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Servicio de Atención Psicológica

Protocolo de Evaluación – Investigación


Individual – Adultos

No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/

I.- Información General

Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________


Domicilio: ________________________________________________________________
Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de información: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________

II.- Datos Socio – Demográficos

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________


Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Religión: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________

Vivienda Propiedad Rentada Compartida


1. Casa _______ ________ _______ _________ 1. Urbana
2. Depto. _______ ________ _______ _________ 2. Suburbana
3. Terreno _______ ________ _______ _________ 3. Rural
4. Con la familia _______ ________ _______ _________
Relación Actual _____/
1. Unión Libre 2. Civil 3.Religión 4. Religioso y civil 5. Separados 6. Divorciados
7. Padre Soltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relación actual.

III. Estudios:

Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa Incompleta
Primaria __________ __________
Secundaria __________ __________
Preparatoria __________ __________
Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________
Post – grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )


Por que? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descripción del Paciente o Usuario

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre Si ( ) No ( )
Padre Si ( ) No ( )

Edad que tenía cada uno de los padres cuando falleció.


El padre: __________
La madre: _________

Edad del paciente cuando falleció.


Su madre: ___________ Su padre: ______________

Edad que tenía cada uno de los padres cuando el paciente/usuario nació:
Madre: _____________ Padre: ______________

Lugar de origen del padre: ___________________________________________________


Lugar de origen de la madre: _________________________________________________

Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )

Conoce las causas: __________________________________________________________


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? ________________________

¿A que familiar? ___________________________________________________________

Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Qué edad tenia? ___________________________________________________________

Tiene hermanos Si ( ) No ( )
¿Cuántos? _____________
Composición Familiar (hermanos)

NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION EDO.CIVIL

Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupación Edo. Civil


1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
10. ______________________________________________________________________

Vivió con alguna otra persona: ________________________________________________


Relación o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________

Antecedentes familiares patológicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están


ausentes).

Enfermedad mental ( ) Alcoholismo ( )


Drogadicción ( ) Epilepsia ( )
Abandono ( ) Depresión ( )
Suicidio ( ) Infidelidad ( )
VI. Familia Actual:
Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.
Ha estado casado (a) Si ( ) No ( )
Por cuanto tiempo: _________________________________________________________
Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________
Si ha estado casado (a) más de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Si esta casado (a) actualmente:


Vive su esposo (a) Si ( ) No ( )
Que edad tiene: ____________________________________________________________
Numero de años de casado (a): ________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿De que tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ ¿Cuántos? ____________________

Enumerelos por orden de nacimiento

Nombre Edad Escolaridad Ocupación

1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________

Tipo de relación con ellos: ___________________________________________________


_________________________________________________________________________
VII. Familiograma Trigeneracional:

VIII. Datos significativos recientes:


(De dos años a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).

1. Cambio de residencia _____/ 2. Accidentes ____/


3. Muerte _____/ 4. Separación ____/
5. Divorcio _____/ 6. Problemas escolares ____/
7. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/
9. Prob. Económicos _____/ 10. Asalto ____/
11. Secuestro _____/ 12. Cárcel ____/
15. Otros: _________________________________________________________________

IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:


1. Vocacionales:
Logros académicos: _____________________________________________________
Fracasos académicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: _________________________________________________
Actitudes hacia compañeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algún área: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Laborales:
Edad en la que empezó a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________

3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tímido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algún club Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________

4. Familiares:
Tipo de relación con el padre: ______________________________________________
Tipo de relación con la madre: _____________________________________________
Tipo de relación con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relación con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relación con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por teléfono: ___________________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).

Incomprensión familiar ( ) Conflictos ( )


Sobreprotección ( ) Abandono ( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________

5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquirió información sexual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

La información fue anterior o posterior: ______________________________________


______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relación sexual: __________________________________
______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbación Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).


Frigidez ( ) Impotencia ( )
Exacerbación del deseo sexual ( ) Infidelidad ( )
Celo pías ( )
Abortos ( ) Causas: ____________________
Control natal, píldoras: ___________________________________________________
Inyección mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________

X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicación _____/ Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________

XI. Historia de enfermedades:


Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enfermedades padecidas en el último año: ____________________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tiene enfermedades crónicas: Si ( ) No ( )


Cuales: ________________________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tenía y tipo de intervención: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )


Especifique edad y duración: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duración: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algún otro comentario pertinente: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XII. Examen mental:


(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).
1. Sensopercepcion:
Distractibilidad ( ) Confusión ( )
Hiperalerta ( ) Anestesia ( )
Anosmia ( ) Ilusiones ( )
Alucinaciones ( ) Despersonalización ( )
Comentarios pertinentes: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Intelecto:
Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo ( )
Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentración ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones ( )
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas ( )
Ideación suicida ( ) Delirios ( )
Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de ideas ( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de ideas ( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento rápido ( )
Habla incoherente ( ) Ensalada de palabras ( )
Neologismo ( ) Perseverancia ( )

Evasión ( ) Vaguedad ( )
Condensación ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Afecto:
Depresión ( ) Desesperación ( )
Irritación ( ) Ansiedad ( )
Euforia ( ) Enojo ( )
Atemorizado ( ) Culpable ( )
Vació ( ) Autodevaluatorio ( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( ) Pánico ( )
Miedo ( ) Preocupación ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Conductas:
Tics ( ) Manierismos ( )
Gestos ( ) Estereotipias ( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo ( )
Rigidez ( ) Postura tensa ( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe ( )
Caminar ágil ( ) Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( )
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( )
Destructividad ( ) Inquietud ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. Orientación:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. Memoria:
Alteración de memoria remota ( ) Alteración del pasado reciente ( )
Alteración memoria reciente ( ) Retención inmediata y capacidad de
recordar ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Control de impulsos:
Control de la agresión ( )
Control de la sexualidad ( )

9. Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )

10. Insight:
Negación de la enfermedad ( )
Conciencia de estar enfermo ( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )

XIII. Funciones integrativas (relaciones)


1. Relación consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Relaciones con personas (actual)


a) Principales vínculos formados: ___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________
______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresión: ________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relación con el terapeuta o entrevistador): _____________________
______________________________________________________________________

3. Relaciones hacia objetos:


a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________
______________________________________________________________________

c) Ambiciones del poder: _________________________________________________


______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hábitos recreativos: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosóficos, sociales y religiosos: ___________________________________
______________________________________________________________________

4. Relación establecida con su patología:


a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la función del terapeuta y de su tratamiento: ______________
______________________________________________________________________

5. Reacciones ante las amenazas de desintegración:


a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasía, sueños,
autocontrol, aceptación pasiva, sobrealimentación, humor, tristeza, etc.). _________
______________________________________________________________________
b) Movilización y tipo de defensas: _________________________________________
______________________________________________________________________

XIV. Clave psicodinamica:


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______________________________________________________________________
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XV. Impresión diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)


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XVI. Objetivos Terapéuticos:


Corto plazo: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mediano plazo: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Largo plazo: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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XVII. Abordaje Terapéutico (tipo de psicoterapia)
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