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Formato Historia Clinica

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Servicio de Atención Psicológica

Protocolo de Evaluación – Investigación
Individual – Adultos
No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/
I.- Información General
Nombre del .I. _______________________________ Edad _______ !exo ___________
Domicilio: ________________________________________________________________
"olonia: ____________________ ".. ________________ #el: _____________________
$eferido por: ______________________________________________________________
Fuente de información: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevi%ta: ________________________________________________
#erapeuta o entrevi%tador: ____________________________________________________
No. De !e%ione%: ___________________________________________________________
II.- Dato% !ocio & Demo'r(fico%
)u'ar de nacimiento: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
E%colaridad: _______________________________________________________________
*cupación: _______________________________________________________________
$eli'ión: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
)u'ar de nacimiento: ________________________________________________________
E%colaridad: _______________________________________________________________
*cupación: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
E%colaridad: _______________________________________________________________
*cupación: _______________________________________________________________
Nombre del e%po%o +%a,: _____________________________________________________
E%colaridad: _______________________________________________________________
*cupación: _______________________________________________________________
-ivienda ropiedad $entada "ompartida
.. "a%a _______ ________ _______ _________ .. /rbana
0. Depto. _______ ________ _______ _________ 0. !uburbana
1. #erreno _______ ________ _______ _________ 1. $ural
2. "on la familia _______ ________ _______ _________
$elación 3ctual _____/
.. /nión )ibre 0. "ivil 1.$eli'ión 2. $eli'io%o 4 civil 5. !eparado% 6. Divorciado%
7. adre !oltero +a, 8. -iudo +a, 9. Novia:'o .;. !in relación actual.
III. E%tudio%:
E%tudia actualmente !i + , No + ,
"ompleta Incompleta
rimaria __________ __________
!ecundaria __________ __________
reparatoria __________ __________
E%tudio% comerciale% __________ __________
/niver%idad __________ __________
o%t & 'rado __________ __________
Diplomado __________ __________
*tro% e%tudio%: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*btuvo lo% certificado%: !i + , No + ,
or <ue= __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De%cripción del aciente o /%uario
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
I-. >otivo de con%ulta: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-. ?i%toria familiar:
-iven lo% padre%.
>adre !i + , No + ,
adre !i + , No + ,
Edad <ue ten@a cada uno de lo% padre% cuando falleció.
El padre: __________
)a madre: _________
Edad del paciente cuando falleció.
!u madre: ___________ !u padre: ______________
Edad <ue ten@a cada uno de lo% padre% cuando el paciente/u%uario nació:
>adre: _____________ adre: ______________
)u'ar de ori'en del padre: ___________________________________________________
)u'ar de ori'en de la madre: _________________________________________________
?ubo %eparacione% !i + , No + ,
Divorciado% !i + , No + ,
"onoce la% cau%a%: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
AFue entre'ado para %u crian:a o educación a al'Bn familiar= ________________________
A3 <ue familiar= ___________________________________________________________
>otivo% por lo% <ue fue entre'ado: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ACuD edad tenia= ___________________________________________________________
#iene hermano% !i + , No + ,
A"u(nto%= _____________
"ompo%ición Familiar +hermano%,
N*>E$E !EF* ED3D E!"*)3$ID3D *"/3"I*N ED*."I-I)
Nombre !exo Edad E%colaridad *cupación Edo. "ivil
.. _______________________________________________________________________
0. _______________________________________________________________________
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
.;. ______________________________________________________________________
-ivió con al'una otra per%ona: ________________________________________________
$elación o parente%co: ______________________________________________________
"on <uien vive actualmente: __________________________________________________
3ntecedente% familiare% patoló'ico% +>ar<ue con . %i %e pre%enta o con ; %i e%t(n
au%ente%,.
Enfermedad mental + , 3lcoholi%mo + ,
Dro'adicción + , Epilep%ia + ,
3bandono + , Depre%ión + ,
!uicidio + , Infidelidad + ,
-I. Familia 3ctual:
!i el paciente no e% %oltero conte%te lo %i'uiente.
