CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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6. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. piensa. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. Esta asimetría favorece la dependencia. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. a propósito de un accidente de tráfico. Desde el momento que una persona decide consultar. más o menos al azar. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. más o menos normales. la regresión. 4. para tratar de asuntos que no domina. cuando se solicita una Interconsulta. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. la idealización y otras defensas.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. becados. imagina y se prepara para ello. 5. en el Ambulatorio. 3. o en un medio de transporte (ambulancia). el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. por ejemplo. en Medicina de Enlace. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. Las técnicas audio-visuales. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . en la Sala de Internación. Desde entonces. observadores médicos y de profesiones afines). Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. incluso allegados o amistades próximas. También. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias.

manos. etc. Desarrollo: Una vez acomodados. saluda y se acomoda. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. Muestra su puntualidad. ojalá adecuada para esta función. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. va a contactar con la voz de una secretaria. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. espontáneo y organizado. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. 35 . ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. apenas escuchando atentamente el contenido. Por ejemplo. apariencia física. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. directa. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. Si hubiera más de un ambiente. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. en una pieza decorada de una cierta manera. dirección. o bien con el recado de una grabadora. de arreglarse en cuanto a ropas. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. su marcha y sus movimientos. educación. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. o no. en un primer esbozo de la identidad del otro. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. ubicación social y cultural. o “¿Qué le ha traído por acá?”. Todos estos indicios y otros. pero a la vez muy amplia. horarios. remota y reciente. pelo. su modo de vestir. estilos. saludando de manos. adornos. inteligencia. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. sus maneras y estilos.experiencia pasada. evaluando el tino. el clínico hace entrar a la persona. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. concisa. también van a ser registrados por el entrevistado. o “¿Qué le pasa?”. Según los hábitos locales y personales. valor de la consulta. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. se sienta en la sala de espera y observa. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. 7. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar.

un paso de progreso en el camino del “insight”. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. jaqueca 35 . denominados por el Psicoanálisis como transferencia. sentido del humor. cargados de afecto. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. consideración. se hiciera superfluo por detalles inútiles. recordados vivamente.. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. “¿de dónde viene?”. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. y contratransferencia. desmayo. vértigo. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. A veces. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos.?”. aburrimiento. olfato. “¿bajo qué circunstancias?”. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. compasión. a veces desproporcionalmente. con otros menos positivos de antipatía. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. “¿hacia dónde va?”. rechazo. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar.C. Neurológico y Mental. Estos sentimientos pueden contrastar. capacidad de empatía. por parte del entrevistador. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. llanto. Esta es una “abreacción”. cefalea. Junto con recibir una íntima confidencia. ahogos. Sufre así una “catarsis”. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. comodidad y deseo espontáneo de servir. audición. curiosidad. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . cargados de afectividad. somnolencia.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. por parte del entrevistado. Si el relato se atascara. náuseas. “¿quién ha sido?”. “¿cómo ha ido evolucionando?”. “¿desde cuándo?”. capacidad lúdica. angustia. apuro por usar el W. fatiga. malestar. virtuales. tacto. Es decir. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. un desahogo.

E. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. etc. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. pruebas de Laboratorio. De no mediar cualquier otra urgencia.G. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. vómitos. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. hemorragia. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. o bien independientemente. Neurológica o de otra especialidad. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación.intensa. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. favorable a los propósitos de la entrevista.. RX. Si el peligro no quedara completamente controlado. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. otros exámenes: Estudio Psicológico. náusea. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. etc. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. 8.E. 35 . epigastralgia. de Asistencia Social. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. dolores cólicos. Interconsulta Médica. Según las circunstancias de cada caso. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. estado febril.

comprensiva. actual. diacrónica. Consigue así una nueva perspectiva. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. Averiguar algo más?”. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. a la vez existencial y psicodinámica. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". y de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales 35 . alguna ampliación o algún dato olvidado. Obtiene una visión sincrónica. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. de pronóstico. biográfica. descriptiva. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. junto a otra. sus riesgos. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. ¿Quiere Ud. el Examen Mental o la Historia. tema que vamos a revisar a continuación. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. Así se ordena la información recolectada. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica.

El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa).Tienen un curso previsible. Dirigida a la introspección psicodinámica: . b. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. . . síntomas y conductas características. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos.Explica signos.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. 35 . retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. incluyendo horarios. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. . identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. . deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. conducta desadaptada y sufrimiento. . honorarios. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”.A menudo una coincidencia familiar. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. duración probable. . procedimientos. asociaciones libres.Métodos: interpretar los sueños. etc. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. síntomas y conducta. . Centrada en los síntomas: descriptiva: .

Confeccionar una ficha clínica para el archivo.2. RX. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. Funciones de la entrevista clínica inicial . Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. no cabe duda de que existen otros niveles.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). estructurada o semiestructurada. exámenes de laboratorio. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. • Familiar. obtiene toda la 35 . . . .. .1. etc. La entrevista dirigida. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos.Fundamentar un vínculo personal estable.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología.) . FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. 3. • Institucional. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación.Conducir a la formulación del diagnóstico. • Grupal. 4. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. en el campo clínico. .Se busca categorizar. 3. • Comunitario. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro.Indicar estudios adicionales (interconsultas.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. .Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. .

su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. La entrevista libre. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. los padres. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. En el desarrollo evolutivo del niño. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. Hasta bien entrados en el s. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. En segundo lugar. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. 1995). Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. espontánea. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico.información deseada. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. suele ser preferida por muchos pacientes. métodos y procesos que la evaluación del adulto. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. En primer lugar.

contrastando la información con otros familiares y con el propio niño.ej. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño.problemas de su hijo. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. a veces de manera consciente y otras inconsciente. En este sentido. psiquiatra. para controlar el comportamiento problema del niño.ej. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. en las que algunos padres se implican. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. si se estima oportuno. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. Esta decisión no está exenta de problemas. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. para que el niño obedezca a sus 35 . La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). etc...

de escalas puntuadas por profesores. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Sin embargo. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. colegio. a través de pruebas estandarizadas. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. Por otro lado. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. etcétera. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. Este tipo de prácticas provocadas. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. No obstante y en líneas generales. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema.ej.demandas. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel.). casa. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. Finalmente. tienen consecuencias a corto y largo plazo. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. etc. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 .

conocer los factores socioculturales y expectativas educativas.. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan.. comunicación.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.) son.. profesores. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. cuestionarios. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. Por último. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación.. médicos. Como señalabamos anteriormente.discriminación de la cualidad de los mismos es. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . los adultos (padres.. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. A partir de estos datos. tener habilidades específicas (lúdicas. 35 . los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. infantiles. en muchas ocasiones. Más aún. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años..

estado de ánimo. comportamiento. sus relaciones con el entorno. 2. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. fobia social. Por ejemplo. Por ejemplo. desde cuándo. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. 3. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). tratamiento de los mismos y resultados. tratamientos previos y resultados obtenidos. 35 . muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. etc. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. quejas abdominales.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). Datos de filiación: Comprende los datos personales. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. gravedad subjetiva. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. 1996) e incluso en ocasiones. incluyendo padre. a qué lo atribuye. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. qué le ocurre. etc. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). consultas. consecuencias a corto y largo plazo. etc. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. dolores abdominales. la institución o profesional que remite al niño. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. cefaleas. vómitos. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. evolución.

Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. hermanos. escolaridad. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas.madre. nivel cognitivo. percepción. lateralización progresiva. descripción de alergias. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. compañeros. 6. memoria. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. psicoterapéutico. psicofarmacológico. profesores. parto. enfermedades médicas. sexualidad. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. datos y temperamento neonatal. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. motricidad. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. 11. embarazo. 7. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. con un apartado final de juicio clínico. orientación. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. atención. 5. del desarrollo del lenguaje. fratría del niño. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. 4. rehabilitador y/o psicopedagógico. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. Epicrisis: 35 . el comportamiento y actitud de padres y niño. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. dinámica familiar. lenguaje y comunicación. 10. Antecedentes personales: Comprende la concepción. exploración neurológica. de la evolución afectiva. También los juegos y actividades recreativas. evolución de la autonomía personal. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. en caso de que lo hubiese. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. pensamiento. 9. etc. de personalidad. abuelos. fratría materna y paterna. 8. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. etc. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. control esfinteriano. las características del sueño y alimentación. concentración. etc. amigos.

Resumen final de la entrevista. debemos indagar la presencia de 35 . por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. y con una sospecha diagnóstica inicial. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. Las alteraciones en el pensamiento. En un número importante de casos. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. Como regla general. • Trastornos del desarrollo. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. fundamentalmente de tipo auditivo. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. • Psicosis. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada).

Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. etc. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. Para explorar la presencia de agorafobia. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. Por último. 35 . también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. comprensivo. perros…). que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza.). Para indagar sobre los trastornos de pánico. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos.problemas en el área de la socialización. etc. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. etc. • Trastorno obsesivo-compulsivo. sino también a realizar otras actividades como el deporte. • Problemas neuróticos. miedo a morir o a perder el control. Aunque corresponde a un problema neurótico. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. acontecimientos determinados (tormentas…).

dependiendo del desarrollo y madurez observados. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. Segundo. si es sobre el propio niño. cuando los niños nos ponen nerviosos. etc. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. solemos perder el control y castigarlos físicamente. psiquiátrico o neurológico. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. la pregunta puede ser: “Las personas. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. O bien. Así. 35 . En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. en determinadas edades. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En cuanto a las compulsiones. en cuanto al posible origen del mismo. por ejemplo. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. a veces. incluidos nuestros padres o nuestro médico. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. en forma de “atracón”?. En líneas generales. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. • Trastornos del comportamiento alimentario. hay que destacar tres cuestiones. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. Por último. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. Primero. la limpieza excesiva. tales como el lavado continuo de manos. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal).malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia.

Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. indica inseguridad y ansiedad.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. Situación del dibujo. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. introversión o timidez. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. o bien presenta ausencia de extremidades. presente. informes. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. Características del dibujo. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. en el caso de un dibujo de una figura humana. indica pasado. cuestionarios. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. Si presenta muchas borraduras. 2. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. etc. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido.) se utilizan a modo de examen complementario. Si está en posición central. Sin embargo. traduce estado de ánimo disminuido. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. futuro. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. Si el dibujo es muy pequeño. y si está en la zona derecha. debido a la subjetividad de su valoración. por ejemplo. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. 35 . buen grado de socialización e independencia. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas.

y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. tiempo y experiencia profesional. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. que ocupa toda la hoja. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. introversión. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes.Los dientes. expansivo. Un dibujo intermedio. vitalidad o agresividad. la relación de atención es vertical. traduce depresión o timidez. Si aparece lluvia o nieve. depresión y sentimientos de inferioridad. Fuerza del trazo. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). indica equilibrio entre extroversión e introversión. y si es fuerte. ya que si se considera al adolescente como un problema. Símbolos. El dibujo grande. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Tamaño del dibujo. El símbolo paterno es el sol. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. 3. vigilancia y desconfianza. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. Los ojos grandes. Si es débil. no siendo siempre del agrado de los profesionales. Un dibujo pequeño. 5. 4. expresa extroversión y expansividad ansiosa. la luna o las montañas. y el materno las nubes.

3. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). de modo que mientras se recopila información también se transmite información. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central.Expresar empatía. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial).Se pueden distinguir tres fases: 1. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. 2. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. sin rechazos ni estigmatizaciones. 35 . La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. no lo hagas" ayudan a ello). Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. actividad criminal o maltrato. las expectativas.

Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. . El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).Apoyar la autoeficacia. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. . juzgar. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. En la 2. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. . actuar y evaluar. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal.Evitar las discusiones-argumentaciones. cuya metodología tiene 4 fases: ver. Son contraproducentes. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. . En la 1. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. .Desarrollar las discrepancias. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica.ª fase (juzgar). El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. . lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. 35 . Los adolescentes esperan que les "echemos la charla".No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.ª fase (ver u observación). para tratar de comprender y explicar esa realidad. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención."Rodar con la resistencia".

en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. salvo. efectividad o eficiencia. . como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas.Buena relación profesional-adolescente. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. tal vez. . . 6.En la 3.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. con la 35 . .Darle la información adecuada a sus circunstancias.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. el estilo de vida.Atender a lo que dice el adolescente. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. .Alentarle a examinar posibles soluciones. . Las pautas a seguir son: .Ayudarle a que elija la más adecuada. La 4.No tratar de persuadirle. . en el sentido de una mayor comprensión biográfica. ya sea en términos de eficacia.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias).ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos). capaces de tomar decisiones propias. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. . a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. sino ayudarle a decidir por sí mismo.

