Salud mental comunitaria

FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria.
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
H.C.Ps.No.
_______________
Fecha 1ra Consulta:05-11-17
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Moran Suarez Davis Edad: 46 años
Fecha y lugar de nacimiento: febrero 06 de 1972 Arequipa-Arequipa

Instrucción: superior completa
Ocupación: trabajador en una funeraria
Estado Civil: soltero Religión: católico
Hijos: 2 hijos una mujer y un hombre Edades: 15 y 13 años correspondientemente
Centro de estudios y/o trabajo: complejo funerario San Francisco
Lugar de residencia: Espinal 1903 Miraflores
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
Paciente que es traído por el personal quienes afirman haberlo encontrado con
movimientos tónico-clónicos, hipersalivacion y ceden a los 2 minutos
espontáneamente luego de lo cual presento 1 vomito de apariencia líquido, marrón
El paciente solo refiere haber estado bebiendo licor y luego de tomar un taxi presenta
el cuadro refiere un antecedente similar hace 2 años
2. Inicio y Curso (síntomas):
Movimientos tónico-clónicos además de hipersalivacion
3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

1
Tiempo del problema: seden a los 2 minutos

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Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.com
Sitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911

Que le sucedió ese día: refiere a ver estado tomando licor antes del cuadro
4. Antecedentes
Presenta psoriasis hace 2 años y medio y también refiere tener hígado graso
5.Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida

social, riesgos para sí o los demás):
Hace tres meses termino una relación de 2 años lo que lo llevo a mayor consumo de
alcohol después de la ruptura
5. Auto descripción de la Personalidad:

¿Cómo podría describir su personalidad?
Se describe como una persona tranquila
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestación (pre – natalidad):

Edad de la madre al nacer: 36 años
2. Parto: normal
Eutócico
¿Fue a término? SI (X ) NO ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)
Postnatalidad:
Estatura al nacer: 50 cm
Peso: 2.5 kg Perímetro Cefálico: 34cm
Toráxico: 32.5 cm Lloró: si
Reflejos:normales
A QUE EDAD Caminó: 2 años
Control de esfínteres: a los 2 años y medio
4. Alimentación infancia:
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Tomo leche materna hasta el años después fue reemplazada por formula


5. Crianza por parte de los padres:

Solo Madre
Otros parientes (indicar): ninguno
6. Juego infantil:
Jugo con otros niños en su infancia
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:
Describe haber sido un niño que le gustaba jugar y que tranquilo
1
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8.Relación social (niñez):

Con los padres:
Tenía una buena relación con su madre
Con los hermanos:

La relación con su hermana no era mala
Otros familiares:
Solo menciona a su madre y su hermana
Conocidos:
Refiere que siempre fue un niño juguetón, le gustaba relacionarse con los demás,
tenía varios amigos
Extraños de la misma edad o diferente edad:

No habla sobre su padre
Grado de integración a ellos:

Alto grado de integración, sobre todo con su madre
8. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
Empezó el jardín a los 4 años
Integración con los condiscípulos:

Era un niño muy sociable, disfrutaba pasar tiempo con sus compañeros.
Comportamiento en el salón de clases:

No era agresivo, tampoco nerviosos, no se le hacía dificultoso relacionarse con los
demás ni expresarse frente a sus compañeros
En las horas de esparcimiento: (recreo):

Le gustaba jugar futbol con sus compañeros
Relación con los demás:

Tenía buena relación con los demás
Aislamiento: No refiere Explique:
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9. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
Era un alumno regular, no repitió ningún año durante la primaria, ya empezó

a sentir la ausencia de su padre
10. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta

indisciplina):
Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
Al igual que en la primaria fue un alumno regular, no repitió ningún año,

su primer viaje fue al terminar la secundaria, experiencia que recuerda con
alegría
11. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades académicas:
Terminó su carrera técnica, un tiempo después de iniciarla inició su

consumo de bebidas alcohólicas de manera seguida, además del tabaco, al
terminarla empezó a laborar en una fábrica de textiles
12. Problemas afectivos o conducta durante su niñez:
No refiere
13. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios fisiológicos y aumento del Ritmo Maduracional (características Sexuales
Primarias y Secundarias otras particularidades):
No recuerda
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14. Particularidades de la adolescencia:
Durante su adolescencia bebió alcohol
15. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
No refiere
16. Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:
Cuando era joven se sentía en armonía consigo mismo, en la actualidad

presenta diversas enfermedades y un cuadro moderado de depresión debido a
una ruptura sentimental de hace tres meses, el paciente presenta dos intentos
de suicidio
17. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):
Refiere que no siente la necesidad de beber y que puede dejarlo, sin

embargo claramente justifica su dependencia de alcohol con su situación
sentimental
18. Grado de autonomía en la deliberación y la acción:
Actualmente trabaja en una funeraria donde dice sentirse a gusto con su

trabajo y salario
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19. Persistencia en el esfuerzo:
Quiere recuperarse para poder formar su propia funeraria
20. Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:
El paciente tiene una idea clara de lo bueno y lo malo sin embargo lleva una
vida poco saludable, bebé muy seguido y antes de ser internado fumaba de 4
a 6 cigarrillos diarios. El paciente indica que este aumento de consume se
debe a su estado sentimental, minimiza sus síntomas y presenta el ánimo
disminuido
21. Problemas legales:

Norma a nivel familiar:
Con su primer compromiso tuvo 2 hijos un varón de 13 años y una niña de

15, dice mantener una relación cercana con ellos sin ninguna restricción ni
norma judicial de por medio. La relación con la madre se sus hijos no es
buena. Convivía con su segundo compromiso hasta hace tres meses.
22. Servicio Militar Obligatorio: Preferencias en el SMO:
No refiere
23. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

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Alcohol 1 a 2 veces por semana hasta embriagarse

Tabaco esporádicamente
Niega el consumo de drogas en la actualidad
24. Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):
El paciente niega alergia a fármacos y alimentos, presenta psoriasis hace dos

años, reciente infección ocular
2013: intento de suicidio por problemas con su pareja
2014: cuadriplejia por 8 meses y adherencias en las articulaciones,
diagnostico de epilepsia a raíz de un accidente
2015: hematoma renal, psoriasis epilepsia compensada
2017: intento de suicidio con medicamentos (marzo)
25. Elección de profesión u Oficio (libre, influenciado o forzado):

Trabaja en un centro funerario. Se vio forzado a encontrar trabajo luego de salir del
colegio y cumplir la mayoría de edad.
26. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

Vivienda: Espinal 1903 Miraflores
Economía: Estándar (según refiere).
Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos: Tiene una muy buena
relación con sus jefes y compañeros de trabajo. Con estos últimos suele salir algunos
fines de semana a tomar café o a reuniones sociales.
Crecimiento psicosocial: Le es muy fácil interactuar con sus amigos y confiar en ellos;
sin embargo, es un poco hosco al momento de entablar algún tipo de conversación
1
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con cualquier otro extraño.

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Ambiciones laborales: Quiere poder abrir su propia funeraria algún día.
Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas): No

refiere algún cambio de trabajo.
Relaciones Interpersonales: Su relación más fuerte era con su expareja de la cual se

separó hace 3 meses; esto lo condujo a padecer un cuadro depresivo el cual desató
alcoholismo. Actualmente refiere estar “encariñándose” de una amiga del colegio, a
quien lleva frecuentando desde hace tres semanas.
Religión: Católica
Recreación: Le gusta salir con sus amigos y ver televisión.
27. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad)
Relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
Inició su vida sexual a los dieciocho años. Su primera experiencia sexual fue con una
prostituta. Sin embargo, refiere haber empezado a masturbarse a los catorce años. Su
comprensión acerca de las diferencias entre sexos también se dio a esa edad (14). Es
sexualmente activo.
28. Elección de la pareja:

¿Le cuesta trabajo elegir pareja?: No
¿Fiel y exigente?: Refiere ser fiel con sus parejas y raramente ser celoso.
Noviazgo (número y duración de ellos) No recuerda el número exacto, pero la

duración fluctuaba entre los seis y doce meses.
Matrimonio (edad del paciente y la pareja) Nunca estuvo casado.

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¿Qué opina del matrimonio?: Que es un formalismo.
Particularidades del día de la boda: No tuvo.
Vida Matrimonial (armonía o desarmonía conyugal): A pesar de no haberse casado,

tuvo dos parejas serias con las que convivió. La primera es la madre de sus dos hijos,
refiere que su relación era buena hasta que su actitud controladora y negativa se
volvió insoportable. Con la segunda pareja convivió dos años y terminó en Julio del
2017 tras problemas de celos –según el paciente: infundados.
Separación: La primera separación se dio por la manera en que su pareja estaba

obsesionada por saber lo que hacía todo el día, además de sus constantes sospechas
de engaño e hipótesis paranoicas. La segunda se dio por problemas del mismo tipo y
además, una influencia negativa de los padres y familiares cercanos de ella; quienes
indicaban que la relación era enfermiza.
Divorcio: No estuvo casado.
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela del paciente,
relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes clínicos Psicológicos y
afines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Rama Paterna:
Abuelo: No lo conoció
Abuela: No la conoció
Padre: No lo conoció
Tíos paternos: No refiere conocer alguno

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2. Rama materna:

Abuelo: No hace referencia
Abuela: No hace referencia
Padre: Lo conoció en su niñez y su relación fue desapegada.
Tíos maternos: No hace referencia
3. Hermanos (as): Siempre vivió con su hermana y su relación es cercana. Actualmente

ambos cuidan de su mamá. Según el paciente, ella es tranquila y se encarga de cocinar
y atender la casa en la que actualmente residen.
4. Esposo (a): Tuvo dos compromisos: la madre de sus hijos. Refiere que es una mujer
responsable, educada y muy controladora. Además tuvo un segundo compromiso; con
esta última convivía hasta hace tres meses. Refiere que sus celos fueron los que
rompieron la relación, así como la influencia negativa de los padres y familiares
cercanos de ella.
5. Hijos: Tiene un hijo varón de 13 años. Es extrovertido y un poco hiperactivo. Y

también tiene una hija de 15, la cual es inteligente y de carácter fuerte. Según refiere,
su relación con ambos es buena, a pesar de no vivir con ellos desde hace muchos años.
6. Colaterales (de manera general los datos de algún pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva, etc.) Su madre padece
demencia senil.
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Pá gina


V. SUMARIO DIAGNÓSTICO – RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y
EVOLUCIÓN
1. SUMARIO DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PATLOGÍAS, TRASTORNOS NIVEL DE

SÍNDROMES. AFECTACIÓN (LEVE,
MODERADO, GRAVE)
Depresión moderada
Ansiedad grave
Inquietud leve
Aproximación Trastorno del consumo de alcohol. Dependencia.

diagnóstica:
2. EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS

Síntesis de lo encontrado:
Los factores psicosociales de mayor incidencia en el comienzo del alcoholismo de este
paciente fueron la evasión a los problemas que le afectaban y la ruptura de la red
afectiva (defunción). Se observó un afianzamiento de la conducta adictiva como
causante de un mejor ajuste, lo que hizo valorar la presencia de estilos de
afrontamientos pasivos descontrolados, puesto que mostraron evasión y pasividad
ante lo que debía ser cambiado. Aparecieron estados de frustración y sentimientos de
soledad. Se valoró que el medio no había sido favorable para el consumo, sino la
presencia de eventos vitales que desencadenaron la carga negativa y el mecanismo de
evasión para contener los problemas y sentirse mejor, lo que apoyó la pasividad para
transformar los aspectos del ambiente que perjudicaban su salud y bienestar. No
afloraron trastornos psiquiátricos de manera explícita, pero surgieron pensamientos
depresivos con fuerte carga negativa.
3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:
BATERÍAS APLICADAS:
BATERÍA RESULTADO
10
Pá gina
Síntesis de los hallazgos en las baterías:
4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:
Terapia de apoyo durante la abstinencia y desintoxicación.
5. EVOLUCIÓN:
Firma responsable:
________________________________ Nombre:
Cargo:
11
Universidad:
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Telf.:
E-mail:
FECHA:
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRES:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: SEXO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
TELÉFONO:
INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
FECHA DE INGRESO:
2.- MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
4.- ESTRUCTURA FAMILIAR:

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
4.1. GRUPO FAMILIAR DE ORIGEN:

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………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
4.1. GRUPO FAMILIAR PROPIO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
4.4. FAMILIAR RESPONSABLE:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5.- PSICOANAMNÉSIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

5.1. ETAPA PRENATAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
5.2. ESTAPA NATAL

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
5.3. ETAPA POSTNATAL

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
5.4. INFANCIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pá gina
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
5.5. PUBERTAD
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
5.6. ADOLESCENCIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
5.6. JUVENTUD
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
5.6. ADULTEZ
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
5.7. MADUREZ Y SENETUD

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
6.- PSICOANAMNESIS SOCIAL NORMAL Y PATOLÓGICA

6.1. HISTORIA ESCOLAR
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
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6.2. HISTORIA SOCIAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
6.3. HISTORIA LABORAL

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7.- ANAMNESIS MÉDICA

7.1. ENFERMEDADES MÁS RELEVANTES
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
7.2. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
8.- EXAMEN/ EXPLORACIÓN MENTAL

a. Consciencia:
Orientación auto psíquica: …. Alopsíquica: …. Somato psíquica: ….
Vigilia: …. Consciencia de enfermedad: ….
b. Atención: …………………………..
c. Sensopercepciones: …………………………..
d. Memoria: …………………………..
e. Afectividad: …………………………..
f. Inteligencia: …………………………..
g. Pensamiento: …………………………..
h. Lenguaje: …………………………..
i. Voluntad: …………………………..
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j. Instintos: …………………………..
k. Hábitos: …………………………..
 Alimentación: …………………………..
 Sueño: …………………………..
l. Juicio y razonamiento: …………………………..
9.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

9.1. EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS
 ………………………………………………………………………………….
9.2. EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
 ………………………………………………………………………………….
9.3. EJE III: ENFERMEDADES MÉDICAS
 ………………………………………………………………………………….
9.4. EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
 ………………………………………………………………………………….
9.5. EJE V: EVALUACIÓN O ACTIVIDAD GLOBAL
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
10.- CONCLUSIONES
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
11.- RECOMENDACIONES
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Firma de responsabilidad
………………………………………….
Psc. Cl. …………………
Pá gina
UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO” DE MANABÍ

Creada Ley 10 Reg. No. 313 Noviembre 13 de 1985
Tel: 2623046-2623740 Ext. 0-100
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

I. DATOS PERSONALES
Nombre:
Sexo: masculino femenino Edad:
Lug. Y fecha de nacimiento:
Estado Civil: # hijos Hijo N°
Religión: Instrucción:
Ocupación:
Fecha de ingreso: F. de egreso:
Fecha de 1era. consulta
II.MOTIVO DE CONSULTA
III. ENFERMEDAD ACTUAL
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

1
2
3
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4
5
6
V. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
1
2
3
4
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
1 Padre
2 Madre
3 Hermanos 1
4 Hermanos 2
5 Hermanos 3
6 Hermanos 4
7 Otro. Familiar
VII. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS.
1 Tabaquismo
2 Alcoholismo
3 Cafeína
4 Sust. Ilícitas
5 Sexualidad
VIII.GENOGRAMA.
IX. PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS.

PADRE
MADRE
Pá gina
HERMANOS
1
2
3
4
OTROS
X. BIOPATOGRAFÍA (Prenatal, natal. 1° infancia, adolescencia, edad adulta, actualidad)

Prenatal
Natal
1a2
3a4
5a6
7a8
9 a 10
11 a 12
13 a 14
15 a 16
17 a 18
19 a 20
Pá gina
EDAD ADULTA
ADULTO MAYOR
XI. EXÁMEN MENTAL

Conciencia
Atención y concentración
Sensopercepción
Pensamiento
Afectividad
Voluntad
Actitud
Instintos
XII. EXÁMENES PARACLÍNICOS

SANGRE:
ORINA:
HECES:
ESPECÍFICOS
EX. DE GABINETE
XIII.PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS

N° NOMBRE DE LA PRUEBA N. AN INF.
1
2
3
4
5
XIV.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1
2
3
4
XV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1
2
3
4
XVI.DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1
Pá gina
2
3
XVII.PLAN A SEGUIR
1
XVIII.EVOLUCIÓN
FECHA
PSICÓLOGA (O)
HOJA DE EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA
FECHA:
MOTIVO DE CONSULTA
EVALUACIÓN ACTUAL (método, técnica, respuesta obtenida)

Pá gina
PLAN PROPUESTO
RESULTADOS ESPERADOS
PRÓXIMA CITA
F. PSICÓLOGA(O)
marmac_4@hotmail.es
Pá gina
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES:
1. Nombres: Jorge Eliecer Chingal Guepud
2. Fecha de nacimiento: 01-04-1933
3. Edad actual: 82 años, 3 meses
4. Domicilio: Ibarra-Caranqui-19 de enero. Calle s/n, cerca del UPC.
5. Instrucción y/o tipo de instrucción: 3° de Básica.
6. Estado civil: Casada
7. En caso de emergencia comunicarse con: José Arturo Chingal Ramirez
8. (023381836; 0997715032; 0987014077 Blanca Ramirez)
9. Fecha Actual: 2015 – 07 - 01
10. Historia Clínica: 16435
11. Cedula Identidad: 040013975
12. Carnet CONADIS: No
II. MOTIVO DE CONSULTA:

Requiere valoración para calificar discapacidad y acceder a los beneficios de ley.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Aproximadamente a los 70 años, se observó una agresividad descontrolada,
problemas de memoria retrograda, y conductas inesperadas que no se podía
controlar, provocando problemas en su entorno familiar y social.
IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo
No se sabe.
2. Parto
No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas.

No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ
No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. Padres: Madre problemas de memoria
2. Hermanos: No
3. Abuelos: No
4. Tíos: No
5. Patologías sobresalientes: No
Pá gina
VII. ESCOLARIDAD: HABILIDADES ALCANZADAS

1. Guardería: No estuvo
2. Escuela regular: hasta tercer grado.
3. Escuela especial: NO
4. Colegio: No
5. Adaptaciones Curriculares: No
6. Conocimiento de la moneda: No
7. Conocimiento del horario y del reloj: No
8. Formas de transportarse: Acompañada
9. Comunicación y manejo de la información general: No
10. Uso del teléfono: No
11. Relación social y su comportamiento: Problemas de relaciones
interpersonales.
12. Capacidad psíquica para dirigir su movilidad: Lenta
13. Conocimientos alcanzados
a) Lectura y escritura: básica
b) Cálculo: No
c) Habilidades generales: No
VIII. COMPORTAMIENTO:
a) Agresivo
b) Desadaptado
c) Distraído
d) Indiferente
e) Desobediente
f) Resistente
g) Incomunicativo
IX. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

AREA Calf.
Independiente. Se baña enteramente solo o 0
necesita ayuda sólo para lavar una zona (como
la espalda o una extremidad con minusvalía).
1. BAÑO
Dependiente. Necesita ayuda para lavar más
de una zona del cuerpo, ayuda para salir o
entrar en la bañera o no se baña solo.
Independiente. Coge la ropa de cajones y
armarios, se la pone y puede abrocharse. Se
2. VESTIDO excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por sí mismo o 1
permanece parcialmente desvestido.
WC Independiente: Va al W.C. solo, se arregla
Pá gina
3. USO DEL WC. la ropa y se asea los órganos excretores.

Dependiente. Precisa ayuda para ir al W.C 1
Independiente. Se levanta y acuesta en la 0
cama por sí mismo y puede sentarse y
levantarse de una silla por sí mismo.
4. MOVILIDAD
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y
acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o
más desplazamientos.
Independiente. Control completo de micción y
defecación.
5. CONTINENCIA
Dependiente. Incontinencia parcial o total de 1
la micción o defecación.
Independiente. Lleva el alimento a la boca 0
desde el plato o equivalente. Se excluye cortar
la carne.
6. ALIMENTACIÓN
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no
come en absoluto o requiere alimentación
parenteral.
Puntuación total 3
Total: 3,0. Presenta incapacidad moderada.
X. DETERIORO O DESCOMPENSACION EN ACTIVIDAD LABORAL, por fracaso

adaptativo a circunstancias estresantes
Toma de decisiones: No
Planificación y conclusión a tiempo los trabajos: No
Inter-relación con jefes y compañeros: No
XI. VALORACIÓN
 Procedimiento de evaluación propiamente dicho: Entrevista psicológica y
valoración de actividades diarias, laborales, y habilidades alcanzadas
 Test aplicados
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE De KATZ
 Resultados
a) Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa
supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
b) Marcada disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por
deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentración,
continuidad y ritmo en la ejecución de las tareas y repetidos episodios de
deterioro o descompensación asociados a las actividades laborales, como
Pá gina
consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No

puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en
Centros de Educación Especial.
c) Presencia de alguno de los siguientes síntomas:
i Irritabilidad, ira inmotivada....
ii Impulsividad con fallo en el autocontrol.
iii Suspicacia y paranoidismo.
 Diagnóstico
CIE 10 F000 - DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE COMIENZO

TEMPRANO
 Definición porcentual:
De acuerdo al manual de VALORACION DE LAS SITUACIONES DE
MINUSVALÍA, CAPITULO 16,PAG. 276, se asigna una calificación de 72 %XII.
 DOCUMENTACION VERIFICABLE DE ENTIDADES RECONOCIDAS

Certificación emitida el 24 de junio del 2015, por la psiquiatra Carlota Jaramillo
(Msp: 1 “E”-16-44),profesional del Hospital San Luis De Otavalo.
Calificado por:
Juan José Flores Armas
PSICOLOGO CLINICO
L3-F47-N°289
UNIDAD JUDICIAL No. 1

JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
OFICINA TÉCNICA
Pá gina
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Causa______________________________________
H.C.No.____________________________________________
Fecha ____________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos:_____________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________Edad________________
Estado Civil_______________________________________No. de hijos ____________
Instrucción: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso ___)
Ocupación actual______________________; Título____________________________
Domicilio______________________________Religión ________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Informe Juez ( ) Programa terapéutico ( ), otros ( )

ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol (
), Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros ( ); especifique
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
Padres juntos, SI ( ); NO ( );
Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ),
Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ), Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ), con
otros familiares ( ).
_____________________________________________________________________
CALLE CHIMBORAZO
CAÑAR-CAÑAR
OFICINA TÉCNICA
Pá gina
Actitud de los padres:

Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( ).
Número de hermanos ( ), varones ( ), mujeres ( ),
Lugar entre hnos. ( ),
Relación con los hnos.: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), apática ( ), agresiva ( ),
inexistente ( ).
Actitud del investigado (a):

Independiente ( ), dependiente ( ), tímida ( ), expansiva ( ), agresiva ( ), controlada ( ),
trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre ( ), conducta psicopática ( ),
problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ), a qué edad ( ), traumatismos
craneoencefálicos ( ), síntomas neuróticos ( ), problemas escolares ( ), otros ( );
especifique_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Niñez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez
Vida Social y Laboral:
De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ), no tiene amigos ( ).

Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ), grupo mixto ( ), grupo sano ( ).
Desempeño Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ),
Adaptado ( ), Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido
despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo
del dinero ( ).
Otros:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Adicciones: Edad al inicio ( ).
Conflictos asociados: descríbalos____________________________________________
______________________________________________________________________
Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disóciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ),

conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo
( ), liderazgo negativo ( ).
_________________________________________________________________
CALLE CHIMBORAZO
CAÑAR-CAÑAR
OFICINA TÉCNICA
Pá gina
Tipo de Adicción:
descríbalo______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tratamiento recibido ( ), actividades en el tiempo libre ( )

_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. VHISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
Antecedentes familiares:
Alteraciones de personalidad ( ), drogadicción ( ), alcoholismo ( ), psicosis ( ), neurosis

( ), trastornos convulsivos ( ), sicopatías ( ).
Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ),
estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas
( ), con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros_______________________________________________________________
V. EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia: Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lúcida ( ) _
Orientación: Normal ( ), parcial ( ), desorientación total ( ) _
Inteligencia: Normal ( ), teórica ( ), práctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Límite ( ) _
Pensamiento: Normal ( ), sicopático ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ),
psicótico ( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de:
culpa ( ), Angustia ( ), inferioridad ( ), depresión ( ), indiferencia afectiva
( ), complejos (),
Otros: _____________________________________________________
Atención: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anterógrada ( ), retrograda ( ).
Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ).
Psicomotricidad: Normal ( ), agitación ( ), convulsión ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( ) _
______________________________________________________________________
CALLE CHIMBORAZO
CAÑAR-CAÑAR
Pá gina
OFICINA TÉCNICA
Hábitos: Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocaína ( ), otros
___________________________________________ Anorexia ( ), bulimia ( ).
Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ).
Lenguaje: Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), dislálico ( ), disléxico ( ), afásico ( ),
lacónico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ),
otros______________________________
Datos complementarios__________________________________________________
VI. APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS

______________________________________________________________________
VII. APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD

____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII. RECOMENDACIONES
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________
Dr. Arturo Andrade Amoroso. M.Sc
PSICOLOGO PERITO
UNIVERSIDAD YACAMBÚ
FACULTAD DE HUMANIDADES
Pá gina
CARRERA-PROGRAMA PSICOLOGÍA
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGÍA DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
PROFESORA EMILY ROMERO
HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS PERSONALES
No. Historia: 1 Fecha: 01/11/16

Nombres: Saray Paola Apellidos: León Díaz
Documento de identidad: no posee Edad: 6años y 3 meses Sexo: femenino Religión:
católica
Estado Civil: soltera Lugar y fecha de Nacimiento: 15 de Agosto del 2010 en Mérida
Edo Mérida
Nivel Académico: educación inicial Ocupación: estudiante Teléfono(s): 0416 1372065
Dirección actual: Urbanización La Pedregosa. Calle Hielos Mérida, casa La Lugareña
Ciudad: Mérida
Teléfono (Familiar): 0416 1372065
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente: no lo
ha recibido, ha sido referida por medicina general al psicólogo porque se orina la cama
cuando duerme. Pero no había sido, hasta entonces, tratada con ningún profesional de
la salud mental.
En caso de haber sido referida(o):
Nombre y apellido de persona que refiere: Emili león
Teléfono: 0426 6305944
II. MOTIVO DE CONSULTA
La niña es traída a consulta por su hermana por parte de padre, Emili León. “Paola se
orina la cama cuando está dormida, ya sea en el día o en la noche. Dejó de usar pañal a
los tres años. Desde allí en adelante se hace pipi en la noche o cuando duerme en el
día. Siempre es, estando dormida. Ella se tira al piso y se pone en un ataque de rabia
varias veces a la semana se jala el pelo y la ropa. Esto no lo hace delante de papá solo
lo hace delante de mi mamá y de mi hermana y de mí. Mi mamá le dice cosas feas a
Paola. Ella es así porque es igualita a la mamá, usted no es nada de nosotras, usted es
una recogida, su mamá es una zorra y usted cuando sea grande va a ser igual Paola se
queda callada. No pregunta nada, se muestra ante la situación como si no estuviese
pasando nada. Y allí mismo Paola le dice a mi mamá -Mami sabes que te amo. Como si
mi mamá no le he dicho nada”.
Pá gina

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Fecha de inicio y duración del problema: inicio a los tres años hasta el presente.
Evolución: se orina desde los 3 años al dormir bien sea de noche o de día. Desde hace
un año no se orina cuando duerme en el día. Actualmente no se orina todos los días
pero si varias veces a la semana debido a que se está pendiente de que la niña orine
antes de dormir y se le repite no te vayas a orinar.
Factores precipitantes o causas: los nervios. La niña dice que tiene pesadillas, que le
da mucho miedo que su mamá la abandone (su madrastra).
Acciones Realizadas en Busca de Solución: como primer paso se recomienda a la
familia evitar las discusiones en presencia de la niña. Darle mucho cariño. Sobre todo
se cuenta con la colaboración del padre y las hermanas ya que debido a la condición de
enferma mental de la madrastra se torna complicada su colaboración.
Implicaciones: es necesario el tratamiento psiquiátrico y terapia psicológica para la
madre, terapia de pareja para el padre de Paola y su madrastra y terapia familiar para
mejorar el entorno de la niña, corregir el trastorno y prevenir males peores.
IV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:
a) Familiograma:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
Santos León Padre 61años Primaria Chofer
Alix Peña Madrastra 48 años Primaria Ama de casa
Emili León Hermana 18 años Bachiller Desocupada
Milagros Hermana 26 años Universitaria desempleada

León
Pá gina

b) Vínculos Afectivos Conflictivos y Redes de Comunicación:
c) Historia Familiar: Paola pertenece a un grupo familiar conformado por su padre,

dos hermanastras y su madrastra. La situación económica de la familia no es
estable, pues solo el padre trabaja y gana poco dinero. La familia vive en una casa
grande, propia y en buenas condiciones. Paola es producto de una infidelidad de
su padre. La madre biológica de la niña es una mujer alcohólica y drogadicta a
quien un juez le quito la custodia de la niña, dado que la dejo caer estando en
estado de ebriedad, cuando la Paola tenía 8 meses de edad.
Actualmente Paola vive con su padre y su madrastra. La madrastra aunque la cuida
y la quiere, guarda resentimientos que muchas veces los descarga contra la niña a
través de insultos hacia ella y hacia sus biológica. La niña ve eventualmente a su
madre biológica, ya que el padre la lleva a escondidas de la madrastra y al parecer
mantiene relación de tipo amorosa con ella. La señora Alix, madrastra de Paola
sufre de un trastorno mental, que no está claro, pero estuvo hace 8 años internada
por seis meses en un centro psiquiátrico.
Hoy en día la señora Alix esta medicada, sin embargo tiene frecuentes episodios,
donde discute fuertemente con el padre, culpabilizando en todo momento a la
niña de sus problemas.
d) Genograma:
V. ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
a) Personales no patológicos: durante la etapa prenatal la madre recibió golpes
por parte del padre. La madre salía a emborracharse y eso generaba constantes
peleas. Después del nacimiento la madre casi no se encargaba de la niña sino
una señora que vivía con ella. La madre biológica de Paola la dejó caer estando
borracha, y la niña quedó inconsciente por varios minutos. La ambulancia se
llevó la niña al hospital duró una semana en el hospital y a la madre biológica la
llevaron presa por varios días.
b) Personales Patológicos
b.1) Historia médica. (Diagnóstico, fechas y tratamiento): frecuentes gripes y
bronquitis. A los 4 meses sufrió una conjuntivitis grave. También estuvo por
mucho tiempo una enfermedad que le salían muchas pepitas en el cuerpo y el
medico se las quemaba (Molusco contagioso, al parecer). La madre estaba
contagiada del virus del Papiloma Humano al momento del nacimiento de la
niña. La madre biológica es epiléptica convulsiva, alcohólica y drogadicta. Alix
su mamá de crianza o madrastra toma pastillas, dice que es para dormir. Si pasa
dos
Pá gina

Días sin tomarla entra en crisis y presenta movimientos involuntarios,
tartamudea. Alix toma Clonac.
b.2) Desórdenes mentales anteriores. (Diagnóstico, duración, tratamiento y
respuesta del sujeto al tratamiento)
b.3) Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.): la
madre ingería alcohol durante el embarazo.
VI. EXAMEN MENTAL

A) Descripción General
1. Apariencia general: Se observa una niña saludable físicamente, muy limpia y
ordenada. Alegre y atenta en cuanto sucede a su alrededor.
2. Conducta y actividad motora: presenta la actividad motora normal para su edad.
Es inquieta y curiosa.
3. Actitud hacia el examinador: se muestra interesada y cariñosa.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.): su
tono de voz es adecuado, no se observan alteraciones del lenguaje. Aunque se
nota en algunos momentos temerosa al hablar. Momento en que reduce el tono y
la velocidad de su habla.
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de ánimo): su estado de ánimo es alegre, aunque
en momentos se torna pensativa y callada.
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos): suele acusar a su hermana
Dani de que no quiere jugar con ella. Dice que mamá pelea con papá. Que mamá
no le permitirá hacer esto o lo otro.
3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva): es cariñosa y amable. Es
precavida con los extraños.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alucinaciones o ilusiones: dice que el cuarto la asustan. No lo tiene claro que es
2. Despersonalización: siempre es ella misma
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento

 Productividad. (Abundancia o escasez de ideas): sus ideas son acorde a su
edad. Es inquieta, curiosa, presas sus ideas con espontaneidad y pregunta
poco.
Pá gina
 Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones,
etc.): en la comunicación tiende más a contar sobre sus experiencias vividas
recientemente, responde preguntas y tiende a preguntar poco.
2. Contenido del pensamiento:

Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia,
pensamiento abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que
tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente,
concentración.
Paola es una niña sumamente inteligente, expresa sus ideas con claridad. Ella dice que
por las noches en el cuarto donde duerme la asustan unos monstruos, pero ella no
sabe si están en el sueño o están allí de verdad.
Cuando interrogue a Paola; Qué haces cuando su mamá Alix pelea con papá? Ella
respondió “pues yo me pongo a hacer castillos”
F) Orientación: posee una buena orientación en cuanto a la hora y la fecha, conoce el
lugar donde se encuentra y distingue a las personas que conoce de las que no
conoce.
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria: Presenta una excelente memoria en el momento de la entrevista y
sobre días recientes. Con respecto a los meses y años anteriores recuerda poco.
H) Control de impulsos: durante las entrevistas no se manifestó impulsiva, fue más

bien pensativa. Manifestó sentirse enfada por las cosas normales que se enfada
una niña de su edad. Porque no la dejan jugar por ejemplo. Es afectuosa. Precavida
con las personas que no conoce. Se siente un poco temerosa cuando habla de las
discusiones entre su mamá Alix y su papá
I) Juicio crítico: Paola describe con claridad los eventos de violencia verbal que ella
presencia entre sus padres. Se le interrogó que haces cuando esto sucede?
Respondió “Yo me pongo a hace castillos” Se relaciona bien con las personas, solo
un poco temerosa con las personas que no conoce y permanece silenciosa ante
ellos.
Pá gina
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad: la información recaudada se obtuvo a través de varias entrevistas

con los miembros de la familia y por supuesto la niña, a quien se entrevistó en tres
oportunidades. Todas las versiones se corresponden y no se contradicen en nada.
VII. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:
Personalidad:
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inteligencia:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Habilidades:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Otras:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Pá gina
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A) Examen físico. ND: Ustedes no realizan esto, solo se indica si tienen
información médica.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico. ND: se debe reflejar un
breve resumen de c/entrevista adicional realizada (que información relevante
se obtiene de c/u)
C) Entrevista con familiares y amigos (o maestros). ND: se debe reflejar un breve
resumen de c/entrevista adicional realizada (que información relevante se
obtiene de c/u)
D) Pruebas especializadas. Sólo cuando hiciera falta.
IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
X. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas médicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluación del funcionamiento global.
ND: para llenar este espacio deben guiarse por los parámetros que al respecto indica el
DSM-IV.
XI. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
ND: deben revisar el material de apoyo de la unidad I donde se les indica que es un
diagnóstico diferencial
XII. TRATAMIENTO A SEGUIR:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Pá gina
EVOLUCIÓN
Sesión No. 1
Fecha: 01/11/16
Objetivo: conocer a la niña y ganar su confianza
Descripción: en esta entrevista está Paola se encuentra acompañada de una de sus
hermanas (Emili león de 18 años de edad) con quien la niña pasa gran parte de su
tiempo. Nos empezamos a conocer. Obtuve sus datos personales. Le hice preguntas
generales sobre su familia.
Logros/Avances: Paola siente confianza, le gusto la consulta y quiere volver a
conversar otro día.
Sesión No. 2
Fecha: 17/11/16
Objetivo: indagar sobre los pensamientos y emociones de la niña
Descripción: realice preguntas más íntimas a Paola. Sobre la situación que se le
presenta por la noche cuando se orina, sus pesadillas y las discusiones entre sus
padres.
Logros/Avances: Paola se pudo expresar con tranquilidad sobre sus pesadillas y contó
que si se orina, pero solo a veces. Habló sobre las peleas de mama y papa de una
forma tal vez fría, sin una emotividad aparente, se torna pensativa al terminar cada
relato.
Sesión No. 3
Fecha: 24/11/16
Objetivo: profundizar en las causas del problema
Descripción:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Logros/Avances:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
EVALUACIÓN REALIZADA POR: María Alejandra Juárez
Universidad de San Carlos de Guatemala

Escuela de ciencias psicológicas
Pá gina
Práctica psicológica supervisada

Centro de práctica:
Talleres de capacitación la divina providencia
Defensa publica penal
Responsable: Lcda. MSc. María Eugenia Paredes
Ciclo lectivo 2014
Responsable del documento
Licenciada en psicología MSc. Ma. Eugenia Paredes
LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales, emocionales,
escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la consulta, estos
antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual que
presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional.
Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la orientación
psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas, así
como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el profesional crea
necesaria la aplicación de alguna de ellas) y los informes de profesionales de otras
disciplinas.
En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los
informantes (el paciente, familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor
precisión textualmente, utilizando entrecomillados para consignar lo referido por el
paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida del
paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características de
su personalidad y de su relación con las personas que comparten su diario vivir.
La historia clínica, en el sentido de informe, puede ser de una extensión variada y se
logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso terapéutico. Una historia clínica
puede ser más rica en tanto más extensa sea. Este documento pretende brindar un
esquema de historia clínica que debe realizar, un profesional en formación o un
graduado en licenciatura de Psicología.
La historia clínica debe redactarse en hojas tamaño oficio, y debe cumplir como
mínimo con los requisitos que se consignan en las páginas siguientes.
Pá gina
Historia clínica
Exp 001/05
Seguidos por las iniciales de psicólogo practicante
Fecha: (de primera consulta)
 Datos Generales:
Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de procedencia

(municipio, aldea, etc.), domicilio actual (se consigna zona de residencia), religión
(practicante o no), grupo étnico, profesión u oficio (a que se dedica), en el caso de
los niños se consigna el grado que cursa y la institución a la que asiste.
 Motivo de Consulta:
Motivo de consulta, (porque acude a la clínica), esta se debe escribir textualmente,

entrecomillado o referido por.... (Persona particular o profesional que lo refiere a
consulta).
 Historia del Paciente Actual:
A partir de cuándo comenzó?; antes de esto había tenido o padecido algo similar?
Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo.
 Historia Personal (si el paciente es niño)

A través de relatos se indaga desde el momento que la madre se enteró que
estaba embarazada, con preguntas como: fue niño(a) deseado, fue rechazado(a)
¿porque?, control prenatal, problemas durante el embarazo (de salud: catarros,
fiebres, sangrado, infecciones locales o generales, exposición Rayos X;
emocionales: tristeza, frustración, también debe consignarse el mes de inicio del
embarazo. Consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) o ilegales (mariguana,
cocaína, inhalantes, etc.)
o Parto: trabajo de parto (cuanto tiempo duro, fue inducido o espontáneo).

o Nacimiento: cuando y en donde nació el niño, cuanto peso, cuanto midió,
color, lloro inmediatamente al nacer.
o Primera infancia. A qué edad se sentó, a qué edad gateo, a qué edad
camino, a qué edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le
enseño a controlar esfínteres.
A qué edad ingreso el niño a una institución educativa, y cómo fue su
adaptación, si es el caso.
Pá gina
o Relaciones sociales del paciente. Hábitos alimenticios

o Sueño o Estado de salud, en esta sección es importante averiguar, si está
vacunado (es importante sobre todo si el paciente es niño), si ha padecido
de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se
ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el
objetivo de inferir si el paciente está somatizando), ¿ha sufrido alguna
fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y porque?).
Edad de los padres
Historia personal (si el paciente es adolecente o adulto)
o Tiene recuerdos de a qué edad se sentó, si gateo, a qué edad camino, a qué
edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a
controlar esfínteres.
o A qué edad ingreso a una institución educativa, y cómo fue su adaptación,
relaciones sociales durante la adolescencia, hábitos alimenticios, sueño.
o Estado de salud ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si
existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma,
bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente está
somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué
edad, cuánto tiempo y porque?).
o Cuando se trata de a pacientes adictos es necesario indagar sobre la droga
de inicio y la droga de impacto> entendiéndose esta como la que le produjo
algún problema de salud o social, es importante también indagar acerca de
la edad del primer consumo, además debe investigarse acerca de sus
relaciones familiares en ese momento.
o ¿Qué número de hijo es?, ¿es el único de ese sexo?
o Si el paciente es adulto, se deberá investigar el área laboral y sexual.
 Historia Familiar:
El paciente no un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un

grupo familiar; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la
problemática psíquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es
imprescindible considerarla dentro del ámbito del grupo constituido por los seres
vinculados al paciente por lazos familiares.
Es importante consignar en este parámetro la dinámica familiar: con quien vive el
paciente (niño, adolescente o adulto según sea el caso), como es el ambiente de la
casa, con quien permanece más tiempo, relación de los miembros de familia hacia
el paciente: padres, abuelas, hermanos, primos, etc.).
 Personalidad Pre-mórbida:
La forma de ser del paciente antes de presentar la problemática actual. Si el

Pá gina
paciente es niño deberá consignarse después de los 7 años, antes de esa edad, no
se registra.
 El Examen Mental se entiende como el estudio y análisis de las actividades
psíquicas del paciente que manifiesta de forma consciente e inconsciente.
Evalúa el estado mental y la presencia de síntomas emocionales, cognitivos y
conductuales.
Este debe llevarse a cabo durante la entrevista entre el paciente y el psicólogo, a
través de la observación, preguntas ocasionales, cortezas y diplomáticas, de
tratarse de interrumpir lo menos posible el relato del paciente Constituye una
descripción del aspecto y conducta del paciente.
Es importante mencionar que el examen mental del niño y el del adolescente y
adulto evalúa, explora y observa diferentes aspectos.
 Examen Mental del Niño: en su libro Exploración Psiquiátrica del Niño, James
Simons, recomienda, evaluar los siguientes aspectos:
1. Aspecto: estatura, peso, aspecto y forma de vestir.
Signos como acné, obesidad, minusvalía, tics y trastornos del habla.
2. Humor y sentimientos: varía o fluctúa el estado de ánimo durante la
entrevista y de una entrevista a otra, o al pasar de un tema a otro.
3. Orientación y percepción: orientación es el conocimiento que tiene el
paciente de los objetos y personas, incluyéndose a sí mismo, y sus
relaciones en el tiempo y el espacio.
4. Mecanismo de defensa: se consignara por escrito la descripción verbal de la
conducta del niño, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando
el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta, ejemplo: "la
discusión sobre temas familiares provocó en el paciente ansiedad, la cual
intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo superar evadiéndose
evitando el tema." (Simons, 1977).
5. Integración neuromuscular: se deben observar el grado de actividad del
niño, sus movimientos gruesos y finos.
6. Proceso de pensamiento y verbalización: el pensamiento es un flujo de
ideas y asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través
del lenguaje (pensamiento discursivo verbal)
Una de las formas de evaluar estos procesos es a través de la terapia de
juego permitiendo que el niño hable con libertad acerca de lo que él quiera,
esto le proporcionara a la/el terapeuta información abundante acerca de su
vocabulario, su medio socio cultural, sus intereses y su capacidad de
ordenar su pensamiento.
7. Fantasía: entendiéndose como el conjunto de ideas, situaciones,
representaciones y fenómenos que forman parte de la imaginación de una
persona y que no tienen correlato verídico en la realidad, esta representa
Pá gina
una parte de los procesos de pensamiento. Los aspectos cualitativos y

cuantitativos de la fantasía son de mucha importancia para el diagnóstico.
La fantasía debe evaluarse en niños(as) comprendidos entre los 6 a 7 años
de edad.
8. Súper YO: es la instancia que va a observar y sancionar los instintos y
experiencias del sujeto y que promoverá la represión de los contenidos
psíquicos inaceptables. En gran medida su influencia en la vida del sujeto es
inconsciente.
Es importante conocer los ideales y valores del niño(a), si tiene concepto de
lo bueno y de lo malo, de lo correcto y lo incorrecto y quien y como se los
inculcaron. Se evalúa después de los 7 años de edad.
9. Concepto de sí mismo: ¿se ve el niño a sí mismo como fuerte o débil, bueno
o malo, alto o bajo, feo o guapo, y en comparación con quién?
 Examen Mental Adolescentes y Adultos: Psiquiatría Lawrence Kolb, en su libro

Psiquiatría.
Clínica Moderna, recomienda a evaluar:
A) Apariencia general, porte y actitud: en este parámetro el terapeuta
debe observar el cuerpo del paciente, ya que este expresa el su
situación psíquica, se debe observar como entra el paciente en la
habitación, como da la mano y las diversas tensiones psicomotoras. La
observación durante la entrevista proporciona la oportunidad de notar
cualquier signo fisiológico que pueda ser producto de angustia como por
ejemplo manos húmedas, sudor en la frente, postura tensa, etc.
Debe ponerse atención en su manera de vestir, ya que su vestimenta es
un producto de la situación psíquica interna como de su manera de
relacionarse con otros, lo adecuado de su forma de vestir es pues una
expresión de la adecuación de su mundo interno al principio de
realidad. También es importante anotar si el paciente es accesible,
franco, evasivo, si está a la defensiva, si se muestra desconfiado, si trata
de serle simpático al terapeuta, si toma actitudes de superioridad, si es
desdeñoso, irritable, por ejemplo, la agresividad o una actitud ruda y
brusca, puede ser una defensa crónica contra la angustia interna.
B) Afectividad y estado de ánimo: entendiéndose la afectividad como un
conjunto de emociones a través de las que el ser humano expresa cariño
hacia otros y el estado de ánimo, en cómo se siente una persona en
determinados momentos de su vida
El estado de ánimo que predomina a menudo es sugerido por la
expresión facial del paciente, por tensiones musculares o por la actitud
corporal. Es importante anotar en este parámetro si su estado de ánimo
cambia durante la entrevista, por ejemplo: de la sonrisa al llanto, de una
actitud serena a enojo.
C) Asociaciones y procesos del pensamiento: es la unión entre una y otra
Pá gina
idea y la formación de nuevas ideas.

En este parámetro el profesional, observa no el contenido del
pensamiento, sino el tiempo de las asociaciones y las características de
los procesos. Se deben de registrar todas las distorsiones en los
procesos mentales: neologismos (formación de palabras nuevas),
mezclas de palabras, perseverarían: constante repetición de palabras,
frases o ideas; ecolalia (contenidos que repite reiteradamente),
condensación (el paciente fusiona varios conceptos en uno solo,
convirtiéndolo el absurdo e incomprensible).
D) Contenido del pensamiento (asociación de ideas: si la ilación cumple o
no con el objetivo trazado, si se presenta de forma ordenada,
desordenada o confusa.) y tendencia mental (pensamientos
hipocondriacos, obsesivos y fóbicos: acrofobia acrofobia (miedo a las
alturas), agorafobia (temor a los espacios abiertos), claustrofobia
(aprensión a los lugares cerrados), zoofobia (miedo a los animales), etc.
Para evaluar este parámetro, debe estimularse la exposición
espontanea del contenido del pensamiento: si es lógico, ilógico, ideas
delirantes, de persecución, de daño, místico, celo típico, de grandeza, de
ruina, ideas obsesivas, fóbicas, etc.
E) Conciencia: es la capacidad que tiene el hombre de conocer
inmediatamente sus estados o actos internos.
F) Orientación en tiempo, espacio y persona: es la capacidad que tiene el
ser humano, para reconocerse asimismo y ubicarse de forma consciente
en el lugar y momento concreto: el paciente está orientado en tiempo:
si conoce la fecha del día en que se le está entrevistando y otras
precisiones cronológicas; en espacio, si sabe dónde se encuentra; en
persona, sí tiene una idea clara sobre su identidad.
Cuando se explora la orientación del paciente lo que se está haciendo,
es estimar como se ubica él mismo en el mundo exterior e
interpersonal.
G) Memoria: es la capacidad de recordar acontecimientos recientes, a
mediano y largo plazo y de retener nueva información.
Es conveniente pedir al paciente que realice un relato cronológico de su
vida; puede así estimarse su memoria remota, según pueda o no dar las
fechas en que ingreso y terminó la escuela, los lugares y las fechas de
sus empleos y los nombres de sus patrones. Debe ponerse especial
atención en ver si las actividades relatadas tienen una secuencia lógica.
La memoria reciente puede probarse con facilidad preguntando al
paciente cuándo llego, de qué lugar venía, quién lo acompañaba, o bien
preguntándole acerca de incidentes ocurridos en el pasado inmediato.
H) Juicio: es la capacidad para comparar hechos o ideas, entender sus
relaciones y sacar de ellos conclusiones correctas. El juicio es un
Pá gina
elemento del razonamiento.

I) Insight: no existe equivalente en español de la palabra Insight, en el
lenguaje psiquiátrico, se usa en inglés y significa la percepción que el
individuo tiene de sus propios mecanismos mentales. Por medio de este
el sujeto reconoce la naturaleza de su enfermedad y entiende los
factores dinámicos especiales que han actuado en su producción. El
término se refiere a la capacidad del paciente para observarse a sí
mismo.
J) Mecanismos de defensa: según el psicoanálisis son los medios
psicológicos con que el ego procura inconscientemente protegerse
contra la ansiedad. Se consignara por escrito la descripción verbal de la
conducta del paciente, evitando el empleo del lenguaje psicológico
reservando el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta,
ejemplo: "la discusión sobre temas sexuales provocó en el paciente
ansiedad, la cual intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo
superar evadiéndose y evitando el tema."
 Signos y síntomas
o Signos: lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez,

sonrojo, agitación motora, exceso de quietud, etc.)
o Síntomas: Lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo me
siento triste, cansado, etc.
 Impresión Clínica o Hipótesis diagnostica
Impresión o hipótesis del Psicólogo, acerca de la patología que el paciente puede

presentar.
 Focalización: para comprender los trastornos psicológicos de una persona se

requiere que el psicólogo tenga una visión retrospectiva de la vida del paciente.
Para obtener esta información el profesional se vale de cuatro fuentes de
información:
o Las observaciones realizadas al paciente.
o La recolección de datos por medio de la entrevista con la que estructuro la
Historia Clínica.
o Los resultados obtenidos en la administración de pruebas psicométricas (de
considerarlo necesario)
o Los informes brindados por profesionales de disciplinas conexas
(psiquiatras, médicos, etc.)
o Una vez terminada la fase de obtención de información es necesario
realizar el análisis para poder circunscribir en esferas definidas la vida del
sujeto:
1. esfera del sujeto (área biológica, área de funciones específicas, área
Pá gina
emocional).
2. esfera familiar
3. esfera escolar
4. esfera social
5. esfera laboral; con el objetivo de poder determinar: ¿Cómo llego a ser
de la manera que actualmente es?
La focalización es la identificación de los diferentes problemas (listado) que el

paciente presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de
relación social.
Con la finalidad de poder consignar la expuesto en las líneas de arriba y lograr la
comprensión del problema que está aquejando el paciente; se realiza un proceso
que recibe el nombre de focalización (focalizar), que no es más que dirigir el
interés y los esfuerzos de análisis hacia un centro o foco, que según el análisis
realizado por el profesional de la psicología, de la problemática referida por el
paciente, consigue ubicar el origen de la misma en una de las esferas del sujeto, en
determinada área, a partir de la cual se está difundiendo el proceso patológico del
paciente hacia las otras esferas que conforman su existencia.
1. Esfera del Sujeto: En esta esfera se registran todos los elementos intrincicos
del sujeto evaluado y está dividida en tres áreas:
1.1. Área biológica: en esta área se consignan trastornos orgánicos que
determinan o incrementan la problemática del caso, deben indagarse
enfermedades que han aquejado al sujeto de ser posible desde el
nacimiento y su recurrencia en el proceso del desarrollo.
1.2. Área de funciones específicas: en esta área se registran las
alteraciones detectadas en las funciones psicológicas superiores:
memoria, atención, pensamiento, lenguaje.
1.3. Área emocional: se registran los signos y síntomas observados en el
sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que
evidencien alteración emocional: baja tolerancia a la frustración,
ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento,
problemas de alimentación, trastornos de sueño, etc.
2. Esfera familiar: En esta esfera se consignara la dinámica familiar en la que vive

el paciente.
3. Esfera Escolar: En esta esfera se investigaran los elementos de la actividad

educativa que puedan generar problemas en el paciente: metodología
utilizada por el maestro, castigos recurrentes, forma de disciplina de las
autoridades y maestros hacia la población que asiste a la institución y hacia el
paciente.
4. Esfera Social: Se registran aquellos elementos que impidan al individuo

generar ajustes sociales: relaciones interpersonales, incapacidad para
Pá gina
establecer y conservar amistades, inhibición y aislamiento.

5. Esfera laboral: Se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve
expuesto el sujeto: frecuentes cambios de trabajo, realización de acciones
legales en los tribunales para solicitar un mejor salario, quejas de parte del
sujeto acerca de “el no estímulo, ni reconocimiento por su trabajo”.
Además se investigarán las relaciones con las figuras de autoridad.
 Jerarquización: entendiéndose esta como la asignación de un criterio comparativo

de la importancia de un elemento dentro del contexto general, de problemática de
una persona en un momento determinado. Luego de analizar cada una de las
esferas y de focalizar; se le asigna a cada esfera, un orden de acuerdo a donde se
origina la problemática y como esta problemática está afectando las otras esferas
del sujeto. Es la asignación de un orden según de importancia dentro de las
diferentes esferas del paciente, en donde se origina la problemática de esta
persona.
 Diagnostico: Identificación de un trastorno, conducta anormal, trastorno o

patología, mediante la evaluación científica de historia clínica, examen mental,
signos y síntomas, presentados por el paciente.
El diagnóstico debe fundamentarse teóricamente, citando fuente bibliográfica
 Genograma: el Doctor Murray Bowen, terapeuta familiar, desarrolló los genogramas

en la década de los setentas con el fin de señalar las relaciones entre los miembros
de una familia, según lo indica la Sociedad de Historia Genealógica de Nueva
Inglaterra.
El genograma, es la representación gráfica de un grupo familiar. Para
confeccionarlo, se registra información sobre cada uno de sus integrantes y la
relación con su entorno, considerando –al menos- tres generaciones. Es un recurso
que utilizan los profesionales que trabajan con familias y que les sirve para formular
hipótesis sobre problemáticas existentes (manifiestas o no).
El genograma es una herramienta, instrumento al servicio de la organización de
datos recogidos a través de alguna técnica específica; en nuestro caso, esa técnica
es la entrevista.
El genograma analiza sucesos importantes y estructuras jerárquicas de la familia.
Permitiéndole al profesional saber cómo son o han sido los momentos donde se
cruzaron las generaciones, cuáles son las pautas que se pasaron de una a otra, los
modelos de funcionamiento familiar, lo que cambió, lo que se mantuvo.
El genograma, por su propio grafismo introduce al terapeuta en la dimensión
sincrónica del desarrollo: allí se dispone de la constelación familiar tal como
funcionaba al momento de la toma de la entrevista y en el despliegue de,
generalmente, tres generaciones.
Tal esquema sincrónico permite inferir, en su simultaneidad, el peso determinante
de las relaciones de parentesco, así como también de la dimensión vincular, en el
Pá gina
paciente que se está atendiendo.

Así, el gráfico presenta un escenario donde la repetición se manifiesta de modo a
veces evidente en el mandato recogido de generación en generación.
Toda esta información es importante porque lo que sucedió en una generación,
generalmente, se repite en la siguiente; conflictos similares suelen aparecer de
generación en generación, aunque las conductas tomadas frente al mismo sean
diferentes.
Categorías de información que aporta el genograma
o Estructura familiar
- Composición de la familia
- Relaciones y características de los hijos
- Configuración familiares frecuentes
o Ciclo vital familiar

- Estado actual del ciclo vital familiar
- Transiciones del ciclo vital y desarrollo de crisis
- Eventos del ciclo vital que se produce en periodos no esperados
o Patrones de repetición a lo largo de generaciones

- Patrones repetitivos de enfermedad
- Patrones repetitivos de funcionamiento
- Patrones repetidos de relación
- Patrones repetidos de estructura
o Experiencias vitales
- Factores estresantes recientes
- Factores estresantes crónicos.
- Situaciones vitales recurrentes o significativas
- Factores sociales, culturales o económicos.
o Relaciones familiares con los padres

- Tipos de relación
- Triángulos
- Relaciones con miembros ajenos a la familia
o Equilibrios o desequilibrios en la familia

- En la estructura familiar.
- En el desarrollo de los roles.
- En el nivel o forma de funcionamiento.
- En los recursos
Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de

Pá gina
su género.
Mujer Hombre
La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el

genograma se identifica con una línea doble:
Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de
su género.
Para una persona muerta, una X se pone dentro del círculo, usualmente indicando la
edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la
derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan más de tres
generaciones, los símbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz, dado
que está presumiblemente muertos. Sólo las muertes relevantes son indicadas en
dichos genogramas.
Matrimonios
Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que
Pá gina
representan sus relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están
conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la
derecha. Una letra “M” seguida por una fecha indica cuando la pareja se casó. Cuando
no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos dígitos del
año.
Las parejas no casadas se señalan iguales que las casadas, pero con un alinea de
segmentos. La flecha importante aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir
juntos.
Los matrimonios múltiples agregan complejidad que es difícil de representar, la regla

es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el
más reciente al final. Por ejemplo: un hombre que tuvo tres esposas:
Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio

anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios más recientes al centro:
Pá gina
Hijos
Símbolos para: embarazos, pérdidas, abortos y muertes al nacer.
Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta la pareja; los hijos se
dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el más viejo.
El siguiente es un método alternativo para los hijos, usual en familias más numerosas.
Pá gina
Otros tipos de hijo también pueden aparecer:
Relaciones en la familia Claramente, una cronología familiar puede variar en detalle

dependiendo del alcance y profundidad de la información disponible. El nivel de
relaciones en la familia es el elemento más inferencial de un genograma: esto
involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones
se basan en informes de los miembros de la familia y observación directa.
Relaciones entre dos miembros
Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio.
La información del genograma se puede obtener entrevistando a uno o varios

miembros de la familia. Claramente, el obtener información de varios miembros de la
familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar directamente las
interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros de la familia, se
obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una famosa película japonesa en que
un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios distintos personajes.
En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas

perspectivas:
Pá gina
 Plan psicoterapéutico
Se entiende por Plan psicoterapéutico a la aplicación metódica de técnicas

Psicológicas determinadas para restablecer el equilibrio emocional y afectivo del
individuo.
El vasto campo de la Psicoterapia permite abarcar distintos trastornos, que van
desde las caracterízales, neurosis hasta las afecciones Psicosomáticas e incluso las
Psicosis y en la actualidad los problemas de adicciones.
Todos los métodos Psicoterapéuticos que están fundados en la comunicación
establecida entre terapeuta paciente persiguen los mismos fines, es decir, la
expansión de la personalidad y mejorar la interrelación del sujeto con la sociedad.
Según los modelos de acción se distinguen grandes categorías de Psicoterapia, en

este momento se plantearán sólo algunos los cuales se definen a continuación:
Psicoterapia Breve Intensiva de Urgencia de Bellack Parafraseado del libro

Psicoterapia Breve Intensiva de Urgencia de Leopoldo Bellack
La Psicoterapia Breve intensiva de Urgencia, se define como la aplicación forzada

de la Psicoterapia tradicional, que cobra vida por situaciones vitales de las
necesidades del paciente, la cual tiene que ser rápida ya que se aplica en
situaciones de crisis y exigencia (Bellak y Small 1982).
En esta Psicoterapia el terapeuta debe tener claro que en principio debe

seleccionar los objetivos y los problemas, previos de seleccionar pacientes.
Debe guiarse por concepto claros utilizando adecuados estilos de comunicación,
para entender al paciente desde todo punto de vista, tan completamente como
sea posible, para luego introducir variables que logran la adaptación más eficaz. En
cualquier circunstancia se establecen un enfoque a través del entendimiento. En
cualquier circunstancia se establece un enfoque a través del entendimiento
preciso, del motivo por el cual el paciente buscó al terapeuta precisando día, el
tiempo en que empezó el problema, cando y de qué forma existió en su historia.
Para ello es indispensable realizar la historia clínica, y obtener toda la información
necesaria, ya que se necesitó establecer la causalidad, continuidad entre el
presente y el pasado del paciente.
Esta técnica cuenta con diez principios básicos.
1. La terapia breve requiere de habilidades y experiencias especiales, por lo

Pá gina
tanto el terapeuta debe entender que el trabajo que él realiza es valioso y

que no solo elige medidas momentáneas.
2. Para esta técnica el terapeuta, debe entender todo, saber mucho, pensar,
planear, conceptualizar, esto marca la deferencia definitiva. Esto hará
posible la terapia breve.
3. Para la psicoterapia breve no se seleccionan a los pacientes, se deben
establecer objetivos claros en cada caso en particular. La terapia breve se
puede utilizar en cualquier cuadro Psicopatológico, aunque no se espera
que use una neurosis de carácter grave, pero puede cambiar el rasgo más
perturbador, así como algunas otras síntomas de ansiedad o depresión y
otras condiciones agudas obteniendo resultados satisfactorios. Por lo tanto
se sugiere que la terapia breve sea el primer método a utilizar y solamente,
cuando esta falla o se deseen cambios más extensos se utilice una terapia a
largo plazo o el Psicoanálisis.
4. La terapia breve intensiva donde involucra una anamnesis completa, la
apreciación Psicodinámica y estructural de la persona, lo más completa que
sea posible. Con base en el entendimiento y conocimiento del paciente,
para planear activamente áreas, métodos, y la secuencia de estos métodos
de intervención.
5. Personas que poseen poco conocimiento de Psicodinámica pueden aplicar
la PBIU con solo un poco de entrenamiento, aunque teóricamente es mejor
que la realice un clínico de preferencia Psicoanalista bien entrenado.
6. Así como en la medicina existen técnicas de urgencia para solventar una
emergencia de igual manera se deben utilizar cuando al terapeuta se le
presenta la emergencia con el paciente.
7. La Psicoterapia de urgencia no se limita únicamente a eliminar síntomas,
también se utiliza para reconstruir al paciente a un nivel superior al pre
mórbido. Los principios de la PBIU son los mismos de la Psicoterapia de
urgencia, con la diferencia que la terapia breve se debe definir el objetivo,
mientras que en la segunda el objetivos se define con claridad, pues es lo
que se presenta como la urgencia, ya sea por un peligro de suicidio,
homicidio, ataque de pánico o cualquier otra crisis. La diferencia entre la
terapia de urgencia y la intervención en crisis es que teóricamente la
intervención en crisis el objetivo principal es restituir al paciente al estado
de Pre-crisis sin hacer intentos por lograr un nivel superior de resolución y
funcionamiento.
8. La Psicoterapia breve es útil en los tres niveles preventivos, o atención
primario prevención secundaria o terciaria. En la atención primaria, se usa
para trabajar con problemas por adelantado; como una manera de prevenir.
En la secundaria, se trata al paciente en las condiciones agudas y existentes
para detenerlos antes que generen condiciones más graves y crónicas.
9. Aspectos administrativos para la PBIU. Hay que tener presente la PBIU como
el procedimiento de entrada y tenerla presente, aunque el paciente pueda
pagar un tratamiento más largo. En las clínicas públicas existen dos
maneras de utilizar la Psicoterapia breve.
Pá gina
1). El director puede evaluar a todos los pacientes y luego asignar a la

persona apropiada.
2). Cualquier miembro que esté disponible puede tratar al próximo
paciente.
10. El papel de terapeuta y la resistencia a la PBIU. El terapeuta no debe perder
la autoestima debido a la entrega a la terapia breve. El terapeuta necesita
mayor actividad mental en esta terapia mientras se escucha al paciente, se
conceptualiza de manera activa y a la vez planear intervenciones más
extensas que en la terapia a largo plazo.
Los métodos utilizados en la intervención de la PBIU.
Estos métodos son tan útiles en Psicoanálisis como en cualquier
Psicoterapia, pero se aplican especialmente en el proceso interior de la
terapia breve. Los métodos utilizados son; la interpretación que es el clásico
de la intervención en la Psicoterapia dinámica
Catarsis “liberación completa o parcial de conflictos graves y persistentes, o
de un estado de ansiedad” (Merani, A., 1979) y catarsis mediata: Con esto se
tiene que tener en cuenta que la catarsis por sí solo no tendrá un efecto
terapéutico, creerlo sería un error. En la catarsis media se utilizan
expresiones emocionales para el paciente como estímulo para que él deje
ver el Súper Yo severo que tiene en especial con los pacientes deprimidos.
Prueba auxiliar de la realidad: esta es necesaria para saber el grado de
perturbación en el que se encuentra el paciente y que tan necesario es que
el terapeuta tome el papel de examinador auxiliar de la realidad para
clarificarle las distorsiones de ésta y que sea como un yo auxiliar para él.
Aplicación de Represión: esta se usa en el caso de un paciente con
problemas de pertenencia donde tiene que ceder a presiones de grupo,
ayudándolo que acepte la idea que no tiene por qué ceder a cualquier acción
para ser aceptado en su propio grupo, ni ser promiscuo por ejemplo.
Tomando en cuenta que la represión juega un papel normal en el
funcionamiento cotidiano y que una represión insuficiente es tan
problemática como una excesiva.
Sensibilización a las señales: esto quiere decir que se hace que el paciente
haga consciente que cierta conducta de su parte, como el antiguo pánico
ocurre cuando ésta presenta una constelación dinámica específica. Lo cual
significa asociar lo que precede al acontecimiento real.
o Educación: aquí el papel del terapeuta es de reeducar y el paciente pueda

alertarse y reeduca el síntoma conociéndose el funcionamiento, y reacción
del organismo ante un acontecimiento para prevenirla.
o Intelectualización: juega un papel más importante en la terapia Intensiva
breve que en las tradicionales a largo plazo (Bellak 1992). En algunos casos
se usa para incrementar la alianza terapéuticos en otros casos para
asegurarle que el terapeuta está entendiendo la problemática del paciente.
Sesiones conjuntas y sistemas de terapia familiar. Esta se usa como técnica
Pá gina
especial dentro de la PBIU. El terapeuta debe conceptuar lo que quiere

alcanzar con claridad en las sesiones, luego se arregla que en esa sesión se
alcancen los objetivos planteados.
o Apoyo: consiste en que el terapeuta acepte los sentimientos expresados por
él en cualquiera que estos sean, el apoyo facilita que el paciente soporte la
ansiedad, puede ser de mucha ayuda hacer afirmaciones seguras, en algunas
ocasiones, aunque no es la única medida a tomar si se quiere proporcionar
algo más que esto para un propicio determinado.
En relación a los fármacos psicoactivos, como psicóloga no puedo afirmar sí son
necesarios en el proceso de la terapia, pues suelo utilizar únicamente el análisis de la
problemática para restablecer al paciente. Aunque el autor diga que con
psicofármacos se debe ayudar al paciente.
El uso de la Psicoterapia breve intensiva y de urgencia en estados depresivos El
término depresión significa desgracia, con frecuencia aparece el peligro de un suicidio,
por lo tanto, en estos casos los resultados de un tratamiento conlleva la cuestión de
vida o muerte. En el cuidado del deprimido la psicoterapia de urgencia juega un papel
muy importante, ya que la depresión abarca diferentes etiologías y gravedades del
trastorno, que parte de una depresión reactiva leve hasta endógenas graves. Por el
momento solo se hablará de las no Psicóticas.
Las intervenciones Psicoterapéuticas sistemáticas se consideran en general para la
mayoría de éstas. Acá dice el autor que en muchas circunstancias la Psicoterapia de
Urgencia resulta más efectiva y su eficacia es más rápida que los antidepresivos, Yo
diría que siempre los resultados van a ser más eficaces, que éstos, pues el paciente
está consciente y se llega más rápido al inconsciente y se da conjunta individual y
familiar.
Los factores específicos en la Psicoterapia de la depresión de depresión: Se muestra

regular los problemas de la autoestima, explorando los antecedentes o falta de ella,
haciendo que recobre los recursos personales y los practique, trabajarle el Súper Yo
severo, explorando la formación de Súper Yo que se necesita para encontrar el
denominador común entre el pasado y el presente; a través de la interpretación. Para
ello se utiliza la catarsis mediata, alentado al paciente a expresar sus sentimientos.
En el proceso de la Psicoterapia de depresión también se estudian los antecedentes

para encontrar el objetivo principal de la agresión. Las pérdidas del amor a un objeto, o
a un mismo con el cuidado de examinar las perdidas tempranas, provocando
aumentos, donde el paciente las asocie y logre hacer insight. Las desilusiones, que son
muy comunes que aparezcan en las depresiones, así como la decepción que por lo
regular se encuentran en episodios tempranos, donde el niño está en pleno desarrollo
y por alguna razón se sintió engañado por los padres.
Se tiene que examinar la oralidad del paciente para buscar evidencia de la necesidad
oral asociada a la reacción depresiva. Al referirse a la oralidad y hambre de estímulos,
también se hace referencia al tratamiento no solo de las necesidades orales clásicas,
Pá gina
sino también a las necesidades de amor, y de estímulo, sonido, luz y contacto humano
las carencias de estos estímulos se tornan en situaciones hipomaniacas y depresiones
latentes. Por lo general los pacientes padecen más narcisismo secundario que otros
pacientes neuróticos.
La personalidad depresiva se deprime con facilidad cuando no cuenta con los

estímulos que los haga sentir amados, por lo tanto no ha aprendido a estimarse,
prestando atención a la necesidad expresiva de ser amado y de tener otras
significaciones narcisistas, resultante de esto es el vacío el cual se percibe que es
proveniente del exterior y se relaciona con la necesidad de suministro, sentimientos de
baja autoestima relaciones, objétales pobres.
El mecanismo de defensa de la negación en casos de depresión es necesario examinar
los antecedentes de negación y si fueran seguidas de depresiones o jubilo
subsecuentes.
En pacientes depresivos, el evento traumático, ya sea desilusión, decepción o cólera es

negado con frecuencia. En las depresiones claramente reactivas sólo se niega la
relación con el objeto internalizado, a diferencia al anterior. En estos casos se utiliza la
catarsis mediata y directa.
En las perturbaciones de las relaciones objétales debe tratarse como una variable
principal. Examinando los antecedentes, observando así la naturaleza de las relaciones.
 Terapia cognitiva conductual
Terapia Cognitiva según Aarón Beck: es un procedimiento activo, directivo,

estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones
psiquiátricas (depresión, ansiedad, fobias, etc.).
Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar las

conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que están
debajo de estas cogniciones. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y
actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas
psicológicos, reduciendo o eliminando así a los síntomas. La terapia cognitiva se
sirve de una amplia variedad de estrategias cognitiva y conductuales. El objetivo
de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los
supuestos des adaptativos específicos del paciente.
Se utilizan varias técnicas verbales para explorar la lógica subyacente y la base de

cogniciones y supuestos concretos. El paciente recibe al principio del fundamento
teórico de la terapia cognitiva, aprende a reconocer, controlar y registrar sus
pensamientos. Las técnicas conductuales se emplean con los pacientes depresivos
más graves no solo para modificar la conducta, sino también para felicitar (es el
acto de extraer información de una persona o un grupo de personas, ejemplo: el
psicoterapeuta elecita involuntariamente desde su paciente cogniciones asociadas
a conductas específicas). Las técnicas cognitivas se dirigen a proporcionar puntos
Pá gina
de entrada en la organización cognitiva del paciente. Técnicas como la de hacer

preguntas, identificar pensamientos ilógicos, determinar las reglas en base a las
cuales el paciente organiza la realidad, etc.
MODELOS COGNITIVOS DE LA DEPRESIÓN
Este postula tres conceptos específicos para explicar el contenido psicológico de la

depresión.
1. La Triada Cognitiva, 2. Los esquemas, y 3. Los errores cognitivos. El primer
componente de la Triada se centra en la visión negativa que tiene el paciente
de sí mismo. El paciente se conceptualiza torpe, desgraciado, enfermo con
poca valía, tiende a repetir el discurso introyectado donde le hicieron sentir y
experimentar que todo era desagradable como un defecto suyo de tipo
psíquico, moral o físico. El paciente cree que debido a estos defectos es inútil, y
carece de valor, tiende a subestimarse a criticarse a sí mismo. Por último cree
que carece de atributos para lograr la alegría y la felicidad.
El segundo componente de la triada cognitiva se centra en que el deprimido
tiende a interpretar sus experiencias de forma negativa. El mundo le parece
muy hostil, y que le demanda demasiado, cree que no logrará superarse y así
alcanzar los objetivos.
El mismo paciente interpreta sus interacciones con el entorno animado o
inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. El paciente
construye las situaciones en una dirección negativa.
La persona depresiva puede darse cuenta que sus interpretaciones están
desviadas, si a éste se le anima a reflexionar explicándole que hay otras
alternativas menos negativas. En este sentido se da cuenta que estaba
tergiversando los hechos para que se ajusten a las conclusiones negativas que
se había formado de antemano.
En el tercer componente de la triada cognitiva se centra en la visión negativa

acerca del futuro. En este caso la persona depresiva hace proyectos de gran
alcance, pero anticipa sus dificultades o sufrimientos actuales y cree que
continuaran indefinidamente. Siempre espera frustraciones y privaciones,
nunca puede pensar que las tareas que se propone le saldrán bien, al contrario
piensa en el fracaso.
Los síntomas motivacionales son poca fuerza de voluntad, deseos de escapar,
evitación.
Es dependiente dado que el paciente se conceptualiza como una persona
inepta. La organización estructural del pensamiento del depresivo. En el
pensamiento depresivo se dan muchos errores sistemáticos, que mantienen la
creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, a pesar de la
evidencia contraria. (Beck 1967). Por lo regular la persona depresiva se
Pá gina
adelanta a sacar conclusiones en ausencia de la evidencia, siendo ésta

contraria a la conclusión.
En la terapia cognitiva conductual, el terapeuta debe contar con una buena
base teórica para poder comunicar al paciente el papel que jugarán los dos en
el proceso de la terapia. El papel del terapeuta es de revisar si el paciente
puede definir y resolver sus problemas psicológicos, y modificar las ideas
inadecuadas o distorsionadas asociadas con las áreas problemáticas. Entre lo
que el terapeuta debe exponer se encuentra la íntima relación que existe entre
los pensamientos de una persona a cerca de sí mismo de su entorno y de su
futuro (la triada cognitiva) sus sentimientos, motivaciones y conductas.
Subrayando el efecto negativo que ejercen los pensamientos inadecuados o
distorsionados sobre los sentimientos y la conducta del paciente. Es esencial
conocer las expectativas del paciente ante el tratamiento, lo que sucederá, los
objetivos razonables, el resultado que se espera obtener en el proceso.
PSICOTERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE), DE ALBERT ELLIS
Esta Psicoterapia hace énfasis en el análisis cognitivo y filosófico, y es

considerada como una terapia de enfoque amplio del tratamiento psicológico;
en esta terapia se emplean métodos emotivos y conductuales que ayudan a
estas personas a ver sus creencias irracionales con el propósito de que se
discutan y se desechen.
En la TRE se parte de los aspectos filosóficos y cognitivos permitiendo formular
la hipótesis que muestra reacciones emocionales proceden de nuestras
creencias e ideas conscientes o de las evaluaciones, interpretaciones filosóficas
a cerca de lo que nos ocurre.
La Terapia Racional Emotiva utiliza sus propias técnicas así como de otras
escuelas especialmente del Conductismo y la logoterapia.
Técnicas de la terapia Racional emotiva: Hace que el paciente cambie la carga
afectiva de ciertas frases, de negativas a positivas o sea utilizado la
confrontación.
La TRE utiliza también la técnica con imágenes relacionales con carga emotiva
que también conllevan elementos filosóficos que tienen la capacidad de
cambiar las ideas que la persona tiene de sí misma.
La técnica de imágenes racional emotiva, que superan las limitaciones del
pensamiento positivo y se emplea para que el paciente haga cosas para su
beneficio para las cuales manifieste algún rechazo.
El método emotivo conductual, lo constituyen los ejercicios contra la
vergüenza pues, se considera uno de los elementos que mayor trastorno
emocional causa, por creer que han hecho algo tan ridículo o estúpido y los
demás los pueden despreciar por sus forma de proceder.
Pá gina
Estas técnicas se pueden utilizar en el tratamiento de las adicciones, utilizando

la Discusión de Ideas Irracionales.
Discusión de los “Debes” que, y las “Demandas”, “Discusión del
Catastrofismo”; acá entra en juego las creencias y las ideas irracionales. El auto
descalificación, la inevitabilidad y falta de esperanza.
En cada enunciado el terapeuta debe discutir las creencias irracionales y pedir
al paciente adicto, que idee creencias racionales o afirmaciones de
afrontamiento que puedan decirse a sí mismos y que les ayuden a superar su
bebida y sus problemas emocionales y conductuales.
Las afirmaciones de afrontamiento pueden ser: a) empíricas y realistas; b)

filosófica y contra exigencias. (En estas hace énfasis la TRE); auto afirmaciones
de ánimo y afirmaciones irreales que raramente se recomiendan.
Psicoterapia Psicoanalíticamente orientada en pacientes que padecen neurosis

de angustia.
En el plano de las neurosis se encuentran distintas manifestaciones, en este
documento se hará énfasis en la angustia, la cual se presenta en muchas
personas, principalmente en Guatemala, con personas que han acudido a la
clínica privada presentando, manifestaciones de fatiga, apatía, mal humor.
El motivo principal de consultada han sido las perturbaciones neuróticas de la
capacidad de concentración. La primera razón por la cual estos pacientes no
pueden concentrarse en una tarea consciente radica en la preocupación
inconsciente derivada de una tarea interna importante: su lucha defensiva.
Pá gina

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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Fecha 1ra Consulta:05-11-17

Nombre: Moran Suarez Davis Edad: 46 años

Fecha y lugar de nacimiento: febrero 06 de 1972 Arequipa-Arequipa

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (síntomas):

Movimientos tónico-clónicos además de hipersalivacion

3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

Tiempo del problema: seden a los 2 minutos

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Sitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911

5.Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida

5. Auto descripción de la Personalidad:

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre – natalidad):

A QUE EDAD Caminó: 2 años

Control de esfínteres: a los 2 años y medio

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

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5. Crianza por parte de los padres:

7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

Describe haber sido un niño que le gustaba jugar y que tranquilo

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8.Relación social (niñez):

Con los hermanos:

Extraños de la misma edad o diferente edad:

Grado de integración a ellos:

Integración con los condiscípulos:

Comportamiento en el salón de clases:

En las horas de esparcimiento: (recreo):

Relación con los demás:

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9. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

Era un alumno regular, no repitió ningún año durante la primaria, ya empezó

10. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta

Al igual que en la primaria fue un alumno regular, no repitió ningún año,

11. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

Terminó su carrera técnica, un tiempo después de iniciarla inició su

12. Problemas afectivos o conducta durante su niñez:

13. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

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14. Particularidades de la adolescencia:

Durante su adolescencia bebió alcohol

15. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

16. Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:

Cuando era joven se sentía en armonía consigo mismo, en la actualidad

17. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):

Refiere que no siente la necesidad de beber y que puede dejarlo, sin

18. Grado de autonomía en la deliberación y la acción:

Actualmente trabaja en una funeraria donde dice sentirse a gusto con su

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19. Persistencia en el esfuerzo:

Quiere recuperarse para poder formar su propia funeraria

20. Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

21. Problemas legales:

Con su primer compromiso tuvo 2 hijos un varón de 13 años y una niña de

22. Servicio Militar Obligatorio: Preferencias en el SMO: