 Aumento de linfocitos activados. Aumento de células LUC.
 En frotis sanguíneo, presencia de linfocitos atípicos o activados (≥ 10 %).
 En sangre periférica, dos tipos de anticuerpos (Ac):
o Heterófilos (AH). Prueba de Paul-Bunnell.

o Específicos contra determinados antígenos del EBV:
 Primero aparecen IgM VCA y EA. Desaparecen a los 2 o 3 meses.

 Posteriormente, IgG VCA. Permanecen a lo largo de la vida.
 Por último, EBNA. Niveles detectables durante toda la vida.
Figura 13.1. Linfocitos activados.

(Fuente: SEHH).
Figura 13.2. Evolución de los anticuerpos en la MNI.

Tabla 13.1. Anticuerpos serológicos frente al virus de Epstein-Barr

en distintas situaciones (+: presente, −: ausente).
13.2. Enfermedades preleucémicas
 Leucemias, conjunto de neoplasias malignas con proliferación excesiva de

células sanguíneas que, generalmente, corresponden a algún tipo de
leucocito.
Las leucemias son enfermedades que cursan con gran aumento de leucocitos,
inmaduros o no, en sangre periférica y en médula ósea. Algunos de estos
trastornos están limitados a la médula ósea y no se acompañan de
leucocitosis.
 Linfoma, infiltración de leucocitos en los órganos linfoides, pero no hay

infiltración en la médula ósea ni en sangre periférica o es muy escasa (< 25 %).
13.2.1. Patogenia de la mononucleosis infecciosa
Patologías que pueden evolucionar hasta transformarse en leucemias como:
Anemias sideroacrésticas adquiridas.
Anemias aplásicas.
Anemias megaloblásticas refractarias al tratamiento.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Policitemia vera.
13.2.2. Etiología de las leucemias
Generalmente, las causas que originan las leucemias son desconocidas,
pero algunos factores genéticos y ambientales están íntimamente
relacionados con ellas.
Factores genéticos: genes implicados

 Mayor incidencia de leucemias en sujetos con algunas alteraciones
cromosómicas. Leucemia linfoide crónica (LLC) más frecuente entre individuos
caucásicos que entre los asiáticos.
 Genes implicados en la proliferación celular:
o Oncogenes.
o Genes tumorsupresores (antioncogenes): Genes cuidadores, genes
vigilantes y genes de supervivencia.
13.2.3. Patogenia de las leucemias
 Hay clonalidad.
 Acúmulo de células anormales en determinadas fases de diferenciación y

maduración (blastos leucémicos).
 Grado variable de inmadurez celular. Crecimiento autónomo y pérdida de

funciones.
 Vida media más larga en sangre periférica que las células maduras
normales, llegando a invadir a otros órganos.
 Las células leucémicas pueden dividirse en estos órganos y, posteriormente,

retornar al torrente sanguíneo.
13.2.4. Manifestaciones clínicas
 Dolor óseo.
 Anemia, trombocitopenia (hemorragias) y descenso de granulocitos normales

junto con leucocitos leucémicos no funcionales (infecciones y fiebre).
 Hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías.
 Aumento de LDH, hiperuricemia y cálculos renales.

13.2.5. Clasificación de las leucemias
 Según la rapidez de la evolución de su cuadro clínico: agudas y crónicas.
En las agudas proliferan células muy inmaduras e indiferenciadas y en
las crónicas proliferan células bastante maduras y diferenciadas.
 Según al tronco celular del que proceden sus células: mieloides y
linfoides.
 Se obtienen cuatro tipos principales de leucemias: leucemia mieloide
aguda (LMA), leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia mieloide crónica
(LMC) y leucemia linfoide crónica (LLC).
 Las neoplasias leucocitarias se pueden expresar:
o En médula ósea y sangre periférica: leucemias agudas, SMPc,

alteraciones de células plasmáticas.
o En ganglios: SLPc y linfomas.
13.2.6. Diagnóstico de las leucemias en el laboratorio
 Hemograma, VSG y frotis de sangre periférica.
 Morfología celular en médula ósea: aspirado de médula con tinciones

habituales y tinciones específicas y biopsia de médula.
 Inmunofenotipo por citometría de flujo
 Citogenética.
 FISH.
 Biología molecular.
 Biopsia de ganglio linfático, en algunos casos.
Estas técnicas ayudan a la clasificación de las patologías y orientan sobre el

tratamiento diana más adecuado.
13.3. Leucemias agudas
 Proliferaciones neoplásicas de células hematopoyéticas inmaduras (blastos),

disminuyendo tanto la producción de células maduras (stop madurativo)
como la apoptosis (muerte celular programada) y, en consecuencia,
acumulándose las células blásticas.
 Leucemia aguda: porcentaje de blastos superior al 20 % del total de células

en la médula ósea (revisión 2008, OMS). En la clasificación de 1999, se
consideraba leucemia cuando el porcentaje de blastos en médula ósea
superaba el 30 %.
 Estudio en médula ósea y sangre periférica.

