Hipertensión

arterial
 Hipertension arterial
La elevación de la presión arterial por arriba de las cifras
01 consideradas como normales. Generalmente el diagnóstico
se establece cuando en la visita médica se encuentra
elevación de las cifras de presión arterial por arriba de
140/90 mmHg

se mencionan las condiciones clínicas en las que está indicado

realizar MAPA Conviene enfatizar que este estudio no debe usarse
en forma rutinaria pues en los casos en los que el diagnóstico de
hipertensión arterial se hace con la historia clínica, sólo se logra un
encarecimiento
se anota la clasificación de hipertensión arterial que se ha
propuesto en el VII Informe del Comité de Consenso Nacional
para el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
Arterial de la Unión Americana que no sólo establece el criterio
de diagnóstico de hipertensión arterial, sino que también gradúa
la gravedad del proceso hipertensivo de acuerdo con las cifras
de presión arterial.
 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
EN DECÚBITO Y ORTOSTATISMO
Cambios posturales

● al adoptar bruscamente el ortostatismo, disminuye el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardiaco
● ello tiende a disminuir la presión arterial,
● pero los reflejos presores por vía simpática aumentan las resistencias periféricas, lo cual mantiene la presión
diastólica y el aumento de la frecuencia cardiaca, también por vía refleja (barorreceptores del seno carotídeo)
● compensa la presión sistólica. Cuando estos reflejos simpáticos que aparecen con el ortostatismo son
bloqueados con medicamentos (guanetidina, prazosina) o por enfermedad (neuropatía visceral de la diabetes
mellitus) aparece hipotensión ortostática.
La determinación de la presión arterial en decúbito y
consecutivamente en ortostatismo normalmente no debe
mostrar cambios significativos en la presión arterial, sin embargo,
hay condiciones especiales, en las que se encuentran diferencias
importantes:
 1. Neuropatía y visceral de la diabetes mellitus y la sección
medular alta pueden causar hipotensión ortostática.
2. Síndrome hipercinético cardiovascular, (hipertensión
nonormorreninémica) causa hipertensión ostostática. Este
signo permite reconocer esta forma de hipertensión arterial.

● Cuando un paciente conocido hipertenso recibe terapia

antihipertensiva, es de interés clínico conocer las cifras
de presión arterial en clino y ortostatismo.
1. Cifras normales en clinostatismo y en
ortostatismo = buen control de la presión
arterial.
2. Cifras normales en clinostatismo y altas en
ortostatismo = control subóptimo de la
presión arterial.
3. Cifras normales en clinostatismo e hipotensión en ortostatismo = efecto
antihipertensivo excesivo.

4. Cifras altas en clinostatismo y baja a valores normales en ortostatismo =

tratamiento adecuado (especialmente en pacientes ancianos con hipertensión
sistólica), se llega a esta conclusión cuando con el tratamiento antihipertensivo
las cifras de presión arterial son normales en el decúbito y aparece hipotensión
ortostática. Este comportamiento de la presión arterial puede causar mareo,
lipotimia o sinco|>e en estrecha relación con el ortostatismo.

5. Cifras altas en clinostatismo y baja a valores muy por debajo de las normales
en ortostatismo = tratamiento inadecuado. Este comportamiento es frecuente
verlo en pacientes con sección medular. En ellos se debe tener cuidado pues la
hipotensión ortostática puede ser causa de sincope. En pacientes con neuropatía
diabética visceral también se puede encontrar este comportamiento, por lo que
en estos casos se prefiere tener cifras ligeramente elevadas en clinostatismo y
normales en el ortostatismo.
 Etiologia
Cuando la elevación de la presión arterial es debida
a una causa conocida se denomina hipertensión
arterial secundaria.
La importancia en el reconocimiento del proceso
etiológico estriba en que algunas de las formas
secundarias de hipertensión arterial son curables al
erradicar la causa (síndrome de Cushing,
feocromocitoma, aldosteronismo primario,
coartación aórtica).
Las nefropatías crónicas en fase avanzada la estenosis
de la arteria renal, el aumento inapropiado en la
secreción de algunas hormonas, la coartación aórtica,
son algunos ejemplos de padecimientos que pueden
causar hipertensión arterial.
cuando el estudio exhaustivo del paciente no
demuestra ninguna de las causas conocidas de
hipertensión arterial, al proceso se le denomina
esencial
 Fisiopatologia
1. La presión arterial es mantenida por tres factores fundamentales: el volumen
sanguíneo, las resistencias periféricas y el gasto cardiaco.
2. Cuando por mecanismos anormales aumenta en forma inapropiada cualquiera
de ellos, el resultado será la elevación de las cifras de presión arterial.
3. En condiciones normales, los factores hemodinámicos que mantienen la presión
arterial, son regulados por hormonas provenientes del sistema nervioso
autónomo (aminas simpaticomiméticas) que tienen efectos directos sobre los
receptores alfa adrenérgicos y beta adrenérgicos. tanto de los vasos sanguíneos
como del corazón
4. Asimismo, hay factores humorales como las hormonas con efectos
mineralocorticoides, las prostaglandinas y el sistema
renina-angiotensina-aldosterona que influyen en forma por demás importante
y compleja en el mantenimiento de la presión arterial.
 Factores humorales

