Congreso Nacional de Medicina

Interna

Curso Pre Congreso

HTA y daño vascular Renal
Dr. Jorge P. Alfonzo
 HIPERTENSION
ARTERIAL

Es una enfermedad vascular arterial

caracterizada por una alta y permanente
presión sanguínea, que genera una respuesta
estructural y funcional de los vasos y
consecuentemente lesión de órganos
 Definición de HTA
• Estado anormal de la estructura y función arterial
acompañado de disfunción endotelial, constricción
(o remodelado) del músculo liso vascular,
incremento de la impedancia a la eyección del VI y
propensión a la aterosclerosis que se manifiesta
generalmente por elevación de la PA.

• Jay N. Cohn. 17 th ISH Meeting Report 1998 Amsterdam. New

Definition of Hypertension
 Hipertensión Arterial: Redefinición

• Síndrome cardiovascular complejo y progresivo,

multicausal que origina cambios funcionales y
estructurales en el corazón y sistema vascular
que pueden conducir a morbilidad prematura y
muerte.

Giles TD. The new definition of hypertension. Program and abstracts of the 20th Annual Scientific
Meeting of the ASH Mayo 2005
 DEFINICIÓN
“No existe una línea divisoria que separa la
hipertensión de la normotensión, cuanto más
baja, menor es la morbimortalidad”.
(Sir George Pickering).

El riesgo cardiovascular comienza a partir de

115/75 mmHg (JNC-VII).
Evolución de las cifras de que definen la
HTA
Hasta la década de los 60:
100 más la edad en años(mmHg).

Década de los 70:

mayor o igual a 160/95 mmHg.

Década de los 80: cifras según grupo de

edad.

Década de los 90: mayor o igual a 140/90

mmHg.

En el 2013
¿? ¿?
 < 1 año No hay daño en órganos diana

1 - 5 años 3 % tiene hipertrofia de VI

6 - 10 años 5- 10 % hacen C.I y 1 - 2 % AVE

> 10 años 20 - 30 % hacen C.I. y 6 - 8 % AVE

ENFERMEDADES DE ORIGEN VASCULAR.

• ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.
• DIABETES MELLITUS.
• HIPERTENSION ARTERIAL.
• MACRO-MICRO ANGIOPATIA.
• OBESIDAD
 Enfermedad Vascular Crónica
ECeV
HIPERTENSIÓN

ECV

EVP

HTA
DM
ERC
El riñón forma parte del sistema vascular
 Vasculatura renal
Relación peso corporal/peso renal: = 0.35 %

Flujo sanguíneo renal: 20 % del gasto

cardiaco

Por cada 100 gramos de tejido renal se

reciben 400 ml de sangre/minuto
Corte transversal del capilar glomerular
 Enfermedad renal vascular

Macrovascular Microvascular

Aguda Crónica
 Fisiopatología
• La hipertensión arterial obedece a una serie de
cambios ambientales sobre el organismo que se
combinan con una propensión genética del paciente. La
causa íntima para que el entorno altere la homeostasis
se desconoce en algo más del 90 % de casos y
constituye la llamada hipertensión primaria o esencial.
El riñón juega un papel doble en todo el
fenómeno de la HTA. Una función
principal del riñón es regular el Na+ y la
excreción de agua, y por consecuencia, ello
además proporciona un predominante papel en
el control a largo plazo de la presión arterial.
Un mecanismo que regula el volumen del fluído
extracelular por ajuste de un incremento o
disminución de la excreción de Na+ y agua, y los
cambios relacionados con el volumen de sangre y
el gasto cardíaco y los cambios en la presión de
perfusión renal. Este fenómeno ha sido referido
como presión de natriuresis y presión de
diuresis
El segundo mecanismo es a través del
sistema renina-angiotensina-
aldosterona, el cual controla la
resistencia vascular periférica y la
reabsorción de Na+ y agua.
Otros factores también intervienen en todo el proceso de
regulación de la presión arterial, como son: el oxido nítrico,
el endotelio, regulación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, el remodelado vascular, vasopresina,
prostaglandinas, actividad de los nervios simpáticos, la
obesidad, el número de glomérulos, péptido atrial
natriurético, control de la sed, y otros más.
 Riñón e HTA
Victima o villano.
• El riñón juega un papel relevante en el
origen de la HTA esencial en los
humanos y
• Puede sufrir las consecuencias de la
elevación de la presión arterial
sistémica.
HTA y progresión a la IRC
• Varios estudios clínico-epidemiológicos
(HOT- INSIGHT-HOPE-HYPERTENSION UNITS
STUDIES) han demostrado que la asociación
de la HTA esencial y la insuficiencia renal
crónica ligera es mucho más frecuente de lo
que se ha pensado hasta el momento.
 HTA MALIGNA
Definición
• Es un síndrome caracterizado por una severa
aceleración de la HTA con evidencias de una
retinopatía o papiledema y con evidencias de un
daño renal e insuficiencia renal de rápida
evolución.
• Se caracteriza patológicamente por una
arteriolitis fibrinoide y necrotizante de varios
tejidos incluido el riñón.
HIPERTENSION MALIGNA
Factores predisponentes