 Incidencia de 1 a 3 casos/100.000 habitantes y año.
 Factores genéticos y ambientales que favorecen su aparición.
 Aparece hiato leucémico.
 Pueden aparecer de novo o secundarias.
 Clasificación Inmunológica de Leucemias, grupo EGIL (1995): Puntúa el
número y el grado de especificidad de los marcadores (linfoides y
mieloides) expresados en las células leucémicas y, según estos criterios,
las leucemias agudas pueden ser:
o Leucemia mieloide aguda (LMA).

o Leucemia linfoide aguda (LLA).
o Leucemia aguda bifenotípica (LML). 5% del total.
3.3.1. Leucemia mieloide aguda (LMA) o leucemia aguda
no linfoblástica (LANL)
 Todas las edades, pero más frecuente en adultos.
 Aparece astenia, debilidad, pérdida de peso y sudoración nocturna.
 Concentración de leucocitos en sangre periférica: alta, normal o baja.
 Anemia, infecciones y trombocitopenia graves.
 Hepatoesplenomegalia y, ocasionalmente, linfadenopatías.
 La FAB, en los años 70, propuso dividir las leucemias mieloides agudas en
subtipos, del M0 al M7, según el tipo de célula a partir de la cual se ha
desarrollado la leucemia y del grado de madurez de las células. Esta
clasificación se basó, principalmente, en la morfología de las células
leucémicas.
Figura 13.3. Células

que predominan en
cada grupo de la
clasificación FAB.
Reclasificación por la OMS en 2008
La OMS considera las alteraciones genéticas y moleculares para la

clasificación de las LMA.
Diagnóstico de la LMA
 Necesario el aspirado de médula ósea

 Características más importantes de los blastos de la LMA:
o Bastones de Auer, muy frecuentes en la leucemia promielocítica

(M3).
o Las leucemias M1, M2, M3 y M4 dan positivo a la tinción de
peroxidasa. Las leucemias M4 y M5 son positivas a la tinción de
esterasa inhibida por fluoruro sódico .
o Inmunofenotípos más importantes: en M0 aparecen los antígenos
CD13 y CD33 (antígenos panmieloides) y en M7 están presentes los
antígenos CD 41 y CD 61 (glucoproteínas plaquetarias).
 Anemia y trombocitopenia graves. Ácido úrico y LDH aumentados. La

lisozima aumentada en las monocíticas.
 En la M3, coagulación intravascular diseminada (CID).
Figura 13.4. Blastos de LMA. Figura 13.5. Blasto de LMA

con bastón de Auer.
(Fuente: SEHH).
Pronóstico de la LMA
Se establece según criterios citogenéticos y moleculares.
Criterios para el pronóstico de las LMA.
Pronóstico Alteraciones citogenéticas y moleculares
t(15;17), t(8;21), inv 16.

Pronóstico favorable
Mutaciones en NPM1 y CEBPA en ausencia de FLT3.
Pronóstico intermedio Normal, +8, +21, +22.
Alteraciones de síndromes mielodisplásicos: del (5q) o −7.

Pronóstico adverso
Normal con mutaciones en FLT3.
.3.2. Leucemia linfoide aguda (LLA)
 Más frecuente en menores de 15 años. El 80 % de las leucemias infantiles.
 Astenia, debilidad, pérdida de peso y sudoración nocturna.
 Concentración de leucocitos en sangre: alta, normal o baja.
 Aunque el 80 % de los linfocitos en sangre periférica son linfocitos T, solo el

15-20 % de las LLA son LLA-T; el 80 % son LLA-B.
 Estudio de los antígenos de membrana (CD), fundamental para diferenciar

los linfocitos y su estado de maduración.
 Anemia y trombocitopenia graves. Aparece hiato leucémico.
 LDH y ácido úrico altos.
 Dolor óseo, adenopatías y hepatoesplenomegalia.

Los blastos de la LLA tienen las siguientes características significativas:
 Núcleo redondeado y citoplasma escaso.

