CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. a propósito de un accidente de tráfico. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. También. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. cuando se solicita una Interconsulta. becados. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. 6. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. imagina y se prepara para ello. la idealización y otras defensas. 3. observadores médicos y de profesiones afines). Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. para tratar de asuntos que no domina. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. piensa. Desde el momento que una persona decide consultar. en el Ambulatorio. en Medicina de Enlace. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. más o menos al azar. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. en la Sala de Internación.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. incluso allegados o amistades próximas. por ejemplo. Desde entonces. Esta asimetría favorece la dependencia. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. o en un medio de transporte (ambulancia). Las técnicas audio-visuales. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. más o menos normales. la regresión. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. 5. 4. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado.

ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. o bien con el recado de una grabadora. estilos. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. saludando de manos. apariencia física. remota y reciente. pelo. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. sus maneras y estilos. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. directa.experiencia pasada. Según los hábitos locales y personales. su marcha y sus movimientos. o “¿Qué le pasa?”. concisa. Por ejemplo. Si hubiera más de un ambiente. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. dirección. Desarrollo: Una vez acomodados. también van a ser registrados por el entrevistado. etc. valor de la consulta. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. Todos estos indicios y otros. ojalá adecuada para esta función. 7. se sienta en la sala de espera y observa. en un primer esbozo de la identidad del otro. o no. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. apenas escuchando atentamente el contenido. educación. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. evaluando el tino. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. horarios. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. 35 . ubicación social y cultural. manos. o “¿Qué le ha traído por acá?”. inteligencia. adornos. va a contactar con la voz de una secretaria. saluda y se acomoda. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. de arreglarse en cuanto a ropas. su modo de vestir. espontáneo y organizado. pero a la vez muy amplia. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. en una pieza decorada de una cierta manera. Muestra su puntualidad. el clínico hace entrar a la persona. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista.

cefalea. sentido del humor. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. virtuales. Junto con recibir una íntima confidencia. capacidad lúdica. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. se hiciera superfluo por detalles inútiles. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. “¿desde cuándo?”. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. por parte del entrevistador. cargados de afecto. un paso de progreso en el camino del “insight”. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. jaqueca 35 . “¿de dónde viene?”. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Sufre así una “catarsis”. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. Es decir.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. Si el relato se atascara. “¿quién ha sido?”. “¿cómo ha ido evolucionando?”. aburrimiento. recordados vivamente. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. audición. tacto. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras.C.?”. capacidad de empatía. malestar. “¿hacia dónde va?”. comodidad y deseo espontáneo de servir.. con otros menos positivos de antipatía. desmayo. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. fatiga. Estos sentimientos pueden contrastar. “¿bajo qué circunstancias?”. un desahogo. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. A veces. olfato. Neurológico y Mental. y contratransferencia. apuro por usar el W. curiosidad. somnolencia. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. consideración. Esta es una “abreacción”. vértigo. náuseas. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. cargados de afectividad. por parte del entrevistado. a veces desproporcionalmente. rechazo. ahogos. llanto. compasión. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. angustia.

estado febril. 35 . Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. RX..E. o bien independientemente. pruebas de Laboratorio. epigastralgia.intensa. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. otros exámenes: Estudio Psicológico. E. hemorragia. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. dolores cólicos. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. de Asistencia Social. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. etc. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas.G. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. etc. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. 8. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. De no mediar cualquier otra urgencia. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. náusea. favorable a los propósitos de la entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado. vómitos. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. Según las circunstancias de cada caso. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. Neurológica o de otra especialidad. Interconsulta Médica.

disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. biográfica. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. Así se ordena la información recolectada. sus riesgos. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. el Examen Mental o la Historia. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. junto a otra. Averiguar algo más?”. Obtiene una visión sincrónica. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. y de tratamiento.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. ¿Quiere Ud. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. alguna ampliación o algún dato olvidado. tema que vamos a revisar a continuación. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. diacrónica. Consigue así una nueva perspectiva. descriptiva. a la vez existencial y psicodinámica. comprensiva. actual. En algunos sistemas asistenciales 35 . En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. de pronóstico. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente.