a) La disminución del volumen

circulante

por cualquier motivo

(hemorragia, deshidratación,
trasudado excesivo) produce
disminución de la presión
arterial y por lo tanto de la
perfusión renal
b) Sodio e hipertensión arterial: El incremento en la concentración de sodio en la pared de los vasos
arteriales aumenta su reactividad al efecto de las catecolaminas, lo cual culmina con
vasoconstricción y aumento de las resistencias periféricas.
c) Insulina: Además de su efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos, tiene un poderoso
efecto protector vascular, el cual se pierde cuando aparece resistencia a la insulina: en efecto, esta
alteración promueve un efecto trófico sobre el músculo liso arterial y las células endoteliales a
través de los receptores específicos para insulina, por lo cual promueve síntesis proteica e
hipertrofia el músculo arteriolar y asimismo eleva la presión arterial por otros dos mecanismos que
son la secreción de catecolaminas y la reabsorción renal de sodio.
d) Hormonas adrenocorticales: La secreción excesiva de hormonas secretadas por la corteza
suprarrenal (cortisol, 18-hidroxicorticosterona), producen retención excesiva de sodio y H.O por el
riñón debido al efecto mineralocorticoide y por ello pueden ser causa de hipertensión arterial.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SECUNDARIA
NEFROPATÍA EN FASE AVANZADA .

la glomeruloesderosis diabética y la pielonefritis crónica son quizá las nefropatías que

con mayor frecuencia se acompañan de hipertensión arterial en sus fases avanzadas.
En estos casos, la elevación de la presión arterial se debe a cualquiera de los
mecanismos siguientes:
1. La imposibilidad de excretar agua y sodio por el riñón es el mecanismo más
importante para mantener las cifras elevadas de presión arterial por la
consiguiente expansión del espacio extracelular. En estos casos, la hemodiálisis
corrige la hipertensión arterial.
2. Secreción excesiva de renina, que sólo se corrige con fármacos que bloquean la
acción de la renina o con nefrectomía bilateral.
 Enfermedades Renales
Agudas.

Hay enfermedades que afectan al riñón en forma brusca y pueden ser causa de hipertensión
arterial, sea por la imposibilidad que tiene el riñón de excretar agua y sodio (oclusión aguda de
ambos uréteres), con la expansión de volumen circulante o la embolia renal que puede producir
una súbita elevación de renina plasmática La glomerulonefritis aguda también es causa de
hipertensión arterial, generalmente transitoria.
 Hipertension arterial
maligna
Cuando existe daño vascular de las
arterias renales (arteriolonecrosis);

el comportamiento hormonal corresponde al de un riñón

isquémico: es decir, hay una secreción exagerada de renina, lo cual
provoca un aumento desproporcionado de angiotensina II y por lo
tanto de aldosterona.
Dado que hay hipersecreción de aldosterona (retención de Na+ y
H2O)
 Hipertensión y embarazo
La hipertensión arterial puede presentarse en la
paciente embarazada en cuatro formas:

1. Hipertensión arterial que aparece después de la vigésima semana de embarazo. Si se suma la presencia de
albuminuria se le denomina preeclampsia o toxemia del embarazo.
2. Las pacientes con preeclampsia, que además presentan convulsiones sin ninguna enfermedad neurológica
coincidente, padecen también eclampsia (loxemia del embarazo)
3. Hipertensión arterial de cualquier causa o esencial preexistente al embarazo
4. Hipertensión arterial preexistente en pacientes embarazadas con albuminuria.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

Tiene una franca tendencia familiar

Los trastornos heredados pueden ser un defecto en el transporte de sodio a través de

las membranas, una respuesta simpática exagerada al estrés, o bien, combinación de
dichos factores
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
HIPERRENINÉMICA

La actividad de la renina plasmática

está elevada en ausencia de isquemia
renal y nefropatía demostrable.