 No tienen tinciones específicas, son negativos a la mieloperoxidasa, al
negro Sudán y a las esterasas. La fosfatasa ácida y la β glucuronidasa
solo tiñen a los linfocitos T.
Clasificación FAB
En tres subclases:
 LLA-1: (75 %) Tamaño pequeño de linfoblastos. Suelen ser precursores

de los linfocitos B. Es el tipo más frecuente en niños.
 LLA-2: (20 %) Tamaño grande de linfoblastos. Suelen ser precursores

de los linfocitos T. Es más frecuente en adultos.
Tamaño entre pequeño y mediano de linfoblastos, con

 LLA-3: (5 %) núcleo redondeado, cromatina densa y citoplasma
hiperbasófilo con vacuolas lipídicas. Son linfocitos B
t(8,14). Es la fase leucémica del linfoma de Burkitt.
Figura 13.6. Linfoblasto en LLA. Figura 13.7. LLA-3

(Fuente: SEHH). con linfoblastos vacuolizados.
(Fuente: SEHH).
Clasificación OMS
 La OMS, en la revisión de 2008, basa la clasificación en las alteraciones

genéticas y moleculares que se producen. Incluye la hiperdiploidia y la
hipodiploidia del DNA como subgrupos de la LLA-B para conocer el
pronóstico y el tratamiento.
 Nombra los grupos como leucemia o linfoma según la zona de infiltración de

los leucocitos.
 Se considera linfoma cuando la infiltración de leucocitos se encuentra en los

órganos linfoides, mientras que no hay infiltración en médula ósea ni en
sangre periférica o es muy escasa.
Pronóstico
Las leucemias linfoides agudas tienen peor pronóstico, si ocurre alguna de las
siguientes circunstancias:
 En niños menores de 1 año y mayores de 10 años.
 Si la leucocitosis es superior a 50 × 109/l.
 En casos de hipodiploidia, cuando el número de cromosomas es

inferior a 44.
 La presencia de cromosoma Filadelfia t(9;22).

13.4. Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPc)
 Son proliferaciones neoplásicas con origen en la célula madre o stem cell.
 Afecta a las líneas hematopoyéticas mieloides.
 Las síndromes mieloproliferativos crónicos más frecuentes:
o Leucemia mieloide crónica (LMC, serie granulomonocítica).

o Policitemia vera (PV, serie roja).
o Trombocitemia esencial (TE, serie plaquetaria).
o Mielofibrosis primaria (MFP, fibrosis en médula ósea).
Las características comunes de estas patologías:
 Alteración clonal.
 Afectación de la serie mieloide. Hipercelularidad en médula ósea,
predominando la línea afectada.
 Panmielosis en sangre periférica, sobre todo la específica de la
patología.
 Posibilidad de interconectarse entre ellas y transformarse en una
leucemia aguda.
 Forma crónica. Inicialmente todas cursan de esta forma.
 Hematopoyesis extramedular, ocasionalmente.
 Aumento de ácido úrico, de LDH, de vitamina B12 y la fosfatasa alcalina
granulocitaria (FAG) está alterada.
 Esplenomegalia y tendencia a la hemorragia, aunque estén aumentadas
las plaquetas.
 Manifestación entre los 50 y los 70 años.
3.4.1. Reclasificación de las neoplasias mieloproliferativas
La OMS en 2008 las organizó en tres grupos:
 Neoplasias mieloproliferativas sin ninguna otra alteración.
 Neoplasias que cursan con aumento de eosinófilos y alteraciones

citogenéticas concretas.
 Neoplasias mieloproliferativas, con características más excepcionales o

con mielodisplasia.
13.4.2. Leucemia mieloide crónica (LMC)
 La patología más importante de los síndromes mieloproliferativos.
 Proliferación clonal de leucocitos mieloides que aparecen en la médula ósea y
sangre periférica.
 La incidencia mayor en personas de más de 60 años y en hombres. Etiología
desconocida.
 Desarrollo clínico en tres fases:
o Fase crónica: blastos en médula ósea o sangre periférica < 10 %.

o Fase de aceleración: blastos en médula ósea o sangre periférica entre 10 y
19 %. La evolución de esta fase da lugar a la crisis blástica.
o Fase aguda (crisis blástica): más resistente al tratamiento. Los criterios de la
OMS para considerar que la LMC está en esta fase son:
 Concentración de blastos en la médula ósea o en sangre periférica: ≥20 %.

 Infiltración blástica extramedular (ganglios, SNC, hueso u otros órganos).
 Presencia de grandes grupos de blastos en la biopsia de médula ósea.
Características
 Leucocitosis intensa con granulocitos en todos los estados de evolución.

