INVESTIGACIÓN, INTERVENCIÓN Y

PREVENCIÓN ECOSISTÉMICA DE LOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN
ADOLESCENTES CON MALTRATO
INTRAFAMILIAR

DRA. EMMA SAAD DE JANON

PSIQUIATRA - PSICOTERAPEUTA
 ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E
INVESTIGACIÓN

• Individual
• Familiar
• Comunitario (social cercano)
• Social general y del sistema de
creencias
 ANÁLISIS ESTADÍSTICO,
RESULTADOS Y DISCUSIÓN

DRA. JULIA SAAD

DRA. EMMA SAAD
 OBJETIVO GENERAL
• Proponer un plan de intervención
terapéutica a nivel ecológico que
resulte óptimo para el abordaje de
los pacientes adolescentes que sufren
trastornos de ansiedad producto del
maltrato crónico familiar, tomando
en cuenta todos los contextos
ecosistémicos
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar las diferentes formas de
trastornos de ansiedad que se presentan con
mayor frecuencia en los adolescentes que
sufren alguna forma de maltrato crónico
familiar
2. Analizar las formas más frecuentes de
maltrato que sufren estos pacientes así como
sus APF
3. Analizar los tipos de tratamientos aplicados y
su efectividad en estos adolescentes
 HIPÓTESIS
1. La incidencia de trastornos de ansiedad es
mayor en los adolescentes pertenecientes al
grupo con maltrato crónico que en aquellos
pertenecientes al grupo sin maltrato
2. Los antecedentes parentales de
farmacodependencia son los más frecuentes
en los adolescentes ansiosos con maltrato
crónico
3. Las intervenciones con concepción
ecosistémica son las más efectivas en este tipo
de problemática
 MATERIALES
• 549 Historias Clínicas de los adolescentes
que consultaron por primera vez en el
Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”
de Guayaquil con la Dra. Emma Saad en
el período comprendido entre el
01.01.2002 al 30.03.2005
• Tabla diseñada para codificar las
variables estudiadas
 Variables
• Mes de atención
• Existencia de maltrato
• Sexo del paciente
• Edad del paciente
• Diagnóstico del paciente
• Tipo de trastorno de ansiedad
• Zona de ubicación de la vivienda
• Nivel socio-económico
• Nivel académico
• Estructura familiar
• Dinámica familiar
• Tipo de maltrato
• Persona maltratadora
• APF
• APP
• Tiempo del maltrato
• Terapia aplicada
• Medicación ansiolítica aplicada
• Evolución del paciente a las 8 semanas
 METODOLOGÍA
• Estudio estadístico comparativo de un grupo
de adolescentes que sufren maltrato crónico
familiar y presentan trastornos de ansiedad con
un grupo de control
• ESTUDIO UNIVARIADO: estadística
descriptiva, análisis de frecuencias relativas y
absolutas
• ESTUDIO MULTIVARIADO: tablas de
tabulación cruzada, análisis de homogeneidad.
• PRUEBAS DE HIPÓTESIS: prueba de
comparación múltiple asumiendo varianzas
desiguales utilizando el test Tamhane y el Test
de Games-Howel
 Sexo de los pacientes estudiados

MC
56%
(310
pacientes)

NM
44%
(239
pacientes)
 DIAGNÓSTICO RECODIFICADO

Diagnóstico Sin Maltrato crónico

maltrato
Epilepsias 93 10
TO y/o Ps. 19 30
Cef. Org. 79 5
Consumo 1 8
RM 3 3
TDD 8 2
Depresiones 14 103
TCSE 9 81
TAPS 13 66
TA 0 2
 Cuantificaciones
CONSUMO
4

