Entrevista Psicologica Clinica

CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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incluso allegados o amistades próximas. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. Desde entonces. o en un medio de transporte (ambulancia). 6. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. Las técnicas audio-visuales. en Medicina de Enlace. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. 5. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. la idealización y otras defensas. en la Sala de Internación. más o menos normales. en el Ambulatorio. cuando se solicita una Interconsulta. piensa. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. observadores médicos y de profesiones afines). 3. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . Desde el momento que una persona decide consultar. más o menos al azar. becados. También. 4. para tratar de asuntos que no domina. imagina y se prepara para ello. la regresión. Esta asimetría favorece la dependencia. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. por ejemplo. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. a propósito de un accidente de tráfico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia.

apenas escuchando atentamente el contenido. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. ojalá adecuada para esta función. evaluando el tino. en un primer esbozo de la identidad del otro. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. horarios. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. saludando de manos. sus maneras y estilos. su marcha y sus movimientos. manos. inteligencia. se sienta en la sala de espera y observa. remota y reciente. espontáneo y organizado. su modo de vestir. directa. concisa. Por ejemplo. apariencia física. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. etc. valor de la consulta. el clínico hace entrar a la persona. ubicación social y cultural. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. también van a ser registrados por el entrevistado. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. o “¿Qué le ha traído por acá?”. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. dirección. o no. saluda y se acomoda. educación. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. 7. o “¿Qué le pasa?”. pero a la vez muy amplia. adornos. en una pieza decorada de una cierta manera. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. base de conjeturas sobre el próximo encuentro.experiencia pasada. Todos estos indicios y otros. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. Si hubiera más de un ambiente. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. estilos. va a contactar con la voz de una secretaria. Según los hábitos locales y personales. pelo. de arreglarse en cuanto a ropas. 35 . configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. o bien con el recado de una grabadora. Muestra su puntualidad. Desarrollo: Una vez acomodados. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse.

denominados por el Psicoanálisis como transferencia. fatiga. por parte del entrevistado. se hiciera superfluo por detalles inútiles. angustia. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. virtuales. Es decir. un desahogo. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Sufre así una “catarsis”. audición. compasión. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. a veces desproporcionalmente. olfato. rechazo.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. ahogos. desmayo. “¿cómo ha ido evolucionando?”. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. y contratransferencia. con otros menos positivos de antipatía. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. cefalea. vértigo. A veces. “¿hacia dónde va?”. sentido del humor. Estos sentimientos pueden contrastar. Neurológico y Mental. curiosidad.C. recordados vivamente. apuro por usar el W. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. llanto. “¿desde cuándo?”. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. capacidad lúdica.?”. Si el relato se atascara. aburrimiento. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. jaqueca 35 . o si cortara un tema dejándolo inconcluso. comodidad y deseo espontáneo de servir. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. “¿de dónde viene?”. cargados de afectividad. tacto. cargados de afecto. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos.. Esta es una “abreacción”. Junto con recibir una íntima confidencia. capacidad de empatía. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. náuseas. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. un paso de progreso en el camino del “insight”. “¿quién ha sido?”. “¿bajo qué circunstancias?”. consideración. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . somnolencia. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. por parte del entrevistador. malestar. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión.

otros exámenes: Estudio Psicológico. epigastralgia. hemorragia. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. Interconsulta Médica. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión.E. RX.intensa. 35 . que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. pruebas de Laboratorio. E. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. Según las circunstancias de cada caso. o bien independientemente. vómitos.G. dolores cólicos. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. náusea. etc. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. De no mediar cualquier otra urgencia. Si el peligro no quedara completamente controlado. estado febril. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. de Asistencia Social. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata.. 8. Neurológica o de otra especialidad. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. etc. favorable a los propósitos de la entrevista. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista.

Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. sus riesgos. comprensiva. a la vez existencial y psicodinámica. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. tema que vamos a revisar a continuación. Consigue así una nueva perspectiva. diacrónica. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. y de tratamiento. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. En algunos sistemas asistenciales 35 . de pronóstico. alguna ampliación o algún dato olvidado. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". Obtiene una visión sincrónica. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. Así se ordena la información recolectada. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. junto a otra. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. el Examen Mental o la Historia.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. Averiguar algo más?”. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. descriptiva. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. biográfica. actual. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. ¿Quiere Ud. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso.

