SHOCK

HIPOVOLEMICO
DR. LEONARDO FERRO
II CATEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA
HEEP
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DEFINICION:
 El choque es una situación fisiopatológica que se reconoce clínicamente como un
estado de riego tisular inadecuado.
 Es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción
del volumen sanguíneo. Está desencadenado por una inadecuada perfusión aguda
sistémica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los
tejidos por aporte inadecuado que lleva a hipoxia tisular y a disfunción de órganos
vitales.
 Volumen intravascular inadecuado debido a la pérdida o la redistribución de la
sangre, el plasma u otro líquido corporal.
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CAUSAS:
 TRAUMA: HERIDAS ARMA BLANCA Y FUEGO, LACERACIONES

 HEMORRAGIAS GASTRO INTESTINAL: ULCERA GASTRODUODENAL,

VARICES ESOFAGICAS, DIVERTICULOSIS COLONICA, CA DE COLON,
GASTRITIS EROSIVA.

 OBSTRTETRICAS: PLACENTA PREVIA, EMBARAZO ECTOPICO,

DESPRENDIMIENTO PREMATURA DE PLACENTA

 OTROS: ROTURAS DE ANEURISMAS, ANTICUAGULACION,

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CLASIFICACION:
 Por hemorragias • Internas: Traumáticas (ruptura esplénica o hepática), rotura de
vasos, complicaciones del embarazo (Ectópico, malposición placentaria ,
alteraciones de la coagulación.
• Externas: Pulmonares, gastrointestinales (úlceras, várices),
traumatológicas, renal (infecciones, tumores)

 Por depleción de fluidos • Pérdidas externas: Vómitos, diarreas, cutáneas por

quemaduras, poliurias (diuréticos, Diabetes), fistulas externas, SNG, ostomias
quirúrgicas
• Pérdidas internas: Pancreatitis, oclusión intestinal,
ascitis, edemas generalizados por quemaduras
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RESPUESTA CV:
Activación de los barocereptores
(cayado aórtico, senos carotideos, aurícula izquierda)
Liberación de noradrenalina
Aumento de la FC , aumento de la contractilidad, vasoconstricción periférica
Redistribución del flujo: cerebro, corazón. riñones, piel, aparto digestivo

RESPUESTA RENAL:
Activación del sistema renina, angiotensina I - II, aldosterona.
Aumento del tono arteria aferente
Secreción de eritropoyetina
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RESPUESTA NEUROENDOCRINA:
Aumento de la hormona antidiurética aumento de la reabsorción de agua
Aumento del cortisol , ACTH, Glucagon (lipolisis-glucogenolisis

RESPUESTA INMUNOLOGICA:
Alteración de la respuesta celular y humoral

RESPUESTA AL OXIGENO:
1ro. Aumento de la extracción de oxigeno de los tejidos
2do. Inicio del metabolismo anaeróbico ( Piruvato –Lactato)
Acidosis Metabólica
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FISIOPATOLOGIA:
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FISIOPATOLOGIA: FASES DEL CHOQUE HEMORRÁGICO
 Fase I. Vasocostricción o anoxia isquémica estrechamiento arteriolar cierre de esfínter
pre y postcapilar apertura de shunt arteriovenoso produce disminución de la presión
hidrostática capilar.
 Fase II. Expresión del espacio vascular, la necesidad de oxígeno celular determina la
apertura de los capilares, esto determina menor sangre circulante que lleva a una
disminución de la presión venosa central y por ende disminución del gasto cardíaco. El
metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio comenzando la acumulación de ácido
láctico y potasio en el espacio intersticial.
 Fase III. La acidez del medio, más el enlentecimiento circulatorio, llevan a un aumento
de la viscosidad sanguínea que favorece la coagulación intravascular con consumo de
factores de coagulación y liberación de enzimas líticas que llevan a la autolisis.
 Fase IV. Choque irreversible. Se secretan fibrinolisinas que llevan a la necrosis con falla
orgánica en relación a la extensión del proceso
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CATEGORIZACION DEL DEFICIT
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ANAMNESIS, SIGNOS Y SINTOMAS:
• Sed •Decaimiento
• Mareos o sensación de fatiga • Dolor en sitio de lesión
• Hipotensión arterial (signo principal). Disminución de la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o reducción en 30 mmHg de
las cifras tensionales previas en hipertensos
• Pulso radial débil y filiforme. La ausencia de pulsos periféricos indica mayor gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro
hemodinámico importante y la posibilidad de paro cardiaco
• Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada perfusión renal
• Reacción peritoneal en procesos de origen intraabdominal
• Sudación profusa • Piel fría y pegajosa
• Palidez cutánea mucosa • Sangramiento externo visible
• Taquicardia. Se relaciona con la cuantía de la pérdida de volumen
• Polipnea superficial
• Cianosis distal • Llenado capilar pobre
• Livideces (Vasoconstricción periférica) • Zonas de trauma, heridas y/o fracturas
• Confusión mental
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 FACTORES QUE ALTERAN LA DINAMICA VASCULAR

1) Edad del paciente

2) Gravedad de la lesión (tipo y ubicación)
3) Tiempo transcurrido entre el evento y el inicio del tratamiento
4) Atención pre hospitalaria del paciente
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MEDIDAS GENERALES: restaurar la perfusión celular efectiva
mantener el consumo de oxígeno tisular

Estrategias de resucitación

Corregir la hipovolemia mejorar el gasto mejorar la entrega de

cardiaco oxígeno a los tejidos

El diagnóstico de la causa que motiva el shock es esencial para su tratamiento adecuado

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MEDIDAS GENERALES:
• Reposo horizontal o Trendelemburg de 10º
• Vía aérea permeable.
• Mejorar la oxigenación del paciente. Medición de saturación de la Hb
Oxigenoterapia a 3-5 L
• Monitorizar: - Tensión arterial - Frecuencia cardiaca - Frecuencia respiratoria –
Temperatura - Estado neurológico - Multiparametrico
• Inspección de la piel y búsqueda de heridas externas
• Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 ó 2 vías periféricas
• Sondaje vesical y medir diuresis horaria
• Sonda de Levine abierta a frasco
• Medir Presión Venosa Central (PVC)
• Bajar la temperatura con antipiréticos si el paciente presenta fiebre
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REPOSICION:
 • Cristaloides: Las soluciones más utilizadas son solución salina al 0,9 % y el Ringer
lactato
 • Coloides: Existen preparados sintéticos, gelatinas y almidones .
 • No se utiliza la sangre total
 • Si se necesita transfundir un paciente tipo 0 Rh negativa (carecen de antígenos
celulares mayores ABO)
 • Valorar transfundir glóbulos rojos
 • Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco
 • Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre
 • Si existe hemorragia por coagulopatía, transfundir plasma fresco congelado 10-15
mL x kg
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RESPUESTA A LA REPOSICION:

Elevación de la tensión arterial

Disminución de la taquicardia, mejoría de las características del pulso
Mejoría de los valores de la presión venosa central
Aparición o mejoría de la diuresis
Disminución de la sed
Mejoría del estado de conciencia

El tiempo es importante y tiene implicaciones pronósticos.