PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

Las pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas

caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y
autodigestin concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total
restauracin estructural y funcional de la glndula.
La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la
forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfuncin o Falla
Orgnica Mltiple y muerte.




EPIDEMIOLOGA

- Su incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos.
- La edad de presentacin se sita en torno a los 55 aos siendo en un gran
nmero de casos entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a cualquier
edad.
- En cuanto a presentacin por sexo: la relacin hombre / mujer, en funcin de
la etiologa; alcohol, litiasis biliar.
- Mortalidad del 5.1 al 17,3%

ETIOLOGA

- La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %
- Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa); aunque cada vez se
relaciona ms con etiologa biliar.

CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA:


- Colelitiasis
- Etilismo
- En el curso de un Postoperatorio de Ciruga abdominal /Bypass aortocoronario.
- CPRE
- Traumatismo abdominal cerrado
- Hipertrigliceridemia
- Dficit de CII apoproteina
- Hipercalcemia
- Insuficiencia renal
- Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.

- Ascaridiasis
- Mycoplasma
- Salmonella, Campylobacter yeyuni
- SIDA
- Frmacos (Azatiopirina, estrgenos, Diurticos, Corticoides, Sulfonamidas.
- LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante
- P. Trombocitopnica tromboptica
- Ulcera pptica penetrante
- Obstruccin ampolla de Vter
- Enteritis regional
- Divertculo duodenal
- Tumores pancreticos.
- Pncreas divisum
- Veneno de Escorpin (Tityus trinitatis)


CLASIFICACIN

De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, a la gravedad de la
lesin al rgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le
clasifica en dos formas:

1. -Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)

2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante.

Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las
presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior
al 2%.

En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de
los casos, cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas, as
como importante repercusin rgano-sistmica, y una mortalidad de superior
al 20- 30%.

En la forma necrtica, el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La
esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompaa en la
mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras
anatmicas vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas.
Microscpicamente, los fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y
las clulas acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa,
destruyndose incluso la estructura normal del parnquima. Los vasos
muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos que ocasionan,
secundariamente, reas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de
lesiones, su extensin y localizacin en el pncreas es muy variable de unos
casos a otros.


ANATOMA PATOLGICA

Se define a la pancreatitis aguda como una patologa asociada con el
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) y si su evolucin se
complica con necrosis o infeccin de la necrosis (la complicacin de mayor
mortalidad), la hacen ingresar al sndrome de Sepsis, sepsis Grave y
finalmente Choque Sptico, para finalizar en SDOM (Sndrome de Disfuncin
Orgnica Mltiple) y FOM (Falla Orgnica Mltiple)

Cuando la pancreatitis necrtica se complica con infeccin, las bacterias que van
a colonizar las zonas necrticas y los lquidos intra y peripancreticos, son las del
propio intestino(colon).El que, merced a la hipoperfusin esplcnica y a la
atrofia de la mucosa GI, consecutiva a la falta de nutrientes(glutamina)por el
ayuno y a la hipoperfusin por hipovolemia, sufre una alteracin en la
permeabilidad de su pared, lo que facilita la migracin transmural y la
translocacin de las bacterias intestinales y sus toxinas, que por va linftica
acceden a infectar los lquidos y tejidos necrticos del foco pancreattico,
generalmente a partir de la 2 semana.

Alrededor de la 4-5 semana de evolucin, se constituye el absceso
pancretico, con exudado purulento y con material que ha sufrido licuefaccin.
Finalmente una coleccin lquida intra o extra-pancretica, rica en enzimas,
detritus y exudados puede, en el 20% de los casos (4-5 semana), formar un
pseudoquiste pancretico, limitado por una pared constituida no por tejido
epitelial, sino por tejido de granulacin y fibrosis.

De tal suerte que debe prestarse atencin desde el punto de vista clnico y sobre
todo teraputico, a las fases evolutivas de la PAG, en las que se presentan dos
picos de mortalidad:

1.-Fallecimientos Tempranos (pancreatitis fulminante) una a dos semanas del
inicio de la pancreatitis, causados por la liberacin exagerada de mediadores
inflamatorios y citocinas (el motor es el macrfago), que conducen a una
Disfuncin o Falla Orgnica mltiple. Siendo la pulmonar la ms frecuente y letal.

2.-Fallecimientos Tardos, (dos a cuatro semanas del inicio) por complicaciones
locales severas, como necrosis estril extensa y progresiva en gravedad (30%),
pero sobre todo por necrosis infectada, sepsis grave y/o choque sptico (>30%).

CUADRO CLNICO

Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica
rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y
se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos
hipocondrios, espalda, zona peri umbilical y en cinturn.. A la exploracin
abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con
frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o
incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin
claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o
estn ausentes.

Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la
liberacin de
histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso
Hemodinmica es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock
establecido


Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin
del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro.

