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SINDROME

DE INTESTINO
IRRITABLE
Alumna:
Carolina Noemi Gomez
Gomez

1. DEFINICION
Es

un desorden gastrointestinal
funcional, caracterizado por la
asociacin de dolor abdominal crnico o
distensin abdominal y alteracin en el
habito deposicional.

2. EPIDEMIOLOGIA
En pases industrializados afecta uno de
cada 6 individuos

Es tres veces ms frecuente en mujeres

El SII se presenta fundamentalmente entre


los 15 y 65 anos de edad

Los pacientes suelen concurrir por pimera


vez al medico entre los 30 y 50 anos de edad

Solo el 15% de los afectados solicita


atencin mdica

En los pacientes que buscan atencin


mdica, 40 a 60% tienen sntomas
sicolgicos de depresin, ansiedad o
ambos

Constituye la consulta ms frecuente


para el gastroenterlogo con el 38% y el
12% de las consultas del mdico general

Produce altos costos directos (utilizacin


de los recursos de salud, consumo de
medicamentos) e indirectos (ausentismo
laboral, baja productividad)
adems reduce notablemente la calidad
de vida de los pacientes que consultan y
solo mnimamente en los que no lo
hacen.

3. ETIOLOGIA
No se conoce ninguna causa responsable de la enfermedad.
Existen algunas condiciones que se han encontrado con mayor
frecuencia en pacientes con SII:
FACTOR

DE RIESGO MAS ACEPTADO: Infecciones


gastrointestinales previas
El riesgo de SII despus de la infeccin
se con: la depresin,acontecimientos vitales adversos,
hipocondra, sexo femenino,gastroenteritis prolongada

Uso de estrgenos post-menopusicas


Uso reciente de antibiticos
Intolerancia a los alimentos

4. FISIOPATOLOGIA
La

fisiopatologa del SII es


extremadamente compleja, porque
debemos encontrar explicaciones para
sntomas que, al mismo tiempo que
carecen de un sustrato orgnico
evidente, tienen expresiones clnicas tan
opuestas como son la diarrea y el
estreimiento.

HIPERSENSIBILIDADVISCERAL
ALTERACIN
PAPEL
PAPEL
DEDE
EVENTOS
DELA
LAMOTILIDAD
INFLAMACION
PSICOSOCIALES
INTESTINAL

Fisiopatologia
de la hipersensibilidad visceral
La hipersensibilidad visceral es la disminucin del umbral doloroso que se

expresa como malestar o incomodidad abdominal. Los pacientes se quejan de


dolor, con volumen y presin menores que los controles normales, y el dolor
visceral es de mayor intensidad y ms difuso. Es un fenmeno observado en
cerca del 50 al 60% de los pacientes con SII y se interpreta como una alteracin
en el procesamiento de la sensibilidad.
Los estmulos aferentes sensoriales se transmiten al sistema nervioso central
(SNC) por medio de 2 sistemas: el vagosacral y el espinal. El primero conduce
predominantemente informaciones sensitivas no dolorosas, mientras que el
segundo transmite informaciones predominantemente nociceptivas. Ambas vas
transmiten tambin informaciones eferentes secretomotoras.
Para que se d el fenmeno de la hipersensibilidad visceral una posibilidad
terica sera que se produjeran alteraciones en la funcin en las diferentes reas
de procesamiento de la informacin sensitiva, es decir, tanto en el sistema
nervioso entrico como en la mdula o en los centros ms altos del SNC.
La expresin eje cerebro-intestino (gut-brain axis) se cre para describir esta
relacin directa entre el SNC y el tubo digestivo: acontecimientos importantes
que se originan en el SNC, a travs de la percepcin por los rganos de los
sentidos y por las emociones, pueden interferir en la funcin del aparato
digestivo, del mismo modo que enfermedades intestinales pueden provocar
reacciones relevantes en el SNC (p. ej., depresin o ansiedad provocadas por una
infeccin intestinal o una enfermedad inflamatoria intestinal).

