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Qu es la PERFUSIN CEREBRAL por

Tomografa?
Con la implantacin de equipos de TC
multidetector (TCMD) es posible
realizar con gran rapidez (5 minutos)
estudios de perfusin con TC, que
permiten confirmar el diagnstico de
sospecha, distinguir entre reas de
infarto y penumbra, y obtener
informacin cualitativa y cuantitativa del
estado hemodinmico del parnquima
con mapas de tiempo de trnsito, flujo
y volumen de sangre que presenta el
cerebro en estudio.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

A qu paciente le realizamos una


Perfusin Cerebral?
La isquemia es una disminucin del flujo sanguneo cerebral hasta un nivel en el
que la funcin cerebral se afecta de forma temporal o definitiva. Engloba zonas
de infarto y de penumbra. El infarto es la zona de necrosis coagulativa
secundaria a una isquemia severa (flujo menor de 10 ml/min/100g) mantenida
durante cierto tiempo (2-3 horas). La zona de penumbra es el rea que rodea
al infarto, con flujo cerebral disminuido hasta unos valores (15-20 ml/min/100 g)
que permite su reversin a tejido normal.
Si la oclusin vascular se mantiene, las zonas de penumbra se transformarn
en infarto. Por ello, el tiempo es vital y el ictus ha pasado a considerarse una
urgencia mdica.
Los avances experimentados en el tratamiento precoz (3-4,5 horas) y especfico
(trombolticos) han conseguido una importante disminucin de la
morbimortalidad. Las tcnicas de imagen, principalmente la TC, por su rapidez y
disponibilidad, son clave para el diagnstico precoz y para la seleccin de los
pacientes que se beneficiarn del tratamiento.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Se denomina ictus al
sndrome clnico que cursa con
un dficit neurolgico, focal o
global, de comienzo sbito y de
causa isqumica (85%) o
hemorrgica. Supone la tercera
causa de muerte, la primera de
invalidez permanente
y su pronstico depender de
la rapidez en la evaluacin,
diagnstico y tratamiento.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

TC multimodal en el diagnstico del


Cdigo Ictus
La TC multimodal (TC basal, TC de
perfusin y TC-angiografa) est
considerada como una tcnica
eficaz, rpida y disponible.
Resulta clave para el diagnstico
precoz y para la seleccin de los
pacientes que se beneficiarn del
tratamiento tromboltico.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Los objetivos fundamentales en el diagnstico


Son:
1. Descartar un origen hemorrgico o una lesin simuladora de ictus
(tumor, malformacin vascular) y valorar la existencia de signos
precoces del ictus (TC basal).
2. Conocer la presencia y extensin de tejido isqumico infartado (no
recuperable) y de tejido en riesgo (potencialmente recuperable) o
zona de penumbra (TC de perfusin).
3. Identificar la alteracin vascular que origina el cuadro del pac.
(TC-angiografa).

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

TC craneal basal
Nos permitir:
1. Diferenciar con gran precisin un ictus
isqumico de otro hemorrgico.
2. Diferenciar entre ictus y otras lesiones
(neoplasias, malformaciones, colecciones
subdurales) causantes del cuadro ictal.
3. Detectar signos precoces de infarto, aunque
su sensibilidad es baja en las 3 primeras
horas (en torno a un 25%) y alcanza slo un
50-60% entre las 3 y las 6 horas.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Los signos precoces se deben a hipoperfusin y edema citotxico, que


producen hipoatenuacin del parnquima, con prdida de la diferenciacin
entre la sustancia blanca y la sustancia gris.
Entre ellos, destacan en el territorio de la arteria cerebral media (ACM):
Hipodensidad de ganglios basales y/o del parnquima cerebral.
Borramiento de los surcos de la convexidad.
Signo del ribete insular, secundario a la prdida de diferenciacin
entre la cpsula externa/extrema y la corteza insular.
Signo de la arteria cerebral media hiperdensa, por la presencia de un trombo
o mbolo intraarterial. Es un signo muy especfico pero poco sensible (30%) y
con falsos positivos(calcificacin vascular, dolicoectasia, hematocrito alto).

