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22-24 de junio

Quito, Ecuador
Fobia Social

Bases biológicas y una breve


aproximación a las opciones
de tratamiento
César M ell a
Médico Psiquiatra
República Dominicana

Ex-Presidente
Colegio Médico Dominicano (CMD)
Sociedad Dominicana de Psiquiatría (SDP)

Profesor
Ética Médica
Psiquiatría UNIBE-UASD

Presidente electo
Asociación Psiquiátrica de América Latina
(APAL) 2006-2008
Un po co de hist oria (1)

El término aparece al inicio del Siglo XX


(Janet 1903) al describir personas con
ansiedad ante la actuación.

La F. S. no fue incluída en las dos primeras


versiones de las nomenclaturas DSM (APA
1952 y 1968).

En 1980 (DSM III) se le otorga categoría


diagnóstica gracias a los aportes de Marks
y Gelder. 1966.
Stein y Holander. 2004.
Un p oco d e hist oria (2)

DSM-III-R (1987)
Fobia Social Angustia Eje II
Miedo excesivo a la El que se expone, Cuando se
observación y al entonces presenta/ evitaban múltiples
escrutinio cuando a) Palpitaciones situaciones
se está frente al cardíacas sociales, entonces
público. b) Temblor el diagnóstico era:
Ejemplo: c) Rubefacción y
c) Hablar d) Sudoración Trastorno de
d) Comer personalidad por
evitación
e) Escribir

+ sentido de inferioridad
A este nivel de la evolución ++ edad de inicio
histórica del trastorno se exigía
que el afectado (a) reconociera
sus temores como irracionales y Chavira y Stein. 2004.
exagerados Esquema libre (C. Mella 2005)
Un poco d e histor ia (3 )

CI-X (1992)
En relación a la Fobia Social:
Ansiedad y angustia se utilizan como
sinónimos (Anxiety).
La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y
neurosis social.
Atribuye igual frecuencia de incidencia y
prevalencia a hombres y mujeres.
Incluye el temor a vomitar en público.

OMS-1987-1992
Un poco d e histor ia (4 )

Críticas al DSM-III-R
¿Qué es la mayoría?
¿Qué es lo cualitativo y que es lo
cuantitativo?
¿A qué y por qué se le tiene miedo?
Necesidad de profundizar en el
diagnóstico diferencial entre Fobia
Social Generalizada
*Es cuando los * y Trastorno de
Pánico Evitación.
porse
temores
presentan en la
Herbert y Col. 1992
mayoría de las Holt y Col. 1992
situaciones sociales Turner y Col. 1992
Un p oco de h isto ria (5a)

DSM-IV-TR
A. Miedo acusado y persistente frente a una o más
situaciones sociales o actuaciones públicas, que
comporten la exposición a personas
desconocidas o la posible evaluación de otros.
La persona teme actuar de un modo que resulte
humillante o embarazoso.
B. Exposición a situaciones sociales temidas
provoca casi siempre ansiedad, que puede
adoptar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una
situación.
C. La persona reconoce que el temor es excesivo e
irracional.
D. Las situaciones
American Psychiatricsociales o actuaciones
Association: Diagnostic en
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC. APA, 2000. Pag. 456.
público temidas se evitan o se afrontan con
Un poco d e his toria (5b )
DSM-IV-TR (Continuación)
A. La evitación, la anticipación ansiosa o el
malestar que surgen en las situaciones sociales
o en las actuaciones en público temidas
interfieren acusadamente con la rutina habitual
de la persona, con sus relaciones laborales o con
sus relaciones sociales o de otro tipo, o bien
producen un malestar notable a causa de la
fobia.
B. Entre las personas menores de 18 años, la
duración debe prolongarse como mínimo 6
meses.
C. El miedo o la evitación no obedecen a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia.
D. Si hay alguna enfermedad médica u otro
trastorno mental, el miedo descrito en el criterio
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico
Atrastorno
adicional de no de guarda
la personalidadrelación
por evitación). con él, es decir, no se debe
a la tartamudez, a los temblores de la
I
La
Etiopat ogeni a
de la Fobia
Social
se ignora...
Estu dios g em elares
30-40% de las parejas gemelares con F. S.
es genéticamente determinado.
Tamaño de la muestra: 2,163 parejas
gemelares femeninas estudiadas por
entrevista directa.

Kendler y Col. 1992


Neu ro im ag en (1)

“La F. S. puede correlacionarse


con una alteración dopaminérgica”.

Muestra: 11 pacientes con FS y un grupo


control de idéntica edad y sexo. Se les
estudi[o la recaptación de dopamina en el
corpus estriado. Los pacientes con F.S.
mostraron densidad ↓ en los puntos de
recaptación de la D2 respecto al grupo
control.

Tiihonen y cel. 1997.


Neu ro im ag en (2)

Tomografías con emisión de positrones


(TEP) en pacientes con F.S. y el ogigeo-15
como marcador. Exponiendo al paciente a
escenas autobiográficas inductoras de
F.S.,  se observó que se produce un ↑ del
flujo sanguíneo en:
Región antero-superior corteza cingulada
Corteza frontal media
Corteza parietal

Nutt y col. 1998.


Neu ro im ag en (3)

Los marcadores de N-acetilaspartato


(NAA), creatinina, colina y midinosital
mostraron:
cocientes de Co y Cre y
de NAA en la sustancia gris del
cerebro.

Nutt y col. 1998.


Neu ro im ag en (4)

Método:
Espectrocopía de resonancia magnética
Muestra:
19 pacientes con F.S. y controles

Nota: Cuando se replicó el estudio 8 semanas


después, los cocientes de los pacientes con F.S. en
tratamientos con clonazepan, no se habían
modificado.

Nutt y col. 1998.


Neuroimagen (5)

Se han descrito diferencias


significativas en los diferentes
abordajes de estudios de
neuroimagen en pacientes con
Fobia Social y sus grupos
controles.
Neuroimagen (6)

Pero...
Las diferencias en la naturaleza de los
estudios, la falta de replicación y el
costo, no nos permiten conclusiones
definitivas.
"Aumento del flujo
cerebral regional (rCBF)
en la región amígdala-
hipocampo izquierda en
fóbicos sociales
hablando solos en un
cuarto, comparado con
el flujo al hablar en
público."
Código de colores mostrando la absorción de glucosa rCMRglc en
dos PET 1 y 2 en un grupo de sujetos. En algunos lugares, como el
giro cingulado anterior (flecha) el grupo de baja ansiedad muestra
disminución del metabolismo en la segunda sesión, mientras que
el grupo de alta ansiedad no muestra disminución.
Aríiculo: Cerebral Glucose Utilization Is Reduced in Second Test Session June M Stapleton, Michael J Morgan, Xiang Liu,
Babington C K Yung, Robert L Phillips, Dean F Wong, Elias K Shaya, Robert F Dannals and Edythe D London.
Estudios de p rovoc ac ió n
quím ica
Apuntan hacia:
La adrenalina no produce por si misma
síntomas de F.S.
Papp y Col. 1988.

El lactato por si solo no induce crisis de


angustia en pacientes con F.S.
Liebowitz y Col. 1985.

La cafeína provoca crisis de angustia en el


25% de los pacientes con F.S.
Tancer y Col. 1995.
Est ud ios co n P entagastri na

Los pacientes con Fobia Social entran


además, en crisis de angustia, al
administrarles pentagastrina.

Vanvliet y Col, 1997


McCann y Col, 1997
Estu dio s co n D ióxido de Carbo no
(CO 2 )

El 35 % de los pacientes con F.S.


entraron en crisis de angustia al
inhalar Co2 respecto a sus
controles.

Goorman y Col. 1990.


Cardinala y Col. 1997.
Re sumen de e ste abo rdaj e
bioló gico
Los pacientes con F.S. han sido
estimulados con diferentes químicos
logrando aumentar la ansiedad y/o
angustia.

No obstante:
La F.S. como tal no ha sido reproducida
en humanos
Marca dores pe ri féric os (1)

Midiendo en plasma:
los neurotransmisores
las hormonas u
otras sustancias

¿pudieron aportar indicios


indirectos de alteraciones del
SNC en pacientes con F.S.?
Marca dores pe ri féric os (2)

Intentos:
Receptores ß de linfocitos
M.B. Stein y Col. 1993.

Estudios de psiconeuroinmunología a
través de determinar en plasma la
interlecucina-2 y su relación con los
linfocitos T
Rapaport y Col. 1994.

Capacidad de las plaquetas para


transportar serotonina
M.B. Stesn y Col. 1995.
Marca dores pe ri féric os (3)

Intentos:
Estudio de los síntomas de segundos
mensajeros y su correlación con la proteína
G
M.B. Stesn y Col. 1996.

Estudio de la densidad de receptores


benzodia-cepínicos en las plaquetas en
pacientes con F.S
Johnson y Col. 1998.
Resumen de ma rcado res
pe rifé rico s
Hasta el momento (2004) sólo el estudio
de los marcadores de la densidad de los
receptores benzodiacepínicos periféricos
apuntan a diferencias significativas entre
las muestras de los pacientes con F.S. y
sus voluntarios controles o paralelos.

Stein, Dan J. Hollander, Eric.


Tratado de los trastornos de ansiedad. Pág 371
Estu dio s de la biol og ía del
su eño
y la Fobi a Soc ia l
Menor calidad del período de latencia del
sueño en pacientes con F.S.
Stein y Col. 1993.

Los pacientes con F.S. no tienen


problemas de sueño en estudios
polisomnográficos realizados en 17
pacientes con F.S. y sus controles.
Brown y Col. 1994.
Est udios bio lóg ic os de
rea cti vi dad veg et at iva

En los pacientes con F.S., su T.A. y su F.C.


↑ al hablar en público, pero sin diferencias
significativas respecto de sus controles
(voluntarios sanos).
Levin y Col. 1993.

Las pacientes con F.S. que fueron


expuestos a situaciones fóbicas elevaron
el cortisol y la noradrenalina en plasma,
pero, sin diferencias significativas con sus
controles.
Naftolowitz y Col. 1994.
Re sumen de la
dimen sión b ioló gica
Los estudios neurobiológicos no son
concluyentes hasta la fecha.
Las pistas que da la neuroimagen
funcional y la neuropsicofarmacología
combinada son prometedoras.
Las investigaciones de los transportadores
de dopamina con TEP y SPECT deben ser
profundizadas.
Los estudios genómicos; el seguimiento de
niños de alto riesgo y profundizar las
indagatorias de los familiares de los
afectados de F.S. en un reto.
Por sue rte, p ara la F obia
So cial…
Disponemos de tratamientos

 Inocuos y

 Eficaces
II
Fobia Social

Opciones de tratamiento
Antec ede nte s
Por muchos años no se medicaron los
pacientes con F.S.
Se confundieron con trastornos tolerables
de la personalidad, timidez, etc.
La F.S. es un trastorno molesto,
doloroso e incapacitante.
La F.S. responde bien a los tratamientos y
suele iniciar su acción días antes que la
psicoterapia asumiendo que en la
instauración de un tratamiento, ambos
métodos complementarios inicien a la vez.
Re sume n de l os e stud ios con tr olad os con
plac ebo so bre farm ac ote rap ia e n la fobia
No. de so cial
Fármaco estudi Eficaci Efectos secundarios Observaciones
Fenelzina o
4 +++
a Alteraciones del sueño,
principales Riesgo de hipertensión
hipotensión, riesgo de
hipotensión
RIMA 7 ++ No comercialización en
Insomnio, sedación diurna, Estados Unidos
sequedad de boca,
ISRS 5 +++ aturdimiento

Benzodiazep 2 +++ Disfunción sexual, náuseas, La retirada paulatina de


inas inquietud la dosis mantiene la
mejoría más que la
Sedación, alteración de la retirada brusca
2 -- coordinación, alteración de
Atenolol la memoria Probablemente útil en la
ansiedad ante la
2 -- actuación en público
Buspirona Bradicardia e hipotensión
(rara) Se puede combinar con
--, ineficaz; ++, moderamente eficaz; +++, muy eficaz; RIMA, inhibidores reversibles
ISRS de la
monoaminooxidasa A; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Náuseas, mareos, insomnio
Fuente: Stein y Hollander (2004).
Ante cede ntes f arm ac oterap ia
Inhibidores Inhibidores
irreversibles no reversibles de la
selectivos de la monoaminooxidas
monoaminooxida a tipo A
sa MAO-A (RIMA)
Fenelzina Moclobemida
Tranilcipromina
Otros
Ot ros f ármac os

Brofaromina

Selegilina
I.S.R.S.

Paroxetina

Fluoxetina
Fluvoxamina

Sertralina

Citalopran y Escitalopran

Para muchos: elección de primera línea!