No hay hiato leucémico.
 Aumento de basófilos y, a menudo, aparece un aumento de eosinófilos.
 Anemia y plaquetas aumentadas al principio, disminuyendo en una fase

posterior.
 FAG disminuida.
 Médula ósea hipercelular, con aumento de la línea granulopoyética.
 Frecuente la presencia de blastos con cromosoma Filadelfia positivo y

trisomía del 8.
 La LMC en fase aguda puede transformarse en leucemias agudas.

 Citogenética: cromosoma Filadelfia (Phi) positivo
 Técnica de FISH: presencia del gen bcr-abl.
 PCR: presencia del ADN de bcr-abl.
 Fiebre, sudoración nocturna, esplenomegalia, linfadenopatías y dolor

óseo.
 Aumento de ácido úrico, LDH y vitamina B12.
 Esplenomegalia y hepatomegalia.
Pronóstico
 Se utilizan varios índices. Uno de ellos el índice de Sokal, que considera la

edad del paciente en el momento del diagnóstico; el tamaño del bazo en
unidades de cm; el recuento total de plaquetas antes del tratamiento; y el
porcentaje de blastos en sangre periférica.
 El aumento de estos factores contribuye desfavorablemente al pronóstico

de la enfermedad. Con estos datos se obtiene el índice de Sokal que ayuda
a estratificar la supervivencia de un paciente con LMC.
o Riesgo bajo de mortalidad (> 8años): índice de Sokal < 0,8.

o Riesgo intermedio: índice de Sokal entre 0,8 y 1,2.
o Riesgo alto de mortalidad (< 5 años): índice de Sokal > 1,2.
Figura 13.8. LMC en sangre periférica. Figura 13.9. Cariotipo

del cromosoma Filadelfia.
13.4.3. Otras neoplasias mieloproliferativas crónicas
 Dentro del grupo I de neoplasias mieloproliferativas también se

encuentran las que afectan a la proliferación de las otras líneas
mielopoyéticas. En todas ellas aparece la mutación Jak2 V617F.
 Estas neoplasias son:
o Policitemia vera (PV).

o Trombocitemia esencial (TE).
o Mielofibrosis primaria (MFP).
Tabla 13.2. Diferencias en el laboratorio entre los SMPc.

13.5. Síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPc)
 Proliferaciones clónicas de linfocitos maduros que aparecen en sangre

periférica y en médula ósea, en un porcentaje mayor del 25 %.
 Cursan con adenopatías y hepatoesplenomegalia

13.5.1. Clasificación de SLPc, según la OMS en 2008
 Neoplasias de células B maduras (80 % de los SLPc).
o Leucemia linfocítica crónica (LLC-B).
o Leucemia prolinfocítica B.
o Leucemia de células peludas o tricoleucemia.
 Neoplasias de células T o células NK.

o Leucemia prolinfocítica T.
o Leucemia de linfocitos grandes granulares.
o Leucemia/Linfoma de células T del adulto.
o Micosis fungoide/Síndrome de Sézary.
13.5.2. Leucemia linfocítica crónica (LLC)
 Desorden maligno debido a una acumulación excesiva de linfocitos
maduros tipo B que no funcionan correctamente, afectando a la respuesta
inmunitaria.
 La leucemia más frecuente en Occidente. Afecta generalmente a personas

de edad avanzada. Más frecuente en hombres que en mujeres.
 Puede permanecer mucho tiempo asintomática y no produce crisis

blásticas. El diagnóstico se realiza con la detección de un número elevado
de linfocitos en un análisis de sangre rutinario.
 Hay leucocitosis muy intensa, debido al incremento de los linfocitos que
invaden sangre, médula ósea y órganos linfoides.
 No hay hiato leucémico.
 La infiltración en médula ósea por linfocitos maduros > 30 %.
 Estos linfocitos pueden tener el núcleo hendido y son especialmente

frágiles por lo que pueden romperse dando lugar a las sombras nucleares
de Gumprecht.
 Son PAS positivo.
 Hipogammaglobulinemia, por lo que son frecuentes las infecciones

recurrentes. Puede acompañarse de anemia leve y ocasionalmente de
trombopenía.
 Generalmente, cursa con esplenomegalia y linfoadenopatías.

