CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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Desde entonces. 3. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. incluso allegados o amistades próximas. imagina y se prepara para ello. para tratar de asuntos que no domina. 5. Las técnicas audio-visuales. 4. por ejemplo.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. en Medicina de Enlace. Desde el momento que una persona decide consultar. o en un medio de transporte (ambulancia). piensa. más o menos normales. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . la idealización y otras defensas. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. la regresión. becados. en la Sala de Internación. También. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. a propósito de un accidente de tráfico. Esta asimetría favorece la dependencia. más o menos al azar. observadores médicos y de profesiones afines). en el Ambulatorio. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. 6. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. cuando se solicita una Interconsulta. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias.

valor de la consulta. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. o “¿Qué le ha traído por acá?”. etc. apenas escuchando atentamente el contenido. Muestra su puntualidad. Desarrollo: Una vez acomodados. su marcha y sus movimientos. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. remota y reciente. evaluando el tino. educación. Según los hábitos locales y personales. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. manos. Por ejemplo. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo.experiencia pasada. concisa. dirección. 7. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. horarios. directa. saluda y se acomoda. de arreglarse en cuanto a ropas. saludando de manos. Todos estos indicios y otros. apariencia física. adornos. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. ubicación social y cultural. ojalá adecuada para esta función. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. pelo. también van a ser registrados por el entrevistado. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. en una pieza decorada de una cierta manera. se sienta en la sala de espera y observa. estilos. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. su modo de vestir. o “¿Qué le pasa?”. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. inteligencia. va a contactar con la voz de una secretaria. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. el clínico hace entrar a la persona. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. o no. Si hubiera más de un ambiente. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. 35 . ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. o bien con el recado de una grabadora. en un primer esbozo de la identidad del otro. espontáneo y organizado. sus maneras y estilos. pero a la vez muy amplia.

a veces desproporcionalmente. curiosidad. cargados de afectividad. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. “¿bajo qué circunstancias?”. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . “¿quién ha sido?”. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. comodidad y deseo espontáneo de servir. capacidad lúdica. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. fatiga. un paso de progreso en el camino del “insight”. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. Es decir. olfato. recordados vivamente. “¿de dónde viene?”. vértigo. por parte del entrevistador. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. consideración. A veces. aburrimiento. un desahogo. tacto. por parte del entrevistado. virtuales. Junto con recibir una íntima confidencia.C. jaqueca 35 . cefalea. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. somnolencia. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. Estos sentimientos pueden contrastar. cargados de afecto. apuro por usar el W. ahogos. capacidad de empatía.. “¿cómo ha ido evolucionando?”. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. llanto.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. náuseas. malestar. sentido del humor. angustia. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. Neurológico y Mental. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. Si el relato se atascara. rechazo. desmayo. audición. Sufre así una “catarsis”. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. compasión. “¿hacia dónde va?”. Esta es una “abreacción”.?”. con otros menos positivos de antipatía. se hiciera superfluo por detalles inútiles. y contratransferencia. “¿desde cuándo?”. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio.

la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión.intensa. Neurológica o de otra especialidad. Si el peligro no quedara completamente controlado. pruebas de Laboratorio. 35 . 8. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. otros exámenes: Estudio Psicológico.E. hemorragia. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. de Asistencia Social. o bien independientemente. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. etc. E. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. náusea. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. vómitos. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después.G. RX. Interconsulta Médica. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. favorable a los propósitos de la entrevista. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado.. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. Según las circunstancias de cada caso. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. estado febril. dolores cólicos. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. De no mediar cualquier otra urgencia. epigastralgia. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. etc.

El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. alguna ampliación o algún dato olvidado. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. diacrónica. Así se ordena la información recolectada. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. Averiguar algo más?”. y de tratamiento. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. Obtiene una visión sincrónica. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". descriptiva. el Examen Mental o la Historia. de pronóstico. actual.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. Consigue así una nueva perspectiva. ¿Quiere Ud. sus riesgos. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. a la vez existencial y psicodinámica. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. comprensiva. biográfica. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. tema que vamos a revisar a continuación. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. junto a otra. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. En algunos sistemas asistenciales 35 . para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente.

