DATOS GENERALES

 

Fecha: 

  

Hora de inicio: 

  

Hora final: 

  

Aplicó: 

  

 
 
 

 
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del niño: 
Como lo llaman en casa: 
Edad: 
Fecha de nacimiento: 
Lugar de nacimiento: 
Sexo: 
Escolaridad: 
Domicilio: 

  
  
  
  
  
  
  
  
ANTECEDENTES FAMILIARES

Del padre
Nombre 
Edad 
Nacionalidad 
Estrado civil 
Estado general de salud 
Ocupación 
Lugar de trabajo 
Horario de trabajo 
Escolaridad 
Religión 

  
  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

De la madre
Nombre 
Edad 
Nacionalidad 
Estrado civil 
Estado general de salud 
Ocupación 
Lugar de trabajo 
Horario de trabajo 
Escolaridad 
Religión 

  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

Enfermedades en la familia
Epilepsia 
Alcoholismo 
Problemas de lenguaje 
Enfermedad mental 
Suicidio o intento del mismo 
Diabetes 
Deficiencia mental 
Problemas de algún miembro 
Internamiento 
Otros 
 

Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
  

No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
  

Historia socioeconómica
Tipo de casa 
Tipo de construcción 
La casa tiene 
Servicios con que cuenta 
Personas que habitan la casa 

  
  
  
Habitaciones 
Baños 
Agua (   )       Luz (   )       Drenaje (   ) 
  

Adultos de sexo: 
Niños de sexo: 

Masculino  
Masculino  

Femenino  
Femenino  

DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

Nivel afectivo
Nervioso (   ) 
Agresivo (   ) 

Distraído (   ) 
Tímido (   ) 

Sensible (   ) 
Amistoso (   ) 

Amable (   ) 
Otro: 

Nivel verbal
Renuente a contestar (   ) 
Verbalización excesiva (   ) 

Silencioso (   ) 
Tartamudez (   ) 

Explicito (   ) 
Repetitivo (   ) 

       Otros: 

Nivel físico
Apariencia personal 
Malformaciones físicas 
Posturas inadecuadas 
El niño es: 
Ha sufrido enfermedades: 
Cuales: 
 
 
 
Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados 
Ha tenido convulsiones 
Ha sufrido golpes en la cabeza 

Aseado (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Zurdo (   ) 

No aseado (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
Diestro (   ) 

HISTORIA CLÍNICA
Si (   ) 

No (   ) 

Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 

No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 

Tiene o ha tenido problemas en: 
Marcha 
Lenguaje 
Oído 
Vista 

Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 

No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 

Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene la cabeza 
Su sonrisa fue espontanea                                     Si (   ) 
Juego manual 
  
A qué edad se sentó solo: 
A qué edad gateó: 
  
A qué edad se sostuvo en pie 
Esto lo hizo 
Solo (   ) 
A qué edad dio sus primeros pasos 
A qué edad subió y bajo escaleras solo 
A qué edad corrió 
  
Es capaz de comer solo 
Si (   ) 
Habilidad manual observada 
Buena (   ) 
Regular (   ) 
Tropieza y cae con frecuencia 

Si (   ) 
No (   ) 
  
  
Con ayuda (   ) 
  
  
No (   ) 
  
Mala (   ) 
Si (   ) 

No (   ) 
A qué edad: 
  
  
  
  
Con apoyo (   ) 
  
  
  
Desde los: 
  
Muy torpe (   ) 
No (   ) 

Lenguaje
A qué edad empezó a balbucear 
A qué edad pronuncio sus primeras palabras 
A qué edad pronuncio sus primeras frases 
Calidad del lenguaje 
Normal (   ) 
Telegráfico (   ) 

  

  
  
  
  

  
Jerga (   ) 

Ecolálico (   ) 

Conductual
Horario de sueño 
Con quien duerme el niño 
 

  

  

  

Necesita algo en especial para dormir 
Que necesita 

Si (   ) 

No (   ) 

Habla o llora mientras duerme 
De qué habla 

Si (   ) 

No (   ) 

Despierta con frecuencia 
Con que frecuencia 

Si (   ) 

No (   ) 

Cuantas comidas hace 
Horario de alimentación en: 
Desayuno 

  
Comida 

  
  
Cena 

  
  
Otra 

Que hacen cuando no quiere comer 

Acepta todo tipo de alimentos 
Cuales rechaza: 

Si (   ) 

No (   ) 

Tiene buen apetito 
  
Se chupa el dedo 
  
Hay algo que le cause miedo al niño 
Que 

Si (   ) 
Si (   ) 
Si (   ) 

No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 

Control de esfínteres
A qué edad comenzó a avisar 
Que procedimiento se siguió para que avisara 

  

  

Moja la cama actualmente por las noches 
Que hacen cuando esto sucede 

Si (   ) 

No (   ) 

Se toca o juega con sus genitales 
Que hacen cuando esto sucede 

Si (   ) 