La elevación de la presión arterial se debe

fundamentalmente al aumento de las resistencias
periféricas por la acción de la angiotensina II y por el
incremento de la reactividad vascular inducida por la
retención de Na(aldosteronismo secundario)
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
HIPORRENINÉMICA

Es factible que la actividad de la renina

plasmática se encuentre disminuida
cuando existe aumento del volumen
¡intravascular

El 30 % de los pacientes hipertensos, la elevación de las cifras

tensionales es dependiente de un aumento del volumen
extracelular (en ausencia de aldosteronismo primario o
secundario) y ello inhibe la secreción de renina plasmática.
 Tipos de Hipertensión Arterial

La Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología divide en tres categorías el nivel de hipertensión
arterial

● Óptimo: Con presiones sistólicas menores

de 120 mmHg y diastólicas menores de 80
mmHg.
● Normal: Con presiones sistólicas entre
120-129 mmHg y/o diastólicas entre 80-84
mmHg.
● Normal alta: Con presiones sistólicas entre
130/85 mmHg y/o diastólicas entre 139/89
mmHg.
En función de estos valores se definen tres grados de hipertensión
arterial:

● Hipertensión Grado 1: Presión sistólica 140-159 mmHg y/o

diastólica 90-99 mmHg.
● Hipertensión Grado 2: Presión sistólica 160-179 mmHg y/o
diastólica 100-109 mmHg.
● Hipertensión Grado 3: Presión sistólica mayor o igual a 180
mmHg y/o diastólica mayor o igual a 110 mmHg.
 Subtipos hemodinámicos
La hipertensión primaria se puede dividir en tres subtipos hemodinámicos totalmente
diferentes que varían ampliamente con la edad.

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA EN ADULTOS JÓVENES

La alteración hemodinámica fundamental es el aumento del gasto cardíaco

y la rigidez de la aorta, posiblemente secundarios ambos a una
hiperactividad del sistema nervioso simpático
 HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA EN LA EDAD MEDIANA (30 y 50 años)

● El patrón de PA más frecuente es la elevación de la

presión diastólica con una presión sistólica normal ● Esta es la hipertensión
(hipertensión diastólica aislada) o elevada (hipertensión esencial clasica
combinada sistólica y diastólica).

● El defecto hemodinámico fundamental es la elevación

de la resistencia vascular sistémica asociada a un
gasto cardíaco inapropiadamente normal.
● La hipertensión diastólica aislada es
más frecuente en hombres y a menudo
se asocia al aumento de peso de la
mediana edad
 HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA EN PERSONAS MAYORES

La HSA (PA sistólica mayor de 140 mmHg y PA diastólica menor de

90 mmHg) es la forma más frecuente

La HSA es más frecuente en las mujeres y es un factor de riesgo mayor

de insuficiencia cardíaca diastólica, que también es más frecuente en
mujeres

La mayoría de los casos de HSA surgen después de los

55 años y no proceden de casos de mediana edad con
hipertensión diastólica «desgastada»
La hipertensión sistólica aislada puede ser causada por afecciones
subyacentes como las siguientes:

● Rigidez de las arterias

● Una tiroides hiperactiva (hipertiroidismo)
● Diabetes
● Problemas de las válvulas cardíacas
● Obesidad
 Complicaciones
Cardiopatía hipertensiva

Se refiere a problemas cardíacos que La presión arterial alta significa que la

ocurren debido a la presión arterial alta presión dentro de los vasos sanguíneos
que permanece durante mucho tiempo. es muy alta. A medida que el corazón
bombea contra esta presión, tiene que
trabajar más arduamente. Con el
tiempo, esto lleva a que el miocardio se
engruese.
El músculo se vuelve tan grueso que no recibe
suficiente oxígeno. Esto puede causar angina (dolor
torácico). Sin un control adecuado de la presión
arterial el corazón puede debilitarse y con el tiempo
puede presentar una insuficiencia cardíaca.
 RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
El aumento de las resistencias vasculares
provoca una vasoconstricción de las
arteriolas (adelgazamiento arteriolar y
compresión de los cruces
arteriovenosos), lo cual traduce actividad
de la hipertensión y se denomina
angiotonía (retinopatía grado I)

Cuando el proceso hipertensivo se hace crónico

comienza a producir esclerosis vascular, lo cual se
hace evidente por un aumento en el reflejo
arteriolar ("hilos de plata"), la angioesclerosis
traduce entonces cronicidad del proceso
hipertensivo (retinopatía grado II)
Si la hipertensión arterial es grave o adquiere un
comportamiento maligno, aparecen exudados
"algodonosos" y hemorragias retinianas
(retinopatía grado lll).

En la hipertensión arterial maligna y la importante

crisis hipertensiva se caracteriza por el edema de
papila, grado extremo de retinopatía hipertensiva
(retinopatía grado IV)
 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

La hipertensión arterial condiciona

aterosclerosis difusa del sistema arterial
cerebral y por ello favorece los accidentes
vasculares cerebrales de tipo trombótico.

En la hipertensión arterial no tratada, el 33 % de

los pacientes fallece por accidentes vasculares
cerebrales; asimismo, la incidencia de infarto
cerebral es de 5 a 30 veces mayor en los sujetos
hipertensos
CUADRO CLÍNICO La historia clínica puede proveer al médico de
muchos datos de gran importancia, tanto para el
diagnóstico de la enfermedad como para el origen
de la misma y para la presencia de daño
hipertensivo en órganos "blanco".

Finalmente, la historia clínica es la piedra angular

sobre la cual se sustenta la orientación diagnóstica
para el uso apropiado de los estudios de laboratorio y
gabinete, todo lo cual culmina con un manejo
terapéutico adecuado del paciente.
 INTERROGATORIO

Los antecedentes familiares de hipertensión arterial

La forma esencial de la enfermedad tiene un factor hereditario
muy marcado: si el paciente es menor de 30 años y no tiene
historia familiar, se debe sospechar una forma secundaria del
padecimiento.

Antecedentes personales
La hematuria o escarlatina en la infancia podrían corresponder
a cuadros de glomerulonefritis; los antecedentes de síntomas
urinarios bajos, de repetición, podrían orientar al diagnóstico de
pielonefritis crónica
Padecimiento actual:
a) Hipertensión arterial en
pacientes jóvenes
sospechar hipertensión
secundaria.

b) Es importante enfatizar que la

hipertensión arterial en sí no da
síntomas a no ser que las cifras se
encuentren extremadamente
elevadas, razón por la que la mayoría
de las veces se le encuentra en
exámenes rutinarios.
 c) Tener en cuenta que la astenia, la
debilidad muscular, las lipotimias y/o
síncope, son manifestaciones que
deben sugerir hipokalemia, que es el
componente habitual del
aldosteronismo primario.

d) El interrogatorio debe buscar la presencia de crisis

caracterizadas por diaforesis, palpitaciones ,
nerviosismo, cefalea, lo cual podría corresponder a
descargas intermitentes de catecolaminas.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Palidez de mucosas y
tegumentos. Traduce anemia y
ello es común en nefropatía crónica
complicada con insuficiencia renal.

Búsqueda de soplos arteriales:

a) Soplo sistólico o continuo en espalda.
b) Soplo sistólico en carótidas o subclavia,
c) Soplo sistólico o continuo en abdomen
alto o regiones lumbares
Pulsos arteriales:
a) La ausencia de alguno de los
pulsos periféricos, sugiere arteritis
de Takayasu.
b) La ausencia de pulsos femorales
sugiere coartación de la aorta.

Examen del fondo del ojo

(búsqueda de retinopatía
hipertensiva en relación con
antigüedad y gravedad).
Signos clínicos de hipertrofia ventricular izquierda:
a) Apex con localización normal, pero con levantamiento
sistólico sostenido. Frecuentemente IV ruido palpable.

La presencia de levantamiento sistólico sostenido

traduce hipertrofia ventricular izquierda y el IV ruido
disminución de la distensibilidad ventricular por la misma
hipertrofia.

b) Soplo sistólico aórtico de tipo expulsivo (en

pacientes ancianos se escucha mejor en el ápex).
Traduce esclerosis aórtica y se presenta en una
proporción muy alta del hipertenso crónico.

c) II ruido en foco aórtico reforzado y de carácter

metálico.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Química sanguínea
Investigar insuficiencia renal que puede ser consecuencia de
una nefropatía primaria o de daño renal hipertensivo y que se
manifiesta por elevación de la urea y creatinina.
 Biometría hemática
Búsqueda de anemia como
manifestación de insuficiencia renal
crónica, o de hiperglobulia, como causa
de hipertensión arterial secundaria.

Electrolitos
a) La presencia de hipokalemia plasmática sugiere el diagnóstico
de aldosterismo.
b) La presencia de hiperkalemia es acompañante frecuente de la
insuficiencia renal crónica.
Equilibrio acidobásico
a) La acidosis metabólica es una alteración frecuente en la
insuficiencia renal crónica.
b) La alcalosis metabólica es una alteración común en el
aldosteronismo primario y frecuente en el aldosteronismo
secundario, debido a la hipokalemia crónica.
Lipidos plasmáticos
La presencia de hipertrigliceridemia (> 250 mg/ dL), con aumento de las VLdL (>3 0
mg/dL) que coinciden con reducción de las HdL (< 35 mg/dL) establece el
diagnóstico de hiperlipidemia aterogénica, que en un paciente hipertenso puede
significar síndrome metabólico.

Determinación de aldosterona plasmática o urinaria

Se llevará a cabo en los pacientes en quienes haya
alguna evidencia que pueda sugerir aldosteronismo
primario.
Gammagrama renal
El gammagrama renal puede descubrir la agenesia de un riñón o la
disminución del tamaño de uno o de ambos riñones en caso de hipertensión
renovascular.

Arteriografía renal selectiva

Se practicará cuando se sospecha estenosis
de la arteria renal o en algunos casos
seleccionados de feocromocitoma o
aldosteronismo primario.
Tomografía axial computada
La tomografía rodal computada puede
descubrir con toda certeza, la presencia
de un tumor suprarrenal. El estudio sólo
deberá solicitarse cuando haya una firme
sospecha clínica del diagnóstico.