Diagnóstico
 Citometría de flujo.
 Inmunofenotipo:
Concentración de CD 5+ (habitual en los linfocitos T, pero no en los B),

de CD 19+ (pan-B) y de CD 23+ (característico de esta patología).
Las inmunoglobulinas solo expresan una de las dos cadenas ligeras
(kappa o lambda) y no las dos.
El CD 38 y la ZAP-70 (proteína con actividad tirosin-kinasa) sirven como
marcadores para el pronóstico de la enfermedad.
 Citogenética: 13q−, 12+, 11q− y 17p−.

Figura 13.10. LLC. Linfocitos Figura 13.11. LLC con linfocitos maduros
con el núcleo hendido. (flechas azules) y sombras nucleares
de Gumprecht (flechas rojas).
Clasificación
 Según la evolución y gravedad de la enfermedad se utilizan dos sistemas

de clasificación: RAI (mediante números) y Binet (mediante letras). Se
recomienda la unión de las dos para informar de la evolución de la
patología.
 En la actualidad se utilizan criterios adicionales de pronóstico de

supervivencia para la LLC como:
o La mutación en los genes de Ig VH.

o La citogenética por FISH.
o La presencia de CD38.
o La presencia de Zap-70.
Pronóstico
Peor pronóstico, pudiendo evolucionar hacia un linfoma B difuso de células

grandes, muy agresivo, con:
Aumento de leucocitos.
Presencia de prolinfocitos.
Aumento del tiempo de duplicación linfocitario (tiempo que tarda en

duplicarse la población de linfocitos desde el diagnóstico).
13.5.3. Leucemia prolinfocítica B
 Linfocitosis (> 100 × 109/l) con más de un 55 % de prolinfocitos.
 Esplenomegalia, pero no suelen aparecer adenopatías.
 Más frecuente en hombres que en mujeres.
 Peor pronóstico que la LLC (supervivencia de 2-3 años).

13.5.4. Leucemia de células peludas o tricoleucemia
 Aparece alrededor de los 50 años y con mayor frecuencia en hombres que en
mujeres.
 Acúmulo de células peludas. Son linfocitos B que expresan

inmunoglobulinas.
 Positivos a la tinción de la fosfatasa ácida resistente al tartrato (FATR). Es

característica.
 Pancitopenia y en sangre periférica aparecen tricoleucocitos y

monocitopenia.
 Frecuente esplenomegalia, pero no suelen aparecer adenopatías. Puede

haber complicaciones con infecciones de microorganismos oportunistas.
Figura 13.12. Células peludas Figura 13.13. Tricoleucocitos

en tricoleucemia. con tinción FATR.
Fuente: SEHH). (Fuente: SEHH).
13.5.5. Neoplasias de células T o células NK
Neoplasias menos frecuentes (< 20 %) que las neoplasias de células B.
 Leucemia prolinfocítica T
o Poco frecuente.
o Más adenopatías que en la leucemia prolinfocítica B. Peor pronóstico.
 Leucemia de linfocitos grandes granulares (LLGG)

o Proliferación de linfocitos grandes maduros con gránulos en el
citoplasma, que pueden ser de origen T (CD 3+) o NK (CD 3−).
o En la mayoría de los casos es de origen T CD8, pero son más agresivas
las de origen NK.
o Aparece en personas mayores.
Figura 13.14. Leucemia de linfocitos grandes

granulares o LLGG. (Fuente: SEHH).
Leucemia/linfoma de células T del adulto
 Se asocia con la infección del retrovirus HTLV-1, con el 50 % de los

pacientes con afectación cutánea. No todas las personas infectadas
desarrollan la enfermedad.
 Puede aparecer como epidemia en Japón, el Caribe y algunas zonas de
África Central.
Micosis fungoide/síndrome de Sézary
 Es un linfoma cutáneo de células T4, que produce prurito y lesiones

cutáneas similares a las de los hongos pero, a pesar de su nombre, los
hongos no son la causa.
 Si se transforma en fase leucémica se conoce como síndrome de Sézary,
en el que aparecen linfocitos con núcleo cerebriforme.
Figura 13.15. Linfocitos con núcleo cerebriforme.