A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.A menudo una coincidencia familiar. Dirigida a la introspección psicodinámica: .Tienen un curso previsible.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. . 35 . honorarios. . . deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. duración probable. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. síntomas y conducta.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. Centrada en los síntomas: descriptiva: . Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. . Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. etc. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. . síntomas y conductas características.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. . asociaciones libres.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia.Explica signos. conducta desadaptada y sufrimiento. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir.Métodos: interpretar los sueños. b. incluyendo horarios. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. procedimientos. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. .

4. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. no cabe duda de que existen otros niveles. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. en el campo clínico. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. .Confeccionar una ficha clínica para el archivo.Se busca categorizar. • Comunitario. etc.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. . Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro.) .2. • Institucional. . • Familiar.Fundamentar un vínculo personal estable. .Indicar estudios adicionales (interconsultas. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. La entrevista dirigida.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. estructurada o semiestructurada.Facilitar la recolección de información (investigación clínica).Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. 3. . exámenes de laboratorio. 3..1. . RX. obtiene toda la 35 . . Funciones de la entrevista clínica inicial .Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz.Conducir a la formulación del diagnóstico. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. • Grupal. Niveles de Intervención: La intervención psicológica.

LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. suele ser preferida por muchos pacientes. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. 1995). En primer lugar. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. métodos y procesos que la evaluación del adulto. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. En el desarrollo evolutivo del niño. los padres. En segundo lugar.información deseada. espontánea. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. Hasta bien entrados en el s. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. La entrevista libre.

c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. En este sentido. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo).. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. para que el niño obedezca a sus 35 .problemas de su hijo. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. psiquiatra. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. si se estima oportuno.ej..) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. para controlar el comportamiento problema del niño. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. etc. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. en las que algunos padres se implican. Esta decisión no está exenta de problemas.ej. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. a veces de manera consciente y otras inconsciente.

por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. tienen consecuencias a corto y largo plazo. colegio. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Por otro lado.demandas. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo.ej. etcétera. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar.). pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. No obstante y en líneas generales. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. etc. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . Este tipo de prácticas provocadas. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. Sin embargo. a través de pruebas estandarizadas. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. de escalas puntuadas por profesores. Finalmente. casa.

Por último.. profesores. cuestionarios. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. 35 . los adultos (padres. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. Como señalabamos anteriormente. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. Más aún.. A partir de estos datos.. comunicación. médicos.. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. tener habilidades específicas (lúdicas..) son. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar.. infantiles. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. en muchas ocasiones.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación.discriminación de la cualidad de los mismos es. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos.

Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. Por ejemplo. dolores abdominales. vómitos. etc. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. 2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. consultas. quejas abdominales. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. gravedad subjetiva. autoimagen y mecanismos de defensa del niño.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. 1996) e incluso en ocasiones. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. consecuencias a corto y largo plazo. Datos de filiación: Comprende los datos personales. la institución o profesional que remite al niño. 35 . estado de ánimo. evolución. cefaleas. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. etc. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. Por ejemplo. tratamiento de los mismos y resultados. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). etc. sus relaciones con el entorno. desde cuándo. fobia social. a qué lo atribuye. incluyendo padre. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. 3. qué le ocurre. comportamiento. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). tratamientos previos y resultados obtenidos.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1.

Epicrisis: 35 . características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. 10. las características del sueño y alimentación. datos y temperamento neonatal. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. 8. descripción de alergias. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. fratría materna y paterna. 11. etc. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. 9. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. 6. lateralización progresiva. enfermedades médicas. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. embarazo. psicoterapéutico. 4. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. evolución de la autonomía personal. fratría del niño. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. rehabilitador y/o psicopedagógico. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. etc. Antecedentes personales: Comprende la concepción. en caso de que lo hubiese. exploración neurológica. del desarrollo del lenguaje. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. atención. hermanos. de personalidad. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. de la evolución afectiva. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. memoria. pensamiento.madre. psicofarmacológico. escolaridad. amigos. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. lenguaje y comunicación. etc. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. control esfinteriano. parto. dinámica familiar. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. También los juegos y actividades recreativas. orientación. 7. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. 5. motricidad. con un apartado final de juicio clínico. compañeros. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. percepción. profesores. nivel cognitivo. abuelos. el comportamiento y actitud de padres y niño. sexualidad. concentración.

Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). y con una sospecha diagnóstica inicial. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. fundamentalmente de tipo auditivo. En un número importante de casos. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. • Trastornos del desarrollo. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. debemos indagar la presencia de 35 . o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. • Psicosis. Las alteraciones en el pensamiento. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). Como regla general. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis.Resumen final de la entrevista. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica.

etc. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. 35 . ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. Para indagar sobre los trastornos de pánico. comprensivo. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. Aunque corresponde a un problema neurótico. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. • Problemas neuróticos. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. Por último. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. • Trastorno obsesivo-compulsivo. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). Para explorar la presencia de agorafobia. perros…). sino también a realizar otras actividades como el deporte. acontecimientos determinados (tormentas…). Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social.problemas en el área de la socialización. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza.). el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. etc. etc. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. miedo a morir o a perder el control. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo.

¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. en cuanto al posible origen del mismo. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. solemos perder el control y castigarlos físicamente. Segundo. • Trastornos del comportamiento alimentario. cuando los niños nos ponen nerviosos. psiquiátrico o neurológico. hay que destacar tres cuestiones. a veces. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. la pregunta puede ser: “Las personas. 35 . se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. en forma de “atracón”?. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. si es sobre el propio niño. Primero. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. O bien. incluidos nuestros padres o nuestro médico. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. tales como el lavado continuo de manos. por ejemplo. En líneas generales. Por último. la limpieza excesiva. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). En cuanto a las compulsiones. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. dependiendo del desarrollo y madurez observados. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. Así. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. etc. en determinadas edades.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia.

indica inseguridad y ansiedad. 2.) se utilizan a modo de examen complementario. Características del dibujo. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. introversión o timidez. Sin embargo. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. Situación del dibujo. Si el dibujo es muy pequeño. o bien presenta ausencia de extremidades. cuestionarios. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. etc. Si está en posición central. debido a la subjetividad de su valoración. 35 . buen grado de socialización e independencia. presente. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. traduce estado de ánimo disminuido. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. y si está en la zona derecha. informes. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. futuro. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. indica pasado. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. por ejemplo. Si presenta muchas borraduras. en el caso de un dibujo de una figura humana. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad.

Los ojos grandes. la luna o las montañas. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Fuerza del trazo. introversión. traduce depresión o timidez. indica equilibrio entre extroversión e introversión. expansivo. Símbolos. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. Un dibujo intermedio. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. Si es débil. depresión y sentimientos de inferioridad. vitalidad o agresividad. Si aparece lluvia o nieve. 3. 4. tiempo y experiencia profesional. ya que si se considera al adolescente como un problema. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. la relación de atención es vertical. El símbolo paterno es el sol. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo.Los dientes. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. 5. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. expresa extroversión y expansividad ansiosa. y el materno las nubes. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. Tamaño del dibujo. que ocupa toda la hoja. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. El dibujo grande. no siendo siempre del agrado de los profesionales. Un dibujo pequeño. y si es fuerte. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. vigilancia y desconfianza.

las expectativas. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. sin rechazos ni estigmatizaciones. 35 . 3. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro.Expresar empatía. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. no lo hagas" ayudan a ello). El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. 2. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación.Se pueden distinguir tres fases: 1. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . de modo que mientras se recopila información también se transmite información. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. actividad criminal o maltrato. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente.

35 . . . En la 1. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. Son contraproducentes. para tratar de comprender y explicar esa realidad.ª fase (ver u observación). el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas.ª fase (juzgar). .Desarrollar las discrepancias. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla".Evitar las discusiones-argumentaciones. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. juzgar. actuar y evaluar. ."Rodar con la resistencia". pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. En la 2.No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. . cuya metodología tiene 4 fases: ver.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales).Apoyar la autoeficacia. .

capaces de tomar decisiones propias. tal vez. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. La 4. salvo.No tratar de persuadirle. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. . . Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . en el sentido de una mayor comprensión biográfica. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos). LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. . Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. .En la 3.Buena relación profesional-adolescente. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. 6.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias).Alentarle a examinar posibles soluciones. Las pautas a seguir son: . con la 35 . ya sea en términos de eficacia.Darle la información adecuada a sus circunstancias.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. sino ayudarle a decidir por sí mismo. . el estilo de vida. . .Ayudarle a que elija la más adecuada. efectividad o eficiencia. .Atender a lo que dice el adolescente. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis.

Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. expresión facial. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. movimientos. gestos. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. y datos subjetivos. y en ambas se encontraran datos objetivos. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente.) - 35 . Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. Lo que se quiere. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. etc. etc. postura. al menos. al pronostico y al tratamiento. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global.) Explorar el estado mental. una exploración del estado mental del paciente. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. laboral. aportados por la familia y el enfermo. otra clínica y una última reflexiva. social. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar.

Asegurar confidencialidad. apoyo o rechazo hacia el paciente.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. sensibilidad y respeto. a menudo. Dar muestras de empatía. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. sino que también nos permite valorar sus actitudes. Es evidente que existen situaciones especiales. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. que requieren las características de la entrevista. Tolerar el silencio. tranquilo y confortable. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. absolutamente imprescindible. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Prestar atención a la comunicación no verbal. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. Saludo y presentación personal del medico. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. conductas y evolución del paciente. No mostrar pesimismo.

ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. lugar de origen y de residencia. el médico de cabecera. junto con la exploración psicopatológica. para orientar el diagnostico y el tratamiento. la lengua materna. etc. la • 35 . esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. la profesión y situación laboral y socioeconómica.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. el estado civil. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. etc. la familia. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. el nivel cultural y educativo. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. o cómo llegó a consulta. religión. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. la edad. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. También deben valorarse las circunstancias del envío. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente.. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. sexo. psicoanalista. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente.

acontecimientos vitales. trastornos psiquiátricos. Embarazo. escolaridad (rendimiento. tratamientos psicofarmacológicos. ingresos psiquiátricos. terrores nocturnos. encopresis. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. hábitos tóxicos. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. • Infancia: relaciones familiares y sociales. tics. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. parto. lactancia y desarrollo psicomotor. enuresis. consignar el APGAR). tipo de parto. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. condición del niño al nacer (si se puede. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. pesadillas. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.edad. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. el estado emocional de la madre durante el embarazo. trastornos del lenguaje. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. comportamiento). si hubo patología materna o fetal durante la gestación. etc. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. 35 . incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. si el embarazo fue deseado y planeado.

• Adolescencia: escolaridad. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. problemas emocionales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. 35 . relación con sus padres y hermanos. trastornos de conducta. su participación en actividades de grupo. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. adaptación y resultados escolares. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. y la existencia de problemas en esta área. ansiedad o conducta antisocial. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. etc. Debe explorarse la vida escolar del paciente. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. problemas físicos y emocionales y sexualidad. fobias. identidad sexual. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. pasividad. historia escolar. relaciones familiares y sociales. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. En resumen. relaciones con compañeros y profesores. personalidad infantil. desarrollo cognoscitivo y motor. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. fantasías o sueños primeros o recurrentes. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. síntomas de problemas de comportamiento. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. desarrollo temprano. Se deben consignar las primeras experiencias escolares.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. condiciones socioeconómicas. etc. masturbaciuón excesiva. Debe preguntarse por hobbies. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. impulsividad. agresividad. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. cómo le afectó la separación con la madre. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo.). enuresis. control de esfínteres. áreas de interés. etc. etc.

la religión que posee. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. la historia legal. su historia marital. las relaciones con compañeros. historia sexual. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. su situación vital actual. consulta. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. intervenciones quirúrgicas. hospitalización). alergias. la frecuencia y duración de estos episodios. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. etc). situación familiar. historia profesional y laboral. la formación y prácticas requeridas.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. relaciones sociales. tratamientos 35 . accidentes. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. en especial los relacionados con acontecimientos vitales.• Edad adulta: acontecimientos vitales. los conflictos relacionados con el trabajo. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. lugar de asistencia (urgencias. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. somatizaciones. sus actividades sociales. jefes o empleados. sus sueños y fantasías. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. hospitalizaciones. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). sexual y familiar. depresiones reactivas. Los episodios previos. actividades de ocio.

habituales y tratamientos actuales. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. se describe el tipo de enfermedad. duración los tratamientos realizados. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. haciendo constar su diagnostico. los últimos tratamientos prescritos. alcohol y drogas de toda índole. el grado actual de actividad de la enfermedad. tales como tabaco. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. analgésicos.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. el curso evolutivo. estado somático actual. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. etc. en definitiva. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. anticonceptivos.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. consignando cantidad. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. tiempo de uso y efectos que le producen. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. Si se trata de una enfermedad mental crónica. etc. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). si cursaron con mejoría espontánea. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. y su tolerancia y eficacia. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. • 35 . los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. los tratamientos recibidos. etc. especificando la tipología.). el grado de incapacidad.

Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). hábitos y costumbres del paciente. interconsulta hospitalaria.En el caso de que hubiera episodios anteriores. complementación). en ningún caso debería omitirse. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. necesidad de servicios de urgencias.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. ingresos hospitalarios. duración. Evolución del cuadro desde sus síntomas. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. etc. sobre su familia y entorno próximo. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. repercusión sobre su capacidad e independencia.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. evaluar si fueron o no similares al actual. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. 2. efectos indeseables.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. fluctuaciones de la clínica y estado actual. y supone el examen de los signos 35 . Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. duración.

c. porte. franco. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. postura. hostil. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. pero que de todas formas debe ser completo. amable. vestimenta y aseo. b. cuya agrupación da lugar a síndromes. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. interesado. II. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. nuestros gestos y nuestras preguntas. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. en el momento preciso de la entrevista. A CONTINUACIÓN.y síntomas psicopatológicos.. a.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. se interviene activamente. y para ello es importante tener un esquema ordenado. a. También conocida como examen mental. 35 . observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador.. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. Se debe describir el estado mental del paciente. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. al mismo tiempo. c. así como los signos físicos de ansiedad.

IV.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. se utilizan test de similitudes. 35 . planes. ideas recurrentes. Control del pensamiento. diferencias y refranes.. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. fobias. g. en cuanto a cantidad. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. reciente.. Se debe investigar sobre la memoria remota. etc. c. d. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido.III.. tasa de producción y cualidad. obsesiones. intenciones. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. VI.. V. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. Lectura y escritura e.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos.. a. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. Capacidad viso espacial f. b. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. c. como delirios. de fijación y sus alteraciones. a. b. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. espacial. la orientación auto y alopsíquica. VII.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar.

VIII. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. La entrevista debe ser privada. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. b. 35 . Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. pero con naturalidad. funcionamiento y capacidad mental del paciente. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. La presencia de otras personas (miembros de la familia. El acercamiento al paciente debe ser amigable. algunos principios de orientación de índole muy general: a.. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. IX. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. Existen. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. sin embargo.. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas.

Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. muchas veces. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. confirmando una mala técnica. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. La gentileza es esencial. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. c. y para los fines de una debida reaseguración. estuporoso o por alguna razón no colaborador. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. el examen inicial debe ser pospuesto.Finalmente. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. d. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. por ejemplo. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. cuando la angustia es intensa. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. 35 . Son esenciales tacto y gentileza.

inexpresiva. Asimismo. enflaquecimiento. monótona o flexible. sombría. despreciativa. triste. El relato escrito final debe ser. irritable. simples. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea.e. preocupada. de dolor. inquieto. descriptivas. tartamudeante. tendencia a pellizcarse. colérica. móvil. cianosis. frotarse o coger su ropa. cuchicheante. no ambiguas. disártrica. Asimismo. Asimismo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. temblores. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. oscilante. tiesa o torpe. el orden. tics. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. tensa. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. impulsiva o estereotipada. tan conciso cuanto completo. encorvada. las bases de la formulación. Las conclusiones deben apoyarse. de temor. los arreglos o cosméticos que utiliza. retardado. desorden o excentricidad en el vestir. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. evitándose las expresiones técnicas. describir la expresión facial: alerta. cuando sea posible. describir la actividad general durante el examen. de ensimismamiento. En general. afectada. se anotará si se presentan gestos desusados. disnea. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. alegre. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . una rigidez muscular. hipoactivo. Porte. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. apagada. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. Por último. sin dificultad. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. No dejar pasar una cojera. de tal modo que el lector pueda comprobar. ronca. así como aquellas que manifiesten juicios morales. En caso de la mujer. en lo posible. o desorganizada. vacía.

preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. generalmente. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. es decir. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. entonces. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. turbado. Respuestas del tipo de resentimiento. por ejemplo. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. 2. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. actitudes o palabras del examinador.motoras o a repetir los movimientos. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. Es. desconfiado o respetuoso. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. angustia. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. Anotar. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. amigable. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. miedoso. pero que sea compatible con una razonable brevedad. afectada o juguetonamente. 3. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. Temas principales. sin 35 . asimismo. con citas textuales expresadas por el paciente. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida.

Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Para tal efecto. la exploración ni el tratamiento. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. muertes recientes. debe emplearse mucho tacto. con la menor interrupción posible. ¿Le ha ocurrido a Ud. para aclarar cualquier malentendido". me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. enfermedades. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. desengaños. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. pequeñas dificultades y mortificaciones. que algo ha ocurrido. de su comportamiento. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. que algo le ha sucedido. Revisión de las funciones parciales 4. para un examen. dificultades económicas. ha estado enfermo? (o nervioso. pero constantes). antes de ejercer presiones. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia.quererlo él. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. en el trabajo. 4. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. 35 . o por ser suspicaz. fracasos. en la escuela.1 Atención. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud.

La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. 35 . en ningún caso. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. a todo tipo de situación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. en general. sin embargo. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y.4 Lenguaje. el comportamiento general. Tener en cuenta. respiración irregular. los gestos. De otro lado. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. la marcha. a la tonalidad aguda o grave.2 Estado de la conciencia. sino.5 Afectividad. a la productividad aumentada o restringida. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. la postura. Asimismo. generalmente. lugar. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. sonrojos. En muchos. taquicardia. no sólo compromete la orientación. dilatación pupilar. 4. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. aumento de presión arterial. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. la expresión facial. objetivamente. tensión muscular. a la propia persona y. también.3 Orientación. sudor. al orden o desorden de las asociaciones. pudiendo referirse a otras personas. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. Se considera. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. especialmente en la práctica de consultorio. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. 4. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. con respecto a las otras personas y consigo mismo. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. 4. del mímico e. a la fluidez o a las detenciones. a la intensidad exagerada o disminuida. inclusive. si está exagerada. Otro tanto hay que anotar a la mímica. la atención.4. del escrito. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. temblores.

Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. profundidad y continuidad. Asimismo. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. miedo y depresión. 35 . ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. así. Considerar: 4. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan.6 Experiencias pseudoperceptivas. cuando exista. por qué responde así. las táctiles y las olfatorias. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. promiscua u otras. la satisfacción del haber dormido.angustia. tan intensamente. con causa insuficiente.6. hágase similares observaciones. las referidas al propio cuerpo. De otra parte. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen.1.7 Necesidades. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. luego. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. En cuanto a los estados de ánimo. por ejemplo) en general. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. es decir. pródiga. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. para la conveniente identificación. por ejemplo. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. Es importante. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. el aspecto subjetivo. en estos casos. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. Asimismo.

Otro tanto puede hacerse para la sed. la facilidad de saciarse o no. las fantasías.9 Memoria y funciones intelectuales.3. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. comportamiento y actitud" (2.8 Acción.6. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. Asimismo. entre otros. los periodos de abstención. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . la mengua o el aumento. más o menos variable o circunscrito. la satisfacción lograda y las preferencias. 4. 4.Si el paciente se queja de insomnio. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.2. Si el efecto es circunscrito. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. Es indispensable. Precisar las primeras experiencias. si es fraccionado o si existe despertar temprano. 4. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. anotar. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. pero nunca dejar de hacerlo. sino por la satisfacción o no que produce el comer. 4. seguramente. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. además. Al tratar acerca del "porte. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado.6.

Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. una utilización constructiva de las propias potencialidades. 4. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. una aversión hacia el médico. Al mismo tiempo. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. de guardar las apariencias. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. una necesidad de evitarse turbación o angustia. falta de experiencia previa con situaciones similares. leve (1) 35 . juicio y formación de conceptos. una actitud de suspicacia.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. un estado dominante de tristeza o euforia. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. en esta fase diagnóstica. asimismo. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. una inteligencia defectuosa. y la esperada. educación y condición social. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. un alejamiento psicótico de la realidad. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). razonamiento. de odio o cólera. es importante determinar la razón subyacente. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. Otras veces.

test de proyección psicológica. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. 4. irritabilidad) durante el último mes. etc. 3. . de ahí que no seamos concluyentes. .Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. sentado o dando vueltas.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. análisis de orina por probable intoxicación. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. por más de dos semanas. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. test de supresión de dexametasona. test de afasia. tensiones familiares.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. resonancia magnética. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. entre otros. evita salir de compras. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. imagen de tomografía computada. 3º Que el trabajo. por ejemplo. test de escritura y de comprensión de la lectura. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. lo realiza mal. llega tarde al trabajo. debemos "comprender. test para establecer o descartar otras enfermedades.moderada (2) y severa (3). 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. por ejemplo. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. explicar. puesto que 35 .

