HIPERTENSIN ARTERIAL

Elevacin de la PA sistlica y/o diastlica, primaria o secundaria Enfermedad comn, a menudo asintomtica, caracterizada por un aumento de la presin arterial que excede persistentemente los 140-90 mm Hg.

Tiene mayor prevalencia entre los hombres que entre las mujeres. 85-90% primaria (esencial) 5-10% secundaria 1-2% de los casos se deben a una afeccin potencialmente curable.

ETIOLOGIA
Hipertensin primaria: es de etiologa desconocida. La herencia es un factor predisponente pero el mecanismo exacto no est claro. Los factores ambientales (p. ej., Na de la dieta, obesidad, estrs) parecen actuar tan slo en personas genticamente sensibles.

En algunos casos de hipertensin se ha descrito..

Un transporte anormal de Na Mecanismos patognicos que tienden a conducir a una resistencia vascular perifrica total (RPT)

La estimulacin del sistema nervioso simptico En el sistema renina-angiotensinaaldosterona La falta de una sustancia vasodilatadora

Hipertensin secundaria
Enfermedad parenquimatosa renal Feocromocitoma, Sndrome de Cushing, Aldosteronismo primario Hipertiroidismo Mixedema, Coartacin artica Enfermedad renovascular

Sntomas y signos

Asintomtica, a menos que aparezcan complicaciones en los rganos diana

En la mayora de los casos es asintomtica. Por lo regular cuando se presentan sntomas es a causa del dao a rganos blancos como cerebro, corazn, riones y ojos.

cefalea (dolor de cabeza) mareo nauseas vmitos epistaxis (hemorragia nasal) hemorragias conjuntivales fatiga dificultad respiratoria visin borrosa.

Un cuarto ruido cardaco y una onda P mellada amplia en el ECG estn entre los primeros signos de cardiopata hipertensiva. La evidencia ecocardiogrfica de hipertrofia ventricular izquierda puede aparecer ms tarde.

 El medico debe observar la complexin del paciente, peso y talla. A la exploracin de corazn puede observarse el aumento en la intensidad del latido de la punta por hipertrofia del ventrculo.

Segundo ruido cardiaco por cierre de la vlvula aortica. Cuarto ruido debido a que la aurcula se contrae contra un ventrculo izquierdo poco flexible.

Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles a presentar problemas oclusivos vasculares tanto centrales como perifricos. Diagnstico de una arteriopata perifrica.

La presencia de soplos a nivel lumbar o en epigastrio es altamente sugestiva de estenosis de las arterias renales, que pueden constituir la causa de la HTA

A la palpaciones y percusin del abdomen pueden detectarse una masa pulstil puede indicar la existencia de Riones poliqusticos Hidronefrosis Tumores renales Feocromocitoma de gran tamao.

http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/hta/tomaTA.asp

http://www.saludyvida.biz/spanis h/hipertension.php

HARRISON principios de Medicina Interna 17 edicion Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson y Loscalzo.

Diagnstico

Demostracin repetida de una PA sistlica y/o diastlica ms alta de lo normal. Los niveles espordicos ms altos en pacientes que han permanecido en reposo durante >5 min sugieren una labilidad no habitual de la PA, que puede preceder a una hipertensin sostenida.

Recuento completo de sangre, anlisis de orina, anlisis srico y ECG Gammagrafa renal, radiografa de trax, pruebas diagnsticas de feocromocitoma y perfil de renina-sodio

JNC-7

SEGN FONDO DE OJO: CLASIFICACIN KEITH, WAGNER Y BARKER Toma en cuenta el grado de dao vascular producido por la hipertensin observado en la retina.

GRADO I

Discreto estrechamiento o esclerosis de las arterias retinianas. Esclerosis.- Enfermedad consistente en un endurecimiento de un rgano o de un tejido a causa de una hiperproduccin de colgeno.

El endurecimiento de las arterias (arterioesclerosis) tambin puede ser causado por la aterosclerosis.

GRADO II

Esclerosis moderada a intensa de las arteriolas Aumento de reflejo a la luz. Compresin de las arterias sobre las venas en cruces arteriovenosos.

GRADO III

Angioespasmo. Contraccin involuntaria de la capa muscular de los vasos que puede causar endurecimiento. Hemorragias de la retina. Arterias esclerosas con espasmo acentuado.

Edema. Exudados cotonosos. Lesion fibrosa de retina por hemorragia en flama.

Hemorragias en flama. Hemorragias pequeas en vasos por aumento de la presin.

GRADO IV
Angioespasmo. Edema. Exudados cotonosos. Hemorragias de la retina. Arterias esclerosas con espasmo acentuado. Edema de la papila (papiledema).

Tratamiento
Modificaciones del estilo de vida. Farmacoterapia antihipertensiva.

CASO CLNICO

Paciente de 43 aos, de profesin empresario.

