CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. PRELIMINAR:

Evaluación Diagnóstica:

La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso

terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento
de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente,
con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico.

Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su

totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez
y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del
consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:

- Motivo de consulta
- Síntomas
- Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar.
- Anamnesis
- Función de realidad
- Función de identidad
- Mecanismos de defensa
- Evaluación de corporalidad
- Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos:

• Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida.

Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el
grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del
paciente y criterios clínicos.
La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro
y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja,
social, mental, corporal.

• Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más
importantes desde el nacimiento hasta la pubertad.

• Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad.

Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o
disfunción.

• Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar:

Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto

tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales
se observan a través del relato del paciente
a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza
una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes
entre si y consistente históricamente.
b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de
Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno.
c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por
cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad,
frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del
mundo externo.
d. Evaluación de la corporalidad.
e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar
los procesos cognitivos básicos y del sensorio.

2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

 La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se

sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud
mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que
todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria.
En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las
emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del
individuo en general y del problema que presenta.
Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos
(digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber
tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de
información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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 incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de
hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la
educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información
sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los
aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por
discriminación) y el historial educativo.
 La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma
casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos
entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se
produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del
clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser
perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a
sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus
conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus
semejantes.
En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado
no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos
situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen
otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la
forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de
tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán
tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.
En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones
emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos
ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes.

LA ENTREVISTA INICIAL:

La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece

las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la
llamada relación médico-paciente.
El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer
y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la
misma, son muy significativas.
Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista.
Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador,
del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica
empleada.
Condicionantes de la primera entrevista

1. Del paciente

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 - Edad, sexo, raza, tipo constitucional
- Estado de salud física
- Niveles social, económico y cultural
- Presencia de enfermedades
- Funciones o facultades mentales
- Presencia de defensas psicológicas

2. Del entrevistador

- Experiencia y destreza técnica

- Capacidad de empatía, personalidad
- Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas)
- Orientación teórica

3. Número de participantes

- Miembros de la familia
- Miembros del equipo profesional

4. Ambiente

- Situaciones de urgencia o electivas

- Técnicas audiovisuales

1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el
sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física
(stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o
está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de
enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve,
mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al
procedimiento.

Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el

idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel
socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad,
etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una
condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y
emergencias ecológicas.

Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones

o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y
muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos
temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de
personalidad.

Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo,

especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas
plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una
personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas,
fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente
estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas
iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a
conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar
con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.

2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural
y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la
entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza
técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir
notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se
suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores
externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al
referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado
emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de
formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente
Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto
de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el
psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las
defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su
manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos.
Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento)
para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)".

La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y

patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del
síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en
términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y
se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay
orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y
lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la
posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la
entrevista.

3. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele

ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Pero aparte del enfermo
pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia, incluso allegados
o amistades próximas. De parte del clínico también pueden asistir a la
entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros
asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica,
becados, observadores médicos y de profesiones afines). Las entrevistas de
varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas.

4. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la

Primera entrevista se efectúe en plena calle, por ejemplo, a propósito de un
accidente de tráfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista
inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la
Sala de Internación, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de
Enlace. También, puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el
consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a
influir.

Las técnicas audio-visuales, la televisión a circuito cerrado y las salas

con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar
condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista.

5. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto

de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un
consultorio de atención ambulatoria.

6. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho

antes de ingresar al consultorio. Desde el momento que una persona decide
consultar, piensa, imagina y se prepara para ello. En el Ambulatorio del Hospital
la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la
distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, más o menos al azar.
En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico, por
referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la
recomendación. Desde entonces, el que irá a consultar comienza a formar una
expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en
un lugar también desconocido, para tratar de asuntos que no domina. Esta
asimetría favorece la dependencia, la regresión, la idealización y otras
defensas, más o menos normales. Muchos pueden ser los elementos de la

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experiencia pasada, remota y reciente, que vengan a integrar la fantasía
anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono,
va a contactar con la voz de una secretaria, ojalá adecuada para esta función, o
bien con el recado de una grabadora.

Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo

telefónico previo sobre los motivos del llamado, horarios, dirección, valor de la
consulta, etc. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima
reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al
otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar,
evaluando el tino, educación, estilos, inteligencia, ubicación social y cultural, en
un primer esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas sobre el próximo
encuentro.

Cuando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala

de espera y observa. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando,
saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos aspectos de su
personalidad reflejados en la conducta no verbal. Muestra su puntualidad,
apariencia física, sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos, su modo
de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos. Así se irá
dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del
llamado telefónico. Según los hábitos locales y personales, el clínico hace
entrar a la persona, saludando de manos, o no, ofreciendo una silla o una
poltrona cómoda para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera.
El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. Si hubiera más
de un ambiente, el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él
escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Todos estos indicios y otros,
también van a ser registrados por el entrevistado, configurando el fondo donde
se presenta la figura del entrevistador.

7. Desarrollo: Una vez acomodados, el clínico puede verificar los datos de

identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple, directa, concisa,
pero a la vez muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la
manera más espontánea y por donde mejor le convenga. Por ejemplo, puede
iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”, o “¿Qué le ha traído por acá?”, o
“¿Qué le pasa?”, o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. No es raro entonces
que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo
tan claro, espontáneo y organizado, que el clínico no necesite intervenir por un
buen lapso de tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido.

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 Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación,
simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión,
audición, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no
verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una
íntima confidencia, al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los
elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico,
Neurológico y Mental. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al
presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de
afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta
angustiarse y llorar. Sufre así una “catarsis”, un desahogo, que le dejará
aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. A veces, junto a lo
anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de
reacciones que permanecieron reprimidas, virtuales, y que ahora se recuperan
como legítimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una “abreacción”,
un paso de progreso en el camino del “insight”.

Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por detalles inútiles, si se

quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema
dejándolo inconcluso, el clínico debería tener un modo delicado de corregir
estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Irá apareciendo a
partir de una primera impresión global, la perspectiva de un desarrollo biográfico
particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia
y un mundo propio. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés,
curiosidad, compasión, consideración, capacidad de empatía, capacidad lúdica,
sentido del humor, comodidad y deseo espontáneo de servir. Estos
sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros
menos positivos de antipatía, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga,
angustia, malestar, náuseas, cefalea, tentación a la distracción o a moverse e
interrumpir. Es decir, se da así inicio a procesos inconscientes más complejos,
cargados de afectividad, denominados por el Psicoanálisis como transferencia,
por parte del entrevistado, y contratransferencia, por parte del entrevistador.

