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HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES: Apellidos y Nombre: Lugar y fecha de nacimiento: Estado Civil: Domicilio: Caso: C.l: Edad: Nivel de formacin: . .Tel./Cel: . .. .. ..

.Ocupacin: .Zona:

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MOTIVO DE CONSULTA: Problemas actuales: sentimientos, pensamientos y comportamientos

ANTECEDENTES FAMILIARES Grupo familiar, posicin del paciente en la familia . ..

Hermanos posicin del paciente entr los hermanos

Relacin del paciente con la familia . ..

HISTORIA PERSONAL Experiencias importantes en su vida, aspectos positivos y negativos . .. . ..

Historia familiar, matrimonial . .. . ..

Historia: educacional y laboral: Progreso acadmico, Relaciones de trabajo, Ocupacin actual, ingreso mensual.

. .. Historia del desarrollo social: situacin de vida actual, actividades sociales, recreativas, afiliacin religiosa, valores predominantes

.. Historia psicolgica / psiquitrica, pasada: tratamientos, duracin, resultados, razones para su finalizacin

Historia de salud / mdica: enfermedades

.. Habilidades manuales, deportivas, recreativas

.. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA Arreglo personal: Apariencia-de salud fsica y edad: . .. Grado de cooperacin con la entrevista: .. Otras actitudes

.. . .

SENSORIO Orientacin, espacio, tiempo

Memoria presente, pasada o remota

Atencin

Abstraccin, clculo

EXPRESIN EMOCIONAL

Angustia, miedo, euforia

Depresin, hostilidad

Aplanamiento afectivo

Afecto inapropiado

ASPECTOS MOTORES Aceleracin o retardo

Agitacin

Inmovilidad, hipotona, tics

Manierismos, negativismo

Convulsiones

PENSAMIENTO Y LENGUAJE Lenguaje: expresin, fluidez

Curso del pensamiento

Observaciones:

Recomendaciones

Evaluador(a) Supervisor (a) Lugar y fecha de evaluacin:

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