Dirigida a la introspección psicodinámica: .El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Centrada en los síntomas: descriptiva: . Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Métodos: interpretar los sueños. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. .Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. . . identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. . Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. síntomas y conductas características. . 35 . incluyendo horarios. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. etc. b. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. . asociaciones libres.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia.Tienen un curso previsible. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. honorarios. duración probable. procedimientos.Explica signos. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”.A menudo una coincidencia familiar. . síntomas y conducta. conducta desadaptada y sufrimiento. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.

3.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). . 3.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.) .. RX. etc. en el campo clínico. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos.Fundamentar un vínculo personal estable.Conducir a la formulación del diagnóstico.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. estructurada o semiestructurada.1. obtiene toda la 35 . Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro.Se busca categorizar. La entrevista dirigida. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. • Grupal. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. exámenes de laboratorio. . . Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. . Niveles de Intervención: La intervención psicológica. Funciones de la entrevista clínica inicial . . no cabe duda de que existen otros niveles.Indicar estudios adicionales (interconsultas. 4.2. • Comunitario. • Institucional. . • Familiar. . FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3.Confeccionar una ficha clínica para el archivo. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales.

reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. Hasta bien entrados en el s. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. métodos y procesos que la evaluación del adulto. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. suele ser preferida por muchos pacientes.información deseada. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. 1995). su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. La entrevista libre. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. espontánea. En primer lugar. En segundo lugar. En el desarrollo evolutivo del niño. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. los padres. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante.

problemas de su hijo. en las que algunos padres se implican. etc. si se estima oportuno. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. para que el niño obedezca a sus 35 . para controlar el comportamiento problema del niño. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. psiquiatra. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo).. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo.ej.ej. En este sentido. a veces de manera consciente y otras inconsciente.. Esta decisión no está exenta de problemas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado.

pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. etcétera. Este tipo de prácticas provocadas. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. Sin embargo. etc. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. colegio. No obstante y en líneas generales. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. casa.demandas.). los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. Por otro lado.ej. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. de escalas puntuadas por profesores. tienen consecuencias a corto y largo plazo. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. Finalmente. a través de pruebas estandarizadas. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema.

los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. comunicación.. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Por último.discriminación de la cualidad de los mismos es. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil.. médicos. Como señalabamos anteriormente.) son. tener habilidades para el manejo de perturbadoras.. Más aún. A partir de estos datos. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. los adultos (padres. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño.. tener habilidades específicas (lúdicas. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.. infantiles. 35 . cuestionarios. profesores. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. en muchas ocasiones..) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan.

Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. Por ejemplo.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. estado de ánimo. etc. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. cefaleas. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. quejas abdominales. evolución. 35 .) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). comportamiento. vómitos. a qué lo atribuye. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. etc. gravedad subjetiva. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. tratamientos previos y resultados obtenidos. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. fobia social. tratamiento de los mismos y resultados. la institución o profesional que remite al niño. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). sin que haya evidencia de una alteración orgánica. incluyendo padre. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. qué le ocurre. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. desde cuándo. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. 3. Por ejemplo. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). etc. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. 2. consecuencias a corto y largo plazo. consultas. dolores abdominales. sus relaciones con el entorno. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. Datos de filiación: Comprende los datos personales. 1996) e incluso en ocasiones.

las características del sueño y alimentación. psicoterapéutico. escolaridad. etc. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. parto. 5. de personalidad. psicofarmacológico. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. Antecedentes personales: Comprende la concepción. amigos. de la evolución afectiva. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. atención. percepción. descripción de alergias. control esfinteriano. 6. datos y temperamento neonatal. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. orientación. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. enfermedades médicas. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. hermanos. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. embarazo. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. nivel cognitivo. Epicrisis: 35 . exploración neurológica. 9. sexualidad. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. También los juegos y actividades recreativas. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. fratría materna y paterna. pensamiento. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. motricidad. 4. etc. profesores. evolución de la autonomía personal. rehabilitador y/o psicopedagógico. 10. concentración. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.madre. 8. fratría del niño. lateralización progresiva. abuelos. lenguaje y comunicación. compañeros. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. etc. en caso de que lo hubiese. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. dinámica familiar. el comportamiento y actitud de padres y niño. memoria. con un apartado final de juicio clínico. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. del desarrollo del lenguaje. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. 11. 7.

