CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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en la Sala de Internación. observadores médicos y de profesiones afines). en el Ambulatorio. incluso allegados o amistades próximas. 4. o en un medio de transporte (ambulancia). Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. becados. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. cuando se solicita una Interconsulta. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. en Medicina de Enlace. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. para tratar de asuntos que no domina. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. 6. por ejemplo. la idealización y otras defensas. piensa. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. 3.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. imagina y se prepara para ello. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . más o menos al azar. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. la regresión. Las técnicas audio-visuales. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. más o menos normales. También. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. Desde entonces. Esta asimetría favorece la dependencia. a propósito de un accidente de tráfico. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Desde el momento que una persona decide consultar. 5. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar.

espontáneo y organizado. el clínico hace entrar a la persona. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. ojalá adecuada para esta función. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. también van a ser registrados por el entrevistado. pelo. Desarrollo: Una vez acomodados. remota y reciente. en un primer esbozo de la identidad del otro. estilos. saluda y se acomoda. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. su modo de vestir. Por ejemplo. adornos. de arreglarse en cuanto a ropas. sus maneras y estilos. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. concisa. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. apenas escuchando atentamente el contenido. 7. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. inteligencia. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. educación. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. 35 . Todos estos indicios y otros. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. dirección. apariencia física. o “¿Qué le pasa?”. saludando de manos. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. etc. directa. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. su marcha y sus movimientos. o “¿Qué le ha traído por acá?”.experiencia pasada. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Si hubiera más de un ambiente. horarios. manos. Muestra su puntualidad. se sienta en la sala de espera y observa. valor de la consulta. ubicación social y cultural. pero a la vez muy amplia. o no. en una pieza decorada de una cierta manera. o bien con el recado de una grabadora. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. evaluando el tino. Según los hábitos locales y personales. va a contactar con la voz de una secretaria.

“¿de dónde viene?”. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. cefalea. Neurológico y Mental. tacto. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. audición. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . Esta es una “abreacción”. Es decir. vértigo. capacidad lúdica. “¿bajo qué circunstancias?”. capacidad de empatía. Sufre así una “catarsis”. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. desmayo. apuro por usar el W. por parte del entrevistador. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. recordados vivamente. y contratransferencia. rechazo. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. denominados por el Psicoanálisis como transferencia.C. compasión. fatiga. curiosidad. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. somnolencia. sentido del humor. un desahogo. cargados de afecto. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. A veces. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. cargados de afectividad. con otros menos positivos de antipatía. “¿desde cuándo?”. jaqueca 35 . “¿cómo ha ido evolucionando?”. ahogos. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. aburrimiento. llanto.?”. Si el relato se atascara. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. náuseas. Estos sentimientos pueden contrastar. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. virtuales. consideración. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. olfato. Junto con recibir una íntima confidencia.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. angustia. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. un paso de progreso en el camino del “insight”. “¿hacia dónde va?”. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. malestar. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. “¿quién ha sido?”. se hiciera superfluo por detalles inútiles. por parte del entrevistado. a veces desproporcionalmente.. comodidad y deseo espontáneo de servir. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos.

Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. pruebas de Laboratorio. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. Neurológica o de otra especialidad. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. favorable a los propósitos de la entrevista. 8. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. de Asistencia Social.E. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. 35 . estado febril. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. náusea. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. Si el peligro no quedara completamente controlado. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. De no mediar cualquier otra urgencia. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. o bien independientemente. epigastralgia. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. Según las circunstancias de cada caso. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. dolores cólicos.intensa. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. etc. etc. Interconsulta Médica. vómitos..G. RX. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. hemorragia. otros exámenes: Estudio Psicológico. E.

Obtiene una visión sincrónica. comprensiva. descriptiva. Consigue así una nueva perspectiva. Averiguar algo más?”. tema que vamos a revisar a continuación. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". Así se ordena la información recolectada. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. alguna ampliación o algún dato olvidado. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. y de tratamiento. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. En algunos sistemas asistenciales 35 . Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. junto a otra. a la vez existencial y psicodinámica. de pronóstico. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. el Examen Mental o la Historia.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. diacrónica. sus riesgos. biográfica. ¿Quiere Ud. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. actual. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar.

Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. etc. 35 . honorarios. síntomas y conductas características.A menudo una coincidencia familiar. procedimientos. . Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. b. síntomas y conducta. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. Centrada en los síntomas: descriptiva: . En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Tienen un curso previsible. . identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. Dirigida a la introspección psicodinámica: . entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos.Métodos: interpretar los sueños. asociaciones libres. .se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia.Explica signos. . duración probable.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. conducta desadaptada y sufrimiento. . ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. . incluyendo horarios. . A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.

• Institucional.1. • Grupal.Fundamentar un vínculo personal estable. • Comunitario. en el campo clínico. .Indicar estudios adicionales (interconsultas.Confeccionar una ficha clínica para el archivo.) . . 4. 3. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. . .. etc.Conducir a la formulación del diagnóstico. . VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente.2. RX. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. . exámenes de laboratorio. La entrevista dirigida.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. no cabe duda de que existen otros niveles. estructurada o semiestructurada. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. . Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. 3. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. Funciones de la entrevista clínica inicial . obtiene toda la 35 . • Familiar.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias.Se busca categorizar.

heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. los padres. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. En el desarrollo evolutivo del niño. La entrevista libre. En segundo lugar. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. espontánea.información deseada. suele ser preferida por muchos pacientes. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. 1995). métodos y procesos que la evaluación del adulto. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. En primer lugar. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. Hasta bien entrados en el s. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta.

debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. en las que algunos padres se implican.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. psiquiatra. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. En este sentido. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación.. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. a veces de manera consciente y otras inconsciente. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p.. para controlar el comportamiento problema del niño. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. para que el niño obedezca a sus 35 . Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño.problemas de su hijo. si se estima oportuno.ej. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos).ej. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. Esta decisión no está exenta de problemas. etc. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo).

se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. etc. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. colegio. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. a través de pruebas estandarizadas. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes.). los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . casa. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. Finalmente. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. Por otro lado. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación.ej. tienen consecuencias a corto y largo plazo. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p.demandas. No obstante y en líneas generales. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. Sin embargo. Este tipo de prácticas provocadas. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. etcétera. de escalas puntuadas por profesores. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen.

médicos. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. en muchas ocasiones. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador ... 35 . los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. Por último.. infantiles.. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales. comunicación. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. cuestionarios. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad.. Como señalabamos anteriormente. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Más aún. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. profesores.. A partir de estos datos.discriminación de la cualidad de los mismos es. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. tener habilidades específicas (lúdicas. los adultos (padres. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación.) son.

fobia social. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). tratamiento de los mismos y resultados.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). Datos de filiación: Comprende los datos personales. gravedad subjetiva. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. consultas. vómitos. Por ejemplo. la institución o profesional que remite al niño. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. qué le ocurre. cefaleas. dolores abdominales. sus relaciones con el entorno.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). comportamiento. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. 1996) e incluso en ocasiones. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. Por ejemplo. a qué lo atribuye.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. etc. quejas abdominales. 3. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. desde cuándo. estado de ánimo. etc. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. consecuencias a corto y largo plazo. 35 . sin que haya evidencia de una alteración orgánica. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. 2. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. incluyendo padre. evolución. tratamientos previos y resultados obtenidos. etc.

datos y temperamento neonatal. descripción de alergias. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. lateralización progresiva. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. sexualidad.madre. fratría materna y paterna. fratría del niño. motricidad. con un apartado final de juicio clínico. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. en caso de que lo hubiese. percepción. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. atención. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. control esfinteriano. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. lenguaje y comunicación. 5. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. nivel cognitivo. 7. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. de personalidad. Epicrisis: 35 . evolución de la autonomía personal. las características del sueño y alimentación. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. 4. 10. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. exploración neurológica. 8. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. También los juegos y actividades recreativas. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. rehabilitador y/o psicopedagógico. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. profesores. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. amigos. el comportamiento y actitud de padres y niño. 9. del desarrollo del lenguaje. dinámica familiar. Antecedentes personales: Comprende la concepción. memoria. pensamiento. etc. 11. etc. psicoterapéutico. 6. parto. hermanos. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. embarazo. orientación. abuelos. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. concentración. psicofarmacológico. de la evolución afectiva. escolaridad. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. compañeros. enfermedades médicas. etc.

una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. En un número importante de casos. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. Como regla general. debemos indagar la presencia de 35 . o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. fundamentalmente de tipo auditivo. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. Las alteraciones en el pensamiento. y con una sospecha diagnóstica inicial. • Trastornos del desarrollo. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada).Resumen final de la entrevista. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. • Psicosis. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo.

Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. • Problemas neuróticos. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. 35 . y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. miedo a morir o a perder el control. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. acontecimientos determinados (tormentas…). También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. Por último. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. etc. • Trastorno obsesivo-compulsivo. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. sino también a realizar otras actividades como el deporte. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. comprensivo. Aunque corresponde a un problema neurótico. Para indagar sobre los trastornos de pánico. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas.problemas en el área de la socialización. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo).). perros…). etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. etc. Para explorar la presencia de agorafobia. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público.

malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. etc. la limpieza excesiva. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. Por último. En cuanto a las compulsiones. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. Segundo. Así. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. cuando los niños nos ponen nerviosos. si es sobre el propio niño. incluidos nuestros padres o nuestro médico. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. O bien. la pregunta puede ser: “Las personas. En líneas generales. solemos perder el control y castigarlos físicamente. • Trastornos del comportamiento alimentario. por ejemplo. en forma de “atracón”?. psiquiátrico o neurológico. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. dependiendo del desarrollo y madurez observados. hay que destacar tres cuestiones. Primero. tales como el lavado continuo de manos. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. 35 . ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. en determinadas edades. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. a veces. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. en cuanto al posible origen del mismo.

introversión o timidez. en el caso de un dibujo de una figura humana. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. cuestionarios. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. informes. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. futuro. o bien presenta ausencia de extremidades. Si está en posición central. Si presenta muchas borraduras. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. indica inseguridad y ansiedad. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. Características del dibujo. Sin embargo. buen grado de socialización e independencia. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. 35 . se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. presente. y si está en la zona derecha. debido a la subjetividad de su valoración. Situación del dibujo. 2.) se utilizan a modo de examen complementario. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. indica pasado. Si el dibujo es muy pequeño. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. por ejemplo. traduce estado de ánimo disminuido. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. etc.

ya que si se considera al adolescente como un problema. Fuerza del trazo. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. El símbolo paterno es el sol. Si es débil. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. introversión. Símbolos. no siendo siempre del agrado de los profesionales. 3. Los ojos grandes. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Si aparece lluvia o nieve. Un dibujo intermedio. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. 5. depresión y sentimientos de inferioridad. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. y el materno las nubes. traduce depresión o timidez. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. El dibujo grande. Tamaño del dibujo. vigilancia y desconfianza. vitalidad o agresividad. tiempo y experiencia profesional. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. la relación de atención es vertical. y si es fuerte. la luna o las montañas. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). Un dibujo pequeño. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. expresa extroversión y expansividad ansiosa.Los dientes. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. que ocupa toda la hoja. indica equilibrio entre extroversión e introversión. expansivo. 4.

se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto.Expresar empatía. no lo hagas" ayudan a ello). 3. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. actividad criminal o maltrato. sin rechazos ni estigmatizaciones.Se pueden distinguir tres fases: 1. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. 35 . Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. 2. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). las expectativas. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: .

cuya metodología tiene 4 fases: ver. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. . Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. . Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). . Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. actuar y evaluar.Desarrollar las discrepancias. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. juzgar. Son contraproducentes."Rodar con la resistencia". Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. . El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente.Evitar las discusiones-argumentaciones. .No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno.Apoyar la autoeficacia. para tratar de comprender y explicar esa realidad. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse.ª fase (ver u observación). . En la 1. En la 2. 35 . se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva.ª fase (juzgar).

Darle la información adecuada a sus circunstancias. . los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . La 4. . ya sea en términos de eficacia.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Buena relación profesional-adolescente. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos.En la 3. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. .Ayudarle a que elija la más adecuada. sino ayudarle a decidir por sí mismo. 6.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. efectividad o eficiencia.Atender a lo que dice el adolescente. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. en el sentido de una mayor comprensión biográfica. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. . La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. el estilo de vida.No tratar de persuadirle. salvo. Las pautas a seguir son: .Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). .Alentarle a examinar posibles soluciones. . como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. . Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. tal vez. con la 35 . capaces de tomar decisiones propias. .

otra clínica y una última reflexiva. al menos. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. gestos. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. y en ambas se encontraran datos objetivos. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. laboral. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. etc. una exploración del estado mental del paciente. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. al pronostico y al tratamiento. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar.) Explorar el estado mental. social. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. movimientos. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente.) - 35 . Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. Lo que se quiere. aportados por la familia y el enfermo. postura. etc. expresión facial. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. y datos subjetivos.