En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va

complementando con otras, tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” ,
“¿desde cuándo?”, “¿bajo qué circunstancias?”, “¿cómo ha ido
evolucionando?”. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién
es Ud.?”, “¿quién ha sido?”, “¿de dónde viene?”, “¿hacia dónde va?”.

El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información

verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran
angustia, desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, vértigo, jaqueca

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intensa, epigastralgia, dolores cólicos, náusea, vómitos, estado febril,
hemorragia, etc. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas
urgencias antes de proseguir con la entrevista.

8. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede

continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera
entrevista, que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clínico
deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. De
no mediar cualquier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunión
para continuar la entrevista, Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir,
otros exámenes: Estudio Psicológico, de Asistencia Social, Interconsulta
Médica, Neurológica o de otra especialidad, pruebas de Laboratorio, RX,
E.E.G., etc. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el
comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore
al tratamiento.

Según las circunstancias de cada caso, la presencia del cónyuge u otros

familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta, o bien
independientemente.

El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la

segunda entrevista. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría
beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. Esto permitiría tener
una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran
controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la
primera entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado, sería
indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica
inmediata. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas, es
posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después,
tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas.

En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus

propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un
nivel adecuado de tensión, favorable a los propósitos de la entrevista. Los datos
de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando
en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación.

Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se

anota todo lo más importante que ha observado, para confeccionar un archivo
de fichas con los datos de cada paciente.

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LA SEGUNDA ENTREVISTA:

Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar

directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera
Entrevista.

Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado

concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que
revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos
aspectos que vengan a completar la Anamnesis, el Examen Mental o la Historia.
En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información
ya en el curso de la Primera Entrevista, como si veinte o más años se pudieran
contar en una hora: “eso sería todo. ¿Quiere Ud. Averiguar algo más?”. Aquí el
entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le
haya quedado pendiente, alguna ampliación o algún dato olvidado. O también el
entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera
Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales.

Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o

interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. La demora ineludible
de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir
estos datos en la "devolución".

El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo

que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. Obtiene una visión
sincrónica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrónica, biográfica, comprensiva.
Consigue así una nueva perspectiva, a la vez existencial y psicodinámica, para
entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido.

Así se ordena la información recolectada, disponiéndola en varios aspectos

del Diagnóstico, tema que vamos a revisar a continuación.

En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular

su opinión diagnóstica, de pronóstico, y de tratamiento, exponiéndole al paciente
las diversas opciones que tiene su caso. Esta parte es lo que algunos llaman la
“devolución”. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a
la condición del entrevistado, evitando la jerga médica y percatándose que el
enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología, sus riesgos, así
como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales

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se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última
consecuencia.

A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.

Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del
tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato
terapéutico”, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duración probable,
etc. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deberá facilitar los
contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras
veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirándose
con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. En ciertas
ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas
de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una
nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el
entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto
tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA:

Dos tipos de entrevista:

a. Dirigida a la introspección psicodinámica:

- Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente,

distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas, conducta
desadaptada y sufrimiento.
- Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la
conciencia del presente para que los pueda resolver.
- Explica signos, síntomas y conducta.
- El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de
defensa).
- Métodos: interpretar los sueños, asociaciones libres, identificar defensas y
analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos.

b. Centrada en los síntomas: descriptiva:

- Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos,

síntomas y conductas características.
- Tienen un curso previsible.
- Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica.
- A menudo una coincidencia familiar.

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 - Se busca categorizar, se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y
seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz.
- En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las
causas u orígenes de la psicopatología.
- Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a
describir sus síntomas detalladamente. Esto incluye:
° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente
° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno
° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas
psicosociales y ambientales.
Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en
conjunción el uno con el otro.

3. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN:

3.1. Funciones de la entrevista clínica inicial

- Fundamentar un vínculo personal estable.

- Facilitar la recolección de información (investigación clínica).
- Conducir a la formulación del diagnóstico.
- Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias.
- Indicar estudios adicionales (interconsultas, exámenes de laboratorio, RX, etc.)
- Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.
- Confeccionar una ficha clínica para el archivo.

3.2. Niveles de Intervención:

La intervención psicológica, en el campo clínico, ha sido tradicionalmente
vinculada con la psicoterapia individual. Sin negar que este es el modelo de mayor
implantación, no cabe duda de que existen otros niveles, que gozan de gran
tradición y aceptación entre los clínicos. Una clasificación de los distintos niveles
podría ser la siguiente:
• Individual.
• Grupal.
• Familiar.
• Comunitario.
• Institucional.

4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de

entrevista. La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la

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información deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no
dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le
ocurre. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de
introspección. La entrevista libre, espontánea, suele ser preferida por muchos
pacientes, ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. Sin embargo puede
dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de
información irrelevante. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas, se
iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos
concretos.

5. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA; LA

ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:

La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se

ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta, heredando los
mismos problemas y limitaciones (Del Barrio, 1995). Hasta bien entrados en el s.
XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos
teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios
que el adulto. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al
infante cambie, reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil,
aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo
centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico.

CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL:

El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios,

métodos y procesos que la evaluación del adulto, sin embargo tiene unas
características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho
proceso. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del
desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino.

En primer lugar, el niño se conceptúa como un ser en continua evolución

aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual, por lo que se deberá de
prestar una especial atención a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo
en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del
niño, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de
aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico
o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición.

En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por que han sido
recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solución a los

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problemas de su hijo. Esta decisión no está exenta de problemas. Por ejemplo
algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo, psiquiatra, etc.)
alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen
ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido
a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de
evaluación.

Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de

la que ha partido tal decisión, es esencial prestar atención a otro tipo de variables
que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres
acudan al especialista como:

a) sus niveles de tolerancia (p.ej., aquellos que perciben el problema como

algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo).

b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p.ej.,

trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a
considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos).