son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. y con una sospecha diagnóstica inicial. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. fundamentalmente de tipo auditivo. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. • Psicosis.Resumen final de la entrevista. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. Las alteraciones en el pensamiento. En un número importante de casos. • Trastornos del desarrollo. Como regla general. debemos indagar la presencia de 35 . A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales).

interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. 35 . miedo a morir o a perder el control.). se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. Aunque corresponde a un problema neurótico. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. comprensivo. Para indagar sobre los trastornos de pánico. perros…). Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). • Trastorno obsesivo-compulsivo. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. etc. Por último. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). • Problemas neuróticos. etc. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar.problemas en el área de la socialización. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. etc. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. Para explorar la presencia de agorafobia. sino también a realizar otras actividades como el deporte. acontecimientos determinados (tormentas…).

Por último. dependiendo del desarrollo y madurez observados. En líneas generales. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. en cuanto al posible origen del mismo. tales como el lavado continuo de manos. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. la limpieza excesiva. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. a veces. • Trastornos del comportamiento alimentario. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. 35 . incluidos nuestros padres o nuestro médico. Primero. hay que destacar tres cuestiones. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. en determinadas edades. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. Así.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. En cuanto a las compulsiones. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). Segundo. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. solemos perder el control y castigarlos físicamente. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. etc. psiquiátrico o neurológico. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. en forma de “atracón”?. cuando los niños nos ponen nerviosos. la pregunta puede ser: “Las personas. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. si es sobre el propio niño. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. por ejemplo. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. O bien. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño.

para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. indica inseguridad y ansiedad. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. indica pasado. 35 . Si está en posición central. o bien presenta ausencia de extremidades. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Si el dibujo es muy pequeño. introversión o timidez. por ejemplo. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. traduce estado de ánimo disminuido. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido.) se utilizan a modo de examen complementario. etc. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. Si presenta muchas borraduras. presente. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. debido a la subjetividad de su valoración. Sin embargo. informes. futuro. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. en el caso de un dibujo de una figura humana.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. Situación del dibujo. y si está en la zona derecha. Características del dibujo. cuestionarios. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. buen grado de socialización e independencia. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. 2. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas.

pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. Un dibujo intermedio. Fuerza del trazo. indica equilibrio entre extroversión e introversión. Si aparece lluvia o nieve. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. 5. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. El símbolo paterno es el sol. depresión y sentimientos de inferioridad. Un dibujo pequeño. 4. traduce depresión o timidez. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. la relación de atención es vertical. y el materno las nubes. que ocupa toda la hoja. la luna o las montañas. introversión. 3. ya que si se considera al adolescente como un problema. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Si es débil.Los dientes. El dibujo grande. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. Los ojos grandes. Símbolos. expansivo. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. Tamaño del dibujo. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). expresa extroversión y expansividad ansiosa. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. vitalidad o agresividad. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. y si es fuerte. tiempo y experiencia profesional. no siendo siempre del agrado de los profesionales. vigilancia y desconfianza.

lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. 35 . se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central.Expresar empatía. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. actividad criminal o maltrato. no lo hagas" ayudan a ello). Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. sin rechazos ni estigmatizaciones. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. 2. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. las expectativas. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: .Se pueden distinguir tres fases: 1. 3. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos.

el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. . se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. . se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.Apoyar la autoeficacia."Rodar con la resistencia". Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. . Son contraproducentes. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. para tratar de comprender y explicar esa realidad.ª fase (juzgar). actuar y evaluar. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. . es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. juzgar. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto.Evitar las discusiones-argumentaciones. . En la 1.Desarrollar las discrepancias.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. 35 . . El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal.ª fase (ver u observación).No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. cuya metodología tiene 4 fases: ver. En la 2. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal.

.No tratar de persuadirle. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares.Buena relación profesional-adolescente. .Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas.Ayudarle a que elija la más adecuada. en el sentido de una mayor comprensión biográfica. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos.Darle la información adecuada a sus circunstancias. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis.En la 3.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). Las pautas a seguir son: . Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. . la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. el estilo de vida.Atender a lo que dice el adolescente. . 6. .ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. La 4.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. salvo. con la 35 . . . . tal vez.Alentarle a examinar posibles soluciones. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. efectividad o eficiencia. capaces de tomar decisiones propias. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . ya sea en términos de eficacia. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. sino ayudarle a decidir por sí mismo.

Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. aportados por la familia y el enfermo. al menos. etc.) Explorar el estado mental. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. y en ambas se encontraran datos objetivos. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. expresión facial. y datos subjetivos. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. otra clínica y una última reflexiva. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. una exploración del estado mental del paciente. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. social. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. movimientos. laboral. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. gestos. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. Lo que se quiere. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.) - 35 . a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. al pronostico y al tratamiento. postura. etc. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa.

No mostrar pesimismo. absolutamente imprescindible. Prestar atención a la comunicación no verbal. Dar muestras de empatía. conductas y evolución del paciente. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. sino que también nos permite valorar sus actitudes. Saludo y presentación personal del medico. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. Asegurar confidencialidad. tranquilo y confortable. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. a menudo. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. apoyo o rechazo hacia el paciente. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. que requieren las características de la entrevista. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Es evidente que existen situaciones especiales.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Tolerar el silencio. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. sensibilidad y respeto. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos.

etc. lugar de origen y de residencia. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. el médico de cabecera. junto con la exploración psicopatológica. la edad. el nivel cultural y educativo. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. o cómo llegó a consulta. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. sexo. la • 35 . en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente.. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. También deben valorarse las circunstancias del envío. religión. el estado civil. para orientar el diagnostico y el tratamiento. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. la lengua materna. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. psicoanalista. la familia. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. etc. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. la profesión y situación laboral y socioeconómica.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1.

Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. pesadillas. acontecimientos vitales. Embarazo. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. 35 . ingresos psiquiátricos. hábitos tóxicos.edad. tratamientos psicofarmacológicos. escolaridad (rendimiento. encopresis. etc. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. lactancia y desarrollo psicomotor. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. tics. • Infancia: relaciones familiares y sociales. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. si el embarazo fue deseado y planeado. terrores nocturnos. trastornos psiquiátricos. parto. el estado emocional de la madre durante el embarazo. trastornos del lenguaje. condición del niño al nacer (si se puede. comportamiento). También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. enuresis. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. tipo de parto. consignar el APGAR).

problemas emocionales. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. masturbaciuón excesiva. agresividad. 35 . historia escolar. fantasías o sueños primeros o recurrentes. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. problemas físicos y emocionales y sexualidad.). su participación en actividades de grupo. En resumen. Debe explorarse la vida escolar del paciente. pasividad. • Adolescencia: escolaridad. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. etc. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. condiciones socioeconómicas. control de esfínteres. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. etc. fobias. áreas de interés. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. ansiedad o conducta antisocial. desarrollo temprano. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. relaciones familiares y sociales. relación con sus padres y hermanos. síntomas de problemas de comportamiento. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. trastornos de conducta. cómo le afectó la separación con la madre. desarrollo cognoscitivo y motor. identidad sexual.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. etc. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. etc. y la existencia de problemas en esta área. personalidad infantil. impulsividad. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. enuresis. Debe preguntarse por hobbies. relaciones con compañeros y profesores. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. adaptación y resultados escolares. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones.

los conflictos relacionados con el trabajo. sus actividades sociales. situación familiar. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. Los episodios previos. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. la historia legal. depresiones reactivas. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. la religión que posee. alergias. la frecuencia y duración de estos episodios. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. sus sueños y fantasías. hospitalización). • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. las relaciones con compañeros. la formación y prácticas requeridas. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. somatizaciones. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. historia profesional y laboral. lugar de asistencia (urgencias. consulta. tratamientos 35 . También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. relaciones sociales. accidentes. historia sexual. etc). su situación vital actual. jefes o empleados. intervenciones quirúrgicas. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. actividades de ocio. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas.• Edad adulta: acontecimientos vitales. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. su historia marital. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. hospitalizaciones. sexual y familiar.

habituales y tratamientos actuales. Si se trata de una enfermedad mental crónica. tales como tabaco. si cursaron con mejoría espontánea. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. haciendo constar su diagnostico. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. se describe el tipo de enfermedad. etc. el grado actual de actividad de la enfermedad. analgésicos. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. especificando la tipología. anticonceptivos. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. etc. y su tolerancia y eficacia. estado somático actual.). Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. etc. los últimos tratamientos prescritos. duración los tratamientos realizados. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. el curso evolutivo. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. alcohol y drogas de toda índole. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. el grado de incapacidad. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. consignando cantidad. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). tiempo de uso y efectos que le producen. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. • 35 . los tratamientos recibidos. en definitiva.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración.

ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. duración. 2. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. fluctuaciones de la clínica y estado actual. sobre su familia y entorno próximo. interconsulta hospitalaria. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva).En el caso de que hubiera episodios anteriores. Evolución del cuadro desde sus síntomas. necesidad de servicios de urgencias. evaluar si fueron o no similares al actual.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. y supone el examen de los signos 35 . repercusión sobre su capacidad e independencia. efectos indeseables. en ningún caso debería omitirse. complementación).  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. duración. hábitos y costumbres del paciente. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. ingresos hospitalarios. etc.

Se debe describir el estado mental del paciente. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. b. al mismo tiempo. II.y síntomas psicopatológicos. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. 35 . Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. interesado. nuestros gestos y nuestras preguntas. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. c. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. c. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. vestimenta y aseo. franco. pero que de todas formas debe ser completo. y para ello es importante tener un esquema ordenado. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. hostil. postura. porte. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. en el momento preciso de la entrevista.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. a. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. A CONTINUACIÓN. También conocida como examen mental. amable. se interviene activamente. cuya agrupación da lugar a síndromes.. a. así como los signos físicos de ansiedad.

Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje..Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. Lectura y escritura e. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente.. etc.. se utilizan test de similitudes.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. tasa de producción y cualidad. reciente. a. a. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.. IV. b.III. VII. Capacidad viso espacial f. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. en cuanto a cantidad.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. Control del pensamiento. 35 . c. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. fobias. V. como delirios. c. Se debe investigar sobre la memoria remota. g. d. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. b. espacial. de fijación y sus alteraciones. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. ideas recurrentes. intenciones. obsesiones.. planes. diferencias y refranes. VI. la orientación auto y alopsíquica. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido.

tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. 35 . La entrevista debe ser privada. funcionamiento y capacidad mental del paciente. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. pero con naturalidad. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. b. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. IX.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.VIII. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. Existen. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas.. El acercamiento al paciente debe ser amigable.. La presencia de otras personas (miembros de la familia. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. algunos principios de orientación de índole muy general: a.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. sin embargo.

pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. Son esenciales tacto y gentileza. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. c. 35 . Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. muchas veces. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración.Finalmente. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. el examen inicial debe ser pospuesto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. y para los fines de una debida reaseguración. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. estuporoso o por alguna razón no colaborador. por ejemplo. cuando la angustia es intensa. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. La gentileza es esencial. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. confirmando una mala técnica. d.

anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. describir la expresión facial: alerta. inexpresiva. frotarse o coger su ropa. inquieto. cianosis. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . colérica. No dejar pasar una cojera. encorvada. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. de tal modo que el lector pueda comprobar. En general. de ensimismamiento. Asimismo. Asimismo. El relato escrito final debe ser. de temor. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. disnea. cuchicheante. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. tensa. apagada. tics. En caso de la mujer. tartamudeante. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. retardado. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. los arreglos o cosméticos que utiliza. en lo posible. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. describir la actividad general durante el examen. sin dificultad. alegre. simples. Asimismo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse. temblores. se anotará si se presentan gestos desusados. vacía. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. triste. móvil. despreciativa. cuando sea posible. el orden. enflaquecimiento. sombría. irritable. así como aquellas que manifiesten juicios morales. impulsiva o estereotipada. descriptivas. de dolor. hipoactivo. una rigidez muscular. o desorganizada.e. tendencia a pellizcarse. ronca. desorden o excentricidad en el vestir. afectada. disártrica. no ambiguas. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. preocupada. Porte. evitándose las expresiones técnicas. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. oscilante. las bases de la formulación. tiesa o torpe. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. tan conciso cuanto completo. Por último. monótona o flexible.

La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. afectada o juguetonamente. pero que sea compatible con una razonable brevedad. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. Temas principales. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. entonces. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. turbado. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. por ejemplo. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. 2. 3. generalmente. con citas textuales expresadas por el paciente. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. Anotar. sin 35 . actitudes o palabras del examinador. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. es decir. desconfiado o respetuoso. angustia. asimismo. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto.motoras o a repetir los movimientos. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. miedoso. Respuestas del tipo de resentimiento. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. Es. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. amigable. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban.

Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. dificultades económicas. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. muertes recientes.1 Atención. Revisión de las funciones parciales 4. de su comportamiento. 35 . Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. debe emplearse mucho tacto. la exploración ni el tratamiento. o por ser suspicaz. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. que algo le ha sucedido. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. pero constantes). de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. enfermedades. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. que algo ha ocurrido. fracasos. antes de ejercer presiones. Para tal efecto. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. desengaños. en la escuela. con la menor interrupción posible. para un examen. para aclarar cualquier malentendido". Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera.quererlo él. 4. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. pequeñas dificultades y mortificaciones. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. ¿Le ha ocurrido a Ud. en el trabajo. ha estado enfermo? (o nervioso.

sino. no sólo compromete la orientación. a la fluidez o a las detenciones. si está exagerada.5 Afectividad. a la intensidad exagerada o disminuida. Otro tanto hay que anotar a la mímica. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. De otro lado. con respecto a las otras personas y consigo mismo. la postura. 4. Asimismo. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. la atención. los gestos. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. 4.2 Estado de la conciencia. sin embargo. del escrito. objetivamente. Tener en cuenta.4 Lenguaje. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. también. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. temblores. respiración irregular. dilatación pupilar. a la productividad aumentada o restringida. a todo tipo de situación. lugar. el comportamiento general. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. sudor. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. del mímico e. especialmente en la práctica de consultorio. 4. En muchos.3 Orientación. a la propia persona y. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. la expresión facial. aumento de presión arterial. taquicardia. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. pudiendo referirse a otras personas. tensión muscular. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. a la tonalidad aguda o grave. en general. en ningún caso. 35 .4. Se considera. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. al orden o desorden de las asociaciones. la marcha. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. inclusive. generalmente. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. sonrojos.

por ejemplo) en general. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. promiscua u otras. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4.7 Necesidades.6 Experiencias pseudoperceptivas.6. en estos casos. luego. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. miedo y depresión. la satisfacción del haber dormido. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. En cuanto a los estados de ánimo. pródiga. tan intensamente. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. Es importante. las referidas al propio cuerpo. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. para la conveniente identificación. Asimismo. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. cuando exista.1.angustia. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. con causa insuficiente. 35 . por ejemplo. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. Considerar: 4. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. es decir. De otra parte. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. las táctiles y las olfatorias. Asimismo. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. profundidad y continuidad. el aspecto subjetivo. por qué responde así. hágase similares observaciones. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. así.

sino por la satisfacción o no que produce el comer. pero nunca dejar de hacerlo. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.6. Es indispensable. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. Asimismo. la satisfacción lograda y las preferencias. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. si es fraccionado o si existe despertar temprano. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. entre otros. 4. los periodos de abstención. 4. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. además. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos.6. la mengua o el aumento. más o menos variable o circunscrito. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. Precisar las primeras experiencias. la facilidad de saciarse o no. seguramente. Si el efecto es circunscrito. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . anotar.8 Acción. 4. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. las fantasías. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto.3. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. Al tratar acerca del "porte.2. comportamiento y actitud" (2.Si el paciente se queja de insomnio.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. 4. Otro tanto puede hacerse para la sed.9 Memoria y funciones intelectuales.

y la esperada. Otras veces. una aversión hacia el médico. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. 4. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. una actitud de suspicacia. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. una necesidad de evitarse turbación o angustia. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. de guardar las apariencias. en esta fase diagnóstica. educación y condición social. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. Al mismo tiempo. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. falta de experiencia previa con situaciones similares. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. juicio y formación de conceptos. razonamiento. una inteligencia defectuosa. un estado dominante de tristeza o euforia. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. es importante determinar la razón subyacente.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. leve (1) 35 . un alejamiento psicótico de la realidad. asimismo. una utilización constructiva de las propias potencialidades. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. de odio o cólera. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos.