ANTECEDENTES PERSONALES:

No alergias medicamentosas conocidas. Tabaquismo de 30 paq-ao HTA esencial diagnosticada haca 5 aos. Desconoce la afectacin en rganos diana. Ha estado en tratamiento farmacolgico con diferentes frmacos (no aporta informacin) sin llegar a controlar la TA Antecedentes familiares: madre hipertensa y 2 hermanos hipertensos No DLP ni DM No cardiopata ni enfermedad renal Niega consumo de otros frmacos o drogas Tratamiento actual: doxazosina 4 mg 2-0-2; carvedilol 25 1-0-1; ameride (Amilorida hidrocloruro,Hidroclorotiazida) 1-0-0

Remitido desde Centro de Salud a Unidad de Hipertensin por presentar HTA no controlada desde hace meses a pesar de triple terapia. Refiere cifras promedio de 160/100 respectivamente. Hace un mes present una crisis hipertensiva, que fue valorada en urgencias, detectndose en la bioqumica una hipopotasemia leve con funcin renal normal. No refiere sntomas coronarios ni claudicacin intermitente Cumplimento teraputico y diettico adecuado.

ENFERMEDAD ACTUAL:

TA: 160/100mmHg Peso 77kg Talla:1.72cm Permetro abdominal: 92cm Resto de la exploracin normal.

EXPLORACIN FSICA:

ECG: Ritmo sinusal. Q en DIII con T negativa. No signos de HVI. Rx trax: ICT normal. Hilios prominentes. No imgenes de infiltrados ni condensaciones. Senos costofrnicos libres

Se decide estudio de HTA:

Valorar grado de control Descartar secundarismo Deteccin de lesin de rgano diana/dao subclnico

1. BIOQUIMICA Y OTROS ANLISIS DE LABORATORIO: Leucocitos 10,9 x109/L (frmula normal) Hemoglobina 15,3 g/dl. Plaquetas 353 x109/L, . VSG 6 mm Glucosa 107 mg/dl, Urea 28 mg/dl, Creatinina 0,8 mg/dl, Sodio 140 mEq/l, Potasio 3,0 mEq/l, Cloruro 103 mEq/l, Calcio total 9,1 mg/dl CT 189 mg/dl, C-HDL. 28 mg/dl, C-LDL. 147 mg/dl, Triglicridos 71 mg/dl, GOT 22 U/L, GPT 19 U/L, GGT 14 U/L, F. alcalina. 41 U/L Cortisol 12,1 mg/dl, Aldosterona 270,7 ng Sedimento urinario: normal. Cociente albuminuria/creatinuria: 16 g/mg

2. MAPA: Promedio: TAS 151mmHg / TAD 96mmHg

Diurno: TAS 153mmHg TAD 100mmHg Nocturno: TAS 147mmHg TAD 89mmHg

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

8: 20 9: 30 11 :0 0 12 :3 2 14 :0 0 15 :3 0 17 :3 0 19 :0 0 20 :3 0 22 :0 0 23 :3 0 1: 00 2: 32 4: 00 5: 30 7: 02 8: 30

3. Fondo de ojo: sin signos de retinopata hipertensiva

4. Ecocardiograma: HVI ligera de tipo concntrica sin alteraciones segmentarias de la contraccin. FE dentro de la normalidad. Disfuncin diastlica por anomala de la relajacin. Estudio valvular artico y mitral funcionalmente normal

5. Eco-Doppler: muestra en arterias segmentarias de rion izquierdo una morfologa de flujo tipo tardus parvus con ndice de aceleracin, compatible con estenosis previa que podra condicionar un origen renal de la hipertensin. Las arterias segmentarias de rion derecho estn dentro de la normalidad.

6. Angio-RNM: Aorta abdominal y arterias iliacas normales. Arterias renales derecha e izquierda normales.

A pesar de la sospecha inicial de HTA vasculo-renal tras el hallazgo del doppler renal, la Angio-RNM descarta dicho diagnstico Tras los estudios se concluye el siguiente diagnstico: HTA esencial mal controlada, y refractaria, asociada a FR (dislipemia) y DOS (HVI). Hipokaliemia (diurticos ?) Se suspende dicho diurtico (evitar kaliuresis) y se cambia la medicacin (intensificar): Amlodipino 5 1-0-0, Candesartan 16 1-0-0, Bisoprolol 5 1-0-0, Doxazosina 8mg 0-0-1, abstencin tabquica y dieta exenta en sal y en grasas animales Se reevala en 3 meses.

A los 3 meses continua con cifras tensionales superiores a 140 de PA sistlica a pesar del tratamiento y se realiza nueva bioqumica donde pesrsite la hipopotasemia (3,0 mEq/L).

Se vuelve a solicitar aldosterona en sangre y orina, actividad plasmtica de la renina e iones en orina de 24 horas:

Aldosterona en suero: 371 ng/l (VN= 20-160) Aldosterona en orina: 20,2 mcg/24 h Renina basal 0.80 ng/ml/h(1.9-3.7) Sodio (orina de 42 h): 118 mEq Potasio (orina de 24 h): 102 mEq

En esta ocasin:

Las cifras de Aldosterona en suero resultan patolgicas La excrecin de potasio en orina es elevada El cociente Aldosterona en suero /Actividad de la renina= 463,8

Alta sospecha de HAP!!