No (   ) 

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente 
Asistió al kínder 
Si (   ) 
Están ambos padres de acuerdo que el niño 
Si (   ) 
vaya a la escuela 
Porque 
  
  
  
  
  
Ha perdido el niño algún grado escolar 
Si (   ) 
Porque 
  
  
  
  
  
Le gusta ir al niño a la escuela 
Si (   ) 
Realiza las actividades que se le ponen 
Si (   ) 
Acostumbra realizar sus tareas 
Si (   ) 
Recibe ayuda en esto 
Si (   ) 
De quien 

  
No (   ) 
No (   ) 
  
  
No (   ) 
  
  
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 
No (   ) 

Se generan quejas de él constantemente 
De qué tipo 

Si (   ) 

No (   ) 

Que hacen cuando esto sucede 
  
  
  
  
  
  
  
Cuáles son las relaciones del niño con sus compañeros de clase 
Participa dentro de actividades colectivas en 
la escuela 
De qué tipo 

Conoce alguna razón física que pueda 
disminuir su capacidad escolar 
Cual: 

  
  
  

Si (   ) 

No (   ) 

Si (   ) 

No (   ) 

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL
Cuantos embarazos ha tenido 
Se deseaba el embarazo 
Fue del sexo deseado 
Duración del embarazo 
Enfermedades durante el embarazo 
Cuales 

Si (   ) 
Si (   ) 
  
Si (   ) 

  
No (   ) 
No (   ) 
  
No (   ) 

Si (   ) 

No (   ) 

Cesárea (   ) 
  
Casa (   ) 
  
Si (   ) 

Fórceps (   ) 
  
Hospital (   ) 
  
No (   ) 

Cuidados adicionales 
Especificar 

Si (   ) 

No (   ) 

Calificación que le dieron 
Fue alimentado con pecho materno 
Rechazo el pecho materno 
A qué edad ocurrió el destete 

  
Si (   ) 
Si (   ) 
  

  
No (   ) 
No (   ) 
  

Enfermedades emocionales en el embarazo 
Cuales 
El parto fue 
Otro: 
Condiciones del parto 
Otro: 
Lloro inmediatamente al nacer 
Lesiones observadas 

Normal (   ) 
  
  

Le dieron biberón 
A qué edad dejo el biberón 
De qué forma lo dejo 
Tuvo problemas de alimentación 
De qué tipo: 

  

Si (   ) 
  
  
Brusca (   ) 
Si (   ) 
Vomito (   ) 
Diarrea (   ) 
AMBIENTE FAMILIAR

No (   ) 
  
Progresiva (   ) 
No (   ) 
Otro: 

Personas que componen el grupo familiar
Nombre

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

Parentesco

Edad

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Ocupación

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

Come el niño a la misma hora que toda la familia 
Lugar que dispone para jugar 

Si (   ) 

No (   ) 

Cuenta con juguetes propios 
Comparte los juguetes con otros niños 
Juguete preferido 

Si (   ) 
Si (   ) 

No (   ) 
No (   ) 

Si (   ) 
Si (   ) 

No (   ) 
No (   ) 

Lugar donde guarda sus juguetes 
Juegos dramáticos preferidos 
 
 
Compañeros de juego 
Espectáculos que frecuenta 
 
Asiste a fiestas 
Realiza paseos 
Con quien 
 
 
Conducta en el juego 
 
 

  

Líder  
  
Como es la relación con otros niños 

Si (   ) 

No (   ) 

Se viste solo 
Que prendas se coloca solo 

  

Si (   ) 

No (   ) 

Se desviste solo 
Que prendas se quita solo 

  

Si (   ) 

No (   ) 

Se baña 

  
El solo (   ) 
Con ayuda (   ) 
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIÑO
Tiempo que le dedica al niño 
El padre 
La madre 
Tema que con mayor frecuencia comentan con el niño 
  
El padre 
  
  
  
  
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
La madre 
  
  
  
  
 
  
  
  
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño 
  
Castigo corporal (   ) 
Amenazas (   ) 
Encierro (   ) 
Otro: 
Coopera el niño con los trabajos familiares 
Si (   ) 
No (   ) 
De qué forma: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Le han proporcionado al niño información acerca de: 
  
El origen de la vida 
  
Si (   ) 
No (   ) 
De qué manera: 
  
  
  
  
  
De la muerte 
  
Si (   ) 
No (   ) 
De qué manera: 
  
  
  
  
  
Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

Como considera usted que es el niño (alegre, nervioso, activo, retraído, agresivo) 
 
  
 
  
Cuáles son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa 
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Algún problema especifico en el hogar con el niño 
Si (   ) 
Describa con detalle el problema: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Cual considera que será el problema más grande del niño 
En la casa: 
  
  
  
  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
No (   ) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

En la escuela: 
  
  
  
  
  
  
  
  
En otros lugares: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Observaciones y comentarios 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 

  
  
  
  
  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

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