(Fuente: SEHH).
13.6. Linfomas
 Leucemias: cursan con un importante aumento de leucocitos en sangre
periférica y/o en la médula ósea.
 Linfomas: neoplasias malignas de linfocitos que se acumulan en los órganos
linfoides (ganglios linfáticos, hígado, bazo, piel, tejido linfoide asociado a
mucosas, etc.).
o Puede aparecer infiltración de linfocitos en médula ósea y en sangre

periférica (inferior al 25 %); en este caso, se les denomina linfomas
leucemizados.
o Los linfomas se pueden clasificar en linfomas no Hodgkin (LNH) y
linfoma de Hodgkin (LH). Los LNH tienen una mayor afectación
extraganglionar que el LH. Los LNH pueden tener una importante
presencia en sangre periférica.
o El estudio de los linfomas se realiza en biopsia de la médula ósea o
de ganglios afectados.
13.6.1. Linfomas no hodgkinianos (LNH)
 Más frecuentes que el linfoma de Hodgkin.
 Algunos están asociaciados con determinados virus.
 Enfermedades de tipo clonal de linfocitos B (85%), T o NK. Suelen tener

anomalías cromosómicas.
 Cuadro clínico menos característico que el de la enfermedad de Hodgkin.

Las adenopatías pueden localizarse fuera de los ganglios linfáticos (médula
e intestino).
 Presentan síntomas constitucionales B.
 Se clasifican por sus características morfológicas, lugar de crecimiento,

índice de proliferación, inmunofenotipo, citogenética y biología molecular.
Las características clínicas se utilizan para diferenciar algunos subtipos.
 Entre los linfomas no hodgkianos más importantes está el linfoma de
Burkitt endémico de África relacionado con el virus de Epstein-Barr que
suele afectar a la mandíbula y el linfoma de Burkitt no endémico que no
está relacionado con el virus de Epstein-Barr y en el que suelen aparecer
masas abdominales.
 En el linfoma de Burkitt, alteración citogenética t(8;14), que implica la

presencia del gen myc. Tiene morfología de LLA-L3.
 Se caracterizan por la destrucción de la estructura normal de los ganglios

linfáticos.
 Anemia con salida a sangre periférica de células malignas,

manifestándose como una leucemia.
Figura 13.16. Linfoma de Burkitt: células LLA-3

en sangre periférica. (Fuente SEHH).
Criterios diagnósticos
Se establecen estadios clínicos según el

grado de extensión del linfoma (Criterios
de Ann Arbor) acompañados de sufijos.
Pronóstico
 Se utiliza el índice pronóstico

internacional para el diagnóstico
de los linfomas (IPI).
 Se calcula en base a cinco
variables: edad, estadio, escala
ECOG, localizaciones
extralinfáticas y LDH. Cuantas más
alteraciones haya en estas
variables, menor será la
probabilidad de supervivencia a
13.6.2. Linfoma de Hodgkin (LH)
 Neoplasia de células tipo B. Menos frecuente que los LNH.
 La célula característica es la de Reed-Sternberg.
 La célula lacunar y la célula de Hodgkin son variaciones de la célula de

Reed-Sternberg.
 Afecta, generalmente, a personas entre 15-30 años y a partir de los 50.

Es más frecuente en hombres que en mujeres.
 La infección por el virus de Epstein-Baar puede favorecer la aparición

de este linfoma.
Figura 13.17. Célula de Reed-Sternberg.

Síntomas
constituciona
les B y
prurito.
Lesiones
óseas Fiebre de Pel-
Ebstein.
y renales.
Cuadro clínico
Síndrome de Linfadenopatí
as duras e
VCS. indoloras.
Signo de
Hoster.
Según la imagen histológica de las lesiones y el grado de extensión del linfoma se
establecen cuatro subgrupos de linfoma de Hodgkin.
El grado de extensión del linfoma se establece según los estadios de Ann Arbor.
Figura 13.18. Clasificación del linfoma de Hodgkin, según el grado de extensión

(estadios de Ann Arbor).
En el linfoma de Hodgkin:
 Se realizan estudios en sangre periférica, aspirado y biopsia de médula ósea,

biopsia de ganglio linfático, análisis citogenético y biología molecular.
 En sangre:
o Ligera anemia y ligera leucocitosis con linfopenia.

o VSG aumentada. Aparecen frecuentes infecciones por micobacterias y virus.
 El tratamiento depende del subgrupo y del estadio en el que esté la

enfermedad.
 El diagnóstico histológico se realiza en una biopsia ganglionar.
 La célula de Reed-Sternberg no es patognomónica.