Existen evidencias de que los neurotransmisores que participan en el


complejo mecanismo de percepcin en la pared intestinal pueden
funcionar de manera inadecuada en los pacientes con SII. Entre ellos
destacan los distintos receptores de la serotonina, principalmente de los
tipos 5-HT3 y 5-HT4, las neurocininas y el pptido relacionado con el gen
de la calcitonina, los cuales pueden inhibir dolores agudos perifricos.
Otros mediadores como la bradicinina y la histamina probablemente
tambin participan en este proceso. En la mdula, el pptido relacionado
con el gen de la calcitonina y las neurocininas y, en el SNC, el N-metil-Daspartato y la corticotropina tambin participan en el proceso de
percepcin de dolor agudo que se puede inhibir con antagonistas
especficos. Si estos mecanismos se vuelven ms sensibles, como en
situaciones con mucosa inflamada (estimulacin perifrica o medular) y
factores de psicosociales, se pueden explicar el desencadenamiento y la
persistencia de los sntomas en pacientes con SII.
Distintas reas del cerebro se comportan de manera diferente frente a un
estmulo doloroso perifrico en poblaciones de pacientes con SII si se les
compara con controles sanos. Las reas son el giro cingulado anterior, la
corteza de la nsula, el tlamo y la corteza prefrontal. Los estmulos, tanto
si son reales como si tan slo se preven dichos acontecimientos, estimulan
estas reas de manera diferente en los pacientes con SII.

Fisiopatologa de las
alteraciones de la motilidad
Cualitativamente, parece no haber alteraciones motoras especficas del SII. Por
intestinal
lo tanto, resulta difcil entender cmo algunos pacientes diarrea, mientras que
en otros presentan estreimiento, y en un tercer grupo se alternan estos 2
sntomas.
La alteracin motora ms consistentemente observada en pacientes con SII es
la presencia de una respuesta motora exacerbada a varios estmulos, tales
como ingestin de alimentos, estrs psicolgico, distensin del intestino con
baln, colecistoquinina, hormona liberadora de corticotropina y frmacos
colinrgicos . Los mecanismos involucrados en esta hiperreactividad motora
parecen estar relacionados con el funcionamiento de las interrelaciones entre
el sistema nervioso entrico y las fibras musculares lisas del tubo digestivo.
Algunos pacientes con estreimiento presentan disminucin de las clulas
intersticiales de Cajal en el colon. Estas clulas tendran una funcin de
marcapaso en la actividad elctrica que regula la motilidad del colon. El reflejo
gastroclico exacerbado es un ejemplo de hiperactividad motora
desencadenada por la alimentacin.

Papel de la inflamacin en la patogenia


del sndrome del intestino irritable
Aproximadamente entre el 6 y el 30% de los pacientes con SII sealaron que sus
sntomas se haban iniciado despus de un episodio indicativo de infeccin
intestinal aguda. Esta observacin apoya la hiptesis de que en un subgrupo de
pacientes con SII los sntomas pueden ser debidos a alteraciones funcionales
relacionadas con el proceso inflamatorio y provocadas por las bacterias
patgenas del intestino. Sin embargo, no se han demostrado alteraciones
histolgicas en las biopsias de colon de estos pacientes.
Recientemente, en un grupo de pacientes con cuadro de SII postinfeccin
porCampylobacter enteritisse observ un aumento de clulas enterocromafines,
que producen ms 5-HT y CD3 que liberan ms citocinas, lo que altera la
motilidad y reduce el umbral visceral por un perodo de hasta un ao despus
del episodio de infeccin. El resultado final sera la sensibilizacin de las vas
aferentes sensitivas y el aumento de la actividad propulsora y de la secrecin de
agua y electrlitos hacia la luz intestinal.
Los factores de riesgo para el desarrollo de SII postinfeccioso seran la duracin
del episodio infeccioso, el sexo femenino, la hipocondriasis, el estrs en el
momento del cuadro infeccioso y factores bacterianos mal definidos.