?a e%tado ca%ado +a, !i + , No + ,
or cuanto tiempo: _________________________________________________________
"uanta% vece% ha e%tado ca%ado +a,: ____________________________________________
!i ha e%tado ca%ado +a, m(% de una ve: indi<ue como terminaron %u% matrimonio%:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
!i e%ta ca%ado +a, actualmente:
-ive %u e%po%o +a, !i + , No + ,
Cue edad tiene: ____________________________________________________________
Numero de aGo% de ca%ado +a,: ________________________________________________
!i e%ta %eparado +a, o divorciado +a, actualmente tienen contacto con %u e%po%o +a,:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ADe <ue tipo= ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
#iene hiHo%: ____________________ A"u(nto%= ____________________
Enumerelo% por orden de nacimiento
Nombre Edad E%colaridad *cupación
.. _______________________________________________________________________
0.________________________________________________________________________
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
Exi%ten hiHo% fuera del matrimonio: ____________________________________________
#ipo de relación con ello%: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
-II. Familio'rama #ri'eneracional:
-III. Dato% %i'nificativo% reciente%:
+De do% aGo% a la fechaI marcar con . %i %e pre%enta o con ; %i no %e pre%enta,.
.. "ambio de re%idencia _____/ 0. 3ccidente% ____/
1. >uerte _____/ 2. !eparación ____/
5. Divorcio _____/ 6. roblema% e%colare% ____/
7. erdida de empleo _____/ 8. Enfermedade% ____/
9. rob. Económico% _____/ .;. 3%alto ____/
... !ecue%tro _____/ .0. "(rcel ____/
.5. *tro%: _________________________________________________________________
IF. auta% de aHu%te% durante la vida 3dulta:
.. -ocacionale%:
)o'ro% acadDmico%: _____________________________________________________
Fraca%o% acadDmico%: ____________________________________________________
"au%a%: _______________________________________________________________
3ctitude% hacia mae%tro%: _________________________________________________
3ctitude% hacia compaGero%: _______________________________________________
Intere%e% e%peciale% en al'Bn (rea: __________________________________________
?abilidade% e%peciale% <ue ha4a de%arrollado o pudiera de%arrollar: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
0. )aborale%:
Edad en la <ue empe:ó a trabaHar: ___________________________________________
#ipo de trabaHo: _________________________________________________________
Duración en el trabaHo: ___________________________________________________
#rabaHa actualmente: !i + , No + ,
Empre%a: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
#ipo de trabaHo: _________________________________________________________
Duración en el trabaHo: ___________________________________________________
*tro% trabaHo%: __________________________________________________________
#ipo de trabaHo: _________________________________________________________
Duración: ______________________________________________________________
ue%to% alcan:ado%: ______________________________________________________
?abilidade% e%peciale%: ___________________________________________________
3ctitud hacia patrone% o Hefe%: _____________________________________________
3ctitud hacia %ubalterno%: _________________________________________________
untualidad en lo% trabaHo%: _______________________________________________
3u%enti%mo en lo% trabaHo%: _______________________________________________
1. !ociale%:
#iene ami'o% +a%, !i + , No + ,
Numero de ami'o%: _______________
!e reBne con ello% +a%, !i + , No + ,
!e con%idera t@mido +a, !i + , No + ,
Extrovertido !i + , No + ,
ertenece a al'Bn club !i + , No + , A"u(le%=________________
?a ocupado pue%to% de diri'ente !i + , No + , A"u(le%= ________________
______________________________________________________________________
)e a'radan la% fie%ta%: !i + , No + ,
En <ue %e divierte: _______________________________________________________
E% con%tante en %u% ami%tade% !i + , No + ,
!exo <ue prefiere para relacionar%e: _________________________________________
2. Familiare%:
#ipo de relación con el padre: ______________________________________________
#ipo de relación con la madre: _____________________________________________
#ipo de relación con la e%po%a: _____________________________________________
#ipo de relación con lo% hermano%: _________________________________________
#ipo de relación con la% hermana%: __________________________________________
"on lo% hiHo%: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
-i%ita a %u% padre%: ______________________________________________________
"on <ue frecuencia: ______________________________________________________
!i fuera divorciado +a, vi%ita a %u% hiHo% !i + , No + ,
"uanto tiempo le% dedica: _________________________________________________
"on <ue frecuencia lo% ve: ________________________________________________
)e% llama por telDfono: ___________________________________________________
+>ar<ue con . %i %e pre%enta o con ; %i e%t(n au%ente%,.
