CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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en Medicina de Enlace. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Esta asimetría favorece la dependencia. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. 4. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. en la Sala de Internación. la regresión. observadores médicos y de profesiones afines). También. Las técnicas audio-visuales. más o menos al azar. en el Ambulatorio. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. por ejemplo. la idealización y otras defensas. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. piensa. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. o en un medio de transporte (ambulancia). Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. Desde entonces. imagina y se prepara para ello. 6. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. para tratar de asuntos que no domina. 5. incluso allegados o amistades próximas. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. becados. Desde el momento que una persona decide consultar. 3. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. a propósito de un accidente de tráfico. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. más o menos normales. cuando se solicita una Interconsulta.

en un primer esbozo de la identidad del otro. concisa. remota y reciente. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. Todos estos indicios y otros. sus maneras y estilos. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. su modo de vestir. Desarrollo: Una vez acomodados. valor de la consulta. educación. se sienta en la sala de espera y observa. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. dirección. saluda y se acomoda. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. va a contactar con la voz de una secretaria. 7. etc. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. espontáneo y organizado. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. evaluando el tino. de arreglarse en cuanto a ropas. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. o no. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar.experiencia pasada. ubicación social y cultural. también van a ser registrados por el entrevistado. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. Por ejemplo. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. Según los hábitos locales y personales. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. apenas escuchando atentamente el contenido. Muestra su puntualidad. 35 . o “¿Qué le ha traído por acá?”. en una pieza decorada de una cierta manera. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. apariencia física. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. su marcha y sus movimientos. estilos. pero a la vez muy amplia. directa. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. horarios. adornos. o “¿Qué le pasa?”. manos. ojalá adecuada para esta función. inteligencia. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. Si hubiera más de un ambiente. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. saludando de manos. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. pelo. el clínico hace entrar a la persona. o bien con el recado de una grabadora.

sentido del humor. comodidad y deseo espontáneo de servir. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. un desahogo. Neurológico y Mental. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. A veces. virtuales. Junto con recibir una íntima confidencia.?”. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Esta es una “abreacción”. audición.. aburrimiento. curiosidad. “¿quién ha sido?”. Estos sentimientos pueden contrastar. “¿de dónde viene?”. olfato. cargados de afecto. desmayo. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. angustia. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. con otros menos positivos de antipatía. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. Sufre así una “catarsis”. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. cargados de afectividad. somnolencia. “¿desde cuándo?”. ahogos. un paso de progreso en el camino del “insight”. “¿hacia dónde va?”. fatiga. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. recordados vivamente. y contratransferencia. llanto. “¿bajo qué circunstancias?”. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. tacto. Es decir.C. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. por parte del entrevistador. rechazo. jaqueca 35 . vértigo. náuseas. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. a veces desproporcionalmente. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. Si el relato se atascara. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. “¿cómo ha ido evolucionando?”. capacidad de empatía. capacidad lúdica. se hiciera superfluo por detalles inútiles. por parte del entrevistado. malestar. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. compasión. apuro por usar el W. consideración.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. cefalea. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras.

es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. dolores cólicos. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. epigastralgia.E. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. E. RX. o bien independientemente. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. Si el peligro no quedara completamente controlado. Neurológica o de otra especialidad. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. pruebas de Laboratorio.intensa. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente.. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. Interconsulta Médica. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. vómitos. estado febril. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. etc. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. Según las circunstancias de cada caso. otros exámenes: Estudio Psicológico.G. etc. favorable a los propósitos de la entrevista. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. 35 . hemorragia. De no mediar cualquier otra urgencia. de Asistencia Social. náusea. 8. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata.

a la vez existencial y psicodinámica. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. comprensiva. sus riesgos. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. descriptiva. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. ¿Quiere Ud. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. tema que vamos a revisar a continuación. diacrónica. En algunos sistemas asistenciales 35 . En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. el Examen Mental o la Historia. biográfica. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. alguna ampliación o algún dato olvidado. Averiguar algo más?”. y de tratamiento. Consigue así una nueva perspectiva. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. de pronóstico. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. actual. Obtiene una visión sincrónica. Así se ordena la información recolectada. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". junto a otra.

etc. 35 . procedimientos.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa).Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. . . A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. b. conducta desadaptada y sufrimiento. Dirigida a la introspección psicodinámica: .Explica signos.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. síntomas y conducta. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. Centrada en los síntomas: descriptiva: . retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. asociaciones libres.A menudo una coincidencia familiar. . .se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Tienen un curso previsible. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. . ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. incluyendo horarios. duración probable. .Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. síntomas y conductas características. .Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. honorarios.Métodos: interpretar los sueños.