Papel de los acontecimientos


psicosociales
Se ha propuesto un modelo en que las variables genticas asociadas a
eventos psicosociales tempranos en la vida de las personas pueden tener
repercusiones que aparecern a lo largo de la vida en trminos del
funcionamiento del aparato digestivo y de susceptibilidad a determinados
procesos patolgicos, y que a su vez influiran en la experiencia que la
persona tenga de su sntoma y en el desenlace clnico de la enfermedad.
Las variables que deben considerarse dentro de este modelo son:
1.Experiencias iniciales en la vida: actitudes de compensacin o
gratificacin familiar frente a enfermedades, prdidas de cualquier
naturaleza y maltrato fsico o abuso sexual.
2.Refuerzo del comportamiento del enfermo. Los pacientes con SII tienden
a tener ms sntomas somticos y utilizan ms el sistema de salud por
sntomas menores.
3.Antecedente de maltrato fsico y abuso sexual. En la poblacin general,
en atencin primaria, los pacientes con SII tienen 3 veces ms
antecedentes de abuso sexual. 4.Relacin entre sntomas psiquitricos y
SII. Existe una relacin directa entre la gravedad de los sntomas de SII y
los sntomas psicolgicos .

5. CUADRO CLINICO
El SII se consider, hasta hace poco tiempo, un diagnstico de
exclusin, dado su carcter de sndrome o trastorno funcional
caracterizado por la ausencia de dao estructural demostrable o de
alteracin evidente mediante los mtodos habituales de estudio en
un paciente con sntomas digestivos. Esta concepcin ha cambiado
desde la aparicin de los diversos criterios diagnsticos que
buscan una mayor precisin en la categorizacin de los pacientes y
que han hecho de l un diagnstico de inclusin.
El cuadro clinico : dolor o malestar abdominal crnico, asociado casi
siempre a alteracin del hbito intestinal, en ausencia de cualquier
causa orgnica demostrable; puede afectar a cualquier grupo de
edad, parece predominar en mujeres y se asocia con frecuencia a
otros trastornos funcionales del aparato digestivo
Es tambin vital buscar la presencia de sntomas de alarma que nos
alejarian de SII.

SINTOMAS
GASTROINTESTINALES
Dolor

abdominal crnico
Alteracin del hbito intestinal

DOLOR ABDOMINAL CRONICO


Caracterstico del SII y prcticamente constante 95%
Puede ser difuso o localizado, ms frecuente en el hemiabdomen inferior o en flanco
izquierdo o en la llamada cuerda clica izquierda
pueden describir casi cualquier tipo de dolor o malestar, pero usualmente opresivo o
clico baja intensidad
Con frecuencia su inicio se asocia a estrs o comidas y se alivia con la defecacin
El dolor es de predominio diurno y desaparece o mejora en la noche, sin generar
insomnio de conciliacin, y nunca se asocia a anorexia, desnutricin o prdida de peso

ALTERACION DEL HABITO


INTESTINAL
Presente en el 90% de
los pacientes.
SII con predominio de
estreimiento
SII con predominio de
diarrea:
SII Mixto .

SII con predominio de diarrea


La

diarrea del SII es semiolgicamente


caracterstica de intestino grueso:
frecuente, de volumen pequeo o
moderado, posprandial y urgente, y se
puede acompaar de moco y sensacin
de evacuacin incompleta. No debe
tener sangre. Casi siempre ocurre
durante la jornada laboral y
especialmente en horas matutinas.

SII con predominio de


constipacion
El

estreimiento, que puede durar das o


meses o alternarse con episodios de
normalidad o diarrea, casi siempre se
expresa como la presencia de heces
muy duras, caprinas, asociadas a
sensacin de evacuacin incompleta,
distensin rectal, aumento del esfuerzo
defecatorio, tiempo de evacuacin
prolongado y uso crnico de enemas o
laxantes.

SINTOMAS
EXTRAINTESTINALES

No es rara la coexistencia de manifestaciones


extraintestinales, tales como la
urgenciamiccional,fibromialgia,fatiga
crnica,cefaleas,dismenorreaycomorbilidades
psiquitricas, tales
comoansiedad,depresinotrastornos de
somatizacin. Con frecuencia, la concomitancia
de estos rasgos psicolgicos resulta
determinante de consultas frecuentes y
reiteradas, que pueden hacer necesaria una
intervencin psicolgica

6. EXAMEN FSICO
Ayuda a detectar posibles causas
orgnicas.
Se realiza un examen general buscando
signos de enfermedad sistmica y/o
organica.
Examen abdominal: Inspeccin
,Auscultacin ,Palpacin .
Examen de la regin perianal: Tacto
rectal

