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Maribel López Historia Clínica Multimodal Adultos

Fecha

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Profesión Ocupación
Domicilio Teléfonos
Sexo Masc. Fem. Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente)

b) Descripción del motivo de consulta por el acompañante

c) Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL


a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

c) Tache el número que mejor describa la severidad del problema


1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbalo

e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas

f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas
b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos? Primero Segundo Tercero Cuarto
c) ¿Viven sus padres? Sí ¿Cuál es su edad? Madre Padre
No (Padre/Madre) ¿A qué edad falleció?
¿Cuál fue la causa de muerte?

d) ¿Con quién usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión

ESTADO SOMÁTICO
a) Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensión
Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Sonambulismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias
Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Alzheimer Esquizofrenia
Lupus Huttington Otro (especifique)
b) Dígame cuáles de estas enfermedades usted ha padecido
Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensión
Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Sonambulismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias
Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Esquizofrenia Otro
Lupus Huttington Otro (especifique)
d) Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama Problemas médicos Problemas legales
Infancia feliz Depresión Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Terrores nocturnos
Problemas escolares Tartamudez Comerse las uñas
Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retraído, aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con anterioridad? No Sí ¿Por qué? ¿Cuál fue el tratamiento?

d) Historia menstrual ¿A qué edad ocurrió la menarquia?


¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?

¿Padede malestares durante este perídodo? No Sí ¿Cuáles?

¿Afecta su estado de ánimo? No Sí ¿En qué forma?

e) ¿A qué edad le ocurrió la espermaquia?


¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?
¿Presenta alguna secreción o flujo peneano que considere anormal? No Sí Descríbalo

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR


a) ¿Cómo reacciona su familia ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?

c) ¿Cómo describe su relación con:


Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compañeros de trabajo
a) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?

c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?

d) ¿Hace amigos fácilmente? Sí No ¿Por qué?


¿Conserva la amistad? Sí No ¿Por qué?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a)
Relativamente cómodo (a) Muy ansioso(a)
f) ¿Cómo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien
Indirectamente No los digo
Otro (especifique)
g) ¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta cómodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos
más íntimos? Sí No ¿Por qué?

h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a través de
* Una madre debería
* Un padre debería
* Un verdadero amigo debería
i) ¿Está satisfecho con su relación conyugal (pareja)? Sí No ¿Por qué?
j) ¿Tiene problemas conyugales o de pareja? No Sí ¿Cuáles?

k) ¿Cuántas horas al día trabaja? ¿Le satisface su trabajo actual? Sí No ¿Por qué?

l) ¿Tiene o ha tenido conflictos con sus superiores? No Sí ¿Cuáles? ¿Cómo los manejó?

RESUMEN MILTIMODAL

ÁREA COGNITIVA
a) Dígame cada una de las palabras que utilice para describirse
Ambicioso Poco atractivo Desesperanzado Indeciso
Ingenuo Lleno de penas Culpable Inútil
Sin valor Incapaz Confuso Simpático
Valioso Malo Optimista Sin amor
Perseverante Leal Aconsiderado Honesto
Celoso Seguro Competente Degenerado
Atractivo Conflictivo Confiable Sensible
Ideas suicidas Olvidadizo Envidioso Estúpido
Feo Inteligente Loco Incompetente
Indeseable Con pensamientos horribles Cometo muchos errores Inadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lápiz, reloj y carro" ¿Puede repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos.

c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. ¿Listo? Escuche:
"La próxima semana voy a dar una vuelta en mi automóvil verde"
"Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un triángulo y luego dos pentágonos entrelazados)

e) ¿En qué año estamos? ¿Cuál es su fecha de namiento? ¿Me puede decir en qué ciudad estamos?

