Servicio de Atención Psicológica

Protocolo de Evaluación – Investigación
Individual – Adultos
No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/
I.- Información General
Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________
Domicilio: ________________________________________________________________
Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de información: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________
II.- Datos Socio – Demográficos
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Religión: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________

1. Casa
2. Depto.
3. Terreno
4. Con la familia

Vivienda
_______
_______
_______
_______

Propiedad
________
________
________
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Rentada
_______
_______
_______
_______

Compartida
_________
_________
_________
_________

1. Urbana
2. Suburbana
3. Rural

Unión Libre 2. Padre Soltero (a) 8.Relación Actual _____/ 1. Separados 7.Religión 4. Religioso y civil 5. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Civil 3. 6. Divorciados III. Sin relación actual. Estudios: Estudia actualmente Si ( ) No ( ) Completa Incompleta Primaria __________ __________ Secundaria __________ __________ Preparatoria __________ __________ Estudios comerciales __________ __________ Universidad __________ __________ Post – grado __________ __________ Diplomado __________ __________ Otros estudios: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( ) Por que? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Descripción del Paciente o Usuario _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ .

Su madre: ___________ Su padre: ______________ Edad que tenía cada uno de los padres cuando el paciente/usuario nació: Madre: _____________ Padre: ______________ Lugar de origen del padre: ___________________________________________________ Lugar de origen de la madre: _________________________________________________ Hubo separaciones Divorciados Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) Conoce las causas: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? ________________________ ¿A que familiar? ___________________________________________________________ Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Qué edad tenia? ___________________________________________________________ Tiene hermanos Si ( ¿Cuántos? _____________ ) No ( ) . Historia familiar: Viven los padres.V. Madre Si ( ) Padre Si ( ) No ( ) No ( ) Edad que tenía cada uno de los padres cuando falleció. El padre: __________ La madre: _________ Edad del paciente cuando falleció.

_______________________________________________________________________ 7.CIVIL Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupación Edo. _______________________________________________________________________ 2. Civil 1. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ Vivió con alguna otra persona: ________________________________________________ Relación o parentesco: ______________________________________________________ Con quien vive actualmente: __________________________________________________ Antecedentes familiares patológicos ausentes).Composición Familiar (hermanos) NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION EDO. _______________________________________________________________________ 5. Enfermedad mental Drogadicción Abandono Suicidio ( ) ( ) ( ) ( ) (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están Alcoholismo Epilepsia Depresión Infidelidad ( ) ( ) ( ) ( ) . _______________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ 9. _______________________________________________________________________ 4.

VI. _______________________________________________________________________ 2. Ha estado casado (a) Si ( ) No ( ) Por cuanto tiempo: _________________________________________________________ Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________ Si ha estado casado (a) más de una vez indique como terminaron sus matrimonios: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Si esta casado (a) actualmente: Vive su esposo (a) Si ( ) No ( ) Que edad tiene: ____________________________________________________________ Numero de años de casado (a): ________________________________________________ Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿De que tipo? ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Tiene hijos: ____________________ ¿Cuántos? ____________________ Enumerelos por orden de nacimiento Nombre Edad Escolaridad Ocupación 1.________________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________ Tipo de relación con ellos: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ . _______________________________________________________________________ 4. Familia Actual: Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.

Cambio de residencia _____/ 2. Secuestro _____/ 12. Divorcio _____/ 6. Económicos _____/ 10. Separación ____/ 5. Problemas escolares ____/ 7. Datos significativos recientes: (De dos años a la fecha. Prob. Pautas de ajustes durante la vida Adulta: 1. Muerte _____/ 4. Otros: _________________________________________________________________ IX. Accidentes ____/ 3. Familiograma Trigeneracional: VIII. Asalto ____/ 11. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/ 9. Cárcel ____/ 15.VII. Vocacionales: Logros académicos: _____________________________________________________ Fracasos académicos: ____________________________________________________ Causas: _______________________________________________________________ Actitudes hacia maestros: _________________________________________________ Actitudes hacia compañeros: _______________________________________________ Intereses especiales en algún área: __________________________________________ Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ . marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta). 1.

Sociales: Tiene amigos (as) Si ( ) No ( ) Numero de amigos: _______________ Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( ) Se considera tímido (a) Si ( ) No ( ) Extrovertido Si ( ) No ( ) Pertenece a algún club Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________ Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________ ______________________________________________________________________ Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( ) En que se divierte: _______________________________________________________ Es constante en sus amistades Si ( ) No ( ) Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________ 4. Laborales: Edad en la que empezó a trabajar: ___________________________________________ Tipo de trabajo: _________________________________________________________ Duración en el trabajo: ___________________________________________________ Trabaja actualmente: Si ( ) No ( ) Empresa: ______________________________________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________ Tipo de trabajo: _________________________________________________________ Duración en el trabajo: ___________________________________________________ Otros trabajos: __________________________________________________________ Tipo de trabajo: _________________________________________________________ Duración: ______________________________________________________________ Puestos alcanzados: ______________________________________________________ Habilidades especiales: ___________________________________________________ Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________ Actitud hacia subalternos: _________________________________________________ Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________ Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________ 3.2. Familiares: Tipo de relación con el padre: ______________________________________________ Tipo de relación con la madre: _____________________________________________ Tipo de relación con la esposa: _____________________________________________ Tipo de relación con los hermanos: _________________________________________ Tipo de relación con las hermanas: __________________________________________ Con los hijos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Visita a sus padres: ______________________________________________________ Con que frecuencia: ______________________________________________________ Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( ) Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________ Con que frecuencia los ve: ________________________________________________ .