2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. de ahí que no seamos concluyentes. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. explicar. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. 3. puesto que 35 . etc. test de escritura y de comprensión de la lectura. por más de dos semanas.moderada (2) y severa (3). irritabilidad) durante el último mes. resonancia magnética. 4. test de afasia.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. por ejemplo. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. por ejemplo. lo realiza mal. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. . análisis de orina por probable intoxicación. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. imagen de tomografía computada. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . debemos "comprender. test de proyección psicológica. test para establecer o descartar otras enfermedades. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. evita salir de compras. 3º Que el trabajo. test de supresión de dexametasona. llega tarde al trabajo. .Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. entre otros. tensiones familiares. sentado o dando vueltas.

mejoría. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. los objetivos del tratamiento (curación. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. Es preciso establecer desde el principio. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. 35 .) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. si precisa sustitución de fármacos. la confirmación o no del pronóstico. 5. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. pasando por el curso y la evolución. adaptación a situaciones de cronicidad.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. psicológicas. grupos psicoeducativos. etc. denominada Epicrisis. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. así como los cambios de medicación. Asimismo. etc. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. sociales. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. hasta el momento de alta. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. 6. etc. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo.

donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. lo conocemos a fondo. se debe explicar la denominación de su enfermedad. en qué 35 . Por ejemplo. krinein. los diferentes tratamientos empleados. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. las disquisiciones diagnósticas. sobre y krisis. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. general y concisa del proceso patológico. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. que es cuando se utilizan términos académicos. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. a la hora de establecer el diagnóstico. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. sobre todo si es de poco tiempo. juzgar. el pronóstico.Del griego epi. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. así como las conclusiones definitivas. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. en cambio en otros. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. No debe sentirse acosado. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. 7.

no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido.. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. alterar la cronología de los mismos. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal.consisten los síntomas y su posible evolución. etc. omitir sucesos importantes. la familia añade y nosotros pensamos. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. 35 . registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. para que el paciente no lo vivencie como acusación. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo.

35 .

Actitud hacia el médico y hacia el examen. II. Asociaciones superficiales. Molestias y maneras de manifestarlas. C. C. CONCIENCIA. Desorden de la asociación lógica. III. Velocidad y productividad del lenguaje. Orientación en el tiempo. A. Conciencia y atención.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. PORTE. A. lugar y persona. distraibilidad. 1. CURSO DEL LENGUAJE. B. Relación entre el curso y los temas u objetivos. 35 . Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. Apariencia general y actividad psicomotora. B. 1. 2. A.

A. MEMORIA. CAPACIDAD INTELECTUAL. 1. Tendencia obsesiva y compulsiva. 5. D. Labilidad. VI. EMOCIONES. 1. Tendencias pesimistas. 7. 4. Información general. VII. Tendencia expansiva. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. 11. ecolalia. 6. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. Miscelánea. Tendencia paranoide. Perseveración. Memoria. Tendencia nihilista. IV. Tendencia de disociación esquizofrénica. 5. 3. Afasia. estereotipia. Relación entre el estado de ánimo y contenido. Tendencia fóbica. 2. Retención y memoria inmediata. Tendencia histérica. Cálculo. 3. 4. 2. Reciente. Estado de ánimo dominante. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO.3. B. 35 . B. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. C. A. Operaciones intelectuales. Bloqueo. Tendencia neurasténica. Principales temas de las molestias y preocupaciones. del sentimiento de irrealidad. 1. 9. 12. neologismos. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. Tendencia hipocondríaca. 10. 13. Remota. V. Experiencias pseudoperceptivas. ACTITUDES EMOCIONALES A. Tendencia del tipo de la despersonalización. que las dividiremos en tres categorías. 6. 8.

gestos. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. volumen o ritmo de la voz. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. expresiones faciales. en forma de posturas.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. tono. movimientos. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. miradas. En general. Juzgar el comportamiento del paciente  35 .

 Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse.según los propios comportamientos del terapeuta.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. sino también a las cosas que calla. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. están de algún modo implícitas en lo que dice. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. no sólo no ayuda. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). Autocuidado 35 . y a las cosas que aunque no dice. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. sino que impide hacer esta operación. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. deliberadamente o inadvertidamente. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. sino para ser sentida.

BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo.isciii. rubefacción.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.manual-es.psicologia-online. Así. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www.htm http://www. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. una solicitud de permiso puede convertirse. a veces.psicologia-online. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.htm http://www. Características físicas Algunas características físicas. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración.es/scielo. La información que recibimos por esta vía puede completar o.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . contradecir la del discurso verbal del paciente. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. sobre el fun. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. según el tono en el que se diga. como son el atractivo. la complexión.

FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .BIOPSIQUE – INDEPSI.S.google. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .slideshare.google.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN). clnica-1 http://www.com. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.blogcindario.    UNIVERSIDAD DE CHILE.MEDICINA. PAIA. MADRID.  ENTREVISTA CLÍNICA .  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.C. 35 .com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.C.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .S.

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