Asegurar confidencialidad. sensibilidad y respeto. No mostrar pesimismo.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. que requieren las características de la entrevista. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. absolutamente imprescindible. Dar muestras de empatía. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . tranquilo y confortable. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. a menudo. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Saludo y presentación personal del medico. Tolerar el silencio. Es evidente que existen situaciones especiales. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. conductas y evolución del paciente. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. sino que también nos permite valorar sus actitudes. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. Prestar atención a la comunicación no verbal. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. apoyo o rechazo hacia el paciente. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas.

la familia. etc. psicoanalista. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. religión. o cómo llegó a consulta. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. la • 35 . lugar de origen y de residencia. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. el médico de cabecera.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. etc. sexo. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. el estado civil.. También deben valorarse las circunstancias del envío. la profesión y situación laboral y socioeconómica. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. junto con la exploración psicopatológica. la edad. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. el nivel cultural y educativo. para orientar el diagnostico y el tratamiento. la lengua materna.

Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. el estado emocional de la madre durante el embarazo. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. si el embarazo fue deseado y planeado. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. Embarazo. etc. 35 . tics. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. tipo de parto.edad. comportamiento). lactancia y desarrollo psicomotor. acontecimientos vitales. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. condición del niño al nacer (si se puede. pesadillas. encopresis. ingresos psiquiátricos. tratamientos psicofarmacológicos. terrores nocturnos. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. escolaridad (rendimiento. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. trastornos del lenguaje. trastornos psiquiátricos. parto. consignar el APGAR). Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. • Infancia: relaciones familiares y sociales. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. enuresis. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. hábitos tóxicos.

Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. personalidad infantil. identidad sexual. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. historia escolar. etc. relaciones con compañeros y profesores. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. relación con sus padres y hermanos. condiciones socioeconómicas. problemas físicos y emocionales y sexualidad. trastornos de conducta. impulsividad. • Adolescencia: escolaridad. enuresis. su participación en actividades de grupo. problemas emocionales. etc. etc. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. ansiedad o conducta antisocial. masturbaciuón excesiva. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. desarrollo temprano. áreas de interés. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. control de esfínteres. fantasías o sueños primeros o recurrentes. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. relaciones familiares y sociales. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. 35 . En resumen.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. Debe explorarse la vida escolar del paciente. pasividad. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Se deben consignar las primeras experiencias escolares.). agresividad. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. adaptación y resultados escolares. Debe preguntarse por hobbies. etc. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. desarrollo cognoscitivo y motor. y la existencia de problemas en esta área. síntomas de problemas de comportamiento. cómo le afectó la separación con la madre. fobias.

accidentes. la frecuencia y duración de estos episodios. las relaciones con compañeros. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. etc). actividades de ocio. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. su historia marital. alergias. sus actividades sociales. consulta. hospitalizaciones. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. tratamientos 35 . relaciones sociales. los conflictos relacionados con el trabajo. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). lugar de asistencia (urgencias. la religión que posee. somatizaciones. historia profesional y laboral.• Edad adulta: acontecimientos vitales. depresiones reactivas. su situación vital actual. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. intervenciones quirúrgicas. situación familiar. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. jefes o empleados. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. la formación y prácticas requeridas. historia sexual. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. sexual y familiar. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. sus sueños y fantasías. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. Los episodios previos. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. la historia legal. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. hospitalización).

haciendo constar su diagnostico. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. tiempo de uso y efectos que le producen. analgésicos. etc. tales como tabaco. y su tolerancia y eficacia. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales.). de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. en definitiva.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. etc. los últimos tratamientos prescritos. especificando la tipología. estado somático actual.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. el grado de incapacidad. etc. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. anticonceptivos. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. consignando cantidad. • 35 . hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración.habituales y tratamientos actuales. el curso evolutivo. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. el grado actual de actividad de la enfermedad. se describe el tipo de enfermedad. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. alcohol y drogas de toda índole. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. duración los tratamientos realizados. los tratamientos recibidos. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. Si se trata de una enfermedad mental crónica. si cursaron con mejoría espontánea. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos.

evaluar si fueron o no similares al actual. Evolución del cuadro desde sus síntomas.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. 2. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. en ningún caso debería omitirse. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). duración. fluctuaciones de la clínica y estado actual. interconsulta hospitalaria. necesidad de servicios de urgencias. y supone el examen de los signos 35 .  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. hábitos y costumbres del paciente.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. etc.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente.En el caso de que hubiera episodios anteriores. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. sobre su familia y entorno próximo. efectos indeseables. ingresos hospitalarios. duración. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. repercusión sobre su capacidad e independencia. complementación).

UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. y para ello es importante tener un esquema ordenado. así como los signos físicos de ansiedad. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. hostil. a. c. amable. cuya agrupación da lugar a síndromes. A CONTINUACIÓN.. pero que de todas formas debe ser completo. interesado. nuestros gestos y nuestras preguntas. al mismo tiempo.. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. También conocida como examen mental. se interviene activamente. 35 . Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. Se debe describir el estado mental del paciente. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. a. postura. porte. franco. c. en el momento preciso de la entrevista. b. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. II. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. vestimenta y aseo. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil.y síntomas psicopatológicos. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.

. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. reciente. a. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. planes. VI. d. IV. Lectura y escritura e. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. intenciones. V. 35 . para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. Capacidad viso espacial f. de fijación y sus alteraciones. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. fobias. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. Control del pensamiento... a. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. se utilizan test de similitudes. c. obsesiones.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. espacial. b. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. b. etc. tasa de producción y cualidad. diferencias y refranes. c.. VII. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. en cuanto a cantidad.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar..III. ideas recurrentes. como delirios. Se debe investigar sobre la memoria remota. la orientación auto y alopsíquica.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. g.

pero con naturalidad. 35 . La presencia de otras personas (miembros de la familia.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.. algunos principios de orientación de índole muy general: a. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Existen. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. sin embargo. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. funcionamiento y capacidad mental del paciente. El acercamiento al paciente debe ser amigable.. La entrevista debe ser privada. b. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza.VIII. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. IX. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado.

el examen inicial debe ser pospuesto. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. cuando la angustia es intensa. muchas veces. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental.Finalmente. d. La gentileza es esencial. y para los fines de una debida reaseguración. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. c. 35 . Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Son esenciales tacto y gentileza. estuporoso o por alguna razón no colaborador. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. confirmando una mala técnica. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. por ejemplo. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

impulsiva o estereotipada. describir la actividad general durante el examen. Porte. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. disnea. retardado. colérica. Asimismo. no ambiguas. sombría. desorden o excentricidad en el vestir. Asimismo. tartamudeante. El relato escrito final debe ser. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. de dolor. encorvada. ronca. en lo posible. temblores. preocupada. tics. se anotará si se presentan gestos desusados. No dejar pasar una cojera. así como aquellas que manifiesten juicios morales. En general. o desorganizada. oscilante. alegre. despreciativa. monótona o flexible. vacía. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. móvil. descriptivas. Las conclusiones deben apoyarse. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. inexpresiva. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . las bases de la formulación. cianosis. tensa.e. de ensimismamiento. disártrica. de tal modo que el lector pueda comprobar. tiesa o torpe. describir la expresión facial: alerta. los arreglos o cosméticos que utiliza. una rigidez muscular. apagada. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. tan conciso cuanto completo. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. de temor. el orden. sin dificultad. Asimismo. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. cuchicheante. enflaquecimiento. evitándose las expresiones técnicas. frotarse o coger su ropa. En caso de la mujer. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. cuando sea posible. Por último. triste. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. irritable. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. hipoactivo. inquieto. afectada. simples. tendencia a pellizcarse.

2. entonces. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. con citas textuales expresadas por el paciente. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. es decir. generalmente. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. desconfiado o respetuoso. miedoso.motoras o a repetir los movimientos. amigable. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. Anotar. sin 35 . En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. por ejemplo. Respuestas del tipo de resentimiento. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. afectada o juguetonamente. pero que sea compatible con una razonable brevedad. angustia. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. turbado. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. 3. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. Temas principales. actitudes o palabras del examinador. Es. asimismo.

el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. antes de ejercer presiones. pero constantes). Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. para un examen. Revisión de las funciones parciales 4. para aclarar cualquier malentendido". dificultades económicas. enfermedades. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. desengaños. ¿Le ha ocurrido a Ud. que algo ha ocurrido. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. 4. en la escuela. fracasos. la exploración ni el tratamiento. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. pequeñas dificultades y mortificaciones. Para tal efecto. de su comportamiento.quererlo él. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. o por ser suspicaz. con la menor interrupción posible.1 Atención. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. ha estado enfermo? (o nervioso. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. debe emplearse mucho tacto. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. muertes recientes. en el trabajo. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. 35 . Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. que algo le ha sucedido. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud.

objetivamente. en general. pudiendo referirse a otras personas. sonrojos. con respecto a las otras personas y consigo mismo. tensión muscular. En muchos. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. dilatación pupilar.5 Afectividad. también. a la fluidez o a las detenciones. 4. Otro tanto hay que anotar a la mímica. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. sudor. del escrito. 35 . sino. especialmente en la práctica de consultorio. del mímico e. 4. a la tonalidad aguda o grave. a la propia persona y. los gestos. no sólo compromete la orientación. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. al orden o desorden de las asociaciones. el comportamiento general. lugar. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. si está exagerada.4. temblores. Se considera. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. respiración irregular. sin embargo.3 Orientación. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. a la productividad aumentada o restringida. la expresión facial. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. inclusive. generalmente. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. Asimismo. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. taquicardia. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. la marcha. Tener en cuenta. aumento de presión arterial. 4. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. la postura. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. a la intensidad exagerada o disminuida. De otro lado. a todo tipo de situación.4 Lenguaje.2 Estado de la conciencia. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. la atención. en ningún caso. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.

hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. pródiga. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. las referidas al propio cuerpo. Asimismo. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. por qué responde así.7 Necesidades. por ejemplo. profundidad y continuidad. el aspecto subjetivo.angustia. luego. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico.6. hágase similares observaciones.1. las táctiles y las olfatorias. miedo y depresión. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. Considerar: 4. en estos casos. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. es decir. cuando exista. De otra parte. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. para la conveniente identificación. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. Asimismo. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. así. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. promiscua u otras. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. la satisfacción del haber dormido. 35 . con causa insuficiente. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. tan intensamente.6 Experiencias pseudoperceptivas. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. por ejemplo) en general. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. Es importante. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. En cuanto a los estados de ánimo.

Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. más o menos variable o circunscrito. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.Si el paciente se queja de insomnio. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. pero nunca dejar de hacerlo. la facilidad de saciarse o no. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. los periodos de abstención. comportamiento y actitud" (2. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. 4. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. Si el efecto es circunscrito. Al tratar acerca del "porte. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. 4. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. Asimismo. Precisar las primeras experiencias. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. anotar. 4. Otro tanto puede hacerse para la sed. sino por la satisfacción o no que produce el comer. 4. las fantasías.8 Acción.3. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos.2. además. si es fraccionado o si existe despertar temprano. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. la mengua o el aumento. entre otros. la satisfacción lograda y las preferencias.9 Memoria y funciones intelectuales. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado.6. Es indispensable. seguramente.6.

razonamiento. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. un alejamiento psicótico de la realidad. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. una aversión hacia el médico.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. leve (1) 35 . Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. es importante determinar la razón subyacente. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. 4. educación y condición social. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. una utilización constructiva de las propias potencialidades. en esta fase diagnóstica. asimismo. y la esperada. un estado dominante de tristeza o euforia. una necesidad de evitarse turbación o angustia. de guardar las apariencias. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. una actitud de suspicacia. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). causas y consecuencias de su enfermedad o problema. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. Otras veces. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. de odio o cólera. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. una inteligencia defectuosa. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. falta de experiencia previa con situaciones similares. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. juicio y formación de conceptos. Al mismo tiempo. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta.

llega tarde al trabajo. 4. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . entre otros. . El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. puesto que 35 . las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. test para establecer o descartar otras enfermedades. irritabilidad) durante el último mes. por ejemplo. análisis de orina por probable intoxicación.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. test de proyección psicológica. etc.moderada (2) y severa (3). quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. test de afasia. test de escritura y de comprensión de la lectura. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. resonancia magnética. evita salir de compras.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. 3. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. 3º Que el trabajo.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. de ahí que no seamos concluyentes. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. . neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. sentado o dando vueltas. debemos "comprender. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. test de supresión de dexametasona. por ejemplo. por más de dos semanas. imagen de tomografía computada. tensiones familiares. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. explicar. lo realiza mal. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente.