Arteriografía renal selectiva

Se practicará cuando se sospecha estenosis de
la arteria renal o en algunos casos
seleccionados de feocromocitoma o
aldosteronismo primario.
 Radiografía de tórax
Búsqueda de hipertrofia concéntrica del
ventrículo izquierdo y esclerosis aórtica.

Electrocardiograma
La cardiopatía hipertensiva se manifiesta por
signos de hipertrofia ventricular izquierda y de
crecimiento auricular izquierdo.
 Diagnostico
Medición convencional de la presión arterial
en la consulta

● Los esfigmomanómetros semiautomáticos auscultatorios u oscilométricos son el método preferido para medir
la PA en la consulta.

● La PA debe medirse inicialmente en la parte superior de ambos brazos y el manguito de presión debe
adaptarse al perímetro del brazo

● Una diferencia constante y significativa (> 15 mmHg) de la PA entre ambos brazos se asocia con un
incremento del riesgo CV probablemente debido a vasculopatía ateromatosa.

● Cuando haya una diferencia de presión entre uno y otro brazo, establecida preferiblemente con mediciones
simultáneas, debe utilizarse el brazo con los valores de presión más altos en todas las mediciones siguientes
● Para los pacientes mayores, diabéticos o con otras causas de hipotensión ortostática, se recomienda
medir la PA tras 1 y 3 min de bipedestación.

● La hipotensión ortostática se define como una reducción de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥ 10 mmHg
a los 3 min de bipedestación y se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad y complicaciones
CV

● La frecuencia cardiaca también debe registrarse en el momento de medir la PA, ya que los valores de
frecuencia cardiaca en reposo son predictores independientes de morbimortalidad CV
 Medición automática no presenciada de la presión
arterial en la consulta
● El registro automático de múltiples lecturas de PA en la consulta mejora la reproducibilidad de la medición
y, si el paciente se encuentra sentado en una sala aislada, el efecto de bata blanca puede reducirse
sustancialmente o eliminarse
● Con este método, los valores de PA son más bajos que los obtenidos con la medición convencional en
consulta y similares, o incluso más bajos, que los valores de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
diurna o los registrados con automedición de la PA (AMPA)

Medición de la presión arterial

fuera de la consulta
● La medición de la PA fuera de la consulta mediante AMPA o MAPA
(habitualmente durante 24 h) proporciona un número mayor de
mediciones de la PA que la medición convencional en consulta y se
realiza en condiciones más representativas de la vida diaria
 Monitorización domiciliaria de la presión
arterial
● La AMPA es la media de todas las lecturas de PA realizadas con un monitor semiautomático validado
durante al menos 3 días, y preferiblemente durante 6-7 días consecutivos antes de cada consulta.
● Las lecturas se realizan por la mañana y por la noche, en una habitación tranquila después de 5 min de
reposo, con el paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados. Deben realizarse 2 mediciones en
cada sesión, con 1-2 min de espera entre mediciones
● Comparada con la PA medida en consulta, los valores de AMPA suelen ser más bajos y el umbral diagnóstico
para la HTA es ≥ 135/85 mmHg (equivalente a una PA medida en consulta ≥ 140/90 mmHg)
● cuando se tiene en cuenta la media de los valores de PA en domicilio durante 3-6 días.
 Monitorización ambulatoria de la
presión arterial
● La MAPA proporciona la media de las lecturas de PA durante un
periodo determinado, que normalmente es de 24 h.
● El dispositivo se suele programar para que registre la PA a intervalos de 15-30 min y calcular la media de la PA
diurna, nocturna y de 24 h
● Se puede registrar un diario de las actividades del paciente y de las horas de sueño
● el 70% de las lecturas deben ser satisfactorias para que se considere válida la sesión de MAPA
● Los valores de la MAPA suelen ser más bajos que la PA medida en consulta y el umbral diagnóstico para la HTA
es ≥ 130/80 mmHg durante 24 h, ≥ 135/85 mmHg de media de la PA diurna y ≥ 120/70 de media de la PA
nocturna (todas equivalentes a valores de presión medida en consulta ≥ 140/90 mmHg)
 Hipertensión de bata blanca e
hipertensión
enmascarada
● La HTA de bata blanca es la entidad no tratada en la que la PA está
aumentada en la consulta, pero es normal cuando se mide con MAPA,
AMPA o ambas.

Por el contrario, la HTA enmascarada se refiere a los pacientes no tratados que tienen una PA normal en la
consulta y elevada con AMPA o MAPA

El término «normotensión verdadera» se usa cuando la PA medida en consulta y fuera de ella es normal,
mientras que «HTA persistente» se emplea cuando ambas son anormales.

