Medicina I Facultad de Medicina - UNNE

Semiologia: Edema y Cianosis

Docente: Dr. Carlos Antonio Martnez

Edema
Definimos al edema como el incremento clnicamente aparente del volumen del lquido intersticial. Este puede expandirse en muchos litros antes de ser evidente. Cuando el lquido se acumula en cavidades se denomina derrame (pleural, pericrdico o peritoneal). Ascitis e hidrotrax son trminos que identifican la acumulacin de lquido en las cavidades peritoneal y pleural respectivamente.

 Una ganancia importante de peso precede a las manifestaciones del edema, y de la misma manera, una prdida de peso similar puede ser alcanzada en un paciente levemente edematoso antes de alcanzar el peso seco. Dependiendo de sus causas y sus mecanismos de produccin sern sus caractersticas clnicas.

Edema
Localizado Generalizado

 El edema es un sntoma y un signo simultneamente, siendo la manifestacin de enfermedades sumamente variadas. Esto hace que el reconocimiento de la presencia del edema, sus caractersticas semiolgicas y su mecanismo de produccin sea fundamental para un adecuado diagnstico de causa, y un tratamiento racional.

Patogenia
1. Fuerzas de Starling: Las fuerzas que regulan el pasaje de lquido entre el compartimento vascular y el intersticial se denominan fuerzas de Starling, y se evalan mediante la frmula de la Ley de Starling del intercambio de lquido capilar intersticial

Ley de Starling de intercambio de lquido vascular-intersticial

Acumulacin de lquido = K[(Pc Pli) - (pl - li)] - Qlinf Donde: K = Conductancia hidrulica (directamente proporcional a la superficie de la membrana capilar e inversamente proporcional a su espesor) Pc = Presin intracapilar media li = Presin onctica del lquido intersticial = Coeficiente de reflexin de macromolculas Pli = Presin media del lquido intersticial pl = Presin onctica del plasma Qlinf = Flujo linftico

Grfico 1: Eventos fisiolgicos a nivel capilar:

Extremo arteriolar Presin hidrosttica = 30 mm Hg Presin onctica = Lquido Intersticial Tensin Tisular = Presin onctica = Resumen: Fuerzas que impulsan lquido hacia fuera del capilar Fuerzas que impulsan lquido Hacia dentro del capilar -3 mm Hg 8 mm Hg 10 mm Hg 28 mm Hg

Extremo venoso 28 mm Hg -3 mm Hg 8 mm Hg

41 mm Hg 28 mm Hg

21 mm Hg 28 mm Hg

Fuerza neta hacia fuera 13 mm Hg Fuerza neta hacia adentro 7 mm Hg Si consideramos las presiones medias, que es lo que se toma en consideracin tenemos Fuerzas que tienden a sacar lquido: Presin Capilar Media: 17.3 mm Hg Presin neg. Lquido intersticial 3.0 mm Hg Presin onctica intersticial 8.0 mm Hg Total de fuerzas hacia fuera Total de fuerzas hacia adentro Diferencia 28.3 28.0 0.3 (es extrado por el flujo linftico)

Mecanismos primarios de edema

Aumento de presin hidrosttica Disminucin de la presin onctica Aumento de la permeabilidad capilar Obstruccin linftica

Aumento de la presin hidrosttica

. Si la presin capilar media aumenta por encima de 17 mm Hg. Causar un aumento de la presin de filtracin neta, que cuando no puede ser manejada por el flujo linftico origina edema.

Causas de aumento de la presin hidrosttica capilar

Presin venosa elevada Insuficiencia cardaca Obstruccin venosa Falla del sistema venoso de bombeo Parlisis muscular Inmovilidad Insuficiencia de vlvulas venosas Disminucin de la resistencia arteriolar Calor corporal excesivo Parlisis del simptico Agentes vasodilatadores

Disminucin de las protenas plasmticas.

La disminucin de las protenas plasmticas, fundamentalmente la albmina hace caer los valores de la presin coloidosmtica del plasma, provocando as la salida de lquido hacia el espacio intersticial.

Causas de disminucin de las protenas plasmticas

1) Prdidas urinarias
Sndrome nefrtico Quemaduras Heridas Enfermedad heptica Desnutricin

2) Prdidas cutneas

3) Disminucin de sntesis

Dao Capilar
El dao al endotelio capilar puede provocar un incremento de la permeabilidad que permite el pasaje de protenas al espacio intersticial, incrementando as la salida de lquido del espacio vascular. El dao capilar es el responsable del edema inflamatorio, que es localizado, duro, y se acompaa de rubor, calor, tumefaccin y dolor.