los objetivos del tratamiento (curación. grupos psicoeducativos. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. 6. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. denominada Epicrisis. la confirmación o no del pronóstico. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. mejoría. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. adaptación a situaciones de cronicidad. psicológicas. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. sociales. así como los cambios de medicación. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. Asimismo. etc. pasando por el curso y la evolución. 35 . hasta el momento de alta. 5. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. si precisa sustitución de fármacos. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. etc. etc. Es preciso establecer desde el principio. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base.

donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. el pronóstico. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. Por ejemplo. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. lo conocemos a fondo. juzgar. 7. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. los diferentes tratamientos empleados. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. en qué 35 .Del griego epi. sobre y krisis. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. sobre todo si es de poco tiempo. a la hora de establecer el diagnóstico. así como las conclusiones definitivas. No debe sentirse acosado. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. se debe explicar la denominación de su enfermedad. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. las disquisiciones diagnósticas. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. en cambio en otros. que es cuando se utilizan términos académicos. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. general y concisa del proceso patológico. krinein. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. omitir sucesos importantes. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. la familia añade y nosotros pensamos. 35 . por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible.. para que el paciente no lo vivencie como acusación. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. etc. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. alterar la cronología de los mismos.consisten los síntomas y su posible evolución. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia.

35 .

C. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Molestias y maneras de manifestarlas. 1. Relación entre el curso y los temas u objetivos. Orientación en el tiempo. distraibilidad. B. 35 . III. B. PORTE. Conciencia y atención. A. Asociaciones superficiales. CONCIENCIA. Desorden de la asociación lógica. 1. C. CURSO DEL LENGUAJE. Apariencia general y actividad psicomotora. Velocidad y productividad del lenguaje. II. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. Actitud hacia el médico y hacia el examen. A.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. A. lugar y persona. 2.

Tendencia del tipo de la despersonalización. Labilidad. Tendencia neurasténica. V. B. que las dividiremos en tres categorías. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. Tendencia nihilista. A. 3. ecolalia. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. Retención y memoria inmediata. 8. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. neologismos. 6. Afasia. Relación entre el estado de ánimo y contenido. 10. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. 3. 1. 9. VII. estereotipia. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. Cálculo. CAPACIDAD INTELECTUAL. Bloqueo. Operaciones intelectuales. 2. C. IV. Tendencia de disociación esquizofrénica. Tendencia fóbica.3. 35 . 2. Memoria. MEMORIA. ACTITUDES EMOCIONALES A. Tendencia paranoide. Tendencia histérica. Tendencia hipocondríaca. del sentimiento de irrealidad. EMOCIONES. Perseveración. 7. 13. Información general. B. 5. 4. Estado de ánimo dominante. Tendencia expansiva. Experiencias pseudoperceptivas. 1. 11. A. 1. Principales temas de las molestias y preocupaciones. 6. 4. 12. Tendencia obsesiva y compulsiva. VI. Tendencias pesimistas. 5. Remota. Reciente. Miscelánea. D. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto".

ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. en forma de posturas. volumen o ritmo de la voz.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. miradas. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. gestos. En general. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. movimientos.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. tono. expresiones faciales. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.

Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información).según los propios comportamientos del terapeuta. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. no sólo no ayuda.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. sino para ser sentida. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. deliberadamente o inadvertidamente. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. sino también a las cosas que calla. y a las cosas que aunque no dice. están de algún modo implícitas en lo que dice.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. sino que impide hacer esta operación. Autocuidado 35 . pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.

htm http://www. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.es/scielo. una solicitud de permiso puede convertirse.htm http://www. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. Así.manual-es. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.psicologia-online.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. Características físicas Algunas características físicas. sobre el fun. La información que recibimos por esta vía puede completar o. según el tono en el que se diga. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. a veces.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.psicologia-online. la complexión. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. rubefacción.isciii.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. contradecir la del discurso verbal del paciente. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. como son el atractivo.

pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland. clnica-1 http://www.google.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books. MADRID.S.  ENTREVISTA CLÍNICA .  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .blogcindario.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.C. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA . PAIA.BIOPSIQUE – INDEPSI.MEDICINA.com.    UNIVERSIDAD DE CHILE.google.slideshare.S.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA . 35 .C. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .

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