El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa).Tienen un curso previsible. honorarios. . . síntomas y conductas características. . . En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Explica signos. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. etc.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. b.Métodos: interpretar los sueños. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. 35 . . duración probable. . . Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. incluyendo horarios.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. síntomas y conducta.A menudo una coincidencia familiar. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. Dirigida a la introspección psicodinámica: . procedimientos. asociaciones libres.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. conducta desadaptada y sufrimiento. Centrada en los síntomas: descriptiva: . ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular.

que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. RX. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. • Institucional.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias.Se busca categorizar.2. 3. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual.1. en el campo clínico. obtiene toda la 35 . . Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. . 3. La entrevista dirigida.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). estructurada o semiestructurada. no cabe duda de que existen otros niveles. . • Grupal. • Familiar. exámenes de laboratorio. .Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente.Indicar estudios adicionales (interconsultas. Funciones de la entrevista clínica inicial . • Comunitario. .Fundamentar un vínculo personal estable. etc.Confeccionar una ficha clínica para el archivo. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. .) . se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. . Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. 4.Conducir a la formulación del diagnóstico.. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3.

suele ser preferida por muchos pacientes. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. espontánea. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. Hasta bien entrados en el s. métodos y procesos que la evaluación del adulto. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. 1995). La entrevista libre.información deseada. En primer lugar. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. los padres. En segundo lugar. En el desarrollo evolutivo del niño.

se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. etc. psiquiatra. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p.problemas de su hijo. Esta decisión no está exenta de problemas..ej..ej. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. para que el niño obedezca a sus 35 .) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. En este sentido. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. si se estima oportuno. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). en las que algunos padres se implican. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. para controlar el comportamiento problema del niño. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. a veces de manera consciente y otras inconsciente. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación.

en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Por otro lado. colegio. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños.). pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. tienen consecuencias a corto y largo plazo. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. Finalmente. de escalas puntuadas por profesores. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. casa. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. etcétera. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. etc. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. a través de pruebas estandarizadas. Este tipo de prácticas provocadas. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo.demandas. No obstante y en líneas generales. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. Sin embargo.ej.

profesores. A partir de estos datos. Por último.discriminación de la cualidad de los mismos es. infantiles. comunicación. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo.... y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Como señalabamos anteriormente. en muchas ocasiones.. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. tener habilidades específicas (lúdicas. médicos. los adultos (padres.) son. 35 . conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. cuestionarios. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. Más aún. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos... Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador .

Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. etc. 35 . tratamiento de los mismos y resultados. etc. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). estado de ánimo. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. etc.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). tratamientos previos y resultados obtenidos. cefaleas. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. sus relaciones con el entorno. 3. incluyendo padre. a qué lo atribuye. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. vómitos. 1996) e incluso en ocasiones. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. fobia social. Por ejemplo. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. Datos de filiación: Comprende los datos personales. evolución. desde cuándo. la institución o profesional que remite al niño. consecuencias a corto y largo plazo. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. dolores abdominales. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. qué le ocurre. comportamiento. quejas abdominales.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). Por ejemplo. gravedad subjetiva. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. consultas. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. 2. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger.

datos y temperamento neonatal. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. rehabilitador y/o psicopedagógico. el comportamiento y actitud de padres y niño. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. parto. 10. Epicrisis: 35 . otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. percepción. lateralización progresiva. etc. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. del desarrollo del lenguaje. en caso de que lo hubiese. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. control esfinteriano. enfermedades médicas. descripción de alergias. concentración. atención. abuelos. evolución de la autonomía personal. 11. amigos. fratría materna y paterna. También los juegos y actividades recreativas. pensamiento. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. psicofarmacológico. 7. escolaridad. embarazo. psicoterapéutico. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. 5. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. de personalidad. memoria. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. nivel cognitivo. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. etc. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. sexualidad. hermanos.madre. las características del sueño y alimentación. compañeros. 9. exploración neurológica. 6. de la evolución afectiva. orientación. etc. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. con un apartado final de juicio clínico. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. lenguaje y comunicación. 4. motricidad. Antecedentes personales: Comprende la concepción. fratría del niño. profesores. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. 8. dinámica familiar.

por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. • Trastornos del desarrollo. • Psicosis. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. En un número importante de casos. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). y con una sospecha diagnóstica inicial.Resumen final de la entrevista. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. Las alteraciones en el pensamiento. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. Como regla general. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. debemos indagar la presencia de 35 . fundamentalmente de tipo auditivo. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia.

