Entrevista psicologica infantil

1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES. DATOS GENERALES:

1. Nombre: ____________________________________________________________

___________
_ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: __________________________
4. Direccin y telfono: _________________________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.
Padre: ________________________________________________ Edad:
_________________
2.

Ocupacin:____________________________________________________________

________
Adicciones: ____________________________________________________________

____________
Relaciones con el nio estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________________
Ocupacin: ____________________________________________________________

___________
Adicciones: ____________________________________________________________

____________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro. Especificar razones:
____________________________________________________________

______________________________
____________________________________________________________

___________________

4. Hermanos: sexo y edad:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________

Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin. 5. Antecedentes familiares: Mdicos:
____________________________________________________________

_________________________
Psiquitricos: ____________________________________________________________

________
Txicos: ____________________________________________________________

_______________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________
hijo deseado: ____________________________________________________________

_________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________
2 Perodo perinatal: Parto: ______________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _______________________________
talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses,
con bibern hasta ____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________________________
Tipos de slidos introducidos: ___________________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
____________________________________________________________

________________________

Dificultades para dormir: ________________________________________________________

Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: _______________ edad de ponerse
en pie: _______________ Edad al caminar: _______________________
Inicio del lenguaje: ____________________________________________________________

___
Enfermedades mdicas: __________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________
____________________________________________________________

_______________________
2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _______________________________________

ndice acadmico:____________________________________________________________

____
Escuela: ____________________________________________________________

______________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
____________________________________________________________

_________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ___________________________
____________________________________________________________

____
Qu le gusta mas de la escuela?: _______________________________________________
____________________________________________________________

________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
____________________________________________________________

________________________
____________________________________________________________

________________________ Cmo es con las tareas?:

________________________________________________________ Cmo maneja los tiles
escolares?: _____________________________________________ Qu problemas posee a nivel
de lectura, escritura, clculo?:
____________________________________________________________

_________________________
____________________________________________________________

_________________________ Cmo se relaciona con la maestra?:

____________________________________________
____________________________________________________________

_________________________ Cmo se relaciona con los compaeros?:

_______________________________________
____________________________________________________________

_________________________

3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
____________________________________________________________

____ ________________________________________________________________________________ De que edad son los nios

con los que se relaciona?
____________________________________________________________

_________________________ Qu tipo de juegos realiza?

_____________________________________________________
3 Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
____________________________________________________________

______________________ Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:

____________________________________________________________

_________________________ Por qu cosas se pelea con otros nios?:

____________________________________________________________

________________________ Qu lo hace
feliz?:____________________________________________________________

___ Qu lo entristece?: ____________________________________________________________

__ Qu lo enoja?: ____________________________________________________________

_______ Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?

____________________________________________________________

________________________
____________________________________________________________

________________________
_ Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos: Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
____________________________________________________________

_________________________Qu hace cuando est solo?

____________________________________________________________

_________________________ Qu no le gusta hacer?

____________________________________________________________

________________________Qu tipo de deportes le gustan?

____________________________________________________________

_________________________ Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap? ____________________________________________________________

________________

Qu programas de televisin mira?

____________________________________________________________

_______________________
5. Desarrollo Psicosexual: Destete: ______________________________________________
Qu tipo de alimentos prefiere?
____________________________________________________________

_________________________ Alguna vez ha dejado de alimentarse?:

_______________________________________ Control anal: ________________________ vesical
diurno: ____________________________
_Vesical nocturno: __________________________ tcnica: ____________________________
____________________________________________________________

_________________________

4 Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado)

____________________________________________________________

_________________________
_Succin del dedo: ____________________-___ Masturbacin: _______________________ Con
quien duerme?: ____________________________________________________________

_ Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________

____________________________________________________________

_________________________ Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

____________________________________________________________

_________________________ Informacin sexual adquirida y fuentes:

________________________________________
____________________________________________________________

_________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia:

____________________________________ experiencia: __________________________
Polucin: _________________________________ experiencia: __________________________
Fue informado?:_________________________
____________________________________________________________

_________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido,

tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________ Noviazgo:
____________________________________________________________

_____________ Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:

____________________________________________________________

________________________

6. Sntomas Neurticos: Pesadillas: _____________________________________________

Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _______________________
Berrinches: ______________________________ Regresiones:___________________________
Enuresis: _________________________________ Encopresis: ___________________________
Onicofagia: ___________________________ Tricotilomana: __________________________
problemas de lenguaje: ___________________________ Tics: _________________________
Convulsiones: _____________________________ Robo: ________________________________
Mentira: ____________________________________________________________

_____________ 7. Castigos: Quin es el responsable de la disciplina?:

____________________________________________________________

________________________ Qu comportamientos le molestan del nio?

____________________________________________________________

_________________________ Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

____________________________________________________________

________________________ 8. Observaciones finales:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Entrevista Psicolgica para Nios

Entrevista Psicolgica para Nios

Entrevista para nios.

1.- Cuntos aos tienes?
2.- Tu direccin es?
3.- T nmero de telfono es?
4.- T por qu crees que ests aqu?
Escuela.
5.- Cuntame de tu escuela. En qu ao ests?
6.- Te gusta ir a la escuela?
7.- Cul es el nombre de tu maestro (a)?

8.- Qu materias te gustan ms?

9.- Qu materias no te gustan?
10.- Cules materias estn fciles?
11.- Cules materias no estn fciles?
12.- Qu actividades realizas en la escuela?
13.- Cuntos amigos tienes en tu casa y cuantos en la escuela?
14.- Te gusta jugar solo o con tus amigos?
15.- Cmo te llevas con tus maestros?
Hogar.
16.- Hablemos acerca de tu casa. Tienes hermanos? Cuntos?
17.- Tus hermanos son ms grandes o chicos que t?
18.- Te llevas bien con tus hermanos?
19.- En qu trabaja tu pap?
20.- En qu trabaja tu mam?
21.- Cmo es tu casa.
22.- Cmo es tu recmara.
23.- Cules son las tareas que desempeas en tu casa?
24.- Cmo te llevas con tu pap?
25.- Qu cosas hace tu pap que te gustan?
26.- Qu cosas hace tu pap que no te gustan?
27.- Cmo te llevas con tu mam?
28.- Qu hace ella que te gusta?
29.- Qu hace ella que no te gusta?
30.- Con quin te gusta estar ms?
31.- Quin maneja la disciplina en casa?
32.- Cuntame como la manejan:

33.- Cuando haces una travesura. Qu te dicen tus paps?

34.- A quin le pides permiso para jugar?
35.- Cmo te castigan tus paps cuando te portas mal?
36.- Quin te regaa ms? Por qu?
37.- Cmo les demuestras a tus paps que los quieres?
38.- Juegas con tus paps? A qu?
Intereses.
39.- Hablemos de ti Qu pasatiempos tienes?
40.- Qu haces por las tardes despus de la escuela?
41.- Platcame lo que haces por lo general los sbados y domingos.
Estado de nimo.
42.- Qu tipo de cosas te hacen sentir ms feliz?
43.- Qu es lo que te pone triste?
44.- Qu haces cuando ests triste?
45.- Qu tipo de cosas te hacen sentir ms enojado?
46.- Qu hacer cundo...
Entrevista psicologica infantil
1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES. DATOS GENERALES:
1. Nombre: ____________________________________________________________

___________
_ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: __________________________
4. Direccin y telfono: _________________________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________

6. Estado actual (motivo de consulta):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.
Padre: ________________________________________________ Edad:
_________________
2.

Ocupacin:____________________________________________________________

________
Adicciones: ____________________________________________________________

____________
Relaciones con el nio estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________________
Ocupacin: ____________________________________________________________

___________
Adicciones: ____________________________________________________________

____________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro. Especificar razones:
____________________________________________________________

______________________________
____________________________________________________________

___________________

4. Hermanos: sexo y edad:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin. 5. Antecedentes familiares: Mdicos:
____________________________________________________________

_________________________
Psiquitricos: ____________________________________________________________

________
Txicos: ____________________________________________________________

_______________

6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________
hijo deseado: ____________________________________________________________

_________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________
2 Perodo perinatal: Parto: ______________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _______________________________
talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses,
con bibern hasta ____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________________________
Tipos de slidos introducidos: ___________________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
____________________________________________________________

________________________

Dificultades para dormir: ________________________________________________________

Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: _______________ edad de ponerse
en pie: _______________ Edad al caminar: _______________________
Inicio del lenguaje: ____________________________________________________________

___
Enfermedades mdicas: __________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________
____________________________________________________________

_______________________
2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _______________________________________
ndice acadmico:____________________________________________________________

____
Escuela: ____________________________________________________________

______________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
____________________________________________________________

_________________________

Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ___________________________

____________________________________________________________

____
Qu le gusta mas de la escuela?: _______________________________________________
____________________________________________________________

________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
____________________________________________________________

________________________
____________________________________________________________

________________________ Cmo es con las tareas?:

________________________________________________________ Cmo maneja los tiles
escolares?: _____________________________________________ Qu problemas posee a nivel
de lectura, escritura, clculo?:
____________________________________________________________

_________________________
____________________________________________________________

_________________________ Cmo se relaciona con la maestra?:

____________________________________________
____________________________________________________________

_________________________ Cmo se relaciona con los compaeros?:

_______________________________________
____________________________________________________________

_________________________

3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
____________________________________________________________

____ ________________________________________________________________________________ De que edad son los nios

con los que se relaciona?
____________________________________________________________

_________________________ Qu tipo de juegos realiza?

_____________________________________________________
3 Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
____________________________________________________________

______________________ Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:

____________________________________________________________

_________________________ Por qu cosas se pelea con otros nios?:

____________________________________________________________

________________________ Qu lo hace
feliz?:____________________________________________________________

___ Qu lo entristece?: ____________________________________________________________

__ Qu lo enoja?: ____________________________________________________________

_______ Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?

____________________________________________________________

________________________
____________________________________________________________

________________________
_ Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos: Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
____________________________________________________________

_________________________Qu hace cuando est solo?

____________________________________________________________

_________________________ Qu no le gusta hacer?

____________________________________________________________

________________________Qu tipo de deportes le gustan?

____________________________________________________________

_________________________ Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap? ____________________________________________________________

________________

Qu programas de televisin mira?

____________________________________________________________

_______________________
5. Desarrollo Psicosexual: Destete: ______________________________________________
Qu tipo de alimentos prefiere?
____________________________________________________________

_________________________ Alguna vez ha dejado de alimentarse?:

_______________________________________ Control anal: ________________________ vesical
diurno: ____________________________
_Vesical nocturno: __________________________ tcnica: ____________________________
____________________________________________________________

_________________________

4 Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado)

____________________________________________________________

_________________________
_Succin del dedo: ____________________-___ Masturbacin: _______________________ Con
quien duerme?: ____________________________________________________________

_ Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________

____________________________________________________________

_________________________ Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

____________________________________________________________

_________________________ Informacin sexual adquirida y fuentes:

________________________________________
____________________________________________________________

_________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia:

____________________________________ experiencia: __________________________
Polucin: _________________________________ experiencia: __________________________
Fue informado?:_________________________
____________________________________________________________

_________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido,

tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________ Noviazgo:
____________________________________________________________

_____________ Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:

____________________________________________________________

________________________

6. Sntomas Neurticos: Pesadillas: _____________________________________________

Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _______________________
Berrinches: ______________________________ Regresiones:___________________________
Enuresis: _________________________________ Encopresis: ___________________________

Onicofagia: ___________________________ Tricotilomana: __________________________

problemas de lenguaje: ___________________________ Tics: _________________________
Convulsiones: _____________________________ Robo: ________________________________
Mentira: ____________________________________________________________

_____________ 7. Castigos: Quin es el responsable de la disciplina?:

____________________________________________________________

________________________ Qu comportamientos le molestan del nio?

____________________________________________________________

_________________________ Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

____________________________________________________________

________________________ 8. Observaciones finales:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Formato Entrevista Clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE PSICOLOGA
ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO
Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________

Sexo: ______________
Direccin: ______________________________________________________ Tel:
________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento:
________________________________
Estado Civil: _____________________________________ Ocupacin:
_________________________________________
Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual:
_____________________________
Religin: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________
Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________
Estn casados?____________________________________________________________

_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

Formato Entrevista Clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE PSICOLOGA
ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO
Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________

Sexo: ______________
Direccin: ______________________________________________________ Tel:
________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento:
________________________________
Estado Civil: _____________________________________ Ocupacin:
_________________________________________
Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual:
_____________________________
Religin: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________
Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________
Estn casados?____________________________________________________________

_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

Formato Entrevista Clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE PSICOLOGA

ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO

Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________

Sexo: ______________
Direccin: ______________________________________________________ Tel:
________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento:
________________________________
Estado Civil: _____________________________________ Ocupacin:
_________________________________________
Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual:
_____________________________
Religin: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________
Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________

Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin: ______________________

Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________
Estn casados?____________________________________________________________

_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

Formato Entrevista Clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE PSICOLOGA
ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO
Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________

Sexo: ______________
Direccin: ______________________________________________________ Tel:
________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento:
________________________________
Estado Civil: _____________________________________ Ocupacin:
_________________________________________
Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual:
_____________________________
Religin: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________
Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________
Estn casados?____________________________________________________________

_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

Formato Entrevista Clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE PSICOLOGA
ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO
Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________

Sexo: ______________

Direccin: ______________________________________________________ Tel:

________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento:
________________________________
Estado Civil: _____________________________________ Ocupacin:
_________________________________________
Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual:
_____________________________
Religin: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________
Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________

Cmo es la relacin de tus padres?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________
Estn casados?____________________________________________________________

_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

Formato Entrevista Clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE PSICOLOGA
ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO
Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________

Sexo: ______________
Direccin: ______________________________________________________ Tel:
________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento:

________________________________
Estado Civil: _____________________________________ Ocupacin:
_________________________________________
Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual:
_____________________________
Religin: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________
Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin: ______________________
Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________
Estn casados?____________________________________________________________

_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________

____________________________________________________________