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Historia ClInica PsicolOgica
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HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDO
H.C.Ps.No.
_______________
Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I. DATOS DE FILIACIN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Mes Da Ao Dist. Prov. Dpto.
Instruccin:_____________________________Ocupacin:_______________________
Estado Civil: ___________________Religin:__________________________________
Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________
Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________
Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______
Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________
Procedencia:_____________________________ Telfonos: _____________________
Email: ________________________________ Informante: _______________________
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
2. Inicio y Curso (sntomas):
3. Episodios previos (inicio y curso sntomas):
Tiempo del problema:
Que le sucedi ese da:
El da anterior:
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Que hizo:
Como se calmo:
Hablo con alguien del Problema:
4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida
social, riesgos para s o los dems):
5. ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos):
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
6. Auto descripcin de la Personalidad:
Cmo podra describir su personalidad?
Cual se su filosofa de vida?
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestacin (pre natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico: Distcico:
Por qu?:
Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)
Postnatalidad:
Estatura al nacer:
Peso: Permetro Ceflico:
Torxico: Llor:
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Reflejos (...):
3. Desarrollo Psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A QUE EDAD Camin:
Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos -
ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos.
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin infancia:
5. Crianza por parte de los padres:
Solo Madre: Solo Padre:
Otros parientes (indicar):
6. Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios.
7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:
8. Relacin social (niez):
Con los padres:
Con los hermanos:
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Otros familiares:
Conocidos:
Extraos de la misma edad o diferente edad:
Grado de integracin a ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los condiscpulos:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento: (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento: Explique:
10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de
conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta
indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas:
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13. Problemas afectivos o conducta durante su niez:
14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas Sexuales Primarias
y Secundarias otras particularidades):
15. Particularidades de la adolescencia:
16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
17. Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:
18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):
19. Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:
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20. Persistencia en el esfuerzo:
21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo):
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:
22. Problemas legales:
Norma a nivel familiar:
23. Servicio Militar Obligatorio:
Preferencias en el SMO:
24. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
25. Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad):
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26. Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):
27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):
Vivienda:
Economa:
Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
Cuadro Familiar:
Relaciones Interpersonales:
Religin:
Recreacin:
28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad)
Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
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29. Eleccin de la pareja:
Le cuesta trabajo elegir pareja?:
Fiel y exigente?:
Noviazgo (nmero y duracin de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opina del matrimonio?:
Particularidades del da de la boda:
Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):
Separacin:
Divorcio (causas)
30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y edad
crtica:
Sntesis de lo encontrado:
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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente,
relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y
afines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Rama Paterna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
2. Rama materna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
3. Hermanos (as):
4. Esposo (a):
5. Hijos:
6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
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V. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXAMEN
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS PATLOGAS,
SNDROMES.
TRASTORNOS NIVEL DE
AFECTACIN (LEVE,
MODERADO,
GRAVE)
Aproximacin
diagnstica:
Conclusin diagnstica:
2. EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSQUICAS
Sntesis de lo encontrado:
3. EVALUACIN PSICOLGICA:
BATERAS APLICADAS:
BATERA RESULTADO
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Sntesis de los hallazgos en las bateras:
4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:
5. EVOLUCIN:
Firma responsable:
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Cargo:
Universidad:
Telf.:
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