Aunque corresponde a un problema neurótico. comprensivo. etc. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. • Trastorno obsesivo-compulsivo. etc. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. miedo a morir o a perder el control. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. 35 . Para explorar la presencia de agorafobia. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. perros…). puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público.problemas en el área de la socialización. • Problemas neuróticos. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto).). Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. sino también a realizar otras actividades como el deporte. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. etc. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. Por último. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). Para indagar sobre los trastornos de pánico. acontecimientos determinados (tormentas…). también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo.

psiquiátrico o neurológico. si es sobre el propio niño. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. dependiendo del desarrollo y madurez observados. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. Así. etc. tales como el lavado continuo de manos. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. cuando los niños nos ponen nerviosos. incluidos nuestros padres o nuestro médico. Por último. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. O bien. solemos perder el control y castigarlos físicamente. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. en determinadas edades. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. por ejemplo. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. en forma de “atracón”?. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. Primero. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. a veces. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. en cuanto al posible origen del mismo. la limpieza excesiva. hay que destacar tres cuestiones. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. En cuanto a las compulsiones. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. • Trastornos del comportamiento alimentario. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. la pregunta puede ser: “Las personas. Segundo. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. En líneas generales. 35 .

hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. 2. futuro. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. presente. cuestionarios. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas.) se utilizan a modo de examen complementario. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. Si presenta muchas borraduras. informes. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. etc. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. y si está en la zona derecha. traduce estado de ánimo disminuido. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. Situación del dibujo. indica pasado.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. Si el dibujo es muy pequeño. por ejemplo. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. indica inseguridad y ansiedad. Características del dibujo. introversión o timidez. Si está en posición central. debido a la subjetividad de su valoración. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. 35 . buen grado de socialización e independencia. en el caso de un dibujo de una figura humana. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. Sin embargo. o bien presenta ausencia de extremidades. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad.

es símbolo de frialdad afectiva o depresión. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Fuerza del trazo. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). y el materno las nubes. que ocupa toda la hoja. la relación de atención es vertical. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. 3. traduce depresión o timidez. El símbolo paterno es el sol. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. vigilancia y desconfianza. ya que si se considera al adolescente como un problema. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Los ojos grandes. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. 4. no siendo siempre del agrado de los profesionales. El dibujo grande. Un dibujo intermedio. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. Símbolos. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. introversión. Si aparece lluvia o nieve. vitalidad o agresividad. depresión y sentimientos de inferioridad. la luna o las montañas. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. 5. tiempo y experiencia profesional. expansivo. indica equilibrio entre extroversión e introversión. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. Tamaño del dibujo. Un dibujo pequeño. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. Si es débil. y si es fuerte.Los dientes. expresa extroversión y expansividad ansiosa.

las expectativas. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. 3. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. sin rechazos ni estigmatizaciones. actividad criminal o maltrato. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente.Expresar empatía. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. 35 . El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. no lo hagas" ayudan a ello). siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia.Se pueden distinguir tres fases: 1. 2.

El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. . lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. . Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. . el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. actuar y evaluar.ª fase (ver u observación). pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. cuya metodología tiene 4 fases: ver.ª fase (juzgar). siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. . Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". Son contraproducentes. 35 . Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).Apoyar la autoeficacia. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). . . Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones.No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. juzgar. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. En la 2.Desarrollar las discrepancias.Evitar las discusiones-argumentaciones. para tratar de comprender y explicar esa realidad. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos."Rodar con la resistencia".asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. En la 1.

La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos.Darle la información adecuada a sus circunstancias. La 4. sino ayudarle a decidir por sí mismo.Buena relación profesional-adolescente. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. . . . capaces de tomar decisiones propias. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. .ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada.Ayudarle a que elija la más adecuada.No tratar de persuadirle. ya sea en términos de eficacia.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Atender a lo que dice el adolescente.En la 3. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. . en el sentido de una mayor comprensión biográfica. efectividad o eficiencia. . . Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . salvo. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. . la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. Las pautas a seguir son: . el estilo de vida. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. tal vez.Alentarle a examinar posibles soluciones.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). 6.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. con la 35 .

y datos subjetivos. otra clínica y una última reflexiva. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. laboral. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. al pronostico y al tratamiento. y en ambas se encontraran datos objetivos.) - 35 . La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. movimientos. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. una exploración del estado mental del paciente. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. Lo que se quiere. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. aportados por la familia y el enfermo. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente.) Explorar el estado mental. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. postura. etc. expresión facial. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. al menos. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. social. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. gestos. etc.

Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. apoyo o rechazo hacia el paciente. sensibilidad y respeto. conductas y evolución del paciente. Es evidente que existen situaciones especiales. Saludo y presentación personal del medico. Tolerar el silencio. Prestar atención a la comunicación no verbal. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. tranquilo y confortable. que requieren las características de la entrevista. sino que también nos permite valorar sus actitudes. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. No mostrar pesimismo.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Dar muestras de empatía. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. a menudo. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Asegurar confidencialidad. absolutamente imprescindible. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.

la lengua materna. para orientar el diagnostico y el tratamiento. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. la edad.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. lugar de origen y de residencia. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica.. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. etc. el médico de cabecera. la familia. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. etc. religión. sexo. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. También deben valorarse las circunstancias del envío. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. o cómo llegó a consulta. el nivel cultural y educativo. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. junto con la exploración psicopatológica. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. psicoanalista. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. el estado civil. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. la profesión y situación laboral y socioeconómica. la • 35 .

acontecimientos vitales. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. condición del niño al nacer (si se puede. terrores nocturnos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. comportamiento). 35 . consignar el APGAR). es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. encopresis. etc. trastornos del lenguaje. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. Embarazo. enuresis. si el embarazo fue deseado y planeado. tratamientos psicofarmacológicos. tipo de parto. pesadillas. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. tics. lactancia y desarrollo psicomotor. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. trastornos psiquiátricos. escolaridad (rendimiento. ingresos psiquiátricos. hábitos tóxicos. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. parto.edad. • Infancia: relaciones familiares y sociales. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. el estado emocional de la madre durante el embarazo. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.

Debe explorarse la vida escolar del paciente. y la existencia de problemas en esta área. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. condiciones socioeconómicas. áreas de interés. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. control de esfínteres. trastornos de conducta. etc. síntomas de problemas de comportamiento. agresividad. problemas emocionales. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. desarrollo temprano. adaptación y resultados escolares. impulsividad. su participación en actividades de grupo. desarrollo cognoscitivo y motor. historia escolar. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. pasividad.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. Debe preguntarse por hobbies. fobias. identidad sexual. enuresis. En resumen. relaciones familiares y sociales. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas.). Se deben consignar las primeras experiencias escolares. problemas físicos y emocionales y sexualidad. relaciones con compañeros y profesores. ansiedad o conducta antisocial. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. relación con sus padres y hermanos. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. etc. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. • Adolescencia: escolaridad. etc. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. fantasías o sueños primeros o recurrentes. etc. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. personalidad infantil. 35 . masturbaciuón excesiva. cómo le afectó la separación con la madre.

También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. hospitalizaciones. la historia legal. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. actividades de ocio. consulta. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. la frecuencia y duración de estos episodios. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. relaciones sociales. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. tratamientos 35 . y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). los conflictos relacionados con el trabajo. situación familiar. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. sexual y familiar. la religión que posee. somatizaciones. lugar de asistencia (urgencias. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. jefes o empleados. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. alergias.• Edad adulta: acontecimientos vitales.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. sus actividades sociales. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. su situación vital actual. etc). sus sueños y fantasías. su historia marital. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. las relaciones con compañeros. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. historia profesional y laboral. intervenciones quirúrgicas. hospitalización). haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. Los episodios previos. accidentes. la formación y prácticas requeridas. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. depresiones reactivas. historia sexual.

el curso evolutivo. especificando la tipología. Si se trata de una enfermedad mental crónica. se describe el tipo de enfermedad. y su tolerancia y eficacia. los tratamientos recibidos. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. los últimos tratamientos prescritos. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. analgésicos. tiempo de uso y efectos que le producen. • 35 . consignando cantidad. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. haciendo constar su diagnostico. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. estado somático actual. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).habituales y tratamientos actuales. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales.). Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. etc. anticonceptivos. alcohol y drogas de toda índole. en definitiva. etc. si cursaron con mejoría espontánea. tales como tabaco. el grado actual de actividad de la enfermedad. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. el grado de incapacidad. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. duración los tratamientos realizados. etc.