13.7. Gammapatías monoclonales (neoplasias
malignas de células plasmáticas)
 Proliferación excesiva de una familia o clon de células plasmáticas que
aparecen en suero y/u orina.
 Hiperproducción de una única inmunoglobulina o de una fracción de
inmunoglobulina estructuralmente normal y homogénea (inmunoglobulina
monoclonal), que se puede identificar por inmunoelectroforesis. Se detecta
un pico elevado y simétrico ubicado a nivel de las fracciones α2, ß o γ. Solo
aparece aumentada una determinada inmunoglobulina con una de las dos
cadenas ligeras (κ o λ), pero no las dos simultáneamente (monoclonalidad).
 Hiperproteinemia debida al aumento anómalo de la inmunoglobulina
monoclonal y descenso de la síntesis del resto de las inmunoglobulinas.
Aumento de las infecciones.
Hay cuatro grupos de gammapatías monoclonales:
Gammapatía monoclonal de significado incierto

(GMSI)
Mieloma múltiple.
Macroglobulinemia de Waldenström.
Otras patologías similares.

13.7.1. Gammapatía monoclonal de significado incierto
(GMSI o MGUS)
 Proliferación clonal de una célula plasmática, pero no es una neoplasia.
 Banda monoclonal más pequeña que en el mieloma múltiple, no hay

lesiones óseas, el calcio es normal y no hay insuficiencia renal por esta
patología.
 Relativamente frecuente en pacientes de edad avanzada. Puede derivar en

mononucleosis infecciosa.
13.7.2. Mieloma múltiple
 Tumor de células plasmáticas que se ubica principalmente en médula ósea
(>10 % de células de este tipo), aunque también puede infiltrar cualquier
órgano interno.
 Hiperproducción monoclonal de una inmunoglobulina completa (IgG, IgA o
IgD), que aparece en orina y/o en suero y una cadena ligera aislada κ o λ
(proteína de Bence-Jones), que se elimina por orina y no aparece en suero.
 Dolor óseo producido por osteoporosis difusa y lesiones osteolíticas, llamadas
«sacabocados», hipercalcemia y complicaciones, como la producción de
fracturas patológicas o de aplastamientos vertebrales con compresión
medular.
 Aumento de la viscosidad sanguínea, daño renal.
 Crioglobulina, lo que supone que el paciente tenga especial sensibilidad al frío
(síndrome de Raynaud).
 Proteinuria, principalmente la de Bence-Jones. Aparece insuficiencia
renal al depositarse esta proteína en los túbulos renales.
 Anemia moderada, rouleaux y aumento de la VSG. Suelen aparecer

infecciones por la disminución del resto de inmunoglobulinas.
 En la médula ósea hay proliferación de células plasmáticas que se

agrupan en «nidos».
 Sintomatología CRAB (hiperCalcemia, insuficiencia Renal, Anemia y

lesiones óseas ─Bone lesions).
 El cociente κ/λ debe estar entre 0,26 y 1,65. Si es < 0,26, indica
producción clonal λ; si es > 1,65, indica producción clonal κ.
Figura 13.19. Rouleaux

(Fuente: SEHH).
La proliferación de células plasmáticas monoclonales en la médula

ósea y la presencia de los síntomas CRAB son parte importante de los
criterios de diagnóstico del mieloma.
Figura 13.20. Células plasmáticas Figura 13.21. Mieloma múltiple

en un mieloma múltiple en médula ósea
(Fuente: SEHH). (Fuente: SEHH).
Diagnóstico en el laboratorio del mieloma múltiple
 Hemograma y VSG.
 Bioquímica: calcio y creatinina
 Electroforesis de proteínas séricas.
 Cuantificar inmunoglobulinas y cadenas ligeras en suero.
 Estudio de orina de 24 h. Presencia de proteína de Bence-Jones.
 Aspirado de médula ósea. Infiltración por células plasmáticas.
 Radiología ósea. Lesiones osteolíticas.

13.7.3. Macroglobulinemia de Waldenström
 Tumor de células linfoplasmocitoides con hiperproducción de IgM.
Linfoadenopatías y hepatoesplenomegalia.
 No lesiones óseas ni insuficiencia renal. Intensa hiperviscosidad sanguínea
que genera las manifestaciones clínicas.
 Inmunoglobulina monoclonal que precipita con el frío y se comporta como
un anticuerpo frente a IgG propia (factor reumatoide) o frente a antígenos
eritrocitarios, aglutinando los hematíes a bajas temperaturas
(crioaglutininas).
 Anemia moderada, rouleaux y aumento de la VSG.
 Proliferación difusa de células linfoides y de células plasmáticas en médula
ósea.
 El riesgo de padecer la enfermedad aumenta en pacientes con enfermedad
autoinmune, hepatitis y en infección por VIH.
 Su pronóstico es más benigno que el del mieloma múltiple.
13.7.4. Otras patologías similares
 Mieloma de Bence-Jones o mieloma de cadenas ligeras, solo hay
hiperproducción de cadenas ligeras.
 Enfermedad de las cadenas pesadas (HCD), si solo hay hiperproducción de

cadenas pesadas por la proliferación de células linfoplasmocíticas de
carácter monoclonal que no sintetizan inmunoglobulinas completas.
 Plasmocitoma, si las células plasmáticas anormales constituyen una masa

tumoral solitaria.
 Mieloma no secretor, si no aparece banda monoclonal en suero ni en orina,

pero sí que hay infiltración patológica de las células plasmáticas en la
médula ósea.