Edad 30 a 50 años.
Sexo masculino.
Raza negra.
Hábito de fumar.
Uso de anticonceptivos orales.
HTA no tratada o no controlada.
Sobrecarga emocional.
 Nefropatía isquémica
Definición
• La nefropatía isquémica está
caracterizada por una isquemia renal con
alteraciones de la función renal con o
sin hipertensión arterial.
 HIPERTENSION VASCULORRENAL
DEFINICION

• La hipertensión vásculo-renal (HVR) se define como la

hipertensión consecutiva a isquemia renal causada por
obstrucción total o parcial de una o las dos arterias renales
o sus ramas, que se normaliza al corregir la obstrucción. Es
una de las entidades que componen el grupo de las
nefropatías isquémicas, siendo la causa más común
curable de las hipertensiones secundarias.
 Manifestaciones de la HTA en
órganos diana. Riñón

• Creatinina sérica > 1.5 mg/dl o > 133

micromoles/l.

• Proteinuria (1+ o más).

• Microalbuminuria
Causas de enfermedad renal vascular

No dependientes de la aterosclerosis

• Displasia fibromuscular
• Coartación de la aorta
• Vasculitis sistémicas
• Oclusión arterial traumática
• Fístula arteriovenosa
• Compresión extrínseca
• Microangiopatía trombótica
• Esclerosis sistémica
• Nefritis por radiación
• Anemia falciforme
 ¿Cuándo se sospecha una
hipertensión vasculorrenal?

• HTA de comienzo brusco, acelerada, severa y/o resistente

tratamiento.
• Inicio mujeres <35 años-hombres >60 años.
• Manifestaciones enf. arterioesclerótica. (Claudicación,
Cardiopatia Isquémica, AVE).
• HTA e insuficiencia renal.
• Deterioro de la función renal con IECA.
• Edema pulmonar recurrente.
• Soplo abdominal, carotideo o femoral.
• Asimetría del tamaño de los riñones.
 Nefroangioesclerosis o nefropatía hipertensiva.
Definición

• Es la enfermedad vasculorrenal que aparece como

complicación de la HTA esencial y que afecta sobre todo la
microvasculatura preglomerular, que sufre una
vasoconstricción y provoca una disminución del flujo plasmático
renal y posteriormente una disminución de la masa renal por
isquemia con esclerosis glomerular.
 ¿Cuándo se sospecha una
nefroangioesclerosis?
• HTA esencial de larga duración.
• Antecedente de bajo peso al nacer.
• Hombres > 50 años.
• Evolución lenta del deterioro de la función renal.
• Riñones simétricos con discreta disminución del tamaño.
• Microalbuminuria o proteinuria ligera.
• El diagnóstico es por exclusión clínica o histológico por
biopsia renal.
 Diagnóstico etiológico de la HTA
(1)
• Diagnóstico positivo de HTA
• Severidad de la hipertensión
• Evaluación de factores de riesgo asociados.
• Daño en órganos diana.
• Orientación clínica para descartar las causas
secundarias de HTA.
• Orientar las investigaciones según la valoración
clínica individual del paciente.
 Diagnóstico etiológico de HTA
(2)
• Orientar el examen físico al aparato cardiovascular,
búsqueda de soplos, examen de retina, búsqueda de
masas en el abdomen y el peso del paciente.
• Investigaciones básicas: hematocrito, glicemia,
creatinina sérica, lípidos, estudio del sedimento urinario
y proteinuria o microalbuminuria, urocultivo.
• Electrocardiograma y ecocardiograma
 Diagnóstico etiológico de HTA con orientación
al riñón (3)
• Ultrasonido renal.
• Rx: TUS
• Test de captopril oral.
• Medida de la actividad de renina plasmática periférica o en
vena renal.
• Eco-doppler.
• Angiotomografía
• Angiografía intravenosa por sustracción digital.
• Gammagrafia renal basal y post captopril
• Angiografía resonancia magnética nuclear.
• Biopsia renal.
Diagnóstico etiológico de la HTA (4)

• Diversas investigaciones pueden ser

indicadas según la valoración clínica para
el diagnóstico de otras causas
secundarias de hipertensión arterial.
 Hipertensión arterial con
microalbuminuria o
proteinuria.