interconsulta hospitalaria. repercusión sobre su capacidad e independencia. ingresos hospitalarios. duración.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente.En el caso de que hubiera episodios anteriores. y supone el examen de los signos 35 .) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. Evolución del cuadro desde sus síntomas. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. 2. en ningún caso debería omitirse. hábitos y costumbres del paciente. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. complementación). su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. duración. efectos indeseables. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. necesidad de servicios de urgencias. fluctuaciones de la clínica y estado actual. evaluar si fueron o no similares al actual. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). sobre su familia y entorno próximo. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. etc.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis.

nuestros gestos y nuestras preguntas. postura. así como los signos físicos de ansiedad. interesado. Se debe describir el estado mental del paciente. cuya agrupación da lugar a síndromes. II. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. c.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general.y síntomas psicopatológicos. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. A CONTINUACIÓN. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil.. y para ello es importante tener un esquema ordenado. vestimenta y aseo. hostil. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. b. c. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. 35 . a. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. franco. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. amable. porte. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.. También conocida como examen mental. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. al mismo tiempo. a. en el momento preciso de la entrevista. se interviene activamente. pero que de todas formas debe ser completo. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia.

para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. 35 . VI.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar.. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. etc. obsesiones. Lectura y escritura e. se utilizan test de similitudes.. b. Capacidad viso espacial f. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. c. en cuanto a cantidad. V. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. diferencias y refranes. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Se debe investigar sobre la memoria remota.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. fobias. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido.. g. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. como delirios. planes. d. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. a. tasa de producción y cualidad. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. b. a. la orientación auto y alopsíquica. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje.III. reciente. ideas recurrentes. c. VII. IV. Control del pensamiento. intenciones... de fijación y sus alteraciones. espacial.

b. La presencia de otras personas (miembros de la familia. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. sin embargo. IX. algunos principios de orientación de índole muy general: a. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. El acercamiento al paciente debe ser amigable. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele.. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste.VIII.. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. funcionamiento y capacidad mental del paciente. La entrevista debe ser privada. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. pero con naturalidad. Existen. 35 . tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita.

las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. cuando la angustia es intensa. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. el examen inicial debe ser pospuesto. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Son esenciales tacto y gentileza. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente.Finalmente. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. por ejemplo. muchas veces. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. c. y para los fines de una debida reaseguración. confirmando una mala técnica. La gentileza es esencial. d. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. 35 . estuporoso o por alguna razón no colaborador. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar.

Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. de tal modo que el lector pueda comprobar. Asimismo. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . retardado. sombría. enflaquecimiento. irritable. sin dificultad. simples. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. en lo posible. impulsiva o estereotipada. Por último. hipoactivo. o desorganizada. cuchicheante. Porte. tartamudeante. En caso de la mujer. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada.e. El relato escrito final debe ser. los arreglos o cosméticos que utiliza. descriptivas. inexpresiva. preocupada. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. tensa. de dolor. tiesa o torpe. tan conciso cuanto completo. En general. triste. así como aquellas que manifiesten juicios morales. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. alegre. No dejar pasar una cojera. encorvada. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. no ambiguas. frotarse o coger su ropa. se anotará si se presentan gestos desusados. tendencia a pellizcarse. apagada. disártrica. inquieto. disnea. desorden o excentricidad en el vestir. Asimismo. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. Las conclusiones deben apoyarse. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. tics. el orden. ronca. móvil. cianosis. despreciativa. colérica. vacía. Asimismo. temblores. de ensimismamiento. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. describir la actividad general durante el examen. una rigidez muscular. de temor. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. monótona o flexible. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. evitándose las expresiones técnicas. oscilante. cuando sea posible. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. describir la expresión facial: alerta. las bases de la formulación. afectada.

es decir. sin 35 . muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. 2. entonces. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. desconfiado o respetuoso. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. miedoso. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas.motoras o a repetir los movimientos. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. afectada o juguetonamente. angustia. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. 3. turbado. con citas textuales expresadas por el paciente. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. Es. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. por ejemplo. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. Anotar. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. Temas principales. pero que sea compatible con una razonable brevedad. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. Respuestas del tipo de resentimiento. actitudes o palabras del examinador. asimismo. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. generalmente. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. amigable. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden.