Incompren%ión familiar + , "onflicto% + ,
!obreprotección + , 3bandono + ,
3i%lamiento + , "onducta impul%iva + ,
Eerrinche% + ,
>aneHo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________
5. !exuale%:
+>uHer, Inicio >enarca: __________________________________________________
3ctitud: _______________________________________________________________
"omo ad<uirió información %exual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
)a información fue anterior o po%terior: ______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en <ue tuvo %u primera relación %exual: __________________________________
______________________________________________________________________
$ecuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
!exualidad actual: !ati%factoria !i + , No + ,
In%ati%factoria !i + , No + ,
>a%turbación !i + , No + ,
?omo%exualidad +activa o pa%iva,: __________________________________________
Frecuencia de relacione% %exuale%: __________________________________________
+>ar<ue con . %i %e pre%enta o con ; %i e%t(n au%ente%,.
Fri'ide: + , Impotencia + ,
Exacerbación del de%eo %exual + , Infidelidad + ,
"elo p@a% + ,
3borto% + , "au%a%: ____________________
"ontrol natalI p@ldora%: ___________________________________________________
In4ección men%ual: _______________________ Di%po%itivo%: ___________________
re%ervativo%: ___________________________ $itmo: _________________________
F. #ratamiento previo%:
+>ar<ue con . %i %e pre%enta o con ; %i no %e pre%enta,.
.. %icoterapia individual _____/
0. %icoterapia de 'rupo _____/
1. >edicación _____/ "ual: ______________________________________
2. Internamiento _____/ "au%a: _____________________________________
5. *tro% %ervicio% a%i%tenciale% involucrado% ________/ "uale%: ________________
FI. ?i%toria de enfermedade%:
Enfermedade% padecida% durante %u vida: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedade% padecida% en el Bltimo aGo: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
#iene enfermedade% crónica%: !i + , No + ,
"uale%: ________________________________________________________________
Intervencione% <uirBr'ica%: !i + , No + ,
Edad <ue ten@a 4 tipo de intervención: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedade% de tipo hereditario: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
adece o ha padecido alcoholi%mo !i + , No + ,
E%pecifi<ue edad 4 duración: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia !i + , No + ,
Edad 4 duración: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3l'Bn otro comentario pertinente: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
FII. Examen mental:
+>ar<ue con . %i %e pre%enta o con ; %i e%t(n au%ente%,.
.. !en%opercepcion:
Di%tractibilidad + , "onfu%ión + ,
?iperalerta + , 3ne%te%ia + ,
3no%mia + , Ilu%ione% + ,
3lucinacione% + , De%per%onali:ación + ,
"omentario% pertinente%: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
0. Intelecto:
"apacidad intelectual + , "apacidad de calculo + ,
"onocimiento% 'enerale% + , "apacidad de concentración + ,
"omentario% pertinente%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1. en%amiento:
reocupacione% + , *b%e%ione% + ,
Idea% recurrente% + , Idea% fiHa% + ,
Ideación %uicida + , Delirio% + ,
en%amiento ab%tracto + , 3bundancia de idea% + ,
E%ca%e: de idea% + , Fu'a de idea% + ,
en%amiento lento + , en%amiento r(pido + ,
?abla incoherente + , En%alada de palabra% + ,
Neolo'i%mo + , er%everancia + ,
Eva%ión + , -a'uedad + ,
"onden%ación + ,
"omentario% pertinente%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. 3fecto:
Depre%ión + , De%e%peración + ,
Irritación + , 3n%iedad + ,
Euforia + , EnoHo + ,
3temori:ado + , "ulpable + ,
-ació + , 3utodevaluatorio + ,
3fecto plano + , 3fecto %uperficial + ,
3fecto deprimido + , 3fecto amplio + ,
3fecto adecuado + , 3fecto inadecuado + ,
De%confian:a + , (nico + ,
>iedo + , reocupación + ,
"omentario% pertinente%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. "onducta%:
#ic% + , >anieri%mo% + ,
Ge%to% + , E%tereotipia% + ,
Ecolalia + , #artamudeo + ,
$i'ide: + , o%tura ten%a + ,
o%tura relaHada + , "aminar torpe + ,
"aminar ('il + , "onvul%ione% + ,
3ctitud cooperadora + , 3ctitud atenta + ,
3ctitud defen%iva + , 3ctitud ho%til + ,
3ctitud eva%iva + , 3ctitud bromi%ta + ,
Impul%ivilidad + , 3ctitud %eductora + ,
De%tructividad + , In<uietud + ,
"omentario% pertinente%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. *rientación:
#iempo + ,
)u'ar + ,
er%ona + ,
"omentario% pertinente%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. >emoria:
3lteración de memoria remota + , 3lteración del pa%ado reciente + ,
3lteración memoria reciente + , $etención inmediata 4 capacidad de
recordar + ,
"omentario% pertinente%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. "ontrol de impul%o%:
"ontrol de la a're%ión + ,
"ontrol de la %exualidad + ,
9. Juicio:
Juicio %ocial + ,
Juicio de prueba + ,
.;. In%i'ht:
Ne'ación de la enfermedad + ,
"onciencia de e%tar enfermo + ,
)i'era conciencia de nece%itar a4uda + ,
FIII. Funcione% inte'rativa% +relacione%,
.. $elación con%i'o mi%mo:
a, "oncepto de %i mi%mo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b, E'o ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c, !upere'o: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
0. $elacione% con per%ona% +actual,
a, rincipale% v@nculo% formado%: ___________________________________________
______________________________________________________________________
b, rofundidad 4 circun%tancia% de la% relacione%: ______________________________
______________________________________________________________________
c, >odalidade% en <ue %e expre%a el afecto 4 la a're%ión: ________________________
______________________________________________________________________
d, #ran%ferencia% +relación con el terapeuta o entrevi%tador,: _____________________
______________________________________________________________________
1. $elacione% hacia obHeto%:
a, ?acia %u% po%e%ione%: __________________________________________________
______________________________________________________________________
b, !i'nificado del dinero 4 obHeto% valio%o%: __________________________________
______________________________________________________________________
c, 3mbicione% del poder: _________________________________________________
______________________________________________________________________
d, atrone% de trabaHo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
e, ?(bito% recreativo%: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
f, -alore% filo%ófico%I %ociale% 4 reli'io%o%: ___________________________________
______________________________________________________________________
2. $elación e%tablecida con %u patolo'@a:
a, "oncepto cuantitativo de %u propia enfermedad: _____________________________
______________________________________________________________________
b, "oncepto <ue tiene de la función del terapeuta 4 de %u tratamiento: ______________
______________________________________________________________________
5. $eaccione% ante la% amena:a% de de%inte'ración:
a, $eaccione% normale% ante amena:a% moderada% +llantoI fanta%@aI %ueGo%I
autocontrolI aceptación pa%ivaI %obrealimentaciónI humorI tri%te:aI etc.,. _________
______________________________________________________________________
b, >ovili:ación 4 tipo de defen%a%: _________________________________________
______________________________________________________________________
FI-. "lave p%icodinamica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
F-. Impre%ión dia'no%tica +de tipo de%criptivo 4 coteHado con D. !. >. I-.,
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
F-I. *bHetivo% #erapDutico%:
"orto pla:o: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
>ediano pla:o: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
)ar'o pla:o: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
F-II. 3bordaHe #erapDutico +tipo de p%icoterapia,
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


III.Relación Actual _____/ 1.Religión 4. Unión Libre 2. Noviazgo 10. Motivo de consulta: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ . Religioso y civil 5. Civil 3. Sin relación actual. Padre Soltero (a) 8. Separados 7. Viudo (a) 9. Estudios: Estudia actualmente 6. Divorciados Si ( ) No ( ) Completa Incompleta Primaria __________ __________ Secundaria __________ __________ Preparatoria __________ __________ Estudios comerciales __________ __________ Universidad __________ __________ Post – grado __________ __________ Diplomado __________ __________ Otros estudios: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( ) Por que? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Descripción del Paciente o Usuario _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ IV.

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