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

SIGNO DE LA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSA

TC de perfusin
La terapia tromboltica del ictus agudo ha creado la
necesidad de una tcnica rpida y accesible para
ayudar a identificar la presencia y extensin de
tejido cerebral potencialmente recuperable.
Se han usado mltiples tcnicas de imagen para
evaluar la perfusin cerebral (PET, SPECT, XenonTC, RM de perfusin), pero estn limitadas por su
disponibilidad, costo, consumo de tiempo y/o
tolerancia por el paciente. Con la progresiva
implantacin de equipos de TC multidetector
(TCMD) es posible realizar con gran rapidez (5
minutos) estudios de perfusin con TC, que
permiten confirmar el diagnstico de sospecha,
distinguir entre reas de infarto y penumbra, y
obtener informacin cualitativa y cuantitativa del
estado hemodinmico del parnquima con mapas
de tiempo de trnsito, flujo y volumen.

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Tcnica de primer paso:


La ms utilizada, que se obtiene a partir de cortes
rpidos seriados (cine) sobre una misma zona,
adquiridos tras la administracin de CIV a flujo alto.
Ofrece informacin temporal del paso del contraste a
travs de la red capilar y permite calcular mapas
hemodinmicos cuantitativos en los que participa el
factor tiempo, como los derivados del flujo sanguneo
cerebral y el tiempo de trnsito medio.
Sus principales inconvenientes son que los mapas estn
limitados a un grosor de corte (2-8 cm, segn el
equipo disponible) y que no se obtienen de forma
simultnea a la TC-angiografa, lo que incrementa
muy discretamente el tiempo de estudio, la dosis
de contraste y la radiacin administrada (minimizada
al disminuir el miliamperaje y kilovoltaje).

Cine Scan

40mm coverage*

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Protocolo de
contraste
Injection Rates - 370mgl/ml Contrast
Scan
Time

(charts in Manual)

Contrast
Volume

Injection
Rate

40ml

2cc/sec

60 sec

7 sec

40ml

3cc/sec

55 sec

6 sec

40ml

4cc/sec

40ml

5cc/sec

36 sec

4 sec

40ml

6cc/sec

32 sec

3 sec

40ml

7cc/sec

27 sec

3 sec

Prep
Delay

45 sec

5 sec

Saline Chase improves arterial up slope curve

Protocolo de
Contraste
Injection Rates - 300mgl/ml Contrast
Scan
Time

(charts in Manual)

Contrast
Volume

Injection
Rate

50ml

2cc/sec

60 sec

7 sec

50ml

3cc/sec

55 sec

6 sec

50ml

4cc/sec

50ml

5cc/sec

45 sec

4 sec

50ml

6cc/sec

32 sec

3 sec

50ml

7cc/sec

27 sec

3 sec

Prep
Delay

50 sec

5 sec

Saline Chase improves arterial up slope curve

Analisis Automtico

El flujo de sangre es el
volumen de sangre
dividido por el tiempo
medio de trnsito
(normal = 5060ml/min/100 g).

Tiempo hasta el pico


(TP), tiempo en el
que se consigue la
concentracin
mxima de contraste
en la zona de inters.

Volumen sanguneo
cerebral (VSC), que
indica el volumen de
sangre por unidad de
masa cerebral (normal
=4-6 ml/100 g). Flujo y
volumen son los
parmetros ms
especficos. La relacin
entre ellos es: FSC =
VSC/TTM.

Indica la diferencia
de tiempo entre la
entrada arterial y la
salida venosa.
Es el ms sensible en
los estadios precoces.

Oclusin de la arteria cerebral media izquierda con pequeo core


isqumico que afecta al ncleo lenticular (azul marino en el mapa de
CBV) y tejido potencialmente recuperable hipoperfundido del resto del
territorio de la arteria cerebral media, con colores rojos en el mapa de
TTP

La TC perfusin es capaz de detectar el tejido cerebral


hipoperfundido, que corresponde a las reas de penumbra y
oligohemia benigna perifrica (mapas de tiempo al pico o de
tiempo de trnsito medio) y el tejido con isquemia
establecida, irreversible, el core (mapa de volumen). La
diferencia entre los mapas de tiempo (TTP) y el mapa de
volumen (CBV) permite la valoracin aproximada del tejido
potencialmente recuperable (Marco E et al; 2008). En el caso
de que ste sea significativo el paciente es candidato
radiolgico a tratamiento revascularizador.