En este sentido, se han apuntado diversos aspectos de la relación

familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste
personal y marital, tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño,
habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales
extrafamiliares. La valoración de toda esta información permitirá al clínico
tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención, contrastando la
información con otros familiares y con el propio niño, si se estima oportuno,
para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el
problema consultado.

c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa

infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar
comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación
entre los distintos miembros de la familia. En este sentido algunos
problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en
esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas, debido a
ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo; en las que algunos padres se
implican, a veces de manera consciente y otras inconsciente, para controlar
el comportamiento problema del niño. Un ejemplo de ello es cuando los
padres reaccionan de una forma amenazadora, llegando en ocasiones a la
agresión verbal e incluso física, para que el niño obedezca a sus

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 demandas. Este tipo de prácticas provocadas, por la falta de habilidades en
el gobierno de los niños, tienen consecuencias a corto y largo plazo, ya que
producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen, pero si
este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo, pueden modelar y
moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones
negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia.

d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de

comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p.ej.
casa, colegio, etc.). Cuando los problemas se producen en el colegio
necesariamente se obtendrá información a este nivel. En función de los
objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio
de diversos instrumentos: a través de registros de observación, a través de
pruebas estandarizadas, de escalas puntuadas por profesores, etcétera.
Sin embargo, no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar
en un problema determinado, entre otras cosas por la falta de concordancia
que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del
repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Prueba de
esta falta de concordancia la muestran diferentes. La ausencia de
correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores
defiendan una evaluación multimétodo, en cambio desde otra perspectiva el
desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes, de
distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están
evaluando dimensiones psicológicas diferentes. La solución propuesta por
estos autores no es conducir una evaluación multimétodo, sino obtener un
número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una
muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere
oportuno.

No obstante y en líneas generales, se puede afirmar que son los

padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar
información sobre el comienzo e intensidad del problema; los profesores
son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el
contexto escolar; por el contrario muestran serias dificultades a la hora de
informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel
privado (interiorizados). Por otro lado, el niño es conceptuado como un mal
informador respecto a los cambios en su comportamiento, pero en cambio
sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad.

Finalmente, los compañeros o amigos del niño serían los

informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de

35
 discriminación de la cualidad de los mismos es. A partir de estos datos,
numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas,
cuestionarios, autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de
5 años o con edades menores de 10 años. Más aún, se plantea que los
niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o
sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias
del mismo, como para informar de los distintos estados emocionales o
pensamientos. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando
se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales, porque
sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan.

Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea

una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan
cálida que el niño responde para agradar al evaluador . Estas últimas
cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las
características del evaluador infantil.

Como señalabamos anteriormente, los adultos (padres, profesores,

médicos,...) son, en muchas ocasiones, los interesados en solucionar el
problema de comportamiento del niño. Este hecho explica la baja
motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de
intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio
determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. En este
sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de
mostrar las siguientes habilidades y conocimientos:

o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil;

o conocer los factores socioculturales y expectativas educativas,
demandas y criterios de la familia y del contexto escolar;
o tener habilidades específicas (lúdicas, comunicación, temas
infantiles,...) para favorecer la implicación del niño en la evaluación;
o tener habilidades para el manejo de perturbadoras; y e) tener
habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los
adultos a la evaluación.

Por último, otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas

respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos
se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento.

35
Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita
diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas
que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que
aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos, dolores
abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias
causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de
comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio), a tareas
(demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas), a personas
(evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los
anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar
un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que
se produce el problema, atendiendo más a los aspectos funcionales del
comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a
sus características estructurales (forma o sintomatología).

Por ejemplo, muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo

escolar) mediante lloros, vómitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia
de una alteración orgánica. Estos comportamientos pueden ser clasificados
formalmente de diversas maneras como: fobia específica, fobia social, ansiedad
por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger, 1996) e incluso
en ocasiones, muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser
agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras
características. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario
averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones
inadecuadas están respondiendo.

ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS:

HISTORIA CLÍNICA:

1. Datos de filiación:
Comprende los datos personales, la institución o profesional que remite al niño, la
actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales:
Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye,
gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados
obtenidos, expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos
psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados.
3. El niño y su entorno:
Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y
mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre,

35
madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y
actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad
habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en
vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de
videojuegos más utilizados por el niño, así como el tiempo total que dedica a cada
actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El
pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los
videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.
4. Antecedentes personales:
Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal,
características de la lactancia y características de la alimentación preescolar.
5. Desarrollo evolutivo:
Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje,
de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal,
lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las
separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones
quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares:
Incluye antecedentes maternos y paternos, fratría materna y paterna, abuelos,
otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica
familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de la
familia.
7. Exploraciones:
Comprende las características físicas y examen somático, exploración
neurológica, descripción de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas
adversas, el comportamiento y actitud de padres y niño, la exploración
psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y
comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción,
memoria, pensamiento, etc. En el último apartado se especifican las exploraciones
complementarias que precisa el niño.
8. Diagnóstico:
Incluye los trastornos clínicos, de personalidad, enfermedades médicas,
problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global, con
un apartado final de juicio clínico.
9. Tratamiento:
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese.
Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético,
psicoterapéutico, psicofarmacológico, rehabilitador y/o psicopedagógico, etc.
10. Observaciones:
Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis:

35
Resumen final de la entrevista.

PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS:

A la hora de indagar sobre un problema en concreto, una vez realizada la

primera aproximación a través de la anamnesis, y con una sospecha diagnóstica
inicial, es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al
problema. Como regla general, podemos referirnos a los síntomas del niño a
través del siguiente esquema:

• Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha

encontrado decaído, triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo, desmotivado
o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia, los
problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de
trastornos de conducta y/o irritabilidad.

• Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha

visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene
tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente, por lo
que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros
problemas, como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas.

• Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y

en el pensamiento. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo
de la esquizofrenia, considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes
en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma
de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En un número importante de
casos, al niño le da vergüenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo
a que los demás crean que “está loco”, o simplemente no lo dice porque nadie se
lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el
mundo le ocurre.
Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin
interlocutor (habla solitaria), o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones
indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). Las alteraciones en el
pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad
controlada), son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada
valoración neurológica.

• Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más
completo denominado trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia
de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de

35
problemas en el área de la socialización. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y
relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones
sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la
presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las
demás personas. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble
intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las
bromas de los compañeros? Por último, también hay que indagar sobre las
dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo, comprensivo, etc.).
Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar, ya que
los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas
anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos, debido a la
sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo),
y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en
explorar y valorar el desarrollo infantil normal.

• Problemas neuróticos. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad

generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo),
se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los
últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo
definiría como una persona miedosa o nerviosa?.
Para indagar sobre los trastornos de pánico, se puede preguntar sobre la
presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para
explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo
excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehuye acudir a los centros
comerciales? Para la fobia social, puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación
hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta
última cuestión se refiere no sólo a hablar en público, que suele ser lo primero que
nos viene a la cabeza, sino también a realizar otras actividades como el deporte,
etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos
sobre el miedo a los animales (arañas, perros…), acontecimientos determinados
(tormentas…), etc. Por último, el trastorno dismórfico corporal (sensación de un
defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la
existencia de algo raro o extraño en su cuerpo.

• Trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque corresponde a un problema neurótico,

se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico
importante que aparece en edades más tempranas. También debido a que su
diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional, siendo
denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. Las preguntas
sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos
raros, repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación,

35
malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia, las ideas
obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. En cuanto a las
compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y
constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc.
Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo
(comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen
un aspecto del desarrollo normal).

• Trastornos del comportamiento alimentario. En la anorexia puede ser útil la

siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se
realiza al propio niño, puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy
delgado? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido
mucho en poco tiempo, en forma de “atracón”?.

RECOMENDACIONES FINALES:

Como recomendaciones finales, hay que destacar tres cuestiones.

Primero, aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles

cuestiones a realizar sobre los familiares del niño, en determinadas edades,
dependiendo del desarrollo y madurez observados, las preguntas pueden ser
realizadas directamente sobre el paciente. En los adolescentes una parte de la
entrevista se realiza sin la presencia de los familiares.

Segundo, hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera

indirecta para no “artefactar” la información. Así, por ejemplo, si estamos
preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos realizar la pregunta a los
padres diciendo: “Los adultos, cuando los niños nos ponen nerviosos, solemos
perder el control y castigarlos físicamente. ¿Le ha pasado esto a usted alguna
vez?”. O bien, si es sobre el propio niño, y estamos preguntando sobre ideas
obsesivas, la pregunta puede ser: “Las personas, a veces, pensamos cosas
desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás, incluidos
nuestros padres o nuestro médico.
Por último, el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede
presentar al evaluar un síntoma, en cuanto al posible origen del mismo,
psiquiátrico o neurológico. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de
la Psiquiatría infantil, ya que no existen criterios claros y definidos que permitan
hacer recomendaciones generales al respecto.
En líneas generales, hay que sospechar la presencia de patología orgánica
cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica.

35
EVALUACIÓN:

Las técnicas evaluadoras, en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría

infantil, hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar
una aproximación a la realidad psíquica del niño. La técnica evaluadora principal e
insustituible continúa siendo la historia clínica, incluyendo en la misma el periodo
de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la
cumplimentación de la mencionada historia. Las restantes técnicas evaluadoras
(tests, cuestionarios, informes, etc.) se utilizan a modo de examen
complementario, para cuantificar o precisar el problema ya detectado, o bien como
instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población
determinada, por ejemplo, para aplicar sobre todos los niños de una determinada
edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano.

EL DIBUJO EN EL NIÑO:

La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación

psíquica ha sido criticada por numerosos autores, debido a la subjetividad de su
valoración. Sin embargo, se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada
en Psicología y Psiquiatría infantil. El dibujo pertenece a la categoría de test
denominada “test proyectivo”, ya que la persona proyecta su personalidad y sus
problemas psíquicos en las figuras representadas.

Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre.

Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los
siguientes:

1. Situación del dibujo. Si está situado en la parte izquierda de la hoja,

indica pasado, introversión o timidez. Si está en posición central,
presente, y si está en la zona derecha, futuro, buen grado de
socialización e independencia. Los dibujos en la base de la hoja indican
estado de ánimo disminuido, y en la zona alta traducen un mundo de
fantasía y espiritualidad.

2. Características del dibujo. Si presenta muchas borraduras, indica

inseguridad y ansiedad. Si el dibujo es muy pequeño, o bien presenta
ausencia de extremidades, en el caso de un dibujo de una figura
humana, traduce estado de ánimo disminuido.

35
 Los dientes, las cejas pobladas o los puños cerrados indican
agresividad. Los ojos grandes, vigilancia y desconfianza. Los dibujos
con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad
obsesiva.

3. Tamaño del dibujo. El dibujo grande, expansivo, que ocupa toda la

hoja, expresa extroversión y expansividad ansiosa. Un dibujo pequeño,
introversión, depresión y sentimientos de inferioridad.

Un dibujo intermedio, indica equilibrio entre extroversión e introversión.

4. Fuerza del trazo. Si es débil, traduce depresión o timidez, y si es

fuerte, vitalidad o agresividad.

5. Símbolos. El símbolo paterno es el sol, y el materno las nubes, la

luna o las montañas. Si aparece lluvia o nieve, es símbolo de frialdad
afectiva o depresión.

ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES:

REQUERIMIENTOS BÁSICOS:

La entrevista clínica al adolescente requiere interés, tiempo y experiencia

profesional. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son
distintas de aquellas de los niños o de los adultos, no siendo siempre del agrado
de los profesionales. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es
fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues
estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo.

Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista

al adolescente, ya que si se considera al adolescente como un problema, la
relación de atención es vertical, con el profesional como el experto poseedor del
conocimiento, y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. En cambio si
se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su
propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el emponderamiento para la
salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral, aun sin dejar
de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no
colegas).

FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE:

35
 Se pueden distinguir tres fases:

1. Fase de acoplamiento o fase social

En esta fase se inicia el contacto; entrevistador y adolescente se conocen y
definen su relación. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca
de contenidos que parecen triviales, siendo una etapa fundamental tanto por la
confianza que está en juego como por la información que se intercambia. El
encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central, ya que esta condición
permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Es
preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza
que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente, generando un
clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí
lo suficiente como para contarme algo, no lo hagas" ayudan a ello).

2. Fase intermedia o exploratoria

Se explicitan los motivos de la entrevista, las expectativas, se recopila
información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial), se exploran y
se definen los problemas que deberán ser trabajados. Es importante recordar que
este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro,
de modo que mientras se recopila información también se transmite información.

3. Fase de cierre o resolutiva

Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados
en relación con los problemas que fueron definidos, se establece otra citación o se
propone un plan de tratamiento.

Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes

En la entrevista clínica al adolescente, lo primero es aceptar al joven
incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la
confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida
o la de los demás), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vínculo
terapéutico de interacción recíproca. La entrevista motivacional1 y el consejo
sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este
propósito.

La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios:

- Expresar empatía. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rechazos

ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente",

35
asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o
no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus
dudas.
- Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor
motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser
cultivadores de deseos.
- Desarrollar las discrepancias. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta
de sus contradicciones, mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales
de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y
proyectos vitales).
- Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les
"echemos la charla". Son contraproducentes.
- No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. El proceso posterior
de evaluación determinará si existe o no un trastorno, el grado de este y daños
asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente
un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar
así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).
- "Rodar con la resistencia". Las percepciones del adolescente pueden cambiarse,
para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente, se le debe
apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el
momento no había considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el
adolescente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la
intervención, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.
- Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento
motivador, siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar
lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango
de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas
expectativas que posteriormente no podamos cumplir.