En la HTA de bata blanca la diferencia entre los valores de PA más altos en consulta y más bajos fuera de consulta
se denomina «efecto de bata blanca», que podría reflejar una respuesta vasopresora ante una situación de alerta
provocada por la medición de la PA por personal médico o enfermería, aunque también podrían estar presentes
otros factores
 Hipertensión de bata blanca
● la HTA de bata blanca
está presente en un 30-40% de los individuos con valores de PA en consulta aumentados (> 50% de
los muy ancianos)

● Es más frecuente según aumenta la edad, en las mujeres y los no fumadores.

● Su prevalencia es menor en los pacientes con daño orgánico inducido por HTA cuando la PA en
consulta se basa en mediciones repetidas o cuando la medición no la realiza un médico.
● Se observa un efecto de bata blanca significativo en todos los grados de hipertensión (incluida la
hipertensión resistente).
 Hipertensión enmascarada
● La HTA enmascarada se encuentra en aproximadamente un 15% de
los pacientes con PA normal medida en consulta.
● La prevalencia es mayor en jóvenes, varones, fumadores y personas con grandes
actividad física, consumo de alcohol, ansiedad y estrés laboral.
● La obesidad, la diabetes mellitus,los antecedentes familiares de HTA y PA normal-alta
en consulta también se asocian con un aumento de la prevalencia de la HTA
enmascarada.

se asocia con dislipemia y disglucemia, daño

orgánico inducido por HTA, activación
adrenérgica y aumento de riesgo de diabetes
e HTA persistente

La HTA enmascarada también se ha relacionado con un aumento del riesgo de

complicaciones cardiovasculares y renales en pacientes diabéticos,
especialmente cuando la elevación de la PA ocurre durante la noche,
 Indicaciones clínicas para la medición de la
presión arterial fuera de la consulta
● La medición de la PA fuera de la consulta, especialmente la AMPA pero también la MAPA,
se usa cada vez con más frecuencia para confirmar el diagnóstico de hipertensión y, como
ya se ha mencionado, proporciona importante información adicional.
 EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE DAÑO ORGÁNICO
CAUSADO POR HIPERTENSIÓN EN PACIENTES
HIPERTENSOS

Evaluación clínica
Su objetivo es establecer el diagnóstico y el grado de HTA, buscar causas secundarias de
esta, identificar factores que podrían contribuir a su presentación (estilo de vida,
medicación concomitante o antecedentes familiares), identificar factores de riesgo CV
(como el estilo de vida y los antecedentes familiares)
Anamnesis

Una anamnesis completa debe recoger los siguientes aspectos:

• La fecha del primer diagnóstico de HTA e informes sobre
exploraciones médicas anteriores, hospitalizaciones, etc.
• Los valores de PA presentes y pasados.
• La medicación antihipertensiva presente y pasada.
• Otras medicaciones.
• Los antecedentes familiares de HTA, ECV, ictus o enfermedad
renal.
• Una evaluación del estilo de vida que incluya el nivel de
ejercicio, cambios en el peso corporal, registro dietético, de
hábito tabáquico, de consumo de alcohol, de consumo
recreativo de drogas y del sueño, y el posible impacto de algún
tratamiento en la función sexual
 Exploración física y pruebas clínicas complementarias

La exploración física proporciona importante información

sobre las posibles causas de HTA secundaria, signos de
comorbilidades y daño orgánico inducido por HTA. Debe
medirse la PA y la frecuencia cardiaca en consulta como se
explica más adelante
 Tratamiento HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL: Cuando después de un estudio clínico
cuidadoso apoyado por los exámenes de laboratorio y gabinete pertinentes se
llega al diagnóstico de hipertensión arterial esencial.