Causas de edema por dao capilar con aumento de permeabilidad

Dao Inmunolgico Toxinas Bacterias Quemaduras Traumatismos Agentes qumicos

Bloqueo Linftico
El bloqueo linftico, por lgica, al impedir el drenaje del exceso de lquido intersticial, provocar un importante incremento de la presin tisular, adems de un aumento de la concentracin de protenas en el lquido, lo que har posible la acumulacin de lquido en el intersticio

Causas de edema por bloqueo linftico (Linfedema)

Bloqueo linftico por cncer Bloqueo linftico por parsitos (filarias) Ausencia o trastornos congnitos de los linfticos

Mecanismos secundarios de edema

Disminucin del volumen arterial efectivo Disminucin del gasto cardaco Aumento de la reabsorcin del filtrado glomerular, tanto proximal como distal Sistema renina-angiotensina-aldosterona Arginina-vasopresina Endotelina Pptidos natriurticos

Clasificacin y causas
Con disminucin del volumen circulante efectivo
Insuficiencia cardaca congestiva Sndrome nefrtico Cirrosis heptica Desnutricin severa

Con aumento del volumen circulante efectivo

Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Insuficiencia renal

Otros tipos de edema

Edema del embarazo Edema cclico Edema por frmacos Edemas localizados Procesos inmunoalrgicos Obstruccin venosa Procesos inflamatorios Linfedema

Edemas
Edema generalizado. Anasarca

Edema alergico Mecanismo: aumento de la permeabilidad capilar

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Edema venoso Mecanismo: Aumento de la presin hidrostatica Edema linfatico Mecanismo: obstruccin linftica

Semiologa del edema

El diagnstico del edema se realiza buscando la depresin de la piel y tejido celular subcutneo al presionar con un dedo contra un relieve seo (signo de godet o de la fvea). Debe buscarse en las extremidades inferiores, en la regin sacra, o en el caso de ser localizado en cualquier regin. En los sitios donde no existe plano seo para comprimirlo, como por ej. la pared abdominal debe hacerse una pinza con los dedos y de esa manera buscar el signo de la fvea.

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Signo de godet

Maniobra para buscar edema

Semiologa del edema

Los elementos a tener en cuenta en la valoracin del edema son los siguientes: Distribucin Consistencia Coloracin Temperatura Sensibilidad

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Distribucin
Esta es una gua importante para conocer su origen. El edema generalizado habitualmente corresponde a hipoproteinemia, y se acompaa habitualmente de derrames serosos, aunque puede presentarse como edema facial y de prpados al levantarse. Otras causas de edema facial son las reacciones alrgicas, la triquinosis y el hipotiroidismo. El edema localizado en un brazo o una pierna habitualmente tiene su origen en obstruccin venosa y/o linftica. El edema de la insuficiencia cardaca suele ser de aparicin vespertina, localizado en ambos miembros inferiores

y disminuye luego del reposo nocturno. En los pacientes que han permanecido en cama un tiempo prolongado, debe buscarse en la regin sacra. Puede existir edema de una mitad del cuerpo en pacientes con trastornos neurolgicos ocasionados por parlisis vasomotora. El edema localizado en la cara y miembros superiores, llamado edema en esclavina es provocado por obstruccin de la vena cava superior. Otra variante de edema localizado es el edema inflamatorio, que se presenta como un edema duro, caliente, rojo y doloroso.

Consistencia
El edema duro se produce por inflamacin, obstruccin linftica, y el mixedema, que tiene una consistencia muy particular, sobre todo al palpar el cuero cabelludo, donde se puede apreciar que la consistencia se asemeja a la de una almohadilla de sellos. El edema inflamatorio es rojo. El edema por hipoproteinemia es plido. La presencia de cianosis habitualmente indica obstruccin venosa. En los individuos que tienen edema crnico, la piel se vuelve indurada, engrosada, y se vuelve rojiza o hiperpigmentada

Temperatura y sensibilidad
El edema inflamatorio es caliente y doloroso. Las restantes formas de edema son indoloras, y sin incremento de la temperatura. El control del peso en un paciente que an no tiene edema evidente es de utilidad pues importantes variaciones del peso pueden estar sealando la retencin hidrosalina. Esto tambin tiene importancia a la hora del tratamiento, pues el control diario del peso nos indica la efectividad del tratamiento

Pesada diaria del paciente

Coloracin

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Aproximacin al paciente
La primer pregunta que debemos plantearnos es si el edema es localizado o generalizado. Tener en cuenta que la ascitis y el hidrotrax pueden formar parte del cuadro del edema generalizado pero pueden representar manifestaciones de edema localizado, y ser consecuencias de obstruccin linftica o venosa, enfermedad inflamatoria o neoplsica.

Aproximacin al paciente
Si el edema es generalizado, la historia clnica, junto a la determinacin de albmina, anlisis de orina, y otros estudios de laboratorio nos orientan. Si la albmina est disminuida (<2.5g./dl) buscaremos sndrome nefrtico, cirrosis, desnutricin severa, enteropata perdedora de protenas. Si no existe hipoalbuminemia, evaluaremos si no existe insuficiencia cardaca de una magnitud tal que provoque la aparicin de edema generalizado. Finalmente, debe determinarse si el paciente tiene una adecuada diuresis, o si existe oliguria o anuria.

