PATOLOGIAS

ORIFICIALES Y
HEORROIDES
ELABORADO POR:
LUCAS NATAL BABOLIM
Anatomía ano-rectal
• Estructura anatómica cilíndrica

• Ubica espacialmente medial en

la pelvis en un sentido caudo-
cefálico de atrás hacia adelante

• Constituida su pared desde

adentro hacia afuera por tres
planos:

▫ Epitelial,
▫ Submucoso y
▫ Muscular.
 RECTO
• Mide de 12 a 15 cm

• Tres pliegues submucosos 

Válvulas de Houston

• Fascia de Waldeyer  S4 se
extiende delante y debajo de
la fascia rectosacra

• Fascia de Denonvilliers parte

anterior y separa el recto de la
próstata y las vesículas
seminales, y en la mujer de la
vagina

• Los ligamentos laterales

apoyan
el recto inferior
 ANO
• Desde la unión ano-rectal hasta el borde anal

• Mide de 2 a 4 cm de longitud

• En reposo esta cerrado en sus paredes

laterales

• Fijado adelante por el rafe perineal y por

detrás con el rafe anal.

• Por su circunferencia el conduct anal se

relaciona con los esfinteres anales externo e
interno;
▫ por su parte posterior con el coccix,
▫ por su parte anterior con la uretra en varones y
con la aprte inferior de la vagina y del cuerpo
perineal en mujeres; y
▫ lateralmente con la fosa isquirrectal y su
contenido.
• La linea dentada marca el
punto de transición entre la
mucosa rectal cilindrica y
el anodermo escamoso.

• Esta linea esta rodeada por

pliegues mucosos 
Columnas de Morgagni. Estas
lineas son la fuente de abcesos
y criptoglandulares.
• El recto distal esta engrosando el musculo liso interno y constituye el
esfinter anal interno que esta rodeado por el esfinter anal externo
subcutanea, superficial y profundo.

• El esfinter anal externo profundo es una extensón del musculo

puborectal.

• Los musculos puborectal, ileococcigeo, pubococcigeo forman el

elevador del
ano del piso pelvico.
IRRIGACIÓN
ARTERIAS

• Hemorroidal superior rama terminal

de la mesentrica inferior
• Hemorroidal media  de la iliaca
interna
• Hemorroidal inferior  de la pudenda
interna rama de la iliaca interna

VENAS
• Hemorroidal superior drena en la
mesentrica inferior
• Hemorroidal media  Drena en la iliaca
interna
• Hemorroidal inferior  Drena en la
pudenda interna
ENFERMEDAD
HEMORROIDARIA
 • Son cojinetes de tejido submucoso
que contiene arteriolas, vénulas y
DEFINICIÓN fibras de musculo liso localizadas
en el músculo liso.

Tres cojinetes vasculares:

- Cuadrante anterior derecho
- Cuadrante posterior derecho
- Cuadrante lateral izquierdo

Actuan como parte del mecanismo de

continencia y ayuda al cierre completo del
condicto anal en reposo
Etiología
• Estructuras normales

• El sangrado arterial se
debe a anastomosis
artería-venosa del plexo
hemorroidal
• Edad: El tejido elástico
se
degenera
• La constipación
aumenta la aparición de
hemorroides
• Herencia??
• Embarazo  Congestión
pelviana al oprimir las
iliacas
• Hipertensión Portal ?
Clasificación
TOPOGRAFICAMENTE
• Internas (cubiertas por mucosa)
• Externas (cubiertas por epitelio
pavimentoso modificado)
• Mixtas
EN HORAS : 7 – 3 – 11  más
frecuentes
HEMORROIDES
• INTERNAS:

▫ Grado I: No decienden nunca por debajo de la línea

dentada

▫ Grado II: Se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo

defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo

▫ Grado III: Se prolapsan

durante el esfuerzo y solo
reducen con maniobras de
reducción digital
▫ Grado IV: El prolapso se
mantiene de forma continua, o
se reproduce rapidamente
tras la reduccción
 Hemorroides internas

▫ No se observan en la
exploración visual de la
región anal y perianal.
▫ Se requiere de anoscopia
para su valoración.