La entrevista dirigida. obtiene toda la 35 . Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3.Indicar estudios adicionales (interconsultas. • Familiar. etc. ..Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.Se busca categorizar. en el campo clínico. • Institucional.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente.Confeccionar una ficha clínica para el archivo. .Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias.) . . se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. 3. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. • Grupal. 3. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual.Fundamentar un vínculo personal estable. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. RX. 4.1. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. estructurada o semiestructurada. Funciones de la entrevista clínica inicial . . . exámenes de laboratorio.2. . . que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. • Comunitario. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual.Conducir a la formulación del diagnóstico. no cabe duda de que existen otros niveles.

los padres. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. En segundo lugar. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. La entrevista libre. En primer lugar. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual.información deseada. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. suele ser preferida por muchos pacientes. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. En el desarrollo evolutivo del niño. 1995). acuden a consulta para buscar solución a los 35 . La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. espontánea. métodos y procesos que la evaluación del adulto. Hasta bien entrados en el s.

.. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. en las que algunos padres se implican. para que el niño obedezca a sus 35 . trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. a veces de manera consciente y otras inconsciente. si se estima oportuno. etc.ej. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. En este sentido.ej. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño.problemas de su hijo.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. psiquiatra. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. Esta decisión no está exenta de problemas. para controlar el comportamiento problema del niño. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares.

ej. etc. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. Este tipo de prácticas provocadas. No obstante y en líneas generales. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Finalmente. Por otro lado. tienen consecuencias a corto y largo plazo. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. a través de pruebas estandarizadas. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. Sin embargo.demandas. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. colegio. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. de escalas puntuadas por profesores. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. casa. etcétera.).

) son. infantiles. médicos. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación.discriminación de la cualidad de los mismos es. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. Como señalabamos anteriormente.. tener habilidades específicas (lúdicas. 35 . ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. profesores. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan... numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas.. los adultos (padres. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. comunicación. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. Por último. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. A partir de estos datos. Más aún. cuestionarios. en muchas ocasiones. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos...

tratamientos previos y resultados obtenidos. cefaleas. etc. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. comportamiento. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). sus relaciones con el entorno. tratamiento de los mismos y resultados. estado de ánimo. la institución o profesional que remite al niño. incluyendo padre. gravedad subjetiva. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. quejas abdominales. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. evolución. Por ejemplo. vómitos. fobia social. etc. etc. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. consultas. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. 35 . Datos de filiación: Comprende los datos personales. qué le ocurre. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. dolores abdominales. Por ejemplo. a qué lo atribuye. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. 1996) e incluso en ocasiones. 3. consecuencias a corto y largo plazo. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). 2. desde cuándo. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1.

4. exploración neurológica. Epicrisis: 35 . Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. amigos. Antecedentes personales: Comprende la concepción. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. de la evolución afectiva. embarazo. nivel cognitivo. etc. percepción. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño.madre. el comportamiento y actitud de padres y niño. parto. orientación. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. enfermedades médicas. escolaridad. 7. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. en caso de que lo hubiese. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. descripción de alergias. psicofarmacológico. con un apartado final de juicio clínico. control esfinteriano. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. etc. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. También los juegos y actividades recreativas. memoria. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. pensamiento. lateralización progresiva. datos y temperamento neonatal. fratría del niño. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. sexualidad. del desarrollo del lenguaje. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. motricidad. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. de personalidad. concentración. 9. lenguaje y comunicación. 11. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. rehabilitador y/o psicopedagógico. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. etc. 10. fratría materna y paterna. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. las características del sueño y alimentación. 6. evolución de la autonomía personal. hermanos. psicoterapéutico. atención. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. 5. profesores. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. abuelos. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. 8. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. dinámica familiar. compañeros.

desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. y con una sospecha diagnóstica inicial. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). fundamentalmente de tipo auditivo. Como regla general. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. Las alteraciones en el pensamiento. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. • Trastornos del desarrollo. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. debemos indagar la presencia de 35 . • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente.Resumen final de la entrevista. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). • Psicosis. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. En un número importante de casos.

siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. Por último. comprensivo. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). Para indagar sobre los trastornos de pánico. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). • Trastorno obsesivo-compulsivo. acontecimientos determinados (tormentas…). también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. sino también a realizar otras actividades como el deporte. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. etc. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. miedo a morir o a perder el control.). También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. etc. perros…). Aunque corresponde a un problema neurótico. etc. 35 . Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. Para explorar la presencia de agorafobia. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. • Problemas neuróticos. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público.problemas en el área de la socialización. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal.

podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. hay que destacar tres cuestiones. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. la pregunta puede ser: “Las personas. Primero. tales como el lavado continuo de manos. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. O bien. por ejemplo. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. solemos perder el control y castigarlos físicamente. a veces. en forma de “atracón”?. dependiendo del desarrollo y madurez observados. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En líneas generales. si es sobre el propio niño. En cuanto a las compulsiones. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. Así. en determinadas edades. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. Por último. psiquiátrico o neurológico. 35 . aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. incluidos nuestros padres o nuestro médico. Segundo. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. la limpieza excesiva. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. en cuanto al posible origen del mismo. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. cuando los niños nos ponen nerviosos. etc. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. • Trastornos del comportamiento alimentario.

Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. etc. indica inseguridad y ansiedad. en el caso de un dibujo de una figura humana. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. 2. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Si presenta muchas borraduras. o bien presenta ausencia de extremidades. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. cuestionarios. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño.) se utilizan a modo de examen complementario. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. Si el dibujo es muy pequeño. Sin embargo. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. por ejemplo. Situación del dibujo. 35 . informes. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. introversión o timidez. y si está en la zona derecha. futuro. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. indica pasado. traduce estado de ánimo disminuido. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. Si está en posición central.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. Características del dibujo. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. buen grado de socialización e independencia. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. debido a la subjetividad de su valoración. presente.

las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad.Los dientes. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. Símbolos. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. traduce depresión o timidez. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Un dibujo pequeño. indica equilibrio entre extroversión e introversión. Un dibujo intermedio. ya que si se considera al adolescente como un problema. El dibujo grande. 3. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. tiempo y experiencia profesional. y si es fuerte. vitalidad o agresividad. y el materno las nubes. no siendo siempre del agrado de los profesionales. Si es débil. El símbolo paterno es el sol. vigilancia y desconfianza. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. Si aparece lluvia o nieve. la luna o las montañas. Fuerza del trazo. 4. Tamaño del dibujo. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. depresión y sentimientos de inferioridad. Los ojos grandes. expansivo. 5. introversión. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. expresa extroversión y expansividad ansiosa. la relación de atención es vertical. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. que ocupa toda la hoja. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente.

La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. 3. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. sin rechazos ni estigmatizaciones. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. 2. las expectativas. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo.Expresar empatía. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo.Se pueden distinguir tres fases: 1. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). actividad criminal o maltrato. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. no lo hagas" ayudan a ello). Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. 35 . de modo que mientras se recopila información también se transmite información.

Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. En la 1. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. actuar y evaluar.No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva.ª fase (juzgar).Evitar las discusiones-argumentaciones. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. 35 . Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. para tratar de comprender y explicar esa realidad. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. . Son contraproducentes. . El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno.Desarrollar las discrepancias. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. . es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. cuya metodología tiene 4 fases: ver. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. . ."Rodar con la resistencia". En la 2. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. juzgar. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). . Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente.Apoyar la autoeficacia. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud.ª fase (ver u observación).

Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. .En la 3.Buena relación profesional-adolescente.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . salvo. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. efectividad o eficiencia.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). 6. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. . .Darle la información adecuada a sus circunstancias. . LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. .Ayudarle a que elija la más adecuada. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. tal vez. . Las pautas a seguir son: . el estilo de vida.Alentarle a examinar posibles soluciones. en el sentido de una mayor comprensión biográfica. La 4. sino ayudarle a decidir por sí mismo.No tratar de persuadirle. . . La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. ya sea en términos de eficacia. capaces de tomar decisiones propias.Atender a lo que dice el adolescente. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos). con la 35 . como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares.