f) ¿Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas? No Sí


g) Dígame cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a usted
Soy un don nadie
La vida es vacía
No valgo nada, no me siento útil
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted
Incapacidad para concentrarse Irritabilidad Distraído
Preocupación por el tipo de comida, dieta Uso de laxantes Píldoras de dieta
Palpitaciones, pulso rápido Tensión muscular Sudoración excesiva
h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted (continuación)
Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso
Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo
Sentimientos de culpa Ensimismado Ojos llorosos
Dolor de espalda Pérdida de la conciencia Escuchar voces
Preocupación y aprehensión Dolor de pecho Sensación de desmayo
No disfruta las cosas Melancolía Sin sentido del humor
Problemas de audición Problemas intencionales Boca seca
Problemas estomacales Desidia Pérdida de control
Visión borrosa Mareo Nerviosismo, agitación
Estado de ánimo activado, con energía Problemas de la piel Malestar estomacal
Sueño sin descanso Dolor de cabeza Fatiga
Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics
Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir
Sensación de parálsis, estando acostado Ronquidos Dolor en las articulaciones
Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales
No conserva el trabajo Aislamiento Problemas con la alimentación
Inmsomnio Fumar Conducta extravagante
i) Dígame las tres palabras que le pedí que recordara
No las recordó Dijo dos Dijo una Las dijo correctamente
j) Dígame las imágenes que se apliquen a usted
Infancia feliz Sexuales displacenteras Hacer daño a los demás
Seducción Agresivas Desesperanza
Que va cayendo Ser perseguido No enfrentando problemas
Sexuales placenteras Ser amado Es atrapado
Que hablan de usted Se burlan de usted Siendo lastimado por otros
Exitoso Perdiendo el control Relaciones sexuales con varias personas
k) Dígame el número que más refleje su manera de pensar, según la siguiente escala:
1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
* No debo proporcionar información personal
* Soy víctima de las circunstancias
* Mi vida está controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones
¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad?
¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales?
Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares
Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razón
Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial
Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud
Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted
Los demás piensan que tiene ideas extrañas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere
l) ¿Cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos?

m) ¿Está satisfecho con su cuerpo, con su persona? Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que más le disgusta?

n) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías?


Agradables

Desagradables

ñ) De las siguientes cualidades, dígame cómo se considera a sí mismo


Fuerte Satisfago mis necesidades Necesito apoyo de los demás
Admirable Extraordinario Sociable
El "alma" de la fiesta Inepto Inadecuado
Descontento Maltratado Escrupuloso
Justo, recto Nervioso Rechazado por otros
Distante Introvertido Complaciente
Desamparado Vacío Sin sentido en mi vida
Inseguro No sabe quién es No tiene metas, proyecto de vida
Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros
Dominante Maravilloso Seductor
Encantador Retraído No me importan los sentimientos de los demás

ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dígame cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en usted
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante
Dramático, llamativo, cambiante Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
Enfado, desconfianza hacia los demás (voluble, de un extremo a otro)
c) Enliste sus cinco principales temores

d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira?

e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado?
f) Describa una situación y actividad que lo haga sentir calmado, relajado

g) ¿Con cuáles personas se siente calmado, relajado?

h) Por favor complete las siguientes frases:


Si pudiera decir como me siento ahora, diría que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo más feliz cuando
Una de las cosas que más triste me pone es
Me enojo muchísimo cuando
i) Describa como expresa sus emociones más intensas y a quién
Conductual Corporal A quien
* Enojo
* Alegría
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio

ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? No Sí Descríbala

b) ¿Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? No Sí ¿Cuáles?

c) ¿Cómo es su alimentación? ¿Lleva alguna dieta?

d) ¿Practica algún ejercicio físico?


No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
e) ¿Practica alguna actividad relajante?
No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
f) ¿Practica algún pasatiempo o actividad recreativa?
No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
g) ¿Tiene dificultades para disfrutar el fin de semana? No Sí Descríbalo
h) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)?
No ¿Por qué?
Sí ¿Con qué frecuencia?
i) ¿Padece actualmente de alguna enfermedad? No Sí ¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva?

j) ¿Se discutía de sexo en su hogar?


No ¿Por qué?
Sí ¿Qué información le dieron?
k) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?

l) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbación o las relaciones sexuales?

m) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias sexuales?

n) Dígame cualquier preocupación de índole sexual que tenga y que no hayamos contemplado

ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL


a) Datos relativos a la pareja / cónyugue
¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad Profesión Ocupación
Describa la personalidad de su pareja

b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible
* Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 5
* Crianza de los niños 1 2 3 4 5
* Actividades sociales 1 2 3 4 5
* Dinero 1 2 3 4 5
* Comunicación 1 2 3 4 5
* Sexo 1 2 3 4 5
* Progreso académico 1 2 3 4 5
* Progreso ocupacional 1 2 3 4 5
* Independencia personal 1 2 3 4 5
* Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
* Felicidad general 1 2 3 4 5
c) Diga una descripción de usted, según un
* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) ¿Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No Sí Descríbalo

e) ¿Qué hábitos desearía?


* Aumentar
* Disminuir