3 RM

2
TDD
Masculino
1TCSE
Epilepsias
TO y/o P
MC NM
0
DEPRESIONES
Femenino CO
TAPS
-1
Diagnóstico
Dimensión 2

-2
Existencia de maltra
TAL
-3 to

-4 Sexo del paciente

-1.0 0.0 1.0
-.5 .5 1.5
Dimensión 1
TABLA DE CONTINGENCIA SEXO DEL PACIENTE
CON TAPS * EXISTENCIA DE MALTRATO

Sexo Sin Maltrato Total

maltrato crónico
Femenino 7 47 54

Masculino 6 19 25

Total 13 66 79
Existencia de Maltrato Intrafamiliar

NM
16%

MC
84%
 ESTRUCTURA FAMILIAR

Estr. Famil. Sin Maltrato Total

maltrato crónico
Nuclear 6 32 38

Extensa 5 9 14

Padrastral - 6 6

Mon. Madre - 4 4

Emigrantes - 4 4

Mon. Padre - 2 2

Reo. tío.-sob - 2 2
 Continuación

Estr. Famil. Sin Maltrato Total

maltrato crónico
Madrastral - 2 2

Diada con. - 2 2

Reo. Ab.-nie. 1 1 2

Ampliada - 1 1

Adoptiva 0 1 1

Total 13 66 79
MESES DE MAYOR AFLUENCIA DE PACIENTES
CON TAPS Y MALTRATO

Mes Frecuencia Porcentaje %

Enero’05 6 9,1
Agosto’02 5 7,6
Junio’03 5 7,6
Octubre’04 5 7,6
Marzo’05 5 7,6
Mayo’03 4 6,1
Febrero’05 4 6,1
 Sexo de los pacientes maltratados
con Trastornos de ansiedad
Masculino
28,8 %

Femenino
71,2 %
EDAD DE LOS PACIENTES
CON TAPS Y MALTRATO

MEDIA 14,32 AÑOS

MODA 17 AÑOS
 Nivel Académico

50 47

40

30

20
10 8
10 1
0
primaria secundaria
incompleta incompleta
 Antecedentes Patológicos
problemas Personales
gastroint.
17%

problemas
respirato.
14% ninguno
64%
conducta
suicida
5%
 Dinámica funcional

funcional
2%

disfuncional
98%
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

APF Frecuencia
Padre violento y alcohólico 19
Padre farmacodependiente 8
Madre ansiosa 6
Madre con personalidad violenta 6
Madre disocial y alcohólica 5
Padre y hermano (s) alcohólico 5
Ninguno 5
Tío alcohólico 4
Continuación

APF Frecuencia
Padre depresivo y madre alchólica 2
Madre esquizofrénica 2
Hermana violenta 2
Hermano alcohólico 1
Madre con TMO 1
 PERSONA MALTRATADORA

Persona maltratadora Frecuencia

Padre 23
Madre 12
Padre y Madre 12
Tío (a) 6
Hermano (s) 4
Madre y padrastro 2
Padrastro 2
Continuación

Persona maltratadora Frecuencia

Pareja 2
Padre y hermanos 1
Primo (s) 1
Madrastra 1
 TIPOS DE MALTRATO

Tipo de maltrato Frecuencia Porcentaje %

Físico, verbal y 19 28,8
emocional
Físico y Verbal 13 19,7
Sexual 8 12,1
Verbal 7 10,6
Emocional (psicológico) 5 7,6
Físico 5 7,6
 Continuación

Tipo de maltrato Frecuencia Porcentaje %

Abandono emocional 4 6,1

Físico y emocional 3 4,5

Físico,verbal y sexual 2 3,0

Total 66 100
 TIEMPO DE MALTRATO

Tiempo de maltrato Frecuencia

Toda la vida 33
3 años 7
1 año 6
2 años 6
8 a 10 años 4
4 años 3
5 años 3
6 años 2
6 a 8 años 2
TOTAL 66
• De los 66 pacientes con TAPS y
alguna forma crónica de maltrato, 37
(56,06 %) tenían formas mixtas de
maltrato, 60 (90,9 %) tenían como
maltratador a uno o ambos
progenitores y 40 (60,6 %) tenían
antecedentes parentales de consumo
de substancias psicoactivas; siendo la
mayoría maltratados a lo largo de la
vida
 Zona de Ubicación de la vivienda

rural 5

urbano 24
marginal

urbano 37

0 10 20 30 40
 Nivel Socio-Económico
media
media baja
típica
15%
2%

indigente
6%

popular
77%
 TAPS MÁS FRECUENTES EN EL GRUPO CON
MALTRATO INTRAFAMILIAR SEGÚN EL SEXO

Diagnóstico Femenino Masculino

F45.8 13 3
F41.2 7 8
F43.25 8 3
F43.1 5 -
F41.8 2 2
F41.1 1 2
F43.21 2 1
 Cuantificaciones
4 F44.4