La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. al menos. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. etc. gestos. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. movimientos.) Explorar el estado mental. social. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. Lo que se quiere. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. laboral. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico.) - 35 . La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. al pronostico y al tratamiento. otra clínica y una última reflexiva. expresión facial. y datos subjetivos. aportados por la familia y el enfermo. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. postura. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. etc. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. una exploración del estado mental del paciente. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. y en ambas se encontraran datos objetivos. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa.

Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Tolerar el silencio. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. conductas y evolución del paciente. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. absolutamente imprescindible. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. sino que también nos permite valorar sus actitudes. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. Asegurar confidencialidad. sensibilidad y respeto. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. apoyo o rechazo hacia el paciente. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. Es evidente que existen situaciones especiales. tranquilo y confortable. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. a menudo. No mostrar pesimismo. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Prestar atención a la comunicación no verbal. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Saludo y presentación personal del medico. Dar muestras de empatía. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. que requieren las características de la entrevista.

Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. la edad. para orientar el diagnostico y el tratamiento. la familia. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. etc. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. religión. etc. junto con la exploración psicopatológica. También deben valorarse las circunstancias del envío. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. lugar de origen y de residencia. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. o cómo llegó a consulta. psicoanalista. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. el nivel cultural y educativo. la • 35 . el estado civil.. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. el médico de cabecera. la profesión y situación laboral y socioeconómica. la lengua materna. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. sexo.

También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. 35 . tipo de parto. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. • Infancia: relaciones familiares y sociales. etc. parto. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. enuresis. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. el estado emocional de la madre durante el embarazo. hábitos tóxicos. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal.edad. encopresis. ingresos psiquiátricos. acontecimientos vitales. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. comportamiento). pesadillas. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. trastornos del lenguaje. terrores nocturnos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. si el embarazo fue deseado y planeado. consignar el APGAR). incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. escolaridad (rendimiento. trastornos psiquiátricos. lactancia y desarrollo psicomotor. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. Embarazo. condición del niño al nacer (si se puede. tratamientos psicofarmacológicos. tics.

desarrollo temprano.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. control de esfínteres. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. Debe explorarse la vida escolar del paciente. y la existencia de problemas en esta área. adaptación y resultados escolares. etc. ansiedad o conducta antisocial. fantasías o sueños primeros o recurrentes. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. su participación en actividades de grupo. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. relaciones familiares y sociales. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. enuresis. impulsividad. pasividad. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. cómo le afectó la separación con la madre. síntomas de problemas de comportamiento. identidad sexual. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación.). La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. masturbaciuón excesiva. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. agresividad. problemas emocionales. etc. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. relaciones con compañeros y profesores. condiciones socioeconómicas. 35 . Debe preguntarse por hobbies. fobias. personalidad infantil. etc. En resumen. áreas de interés. problemas físicos y emocionales y sexualidad. etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. trastornos de conducta. historia escolar. desarrollo cognoscitivo y motor. relación con sus padres y hermanos. • Adolescencia: escolaridad. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas.

situación familiar. las relaciones con compañeros. su historia marital. etc). tratamientos 35 . la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. depresiones reactivas. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. lugar de asistencia (urgencias. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. accidentes. actividades de ocio. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. la frecuencia y duración de estos episodios. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. jefes o empleados. somatizaciones. los conflictos relacionados con el trabajo. sus sueños y fantasías. hospitalizaciones. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. relaciones sociales.• Edad adulta: acontecimientos vitales. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. sus actividades sociales. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. sexual y familiar. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. historia profesional y laboral. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. la historia legal. la formación y prácticas requeridas. hospitalización). alergias. historia sexual. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. consulta. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. su situación vital actual. Los episodios previos. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. la religión que posee.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. intervenciones quirúrgicas.

duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. etc. analgésicos. el grado de incapacidad.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico.habituales y tratamientos actuales. estado somático actual. el curso evolutivo. haciendo constar su diagnostico. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. tales como tabaco. en definitiva. etc. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. alcohol y drogas de toda índole. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. especificando la tipología. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). se describe el tipo de enfermedad. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. duración los tratamientos realizados. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. los tratamientos recibidos. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. el grado actual de actividad de la enfermedad. tiempo de uso y efectos que le producen. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales.).  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. los últimos tratamientos prescritos. anticonceptivos. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. si cursaron con mejoría espontánea. y su tolerancia y eficacia. etc. consignando cantidad. Si se trata de una enfermedad mental crónica. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. • 35 .