ha estado enfermo? (o nervioso. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. que algo ha ocurrido. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. en el trabajo.quererlo él. debe emplearse mucho tacto. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. pero constantes). 35 . Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. fracasos. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. la exploración ni el tratamiento. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. Para tal efecto. enfermedades. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. en la escuela. antes de ejercer presiones. o por ser suspicaz. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. ¿Le ha ocurrido a Ud.1 Atención. con la menor interrupción posible. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. para un examen. para aclarar cualquier malentendido". no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. desengaños. 4. dificultades económicas. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. que algo le ha sucedido. de su comportamiento. muertes recientes. Revisión de las funciones parciales 4. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. pequeñas dificultades y mortificaciones. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?.

respiración irregular. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. temblores. la postura. también. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. 35 . el comportamiento general. con respecto a las otras personas y consigo mismo. la marcha. la atención. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. taquicardia. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos.4. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. De otro lado.3 Orientación. al orden o desorden de las asociaciones. lugar. a la intensidad exagerada o disminuida. 4. inclusive. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. especialmente en la práctica de consultorio. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. no sólo compromete la orientación.2 Estado de la conciencia. Se considera. si está exagerada. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. sin embargo. a la fluidez o a las detenciones. a la productividad aumentada o restringida.5 Afectividad. pudiendo referirse a otras personas. Tener en cuenta. a la tonalidad aguda o grave. en general. la expresión facial. Otro tanto hay que anotar a la mímica. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. En muchos. los gestos. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. 4. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. a todo tipo de situación. a la propia persona y. aumento de presión arterial. generalmente. sudor. del escrito. del mímico e. dilatación pupilar. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. en ningún caso. sonrojos. tensión muscular. objetivamente. Asimismo. sino.4 Lenguaje. 4.

Considerar: 4. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. el aspecto subjetivo. para la conveniente identificación. las táctiles y las olfatorias. miedo y depresión. con causa insuficiente. cuando exista. por ejemplo) en general. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes.1. luego. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. tan intensamente. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. Asimismo. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. profundidad y continuidad. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4.6 Experiencias pseudoperceptivas.6. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. en estos casos. así. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. por ejemplo. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. las referidas al propio cuerpo. En cuanto a los estados de ánimo. por qué responde así. Es importante.angustia. 35 . Asimismo. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. hágase similares observaciones. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. promiscua u otras. es decir. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. De otra parte. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan.7 Necesidades. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. pródiga. la satisfacción del haber dormido. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no.

Si el paciente se queja de insomnio. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. la satisfacción lograda y las preferencias. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. sino por la satisfacción o no que produce el comer. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. la mengua o el aumento. 4. 4. Otro tanto puede hacerse para la sed. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. Asimismo. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. las fantasías. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto.9 Memoria y funciones intelectuales.8 Acción. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. además. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . anotar. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. más o menos variable o circunscrito. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. si es fraccionado o si existe despertar temprano. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia.6.6. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Si el efecto es circunscrito. comportamiento y actitud" (2. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. los periodos de abstención. pero nunca dejar de hacerlo. la facilidad de saciarse o no. 4. Al tratar acerca del "porte. Precisar las primeras experiencias. Es indispensable. entre otros. seguramente. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos.2. 4.

4. un alejamiento psicótico de la realidad. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. Otras veces. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. juicio y formación de conceptos. y la esperada. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. asimismo. razonamiento. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. falta de experiencia previa con situaciones similares. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. una actitud de suspicacia. de odio o cólera. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. de guardar las apariencias. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. una aversión hacia el médico. una necesidad de evitarse turbación o angustia. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. un estado dominante de tristeza o euforia. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. una utilización constructiva de las propias potencialidades. educación y condición social. es importante determinar la razón subyacente. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. en esta fase diagnóstica. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. leve (1) 35 . Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. una inteligencia defectuosa. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). teniendo en cuenta su grado de inteligencia.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo.

quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. imagen de tomografía computada. resonancia magnética. por ejemplo. test de afasia.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. test de supresión de dexametasona. test de proyección psicológica. etc. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. debemos "comprender. tensiones familiares. . por ejemplo. . El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . irritabilidad) durante el último mes. sentado o dando vueltas. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. 4. 3º Que el trabajo. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. test para establecer o descartar otras enfermedades. test de escritura y de comprensión de la lectura. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. 3. llega tarde al trabajo. evita salir de compras. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. entre otros. lo realiza mal. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. de ahí que no seamos concluyentes. puesto que 35 .Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. por más de dos semanas.moderada (2) y severa (3). análisis de orina por probable intoxicación. explicar.

etc. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. 5. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. Es preciso establecer desde el principio.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. Asimismo. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. sociales. psicológicas. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. la confirmación o no del pronóstico. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. los objetivos del tratamiento (curación. así como los cambios de medicación. grupos psicoeducativos. adaptación a situaciones de cronicidad. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. hasta el momento de alta. si precisa sustitución de fármacos. etc. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. denominada Epicrisis.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. etc. mejoría. pasando por el curso y la evolución. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. 6. 35 .

ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. sobre y krisis. Por ejemplo. así como las conclusiones definitivas. krinein. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. No debe sentirse acosado. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. a la hora de establecer el diagnóstico. lo conocemos a fondo. los diferentes tratamientos empleados. juzgar. general y concisa del proceso patológico. las disquisiciones diagnósticas. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. en cambio en otros. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. sobre todo si es de poco tiempo. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. se debe explicar la denominación de su enfermedad. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. que es cuando se utilizan términos académicos. el pronóstico. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. en qué 35 . no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.Del griego epi. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. 7.

En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. alterar la cronología de los mismos. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras.consisten los síntomas y su posible evolución. omitir sucesos importantes. etc. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. para que el paciente no lo vivencie como acusación. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. la familia añade y nosotros pensamos. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. 35 .. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.

35 .

Asociaciones superficiales. B. CURSO DEL LENGUAJE. Apariencia general y actividad psicomotora. C. III. lugar y persona. 1.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Orientación en el tiempo. 1. CONCIENCIA. A. Actitud hacia el médico y hacia el examen. Conciencia y atención. A. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. distraibilidad. 2. C. 35 . PORTE. Relación entre el curso y los temas u objetivos. Desorden de la asociación lógica. II. A. Molestias y maneras de manifestarlas. Velocidad y productividad del lenguaje. B.

Tendencia del tipo de la despersonalización. Tendencias pesimistas. B. Tendencia neurasténica. 4. Reciente. Relación entre el estado de ánimo y contenido.3. V. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". Tendencia hipocondríaca. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. 3. Tendencia paranoide. Operaciones intelectuales. 35 . C. Información general. 1. 9. D. 7. 5. Labilidad. 12. 11. Tendencia fóbica. ecolalia. Tendencia histérica. VI. A. neologismos. A. 6. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. MEMORIA. IV. estereotipia. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Tendencia expansiva. 1. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. Retención y memoria inmediata. Miscelánea. 8. Tendencia de disociación esquizofrénica. 1. Afasia. 13. Tendencia obsesiva y compulsiva. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. Remota. Experiencias pseudoperceptivas. 6. 2. Cálculo. que las dividiremos en tres categorías. B. VII. Perseveración. 2. Memoria. CAPACIDAD INTELECTUAL. 4. EMOCIONES. Estado de ánimo dominante. del sentimiento de irrealidad. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. 3. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. 10. 5. Bloqueo. ACTITUDES EMOCIONALES A. Tendencia nihilista.

en forma de posturas. Juzgar el comportamiento del paciente  35 .  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. gestos. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. movimientos. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. volumen o ritmo de la voz. En general. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. tono. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. miradas. expresiones faciales.

 Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. sino que impide hacer esta operación. y a las cosas que aunque no dice. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información).  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. sino también a las cosas que calla. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. están de algún modo implícitas en lo que dice.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. sino para ser sentida. no sólo no ayuda. Autocuidado 35 . preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido.según los propios comportamientos del terapeuta. deliberadamente o inadvertidamente. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse.

Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.psicologia-online. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.es/scielo. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. contradecir la del discurso verbal del paciente.psicologia-online. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. la complexión.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. sobre el fun. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. Características físicas Algunas características físicas. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente.htm http://www. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 .php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www.manual-es. según el tono en el que se diga. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. La información que recibimos por esta vía puede completar o. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. una solicitud de permiso puede convertirse.isciii. Así.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. rubefacción.htm http://www.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. a veces. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo. como son el atractivo. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.

 UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.BIOPSIQUE – INDEPSI. 35 .google.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .slideshare.C. clnica-1 http://www.blogcindario.  ENTREVISTA CLÍNICA .S.C. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .com.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.MEDICINA.    UNIVERSIDAD DE CHILE. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .google.S.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica. PAIA.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN). MADRID.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.