) Explorar el estado mental. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. al pronostico y al tratamiento. Lo que se quiere. al menos. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. una exploración del estado mental del paciente. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. postura. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. laboral. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. otra clínica y una última reflexiva. y en ambas se encontraran datos objetivos. movimientos. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso.) - 35 . es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. y datos subjetivos. expresión facial. etc. etc. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. social. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. gestos. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. aportados por la familia y el enfermo. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente.

No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. Saludo y presentación personal del medico. Prestar atención a la comunicación no verbal. apoyo o rechazo hacia el paciente. que requieren las características de la entrevista. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. sino que también nos permite valorar sus actitudes. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. Es evidente que existen situaciones especiales. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. tranquilo y confortable. Asegurar confidencialidad. Tolerar el silencio. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. absolutamente imprescindible. a menudo. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Dar muestras de empatía. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. No mostrar pesimismo. sensibilidad y respeto.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. conductas y evolución del paciente. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos.

religión. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. psicoanalista. la profesión y situación laboral y socioeconómica. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. la lengua materna. el nivel cultural y educativo. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. o cómo llegó a consulta. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica.. el médico de cabecera. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. etc. etc. la familia. para orientar el diagnostico y el tratamiento. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. la edad. sexo. También deben valorarse las circunstancias del envío. la • 35 . en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. lugar de origen y de residencia. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. junto con la exploración psicopatológica. el estado civil. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos.

etc. hábitos tóxicos. pesadillas. enuresis. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. trastornos psiquiátricos. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. consignar el APGAR). parto. tipo de parto. tics. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. condición del niño al nacer (si se puede. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. ingresos psiquiátricos. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. lactancia y desarrollo psicomotor. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco.edad. 35 . si el embarazo fue deseado y planeado. terrores nocturnos. trastornos del lenguaje. • Infancia: relaciones familiares y sociales. comportamiento). acontecimientos vitales. escolaridad (rendimiento. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. encopresis. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. tratamientos psicofarmacológicos. el estado emocional de la madre durante el embarazo. Embarazo.

También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. En resumen. impulsividad. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. fobias. problemas físicos y emocionales y sexualidad. 35 . Debe explorarse la vida escolar del paciente. • Adolescencia: escolaridad. control de esfínteres.). enuresis. condiciones socioeconómicas. desarrollo cognoscitivo y motor. ansiedad o conducta antisocial. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. Debe preguntarse por hobbies. personalidad infantil. etc. etc. pasividad. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. masturbaciuón excesiva. problemas emocionales. síntomas de problemas de comportamiento. relaciones con compañeros y profesores. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. áreas de interés.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. su participación en actividades de grupo. relación con sus padres y hermanos. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. cómo le afectó la separación con la madre. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. identidad sexual. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. fantasías o sueños primeros o recurrentes. y la existencia de problemas en esta área. historia escolar. desarrollo temprano. trastornos de conducta. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. relaciones familiares y sociales. etc. adaptación y resultados escolares. agresividad.

hospitalización). la formación y prácticas requeridas. lugar de asistencia (urgencias. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. alergias. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. su situación vital actual. la historia legal. historia sexual. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. situación familiar. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. Los episodios previos. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. sexual y familiar.• Edad adulta: acontecimientos vitales. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). consulta. relaciones sociales. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. los conflictos relacionados con el trabajo. jefes o empleados. sus actividades sociales. depresiones reactivas. actividades de ocio. la frecuencia y duración de estos episodios. sus sueños y fantasías. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. las relaciones con compañeros. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. etc). en especial los relacionados con acontecimientos vitales. tratamientos 35 . hospitalizaciones. su historia marital. somatizaciones. accidentes. historia profesional y laboral. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. intervenciones quirúrgicas. la religión que posee. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). estado somático actual. alcohol y drogas de toda índole. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. especificando la tipología.habituales y tratamientos actuales. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. el grado actual de actividad de la enfermedad. el curso evolutivo.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. duración los tratamientos realizados. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. • 35 . haciendo constar su diagnostico. y su tolerancia y eficacia. los últimos tratamientos prescritos. los tratamientos recibidos. anticonceptivos. si cursaron con mejoría espontánea. etc.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias.). consignando cantidad. el grado de incapacidad. etc. tales como tabaco. en definitiva. se describe el tipo de enfermedad. analgésicos. tiempo de uso y efectos que le producen. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. etc. Si se trata de una enfermedad mental crónica. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa.

EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. duración. en ningún caso debería omitirse. Evolución del cuadro desde sus síntomas. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. fluctuaciones de la clínica y estado actual. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. etc. interconsulta hospitalaria. repercusión sobre su capacidad e independencia. ingresos hospitalarios. complementación). y supone el examen de los signos 35 . evaluar si fueron o no similares al actual.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. 2. necesidad de servicios de urgencias.En el caso de que hubiera episodios anteriores. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. efectos indeseables. duración. hábitos y costumbres del paciente. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. sobre su familia y entorno próximo.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes.

y síntomas psicopatológicos. c. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. y para ello es importante tener un esquema ordenado. nuestros gestos y nuestras preguntas.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. franco. También conocida como examen mental. 35 . UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. c. a. a. en el momento preciso de la entrevista. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. postura. b. hostil. porte. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. interesado.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. pero que de todas formas debe ser completo.. se interviene activamente. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. cuya agrupación da lugar a síndromes. II. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.. A CONTINUACIÓN. Se debe describir el estado mental del paciente. amable. así como los signos físicos de ansiedad. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. vestimenta y aseo. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. al mismo tiempo.

Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje.. b. IV.. de fijación y sus alteraciones. a. g. tasa de producción y cualidad. Se debe investigar sobre la memoria remota. V.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. diferencias y refranes. fobias. Lectura y escritura e. Control del pensamiento.III.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. b. ideas recurrentes. VI. se utilizan test de similitudes. a. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. como delirios.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. d. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. planes. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. espacial. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. VII. 35 . c. en cuanto a cantidad.. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. c. la orientación auto y alopsíquica. intenciones. obsesiones. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.. etc. reciente. Capacidad viso espacial f.

La presencia de otras personas (miembros de la familia.VIII. sin embargo.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. pero con naturalidad. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. 35 . En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Existen. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. b.. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. funcionamiento y capacidad mental del paciente. algunos principios de orientación de índole muy general: a.. El acercamiento al paciente debe ser amigable.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. IX. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. La entrevista debe ser privada.

Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. estuporoso o por alguna razón no colaborador. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. muchas veces. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. el examen inicial debe ser pospuesto. d. La gentileza es esencial. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. 35 . y para los fines de una debida reaseguración. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe.Finalmente. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. por ejemplo. c. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. confirmando una mala técnica. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. cuando la angustia es intensa. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración.

descriptivas. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. cuchicheante. de dolor. el orden. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. de temor. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. desorden o excentricidad en el vestir. enflaquecimiento. monótona o flexible. así como aquellas que manifiesten juicios morales. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. Asimismo. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. ronca. una rigidez muscular. alegre. tendencia a pellizcarse. tensa. vacía. tiesa o torpe. Las conclusiones deben apoyarse. El relato escrito final debe ser. inexpresiva. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. irritable. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. inquieto. sin dificultad. Por último. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. triste. cianosis. encorvada. No dejar pasar una cojera. simples. no ambiguas. Porte. hipoactivo.e. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. tartamudeante. despreciativa. En caso de la mujer. describir la expresión facial: alerta. de tal modo que el lector pueda comprobar. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . precisar si la actividad es organizada y con objetivos. afectada. frotarse o coger su ropa. describir la actividad general durante el examen. en lo posible. los arreglos o cosméticos que utiliza. tics. se anotará si se presentan gestos desusados. disártrica. cuando sea posible. impulsiva o estereotipada. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. apagada. preocupada. sombría. disnea. colérica. retardado. de ensimismamiento. las bases de la formulación. Asimismo. móvil. evitándose las expresiones técnicas. o desorganizada. oscilante. temblores. tan conciso cuanto completo. Asimismo. En general.

aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. con citas textuales expresadas por el paciente. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. desconfiado o respetuoso. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. generalmente. Anotar. angustia. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. asimismo. entonces. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Es. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. por ejemplo. 2. turbado. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. miedoso. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. 3. pero que sea compatible con una razonable brevedad. es decir. amigable. Temas principales. sin 35 . Respuestas del tipo de resentimiento. afectada o juguetonamente. actitudes o palabras del examinador.motoras o a repetir los movimientos. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud.

