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ENTREVISTA PSICOLOGICA para ADOLESCENTES.
Amilcar Iván Valladares
Reg. 678.

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
Dirección y teléfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta):
_____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
________________________________________
Edad:
___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos:
sexo
y
edad:
________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos:
___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses. inquieto. con biberón hasta ____________ meses. psicológicas): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Período perinatal: Parto: _______________________________________ (normal). Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ Dificultades prenatales (médicas. 1. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas visoperceptivomotores: _______________________________ ________________________________________________________________ 2. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo. (anoxia). (cordón umbilical). (conductuales): _____________ ________________________________________________________________ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura. cálculo?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ . Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos). HISTORIA PERSONAL. (malformación). escritura. (ictericia). intentos aborto.2 III. (preclancia materna). (placenta).

independiente). agresivo. pasivo. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo. duerme. tendencia al aislamiento.3 ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ ________________________________________________________________ 3. en la actualidad? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. se viste. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ________________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________ ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ ________________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________ ________________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña. dependiente. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ___________________________________________________________________ ¿Qué hace cuando está solo? ___________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes le gustan? ___________________________________________________________________ . poco comunicativo. participa en grupo. come.

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Noviazgo: _________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _________________________________________________________________ 6. ansioso. agrado. ¿Alguna vez a jugado al doctor. voluntarioso. miedo. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________ Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________ . mamá y papá? ___________________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________________________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica: __________________________ __________________________________________________________________ ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco. tímido. mal humorado. lábil). vergüenza.4 ¿Cuáles son sus juegos favoritos?. desagrado) ___________________________________________________________________ Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quien duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________ ___________________________________________________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ___________________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ ___________________________________________________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ______________ experiencia: __________________________ Polución: ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido.

5 Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________ Mentira: _______________________ 7. Observaciones finales: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ . Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ___________________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________________________________________ 8.

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