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Bibliografia
Semiologia clinica. Muniagurria y Libman Semiologia; Shaposnik Semiologia: Suroz RODES. MEDICINA INTERNA. Editorial Masson. 1997. DZAU VJ, COLUCCI WS, HOLLENBERG NK, WILLIAMS GH. Relation of the reninangiotensin-aldosterone system to clinical state in congestive heart failure. Circulation 1981; 63: 645-651. ICHIKAWA I, RENNKE HG, HOYER JR, BADR KF, SCHOR N, TROY JL. Role for intrarenal mechanisms in the impaired salt excretion of experimental nephrotic syndrome. J Clin Invest 1983; 71: 91-103. SCHRIER RW, ARROYO V, B ERNARDI M, EPSTEIN M, HENRIKSEN JH, RODS J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: A proposal for the initiation of renal sodium and water retention. J Hepatol 1987; 6: 239-257. SCHRIER RW. Pathogenesis of sodium and water retention in hihg-out-put and lowoutput cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 1065-1072. SCHRIER RW. Pathogenesis of sodium and water retention in hihg-out-put and lowoutput cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 1127-1134.

Autoevaluacin
1. Cuales son las caractersticas semiolgicas a describir en el edema? 2. Como se denomina el edema de cabeza y cuello? 3. Que caracteristicas semiolgicas tiene el edema inflamatorio? 4. Que es el mixedema?

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Cianosis

Definicion
Definimos a la cianosis como la coloracin azulada de piel y mucosas que resulta de un aumento de hemoglobina reducida o de derivados de la hemoglobina en los pequeos vasos sanguneos. Es ms evidente en labios, lengua, lechos ungueales, orejas y regin malar.

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 En general, la cianosis se hace evidente cuando la concentracin capilar media de Hb reducida excede los 5 g/dL, siendo la cantidad absoluta de Hb reducida y no la relativa la que tiene importancia para la aparicin de la cianosis. La concentracin de Hb reducida en los vasos cutneos puede ser provocada por el aumento de la cantidad de sangre venosa de la piel por dilatacin de las vnulas o una reduccin de la saturacin de O2 en la sangre capilar.

Cianosis central
Disminucin de la Saturacin de O2 arterial Disminucin de presin atmosfrica (alturas) Funcin pulmonar alterada Hipoventilacin alveolar Alteraciones de la relacin V/Q Trastornos de la difusin del O2 Shunts anatmicos (derecha/izquierda) Cardiopatas congnitas Fstulas arteriovenosas pulmonares Shunts intrapulmonares pequeos mltiples Hemoglobinas con baja afinidad por el O2 Hemoglobinas anormales

Cianosis perifrica
Disminucin del gasto cardaco Exposicin al fro Redistribucin del flujo sanguneo en las extremidades Obstruccin arterial Obstruccin venosa

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Cianosis en labios

Cianosis en el lecho ungueal

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Dedos en palillo de tambor con uas en vidrio de reloj

Insuficiencia respiratoria en el nio

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Enfoque del paciente

El objetivo de estudio del paciente con cianosis es determinar la causa. En primer lugar, debemos establecer el diagnstico diferencial entre cianosis central y perifrica, con lo cual tendremos una primera aproximacin. La historia clnica brinda la informacin para identificar los pacientes con enfermedad pulmonar o cardiopata. En ausencia de estas dos causas, debe investigarse la presencia de txicos o medicamentos que alteren la hemoglobina. El antecedente de focos embolgenos, factores de riesgo cardiovascular, miembros fros y ausencia de pulso o disminucin de su amplitud, exposicin al fro deben hacer pensar en el origen arterial del mismo. El reposo prolongado, el aumento de volumen de un miembro y trastornos trficos en miembros inferiores o la presencia de vrices, deben hacer pensar en el origen venoso.

Examen fisico
En el examen fsico la distribucin, la coloracin y la temperatura de la piel, la mejora con el calentamiento o la administracin de O2, son datos de valor para el diagnstico. La presencia de dedos en palillo de tambor y policitemia nos orientan hacia una cardiopata crnica con cortocircuito derecha

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Examenes complementarios
Los valores de glbulos rojos y hemoglobina y la gasometra arterial son fundamentales. La Rx de trax, ECG y eventualmente ecocardiograma nos asesoran con ms profundidad sobre enfermedad cardaca y pulmonar, as como el examen funcional del pulmn.

Bibliografia
FERGUSON GT, CHERNIAK RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993; 328: 1017-1022. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw-Hill. 14 Edicin. 1997. RODES. MEDICINA INTERNA. Masson. 1997.

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Autoevaluacin
Busque en la bibliografa: Como se diferencia la cianosis central de la perifrica? Cual es el significado de los dedos en palillo de tambor y las uas en vidrio de reloj? Siempre aparecen en las enfermedades cianosantes? Cuando uno describe un color como lvido; a que color se est refiriendo? Cuando aparece?

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