F41.8
2
F43.25F40.8
F41.1 F43.21 F43.1
MasculinoFemenino
0 F45.8
F42.2
F41.2 F43.22
F43.0
-2
Dimensión 2

F44.7
-4 Sexo del paciente

Trastorno de ansieda
-6 d
-2,0 -1,0 0,0 1,0
-1,5 -,5 ,5 1,5
Dimensión 1
 TERAPIA APLICADA

Terapia aplicada Frecuencia

F + CC + TF 15
F + PA 13
F + CC 13
F + PA + TF 12
F + PA + CC + TF 4
CC + TF 2
PA + TF 2
F 2
PA 2
CC 1
MEDICACIÓN ANSIOLÍTICA APLICADA

Medicación aplicada Frecuencia

Venlafaxina 75 mg/d 21
Cbz 200 mg/d 8
Bromazepán 3mg/d 7
Lorazepán 3 mg/d 7
Ninguna 6
Sertralina 50 mg/d 5
Fluoxetina 20 mg/d 5
Bromazepán 1,5mg/d 3
Ketazolam 30mg/d 3
Mirtazapina 15mg/d 1
 Evolución del Paciente a las 8
Semanas de Terapia
abandono
17% mejoría
clara
estancamiento 42%
14%

mejoría
ligera
27%
 Mej. Clr. Mej. Lig. Estancam. Abandono
F+CC+TF 9 4 - 2
F+PA 5 4 2 2
F + CC 6 6 1 -
F+ PA+TF 4 3 2 3
F+PA+CC+TF 3 - 1 -
CC+TF - 1 - 1
PA+TF - - 1 1
PA - - 1 1
F 1 - - 1
CC 1 - - -
TOTAL 29 18 8 11
 Cuantificaciones
3
F + PA + CC
CC
2

estancamient
1 mejoría clar
PAPA
+ TF
F F + CC + TF
0 F + PAF++TF
PA
F+ CC
abandono
mejoría lige
-1
Dimensión 2

Tipo de terapia apli

cada
-2
CC + TF Evolución a las 8 se
-3 manas de aplicado el
-3 -2 -1 0 1 2

Dimensión 1
 Ansiolítico Mej.clara Mej. Estanc. Aband.
Li.
Venlaf.75mg/d 18 1 - 2

Cbz 200mg/d 4 3 1 -

Bromaz. 3 1 1 2
3mg/d
Loraz. 3mg/d 2 4 - 1

Ninguno 1 1 2 2

Sertralin. - 1 2 2
50mg/d
 Ansiolítico Mej.clara Mej. Estanc. Aband.
Li.
Fluoxt. - 3 - 2
20mg/d
Ketaz. 30mg/d - 2 1 -

Bromaz. - 2 1 -
1,5mg/d
Mirtaz. 1 - - -
15mg/d
TOTAL 29 18 8 11
• Para comprobar si entre los diferentes
tipos de medicación ansiolítica aplicados
existía por lo menos un tratamiento
diferente a los demás, aplicamos la
prueba no paramétrica de KRUSKAL-
WALLIS, que arrojó como resultado que
por lo menos uno de los tratamientos
aplicados era diferente a un nivel de
p=0,002
 Cuantificaciones
1,5
LRZ 3mg/d
mejoría lige
1,0 BMZ
KTZ 1,5mg/d
30mg/d
CBZ 200mg/d FXT 20mg/d
,5

MTZ 15mg/d
mejoría clar
0,0 VFX 75mg/d

-,5 BMZ 3mg/d

abandono
-1,0
Dimensión 2

estancamient Evolución a las 8 se

ninguna
manas de aplicado el
SRL 50mg/d
-1,5
Medicación ansiolíti
-2,0 ca
-1,5 -1,0 -,5 0,0 ,5 1,0 1,5

Dimensión 1
 Cuantificaciones
3
F41.1

BMZ 1,5mg/d
2 KTZ 30mg/d

F42.2 F41.8mejoría
LRZ lige
3mg/d
1
estancamient
SRL 50mg/d
FXT 20mg/d F40.8
CBZ 200mg/d Evolución a las 8 se
0 ninguna BMZ 3mg/dF45.8
F43.25
abandonoF43.21 F41.2 manas de aplicado el
F43.0 F44.4
F43.1
Dimensión 2

