Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Profesión Ocupación
Domicilio Teléfonos
Sexo Masc. Fem. Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente)
b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas
b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos? Primero Segundo Tercero Cuarto
c) ¿Viven sus padres? Sí ¿Cuál es su edad? Madre Padre
No (Padre/Madre) ¿A qué edad falleció?
¿Cuál fue la causa de muerte?
d) ¿Con quién usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión
ESTADO SOMÁTICO
a) Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensión
Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Sonambulismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias
Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Alzheimer Esquizofrenia
Lupus Huttington Otro (especifique)
b) Dígame cuáles de estas enfermedades usted ha padecido
Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensión
Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Sonambulismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias
Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Esquizofrenia Otro
Lupus Huttington Otro (especifique)
d) Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama Problemas médicos Problemas legales
Infancia feliz Depresión Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Terrores nocturnos
Problemas escolares Tartamudez Comerse las uñas
Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retraído, aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con anterioridad? No Sí ¿Por qué? ¿Cuál fue el tratamiento?
h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a través de
* Una madre debería
* Un padre debería
* Un verdadero amigo debería
i) ¿Está satisfecho con su relación conyugal (pareja)? Sí No ¿Por qué?
j) ¿Tiene problemas conyugales o de pareja? No Sí ¿Cuáles?
k) ¿Cuántas horas al día trabaja? ¿Le satisface su trabajo actual? Sí No ¿Por qué?
l) ¿Tiene o ha tenido conflictos con sus superiores? No Sí ¿Cuáles? ¿Cómo los manejó?
RESUMEN MILTIMODAL
ÁREA COGNITIVA
a) Dígame cada una de las palabras que utilice para describirse
Ambicioso Poco atractivo Desesperanzado Indeciso
Ingenuo Lleno de penas Culpable Inútil
Sin valor Incapaz Confuso Simpático
Valioso Malo Optimista Sin amor
Perseverante Leal Aconsiderado Honesto
Celoso Seguro Competente Degenerado
Atractivo Conflictivo Confiable Sensible
Ideas suicidas Olvidadizo Envidioso Estúpido
Feo Inteligente Loco Incompetente
Indeseable Con pensamientos horribles Cometo muchos errores Inadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lápiz, reloj y carro" ¿Puede repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos.
c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. ¿Listo? Escuche:
"La próxima semana voy a dar una vuelta en mi automóvil verde"
"Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un triángulo y luego dos pentágonos entrelazados)
e) ¿En qué año estamos? ¿Cuál es su fecha de namiento? ¿Me puede decir en qué ciudad estamos?
m) ¿Está satisfecho con su cuerpo, con su persona? Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que más le disgusta?
Desagradables
ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dígame cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en usted
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante
Dramático, llamativo, cambiante Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
Enfado, desconfianza hacia los demás (voluble, de un extremo a otro)
c) Enliste sus cinco principales temores
d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira?
e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado?
f) Describa una situación y actividad que lo haga sentir calmado, relajado
ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? No Sí Descríbala
b) ¿Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? No Sí ¿Cuáles?
l) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbación o las relaciones sexuales?
m) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias sexuales?
n) Dígame cualquier preocupación de índole sexual que tenga y que no hayamos contemplado
b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible
* Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 5
* Crianza de los niños 1 2 3 4 5
* Actividades sociales 1 2 3 4 5
* Dinero 1 2 3 4 5
* Comunicación 1 2 3 4 5
* Sexo 1 2 3 4 5
* Progreso académico 1 2 3 4 5
* Progreso ocupacional 1 2 3 4 5
* Independencia personal 1 2 3 4 5
* Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
* Felicidad general 1 2 3 4 5
c) Diga una descripción de usted, según un
* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) ¿Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No Sí Descríbalo