SEMIOLOGA BSICA DE LA RESONANCIA MAGNTICA Dr.

Damin Gil Bello UDIAT - Parc Taul Introduccin: Despus de la anatoma normal, probablemente lo siguiente que hay que aprender es la semiologa bsica. Aprender la fsica de una modalidad es importante, pero en mi opinin no prioritario. Aunque no se tenga un gran conocimiento de la fsica de los ultrasonidos, es til saber que los lquidos claros por ecografa se ven de color negro (son anecoicos). Ello permite ahorrar memoria y comprender que la vejiga urinaria, la vescula biliar, y un quiste simple renal tendrn aspectos similares. Se puede ignorar por completo el principio del efecto Doppler, pero an as saber que si se pulsa cierto botn mientras se insona un vaso, y ste adquiere un color rojo, eso significa que el flujo se dirige hacia el transductor. Es este tipo de conocimiento de andar por casa el que los profesionales solemos utilizar en la actividad normal. Esta charla es un intento de dar unas bases para la interpretacin de las imgenes de resonancia magntica (RM), evitando la fsica todo lo posible, para que los residentes que se inician puedan comprender hasta cierto punto las imgenes mientras completan sus conocimientos de fsica. La realizacin de la RM De una manera muy simplificada, se introduce al paciente en un cilindro, un imn que crea un intenso y muy homogneo campo magntico. Se le envan una serie de ondas de radio a intervalos (pulsos de radiofrecuencia). Tienen lugar una serie de procesos fsicos que se conocen como excitacin nuclear en los protones del paciente. Despus se desconecta el pulso o los pulsos, y tienen lugar otra serie de procesos que se conocen como relajacin nuclear, los cuales generan en el interior del paciente otra serie de ondas de radio que la mquina recoge para formar la imagen. Las secuencias de pulsos pertenecen principalmente a dos grandes familias: las de eco de espn (spin-echo), y las de eco de gradiente (gradient-echo). Todas son ingeniosas, muy variadas y de una exquisita complejidad. Hay muchas maneras de enviar los pulsos para conseguir diferentes efectos, pero lo importante es que al final se genera una imagen. Y como en la mayora de las imgenes radiolgicas, la imagen est compuesta de una serie de pxeles (elementos de la imagen, puntitos), y estos pueden ser ms blancos o ms negros. Valor del pixel Las estructuras por RM se describen como: -hiperintensas (se ve ms blanco, brilla ms, da ms seal). -isointensas -hipointensas (se ve ms negro, no brilla, sale oscuro, tiene menos seal). Evidentemente, se suelen utilizar estos trminos refirindose a otra estructura que se toma como referencia. Valor de pixel y contraste de imagen Lo hiper o hipointenso que se ve un pixel depende de una serie de factores extrnsecos, que podramos llamar los mandos de la mquina: secuencia elegida, tiempo de repeticin (TR), tiempo de eco (TE), ngulo de inclinacin (flip angle, ), tiempo de inversin (TI), factor turbo o longitud del tren de ecos, valor b, bobinas, filtros, cortes, adquisiciones Todos estos factores extrnsecos dependen de la mquina y de la voluntad del operador. Pero el valor del pixel tambin depende de unos factores que el radilogo no controla, porque dependen del paciente (de sus tejidos): -Densidad protnica -T1 -T2 -Flujo -Difusin