F44.7
mejoría clar Medicación ansiolíti
VFX 75mg/d
-1 F43.22 MTZ 15mg/d ca

Trastorno de ansieda
-2 d
-3 -2 -1 0 1 2

Dimensión 1
PLAN ECOLÓGICO DE
INTERVENCIÓN Y
PREVENCIÓN

DRA. EMMA SAAD

• Finalidad: reestablecer el equilibrio que el
sistema ha perdido
• Debe ser “contextualizada”, considerando 4
niveles:
1. Personal
2. Familiar sistémico
3. Comunitario
4. Social
• En cada nivel terapéutico se deben establecer
objetivos generales y específicos
• Se trata de ganar “la confianza” de la familia y
abrir una puerta a la esperanza de una vida
sin violencia
• El equipo terapéutico debe tener una actitud
abierta, transparente y no juzgadora
 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
INDIVIDUALES CON LA VÍCTIMA
• PSICOFARMACOLÓGICAS: de acuerdo al
tipo de trastorno de ansiedad existente
cumpliendo todas las fases del tratamiento
• PSICOTERAPÉUTICAS: trabajando con
técnicas cognitivo-conductuales, especialmente
en entrenamiento en habilidades sociales,
asertividad, modificación de esquemas erróneos
de pensamiento, manejo del estrés y respuestas
más adaptativas a situaciones de tensión
• PSICOPEDAGÓGICAS Y DE TERAPIA
OCUPACIONAL
 INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS
1. BENZODIACEPINAS
• Preferible de vida media
intermedia
• Por pocas semanas (máximo 8 – 12
semanas) y retirar gradualmente
• Trastorno de pánico y TPEP: por
más tiempo
2. ANTIDEPRESIVOS
• Algunos tricíclicos
• ISRS
• Venlafaxina

3. ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE

ÁNIMO
• Carbamazepina
• Litio

4. ANTIHISTAMÍNICOS
• Hidroxicina
5. COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS
 INTERVENCIONES
PSICOTERAPÉUTICAS
1. COGNITIVO-CONDUCTUAL
• Registros o monitoreo de síntomas
• Técnicas de respiración
• Técnicas de relajación
• Exposición gradual
• Desensibilización sistémica
• Modificación de hábitos
• Identificación de cogniciones erróneas
• Abordaje cognitivo y substitución cognitiva
• Técnicas de distracción cognitiva
• Solución estructurada de problemas y
asertividad
2. PSICODINÁMICA BREVE
Especialmente en:
• TPEP,
• FobiaSocial y
• Fobias Específicas
 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
INDIVIDUALES CON EL AGRESOR
• TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y
PSICOFARMACOLÓGICO DE LA
PSICOPATOLOGÍA DE BASE (en caso de
haberla)
• TRATAMIENTO PSICOTERPÉUTICO
INDIVIDUAL: de tipo cognitivo-conductual
evaluando la motivación, técnicas de consejería
individual y grupal, técnicas de autocontrol,
desarrollo de asertividad y comunicación,
autoobservación y registro de la ira, suspensión
temporal, reestructuración de actitudes y
pensamientos, relajación
• PSICOEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN
 INTERVENCIONES SISTÉMICAS
FAMILIARES
• Incluye:
1. TRABAJO TERAPÉUTICO INDIVIDUAL (en caso
de necesidad)
2. TERAPIA CON LA UNIDAD FAMILIAR
• Trabajo de diferenciación
• Límites y fronteras en la estructura familiar
• Relaciones entre los diversos subsistemas (conyugal y
sus conflictos, filial y extenso)
• Reconstrucción relacional
• Rituales de liberación, desculpabilización y
reparación
• Procurar la eliminación, o toda expresión sintomática
de la violencia
 INTERVENCIONES A NIVEL
COMUNITARIO
• Conocer y trabajar con la red de apoyo con que
cuenta la familia
• Reconectarla con su red de apoyo, tanto
familiar como social
• Conocer, contar y poder disponer de apoyos
comunitarios en caso de desempleo,
hacinamiento u otros problemas de índole social
• Conocer el estrés laboral al que están expuestos
los progenitores
• Conocer la comunidad en la que vive la familia
(creencias, ideas, normas, etc.)
 INTERVENCIÓN SOCIAL-
TERAPÉUTICA
• Detección y manejo de la revelación
• Notificación y señalamiento
• Coordinación y denuncia a las
autoridades judiciales o bien a las
administrativas
• Protección del menor víctima de maltrato
• Movilización de la familia para el trabajo
terapéutico
• Rito de derivación a un equipo
terapéutico interdisciplinario
 TRABAJO TERAPÉUTICO
INSTITUCIONAL
1. Preventivo ( educación de adultos, programas
psicoeducativos para padres, terapia de
acompañamiento para mejorar el contacto
social parental, asesoramiento legal, servicios o
ayudas de hogar para padres periféricos o
aislados, servicios de ayuda a padres
estresados laboralmente, grupos de
autoayuda)
2. Ejecutivo (cuando la violencia se ha
manifestado): para decidir si el menor
permanece o no en su medio familiar o es
acogido en otro medio
 PSICOEDUCACIÓN COMUNITARIA