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13.1. Mononucleosis infecciosa (MNI)

 El EBV es un virus linfótropo que pertenece al grupo de los herpes. Doble

 Se le asocia con otras patologías como el linfoma de Burkitt africano o el

 El VIH facilita la infección por EBV y otros virus.

 La mononucleosis infecciosa se suele transmitir por contacto oral a través

 Periodo de incubación entre 4 y 8 semanas. Capacidad de transmisión

 Más frecuente entre los niños de guardería y adolescentes.

 El EBV llega a la faringe a través de la saliva. Invasión secundaria de los

 El virus de Epstein-Barr puede destruir a los linfocitos B (infección lítica) o

 La presencia de linfocitos B desencadena la formación de linfocitos T8

 Los linfocitos que en el microscopio óptico aparecen como activados son

 Síntomas similares a un estado gripal.

 Fiebre alta, faringitis con petequias en el paladar y adenopatías

 Esplenomegalia y, ocasionalmente, afectación del hígado.

 Tratamiento: Reposo y antitérmicos.

o Heterófilos (AH). Prueba de Paul-Bunnell.

 Primero aparecen IgM VCA y EA. Desaparecen a los 2 o 3 meses.

Figura 13.1. Linfocitos activados.

Figura 13.2. Evolución de los anticuerpos en la MNI.

Tabla 13.1. Anticuerpos serológicos frente al virus de Epstein-Barr

 Leucemias, conjunto de neoplasias malignas con proliferación excesiva de

 Linfoma, infiltración de leucocitos en los órganos linfoides, pero no hay

Patologías que pueden evolucionar hasta transformarse en leucemias como:

Anemias sideroacrésticas adquiridas.

Anemias megaloblásticas refractarias al tratamiento.

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Factores genéticos: genes implicados

 Acúmulo de células anormales en determinadas fases de diferenciación y

 Grado variable de inmadurez celular. Crecimiento autónomo y pérdida de

 Las células leucémicas pueden dividirse en estos órganos y, posteriormente,

 Anemia, trombocitopenia (hemorragias) y descenso de granulocitos normales

 Hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías.

 Aumento de LDH, hiperuricemia y cálculos renales.

o En médula ósea y sangre periférica: leucemias agudas, SMPc,

 Morfología celular en médula ósea: aspirado de médula con tinciones

 Inmunofenotipo por citometría de flujo

 Biopsia de ganglio linfático, en algunos casos.

Estas técnicas ayudan a la clasificación de las patologías y orientan sobre el

 Proliferaciones neoplásicas de células hematopoyéticas inmaduras (blastos),

 Leucemia aguda: porcentaje de blastos superior al 20 % del total de células

 Estudio en médula ósea y sangre periférica.

o Leucemia mieloide aguda (LMA).

 Aparece astenia, debilidad, pérdida de peso y sudoración nocturna.

 Concentración de leucocitos en sangre periférica: alta, normal o baja.

 Anemia, infecciones y trombocitopenia graves.

 Hepatoesplenomegalia y, ocasionalmente, linfadenopatías.

Figura 13.3. Células

La OMS considera las alteraciones genéticas y moleculares para la

 Necesario el aspirado de médula ósea

o Bastones de Auer, muy frecuentes en la leucemia promielocítica

 Anemia y trombocitopenia graves. Ácido úrico y LDH aumentados. La

Figura 13.4. Blastos de LMA. Figura 13.5. Blasto de LMA

Se establece según criterios citogenéticos y moleculares.

Criterios para el pronóstico de las LMA.

Pronóstico Alteraciones citogenéticas y moleculares

t(15;17), t(8;21), inv 16.

Pronóstico intermedio Normal, +8, +21, +22.

Alteraciones de síndromes mielodisplásicos: del (5q) o −7.

 Astenia, debilidad, pérdida de peso y sudoración nocturna.

 Concentración de leucocitos en sangre: alta, normal o baja.

 Aunque el 80 % de los linfocitos en sangre periférica son linfocitos T, solo el