35 . denominada Epicrisis. la confirmación o no del pronóstico. adaptación a situaciones de cronicidad.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. mejoría. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. psicológicas. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. Asimismo. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. grupos psicoeducativos. 5. los objetivos del tratamiento (curación. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. etc. etc. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. 6. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. hasta el momento de alta. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. Es preciso establecer desde el principio. así como los cambios de medicación. si precisa sustitución de fármacos. pasando por el curso y la evolución. etc. sociales.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas.

ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. así como las conclusiones definitivas. en cambio en otros. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. las disquisiciones diagnósticas. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. el pronóstico. 7. Por ejemplo. juzgar. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. krinein. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. se debe explicar la denominación de su enfermedad. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. sobre todo si es de poco tiempo. general y concisa del proceso patológico. a la hora de establecer el diagnóstico. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. sobre y krisis. en qué 35 . Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. que es cuando se utilizan términos académicos. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería".Del griego epi. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. lo conocemos a fondo. los diferentes tratamientos empleados. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. No debe sentirse acosado. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria.

donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. la familia añade y nosotros pensamos. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. etc. omitir sucesos importantes. alterar la cronología de los mismos. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos..consisten los síntomas y su posible evolución. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. para que el paciente no lo vivencie como acusación. 35 . Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras.

35 .

ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. B. 1. Velocidad y productividad del lenguaje. Apariencia general y actividad psicomotora. C. Desorden de la asociación lógica. PORTE. distraibilidad. 35 . Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. Actitud hacia el médico y hacia el examen. CURSO DEL LENGUAJE. III. Conciencia y atención. Asociaciones superficiales. C. A. B. lugar y persona. II. A. A. Orientación en el tiempo. 2. 1. Molestias y maneras de manifestarlas. CONCIENCIA. Relación entre el curso y los temas u objetivos.

6. 8. neologismos. Tendencias pesimistas. 13. B. Bloqueo. EMOCIONES. 11. Tendencia histérica. 2. B. Relación entre el estado de ánimo y contenido. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. 4. 4. 7. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. Tendencia paranoide. 10. Labilidad. 5. Tendencia fóbica. A. Tendencia obsesiva y compulsiva. CAPACIDAD INTELECTUAL. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. 9. 3.3. 2. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. 5. VI. ACTITUDES EMOCIONALES A. Experiencias pseudoperceptivas. 1. V. ecolalia. Operaciones intelectuales. 3. Cálculo. Miscelánea. estereotipia. Memoria. Tendencia expansiva. que las dividiremos en tres categorías. C. 12. Reciente. A. Estado de ánimo dominante. Afasia. Perseveración. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. Tendencia del tipo de la despersonalización. MEMORIA. 1. Remota. Retención y memoria inmediata. Tendencia de disociación esquizofrénica. D. Tendencia neurasténica. IV. Información general. 1. 35 . 6. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". del sentimiento de irrealidad. Tendencia nihilista. VII. Tendencia hipocondríaca. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA.

 Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. En general. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. movimientos. gestos. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. miradas. volumen o ritmo de la voz. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. tono. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. en forma de posturas. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. expresiones faciales.

Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. no sólo no ayuda.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. Autocuidado 35 . sino que impide hacer esta operación.según los propios comportamientos del terapeuta. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. sino también a las cosas que calla. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. sino para ser sentida.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. están de algún modo implícitas en lo que dice.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. y a las cosas que aunque no dice. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. deliberadamente o inadvertidamente. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido.

psicologia-online. rubefacción. la complexión. a veces. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. contradecir la del discurso verbal del paciente.htm http://www. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. La información que recibimos por esta vía puede completar o. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.htm http://www. sobre el fun. una solicitud de permiso puede convertirse. Características físicas Algunas características físicas. según el tono en el que se diga.manual-es.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 .El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. Así. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente.psicologia-online. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo. como son el atractivo. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto.isciii.

35 .HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.google.BIOPSIQUE – INDEPSI.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.S.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.blogcindario.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).slideshare. clnica-1 http://www. PAIA.C.S.    UNIVERSIDAD DE CHILE.com.MEDICINA. MADRID.  ENTREVISTA CLÍNICA .C. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.google. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS . PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .