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Anales de Radiologa Mxico 2011;2:84-90.

Artculo original

Dra. Ana Laura Vargas Guzmn1


Dr. Francisco Ayala Gonzlez1
Dra. Karla Bertha Snchez Vargas1

Determinacin de la perfusin
cerebral mediante el anlisis
densitomtrico por medio de la
tomografa craneal en pacientes
hospitalizados por EVC isqumico

RESUMEN

Objetivo. Valorar tempranamente la perfusin cerebral


mediante tomografa, en pacientes con EVC isqumico, detectando el rea de penumbra
para disminuir la mortalidad y
las secuelas.
Material y mtodos. Estudio observacional, transversal,
retrospectivo y descriptivo. Se
incluyeron, por muestreo probabilstico, 50 pacientes con diagnstico de EVC isqumico. Se
utiliz un tomgrafo helicoidal
multicorte Siemens Sensation
16 (16 cortes).

Resultados. De los 50 pacientes: el rea de penumbra fue


mayor que la del tejido daado
en 48%, en 32% se present el
caso contrario. En 20% de los
pacientes ambas reas fueron
iguales, involucrando mayormente los lbulos frontal y parietal (28 y 24%, respectivamente).
La afeccin se present ms en
pacientes del gnero masculino
(56%) que de gnero femenino
(44%). El pico ms alto de frecuencia se dio en el rango de
edad entre los 53 y los 79 aos
(70% de los pacientes). En la
escala de Glasgow 28 pacientes
(56%) estuvieron en el rango de

Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, Calzada Ignacio Zaragoza, No 1711, Col.
Ejrcito Constitucionalista, 09220, Mxico D.F.
Copias (copies): Dra. Ana Laura Vargas Guzmn E-mail: alavagu@gmail.com

Agradecimiento especial
Principalmente a Dios por haberme dado unos
padres maravillosos, un esposo comprensivo, a los
mejores hermanos y unos maestros excelentes. Gracias
a todos ellos, que han sido pilares fundamentales en mi
vida y que gracias a su apoyo, comprensin, paciencia,
confianza, fortaleza, enseanzas y sobre todo, a su
amor incondicional, es que he logrado todo lo que soy
hasta ahora. A todos ellos mil gracias.
Introduccin
Se le llama EVC (evento vascular cerebral) a cualquier trastorno del encfalo, focal o difuso, transitorio

84

Abril-Junio 2011

9 a 13 y tambin 56% padeca


hipertensin arterial sistmica,
diabetes mellitus y obesidad.
Conclusin. Con los avances tecnolgicos en neuroimagen (perfusin cerebral por
tomografa) se proporcionan un
diagnstico y un tratamiento
oportunos reduciendo la mortalidad y las secuelas.
Palabras clave: evento vascular cerebral isqumico, penumbra isqumica, perfusin
cerebral por tomografa, factores
de riesgo, tratamiento oportuno.
Contina en la pg. 85

o permanente, causado por trastornos en la circulacin


cerebral vascular. Se presenta como un proceso agudo
con los sntomas y signos caractersticos de la regin
afectada. Segn la OMS, el EVC es el desarrollo rpido
de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral
o general, con sntomas que persisten 24 horas o ms
y que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular, se clasifica en isqumico
y hemorrgico (Figura1).1 En EU es causa de aproximadamente 200 mil muertes al ao y es tambin causa
importante de incapacidades. Su frecuencia aumenta
con la edad. En Mxico tambin es causa importante
de incapacidades permanentes y, en muchas ocasiones, de muerte. Se le considera una enfermedad de
pacientes de edad avanzada; sin embargo, llega a
afectar tambin a nios y a jvenes. Representa de 10
a 12% de la mortalidad en los pases industrializados

Viene de la pg. 84
ABSTRACT

Purpose. Evaluate cerebral


perfusion early using tomography, in patients with ischemic
EVC, detecting the penumbra to
reduce mortality and sequelae.
Material and methods. An
observational, transversal, retrospective and descriptive study. Fifty patients with diagnosis
of ischemic EVC were included
by probabilistic sampling. A

Siemens Sensation 16 (16


sections) multisection helical
tomograph was used.
Results. Of the 50 patients:
the penumbra was larger than
that of damaged tissue in 48%,
in 32% the opposite was true.
In 20% of the patients the areas
were equal, mostly involving
the frontal and parietal lobes
(28 and 24%, respectively). The
condition occurred more in male
patients (56%) than in female
patients (44%). The highest
frequency peak was seen in the
53 to 79 year age group (70% of

patients). On the Glasgow scale


28 patients (56%) were in the 9
to 13 range and 56% presented
systemic arterial hypertension,
diabetes mellitus, and obesity.
Conclusion. Technological
advances in neuroimaging (cerebral perfusion by tomography)
provide opportune diagnosis
and treatment, reducing mortality and sequelae.
Key words: Ischemic stroke,
ischemic penumbra ischemic, cerebral perfusion by tomography,
risk factors, opportune treatment.

EVC

Oclusivos
(infarto)

Trombtico

Oclusin de
penetrantes
(Lacunares)

Hemorrgicos

Emblico

Intraparenquimatosa

Subaracnoidea

Figura 1. Clasificacin de EVC.

donde es la tercera causa de muerte y la primera de


invalidez; 88% de los casos se presenta en personas
mayores de 65 aos. Hay una incidencia mayor en la
poblacin masculina (1.1 a 2.2%) y sta es tambin
mayor entre la poblacin afroamericana comparada
con la anglosajona. Aproximadamente de 80 a 90%
de las enfermedades cerebrovasculares son de origen
isqumico u oclusivo arterial y de 10 a 15% se debe a
una hemorragia intracraneana espontnea.2
El dao cerebral por isquemia es resultado de la reduccin del riego sanguneo al cerebro de manera local
o difusa, esto provoca hipoxia en el tejido cerebral y
gluclisis anaerbica. La isquemia inhibe la transmisin
sinptica como resultado de la membrana depletada del
neurotransmisor por falta de ATP; dicho trastorno puede

revertirse. A continuacin ocurren cambios estructurales


de la membrana neuronal durante los cuales se agotan
los fosfatos de alta energa y se pierde el equilibrio
inico dentro de la clula. Se presentan cambios bioqumicos complejos que contribuyen al aumento del
volumen celular y a la muerte de las neuronas.2
rea de penumbra
Despus de establecida una agresin aguda al
sistema nervioso central (SNC), como ocurre en las
afecciones vasculares y los traumatismos, se pueden
distinguir en el encfalo al menos dos reas: una central con dao estructural irreparable que, por tanto,
muere, y otra rea perifrica que podra recuperar la
funcin perdida conocida habitualmente como peAbril-Junio 2011

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numbra (Imagen1). sta ltima es de gran inters en


la prctica mdica pues su tamao supera al del rea
central y se correlaciona mejor con las alteraciones
funcionales neurolgicas observadas en la clnica. En
esta zona se produce un dao funcional que puede ser
potencialmente reversible y, por lo tanto, se le considera
como la nica rea tratable. La duracin del problema
es relevante para determinar si se podran aplicar
medidas teraputicas efectivas. En general, existe
consenso en que el rea de penumbra es una regin
de tejido enceflico con dao funcional en riesgo de
afectarse irreversiblemente pero potencialmente viable
y, por tanto, tributaria de aplicar medidas teraputicas
oportunas3 (Imagen1).
Ninguna clula puede sobrevivir a un estado prolongado de isquemia; cualquier recuperacin slo es
posible cuando se ha restaurado el flujo sanguneo
normal. La disminucin del FSC (flujo sanguneo cerebral) inicial va dando lugar a la reperfusin. Se ha
comunicado la disminucin del FSC en 100% de los
pacientes dentro de las primeras 9 horas del comienzo
de un cuadro isqumico, en 83% a las 12 horas, en 57%
a las 24 horas y en entre 45 y 35% de los pacientes
dentro de los 3 a 4 das siguientes.3
El propsito de este trabajo fue investigar la determinacin de la perfusin cerebral, mediante el anlisis
densitomtrico por medio de la tomografa, en pacientes
hospitalizados por evento vascular cerebral isqumico
en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del
ISSSTE. El objetivo fue diagnosticar tempranamente la
isquemia cerebral y, en consecuencia, ofrecer un tratamiento oportuno y as evitar secuelas irreversibles. La
estrecha ventana teraputica y el nmero reducido de
pacientes que se benefician de los actuales protocolos
de tratamiento son los dos grandes factores que han

Imagen 1. reas de infarto. rea central con lesin estructural


(pannecrosis). La periferia del infarto se divide en dos reas
en penumbra. a) en peligro de necrosarse por extensin de
la zona central y b) con dao funcional que evolucionar
hacia la normalidad.