El flujo y la difusin son factores complejos que prcticamente no se tratarn en la charla. Nos concentraremos en la DP, el T1 y el T2. La DP es un nmero: el n de protones por unidad de volumen. Si una sustancia, o un voxel (elemento de volumen del paciente correspondiente al pixel que despus se ve en la imagen final) tiene muchos protones por unidad de volumen, se dice que tiene una DP alta, y viceversa. En general, cuanta ms DP tiene un voxel, ms brillante se ve el pixel en la imagen final (hay ms protones devolviendo seal). El T1 y el T2 son constantes de tiempo y se miden en milisegundos (ms). Son constantes caractersticas de un tejido: la grasa, por ejemplo, tiene un T1 determinado, y el agua tiene un T1 diferente. En realidad es algo ms complicado, porque el T1 y el T2 de un tejido dependen en parte de la potencia del campo magntico al que se somete al paciente. La grasa tiene un T1 diferente en una mquina de 15 Tesla que en una de 3 Tesla. Pero lo importante es que, en el mismo campo magntico (la misma mquina), la grasa tiene un T1 y un T2 constante y diferente del T1 y el T2 del agua, el aire, u otras sustancias. Potenciacin Es un concepto importante. El valor del pixel depende siempre, en cierta medida, tanto de la DP, como del T1 y el T2 del voxel. Las tres cosas contribuyen siempre. Pero variando los factores extrnsecos (los mandos de la mquina), el operador puede hacer que el valor del pixel dependa sobre todo de una de las tres cosas: la DP, el T1 o el T2. As, una imagen potenciada en T2 quiere decir una imagen en la que lo blanco o lo negro que se vea un pixel depende de las caractersticas del voxel correspondiente, tanto de su DP, como de su T1, como de su T2, pero SOBRE TODO depende de su T2. Una imagen muy potenciada en T1 quiere decir una imagen en la que la contribucin del T2 y de la DP son despreciables y el valor del pixel depender practicamente slo del T1 del voxel. Secuencias y potenciacin. No hay que confundir ambas cosas. Secuencias hay muchas y muy variadas. Algunas son buenas para potenciar tanto en T1 como en T2 como en DP. Otras son buenas slo para potenciar en uno de los tres factores. Hay muchas que adems de potenciar consiguen algn tipo de efecto especial: anular el agua, o anular la grasa, o hacer que todo se vea negro excepto la sangre que fluye por los vasos, etc. De manera que la potenciacin de la imagen y los efectos especiales son el resultado que se busca. La secuencia de pulsos es el mtodo elegido. -Voy a utilizar una secuencia HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo Spin-Echo) -Y eso que es? -No lo s. Pero sirve para obtener de manera ultrarrpida una tanda de imgenes potenciadas en T2.

Ms sobre la potenciacin En una secuencia potenciada en DP: -las sustancias con DP alta sern HIPERintensas -las sustancias con DP baja sern HIPOintensas En una secuencia potenciada en T2 -las sustancias con T2 largo sern HIPERintensas -las sustancias con T2 corto sern HIPOintensas En una secuencia potenciada en T1 -las sustancias con T1 largo sern HIPOintensas -las sustancias con T1 corto sern HIPERintensas

Es decir: -a ms DP, ms hiper en DP -a ms T2, ms hiper en T2 -a menos T1, ms hiper en T1

EL AIRE (y otros gases). El aire es casi siempre muy negro, en todas las secuencias y con cualquier potenciacin

La DP de los gases es tan baja que da igual la potenciacin (casi no hay protones para devolver seal), y se ven totalmente negros. Hay excepciones: existen algunas secuencias que normalmente se utilizan para producir mucho contraste entre la sustancia blanca y la gris (por ejemplo, para detectar mejor las ectopias corticales en los nios), en las que el aire es de color gris, ms hiperintenso, por ejemplo, que el agua. Pero son excepciones, y en la mayora de las ocasiones, el aire es totalmente negro.

 El aire es gris

EL CALCIO El hueso cortical es muy HIPOintenso siempre.

Inversin recuperacin rpida con imagen en paralelo 15 T

DP

T2

T2 STIR

Hay algunas formaciones clcicas que no son totalmente hipo, dependiendo de su densidad de calcio, la secuencia utilizada, u otros factores. Los ndulos subependimarios calcificados que se observan en este paciente no son totalmente negros, sino ISOintensos con la sustancia blanca.

El calcio es una sustancia que puede llegar a ser hiperintensa en T1, por razones que no conozco. Calcio vs. aire: puesto que ambas sustancias tienden a ser muy HIPOintensas, no habr ocasiones para la confusin? La verdad es que es una posibilidad ms terica que real, pues no suele presentarse oportunidad para el diagnstico diferencial. Si se presentase, hay que recordar que el aire tiende a moverse a la posicin antideclive.

No es una burbuja de aire en el coldoco, sino una coledocolitiasis tpica. Obsrvese que se sita en posicin declive. (Adems el paciente no tena ninguna causa que pudiera explicar una aerobilia). LIGAMENTOS, TENDONES, MENISCOS: Son tambin totalmente negros siempre (salvo artefactos o patologa).

