Historia Clínica Psicológica

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA.

1. Datos de filiación.

PAREJA:
Apellidos
Nombres
Edad: F. Nac: / / L. Nac:
DNI: Celular Telef:
Domicilio:
Localidad: Distrito:
Tiempo de residencia: Grado de Instrucción:
Número de parejas: Numero de convivencias:
N° Hijos: Edad de los hijos: ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )
N° Hnos: Edad de los hnos: ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )
Lugar que ocupa entre hnos: Religión: Tiempo de practicarla:
Estado civil: Ocupación:
Profesión: Actividad:
Lugar donde labora:
Viven actualmente:

PAREJA:
Apellidos
Nombres
Edad: F. Nac: / / L. Nac:
DNI: Celular Telef:
Domicilio:
Localidad: Distrito:
Tiempo de residencia: Grado de Instrucción:
Número de parejas: Numero de convivencias:
N° Hijos: Edades de los hijos: ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )
N° Hnos: Edades de los hnos: ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

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Lugar que ocupa entre hnos: Religión: Tiempo de practicarla:

Estado civil: Ocupación:
Profesión: Actividad:
Lugar donde labora:
Viven actualmente:

Profesional : _____________________________________________
Fechas de Atenciones : _____________________________________________
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2. Motivo de Consulta:
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3. Desarrollo Cronológico del Problema

4. Datos Generales
a. Datos familiares.

Pareja:
Nombres apellidos edad parentesco G. instrucción Ocupación

Pareja:
Nombres apellidos edad parentesco G. instrucción Ocupación

 Genograma
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 Descripción del padre y su actitud hacia el paciente

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 Descripción de la madre y su actitud hacia el paciente

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 Problemas familiares más importantes

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 Ambiente familiar durante la infancia

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 Relaciones con los padres durante la infancia …

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 Castigos
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 Educación religiosa
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Educación sexual

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Otros datos

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 Nivel educativo
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Trabajo actual.
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 Grado de satisfacción en el trabajo

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Relaciones con los compañeros de trabajo

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 Problemas laborales
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 Aspiraciones profesionales y sociales

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 Trabajos anteriores
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 Ingresos, problemas económicos, otros
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b. Topografía Social
 Frecuencia de contactos sociales
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 Criterios de selección de estos contactos

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 Numero de amistades
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 Importancia subjetiva de la amistad

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 Facilidad para establecer nuevas relaciones y conservarlas.

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 Dificultad en las relaciones sociales

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 Miedos sociales
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 Ocupación del tiempo libre
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 Alguna persona actualmente le perturba

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 Alguna persona que cree que la ayuda o la ayudara

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 Otros datos
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c. Intereses y motivaciones.
 En que ocupa la mayor parte del tiempo
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 Que suele hacer en sus días libres

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 Como le gusta divertirse

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 Que temas o problemas le interesan más

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 En que lugar se encuentra mas a gusto y en que situaciones

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 Que persona es mas importante en sus vida

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 Cuáles son sus preocupaciones mas importantes

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 Que espera de los demás

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 Que cosa desearía que cambiaran en sus vida

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 Cual es su mayor ilusión
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 Otros datos

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d. Sexualidad y pareja.
• Estado
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• Instrucción sobre el sexo

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• Miedos y sentimientos de culpa respecto al sexo

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• Problemas menstruales o genitales

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• Descripción de la pareja
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• Relaciones sexuales actuales, Satisfactorias o no, problemas específicos

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• Áreas de compatibilidad con la pareja

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• Áreas de incompatibilidad con la pareja

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• Nivel de comunicación
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• Compañero ideal
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• Hijos. Problemas con los hijos

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• Que piensa su pareja de su problema

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• Tendencia sexual
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• Experiencias sexuales previas. Grado de satisfacción

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• Experiencias extramatrimoniales. Grado de satisfacción

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• Experiencias extramatrimoniales. Grado de satisfacción

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• Otros datos
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e. Problemas Obsesivos.
 Tiene ideas que no es capaz quitarse de la cabeza
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 Se le presentan ideas absurdas o desagradables

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 Existen cosas que se siente obligado a hacer o de lo contrario se siente

nervioso
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 Es supersticioso
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 Hay pensamientos que trata de evitar a toda costa

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 Repite numerosas veces una tarea
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f. Patología orgánica y psicosomática.

 Enfermedades importantes padecidas

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 Enfermedades que padece actualmente

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 Enfermedades en los otros miembros de la familia

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 Siente actualmente alguna molestia fóbica. Cuales

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 Diagnósticos, tratamientos anteriores y evolución.

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g. CUESTIONARIOS

5. ANALISIS CONDUTUAL.
A. Delimitación de las conductas problema
 Descripción por el paciente de lo que pasa
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 Evolución. Cuando y como empezó. Mejorías y empeoramientos. A que lo

atribuye el paciente. Tratamientos anteriores.
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 Gravedad. Como afecta al paciente y su medio

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B. Línea Base.
 Frecuencia
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 Ritmo De aparición
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 Duración
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 Latencia
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 Intensidad
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C. Determinantes Ambientales.
 Estímulos condicionados EC o ED. Lugar, personas, horas
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 Contingencias ambientales
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 Factores especialmente agravantes y aliviantes.

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D. Conductas Instrumentales.
 Que hace cuando se presenta el problema
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 Que hace para resolver el problema

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 Que piensa sobre su problema

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 Qué resultados espera
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E. Descripción Operativas del Problema

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6. RECOGIDA COMPLEMENTARIA DE DATOS.

 Registros
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 Entrevistas con familias conocidas

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 Cuestionarios específicos
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7. Hipótesis explicativa y plan de tratamiento.

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se establecerá una o varias hipótesis explicativas del cuadro del paciente y, en

función de ellos, se diseñara un plan de tratamiento, especificando objetivos,
secuencias y tiempos.

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8. Evolución.

a) Escala subjetiva de síntomas

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b) Registros objetivos.
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c) Ejecución o no del plan previsto. Incidencias

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d) Replanteamiento del caso

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e) Alta, motivos y condiciones

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9. Seguimiento:
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