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hecho reconocer la necesidad de obtener mayor informacin acerca de la fisiologa del tejido cerebral durante
el evento vascular cerebral. Esto conlleva a utilizar
imgenes de avanzada tecnologa como la tomografa
axial computada para la perfusin de los pacientes y la
convierte en una herramienta fundamental que aporta
informacin fisiolgica clnicamente relevante en la
determinacin de la penumbra isqumica (tejido potencialmente recuperable) y del rea central con dao
estructural irreparable. Estudios recientes han demostrado que la determinacin de las reas mencionadas
permite extender la ventana teraputica y permite tomar
mejores decisiones en cuanto al tratamiento para obtener resultados favorables y los mayores beneficios
para el paciente a largo plazo.4-7
Objetivos
Objetivo general
Correlacionar el diagnstico clnico con el tomogrfico en los casos de cambios vasculares de tipo
isqumico en la perfusin cerebral. Identificar tempranamente el tejido cerebral recuperable para que
el paciente pueda recibir un tratamiento oportuno y
disminuir la mortalidad y las secuelas.
Objetivos especficos
1. Valorar la perfusin cerebral en pacientes hospitalizados con diagnstico de evento vascular cerebral
isqumico.
2. Detectar tempranamente el rea de penumbra
(tejido cerebral potencialmente recuperable) y el
rea de tejido daado irreversiblemente.
3. Determinar los sitios anatmicos ms afectados
en este tipo de padecimiento y en este grupo poblacional.
4. Establecer los factores de riesgo ms comnmente
encontrados en este estudio como son: sexo, edad,
afecciones asociadas (edad, diabetes mellitus,
hipertensin arterial y obesidad) para tomarlas en
cuenta en el momento de solicitar el estudio de
perfusin cerebral por TC.
5. Establecer la puntuacin ms frecuente, en pacientes con diagnstico clnico de EVC isqumico, de
acuerdo con la escala de Glasgow.
Material y mtodos
Se trata de un estudio observacional, transversal, retrospectivo y de tipo descriptivo, en donde se incluyeron
por muestreo probabilstico a 50 pacientes que ingresaron por el Servicio de Urgencias al Hospital Regional
General Ignacio Zaragoza del ISSSTE, con diagnostico clnico de EVC isqumico. Se seleccionaron slo
derechohabientes del ISSSTE con factores de riesgo
para presentar el padecimiento (edad y, principalmente,

diabetes mellitus, hipertensin arterial y obesidad) y que


tuvieran antecedentes de EVC isqumico.8
Mediante un muestreo lo suficientemente amplio
de las densidades enceflicas podemos elaborar un
histograma de frecuencia de densidades en el que la
mayor probabilidad de observar o identificar el trabajo
realizado radicar en el lmite mnimo de la curva. El
parnquima estara representado por la media aritmtica quedando as definido el funcionamiento o trabajo
del sistema cerebroespinal (Figura2).9
Se obtienen cuatro categoras o patrones densitomtricos bsicos: a) patrn de normalidad: existe un
equilibrio entre las actividades arterial, parenquimatosa
y venosa, movindose stas entre los valores normales;
b) patrn de infarto cerebral establecido sin actividad
arterial, venosa ni parenquimatosa por necrosis del
tejido cerebral; c) patrn por dficit de perfusin o isquemia en el que la actividad arterial est discretamente
aumentada (con un aumento tambin de la actividad o
drenaje venoso) pero donde se manteniene la actividad
del parnquima dentro de la normalidad, conservndose la capacidad de reserva hemodinmica y, por ultimo,
d) un patrn de dificultad extrema de perfusin o de no
reserva en que a pesar de producirse una hiperactividad
arterial al lmite se observa una cada de la actividad o
drenaje venoso.10,11

Cabeza

Densidad
fotnica (Rx)