El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del

modelo participativo de Educación para la Salud grupal, cuya metodología tiene 4
fases: ver, juzgar, actuar y evaluar.

En la 1.ª fase (ver u observación), se explora su visión particular de realidades

concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de
una manera más global y objetiva.

En la 2.ª fase (juzgar), se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos

observados mediante una reflexión crítica, para tratar de comprender y explicar
esa realidad, lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de
salud.

35
En la 3.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la
realidad observada.
La 4.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación
de hábitos), ya sea en términos de eficacia, efectividad o eficiencia.

La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes

operativos, capaces de tomar decisiones propias. Las pautas a seguir son:

- Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema.

- Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.
- Alentarle a examinar posibles soluciones.
- Ayudarle a que elija la más adecuada.

Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son:

- Buena relación profesional-adolescente.

- Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias).
- Atender a lo que dice el adolescente.
- Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él.
- Darle la información adecuada a sus circunstancias.
- No tratar de persuadirle, sino ayudarle a decidir por sí mismo.

6. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL:

ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA:

La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general,

salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la
enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de
una mayor comprensión biográfica; la presencia de factores precipitantes y
desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las
relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patológicos sufridos o
la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Con
este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los
puntos más importantes.

Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado, a

través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos, con la

35
finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia
del paciente.

La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la

entrevista clínica en la que, además de establecer el marco de relación médico-
paciente y del proceso terapéutico, se procede a la elaboración de una historia
clínica que ha de incorporar, al menos, una exploración del estado mental del
paciente.

La historia clínica tienen varias partes: una narrativa, otra clínica y una
última reflexiva. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la
primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el
enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del
paciente. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global,
al pronostico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores.
El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.

Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para

comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el conocimiento que el
propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las
indicaciones de este.

Lo que se quiere, es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose

comprendido y respetado, y con el convencimiento de que toda la información
pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y
capaz de una escucha empática

Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica:

- Establecer una relación empática con el paciente.

- Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información
necesaria para el diagnostico.
- Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.
- Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz,
postura, gestos, movimientos, expresión facial, etc.)
- Explorar el estado mental.
- Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los
factores etiológicos implicados en cada caso.
- Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre
su vida cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.)

35
 - Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de
manejo y tratamiento.

Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de

manera adecuada una entrevista:
- Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.
- Saludo y presentación personal del medico.
- Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto.
- Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
- No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes.
- Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente.
- Prestar atención a la comunicación no verbal.
- Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.
- Fijar límites con firmeza cuando sea preciso.
- No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados.
- Tolerar el silencio.
- Asegurar confidencialidad.
- No mostrar pesimismo.

Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del

enfermo es, a menudo, absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no
sólo nos aporta información sobre los síntomas, conductas y evolución del
paciente, sino que también nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo
hacia el paciente, y obtener información relativa a factores desencadenantes o
mantenedores de la enfermedad.

Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los
servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica, que requieren
las características de la entrevista.

LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON:

• Anamnesis:
o Motivo principal de consulta.
o Datos de filiación
o Antecedentes familiares psiquiátricos
o Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos.
o Enfermedad actual
• Exploración:
o Exploración física

35
 o Exploración del estado mental o psicopatológico
• Pruebas complementarias
• Orientación diagnostica y pronostica
• Orientación terapéutica
• Evolución y epicrisis

1. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica

psiquiátrica, junto con la exploración psicopatológica, para orientar el
diagnostico y el tratamiento.
El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e
incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista,
psicoanalista, etc.

Es donde se recogen datos de:

• Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo

por el que se desea que visitemos al paciente, o cómo llegó a consulta, lo que en
realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se
rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los
acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma
diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido
los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el
médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del
paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones
de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas
que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

• Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos,

la edad, sexo, lugar de origen y de residencia, la
lengua materna, el estado civil, el nivel cultural y
educativo, religión, la profesión y situación laboral y
socioeconómica, esta primera toma de datos nos
da in formación sobre el nivel de colaboración y
voluntad de respuesta, y nos ayuda a valorar el
nivel de funcionamiento global del paciente.

• Antecedentes familiares psiquiátricos:

confeccionar el árbol genealógico, en el que se
hará constar el número de hermanos e hijos, la

35
 edad, las enfermedades médicas en cada miembro
de la familia y las causas y edades de los
fallecimientos, con este diagrama obtenemos una
visión rápida y sintética de la composición de la
familia del paciente y de sus diferentes relaciones
de parentesco, es fundamental recoger los
antecedentes familiares psiquiátricos, preguntando
directa y detalladamente sobre conductas suicidas,
trastornos psiquiátricos, tratamientos
psicofarmacológicos, ingresos psiquiátricos,
hábitos tóxicos. También es interesante comentar
la valoración que hace el paciente sobre su
ambiente familiar, las relación es afectivas entre
sus miembros y la situación económica.

• Antecedentes mórbidos familiares: Se debe

constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas
de familiares cercanos y además si ha habido
historia de ingresos o institucionalización de alguno
de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de
consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.

• Antecedentes personales o psicobiografía: es

importante que el paciente nos aporte información
sobre su historia personal, incluyendo sus
vivencias subjetivas ante las diversas
circunstancias de su vida. Los aspectos más
destacables serian:

• Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació

el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la
madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la
gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el
APGAR).
Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.

• Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento,

comportamiento), acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje,
terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, encopresis, tics, etc.

35
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar
sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del
niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia
de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante,
condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La
personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse
datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o
de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse
fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano,
síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o
sueños primeros o recurrentes.

Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como
identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían
la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben
consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con
la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro
de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es
importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras
habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de
pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva.

Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres
mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los
grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras
idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en
actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse
por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el
desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden
pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar,
desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.

• Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas

emocionales, identidad sexual, relaciones familiares y sociales,
adaptación y resultados escolares.

35
 • Edad adulta: acontecimientos vitales, situación familiar, historia
profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, historia
sexual.

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y

prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y
objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto
a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir
la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).

También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia

marital, la religión que posee, sus actividades sociales, su situación vital actual, la
historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en
todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.