La microalbuminuria es un marcador
temprano de daño endotelial.
La proteinuria significa progresión del daño
renal.
Causas de enfermedad renal vascular

Dependientes de la aterosclerosis
• Estenosis de la arteria renal
• Embolismo de la arteria renal
• Trombosis de la arteria renal
• Aneurisma de la arteria renal
• Enfermedad ateroembólica por
colesterol
• Nefrosclerosis hipertensiva
• Nefrosclerosis maligna
Nefropatía vascular
aterosclerótica
La enfermedad renal vascular puede ser
una expresión más de la aterosclerosis
sistémica.
 Resumen de historia clínica

• Paciente de 64 años de edad, fumador por más de 40 años, hace 4 años se le

diagnosticó HTA, tratada con Atenolol: ½ tab/12h y Clortalidona: 1 tab/ día. Dos
semanas atrás presentó intensa falta de aire que se acompañó de TA: 200/120.

• Investigaciones:
- Colesterol: 6,06 mmol/l Triglicéridos:3,01
- ECG:T neg D2, D3, AVF
- Ecocard: 1) Disfunción diastólica tipo 1. 2) Cardiopatía hipertensiva
- Doppler de MIs: Obstrucción arterial moderada del MII.
- Creat: 2,17mg/dl( 192 micromol./l).---FGT:29ml/min
- US: RD atrófico

• Diagnósticos: 1)Hipertensión arterial - 2

2) Dislipidemia
3) Cardiopatía hipertensiva
4) Enfermedad Vascular Periférica
5) ERC-estadio 4
-Enfermedad renal vascular con atrofia RD
 Manifestaciones de la estenosis
de la arteria renal

Asintomática

Hipertensión arterial renovascular

Nefropatía isquémica
Estenosis
arteria renal Aceleración enfermedad
cardiovascular
•Insuficiencia cardíaca
•IMA
Aldosteronismo secundario
 Envejecimiento renal: Cambios estructurales

Arterias extrarrenales
• Ateroarteriosclerosis

Aterosclerosis de la arteria renal derecha (placa grave)

 Envejecimiento renal: Cambios estructurales

Arterias y arteriolas intrarrenales

• Arterionefrosclerosis arterias interlobares, arcuatas, interlobulares y
arteriolas, con fibrosis intimal y esclerosis de la media

Proliferación intimal de arteria arcuata Arterioloesclerosis. Engrosamiento de la pared,

disminución de la luz
 1
HIPERTENSION ARTERIAL

CORAZON
CEREBRO

RIÑONES

Y el resto del paciente !!

 Complicaciones de la HTA
Daño en organo diana

Hipertensión

Hemorragia HVI,CI, ICC

Stroke

Enfermedad
vascular periferica
IRC, proteinuria
Retinopatia

Slide Source
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Hypertension Online
www.hypertensiononline.
org
 Causas de la HTA
 Secundaria …… 5-10 %
 Primaria o esencial …… 90-95 %
Multifactorial.
* Propensión genética (factores hereditarios o
genéticos)
* Cambios ambientales sobre el organismo

Acción Reacción
 Sistemas involucrados en el
control de la HTA
 Sistema nervioso simpático
 Sistema endocrino
 Sistema cardio – vascular
 Sistema endocrino
 Sistema inmunológico
 Mecanismos relacionados con las
funciones renales
 Riñón e HTA
 Mecanismos relacionados con los procesos
reguladores de la homeostasis del sodio.
 Reducción congénita del número de nefronas
(unidad funcional renal).
 Respuesta anómala del balance glomérulo/tubular.
 Alteraciones del sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
 Otros.
 El sistema ren-ang-aldost interviene en la
hipertensión arterial crónica mediante
varios mecanismos;
 Vasocontricción.
 Retención de agua y sodio.
 Causan fibrosis intersticial, favoreciendo así
rigidez de los vasos arteriales de mayor
calibre.
 Destrucción de bradiquinina, hormona que tiene
efectos vasodilatadores.
 Manifestaciones de la HTA en órganos
diana. Riñón

 Creatinina sérica > 1.5 mg/dl o > 133

micromoles/l.

 Proteinuria (1+ o más).

 Microalbuminuria
 Causas de IRCT atribuible a HTA

Nefropatía primaria oculta

Nefrosclerosis hipertensiva

Nefropatía isquémica

Enfermedad ateroembólica IRCT

HTA maligna
 Tratamiento de la HTA asociada a
condiciones médicas relacionadas con el
riñón
• Paciente hipertenso con microalbuminuria o proteinuria.
• Paciente hipertenso con insuficiencia renal crónica.
• Paciente con hipertensión vasculorrenal o nefropatia
isquémica.
• Paciente con nefroangioesclerosis.
• Paciente con hipertensión arterial maligna.
Ahora si terminé,

•Gracias por su
paciencia en
soportarme