en ningún caso debería omitirse. hábitos y costumbres del paciente.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. fluctuaciones de la clínica y estado actual. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. complementación). necesidad de servicios de urgencias.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. etc. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. ingresos hospitalarios. interconsulta hospitalaria. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. Evolución del cuadro desde sus síntomas. efectos indeseables. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. 2.En el caso de que hubiera episodios anteriores. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). duración. sobre su familia y entorno próximo. y supone el examen de los signos 35 . repercusión sobre su capacidad e independencia. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. duración. evaluar si fueron o no similares al actual.

c. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.. así como los signos físicos de ansiedad. a.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. c. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. nuestros gestos y nuestras preguntas. a. 35 . hostil.y síntomas psicopatológicos. franco. amable. II. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. postura. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. en el momento preciso de la entrevista. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente.. Se debe describir el estado mental del paciente. pero que de todas formas debe ser completo. y para ello es importante tener un esquema ordenado.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. vestimenta y aseo. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. cuya agrupación da lugar a síndromes. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. interesado. A CONTINUACIÓN. b. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. al mismo tiempo. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. porte. se interviene activamente. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. También conocida como examen mental.

c. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. planes. a. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. obsesiones. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido.III. fobias. etc. la orientación auto y alopsíquica. a. intenciones.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos.. se utilizan test de similitudes.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. en cuanto a cantidad. espacial. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. tasa de producción y cualidad. 35 . g. IV. de fijación y sus alteraciones. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos.. b. como delirios. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. reciente.. ideas recurrentes. Control del pensamiento. c. Se debe investigar sobre la memoria remota... Lectura y escritura e. V.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. Capacidad viso espacial f. VII. d.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. VI. b. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. diferencias y refranes.

EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. pero con naturalidad. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. La entrevista debe ser privada. sin embargo. El acercamiento al paciente debe ser amigable. La presencia de otras personas (miembros de la familia. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. 35 . amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. IX.. b. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado..Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado.VIII. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. funcionamiento y capacidad mental del paciente. algunos principios de orientación de índole muy general: a. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. Existen. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele.

La gentileza es esencial. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. por ejemplo. estuporoso o por alguna razón no colaborador. cuando la angustia es intensa. 35 . aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. y para los fines de una debida reaseguración. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. c. Son esenciales tacto y gentileza. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. muchas veces. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. d. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. confirmando una mala técnica. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar.Finalmente. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. el examen inicial debe ser pospuesto. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado.

cianosis. Asimismo. tics. disnea. En general. de temor. hipoactivo. tendencia a pellizcarse. enflaquecimiento. las bases de la formulación. colérica. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. irritable. de ensimismamiento. Asimismo. monótona o flexible. disártrica. evitándose las expresiones técnicas. oscilante. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. móvil. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . sombría. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. los arreglos o cosméticos que utiliza. cuando sea posible. el orden. sin dificultad.e. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. o desorganizada. retardado. impulsiva o estereotipada. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. de dolor. temblores. Asimismo. tan conciso cuanto completo. Porte. preocupada. descriptivas. en lo posible. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. afectada. frotarse o coger su ropa. describir la actividad general durante el examen. triste. cuchicheante. tensa. simples. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. inquieto. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. En caso de la mujer. así como aquellas que manifiesten juicios morales. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. de tal modo que el lector pueda comprobar. No dejar pasar una cojera. tiesa o torpe. El relato escrito final debe ser. tartamudeante. Las conclusiones deben apoyarse. se anotará si se presentan gestos desusados. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. describir la expresión facial: alerta. inexpresiva. ronca. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. vacía. una rigidez muscular. desorden o excentricidad en el vestir. despreciativa. encorvada. Por último. alegre. apagada. no ambiguas.

Es. Anotar. miedoso. pero que sea compatible con una razonable brevedad. asimismo. actitudes o palabras del examinador. 3. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. sin 35 . muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. es decir. amigable. por ejemplo. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. 2. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos.motoras o a repetir los movimientos. desconfiado o respetuoso. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. generalmente. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. angustia. entonces. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. turbado. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. Respuestas del tipo de resentimiento. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. con citas textuales expresadas por el paciente. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. Temas principales. afectada o juguetonamente. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda.

desengaños. con la menor interrupción posible. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. pequeñas dificultades y mortificaciones. 35 . en la escuela. muertes recientes. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. ha estado enfermo? (o nervioso. fracasos. pero constantes). y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. de su comportamiento. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. dificultades económicas. en el trabajo. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta.1 Atención. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. debe emplearse mucho tacto. antes de ejercer presiones. Revisión de las funciones parciales 4. 4. que algo le ha sucedido. que algo ha ocurrido. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. la exploración ni el tratamiento. para un examen. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. o por ser suspicaz. Para tal efecto. para aclarar cualquier malentendido". enfermedades.quererlo él. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. ¿Le ha ocurrido a Ud.

Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. 4. lugar.5 Afectividad. aumento de presión arterial. Asimismo. 4. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. sino. en ningún caso. a la fluidez o a las detenciones. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. objetivamente. inclusive. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. la postura.4 Lenguaje. Otro tanto hay que anotar a la mímica. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. taquicardia. también. respiración irregular. con respecto a las otras personas y consigo mismo. generalmente. sudor. en general. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. al orden o desorden de las asociaciones. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. los gestos. del mímico e. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. a la productividad aumentada o restringida.2 Estado de la conciencia. Se considera. la expresión facial. sonrojos. a la tonalidad aguda o grave. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. a la intensidad exagerada o disminuida.4. 4. a todo tipo de situación. la atención. a la propia persona y. En muchos.3 Orientación. De otro lado. 35 . la marcha. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. temblores. especialmente en la práctica de consultorio. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. Tener en cuenta. del escrito. si está exagerada. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. no sólo compromete la orientación. sin embargo. tensión muscular. dilatación pupilar. el comportamiento general. pudiendo referirse a otras personas. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión.

Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. por ejemplo) en general. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. es decir. 35 . y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. el aspecto subjetivo. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. Asimismo. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. tan intensamente. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. hágase similares observaciones.angustia. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. Asimismo.6 Experiencias pseudoperceptivas. las táctiles y las olfatorias.6. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4.7 Necesidades. así. luego. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. promiscua u otras. la satisfacción del haber dormido. en estos casos. Considerar: 4. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. miedo y depresión. las referidas al propio cuerpo. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. Es importante. profundidad y continuidad. para la conveniente identificación. por ejemplo. pródiga.1. cuando exista. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. De otra parte. En cuanto a los estados de ánimo. con causa insuficiente. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. por qué responde así.

Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. Es indispensable. 4. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. seguramente.6. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. Precisar las primeras experiencias. más o menos variable o circunscrito. sino por la satisfacción o no que produce el comer. si es fraccionado o si existe despertar temprano. 4. la satisfacción lograda y las preferencias.9 Memoria y funciones intelectuales. Otro tanto puede hacerse para la sed. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. anotar. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. la mengua o el aumento. pero nunca dejar de hacerlo. 4. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. los periodos de abstención. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. las fantasías. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. Si el efecto es circunscrito. además. Asimismo.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función.6. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.8 Acción. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual.3. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. la facilidad de saciarse o no. comportamiento y actitud" (2.2.Si el paciente se queja de insomnio. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. entre otros. 4. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. Al tratar acerca del "porte. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo.

una aversión hacia el médico. juicio y formación de conceptos. una inteligencia defectuosa. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. Al mismo tiempo. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. falta de experiencia previa con situaciones similares. en esta fase diagnóstica. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. una necesidad de evitarse turbación o angustia. es importante determinar la razón subyacente. y la esperada. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). asimismo. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. una actitud de suspicacia. leve (1) 35 .se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. de guardar las apariencias. una utilización constructiva de las propias potencialidades. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. un estado dominante de tristeza o euforia. 4. de odio o cólera. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. Otras veces. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. razonamiento. educación y condición social. un alejamiento psicótico de la realidad. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual.

4. test para establecer o descartar otras enfermedades. etc.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. análisis de orina por probable intoxicación. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. imagen de tomografía computada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. por más de dos semanas. entre otros. resonancia magnética. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. por ejemplo.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente.moderada (2) y severa (3).La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. test de escritura y de comprensión de la lectura. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. . test de supresión de dexametasona. explicar. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . por ejemplo. irritabilidad) durante el último mes. debemos "comprender. 3. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. . test de afasia. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. evita salir de compras. puesto que 35 . lo realiza mal. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. tensiones familiares. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. llega tarde al trabajo. 3º Que el trabajo. test de proyección psicológica. sentado o dando vueltas. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. de ahí que no seamos concluyentes. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas.