• Trombosis hemorroidal.
– Trauma al momento de la defecación o al introducir
objetos, provoca trombosis e inflamación.
– Valsalva al momento de la defecación produce
protrusión y estasis venosa desencadenando la
complicación.
Hemorroides externas
• Visualización de tumores
malignos y benignos a la
interperie

• Sangrado continuo y flujo de

secreciones

TIPOS

Dilatación y
engrosamiento de las
venas

Trombosis
hemorroidal
externa
HEMORROIDES
Signos y Sintomas
Hemorragía, durante o posterior a la
defecación, que se incrementa con el
estreñimiento.
El dolor no es frecuente a menos que se
curse con trombosis ulceración o necrosis.
El prolapso es común.
Prurito de forma ocsional
Los síntomas se incrementan con la
defecación provocando constipación.
Enfermedad Hemorroidal

Exploración proctologica completa:

Tacto rectal.

Anoscopia.
Rectosigmoi
deoscopia

En pacientes mayores de 50 años con

hemorragía se debe realizar una
valoración completa del colon.
 Pólipo

Prolapso rectal Carcinoma

Diagnostico

Diferencial

Tumores del
Papila anal tercio inferior
del recto
 Medidas higiénico-dietéticas:
 Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o
preparados comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en
casos agudos.
 Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile,
 Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación
prolongada.
 Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de
zinc
+ Mg + alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegiene
postdefecación.

 Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides):

 Tratamiento sintomático, y no terapéutico.
 Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de
infección.

 Otros:
TRATAMIENTO
 Hemorroides externas:
 ▫ Ya que estan cubiertas con piel del canal anal,
pueden sufrir inflamación y trombosis; y si no son
tratadas pueden producir plicomas

HEMORROIDAL
 ▫ Las complicaciones pueden ir desde trombosis de
un plexo hasta prolapso de las hemorroides internas,
con encarcelamiento , trombosis externa y edema de la
zona  FLUXIÓN
Resección del trombo con el plexo
hemorroidal externo, utilizando
anestesia local
Primeros días de trombosis
Trombectomía, es decir vaciamiento
del trombo. Alta incidencia de recidiva
de la trombosis en un plazo breve.
 HEMORROIDECTOMIA
FLUXIÓN HEMORROIDAL
CLÁSICA

Hemorroidectomia Resección del tejido hemorroidario y cierre

submucosa cerrada de las heridas con material absorbible

1. Se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal

2. Se identifican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante
3. Se extirpa mediate una insición elíptica
4. Reconocer los elementos del esfinter interno y alejarlos
5. Se lia la punta del plexo hemorroidario
6. Se extirpa la hemorroide
7. Se cierra la herida con material absorbible
TIPOS DE CIRURGIA

TÉCNICAS EXCISIONAIS (HEMORROIDECTOMIAS)

Abertas
੦Milligan-Morgan
Fechadas
੦ Ferguson
Mistas –
semiabertas ou
semifechadas
੦ Obando
Milligan-Morgan 1937 Procedimiento
realizado por cirujanos, principalmente en
Europa
Longo (1998), anopexia mecânica, utilizando um
grampeador circular, conhecida como PPH (Procedure for
Prolapse and Hemorrhoids)
Hemorroidectomía abierta

1. Hemorroidectomía de Milligan y Morgan

2. Los mismos principios anteriores
3. Se dejan abiertas las heridas
4. Cicatrización por segunda intención

Hemorroidectomía de Whitehead
5. Escición circunferencial del cojín hemorroidal proximal
respecto a la linea dentada
6. Luego de la extirpación se desliza la mucosa rectal y se
sutura la linea dentada
7. Riesgo de ectropion