y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. antes de ejercer presiones. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. la exploración ni el tratamiento. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. desengaños. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. desconfiado o antagonista a tales procedimientos.quererlo él. con la menor interrupción posible. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. en el trabajo. que algo ha ocurrido. de su comportamiento. en la escuela. Revisión de las funciones parciales 4. Para tal efecto. muertes recientes. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. ¿Le ha ocurrido a Ud. pequeñas dificultades y mortificaciones. que algo le ha sucedido. para aclarar cualquier malentendido". el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. ha estado enfermo? (o nervioso. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. pero constantes). Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud.1 Atención. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. o por ser suspicaz. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. dificultades económicas. 35 . 4. para un examen. debe emplearse mucho tacto. enfermedades. fracasos.

objetivamente. Otro tanto hay que anotar a la mímica. no sólo compromete la orientación. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. a la fluidez o a las detenciones. Tener en cuenta. la atención. respiración irregular. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. lugar. a la productividad aumentada o restringida. sin embargo. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. inclusive. dilatación pupilar. la expresión facial.4.2 Estado de la conciencia. también. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. los gestos. pudiendo referirse a otras personas. En muchos. taquicardia. 4. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. al orden o desorden de las asociaciones. si está exagerada. Se considera.5 Afectividad. del mímico e. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. a la tonalidad aguda o grave. con respecto a las otras personas y consigo mismo. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. Asimismo.3 Orientación. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes.4 Lenguaje. aumento de presión arterial. en ningún caso. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. el comportamiento general. especialmente en la práctica de consultorio. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. del escrito. 4. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. sudor. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. la marcha. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. en general. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. De otro lado. tensión muscular. a todo tipo de situación. la postura. sonrojos. generalmente. a la propia persona y. a la intensidad exagerada o disminuida. 4. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. sino. 35 . temblores. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral.

las táctiles y las olfatorias.angustia. tan intensamente. Es importante. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. por ejemplo. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. el aspecto subjetivo. cuando exista. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. Asimismo. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4.6. en estos casos. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. pródiga. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. la satisfacción del haber dormido.1. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes.7 Necesidades. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. por qué responde así. hágase similares observaciones. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional.6 Experiencias pseudoperceptivas. por ejemplo) en general. las referidas al propio cuerpo. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. Considerar: 4. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. miedo y depresión. 35 . Asimismo. De otra parte. profundidad y continuidad. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. luego. con causa insuficiente. promiscua u otras. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. para la conveniente identificación. es decir. así. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. En cuanto a los estados de ánimo. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración.

Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.6. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. Si el efecto es circunscrito. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. los periodos de abstención. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. la mengua o el aumento. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. Es indispensable. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual.6. Otro tanto puede hacerse para la sed. si es fraccionado o si existe despertar temprano. la satisfacción lograda y las preferencias.8 Acción. entre otros.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. anotar. Precisar las primeras experiencias. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. 4. sino por la satisfacción o no que produce el comer. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. 4.2.3. pero nunca dejar de hacerlo. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. Al tratar acerca del "porte. 4. 4. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. las fantasías. además.9 Memoria y funciones intelectuales. comportamiento y actitud" (2. seguramente. la facilidad de saciarse o no. Asimismo. más o menos variable o circunscrito.Si el paciente se queja de insomnio.

y la esperada. educación y condición social. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). juicio y formación de conceptos. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. un alejamiento psicótico de la realidad. asimismo. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. de odio o cólera. en esta fase diagnóstica. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. una utilización constructiva de las propias potencialidades. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. de guardar las apariencias. una actitud de suspicacia. leve (1) 35 . Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. Al mismo tiempo. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. una aversión hacia el médico.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. razonamiento. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. un estado dominante de tristeza o euforia. una necesidad de evitarse turbación o angustia. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. una inteligencia defectuosa. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. 4. falta de experiencia previa con situaciones similares. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. Otras veces. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. es importante determinar la razón subyacente.

La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. . test para establecer o descartar otras enfermedades. explicar. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. resonancia magnética. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. sentado o dando vueltas. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. debemos "comprender.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. test de supresión de dexametasona. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . etc. lo realiza mal. . llega tarde al trabajo. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. 4. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. puesto que 35 . ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. irritabilidad) durante el último mes. análisis de orina por probable intoxicación. entre otros. test de afasia. imagen de tomografía computada. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. 3º Que el trabajo. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. test de proyección psicológica. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. 3. de ahí que no seamos concluyentes. por más de dos semanas.moderada (2) y severa (3). test de escritura y de comprensión de la lectura. por ejemplo. evita salir de compras. tensiones familiares. por ejemplo.

si precisa sustitución de fármacos. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. denominada Epicrisis. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. grupos psicoeducativos. pasando por el curso y la evolución. hasta el momento de alta.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. 35 . etc. 5. 6. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. etc. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. la confirmación o no del pronóstico. mejoría. sociales. así como los cambios de medicación. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. etc. Asimismo. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. los objetivos del tratamiento (curación. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. psicológicas. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. adaptación a situaciones de cronicidad. Es preciso establecer desde el principio. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente.

ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. en qué 35 . las disquisiciones diagnósticas. los diferentes tratamientos empleados. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. krinein. a la hora de establecer el diagnóstico. se debe explicar la denominación de su enfermedad. así como las conclusiones definitivas. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. lo conocemos a fondo. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien.Del griego epi. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. sobre todo si es de poco tiempo. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. en cambio en otros. Por ejemplo. el pronóstico. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. que es cuando se utilizan términos académicos. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. 7. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. No debe sentirse acosado. general y concisa del proceso patológico. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. juzgar. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. sobre y krisis.

Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. 35 . por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. omitir sucesos importantes. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. para que el paciente no lo vivencie como acusación. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal.consisten los síntomas y su posible evolución. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. la familia añade y nosotros pensamos. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. alterar la cronología de los mismos.. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. etc. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente.

35 .

distraibilidad. Velocidad y productividad del lenguaje. Molestias y maneras de manifestarlas.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. Orientación en el tiempo. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. A. CURSO DEL LENGUAJE. lugar y persona. B. II. A. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Desorden de la asociación lógica. A. Relación entre el curso y los temas u objetivos. 2. Apariencia general y actividad psicomotora. 1. B. 35 . CONCIENCIA. 1. PORTE. Actitud hacia el médico y hacia el examen. C. Asociaciones superficiales. C. Conciencia y atención. III.

Tendencia neurasténica. V. Perseveración. 6. Memoria. Tendencias pesimistas. Tendencia hipocondríaca.3. C. ACTITUDES EMOCIONALES A. Información general. Relación entre el estado de ánimo y contenido. Bloqueo. 2. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Remota. 3. 1. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. del sentimiento de irrealidad. Cálculo. estereotipia. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". 35 . neologismos. Retención y memoria inmediata. Miscelánea. 1. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. 4. Tendencia obsesiva y compulsiva. Experiencias pseudoperceptivas. MEMORIA. VII. A. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. D. IV. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. 10. 5. B. EMOCIONES. Operaciones intelectuales. 13. B. Tendencia expansiva. 6. 5. ecolalia. Tendencia de disociación esquizofrénica. 11. Reciente. Tendencia fóbica. Tendencia del tipo de la despersonalización. 8. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. 3. A. 4. CAPACIDAD INTELECTUAL. Estado de ánimo dominante. 1. Tendencia nihilista. 7. Afasia. Labilidad. Tendencia paranoide. 12. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. 2. Tendencia histérica. que las dividiremos en tres categorías. VI. 9.

La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. movimientos. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. miradas. tono. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . en forma de posturas. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. volumen o ritmo de la voz. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. expresiones faciales.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. En general. gestos.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas.

La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito.según los propios comportamientos del terapeuta. sino que impide hacer esta operación.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. sino para ser sentida. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. están de algún modo implícitas en lo que dice. deliberadamente o inadvertidamente. y a las cosas que aunque no dice. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información).  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. sino también a las cosas que calla.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. Autocuidado 35 . no sólo no ayuda. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido.

manual-es.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. según el tono en el que se diga. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. sobre el fun.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.psicologia-online. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico.es/scielo.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . una solicitud de permiso puede convertirse.isciii.psicologia-online.htm http://www. la complexión. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. contradecir la del discurso verbal del paciente. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. como son el atractivo. a veces. La información que recibimos por esta vía puede completar o. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. Características físicas Algunas características físicas. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo. rubefacción. Así. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo.htm http://www. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .slideshare.C.    UNIVERSIDAD DE CHILE. 35 .net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .S.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.com. MADRID.google. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.google.blogcindario.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.BIOPSIQUE – INDEPSI. PAIA.MEDICINA. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.S.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).  ENTREVISTA CLÍNICA .C.  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO. clnica-1 http://www.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.

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