EL AGUA El agua tiene un T1 largo y T2 largo. Repasando lo anteriormente dicho, se deduce que ser HIPOintensa en las imgenes potenciadas en T1, e HIPERintensa en las potenciadas en T2.

Sec pot en T1

Sec pot en T2

Pot en T1

Pot en T2

T1

Quistes renales y mesentrico

T2

Si el agua brilla significativamente, es que la secuencia est potenciada en T2. (En DP tiene un brillo intermedio-alto, pero no brilla tanto como en T2). Si el agua brilla, la imagen est potenciada en T2 es un lema muy bueno. Pero al revs no siempre funciona. Si el agua es negra, normalmente la imagen no est est potenciada en T2, pero no es as siempre. Por ejemplo, hay secuencias que potencian en T2, pero adems anulan el agua (hacen que se vea negra), como algunas secuencias de inversin-recuperacin, llamadas FLAIR o Turbo Dark Fluid segn las marcas comerciales.

En esta imagen la vescula biliar y el lquido cefalorraqudeo perimedular brillan mucho, por lo que se puede deducir que la imagen est potenciada en T2. La vescula no es del todo fiable, porque a veces contiene barro que puede hacer variar las caractersticas de seal. Suele ser ms fiable el LCR, puesto que, aunque tericamente ciertas patologas (ej: hemorragia subaracnoidea) podran hacer variar las caractersticas de seal del lquido, ello es excepcional. El agua es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, como hemos dicho, siempre que est libre, sin ligarse a protenas, y razonablemente esttica. Si no, su seal puede variar. El agua con protenas puede ser hiperintensa en T1.

Una de las imgenes de ms arriba es un T1, y la otra es un T2. En teora ya no debera ser necesario indicar cul es cul. En la porcin anterior del hgado se observan unos cuantos quistes, que siguen la seal del agua. Pero el quiste ms grande es hiperintenso tanto en T1 como en T2. Se pens en un quiste con sangrado (la sangre puede hacer variar las caractersticas de seal) o bien en una neoplasia qustica de origen biliar, que puede tener este aspecto. El examen patolgico tras la cistectoma revel un quiste con sangrado, no neoplsico. EL MOCO: El moco es agua con protenas.

En la diapositiva anterior se observan imgenes en las que tanto el seno frontal como las celdillas etmoidales estn aireados (el aire es negro). Sin embargo, en la siguiente, se observan ocupados por un material similar al agua.

Ntese que el material no est hecho de agua pura con una seal homognea. Tiene zonas hipointensas en T2, y zonas ms hiperintensas en T1. La seal del moco depende de su porcentaje de protenas. Si tiene poco porcentaje se parece al agua pura. Pero como se puede ver en el grfico siguiente, a medida que aumenta el porcentaje de protenas, la seal va cambiando, de manera que el moco puede ser tanto hipo como hiper intenso, tanto en T1 como en T2 (el moco muy espeso es oscuro en ambas potenciaciones).

Sin embargo, en la mayora de las ocasiones el moco tiene caractersticas parecidas al agua. La siguiente diapositiva muestra un tumor intraductal papilar mucinoso de tipo mixto del pncreas. Consiste en clulas (normalmente benignas, pero pueden ser malignas) que producen mucina, y tienden a dilatar los conductos pancreticos. El examen endoscpico suele mostrar mucina saliendo por la papila. Pueden confundirse con pancreatitis crnica. Vemos que los conductos pancreticos laterales (dilatados y con forma qustica) y el conducto principal estn dilatados y llenos de moco, que es igual que el agua: brillante en T2, e hipointenso en T1.

Las imgenes potenciadas en T1 suelen tener mejor SNR (signal-to-noise ratio, razn sealruido) que las potenciadas en T2. Por ello, las imgenes potenciadas en T1 son ms morfolgicas, sirven para ver la anatoma fina. La patologa suele acompaarse de edema (ms agua, que brilla en T2 sobre el fondo ms oscuro). Por ello las imgenes en T2 son mejores para detectar la patologa. Cuando un tejido se edematiza, se hace ms parecido al agua: se alargan su T1 y su T2, y por lo tanto, se ve ms hiperintenso en T2 y ms hipointenso en T1 que en condiciones normales.