TAC abdominal: Se observan varias lesiones hepticas hipervasculares que una de ellas podra corresponder a un hemangioma por su patrn de captacin. Ndulo suprearrenal derecho de 2.5cm compatible con adenoma.

Se confirma diagnstico de HAP por adenoma suprarrenal dcho. hiperfuncionante Se asoci tratamiento con espironolactona (100 mg/da) consiguindose normalizar las cifras de PA y de potasio Se someti a ciruga (suprarrenalectoma derecha laparoscpica) Biopsia suprarrenal. Gl. Suprarrenal con adenoma en su interior, mrgenes libres Al alta, se retir la espironolactona

Posteriormente, acude a revisin: Normalizacion de cifras de PA (MAPA) Normalizacion de niveles de K, Aldosterona y ACR Se retir la mayora de hipotensores (se mantuvo Candesartan 16 mg),

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

8: 20

9: 30

1: 00

2: 32

4: 00

5: 30

7: 02

11 :0 0 12 :3 2

14 :0 0 15 :3 0

17 :3 0 19 :0 0

20 :3 0 22 :0 0

Promedio de PA: 128/76

23 :3 0

8: 30

Hiperaldosteronismo primario
La presentacin clsica es HTA e hipopotasemia.

El riesgo cardiovascular (HVI, IAM) con HAP est desproporcionalamente elevado en comparacin con individuos con HTA esencial. (>incidencia de proteinuria e insuficiencia renal) Las causas ms frecuentes son 1) Adenoma productor de aldosterona 2) Hiperplasia adrenal bilateral. Ms raro es el hiperaldosteronismo familiar tipo 1 y 2.
Para detectar casos de HAP: HTA + hipopotasemia Hipertensin severa refractaria HTA + incidentaloma HTA + historia familiar de HTA o enfermedad cerebrovascular en familiares menores de 40 aos

Sde Conn: HAP por tumor suprarrenal productor de aldosterona, ms frecuente en mujeres entre 30-50 aos. (1% de las HTA)

DIAGNSTICO
Actividad de renina plasmtica y concentracin de aldosterona en plasma (PAC/PAR) Test de supresin de aldosterona

Criterios diagnsticos de hiperaldosteronismo primario: HTA diastlica sin edemas Hiposecrecin de renina ( baja actividad de la renina plasmtica) Hipersecrecin de aldosterona TAC abdominal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

HAP secundario elevacin de aldosterona en respuesta

inadecuada a la actividad del SRA. Dxd reninismo primario.

TRATAMIENTO: Ciruga laparoscpica: Adenoma adrenal unilateral. Terapia mdica:

Dieta hiposdica Espironolactona / Eplerenona Fludrocortisona en hiperpotasemia refractaria.

Monitorizacin de K
HTA persistente en un 40-65% hidroclorotiazida Si intolerancia a espironolactona/eplerenona amiloride

CASO
CLNICO

Mujer de 53 aos sin antecedentes personales de inters y con antecedentes familiares de hipertensin.

Present cuadro catarral con abundante rinorrea, congestin nasal y cefalea, por lo que haba estado tomando: Ibuprofeno 600 mg/8h durante 6 das Xilometazolina tpica nasal durante 3 das.

Acude al hospital por cuadro de cefalea intensa de localizacin occipital, de predominio matutino, y que se acompaa de sensacin de giro de objetos.

EXPLORACIN FSICA

Talla: 160 cm Peso: 58 Kg IMC : 21.5 TA: 200/120 mmHg Frecuencia cardaca: 88 x min.
Auscultacin cardiopulmonar y examen neurolgico normales.

Pulsos perifricos conservados y simtricos, sin apreciarse soplos carotdeos ni abdominales.

 Fondo

de ojo: retinopata hipertensiva grado II de Keith Wagener.

Hemograma: Normal

Bioqumica: Creatinina: 0.67 [mg/dl] Na: 143 [mEq/l] K : 4.3 [mEq/l] Glucemia: 77 [mg/dl] Colesterol: 274 [mg/dl] HDL-c: 48 [mg/dl]
Orina Proteinuria: negativa.

Se prescribi: Nifedipino sublingual, posterirmente Captopril sublingual, y ante la falta de respuesta, Nitroglicerina intravenosa. A las 24 h. la T.A. haba descendido a 160/100 mmHg, al alta tratamiento con Enalapril 20mg, Atenolol 100mg e Hidroclorotiacida 50mg.

A los 15 das fue vista en Consultas externas del servicio; presentaba cifras tensionales adecuadas (130/78 mmHg) controlndose en ese momento con Enalapril 20 mg y Atenolol 50 mg.