PUPILA  Mal signo, pronóstico en traumatismos

craneanos sin lesión localizada.

INSPECCIÓN DE LA PUPILA
MIOSIS: ETIOLOGÍA. (PUPILA PUNTIFORME)
Características:
 Miosis bilateral. Intoxicación por opio y
 Centrales derivados.
 Iguales-Simétricas  Intoxicación por fosforados en alcoholismo y
 Redondas -Algunas variaciones pueden existir uremia.
 Reactivas  Exceso de opioides- Pupilas mioticas y
arreactivas.
La pupila es la parte negra en el centro del ojo. Se
 Estímulo de luz.
agranda con la luz tenue y se hace más pequeña con la
luz brillante. En la Historia Clínica se debe describir ANISOCORIA: Se define con pupila midriática. Tamaño
tamaño. desigual de las pupilas.
Tamaño: Normal 2-5 mm, entre las dos diferencias no  Afecciones de región basilar.
mayores de 1mm.  Fractura base de cráneo.
 Lesiones quiasmaticas. Parálisis del nervio
 Midriasis: > 5mms
motor ocular común con midriasis unilateral.
 Miosis: <2mms
 Tumor cerebral (La pupila mayor corresponde
 Anisocoria: Diferencia >1mm frecuente en
al lado del tumor).
hematomas cerebrales que causan
 Lesiones Sistema Nervioso Simpático.
hipertensión endocraneana.
Unilateral.
No midriática con respecto a la otra.  Miosis del lado lesionado, si la lesión paraliza
el sistema nervioso simpático.
Alteraciones
PUPILA DE ADIE.
 Discoria: Bordes no definidos, pupila alterada.
Irregularidades de los bordes: IRITIS, Características:
Neurolues.
 Dilatada (hasta 6 mms)
 Iritis: Inflamación de la capa media del ojo
(úvea), anillo de color alrededor de la pupila  Se contrae poco a la luz y a la acomodación.
del ojo (iris).  > en mujeres.
 Neurolues: Compromiso del sistema nervioso  Se desconoce causa.
central (SNC) por Treponema pallidum (sífilis).
SÍNDROME DE ARGYLL ROBERTSON.
 Ectopia: Ubicación excéntrica.
 Acoria: Ausencia total de la pupila.  Pupilas pequeñas e irregulares.
 Coloboma: Deformación alargada de la  No reacciona a la luz.
pupila.  Si reacciona a la acomodación.

Abolición del reflejo fotomotor (la contracción de las

pupilas a la luz), con conservación a la reacción de
acomodación. Las pupilas que presentan esta señal son
pequeñas, desiguales y de forma irregular.

ETIOLOGÍA: NEUROLUES.

 Lesión mesencéfalo.
 Diabetes.
 Neuropatía Diabética.

SÍNDROME DE HORNER.

 Parálisis simpática del ojo, secundaria a

interrupción de la cadena simpática cervical.
 Tumores de mediastino posterior.
ANORMALIDADES PUPILARES
 Pleuritis apical.
MIDRIASIS: ETIOLOGÍA.  Tumor del vértice pulmonar.

 Lugares obscuros. Semiografia:

 Intoxicación atropinica (anticolinérgicos) o por
 Ptosis palpebral. Caída del párpado superior.
cocaína.
 Miosis.
 Neurosifilis
 Anhidrosis. Sin sudoración del lado afectado.
  La pueden producir por compresión.
OFTALMOSCOPIO
Dificultades.
 Pupila pequeña – miotica.
 Luz externa.
 Uso inadecuado del oftalmoscopio.
 Paciente miope.
 Paciente con cataratas.
Uso:
 Mano derecha.
 Ojo derecho.
 Mirar de frente.
 Fijar un objeto alejado.
 Debe estar oscuro.
 Distancia- Midriasis.
 Cerca-Miosis.
Miope. Lente (-). Números rojos -> Corregir con respecto
al médico.
Hipermétrope: Lentes (+). Números negros/verdes ->
Observar pliegues de las manos claros.
 Dedo debe permanecer sobre la rueda para
favorecer el enfoque.
 Se mueve la cabeza, no el oftalmoscopio.
 Se sostiene y se abre el ojo del paciente con
los dedos.
Posición correcta:
 La luz debe brilla sobre la pupila = Destello
rojo.
 Posición del médico 38 cms de distancia.
 Ángulo a 20°.
 Cabeza y oftalmoscopio deben moverse en
una sola pieza.
FONDO DE OJO.
Mirar que no tenga opacidad de cristalino.
 Visualización de vasos de la retina
 Papila- Excavación fisiológica, los bordes
deben ser nítidos, debe ser redondeada y
nasal. Si los bordes son indefinidos, puede ser
por hipertensión endocraniana.
 Mácula es temporal a la papila. Se observan
ramas de árbol y un tronco.
 Fondo = La retina se observa de color rosa, y
es limpia.
 Vena se observa de forma más gruesa y
oscura. La arteria es más delgada, y es clara.
Papila:
 Porción intraocular de nervio óptico.
 Redondeada y ligeramente ovalada con eje >
en vertical.
 Bordes nítidos (Margen nasal).
 Color rosado.
Mácula:
 Lóbulo temporal.
 Avascular con un centro puntiforme.
 Solicitar a paciente ver la luz.
Vasos retinianos:
 Arterias 2/3 y 4/5 de las venas y muestran
reflejo luminoso.
 Venas más gruesas y oscuras que arterias.
 Pueden mostrar pulsaciones espontaneas en
un 88% -> No es patológico.
 Cruce A-V (Arterio-Venoso), 2 dm de la papila
desde la misma.
 Los vasos nacen en la papila.
 Arteria delgada y sangre más clara -> Cruce
A-V positivo- Patológico. Grado II -Adenopatía
hipertensiva.
 Las ramas nunca llegan a la fóvea.
 No hay anastomosis (conexión entre vasos).
 Vena, trayecto más ondulado.
 Vena: Vino tinto.
 Arteria: Rojo brillante.
 Relación calibre arteria-vena 2/3.
 Reflejo luminoso arterial.
 En cruces A-V, no hay cambios en tamaño o
trayecto de vasos.
LESIONES DE RETINA, FONDO DE OJO.
 Lesiones rojas = Hemorragias (Mejor con el
contraste verde del oftalmoscopio).
 Hemorragias en llama. Se localizan en capas
de fibras nerviosas de retina. Hipertensión
Arterial. Grado IV.
 Hemorragia redondeadas. Más profundos.
Retinopatía diabética.
 Lesiones blancas a exudados blancos
algodonosos.
 Retinopatía -> Microaneurismas.
ALTERACIONES DEL SISTEMA VISUAL
REFRACTARIO
La imagen se enfoca de forma directa sobre retina. Si no
sucede existe Error de refracción. Los errores de
refracción son un tipo de problema de visión que dificulta
ver con claridad. Se presenta cuando la forma del ojo
evita que la luz se enfoque correctamente en la retina
ERROR DE REFRACCIÓN.
 Emetropía: La imagen se enfoca de forma
directa sobre retina.
 Hipermetropía: Globo ocular corto. Luz se
enfoca posterior a la retina.
 Miopía: Elongación globo ocular. La luz se
enfoca anterior a la retina.
 Astigmatismo: La luz no se enfoca uniforme
en todas las direcciones. Variación en la
curvatura normal de la córnea (Trauma,
úlceras, depósitos de sustancias).
  Presbicia: Pacientes de edad avanzada.
Incapacidad de mirar de cerca producida por
pérdida de elasticidad del cristalino.
MOVIMIENTOS OCULARES
III par (nervio oculomotor)
 Recto superior: eleva el párpado hacia arriba y
adentro
 Recto medial: aduce el ojo (lleva el ojo en
línea recta para adentro)
 Recto inferior: tira el ojo hacia abajo y hacia
dentro
 Oblicuo inferior: tira el ojo hacia arriba y afuera
IV par (nervio troclear)
 Musculo oblicuo superior: tira el ojo hacia
abajo y afuera
VI par (nervio abducents)
 Musculo recto lateral: abduce el ojo (lleva el
ojo en línea recta para fuera)
SEMIOTECNIA: EVOLUCIONES DE LAS SEIS
POSICIONES DIAGNOSTICAS DE LA MIRADA
Correlación clínica: Si un paciente tiene un ojo abducido
y un párpado caído (ptosis palpebral) es probable que
tenga una lesión del par craneal III; si la lesión es
isquémica respeta la pupila si la lesión es compresiva
compromete la pupila debido a que las fibras que
inervan los músculos oculares extrínsecos están
ubicados en el centro del nervio y las que inervan la
pupila están por fuera, estas últimas están muy irrigadas
por lo que toleran mejor la isquemia. La principal causa
de isquemia del par craneal III es la neuropatía
diabética, provoca una ptosis palpebral y una abducción
del ojo ya que en esta condición los únicos nervios
funcionales son el sexto y el cuarto; el sexto nervio
inerva el músculo recto lateral el cual abduce el ojo y el
cuarto inerva el oblicuo superior el cual tira el ojo hacia
abajo y afuera; es por ello que se observa el ojo
abducido y ligeramente caído y el párpado ligeramente
caído. Si la pupila está respetada o integral lo más
probable es que la causa sea isquémica de lo contrario
es una neuropatía diabética que lleva mucho tiempo, o si
es por una patología aguda es por una causa
compresiva y una de las principales causas compresivas
son las aneurismas de la arteria cerebral posterior; ya
que la emergencia del tercer par craneal pasa por
encima de la arteria cerebral posterior por lo que una
aneurisma en este vaso comprime el nervio, generando
un déficit neurológico en el que no se respeta la pupila o
no se mantiene íntegra, lo cual compromete el reflejo
pupilar
Paciente con parálisis del par craneal III
Correlación clínica: Si el ojo está hacia arriba y adentro
indica que solo está actuando el tercer par craneal lo
cual indica qué es una parálisis del par craneal IV no
puede ser una parálisis del par craneal 6 ya que en
estos casos se dirigen más hacia la parte medial en
estos casos la parálisis es del par craneal 4 ya que el
par craneal 3 inerva el músculo recto superior el cual
eleva el ojo hacia arriba y la ausencia de dosis palpebral
indica que esté nervio está funcionando normalmente y
al estar ligeramente abducido esto indica que el par
craneal 6 está integró entonces por defecto el que está
afectado es el par craneal 4. Pacientes con afectación
del par craneal 4 sea queja por una diplopía vertical es
decir que observa un objeto doble hacia arriba y hacia
abajo está diplopía se presenta cuando el paciente
intenta mirar hacia abajo pacientes con afectaciones del
par craneal 4 no pueden observar al centro y hacia abajo
ya que para ello tiene que contraerse el oblicuo superior
y debido a que este músculo no se contrae el ojo se va a
ir hacia adentro y hacia arriba (según él hacia abajo) lo
que produce la diplopía vertical. Se presenta
principalmente cuando los pacientes intentan bajar
escaleras ya que los pacientes bajan la vista se produce
una descompensación de la mirada conjugada.
Generalmente estos pacientes tienden a inclinar la
cabeza al lado contralateral de la lesión es decir si el
paciente tiene una lesión en el ojo derecho para
compensar está diplopía inclina la cabeza hacia el lado
izquierdo y si estuviese la lesión en el ojo izquierdo
inclina la cabeza hacia el lado derecho, si se le pide al
paciente inclinar la cabeza hacia el lado de la lesión
( como en el caso del paciente de la imagen) hacia el
lado derecho por ejemplo la diplopía empeora a esto se
le denomina el fenómeno de bielschowsky el cual es un
signo semiológico que permite evaluar la parálisis del par
craneal 4.
Paciente con parálisis del par craneal IV

Correlación clínica: Una parálisis del par craneal 6
debido a que el paciente no puede abducir el ojo el ojo
se va hacia dentro debido a que inerva el músculo recto
lateral y este es muy fuerte y se encarga de abducir el
ojo por tanto esta función no se cumple y el ojo se
muestra aducido
Paciente con parálisis del par craneal VI
Correlación clínica: La hipofunción de un músculo
aislado es raro es decir que no es común observar casos
en que sea el músculo al que no funcione y que el nervio
esté bien a excepción del oblicuo inferior. Una causa no
nerviosa de la afectación del oblicuo inferior es la
fractura del piso de la órbita que desgarra el músculo lo
cual puede provocar un déficit de la función del oblicuo
inferior
Lesiones: Tumor de la hipófisis, quiasma óptico.
NISTAGMOS – MOVIMIENTOS ANORMALES.
 Movimientos rápidos y lentos de ida y vuelta:
rítmicos y repetitivos.
 Dos fases: rápida y lenta.
 Se define por su fase rápida.
 Si los ojos se sacuden con rapidez a izquierda
y regresan con lentitud a la derecha, sujeto
NISTAGMO a la izquierda – Ojo afectado.
 Normal: Mirada lateral extrema. Cuando Una
persona observa un objeto que se mueve
rápidamente.
Etiología.
 Patología S.N.C vestibular o bien de la visión
(Par VIII – Vestibulo-coclear).
 Vestibular: Es un resorte.
 Cerebeloso: Es bidireccional.
DESVIACIONES DE LOS OJOS
 Estrabismo divergente (exotropia).
Alteración ocular caracterizada por la
desviación de los ojos hacia fuera. Casi
siempre se debe a defectos en la función de
los músculos extrínsecos del ojo.
 Estrabismo convergente (endotropia).
Desviación del globo ocular hacia la región
nasal. Desviación de ojos fuera de posición
conjugada normal. Ojo desviado hacia el lado
nasal.
Examen de convergencia ocular.
 Se acerca objeto para determinar la
convergencia.
REFLEJOS OCULARES:
La actividad papilar mediada por via aferente (visual) y
eferente (motora, miosis-midriasis).
 Reflejo fotomotor directo: Contracción de la
pupila- luz.
 Reflejo fotomor consensual. Se ilumina un
ojo y no se deja ver la luz al otro. Debe
producirse contracción de ojo no estimulado.
 Reflejo de acomodación: Se pide que se
observe un objeto lejano y uno cercano.
Agudeza visual- Semiotecnica.
 Paciente a 6 metros de la tabla de SNELL.
 Si tiene gafas se puede hacer para determinar
si estan bien graduadas, sin embargo, para
determinar la agudeza se hace sin gafas.
 Se debe ocluir un ojo.
 Pedir al paciente que lea la tabla en tono de
voz alta.
 Señalar la linea en que el paciente lee más de
la mitad de las letras.
 Valorar cada ojo por separado y después los
dos. Mano en cucharita.
 Se expresa como un conciente 20/20.
 Numerador: Distancia a la que el paciente lee
el optometro.
 Denominador: Distancia a la cual un ojo sano
podra leer la linea.
Ejemplo: 20/30 significa que el paciente se encuentra a
20 pies y puede leer lo que un ojo normal leera a 30
pies. Lo Normal es que sea 20/20. Se debe leer al
menos más de la mitad de las lineas en la tabla de
SNELL. Se evalua cada ojo individual, y luego, los dos
ojos.
 Si la persona no pueda observar la tabla o las
letras de una revista, se le pide que observe
los dedos de las manos, si no puede observar
los dedos visión de dedos.
 Si no puede observar al examinador, visión
de bultos.
 Se acerca una linterna, se observa una luz,
visión de luces.
 No se observa nada, amaurosis o ceguera.
VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)
Se debe hacer con cada ojo derecho e izquierdo, y
luego, con los dos ojos. Se evalua con esta prueba el II
par craneal. Sirve para examinar los colores básicos:
  Amarillo
 Azul
 Rojo

Siempre hay que explicarle al paciente el examen que se

le va a realizar.

CAMPO VISUAL

Área que ve un ojo cuando mira un punto central.

Se divide en 4 cuadrantes Izquierdo y derecho.

 Temporal Superior
 Nasal superior
 Temporal Inferior
 Nasal inferior

CAMPIMETRÍA. Mide visión periférica.

Prueba de confrontación semiotecnia.

 Colocarse frente a paciente, con ojos al mismo

nivel a 50 cms de distancia y a la altura de los
ojos.
 Tapar ojo derecho del paciente y examinador
debe taparse el ojo izquierdo.
 Mientras se valora, se debe dejar la mirada en
la nariz del otro,
 Al examinar al paciente se le pide que mire en
distintas direcciones o que siga con su mirada
el dedo índice del examinador mientras este lo
desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
 Se deben valorar los 4 cuadrantes.
Escotoma: Punto ciego. Si se detecta se remite a
oftalmólogo.
Cada ojo se evalúa individualmente.
Alteraciones:
 Hemianopsias: ½ del campo visual.
 Homónima: Los mismos lados:
Derecho-Izquierdo.
 Heterónima: Se comprometen lados
distintos. ½ izquierda y ½ derecha.
 Cuadrantanopsia: Un cuadrante del campo
visual.

Ejemplo: Cuadrantanopsia nasal inferior.

Pérdida de visión que ocurre en un cuadrante o porción

del campo visual. Esto dependerá de la parte del cerebro
que haya sido afectada. El área que está conectada a la
parte de la porción de cerebro dañada sufrirá
hemianopsia o de forma parcial o de forma completa.
Exámenes:

 Ecografía: Estructuras en general.

 Campimetría computarizada: Ya se hizo la
clínica.
 Tomografía: Nervio óptico.
 Angiografía: Vasos oculares.