Hay una zona de edema en el centro semioval izdo, que es ms hipointensa en T1 y ms hiperintensa en T2. El edema lo produce una pequea metstasis de un carcinoma de clulas renales (que se ve como un punto hipercaptante en la ltima imagen, un T1 con contraste). Pero de las secuencias sin contraste, dnde se detecta mejor, en el T1 o en el T2? FIBROSIS Y TEJIDO CICATRICIAL El tejido fibrtico suele ser iso-hipo en T1. Cuando es activo, al principio, tiene ms agua (inflamacin), y es hiper en T2. Con el tiempo se va desecando y se hace muy hipointenso en T2. LA GRASA Tiene un T1 corto y un T2 corto, por lo que es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, al contrario que el agua. Sin embargo, es muy frecuente ver imgenes en las que la grasa no es hipointensa en T2 como debera ser, sino hiperintensa. Se trata de secuencias pertenecientes a la familia eco de espn, subfamilia secuencias rpidas y ultrarrpidas de eco de espn con mltiples ecos (turbo spin-echo, fast spin-echo, HASTE). Estas secuencias son muy utilizadas porque son muy ventajosas y muy rpidas, pero tienen algunas desventajas, y una de ellas es que la grasa se ve brillante en T2, en lugar de oscura, como debera ser.

Anulacin de la grasa: consiste en hacer que la grasa se vea oscura

Normalmente es una buena idea fijarse en el tejido subcutneo para ver de qu color es la grasa en una secuencia. Para qu anular la grasa? Pues Para saber si una estructura tiene grasa Para distinguir la grasa de otras estructuras que pueden ser brillantes en T1 En sec pot en T1, para que la captacin de contraste no quede camuflada En sec pot en T2, para que el edema en zonas con grasa no quede camuflado Para suprimir el tejido de fondo en secuencias angiogrficas Para reducir algunos artefactos (chemical shift) Ejemplo:

En la diapositiva se observan tres imgenes. Podemos deducir que la primera y la tercera imgenes estn potenciadas en T2 (el LCR brilla). Adems, si uno se fija en el tejido subcutneo, slo es oscuro en la tercera. Las secuencias spin-echo clsicas ya no se utilizan porque son muy lentas; si la tercera imagen fuera una secuencia spin-echo rpida y moderna, como la de la primera foto (TSE = turbo spin-echo) la grasa se vera brillante. En realidad lo que ocurre es que la tercera imagen s es una spin-echo rpida, pero a la que se le ha aadido el mtodo STIR, que anula la grasa. Y para qu? De los tres aplastamientos vertebrales, slo dos son agudos (tienen edema) y el otro es crnico. Puede saberse los que son agudos porque brillan algo ms en el TSE en T2, y algo menos en el TSE en T1, pero donde se ven con ms claridad es en la tercera imagen: la mdula sea del cuerpo vertebral es rica en grasa, y el agua del edema (que brilla en T2) destaca mucho sobre el negro de la grasa anulada. El mtodo STIR es un mtodo para anular la grasa muy utilizado en Musculoesqueltico, en el que viene muy bien para detectar el edema seo. Hay varias tcnicas para anular la grasa. Las ms importantes son: -saturacin espectral (fat-sat) -STIR -SPIR -desplazamiento qumico (chemical shift imaging o tcnica de Dixon)

El desplazamiento qumico a veces se considera un artefacto, pero puede utilizarse con ventaja. En realidad las secuencias con esta tcnica no anulan la grasa, sino que detectan los voxels donde hay una mezcla de agua y grasa. En el abdomen es muy frecuente obtener imgenes en fase y en fase opuesta. Ambos tipos suelen obtenerse al mismo tiempo y son potenciadas en T1. Prcticamente son iguales, pero los que no saben fsica pueden distinguirlas fcilmente porque en las imgenes en fase opuesta se observa un artefacto de cancelacin en las interfases entre la grasa y otras sustancias.

T1, en fase

T1, en fase opuesta

Lo importante: Si un pixel es ms hipointenso en la fase opuesta que en la fase, es que el voxel correspondiente contiene una mezcla de agua y grasa.