Hemorroidectomía con engrapadora H. Internas

1. No extirpa el tejido hemorroidario circundante

2. Se elimina un segmento circunferencial corto de mucosa
rectal proximal a la linea dentadamediante una
engrapadora circular
3. Se ligan las venulas que alimentan al plexo hemorroidal
Hemorroides internas

• Inyecciones esclerosantes
• Coagulación con rayos infrarojos
• Diaterminocoagulación bipolar
• Tratamiento con lacer
• Ligadura con bandas elasticas
• Criocirugía
• Ligaduras escalonadas
• Hemorroidectomias limitadas
• Hemorroidectomia de los tres plexos
• Grapadoras circulares
LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS

1. Se toma y se lleva una plicador de banda elastica 1 a 2 cm

de la linea dentada
2. Se dispara y la banda estragula el tejido subyacente
3. Causa cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso
adicional

FOTOCOUGULACIÓN INFRAROJA

1. Se aplica el instrumento en el vertice de cada hemorroide

para coagular el plexo

ESCLEROTERAPIA

1. Se iyecta en la submucosa de cada hemorroide solución

esclerosante (5-fenol en aceite de oliva)
Definición
• Ulceración de forma lineal del
epitelio que llega hasta las
fibras musculares del esfínter
interno.

• Localización habitual: línea

media posterior (>90%);
línea media anterior (>8%).

• Otra localización: buscar

otras patologías (HIV,
VDRL, biopsia,
colonoscopia).
Factores desencadenantes
• estreñimiento,

• heces duras,

• gran esfuerzo;

• hipertonía del esfínter interno.

Etiopatogenia

• Inflamatorio/infeccioso
▫ Se produce inflamación y fibrosis del tejido
subepitelial

• Anomalía esfinteriana
▫ Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia
epitelial anal responsable del dolor e incapacidad de
cicatrizar de la fístula

• Isquémico
▫ Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a
la infección
FISURA ANAL

• Clasificación:
▫ Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes
limpios.

▫ Crónicas: > 8 sem;

 desgarro profundo,
 con ulceración de bordes indurados,
 papila hipertrófica proximal y
 pliegue cutáneo distal

Enfermedad de Crohn y CUCI.

Sifilis.
Secundarias: Tuberculosis.
Leucemia.
SIDA.
Diagnóstico
▫ Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente
(círculo fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar ->
estitiquez -> fisura).

▫ Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar –no se

mezcla con heces-.

▫ Inspección: buscar signos característicos –tríada de Brodie de

fístula crónica: úlcera anal, colgajo cutáneo y papila anal
hipertrófica.

▫ el tacto rectal contraindicado -> síncope

vasovagal/parada.
Util analgesia y anestesia previa.
• Tratamiento para fisura anal Aguda:
▫ Cerca 50% curan espontáneamente.
▫ Corregir estreñimiento.
▫ Baños de asiento con calor local húmedo c/8 hs por 20
min.
▫ Analgesia oral: lisina, ibuprofén; diacepam si ansiedad.
▫ Nitratos tópicos (superior a corticoides).
▫ Toxina botulínica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la
fisura.
▫ Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.

• Tratamiento para fisura anal Crónica:

▫ Cirugía.

▫ Esfinterotomía lateral interna (complicación:

incontinencia)
ABSCESO PERIANAL Y FISTULA

 Son etapas diferentes de un

mismo proceso fisiopatológico.
 ABSCESO: Proceso inflamatorio
agudo.
 FISTULA: Proceso inflamatorio
crónico.

 Causa:
Infección localizada, secundaria a
obstrucción de las glándulas
crípticas anales (>90%).
La persistencia del proceso favorece
el
desarrollo de fístula.
ABSCESO PERIANAL

• Clasificación:

▫ Perianal
(>90%)
▫ Isquioanal
▫
Supraelevador
▫
Interesfintérico
ABSCESO PERIANAL

• Clínica:
▫ Dolor, abombamiento,
fiebre.
▫ Eritema, fluctuación.
▫ Masa palpable al tacto rectal o
vaginal.
▫ Síntomas urinarios ->
Supraelevaror.
▫ Anoscopia: No
recomendable.
ABSCESO PERIANAL

Tratamiento:
 Drenaje abierto: anestesia
local, incisión elíptica, no
packing.
 ATB: Amox/clav;
metronidaz; ciprofloxacino.

Otros tipos de abscesos:

 Drenaje bajo anestesia
regional.

 Gérmenes más
frecuentes:
 E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.
FISTULA PERIANAL
• Fístula: comunicación anormal
entre 2 epitelios –anorrecto con
otra región-.

• Causa: secundaria a
infección criptoglandular
(>95%). La fístula es la
evolución natural del absceso.
Otras: Crohn, trauma, ca, etc.

• Clínica: “ano húmedo”->

descarga constante de
secreción
–mancha la ropa.
FISTULA PERIANAL

 Clasificación: en base a
su relación con los
esfínteres.
 Interesfinterianas (70%)
 Transesfinterianas (23%)
 Supraesfinterianas (5%)
 Extraesfinterianas (<2%)

 Estudio proctológico:
• anoscopia,
• regla de Goodsall,
• fistulografía en
retirada,
• ecografía,
• RMN -> Planificar el
procedimiento quirúrgico
apropiado según tipo de
Tratamiento
▫ Siempre es quirúrgico.
Fistulotomía.
Fistulectomía.
Avance de colgajo endorrectal.
Seton.
Parche de fibrina.
• Tratamiento.

• Ley de Goodsall

Ayuda a identificar
el orificio
primario
Fístulotomía
Se identifica orificio primario y Se reseca el trayecto fistuloso y se
se deja base del trayecto verifica orificio primario

Se marzupializa la herida y se
verifica hemostasia.
Complicaciones
▫ Tempranas: Tardías:
Retención urinaria Dolor
Hemorragía Hemorragía
Prurito
Trombosis Hemorroidal
Retardo en la
Impactación fecal cicatrización.
Ocurren 6% de los casos 9%
Recurrencia
0 al 26.5 %
Incontinenci
a 0 al 40%
 DEFINICIÓN
• Forma de fascitis necrotizante
rápida, progresiva y de
origen multibacteriano

• Afecta principalmente la fascia

muscular de la región
perineal, genital o perianal e
incluso de pared abdominal

• El proceso infeccioso comienza

como una celulitis local con
rápida progresión, llegando a un
estado de septicemia con
cambios gangrenosos debido a
trombosis de vasos sanguíneos
subcutáneos
 • Edad: 20-50 años

• Hombres 10 :1 Mujeres

• Usualmente se asocia a
enfermedades sistémicas
subyacentes, principalmente
diabetes y alcoholismo crónico

• Inmunosupresión, tratamientos
antineoplásicos, VIH

MORTALIDAD
• 31.3% con gangrena extensa
• 16% con gangrena localizada
• 54% asociado a shock séptico (principal
causa de muerte)
ETIOLOGÍA

Origen de la infección: área urogenital, anorrectal o cutánea

Infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
• E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos
frecuentemente
estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona
CUADRO CLÍNICO
• Dolor o prurito en pene o
escroto, Fiebre y escalofríos
• Edema genital
• Inflamación o enfisema
subcutáneo que puede
extenderse hacia pared
abdominal o dirigirse hacia
muslos y tejidos
perianales
• Efectos sistémicos: postración,
nauseas, vómitos, íleo intestinal
y delirio en casos severos
• Gangrena de la piel del pene y
escroto, con disminución del
dolor por destrucción de los
nervios sensoriales.
TRATAMIENTO
• Terapia antibiotica:
▫ Cefalosporina de 3era generación o
aminoglicósido + antianaerobio +
penicilina
• Debridamiento quirurgico urgente
• Manejo en UCI
• Nutrición parenteral