1. No se dará tratamiento etiológico y el objetivo terapéutico estará encaminado sólo a

normalizar las cifras de presión arterial mediante medicamentos antihipertensivos
2. Si las cifras de presión arterial no se mantienen en niveles normales (140 mmH g o menos
para la presión sistólica y 90 mmHg o menos para la presión diastólica), el sujeto
desarrollará las complicaciones ya mencionadas de la hipertensión arterial sistémica
crónica.
3. otro de los objetivos importantes de la terapéutica, será el de evitar hasta donde sea
posible el desarrollo de las complicaciones arteriales y parenquimatosa s de la
hipertensión arterial sostenida (cardioprotección y nefroprotección).
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
● Cuando la hipertensión arterial es leve o moderada, se constituye un factor
de riesgo para la aparición de aterosclerosis generalizada y por ello eventos
vasculares cerebrales (isquemia cerebral transitoria, obstrucción
aterotrombótica carotídea, trombosis cerebral)
● razón por la cual es indispensable lograr la normalización de las cifras
tensionales (< 140/90 mmHg), con el objeto de cambiar la historia natural del
proceso y ejercer un factor real de protección sobre los vasos sanguíneos, el
cerebro, el corazón, los ojos y el riñón.
● reducir la ingesta de sal de la dieta en forma moderada (permitir que se
cocine la comida con sal y no usarla en la mesa); aumentar la actividad física,
con ejercicio dinámico (caminata, natación, carrera, bicicleta.); dieta de
reducción si existe sobrepaso.
● Si el paciente muestra hipertensión arterial con hipercinesia circulatoria (taquicardia de reposo, respuesta
ortostática exagerada de la presión arterial), la mejor opción para iniciar el tratamiento serán los
betabloqueadores.
● Si se trata de una mujer, con cifras de presión levemente elevada sin signos de daño en órganos "blanco", la
primera posibilidad será una forma hiporreninémica de hipertensión y la mejor opción para empezar el
tratamiento serán los diuréticos y por fin, si el paciente tiene cifras de presión muy elevadas con signo de
daños en órgano blanco la mayor posibilidad es que se trate de hipertensión hiperreninémica y la mejor
forma de iniciar este tratamiento es con fármacos que bloquean su secreción o alguno de los pasos
metabólicos antihipertensivos más útiles en la terapéutica de este proceso. En estos casos solo se logrará el
control adecuado
 MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
BETABLOQUEADORES Propranolol, nadolol,
metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol
Los medicamentos más utilizados con buenos resultados son el
atenolol en dosis única, metoprolol entre 50 y 200 mg en dos
dosis al día, el bisoprolol en 2.5 a 5 mg en 24 hrs. y el carvedilol de
12.5 a 25 mg cada 12 hrs

● Cuando la hipertensión arterial es de difícil control conviene asociar otros fármacos

antihipertensivos en lugar de seguir incrementando las dosis de betabloqueadores. Así, en las
formas graves conviene asociar paulat
● Y si todavía requiere mayor efecto hipertensivo se debe considerar un calcioantagonista que no
ejerza efecto negativo sobre el cronotropismo ni la conducción AV como la nifedipina,
amlodipina o lacidipina y si aún se requiere otro fármaco, se tiene la posibilidad de utilizar un
vasodilatador (hidralazina). Este comportamiento es común en la hipertensión arterial de tipo
hiperreninemica.
DIURÉTICOS Tiazidas
clortalidona, espironolactona
● La medicación diurética ha sido utilizada en el tratamiento de la hipertensión arterial por largo
tiempo. Se han propuesto diversos mecanismos mediante los cuales los diuréticos actúan como
antihipertensivos.
● Se ha demostrado que la administración crónica de tiazidas pueden disminuir la respuesta
vasoconstrictora periférica a la noradrenalina por disminución de la reactividad vascular a los
efectos presores, debido a la depleción de sodio de la pared vascular.

las tiazidas o la clortalidona tienen indicación en la hipertensión arterial

dependiente de volumen (renina plasmática baja), desde luego asociada a
espironolactona, triampterene o amilorida para evitar la depleción de potasio;
pueden potenciar el efecto antihipertensivo de los betabloqueadores inhibidores
de la enzima conversora, bloqueadores de los receptores de la angiotensina-ll,
calcioantagonistas y vasodilatadores en las formas graves hiperreninémicas de la
hipertensión arterial.
Finalmente, los diuréticos son medicamentos antihipertensivos
efectivos en los pacientes ancianos y en los pacientes hipertensos
de raza negra.

Una regla general para el uso de diuréticos como antihipertensivos es

que la dosis requerida es baja (hidroclorotiazida 6.25 a 12.5 mg,
clortalidona 12.5 mg, amilorida 5 mg, espironolactona 25 mg,
triampterene 50 mg dosis en 24 horas), ya que el efecto
antihipertensivo no depende necesariamente de su efecto diurético.
Si se utilizan dosis mayores no se incrementa el efecto antihipertensivo
pero sí la aparición de efectos colaterales indeseables

Recordar que la medicación diurética puede producir

deshidratación, hipovolemia, hipokalemia y alcalosis
metabólica cuando durante su administración crónica no se
controla al paciente adecuadamente en forma periódica.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERSORA
Estos fármacos son inhibidores El bloqueo en la formación de la segunda enzima
específicos competitivos de la enzima trae como consecuencia la cancelación de su
convertidora de angiotensina I hacia potente efecto vasoconstrictor por un lado, y de la
angiotensina II. secreción de aldosterona por el otro

Por otro lado, evitan la degradación de

bradiquinina y la acumulación de ésta en el medio
interno incrementa la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras (PCI, y PGE,), efecto que también
tiene una acción antihipertensiva importante.
En la hipertensión grave pueden utilizarse en conjunto con betabloqueadores, diuréticos y vasodilatadores