Este paciente tena una neoplasia de colon. Se detecta un ndulo suprarrenal, cosa bastante frecuente. Es una metstasis o un adenoma? Se observa cmo es ms hipointenso en fase opuesta que en fase, es decir, tiene una mezcla de agua y grasa. Los adenomas tienen lpidos intracitoplsmicos. Las metstasis no tienen grasa. Es o no es til? Un hgado esteatsico se observa ms hipointenso en fase opuesta, por razones evidentes. A la hora de hacer el diagnstico diferencial de una lesin heptica, la tcnica del desplazamiento qumico ayuda a restringir mucho la lista de diagnstico diferencial. Lesiones hepticas focales con grasa: lista realista de diagnstico diferencial Esteatosis focal Hepatocarcinoma: la metamorfosis grasa es un signo diagnstico mayor en el CHC Ndulo displsico (infrecuente) Angiomiolipoma: el angiomio-lipoma tambin mezcla agua y grasa Lipoma Omento (postquirrgico): una lesin quirrgica que se ha rellenado con omento puede contener grasa y simular un ndulo intraheptico. Quiste hidatdico? (raro, raro). Hay una lesin focal intraheptica, ms bien rara, que tiene grasa pero no pierde seal en fase opuesta respecto a la fase. Cul puede ser? Es el lipoma: el lipoma es prcticamente grasa pura. Exhibir un artefacto de cancelacin en su borde, pero no pierde seal porque no contiene una mezcla de agua y grasa intravoxel. Lo bueno de la lista es que excluye las metstasis. Puede haber algn caso excepcional de metstasis de liposarcomas, dermoides o similares, pero el antecedente suele ser conocido. Si una lesin heptica contiene grasa, para todos los efectos prcticos no es una metstasis. No creo que sea necesario insistir ms en la utilidad de la tcnica.

La imagen (a) es un T2. El ndulo es ligeramente hiperintenso. En la imagen (c), T1 en fase el ndulo prcticamente no se ve (es iso, muy ligeramente hiper), mientras que en la (b), T1 en fase opuesta, es bastante hipointenso. Eso quiere decir que ha perdido seal en fase opuesta, luego tiene una mezcla de agua y grasa. La cuarta imagen, la (d) es una imagen de substraccin. Es la resta, en valor de brillo del pixel, de (c) menos (b). Lo que no tiene mezcla de agua y grasa seal se ve totalmente negro (x-x=0). El bazo, por ejemplo. Lo que s tiene mezcla se ve no-negro (porque Ms blanco Menos blanco = Algo blanco). El hgado es de un color ligeramente blanquecino, porque tiene algo de esteatosis. El cuerpo vertebral es ms blanco, porque tena buena mezcla de agua y grasa en la mdula sea. Y el ndulo es bastante blanco porque haba perdido seal claramente. Se trataba de un adenoma.

EL HIERRO Las sustancias tienen distintos grados de susceptibilidad al campo magntico. En orden de menor a mayor susceptibilidad: diamagnticas, paramagnticas, superparamagnticas, y ferromagnticas. Las sustancias diamagnticas son poco susceptibles, y ms bien repelen ligeramente el campo magntico. Pero las sustancias ms susceptibles tienden a crear una inhomogeneidad en el campo magntico local, que se ve en la imagen final como un vaco de seal. Este paciente tena unos aparatos dentales no removibles. El vaco de seal se denomina artefacto de susceptibilidad magntica. Este artefacto es ms intenso en las secuencias de eco de gradiente que en las de eco de espn. Suele ser una desventaja: implantes, tornillos en la columna y otros materiales de osteosntesis, incluso el metal de ciertos componentes cosmticos pueden hacer inservible una imagen.

Sin embargo, tambin puede utilizarse el artefacto con ventaja:

Esta es una secuencia de eco de gradiente. Est potenciada en T2, pero eso es evidente, porque el humor vtreo y el LCR brillan. Ntese que la grasa del tejido subcutneo es oscura, como debe ser. La imagen en la protuberancia es un cavernoma de tronco tpico. Los cavernomas son un tipo de malformacin vascular que origina microsangrados. Los productos de degradacin crnicos de la hemoglobina (ferritina, hemosiderina) contienen hierro y son paramagnticos, y ocasionan un tpico vaco de seal. El artefacto de susceptibilidad magntica es ms importante cuando se potencia en T2 que cuando se potencia en T1. Y ms en eco de gradiente que en eco de espn, como se ha dicho. Por ello, si se buscan las huellas de pasados sangrados o cualquier forma de depsito frrico, hay que realizar secuencias de eco de gradiente en T2.

Las secuelas de los microsangrados crnicos en este paciente con angiopata amiloide son ms evidentes en la secuencia en eco de gradiente.

HASTE, normal

HASTE, normal?

Se trata de la misma secuencia en dos pacientes diferentes. En la de la derecha, la cortical de los riones es ms hipointensa de lo normal. Es un hallazgo no patognomnico, pero s muy caracterstico de la hemoglobinuria paroxstica nocturna, una enfermedad en que, entre otras cosas, se produce depsito de hemoglobina en el intersticio que rodea los tbulos contorneados proximales de los riones, que luego se degrada a pigmentos paramagnticos. Si estamos haciendo la tcnica del desplazamiento qumico y observamos que un pixel es significativamente ms hipointenso en la fase que en la fase opuesta (es raro), suele indicar depsito de hierro.

Elemental. Las imgenes en fase se adquieren con un TE ms largo (en realidad, el doble de largo), que las imgenes en fase opuesta, con lo cual se incrementa el artefacto de susceptibilidad magntica: da ms tiempo a que las propiedades ferromagnticas de hierro, que aumentan las inhomogeneidades locales del campo magntico, hagan disminuir la componente transversal del vector de magnetizacin neta. En realidad es sencillo

T2 sin contraste

T2 con SPIO

Los SPIO (superparamagnetic iron oxides) y los USPIO (ultrasmall SPIO) son contrastes especiales para la resonancia, algo exticos, basados en el hierro. Al introducirse en el torrente

circulatorio, tienden a acumularse en los macrfagos. El hgado tiene macrfagos (clulas de Kupffer), por lo que los USPIO disminuyen la seal del hgado por el mismo artefacto de susceptibilidad magntica. Suelen utilizarse secuencias potenciadas en T2: las estructuras que disminuyen su seal tienen macrfagos funcionantes. Por ello, las lesiones que no tienen macrfagos (como las metstasis de la figura) tienden a verse mejor sobre el fondo ms negro del hgado. Otra utilidad es para ver qu ganglios linfticos son normales y cules son metastsicos: los normales tienen macrfagos, y bajan su seal. Los neoplsicos estn invadidos y permanecen igual. En resumen: los SPIO y USPIO son contrastes negativos, basados en el hierro, que se acumulan en los macrfagos. EL FLUJO El flujo es asunto muy complejo. No es el objeto de esta charla hablar de angiografa-RM. Baste con saber que los vasos tienden a verse como estructuras tubulares con vaco de seal: tubos negros. El fenmeno del vaco de flujo aumenta con la velocidad del flujo, con el tiempo de eco (uno de los parmetros de una secuencia, se aprende lo que es al aprender fsica), y con la disminucin del grosor de corte. Tambin existe el fenmeno inverso, el realce por flujo: a veces los vasos se ven hiperintensos. Lo favorecen las circunstancias opuestas: flujo lento, TE pequeo, cortes gruesos. El realce por flujo es mayor en las secuencias de eco de gradiente.

Los vasos de esta malformacin arteriovenosa muestran el fenmeno de vaco de seal y se muestran negros. El vaco de flujo se produce por cualquier tipo de movimiento de los protones. No slo se ve en los vasos, sino tambin en los movimientos del lquido cefalorraqudeo.

Hay muchos fenmenos de flujo curiosos: el entry-slice phenomenon (fenmeno de entrada en el corte, en traduccin libre) es un buen ejemplo.

Esta es una secuencia de imgenes, potenciadas en T1, sin contraste. Vemos que en el corte ms inferior, la cava es hiperintensa, y la aorta es hipointensa. A medida que vamos ascendiendo en direccin craneal (no se muestran todas las imgenes), la cava se va haciendo hipointensa, y la aorta se hace hiperintensa, hasta el punto de que, en el corte ms craneal, la aorta aparece ms hiperintensa y si uno est acostumbrado al tac, le parece que sea una imagen con contraste. Las causas de este phenomenon son lgicas y comprensibles, aunque su explicacin desborda los lmites de esta charla. Lo esencial es tener en cuenta que la RM no es el tac: el hecho de que, en un corte, un vaso se vea hiperintenso, no quiere decir que tenga contraste. Que se vea un rea ms hipointensa en su interior no siempre quiere decir que en su interior haya un trombo, etc. Hay que estar muy familiarizado con la secuencia de pulsos que se est utilizando y con el aspecto de los vasos.

LA SANGRE La sangre de los hematomas pasa por diversos estadios de degradacin, que originan intensidades de seales diferentes. El tema es bastante complicado. Mucha gente se inicia en la RM estudiando RM de Neurorradiologa, con las caractersticas de seal del hematoma intracraneal (lo peor que se puede hacer). Yo recuerdo que intentando estudiarla por los libros me encontr con un hecho curioso: cada uno deca una cosa distinta. No slo daban explicaciones distintas para cada posible aspecto del hematoma, sino que el mismo aspecto del hematoma variaba segn el texto que se consultase. Despus pregunt a los sabios, pero stos eludan misteriosamente el tema. Cuando tanto los sabios como los libros te fallan, lo nico que te queda (aparte de la lgica) es tu experiencia, y sta aunque no es muy grande- me ha enseado lo siguiente: 1. Normalmente el hematoma intracraneal viene ya diagnosticado por un tac previo, y no se diagnostica por RM, por lo que las discusiones sobre la intensidad de seal del mismo suelen ser ociosas. 2. A pesar de lo anterior, a veces un hematoma se presenta por primera vez en una RM; y otras, hay hematomas en otros lugares del cuerpo. Por ello, ante el hallazgo de una masa, hay que conservar en el fondo de la cabeza (al final de la lista de diagnstico diferencial) la posibilidad de un hematoma. 3. La sangre va variando de estadio a diferentes velocidades segn el lugar del hematoma en el que se encuentre. La parte ms perifrica del hematoma avanza ms rpidamente que la parte central. En la parte central, el lugar de la ruptura arterial, la sangre est ms oxigenada y se degrada ms lentamente. En la parte perifrica, la sangre est menos oxigenada, y avanza ms rpidamente por los diversos estadios de metabolizacin. Por ello, los hematomas es frecuente que tengan un aspecto en capas de cebolla, con halos de diferentes intensidades de seal. 4. La sangre hace cosas raras, y una de ellas es que en algunos estadios es hiperintensa en T1. Hay pocas sustancias que lo sean: sangre, grasa, y melanina. Si vemos una masa intracraneal y es hiperintensa en T1, o exhibe un halo perifrico hiperintenso en

T1 en imgenes sin contraste, ser un hematoma (la grasa y la melanina no suelen aparecer por esos lugares, aunque el calcio es una posibilidad a considerar). 5. Los estadios de degradacin ms avanzados de la sangre (depsitos de ferritina y hemosiderina) son paramagnticos y ocasionan un artefacto de susceptibilidad magntica (se ven muy hipointensos), como se ha sealado dicho anteriormente.

Este hematoma agudo talmico tiene un halo hiperintenso en T1 sin contraste. EL GADOLINIO Y EL MANGANESO Se utilizan como contrastes positivos, unidos a una sustancia quelante, que: -determina su farmacocintica -evita su toxicidad El Gd y el Mn acortan tanto el T1 como el T2 de los tejidos. Sin embargo, en situaciones normales, este efecto slo se nota en las secuencias potenciadas en T1. Por tanto, el Gd y el Mn se utilizan como contrastes positivos en secuencias potenciadas en T1 (acortan el T1= en sec. pot. en T1 se ve ms hiperintenso; las zonas por donde pasan se ven ms blancas). Lo interesante es saber por dnde van a pasar, y esto depende de la sustancia quelante. -Algunos son intravasculares puros: se inyectan por va iv., y nunca dejan el vaso, excretndose por va renal -Otros son extracelulares: viajan por los vasos, pero despus salen tambin hacia el espacio extracelular extravascular. Las formas de Gd ms usadas son de este tipo, y por tanto su distribucin se parece mucho a la de los contrastes yodados que se utilizan en el tac y otras tcnicas. Luego se eliminan por via renal. -Otros son intracelulares: tienden a acumularse lentamente, por ejemplo, en los hepatocitos. Las frmulas comerciales de Mn son de este tipo. Si algo tiene hepatocitos funcionantes, captar. Si no, quedar oscuro frente al fondo ms brillante del hgado. Suelen eliminarse por via biliar. -Otros son mixtos: sirven tanto para obtener buenas imgenes dinmicas en fase arterial, portal y tarda (como el yodo en el tac), pero luego tienen una fase intracelular ms tarda, donde se acumulan en el hepatocito. Listas de diagnstico diferencial: Sustancias hiperintensas en T1 (=con T1 corto): Grasa Sangre en algunos estadios Melanina y otros pigmentos (Mg, Cu)

Moco y protenas Gadolinio y Mn Calcio, en algunas situaciones Para la mayora de las situaciones de verdadera duda, puede reducirse a: grasa, sangre, melanina. ARTEFACTOS EN RM Podra hacerse toda una sesin o un captulo de un libro refirindose a este tema. Aqu comentaremos slo dos, muy frecuentes. Artefacto de fase: phase ghosting o phase mismapping. La posicin de cada voxel (y cada pxel) est definida por tres coordenadas, en tres ejes: el eje x, el y, y el z. Suele llamarse z al longitudinal del paciente. Un punto en este eje define un plano de corte. Pero luego quedan el x y el y. Uno de los dos se llama eje de codificacin de frecuencia y el otro eje de codificacin de fase. No entrar a explicar qu significa. Slo que es as siempre. Es el operador, el radilogo, el que decide si el eje de codificacin de fase es el x y el de frecuencia es el y, o al revs. Suele tomarse como eje de codificacin de fase el eje en el cual la anatoma del paciente sea ms corta (el eje anteroposterior del paciente en el abdomen, el eje derecha-izda en el crneo, etc). Ello es as porque la duracin de la secuencia depende entre otras cosas de lo largo que sea el paciente en el eje de codificacin de la fase. Pues bien, existe un artefacto, el fantasmeo en la fase o phase ghosting, en el cual las estructuras que se mueven en el eje de la fase o tienen flujo aparecen repetidas en el eje de codificacin de la fase (que en el abdomen es el anteroposterior). Es frecuente verlo porque el paciente se mueve o respira, o bien por el flujo de los vasos.

El artefacto de fase de la aorta y la cava puede simular ndulos hepticos. El artefacto siempre aparece exactamente alineado con el vaso en en el eje y. Si es ms lateral o medial, es que no es un artefacto, sino un verdadero ndulo.

Si el artefacto de fase molesta para caracterizar un ndulo, el operador puede elegir que el eje de la fase sea el x, como en la imagen de la figura, en el que el artefacto de la aorta aparece en el eje x. Sin embargo, siempre se paga un precio: se tarda ms, como se ha dicho. Y pueden surgir otros artefactos, como el que se observa en la figura. Los brazos del paciente no aparecen a los lados, sino superpuestos al rea de inters: se llama aliasing o wraparound y

se ocasiona porque hay protones que fueron excitados en su momento fuera del field of view (FOV, el rea que aparece en la imagen). Espero que esta charla sirva para que el R1 pueda defenderse mnimamente hasta que aprenda fsica. Mi itinerario recomendado sera: 1. Leer los primeros captulos del manual del Curso de Doctorado de Jaume Gili (Curso intensivo de introduccin biofsica a la RM aplicada a la clnica) y seguir leyendo a demanda 2. Comprar (y leer) el libro MRI in practice de Catherine Westbrook, Carolyn Kaut Roth y John Talbot. 3 ed. Wiley-Blackwell, 2005. 3. Cuando ambos libros llegan al espacio k y la codificacin de la imagen, completar con: a. Tutoriales del espacio k de www.revisemri.com b. Artculo: Mezrich R. A perspective on K-space. Radiology 1995; 195(2):297-315

Damin Gil Bello Sabadell, 13 de mayo de 2008 ltima actualizacin: 21 de abril de 2009