La diferencia entre infarto y


penumbra se basa en el concepto
de autorregulacin vascular
cerebral.
La autorregulacin est perdida en el
rea infartada, por lo que el FSC y
el VSC estarn muy disminuidos.
En el rea de penumbra, por el
contrario, la autorregulacin estar
preservada, el TTM aumentado y
el FSC disminuido, pero el VSC
puede estar conservado, o incluso
aumentado, como consecuencia
de la vasodilatacin y las
aportaciones de los vasos
colaterales.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Infarto establecido sin penumbra: no hay discordancia entre el


CBV y el TTP.

A continuacin,

se valorar el mapa de volumen, que predice el rea


de infarto (si est muy disminuido ser infarto y si es
normal o aumentado corresponder a penumbra).
En la prctica habitual, el simple anlisis visual puede,
a pesar de sus limitaciones, considerarse suficiente y
la valoracin del mapa resumen o mapa
pronstico demostrar la presencia de mismatch o
desajuste, positivo cuando el rea cerebral alterada
en el mapa de TTM o FSC sea al menos un 20%
superior a la identificada en los mapas de VSC; ser
entonces cuando el paciente se beneficie del
tratamiento.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Mapas Funcionales

Angio-TC
La angiografa mediante TC cumple con el tercer objetivo en
el diagnstico del ictus.
Valoracin de la circulacin intra y
extracraneal, es decir, determinacin del
lugar de oclusin vascular, existencia de
trombo o diseccin, grado de colateralidad
y presencia y graduacin de la enfermedad
ateroesclertica.
Es altamente especfica (98%), sensible
(98,4%) y exacta (99%) para la deteccin de
estenosis o trombos intracraneales
proximales en pacientes con ictus, aunque
resulta ms limitada en oclusiones distales.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Revision de Cartidas
0.625mm adquisicin
3.75 mm revisin y curvo
216mAs en 0.6 sec
269 mm cobertura en 11 seg
MIP , MPR y Volumen
Rendering.

Gua para un tratamiento adecuado


Flujo Sanguneo
normal
Formacin del trombo

Fibrinolsis

Camino al XITO

Conclusiones
La tromblisis intraarterial o mecnica puede ser ms eficaz que la
terapia intravenosa en pacientes con ictus agudo y un trombo en
la cartida o en ramas proximales de la ACM.
La visualizacin del mapa vascular puede ser de inters para la
actuacin del neurorradilogo intervencionista. La correlacin
entre la angio-TC y los parmetros clnicos es buena para
localizar las oclusiones vasculares.
A pesar de todas estas controversias, estudios recientes
demuestran que la TC de perfusin es muy sensible en la
deteccin precoz de la isquemia cerebral y es capaz de ofrecer
una aproximacin a la extensin del tejido en penumbra de
forma similar a la RM, aunque esta pueda resultar superior en
isquemias lacunares, infartos de la fosa posterior y en pacientes
jvenes.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Bibliografa
1. Rovira A. Diagnstico neurorradiolgico del ictus isqumico agudo. Monografa SERAM. La
Radiologa en Urgencias. Temas de actualidad. Cap. 3. Coordinadores: del Cura JL, Oleaga L.
Ed. Panamericana; 2005. p. 11---9. ISBN:84-7903-898-5.
2. Munuera J, Rovira A, Caniego JL. Enfermedad cerebrovascular. Ictus isqumico. Ictus hemorrgico.
Aneurismas y malformaciones vasculares. Cap. 81. En: del Cura JL, Pedraza S, Gayete A,
editors. Radiologa Esencial. Tomo II, Madrid: Panamericana; 2009. p. 1093---122. ISBN. 978-847903-572-3.
3. Ledezma CJ, Wintermark M. Multimodal CT in stroke imaging: new concepts. Radiol Clin N Am.
2009;47:109---16.
4. Marco de Lucas E, Snchez E, Gutirrez A, Gonzlez-Mandly A, Ruiz E, Fernndez-Flrez A, et al.
CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general radiologists. Radiographics.
2008;28:1673---87.
5. Srinivasan A, Goyal M, Al Azri F, Lum Ch. State-ofthe- art imaging of acute stroke. Radiographics.
2006;26:
S75---95.
6. Tomandl BF, Klotz E, Handschu R, Stemper B, Reinhardt F, Huk WJ, et al. Comprehensive imaging
of ischemic stroke with multisection CT. Radiographics. 2003;23:565---92.
7. Camargo ECS, Koroshetz WJ. Neuroimaging of ischemia and infarction. NeuroRx. 2005;2:265---76.

Prof. Lic. Oraldo Vukujevic

Muito Obrigado !

Muchas Gracias !