Distensin abdominal (60-70%)

Febrcula (70-85%)

Hematemesis (5%)

Hipotensin (20-40%)

Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los
ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de
manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin
causa aparente, en un diabtico.

En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los
signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo
cual expresa el compromiso multisistmico. Las equimosis abdominales de
localizacin peri umbilical (signo de Cullen)

(<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas,
de la pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad,
generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema
nudoso o a la paniculitis supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase
reacciones leucemoides.
Hemoglobina y Hematocrito, encontrndose a los inicios elevados y
posteriormente en relacin a reposicin de lquidos, podemos encontrar
niveles inferiores.

2-Bioquimica -Hiperglucemia
-Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronstico
-Hiperamilasemia
-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar)

Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y el otro lado
nos ayudan en el diagnstico diferencial con otros procesos (perforacin
vscera hueca)
Rx de Trax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...

Ecografa abdominal
- Es tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar (causante de
PA) y para deteccin y seguimiento de Pseudoquistes pancreticos
- No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica
- Visualiza el Pncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposicin de gas)


TAC - Ms sensible y especifica que la ecografa.
- Tcnica de eleccin para diagnstico de PA y Necrosis Pancretica.
- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicacin
se hace en funcin de la gravedad
En la prctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios
Radiolgicos de Balthazar, son los ms tiles, en relacin a establecer la
severidad de las pancreatitis.

Le escala de Ranson no permite la valoracin al ingreso, ya que se precisan 48
horas para la puntuacin de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue
dentro de estos tems los que puede realizarse al ingreso y los que deben
realizarse al cabo de 48 horas , estableciendo escalas diferentes segn se trate de
pancreatitis biliar o no biliar.


TRATAMIENTO

El manejo de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la Unidad de
Cuidados Intensivos, con la participacin de un equipo interdisciplinario de
expertos, formado por un intensivista, un radilogo intervencionista, un
gastroenterlogo, un endoscopista experto y un cirujano.

Cuando el diagnstico de entrada es el de Pancreatitis Aguda Grave de
origen biliar, el manejo inicial es distinto de los de las restantes etiologas,
incluyendo la PAA. En aquellos casos est indicada una CPRE, efectuada por
un endoscopista calificado, en las primeras 48 hrs y de acuerdo a los
hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar esfnterotoma y extraccin de
clculos del coldoco o en su defecto, drenaje de lodo biliar o microcristales y
en todos los casos, drenar al coldoco el que eventualmente conlleva en
estas situaciones, una colangitis ostensible o larvada.


Este tratamiento endoscpico "detiene" el proceso pancreattico (en cuanto a
morbilidad) y permite preparar al paciente para que se le efecte a posterior, con
fines de un tratamiento integral, una colecistectoma, durante el mismo ingreso.
Como se mencion con anterioridad, 65 a 75% de la PA Idiopticas (PAI), son
tributarias tambin, de este manejo endoscpico.

El tratamiento inicial de la PAG .siempre es conservador. Segn las siguientes
pautas

1) Ayuno. Pero alimentacin enteral bajo los criterios ya sealados en prrafos
anteriores,
2) Analgesia (meperidina. Ketoralaco, procana
3) Restitucin agresiva de la prdida de lquidos del espacio extracelular (PVC),
incluyendo cristaloides, plasma y los de nutricin parenteral total (NPT) o Enteral,
en su caso.
4) Bloqueo de la secrecin pancretica: Somastotatina,
5) Hemodilisis, para filtrar citocinas inflamatorias y toxinas. As como apoyar el
manejo de la insuficiencia renal, si est presente.
6) Antibiticos profilcticos de la infeccin de la necrosis (Imipenem).

Si el cuadro clnico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones
sistmicas despus de la 2 a 3 semana, debe realizarse una puncin con aguja
fina bajo control con TC, (para Gram y cultivo)a fin de identificar la presencia
necrosis infectada.

En cuanto a la determinacin del mejor momento para la intervencin quirrgica,
ste es en la tercera semana de evolucin, cuando se ha producido ya, una
demarcacin clara entre las porciones necrticas y las viables, lo que facilita
enormemente la digito diseccin y extirpacin de los tejidos necrticos e
infectados. La ciruga temprana expone a una mayor destruccin de tejidos sanos
(hemorragia) y se lleva a cabo en una fase de gran actividad inflamatoria y
repercusin sistmica importante.
COMPLICACIONES

-Insuficiencia respiratoria aguda.
-Insuficiencia renal aguda
-Shock. Fallo multiorgnico.
-Sepsis no pancretica
-Coagulacin intravascular diseminada
-Hipoglucemia
-Hipocalcemia
-Hemorragia gastrointestinal
-Encefalopata pancretica
-Derrame pleural