• Antecedentes patológicos: Se reflejarán las

enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y
la psicobiografía del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su

relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos
trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la
sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos
vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo
que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos
los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la
edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de
asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los
episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos
ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas,
intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por
cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales
desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos,
depresiones reactivas, somatizaciones, etc).

 No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el

estado medico del paciente, haciendo constar la existencia de
enfermedades somáticas, hospitalizaciones, alergias, tratamientos

35
 habituales y tratamientos actuales, estado somático actual, etc. Es
muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos,
preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos.

 Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido

atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico, haciendo constar
su diagnostico, duración los tratamientos realizados, los ingresos
hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una
enfermedad mental crónica, se describe el tipo de enfermedad, el
curso evolutivo, los episodios de agudización y las épocas
asintomáticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos, y
su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la
enfermedad, los últimos tratamientos prescritos, etc.

 Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el
paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de
administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica
(antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias,
tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo
de uso y efectos que le producen.

• Historia de la enfermedad actual: Desde el

momento en que aparecieron los primeros
síntomas actuales, especificando la tipología,
duración e intensidad de los mismos y cómo han
evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron
con mejoría espontánea, si ha precisado o no
asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido
tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de
psicofármacos) y el efecto producido (tanto
terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió
medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.
También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la
enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus
relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su
psicobiografía.

35
 En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no
similares al actual.

Pretendemos conocer aspectos como:

 Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han

intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual.

 Síntomas y signos: clínica referida por el paciente, su orden de

aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los
que se suman síntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide
primario con sintomatología depresiva reactiva). Evolución del
cuadro desde sus síntomas, duración, fluctuaciones de la clínica y
estado actual.

 Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo

de vida, hábitos y costumbres del paciente, repercusión sobre su
capacidad e independencia, sobre su familia y entorno próximo.

 Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información

detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis, duración, efectos
indeseables, complementación), ingresos hospitalarios, necesidad
de servicios de urgencias.

2. EXPLORACIÓN:

a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas

situaciones (servicios de urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) descartar
posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o
concomitantes, en ningún caso debería omitirse.

Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica

detallada, ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar
el diagnostico diferencial con patologías neurológicas.

b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los

núcleos fundamentales de la historia clínica, y supone el examen de los signos

35
 y síntomas psicopatológicos, cuya agrupación da lugar a síndromes. Para ello
se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. La
exploración no se limita a una observación pasiva sino que, al mismo tiempo, se
interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra
presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas.

También conocida como examen mental, es la parte de la valoración clónica

que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del
paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que
el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.

Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante

tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la
entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.

A CONTINUACIÓN, UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO

MENTAL:

I.- Descripción general

a. Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la

impresión física general, postura, porte, vestimenta y aseo.

b. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a

aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así
como los signos físicos de ansiedad.
c. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en
términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier
otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto
que se consigue establecer.

II.- Humor y afectividad

a. Humor: Se define como la emoción persistente y constante que

exhibe la percepción del mundo del paciente
b. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento
presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.
c. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las
respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se
está comentando.

35
III.- Características del lenguaje
Se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad,
tasa de producción y cualidad.

IV.- Percepción
Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál
es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.
También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia
alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.

V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales

a. Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede

mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse
las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
b. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de
contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas
recurrentes, etc.
c. Control del pensamiento.

VI.- Sensorio y cognición

Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente.
a. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí
mismo y del entorno. Es muy importante su exploración porque influye
considerablemente en el resto del examen mental.
b. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación
temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar
sobre la memoria remota, reciente, de fijación y sus alteraciones.
c. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en
una determinada parte de la experiencia y la concentración.
d. Lectura y escritura
e. Capacidad viso espacial
f. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se
utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
g. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para
objetivar este punto.

VII.- Impulsividad
Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las
conductas sociales básicas.

35
VIII.- Juicio e introspección
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias
de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del
paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.

IX.- Fiabilidad

El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad

del paciente durante la entrevista.
Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del
estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

EL EXAMEN MENTAL:

TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL

La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados

del examen físico. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al
paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste.
Existen, sin embargo, algunos principios de orientación de índole muy general:
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas
(miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace
insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con
naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de la
enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es
enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los
casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver
sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas
preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la
franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que
manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o
problema actual. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de
algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe
animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha
afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas
formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas
parciales) que pudiera haberle perturbado.

35
 Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y
funciones intelectuales completan el examen mental. Recuérdese que
el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y
familiar.

c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia

principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas
con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal
manera que no le perturbe. La aparición de angustia y hostilidad
durante el examen podría estar, muchas veces, confirmando una mala
técnica. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el
tema de la conversación previa reaseguración. Nunca debe concluirse
la entrevista dejando perturbado al examinado.

La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes

son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y
se da cuenta de su interés y respeto genuinos.
Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente.
Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva,
pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto.
Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo
cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es
intensa, y para los fines de una debida reaseguración.
d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse
abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos
en relación al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para
un paciente psicótico o neurótico. Los diferentes tipos de trastorno no
cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la
naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o
menos individualizadas de la persona. Ningún paciente debe ser
examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel
con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y
hábilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente
perturbado, estuporoso o por alguna razón no colaborador, el examen
inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro
preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante
tal período, aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar
ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser
hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

35
 e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto
completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y
registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente.
Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas
de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal
modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la
formulación, simples, descriptivas, no ambiguas, evitándose las
expresiones técnicas, así como aquellas que manifiesten juicios morales.
Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1. Porte, comportamiento y actitud

Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la

declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los
arreglos o cosméticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está
perturbado o enfermo somáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento.
Asimismo, describir la expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor,
inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa,
alegre, afectada, de ensimismamiento, vacía.

Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento

ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca,
tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y la marcha:
erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.

Asimismo, se anotará si se presentan gestos desusados, tics, temblores,

tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una
rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea.

Por último, describir la actividad general durante el examen, anotando si

ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado,
inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como
respuesta a estímulos externos. En general, precisar si la actividad es organizada
y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los
movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes

35
motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por
ejemplo.

2. Actitud hacia el médico y hacia el examen

No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier

comentario a ese respecto.
Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de
manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o
respetuoso, turbado, miedoso, no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en
general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante éste o lo
ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida, afectada o juguetonamente.

3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,

preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban, aun cuando no sea
lo que más amenaza su salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al
respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como
ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. La molestia debe anotarse tan
literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una razonable
brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha
de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga.

Es, asimismo, muy importante anotar la expresión emocional que

acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas
circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Respuestas
del tipo de resentimiento, angustia, culpa y cólera son sugestivas de problemas
significativos.

