Tarea 4 - Diligenciar historia clínica.

Jenny Carolina Macías Irreño

Erika Vanessa Macias Irreno

Israel De Jesus Conrado Guerra

Janny Fernanda Valle Villalba

Cindry Paola Orozco Barrios

Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD) Escuela de

Ciencias de la Salud (ECISA)

Semiología

Código: 151014

Olga Jeanneth Pastran

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 22/11/2023

La actividad consiste en:

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha:21 /11 /2023 . Médico: E r i k a m a c i a s .

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre: NN Cristina Rodríguez. Documento de Identidad: AS6834567823451

Tipo de documento: Adulto sin identificar Consecutivo de la institución

Edad: 68 Fecha de Nacimiento: 21 de octubre de 1954

Estado Civil: Viuda Ocupación Contadora (actualmente pensionada)

Sexo: f Domicilio: Colombia

Tel : 3014933746 . Dirección: Colombia :

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere presentar dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de más de 24 horas de
evolución el cual continua irradiado a nivel de la espalda por debajo de la escapula asociado
con fiebre (refiere de 37.5°c) además de nauseas, vómitos, presenta color amarillento en la piel
y en la esclerótica de los ojos.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de más de 24 horas de evolución + lumbalgia + fiebre
37.5°c + nauseas, vómitos + ictericia.
Paciente diabética e hipertensa con obesidad.
Por reporte ecográfico se observa: Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico, edema de la
pared vesicular, expresado por un aumento de espesor >4mm y por la presencia de una banda
intermedia, continua o focal, hiperecogénica, gas intramural en forma de áreas muy
reflexógenas con sombra posterior, dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de

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Murphy ecográfico), la tríada Murphy ecográfico, litiasis y edema de la pared vesicular es muy
sugerente de colecistitis aguda
Por reporte de laboratorio: muestra leucocitosis y neutrofilia y elevación de PCR.
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Cardiovasculares. Hipertensión
2. Endocrinos y Obesidad
Metabólicos.
3. Gastrointestinales Niega

4. Genitourinos Niega

5. Ginecológicos. Partos (6)

6. Tegumentarios Niega

7. Osteomusculares Artroplastia total de rodilla

8. Neuromusculares Niega

9. Pulmonares CPAP

10. Quirúrgicos Artroplastia total de rodilla hace 5 años

11. Traumáticos Niega

12. Farmacológicos Renangio plus (80/12.5)

Metformina 500mg.
12. Toxico alérgicos Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Cardiovasculares. Niega
2. Endocrinos y Niega
Metabólicos.
3. Ginecológicos. Niega

4. Tegumentarios Niega

5. Pulmonares Niega

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6. Neurológico Niega

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 EXAMEN FÍSICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia: consciente .
Actitud: alerta
. Posición: semifowler
. Marcha: si (deambula con ayuda - dificultad)
Facie: ansiedad .
2-Signos vitales FC: 74xM TA: 110/95mg/h FR: 16xM
Tº: 37,5°C . Sat. O2: 90 .
Peso:110kg Altura:1,58cm IMC: 44,1 Per.Abd:110

REVISIÓN POR SISTEMAS

CARDIOVASCULAR hipertensión

DIGESTIVO normal

RESPIRATORIO CPAP desde hace 1 años pues presenta apneas de sueño severas.

GENITOURINARIO normal

PIEL ictericia

ENDOCRINO normal

MUSCULO ESQUELÉTICO Obesidad + reemplazo total de rodilla

NERVIOSO apneas de sueño

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DIAGNÓSTICOS
K800 cálculo de vesícula biliar con colecistitis aguda
L159 hipertensión secundaria no especificada
G473 apnea del sueño
E138 otras diabetes mellitus
E668 otros tipos de obesidad
R17X ictericia no especificada

CONDUCTAS: PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Laboratorios/ hemograma- electrolitos- pcr
Imágenes diagnosticas/ ecografía de abdomen total
Colecistectomía

PLAN DE MANEJO
se ordena realización de ecografía de abdomen total y paraclínicos para definir conducta:
por estudio ecográfico se observa: Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico
Edema de la pared vesicular, expresado por un aumento de espesor >4mm y por la presencia de
una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica.
Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.
Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico)
La tríada Murphy ecográfico, litiasis y edema de la pared vesicular es muy sugerente de
colecistitis aguda.
Por análisis de paraclínicos se observa:
Análisis de sangre muestra leucocitosis y neutrofilia y elevación de PCR
Continua con manejo medico sujeto a evolución del paciente, continua tratamiento con:
Renangio plus (80/12.5) metformina 500 miligramos.

EVOLUCIONES
Fc: 71xm fr: 17xm temp: 38°C sat: 90% ta: 100/90 tam: 61mmgh
Normocefalo, pupilas reactivas a la luz con escleras amarilla (ictericia) mucosa oral húmeda
con emesis en dos ocasiones, cuello móvil, tórax simétrico, poco expandible no murmullo, sin
tirajes, se observa piel ictérica, abdomen persiste dolor, extremidades superiores normales,
genitales externos femenino normales, extremidades inferiores simétrico con dificultad en la
marcha pot de remplazo de rodilla derecha, paciente consciente alerta con síntomas descritos y
resultados de estudios diagnostico anotados anteriormente, se establecen diagnósticos anotados
Paciente con horas de evolución negativa persiste dolor abdominal nivel de hipocondrio
derecha, presenta aumento de temperatura a 39°C y por control de paraclínico aumento de
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leucocitos 20000/ml, aumento de ticte ictérico y se observa obstrucción por control de imagen
diagnostica por lo que se realiza colecistectomía de urgencia.

CASO CLÍNICO

Cristina Rodríguez es una Española de 68 años quien nació el 21 de

octubre de 1954 , residente en Colombia desde hace 10 años, es viuda,
madre de 6 hijos, todos nacidos vivos por parto natural. Pesa 110 kilos, mide
1,58 cm, es hipertensa, diabética y sedentaria.

Las condiciones descritas son controladas con renangio plus

(80/12.5) metformina 500 miligramos.

Hace cinco años tuvo un remplazo total de la rodilla derecha, por lo

que se desplaza con bastón.

Es usaría de CPAP desde hace 1 años pues presenta apneas de suelo

severas.

Es contadora, aunque actualmente esta pensionada, por ello es

cotizante de la EPS XYZ.

Consulta al servicio de urgencias de la Clínica Guadalupe el día

presentando un cuadro de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de mas
24 horas de evolución, continuo e irradiado a la espalda por debajo de la
escapula, asociado con fiebre (37,5º centígrados), nauseas, vómito,
Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia).
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• El medico tratante realiza el examen clínico y ordena una

ecografía abdominal que evidencia lo siguientes hallazgos:

• Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico

• Edema de la pared vesicular, expresado por un aumento de

espesor >4mm y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal,
hiperecogénica.

• Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con

sombra posterior.

• Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de

Murphy ecográfico)

• La tríada Murphy ecográfico, litiasis y edema de la pared

vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.

Análisis de sangre muestra leucocitosis y neutrofilia y elevación de

PCR.

Establecen diagnostico de colecistitis, inician manejo, pero el cuadro

empeora dado que el dolor incrementa, la temperatura corporal asciende a
39º, la leucocitosis alcanza los 20000/ml, tensión sistólica de
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85 mmHg, obstrucción intestinal e ictericia. Por ello realizan

colecistectomía de urgencia.

2. Identifique todos los elementos faltantes en la historia clínica del

caso clínico expuesto y la importancia de cada de ellos en la toma de
decisiones de las conductas que determinan el manejo.

Faltan elementos básicos como el nombre completo, numero de

identidad, tipo de documento, teléfono, dirección de residencia, correo
electrónico, causa de la enfermedad, datos del acompañante, no presenta
documento.

3. De la patología identificada en el caso, determine cuales son las

alternativas de manejo quirúrgico, cual sería más pertinente para la usuaria
descrita y que información de la historia clínica apoyaría esa decisión.

RTA/ Estoy de acuerdo con la decisión y considero que la mejor

opción seria operar por el estado de la paciente

4. Revise la Clasificación internacional de enfermedades CIE, en su

10 versión, establezca porque es una clasificación de referencia, determine
los usos de la clasificación e identifique el código CIE del diagnóstico del
caso anterior. Son usadas para describir el estado de salud de las personas en
términos de enfermedades.

RTA/ Diagnostico principal: K81 COLECISTITIS AGUDA

Diagnostico secundario: R509 FIEBRE NO ESPECIFICADA

Diagnostico terciario: I10 HIPERTENSION ARTERIAL

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Referencias Bibliográficas

Pastrán, O. (2022). OVI-Componentes de la Historia Clínica.

[Archivo de video].

Moranti, G. (2019). Conceptos básicos de Semiología. Escuela de

Ciencias de la Salud. UNAD. [Objeto Virtual de Información].

Paulman, P., Paulman, A., Nasir, L., Kimberly, J., Harrison, J.

(2014). Taylos Manual de diagnóstico diferencial: signos y síntomas para un
diagnóstico rápido (3ª. Ed).

Tortosa, A (s.f). Sistema Nervioso: Anatomía.

Chourpiliadis C, et al. Physiology, Respiratory Rate In: StatPearls

[Internet]. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537306/.
Accessed March 19, 2020.

Ciudad de México: Instituto de Biotecnología, UNAM. Consultado

el 9 de junio de 2018.