Psicoterapia individual _____/ 2.Les llama por teléfono: ___________________________________________________ (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes). Sexuales: (Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________ Actitud: _______________________________________________________________ Como adquirió información sexual: _________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ La información fue anterior o posterior: ______________________________________ ______________________________________________________________________ Edad en que tuvo su primera relación sexual: __________________________________ ______________________________________________________________________ Recuerda la experiencia: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( ) Insatisfactoria Si ( ) No ( ) Masturbación Si ( ) No ( ) Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________ Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________ (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes). Tratamiento previos: (Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta). 1. Incomprensión familiar ( ) Conflictos ( ) Sobreprotección ( ) Abandono ( ) Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( ) Berrinches ( ) Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. píldoras: ___________________________________________________ Inyección mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________ Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________ X. Psicoterapia de grupo _____/ 3. Medicación _____/ Cual: ______________________________________ 4. Frigidez ( ) Impotencia ( ) Exacerbación del deseo sexual ( ) Infidelidad ( ) Celo pías ( ) Abortos ( ) Causas: ____________________ Control natal. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________ .

Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________ XI. Examen mental: (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes). 1.5. Sensopercepcion: Distractibilidad ( ) Confusión ( ) Hiperalerta ( ) Anestesia ( ) Anosmia ( ) Ilusiones ( ) Alucinaciones ( ) Despersonalización ( ) Comentarios pertinentes: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ . Historia de enfermedades: Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Enfermedades padecidas en el último año: ____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tiene enfermedades crónicas: Si ( ) No ( ) Cuales: ________________________________________________________________ Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( ) Edad que tenía y tipo de intervención: _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( ) Especifique edad y duración: ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Farmacodependencia Si ( ) No ( ) Edad y duración: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Algún otro comentario pertinente: __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XII.

Conductas: Tics Gestos Ecolalia Rigidez ( ) ( ) ( ) ( ) Manierismos Estereotipias Tartamudeo Postura tensa ( ) ( ) ( ) ( ) .2. Intelecto: Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo ( ) Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentración ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Afecto: Depresión ( ) Desesperación ( ) Irritación ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( ) Enojo ( ) Atemorizado ( ) Culpable ( ) Vació ( ) Autodevaluatorio ( ) Afecto plano ( ) Afecto superficial ( ) Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( ) Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( ) Desconfianza ( ) Pánico ( ) Miedo ( ) Preocupación ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Pensamiento: Preocupaciones Ideas recurrentes Ideación suicida Pensamiento abstracto Escasez de ideas Pensamiento lento Habla incoherente Neologismo ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Obsesiones Ideas fijas Delirios Abundancia de ideas Fuga de ideas Pensamiento rápido Ensalada de palabras Perseverancia ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Evasión ( ) Vaguedad ( ) Condensación ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4.

Orientación: Tiempo ( ) Lugar ( ) Persona ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7.Postura relajada ( ) Caminar torpe ( ) Caminar ágil ( ) Convulsiones ( ) Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( ) Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( ) Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( ) Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( ) Destructividad ( ) Inquietud ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Funciones integrativas (relaciones) 1. Control de impulsos: Control de la agresión Control de la sexualidad ( ) ( ) ( ) ( ) 9. Insight: Negación de la enfermedad ( ) Conciencia de estar enfermo ( ) Ligera conciencia de necesitar ayuda ( ) XIII. Juicio: Juicio social ( ) Juicio de prueba ( ) 10. Memoria: Alteración de memoria remota Alteración memoria reciente Alteración del pasado reciente ( ) Retención inmediata y capacidad de recordar ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Relación consigo mismo: a) Concepto de si mismo: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Ego ideal: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ c) Superego: ___________________________________________________________ .

). sobrealimentación. sociales y religiosos: ___________________________________ ______________________________________________________________________ 4. tristeza. autocontrol. etc. Relaciones hacia objetos: a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________ ______________________________________________________________________ c) Ambiciones del poder: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ e) Hábitos recreativos: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ f) Valores filosóficos. fantasía. Reacciones ante las amenazas de desintegración: a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto. aceptación pasiva. Clave psicodinamica: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ .______________________________________________________________________ 2. sueños. humor. Relaciones con personas (actual) a) Principales vínculos formados: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________ ______________________________________________________________________ c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresión: ________________________ ______________________________________________________________________ d) Transferencias (relación con el terapeuta o entrevistador): _____________________ ______________________________________________________________________ 3. Relación establecida con su patología: a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________ ______________________________________________________________________ b) Concepto que tiene de la función del terapeuta y de su tratamiento: ______________ ______________________________________________________________________ 5. _________ ______________________________________________________________________ b) Movilización y tipo de defensas: _________________________________________ ______________________________________________________________________ XIV.

Objetivos Terapéuticos: Corto plazo: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Mediano plazo: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Largo plazo: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ . IV.______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XV.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XVI. M. Impresión diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S.

XVII. Abordaje Terapéutico (tipo de psicoterapia) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ .

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