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier

malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender
que la culpa es de alguna otra persona. La descripción de la calidad de la molestia
debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas
por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones
pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a
las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿En dificultades de
alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su
dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente
manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído, sin

35
quererlo él, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden
ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos?
¿Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?.

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la

menor interrupción posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar
con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el examinador
selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en
las declaraciones espontáneas del paciente, de su comportamiento, de los
aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas pueden
tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno
físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han
perturbado? (situación general en el hogar, en el trabajo, en la escuela; muertes
recientes, fracasos, desengaños, dificultades económicas, enfermedades;
pequeñas dificultades y mortificaciones, pero constantes).

En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea

fácilmente accesible porque no desea el examen, la exploración ni el tratamiento,
o por ser suspicaz, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es
necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. ha estado
enfermo? (o nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es
eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. ¿Le ha
ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. motivos para quejarse de
algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás
de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de ejercer
presiones, y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o
me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me agradaría que me
contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier
malentendido".

4. Revisión de las funciones parciales

4.1 Atención. Apenas iniciada la observación directa se precisará la

atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o
durante la entrevista. Ante todo se anotará la orientación o dirección
dominante y de qué manera se mantiene despierta. Si es necesario
aplicar pruebas simples como la sustracción seriada, no sólo anotar las
respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado
de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia.

35
4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que está disminuida o
alterada la conciencia se describen como estrechamiento,
entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Tener en cuenta, sin
embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o
exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante.
Asimismo, no sólo compromete la orientación, la atención, la memoria o
la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad
sino que produce una perturbación global del comportamiento.
4.3 Orientación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas:
tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En
muchos, especialmente en la práctica de consultorio, tratándose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientación y, en ningún caso,
debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.

4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el

entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral, sino,
también, del mímico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a
reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en
relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su
aceleración o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad
exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a
la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones,
a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del
discurso. Otro tanto hay que anotar a la mímica; si está exagerada,
disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de
ánimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre
el lenguaje oral y el escrito.
4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta
criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de
ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales que
son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de
naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la
conducta dando significación a las situaciones, pudiendo referirse a
otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de
situación.
Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento
general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la
ocurrencia de lágrimas, sonrojos, sudor, dilatación pupilar, taquicardia,
temblores, respiración irregular, tensión muscular, aumento de presión
arterial, modificaciones somáticas presentes en estados de tensión,

35
 angustia, miedo y depresión. Es importante, para la conveniente
identificación, el aspecto subjetivo, es decir, la descripción que hace el
paciente de su propio estado afectivo, sea espontáneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte, es indispensable
anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal
o cual declaración. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto
importante es la aparición de una emoción intensa, y una manera de
acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones
que la provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de
cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo
modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico; por ejemplo,
precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional, por qué
responde así, tan intensamente, qué es lo que siente y manifiesta y qué
es lo que hace en ese sentido.
En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones,
tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la
alternancia con otros estados de ánimo, su presentación accesual o
ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas, por
ejemplo) en general; buscar qué conexiones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva,
pródiga, promiscua u otras. Prestar atención a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional.
Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe
de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; así,
hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Otras variables
importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que asuntos
chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes
provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos, con causa
insuficiente, ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su
respuesta?
4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas
sensoriales, pero las más frecuentes son las pseudopercepciones
auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las táctiles y
las olfatorias. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria
correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaña de lucidez de
conciencia o no, cuál es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. Asimismo, en qué forma influyen en el
comportamiento y en el estado 4.7 Necesidades. Considerar:

4.6.1. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración,

profundidad y continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber dormido.

35
 Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre su significado en el
sentido de la dificultad para conciliar el sueño, si es fraccionado o si
existe despertar temprano. Luego conviene un estudio de los aspectos
formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia
ellos. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden
obrar en consecuencia.

4.6.2. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución,

sino por la satisfacción o no que produce el comer, la facilidad de
saciarse o no, el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de
sólo algunos. Otro tanto puede hacerse para la sed.

4.6.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.

Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar de
hacerlo. Precisar las primeras experiencias, las fantasías, los periodos
de abstención, la satisfacción lograda y las preferencias.
4.8 Acción. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1)
se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más
saltantes de esta función. Es indispensable, además, anotar, entre
otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia,
la mengua o el aumento.
4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la
exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto
olvidadizo. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si
el trastorno es difuso, más o menos variable o circunscrito, anotándose
si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado
remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la
comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el
cálculo. Si el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algún período
específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a
una situación personal determinada. En cualquier tipo de defecto de
memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando los vacíos con
material fabricado.
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la
entrevista a través del diálogo con el examinador, seguramente, han
sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a
las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso
espontáneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar el
comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello

35
se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de
cálculo, información general o las funciones intelectuales superiores
como la comprensión, razonamiento, juicio y formación de conceptos.
Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de
inteligencia.
4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad.
Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la
naturaleza general, causas y consecuencias de su enfermedad o
problema. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de
su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma
más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento
de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y, asimismo,
una utilización constructiva de las propias potencialidades.
Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad
o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnóstica, contradecirlo o
cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando preguntas con
tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así
evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión.
Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo
en cuenta su grado de inteligencia, educación y condición social, y la
esperada, es importante determinar la razón subyacente.
Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los
trastornos psiquiátricos, mencionamos los siguientes: simple falta de
conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa
con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar
síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y
trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la
superstición. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a
conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una
necesidad de evitarse turbación o angustia, de guardar las apariencias.
Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de
conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad
rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión, una actitud
de suspicacia, de odio o cólera, un estado dominante de tristeza o
euforia, un alejamiento psicótico de la realidad, una aversión hacia el
médico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia
y deterioro intelectual.
Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno
ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1)

35
 moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1º Que no haya podido
trabajar, estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama,
sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2º Las
mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3º Que el trabajo,
el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas,
pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente; por ejemplo,
llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre otros.
4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado
severamente (pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el
último mes.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio

según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía computada,
resonancia magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test
de escritura y de comprensión de la lectura, test de afasia, test de proyección
psicológica, test de supresión de dexametasona, análisis de orina por probable
intoxicación, etc.
El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos
psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas, quizá por el progresivo
auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de
esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. Un uso correcto y adecuado
de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes
factores:

- La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que

puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla.
- La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención
psicofarmacológica del paciente.
- Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan
un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico.

4. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA:

Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la

anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración
psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para
establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que

35
dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para
encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo.

Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un

diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la
complejidad de la sintomatología, que se confirmarán con el paso del tiempo y las
posteriores revisiones.

En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos

circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar
cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos
realizar una modificación en su tratamiento de base.
5. ORIENTACION TERAPEUTICA:

El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas

intervenciones terapéuticas farmacológicas, psicológicas, sociales, educativas y
rehabilitadoras que el paciente precise, orientadas a la resolución de los distintos
problemas que presente. También hay que tener en cuenta aquellas
intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia
familiar, grupos psicoeducativos, etc.) Se anotará el tratamiento administrado al
paciente, así como las razones como en las que se apoya tal indicación. Es
preciso establecer desde el principio, los objetivos del tratamiento (curación,
mejoría, adaptación a situaciones de cronicidad, etc.)

Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente

proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta
terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no
efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

6. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS:

Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como

los cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. Por
último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso
desde su inicio, pasando por el curso y la evolución, hasta el momento de alta,
denominada Epicrisis. Este es un buen momento para analizar posibles errores
diagnósticos, la confirmación o no del pronóstico, la eficacia y tolerancia de
determinadas medicaciones, etc.

35
 Del griego epi, sobre y krisis, krinein, juzgar. Enseñanza que se desprende
de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su
curación.

Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para

continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de
Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso,
donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de
su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes
tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el
nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y
concisa del proceso patológico.

7. PRONÓSTICO:

No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre

todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar
cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a
fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la
enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA:

En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que

se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más
satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay
que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en
otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.

Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la

"camaradería", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto
matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas
veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a
nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de
una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.

El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda,

olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a
la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos
académicos, se debe explicar la denominación de su enfermedad, en qué

35
consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie
como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que
tomen conciencia de enfermedad.

En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente

la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la
cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún
familiar o cónyuge los datos obtenidos.
Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández
describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del
procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la
conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidadpenal.

En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción

absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por
lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo
de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia.

Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que
reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos
nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la
presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o
psicológica del mismo, así como los ensayosde psicologizar y hacer
comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son
frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia
entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo
por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.

De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para
seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia
clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura
que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que
no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser
adecuadamente concisos en su elaboración.

35
35
 ANEXO

ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias y maneras de manifestarlas.
C. Actitud hacia el médico y hacia el examen.
II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atención.
1. Orientación en el tiempo, lugar y persona.
III. CURSO DEL LENGUAJE.
A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad.
C. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociación lógica.

35
3. Bloqueo.
4. Perseveración.
5. Afasia.
6. Miscelánea, estereotipia, neologismos, ecolalia.
IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITUDES
EMOCIONALES
A. Estado de ánimo dominante.
1. Labilidad.
B. Relación entre el estado de ánimo y contenido.
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES
DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.
1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociación esquizofrénica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondríaca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fóbica.
10. Tendencia histérica.
11. Tendencia neurasténica.
12. Tendencia del tipo de la despersonalización, del sentimiento de irrealidad,
de
"lo ya visto" y "de lo nunca visto".
13. Experiencias pseudoperceptivas.
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.
1. Remota.
2. Reciente.
3. Retención y memoria inmediata.
B. Cálculo.
C. Información general.
D. Operaciones intelectuales.
VII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE
INCAPACIDAD

HABILIDADES BÁSICAS:

En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas

habilidades básicas, que las dividiremos en tres categorías.

35
HABILIDADES DE ESCUCHA

Actitud general de escucha

Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud

del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista, tal actitud
supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en
unas manifestaciones físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos,
miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la
respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el
mundo del paciente y manifestar su interés por él.
Postura física del terapeuta
Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:
 Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con
un ángulo de 90 grados respecto a él. Esto facilita que pueda en ocasiones
concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.
 Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés
e involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se
puede interpretar como aburrimiento o displicencia.
 Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa
nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados
expresan lo contrario.
 Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una
manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede
resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La
atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual
puede ser fuente de información muy valiosa.
 Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de
inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y
dificultar la entrevista.

Actitud interna del entrevistador

 Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus

reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras
cosas.
 Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender
el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cómo estos
se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente

35
 según los propios comportamientos del terapeuta, no sólo no ayuda, sino que
impide hacer esta operación. Cuando nos encontremos haciendo juicios de
valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al
significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha
hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente
importante de información).
 Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el
paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o
inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están de algún modo
implícitas en lo que dice. Se consideran cuatro categorías de discurso no
explícito.
 Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas
cosas, que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas.
En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que
convertir en objeto de discusión, ya que lleva con frecuencia a la clarificación o
a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro
modo no se hubieran producido.
 Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos
pero pueden deducirse de lo que el paciente dice.
 Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar
selectivamente determinados temas. La indagación de esa evitación puede ser
crucial parala entrevista.
 Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna
parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran
ser relevantes.

COMUNICACIÓN NO VERBAL

Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que

saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser
comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicación no
verbal son:
Aspecto general
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información;
podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse,
preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del
paciente.
Autocuidado

35
El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su
estado de ánimo, sobre el fun- cionamiento de su red de apoyo o los modos de
aproximación a otras personas.
Actitud corporal
Ésta refleja no sólo el estado de ánimo, sino también el modo en que el paciente
se enfrenta al médico. La información que recibimos por esta vía puede completar
o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente.
Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental
para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o
acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el
paciente.
Expresión facial
Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la
expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias
entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.
Voz
El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. Así,
un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo
puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso
puede convertirse, según el tono en el que se diga, en una exigencia…
Reacciones neurovegetativas
Las reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez…) pueden ser
informantes del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones en
determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los
sentimientos del paciente.
Características físicas
Algunas características físicas, como son el atractivo, la complexión, la estatura…
pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.

BIBLIOGRAFÍA

Biblioteca virtual:

 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-
76322009000100010
 http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.htm

 http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm

 http://www.manual-es.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/

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 http://www.slideshare.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-
clnica-1
 http://books.google.com.pe/books?
id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so
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4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8
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 http://books.google.com/books?
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 http://endeland.blogcindario.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.html

 CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA

LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA -
UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).
 ENTREVISTA CLÍNICA - HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA
ENTREVISTA CLÍNICA - CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. MADRID.
 GUIA PSICOLOGIA CLINICA - BIOPSIQUE – INDEPSI.
 PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. PAIA.C.C.S.S.
 PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS - MEDICINA, RIBEIRÃO PRETO -
UNIVERSIDAD DE CHILE.
 LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA - FACULTAD DE PSICOLOGÍA -
UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.

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