Be nzodiac epinas
Clonazepan*
Alprazolan
Clordiazepóxido
Bromacepan

* El más utilizado en F.S. y con mejor apoyo


bibliográfico e investigativo!
Otr os m edica me nto s (1)

ß bloqueantes
Buspirona
Velanfaxina
Mirtazapina
Otros
Otr os m edica me nto s (2)

Antidepresivos tricíclicos
Clonidina
Buspropión
¿Cuándo medicar?
III Manejo Psicosocial de la Fobia Social
Elem ento b ásicos
Que el paciente logre tomar conciencia de
enfermedad.
Que pueda hacer un pacto de ayuda
recíproca con un terapeuta calificado
(psiquiatra, psicólogo, otros…).
Que la estrategia de tratamiento debe ser
discutida y aprobada por ambos mediante
un contrato terapéutico formal.
Tera pia de ex posi ción
Procura que el sujeto se habitúe al
estímulo temido, aumentando el contacto
con los factores que refuerzan la conducta
no fóbica.
McNeil y col 2001
Terap ia C og nitiva (1)

Principio:
La F.S. se perpetua en gran parte por
creencias distorsionadas y estrategias
inadecuadas en el procesamiento de la
información.

Estrategia:
Dotar al sujeto de herramientas para
modificar los contenidos del
pensamiento (cognición). Clark y Well. 1995.
Te rap ia Cog niti va (2)

Existen decenas de abordajes cognitivos


Dos precursores:
Ellis (1962) creó la Terapia Racional Emotiva
(TRE)

La TRE
confronta y
Creencias Emociones
modifica ese
Irracionales Negativas círculo
vicioso
Te rap ia Cog niti va (3)

Beck (1976)

Emociones El paciente evalúa


de modo erróneo
Negativas sus experiencias

Corrección de creencias con:


Errores en el • Diálogo
procesamiento • Anular cognición negativa
cognitivo • Etc.

Nota: Existe la T.C.C.G.


Di Giuseppe. 1990.
En tr enar al pac iente
en hab ilid ad es so cial es

Parte de que el paciente F.S. Se aleja Se refuerzan las


Poco contacto ocular carencias del
Torpe para mantener una conversación, etc. Evita
comportamiento

Técnicas

•Se re-entrena al F.S. en habilidades sociales


•Se le prescriben tareas a domicilio
•Se premia o refuerzan las habilidades adquiridas
en base a un programa, etc.

Halford y Foddy. 1982.


Stopa y Clark. 1993.
Rappe y Lim. 1992.
Fobia Social

Ansiedad

Tensión Muscular - Inhibición

Relajación - desinhibe

Mejora la
actuación
social
Téc nic as d e relaja ción
contin uad a

R + E + T.C

Jerremalm y Col. 1986.


Perspe ctiva s psicod in ámic as (1)

Tendencias de la intervención
El F.S. exagera sus defensas frente a las
amenazas reales o imaginarias y son
torpes en su auto confianza y seguridad.
Trower y Gilbert.1989.

El paciente con F.S. es sumiso,


competitivo y necesitado de reafirmación.
Wallters y Hope. 1998.
Perspe ctiva s psicod in ámic as (2)

Gabbarce (1992) propone tres


modelos para entender la F.S.
El paciente F.S. no maneja bien la
vergüenza que le produce el deseo
inconsciente de ser el centro de
atención.
Tiene culpas exageradas por sus
deseos inconscientes de eliminar a sus
competidores
Ansiedad de separación frente a sus
intentos fallidos de autonomía
Enfoques alternativos
Orientales – Espirituales
Técnicas especiales para
niños y adolescentes
Minorías étnicas e
ideológicas (Poblaciones
especiales)
Otros
Rut a crí tica pa ra un ma ne jo
in teg ral
Después de una minuciosa evaluación clínica
formular el diagnóstico de F.S. con un
riguroso diagnóstico diferencial
Método Psicoterapéutico Fármacos

Fases claves: Sí No
 Relajación
 Exposición progresiva a A IRSS
situaciones técnicas Solo
 Reestructuración de Combinado
creencias (TCC)
B C

**
Benzo-
IRSS
diacepinas
y/o Duales
Casos resistente s

A + B + C Por lo menos dos sesiones semanales de trabajo


individual y/o grupal y psicofarmacoterapia activa
B + C

* Clonazepan
** Orden de preferencia del expositor
(Paroxetina, sertralina, velanfaxina, etc)
Cosas de mi país