Se puede utilizar a dosis de 50 a 150 mg al día,

dividido en tres tomas (una cada 8 horas)

Puede utilizarse a dosis de 5 a 40 mg cada

12 horas,
Dosis de 10 a 40 mg cada 24 horas

Dosis de 10 mg cada 12 ó 24
horas
Dosis de 10 a 20 mg cada 12 horas Dosis de 5 a 10 mg cada 12 ó 24
horas
BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES
AT-I DE LA ANGIOTENSINA
Estos fármacos bloquean la acción de la angiotensina II, al ocupar los receptores AT-I de la
angiotensina

Se produce vasodilatación periférica y reducción de las resistencias periféricas, aumento en

la excreción renal de Na " y retención de potasio

También tienen efecto de cardiorreparación en la cardiopatía hipertensiva (reducción de hipertrofia) y

un poderoso efecto de nefroprotección (retarda o evita la aparición de insuficiencia renal,
especialmente en pacientes diabéticos, aquellos otros con síndrome metabólico
Losarían, candesartán, ibesartán, telmesartán, etc.)
MEDICAMENTOS CALCIOANTAGONISTAS

Inhiben el transporte de calcio iónico a través de la membrana celular y de esta

forma bloquean el mecanismo excitación contracción del músculo liso de los
vasos sanguíneos

Lo cual promueve una vasodilatación significativa de las arteriolas periféricas,

por lo que culmina con una caída de las resistencias periféricas y, por lo tanto,
de la presión arterial.
 Hay contraindicación para usarlos en pacientes con insuficiencia cardiaca por la depresión del estado
contráctil miocárdico que producen.

Dosis de 120 a 240 mg cada 24 horas en Dosis 45 mg (media tableta) a 90 mg (una

su forma de acción prolongada tableta) cada 12 horas en su forma de
acción prolongada
Vasodilatadores directos

Producen relajación directa de la capa

muscular de las arteriolas lo cual condiciona
vasodilatación y disminución de las
resistencias periféricas con la consiguiente
caída de la presión diastólica.
 Crisis hipertensivas
Existen una serie de circunstancias clínicas que
requieren la reducción rápida de la PA

Esas circunstancias se pueden separar en

emergencias, se asocia con daño orgánico agudo,
que suele poner en riesgo la vida y requiere una
intervención inmediata que requieren la
reducción (pero controlada) de la PA (antes de 1
h), y urgencias, que se pueden tratar más
lentamente.
 Los pacientes con una PA diastólica por encima de 130
mmHg deben recibir tratamiento, algunos con mayor
rapidez, con fármacos parenterales, y otros más
lentamente, con fármacos orales.

Manifestaciones y evolución

Los síntomas y signos de las crisis hipertensivas son

normalmente espectaculares , lo que reflejaría el daño
agudo en el endotelio y la activación de las plaquetas. Sin
embargo, algunos pacientes pueden estar relativamente
asintomáticos, a pesar de una elevación importante de la
presión y un daño orgánico extenso
Formas de presentación de las
emergencias hipertensivas

Podemos identificarlas mediante una serie de datos obtenidos

en la exploración y en las pruebas complementarias, tales
como: dolor torácico, déficit neurológicos, alteraciones en el
fondo de ojo, crepitantes en la auscultación pulmonar, tercer
ruido y galope cardíaco, alteraciones del pulso, elevación de
enzimas cardíacas, signos de edema de pulmón en la
radiografía de tórax, aumento de urea y creatinina, hematuria,
etc.
 Encefalopatía hipertensiva

Es un síndrome agudo o subagudo,

rápidamente reversible si se aplica un
tratamiento adecuado, y que cursa
clínicamente con signos de afección
neurológica difusa, pudiendo llegar al
coma.
Se debe a que el aumento brusco de la PA excede los
mecanismos de autorregulación del flujo cerebral,
produciendo un edema del sistema nervioso central (SNC)
que da lugar a cefalea intensa y alteraciones del sensorio,
terminando en coma y muerte.

El nitroprusiato el fármaco de
elección
Síndrome coronario agudo

En el síndrome coronario agudo por crisis

hipertensiva se requiere una reducción muy
gradual de la PA hasta conseguir una PA
diastólica no menor de 100 mmHg, con
objeto de no comprometer el flujo
coronario.

El medicamento de elección es la nitroglicerina

por vía intravenosa, la cual reduce las resistencias
vasculares periféricas y mejora la perfusión de
los vasos coronarios
 Edema agudo de pulmón

El aumento de las resistencias vasculares

periféricas precipita, con frecuencia, la
insuficiencia del ventrículo izquierdo, dando
lugar a la aparición de un edema agudo de
pulmón.

Éste debe ser tratado precozmente

disminuyendo la poscarga. El fármaco de
elección es el nitroprusiato, junto con la
morfina
Bibliografia