También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. Asimismo. pasando por el curso y la evolución. 5. denominada Epicrisis. mejoría. la confirmación o no del pronóstico. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. etc.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. sociales. así como las razones como en las que se apoya tal indicación.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. así como los cambios de medicación. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. Es preciso establecer desde el principio. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. etc. etc. los objetivos del tratamiento (curación. grupos psicoeducativos. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. adaptación a situaciones de cronicidad. hasta el momento de alta. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. psicológicas. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. 6. 35 . si precisa sustitución de fármacos. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas.

no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. que es cuando se utilizan términos académicos. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. se debe explicar la denominación de su enfermedad. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. No debe sentirse acosado. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. en qué 35 . sobre todo si es de poco tiempo. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". el pronóstico. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. general y concisa del proceso patológico. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental.Del griego epi. así como las conclusiones definitivas. Por ejemplo. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. a la hora de establecer el diagnóstico. krinein. las disquisiciones diagnósticas. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. sobre y krisis. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. lo conocemos a fondo. juzgar. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. 7. los diferentes tratamientos empleados. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. en cambio en otros.

Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. 35 . Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. omitir sucesos importantes. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. la familia añade y nosotros pensamos. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". para que el paciente no lo vivencie como acusación. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales.. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. etc. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.consisten los síntomas y su posible evolución. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. alterar la cronología de los mismos.

35 .

2. Conciencia y atención. Velocidad y productividad del lenguaje. Molestias y maneras de manifestarlas. 1. 35 . Actitud hacia el médico y hacia el examen. Asociaciones superficiales. CONCIENCIA. PORTE. CURSO DEL LENGUAJE. C. lugar y persona. Apariencia general y actividad psicomotora. B. 1. Desorden de la asociación lógica. III. II. A. Relación entre el curso y los temas u objetivos. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. B. A. A. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. distraibilidad. C. Orientación en el tiempo.

CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. A. Tendencia paranoide. 1. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. 5. 1. Tendencia hipocondríaca. B. neologismos. Labilidad. 2. Tendencia neurasténica. B. 7. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. ecolalia. Relación entre el estado de ánimo y contenido. 3. V. estereotipia. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". Afasia. Miscelánea. A. Operaciones intelectuales. IV. 4. Tendencia nihilista. Tendencias pesimistas. VI.3. del sentimiento de irrealidad. 9. Tendencia histérica. Retención y memoria inmediata. 5. Bloqueo. Tendencia fóbica. 10. Reciente. Cálculo. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. 13. 3. 12. MEMORIA. D. Tendencia de disociación esquizofrénica. CAPACIDAD INTELECTUAL. que las dividiremos en tres categorías. 1. 35 . Perseveración. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Tendencia obsesiva y compulsiva. 2. Memoria. 11. ACTITUDES EMOCIONALES A. EMOCIONES. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. Tendencia expansiva. 6. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. VII. 8. Experiencias pseudoperceptivas. Tendencia del tipo de la despersonalización. 4. Estado de ánimo dominante. Información general. C. Remota. 6.

 Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. tono. miradas. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . En general. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. volumen o ritmo de la voz. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. movimientos. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. en forma de posturas. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. expresiones faciales. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. gestos.

 Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. sino que impide hacer esta operación. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. deliberadamente o inadvertidamente. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. no sólo no ayuda.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. están de algún modo implícitas en lo que dice.según los propios comportamientos del terapeuta.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. sino para ser sentida.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. Autocuidado 35 . y a las cosas que aunque no dice. sino también a las cosas que calla. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista.

palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto.psicologia-online. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.psicologia-online. rubefacción. según el tono en el que se diga. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. una solicitud de permiso puede convertirse. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. contradecir la del discurso verbal del paciente. a veces.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. La información que recibimos por esta vía puede completar o. sobre el fun.isciii.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo.htm http://www. la complexión.htm http://www. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. Así. Características físicas Algunas características físicas. como son el atractivo.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.manual-es. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.es/scielo.

google.com. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.C. MADRID.C. clnica-1 http://www.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.blogcindario.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN). PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .MEDICINA.S.google.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.    UNIVERSIDAD DE CHILE. PAIA.BIOPSIQUE – INDEPSI.S.slideshare.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica. 35 .HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .  ENTREVISTA CLÍNICA .net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.

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