• Análisis y divulgación de información

sobre la violencia y sus consecuencias
• Evaluación del sistema de creencias de
los agresores y de su historia personal
• Se analiza el sistema de creencias de la
sociedad en general
• Charlas educativas e informativas para
grupos de padres maltratadores
dispuestos al cambio
INTERVENCIONES A NIVEL SOCIAL Y
JURÍDICO
• Disminuir la incidencia de la violencia y el
maltrato familiar a nivel nacional
• Elaborar un plan nacional que integre y
codifique las prestaciones de todas las agencias,
instituciones y profesionales que trabajan con
menores maltratados
• Diseñar protocolos específicos para orientar la
conducta de padres, educadores, asistentes
sociales, médicos y otros profesionales de la
salud que normalmente participan en la
detección y tratamiento de dichos casos
 EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
ECOLÓGICO DE INTERVENCIÓN
• CONSIDERAR:
1. El menor víctima mantiene un vínculo protector con
una figura adulta
2. El agresor admite sus hechos agresivos y lesivos
3. El agresor ha “reparado” su agresión
4. El sistema familiar admite y acepta las
individuaciones de sus sujetos
5. El sistema familiar se interrelaciona y sale de su
aislamiento social
6. La unidad familiar se hace más transparente
7. El sistema educativo reconoce la mejoría de la
víctima
8. Las conductas sintomáticas en el menor desparecen
gradualmente
• La intervención debe ser
sobre todo el problema en su
conjunto
• Regla de oro: si la
intervención va a empeorar las
cosas es mejor no iniciarla
 PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA
• Formación de • Identificación de
profesionales familias en riesgo
• Educación sanitaria para • Intervención en caso de
padres VIF
• Escuela para padres • Remitir a SM padres con
• Prevenir embarazos en psicopatologías
mujeres adolescentes • Información sobre redes
• Consejería para de apoyo
establecer normas y • Coordinación con
límites trabajo social
• Consultas de pediatría • Visitas domiciliarias y de
• Desarrollar capacidades seguimiento
inantas parentales • Promover estimulación
de los menores
LA CONDICIÓN EN LA QUE VIVE LA
POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ES LA
DEFINICIÓN DE FUTURO QUE HAN
ADOPTADO LAS GENERACIONES QUE
HOY DECIDEN..........
 EXISTEN TAMBIÉN OTRAS
FORMAS DE MALTRATO QUE
AFECTAN A NUESTROS
MENORES.................AL FUTURO
DEL MUNDO
COMBATAMOS EL HAMBRE
Y LA MISERIA......
MISERIA
LUCHEMOS CONTRA LA
EXPLOTACIÓN LABORAL Y A
LA PROSTITUCIÓN INFANTO-
JUVENIL........
NO A LA GUERRA....
NO PODEMOS PERMANECER
INDIFERENTES.............
 LA VIDA ES MUY PELIGROSA...
NO POR LAS PERSONAS QUE HACEN
EL MAL,.....SINO POR LAS QUE SE
SIENTAN A VER LO QUE PASA

ALBERT EINSTEIN