Formato De Historia Clnica Psicolgica

rea de Psicologa
Ficha Clnica
Nombre:
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Direccin:
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Lugar y fecha de nacimiento:
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Edad actual:
____________________________Sexo:____________________________________
Estado civil: ____________________________Religin: _______________________
Profesin: ______________________________Ocupacin:_____________________
Nombre del Cnyuge____________________________________________________
Raza:
__________________________Email______________________________________
Fecha de consulta:__________________________telfono:____________________
MOTIVO DE CONSULTA:
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PROBLEMA ACTUAL:
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
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ANTECEDENTES:
a. Hereditarios:
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b. Congnitos:
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c. Patolgicos personales (desde la infancia):
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d. Fisiolgicos (nutricionales, de eliminacin):
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e. Ginecolgicos (mujeres) madurez sexual (ambos sexos):
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f. Quirrgicos:
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g. Hbitos y costumbres (personales)
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h. Educativos (ultimo grado cursado:
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i. Laborales (lugares donde ha trabajado, incluyendo el ltimo trabajo realizado):
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j. Sexuales (menarquia, masturbacin):

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k. Conyugales (como conyugue, como padre):
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l. Recreativos, deportivos y culturales:
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m. Psicopatolgicos:
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HISTORIA FAMILIAR:
Estado civil de los padres: _________________________________
Datos del Padre

Datos de la Madre

Edad al casarse o unirse

Edad actual
Ocupacin
Escolaridad
Lugar de Nacimiento

Edad al casarse o
unirse

Edad actual
Ocupacin
Escolaridad
Lugar de Nacimiento

_____Nmero de aos que viven juntos

_____Nmero de aos separados
_____Nmero de hijos
_____Como son las relaciones entre ellos
1. Buenas
2. Regulares
3. Malas

Antecedentes Patolgicos de los Padres:

Utilizar: 0 = No lo son o se ignora 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo
son ambos
_____Padres neurticos o con alteraciones del carcter o personalidad aparentes
_____Padres alcohlicos
_____Padres con problemas psicofisiolgicos
_____Padres psicticos
_____Padres epilpticos
_____Padres con problemas neurolgicos
_____Agresividad de los padres hacia los hijos
_____Alteraciones mentales o conductuales
_____Padres afectivamente distantes con los hijos
_____Padres sobre protectores
_____Padres mayores de 65 aos
_____Padres fallecidos
_____En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre

Antecedentes Patolgicos de los Hermanos:

Datos de los Hermanos: Anotar de mayor a menor

1

Edad:
Sexo:
Ocupacin:

Para las siguientes preguntas, utilizar:

0 = No lo son o se ignora
1 = Los son (anotar nmero de hermanos con problema)

_____Hermanos neurticos o con alteraciones del carcter o personalidad aparentes

_____Hermanos alcohlicos
_____Hermanos con problemas psicofisiolgicos
_____Hermanos psicticos
_____Hermanos Epilpticos
_____Hermanos con problemas neurolgicos
_____Hermanos agresivos habituales
_____Hermanos con antecedentes de espasmo del sollozo
_____Hermanos con retraso mental
_____Hermanos en problema constante con sujeto
_____Hermanos con problema de sordera
_____Hermanos con problema visual y que usen anteojos
_____Hermanos que ya trabajan
_____Hermanos que estudian
_____Hermanos que abandonaron la escuela y no trabajan
_____Hermanos que usan drogas
_____Hermanos que tienen conflictos frecuentes con los padres y hermanos
_____Hermanos que han tenido problemas con las autoridades
_____Hermanos con problemas de lenguaje
Tienen amistad con los vecinos?: ________________________________________
Con quin le gusta platicar principalmente?: ________________________________
Prefiere amigos del mismo o diferente sexo?:_______________________________
Otros familiares que vivan en el hogar?:____________________________________
Extraos que vivan en el hogar?: _________________________________________

OBSERVACIONES:
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DIAGNOSTICO O IMPRESIN CLINICA:
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PLAN TERAPETICO:
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PSICOTERAPIA:
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Firma