Entrevista Psicológica infantil – adolescente.

Lic. en Psicología Educ. Zobeyda Marín A.

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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Lic. en Psicología Educ. Zobeyda Marín Aguilar
I.

DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar
y
Fecha
de
Nacimiento:
___________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo:
____________
4. Dirección
y
teléfono:
____________________________________________
5. Grado
escolar:
____________
Escuela:
____________________________
6. Estado
actual
(motivo
de
consulta):
_____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II.

HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
________________________________________
Edad:
___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos:
sexo
y
edad:
________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos:
___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________

(placenta). con biberón hasta ____________ meses. en Psicología Educ. Lic. (cordón umbilical). (preclancia materna). Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses. intentos aborto.Entrevista Psicológica infantil – adolescente. Reacción de los padres ante el problema del niño: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ III. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas visoperceptivomotores: _______________________________ ________________________________________________________________ 2. (ictericia). Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos). escritura. HISTORIA PERSONAL. cálculo?: . psicológicas): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Período perinatal: Parto: _______________________________________ (normal). Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ Dificultades prenatales (médicas. 1. 2 6. Zobeyda Marín A. Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo. inquieto. (malformación). (anoxia). (conductuales): _____________ ________________________________________________________________ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura.

dependiente. se viste. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ___________________________________________________________________ ¿Qué hace cuando está solo? ___________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ___________________________________________________________________ . tendencia al aislamiento. participa en grupo. independiente). duerme. Zobeyda Marín A.Entrevista Psicológica infantil – adolescente. pasivo. en la actualidad? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ________________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________ ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ ________________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________ ________________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña. poco comunicativo. 3 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ ________________________________________________________________ 3. Lic. agresivo. come. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo. en Psicología Educ.

Zobeyda Marín A. agrado. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Noviazgo: _______________________________________________________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _________________________________________________________________ 6. 4 ¿Qué tipo de deportes le gustan? ___________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?.Entrevista Psicológica infantil – adolescente. voluntarioso. lábil). mamá y papá? ___________________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________________________________ 5. ansioso. ¿Alguna vez a jugado al doctor. vergüenza. Lic. Desarrollo Psicosexual: Destete: _________________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: ___________________ vesical diurno: ___________________ Vesical nocturno: _______________ técnica: __________________________ ___________________________________________________________________ ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco. tímido. miedo. en Psicología Educ. desagrado) ___________________________________________________________________ Succión del dedo: _________________ Masturbación: _________________ ¿Con quien duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: _________________________ ___________________________________________________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ___________________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ ___________________________________________________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ______________ experiencia: __________________________ Polución: ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido. mal humorado. Síntomas Neuróticos: .

Pesadillas: _________________________ 5 Terrores nocturnos:_________________ Sonambulismo: ____________________ Regresiones: _______________________ Berrinches: ________________________ Enuresis: __________________________ Encopresis: ________________________ Onicofagia:_________________________ Tricotilomanía: _____________________ problemas de lenguaje:_____________ Tics: _______________________________ Convulsiones: ______________________ Robo: ______________________________ Mentira:____________________________ 7. en Psicología Educ. Zobeyda Marín A.Entrevista Psicológica infantil – adolescente. Lic. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ___________________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________________________________________ 8. Observaciones finales: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ .

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