7. DIAGNOSTICO
Una detallada historia clnica y adecuado examen fsico.
Evaluar si factores de riesgo
Evaluar si cumplen criterios de Roma III
Presencia de los denominados sntomas y/osignosde alarma que
hacen sospechar una causa orgnica
Pruebas complementarias

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MANNING
1.Dolor abdominal que
se alivia con
defecacin
2.heces blandas con el
inicio del dolor
3.Deposiciones ms
frecuentes con la
aparicin del dolor
4.Distensin abdominal
5.Paso de moco en las
heces
6.Sensacin
evacuacin incompleta

ROMA I
>12 semanas de continua o
recurrente
sx de dolor abdominal o
malestar:
1. Se alivia con la defecacin o
2. Asociado con el cambio en
frecuencia de la defecacin o
3. Asociado a un cambio en
consistencia de las heces
Dos o ms de los siguientes
al menos en 25% de
ocasiones o das:
1. Frecuencia de las
deposiciones alterada
2. Forma de las deposiciones
alterada
3. Paso de mucus
4. Distensin abdominal o
sensacin de
distensin

ROMA II
>12 semanas, no
necesariamente
consecutivos, ltimos 12
meses
molestia o dolor
2 o ms caractersticas:
1. Se alivia con la
defecacin
2. Comienzo asociado con
cambios en la frecuencia
3. Comienzo asociado con
un cambio en la forma
(apariencia) de las heces

CRITERIOS ROMA III

Dolor abdominal recurrente o disconfort al


menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses,
asociado a 2 o mas de los siguientes:
Mejora con la defecacin
Inicio asociado a con cambios en la frecuencia de las
deposiciones
Inicio asociado con cambio en la forma de las deposiciones

SNTOMAS Y/OSIGNOSDE
ALARMA
Que

hacen sospechar una causa orgnica,que incluyen principalmente:


Prdida de peso importante, no explicable por otra causa (superior a
4,5 kg).
Fiebre persistente (superior a los 375).
Comienzo de los sntomas a partir de los 50 aos.
Presencia de sangre en lasheces
Anemia ferropnica
Diarrea con un volumen de heces superior a 300 cm3 por da
Diarrea de predominio nocturno
En caso de la diarrea: toma reciente deantibiticos, viajes recientes a
una zonaendmicade causasinfecciosas de diarrea y los
antecedentes familiares deceliaqua oEII.
En caso deestreimiento: antecedentes personales o familiares
decncer colorrectal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma completo, velocidad de
sedimentacin globular, PCR
Pruebas de funcin heptica
Pruebas metabolicas,TSHyhormonas
tiroideas
Examen de orina y sedimento
Examen parasitologico, seriado de heces,
sangre oculta en heces, coprocultivo
Colonoscopia

Sin

embargo, el American College of


Gastroenterology no comparte este abordaje y
propone que slo se aplique pruebas
complementarias a pacientes con seales de
alarma, que pueden ser las referidas en la tabla
VI. La presencia de cualquiera de estas seales
de alarma casi automticamente excluye la
posibilidad diagnstica del SII.
El uso de los criterios de Roma III y la ausencia
de signos de alarma permiten llegar al
diagnstico de inclusin del SII.

8. CLASIFICACION
Los

subtipos de SII se establecen por la consistencia de las


deposiciones evaluada segn la escala de Bristol.
SII con Estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son
duras (Se recomienda el uso de la escala de Bristol- Figura 3) y
menos del 25% son sueltas o acuosas.
SII con Diarrea; si ms del 25% de las deposiciones son sueltas o
acuosas, y menos del 25% son duras.
SII Mixta; si ms del 25% de las deposiciones son sueltas o
acuosas, y ms del 25% son duras. Con hbito intestinal mixto
diarrea/estreimiento o patrones cclicos
SII no tipificada; si un cuadro de SII diagnsticado no encaja en
ninguno de los cuadros arriba descritos.
Los pacientes pasan de un subgrupo a otro con frecuencia,por lo
que algunos autores describen un cuarto patrn alterno (SII-A)

ESCALA DE BRISTOL

Clasificacin de los distintos subtipos de sndrome del intestino irritable segn Roma III 54. SIIA: sndrome del intestino irritable con hbito alternante (evolutivo); SII-D: sndrome del
intestino irritable con diarrea; SII-E: sndrome del intestino irritable con estreimiento; SII-I:
sndrome del intestino irritable sin subtipo (inclasificable); SII-M: sndrome del intestino
irritable con hbito mixto.

9. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Informar sobre la enfermedad y asegurar al paciente
que el SII es un proceso benigno, el curso crnico
recurrente que puede tener el SII y de los factores
precipitantes de las crisis, como son las transgresiones
alimentarias y los perodos de estrs.
Evitarlos factores agravantes
Estilo de vida saludables
Dieta, Si bien no hay evidencias que apoyen
cientficamente los cambios de dieta, se ha observado
que en algunos pacientes mejoran los sntomas con
modificaciones dietticas.

Hasta

el momento ningn medicamento


de los actualmente disponible, alivia
todas las diferentes manifestaciones del
SII ni modifica el curso de la
enfermedad; solamente alivian los
sntomas. Aunque clsicamente el
tratamiento farmacolgico est dirigido
al sntoma predominante.

Dolor Predominante
Antiespasmdicos
Antidepresivos

triciclicos
Inhibidores selectivos de serotonina
Agonistas encefalinergicos

Los antiespasmdicos
1. Antimuscarnicos no especficos.incluyen la atropina, hioscina, hiosciamina,
diciclomina homatropina y el propinoxato.Pueden producir efectos adversos que
incluyen taquicardia, sedacin, confusin, visin borrosa, sequedad de boca,
intolerancia al calor y retencin urinaria.
Antimuscarnicos especficos. se absorben mal a travs de la mucosa; de esta
forma
actan en el msculo liso intestinal con menores efectos adversos. Entre estos agentes
figuran el bromido cimetropio, bromido de pinaverio y bromido octilonio. Los 2 ltimos
tienen una actividad significativa como bloqueadores de
los canales del calcio

2: Relajantes del msculo liso, Estos frmacos actan sobre las miofibrillas del
msculo liso del aparato digestivo, reducen el tono y el peristaltismo y alivian los
espasmos intestinales sin afectar de forma sustancial la motilidad gastrointestinal. A
este grupo pertenecen lamebeverina, latrimebutinay los agentes derivados de
lapapaverina.
3. Bloqueadores del canal de calcio, Este grupo de medicamentos, al reducir el ndice
de motilidad, puede disminuir el reflejo gastroclico y modificar el tiempo de trnsito
colnico. A este grupo pertenecen elbromuro de pinaverio, bromuro de otilonio,
alverina, fenoverina, rociverina y pirenzepina

antidepresivos triciclicos

Los antidepresivos triciclicos en bajas dosis


han demostrado eficacia superior a placebo
para aliviar el dolor . Otro de los
mecanismos que pueden explicar los
mecanismos de accin de los ATC son sus
efectos anticolinrgicos (causantes
tambin de sus efectos adversos),
regulacin del trnsito intestinal y el efecto
antineuroptico perifrico, ej amitriptilina,
nortriptilina

Los inhibidores selectivos de la


recaptacin de serotonina
Los

inhibidores selectivos de la recaptacin de


serotonina, tienen menos efectos colaterales que
los antidepresivos tricclicos y tericamente
tendran ms beneficio en pacientes con
estreimiento ya que aceleran el tiempo de trnsito
orocecal, la fluoxetina ,venlafaxina (inhibidor de la
recaptacin de serotonina y norepinefrina) ha
demostrado reducir la distensibilidad colnica y la
relajacin del colon,71mientras que el citalopram
no produce ningn efecto sobre las propiedades
nociceptivas del colon.

Agonistas encefalinergicos
Estimula

la motilidad intestinal
desencadenando ondas de fase III
propagadas desde el complejo motor
migratorio e inhibiendolas durante la
estimulacion previa
Trimebutina (agonista encefalinergico)

Diarrea Predominante
Loperamida, difenoxilato,estimulan los receptores inhibitorios
presinpticos del sistema nervioso entrico, con lo cual inhibe la
peristalsis y la secrecin intestinal
Colestiramina y colestipol: medicamentos secuestradores de sales biliares
que tericamente podran ser de utilidad en el grupo de pacientes con SII
con diarrea y con alteracin del metabolismo de las sales biliares,
Racecadotrilo :inhibe a la encefalinasa , asi evita el metabolismo de las
encefalinas prolongando su accion por lo que su efecto es antisecretor, su
accion antidiarreica es rapida sin modificarel tiempo del transito intestinal

El alosetron, cilansetrn un antagonista 5HT3, acta a travs de varios


mecanismos como son la reduccin del reflejo gastroclico, la disminucin
del tiempo de trnsito colnico, la reduccin de la secrecin de agua y
cloro, el aumento de la "distensibilidad" colnica y la menor sensibilidad
rectal a la distensin, usados como ultimo recurso por sus efectos
adversos , como un antag 5ht3 q tiene efecto procinetico, puede usarse
como antidiarreico?

Estreimiento predominante
Suplementos de fibra son la primera eleccin
Fibra soluble incluye el psyllium, isphagula,
policarbofilo de calcio y la insoluble, salvado de
trigo y fibra de maz. La fibra soluble es disuelta en
el agua, formando un gel que es fermentado por
las bacterias colnicas produciendo gas y cidos
grasos de cadena corta, los cuales aceleran el
trnsito de las heces y facilitan la defecacin. La
fibra insoluble sufre mnimos cambios en el tracto
digestivo, produce aumento en la masa fecal y
tambin acorta el trnsito del colon

Cuando

no se logra mejora con la fibra, el prximo paso es


utilizar laxantes preferiblemente iniciando con los osmticos
(leche de magnesia, lactulosa, sorbitol), o con polietilenglicol
que frecuentemente es mejor tolerado en pacientes con SII
Los laxantes estimulantes.Existen tres grupos de laxantes
estimulantes, los difenilmetanos (fenolftalena, bisacodilo),
las antraquinonas (cscara sagrada, senna) y elaceite de
ricino.Se ha sugerido que los laxantes estimulantes son
factores iniciadores y promotores de la tumorognesis. Se
encontr mayor riesgo de neoplasia en animales con el uso
de los difenilmetanos,pero este efecto no se comprob en
seres humanos.El uso prolongado de laxantes estimulantes
induce cambios anatmicos en el colon caracterizados por la
prdida de las haustras, un hallazgo que sugiere dao
neuronal o del msculo longitudinal inducido por estos
laxantes (colon catrtico)

El

tegaserod, un agonista parcial de


5HT4 es un proquintico que tambin
puede modular las vas sensoriales,
estimular el peristaltismo y aumentar la
motilidad del intestino delgado y del
colon.

La

colchicina aumenta los movimientos


intestinales, acelera el trnsito colnico
y ha sido utilizada con xito en
pacientes con estreimiento crnico
funcional refractario

Otros frmacos para el


estreimiento
Lubiprostona
En el tracto digestivo existen diferentes canales del cloro, con una
funcin esencial en el transporte de lquidos, despolarizacin de clulas
del msculo liso, transmisin postsinptica y mantenimiento del pH y
volumen intracelular. Uno de los ms importantes CIC es la protena
reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica
(CFTR). Los defectos genticos a este nivel ocasionan la fibrosis
qustica.La lubiprostona es un cido graso derivado de un metabolito
de PGE1, pero con un diferente mecanismo de accin. Activa de manera
selectiva a los CIC-2, con aumento de la secrecin de lquidos. Los CIC-2
se localizan en la membrana apical de las clulas del estmago,
intestino delgado y colon. Este medicamento acelera el trnsito de
intestino delgado y colon en voluntarios sanos; asimismo, aumenta el
trnsito colnico sin modificar el vaciamiento del colon ascendente, lo
cual sugiere que su accin ocurre en el colon distal, quiz por
estimulacin de los receptores locales a la distensin.

Linaclotida
Es

un pptido de 14 aminocidos que acta


en el intestino a travs de la activacin de
los receptores de la ciclasa-c de guanilato
en los enterocitos. El efecto en estos
receptores propicia un incremento del
monofosfato de guanosina cclico y
activacin del CFRT, lo que lleva al
incremento de la secrecin de cloro y
bicarbonato a la luz intestinal.