El mtodo utilizado para valorar la perfusin cerebral en nuestros pacientes se basa en la aplicacin
de los principios fisiolgicos antes mencionados
obtenidos por medio de la tomografa convencional
de crneo; en este caso se trata del equipo de tomografa helicoidal multicorte (16 cortes), Sensation
16 (Siemens) del Hospital Regional Gral. Ignacio
Zaragoza, ISSSTE.
Se inform a los pacientes (o en su defecto a los
familiares responsables) acerca del tipo de estudio.
Se investigaron alergias al yodo, embarazo o alguna
contraindicacin para administrar un medio de contraste
y se solicit la firma de un consentimiento informado.
Para el anlisis se requiere un ayuno de 6 a 8 horas
y niveles de urea y creatinina dentro de los lmites normales; en ocasiones tambin con lmites altos, cuando
el beneficio sea mayor que el riesgo.
Primero se realiza rastreo tomogrfico cerebral en
fase simple en busca de lesiones hipodensas visibles.
Posteriormente se coloca catter de 16 a 18Fr por va
endovenosa antecubital para as, por medio de inyector
automtico, perfundir a 3ml por segundo una cantidad
de contraste no inico hidrosoluble (concentracin de
300mg/100ml); un promedio de 40ml por paciente.
Una vez programado esto, en conjunto con la aplicacin del protocolo de perfusin cerebral instalado en

TC

Escala de
grises

TC

Imagen
fotogrfica

Colorimetra
Densidad
fotogrfica

Histograma
de
densidades
Escala de
grises

Figura 2. Proceso de obtencin del histograma de densidades a partir de una imagen de TC craneal.
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el tomgrafo a nivel de los ganglios basales o en la


zona sospechosa de dao isqumico, se iniciar la
bsqueda de las lesiones que sugieran afectacin del
parnquima cerebral, as como de los diferentes cambios densitomtricos. Se utilizan como apoyo la escala
de colores y las herramientas incluidas en el programa
utilizado y que nos proporcionan datos acerca de la
lesin isqumica.
Las imgenes por perfusin posprocesado habituales en la consola de trabajo se obtienen con base en
el conocimiento de la cintica del contraste a travs
del flujo cerebral; haciendo el seguimiento del primer
paso del bolo de contraste administrado a travs de
la vasculatura. Se determinan las siguientes variables: flujo sanguneo cerebral (FSC), definido como
el volumen de sangre que circula por una zona de
parnquima cerebral por unidad de tiempo (ml/100g/
min); volumen sanguneo cerebral (VSC), entendido
como la cantidad total de sangre (en mililitros) por
cada 100g de tejido cerebral (ml/100g) y el tiempo
de trnsito medio (TTM), entendido como el tiempo
que, en promedio, tarda la sangre en transitar en una
regin dada de parnquima, desde un aferente arterial
hasta un eferente venoso.
Resultados
De los 50 pacientes explorados por medio de la
perfusin por TC en 24 (48%) el rea de penumbra
fue mayor que la del tejido daado; en 16 (32%) el
rea de penumbra fue menor que la de tejido daado
y en 10 pacientes (20%) el rea de penumbra fue
igual a la del tejido daado (Figura 3). Los sitios
anatmicos mayormente afectados fueron los lbulos
frontal y parietal, 28 y 24%, respectivamente (Figura 4, e Imgenes 2 y 3). En cuanto a los factores
de riesgo asociados el sexo ms afectado fue el
masculino con 28 pacientes (56%) comparado con
tan solo 22 mujeres (44%). Por grupos de edad se

Nm. de pacientes

25

L. parietal
24%

L. occipital
10%

Ms de uno
6%

Ncleos de la base y
tlamos
12%

L. frontal
28%

L. temporal
20%
Figura 4. Porcentaje de afectacin de los sitios anatmicos.

Imagen 2. Paciente de 73 aos de edad, diabtico, hipertenso


y obeso. Ingres al Servicio de Urgencias con diagnstico de
EVC isqumico, se le realiz perfusin por TAC y se observ,
a travs de reconstruccin colorimtrica, el grado de hipoperfusin cerebral parietal izquierdo.

24 (48%)

20

16 (32%)

15
10 (20%)
10
5
0
> rea de
penumbra

< rea de
penumbra

. de
penumbra =
tejido daado

Figura 3. Resultados con respecto al rea de penumbra.

88

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Imagen 3. Paciente femenino de 54 aos de edad, obesa e


hipertensa, con reconstruccin colorimtrica de la perfusin
cerebral por TAC, que mostr afectacin frontal derecha.

observ el lmite inferior en 34 aos de edad (paciente cocainmano) y el superior en 88 aos de edad
(diabtico, hipertenso y obeso). El pico ms alto de
frecuencia se dio dentro del rango de los 53 a los
79 aos de edad e incluy a 70% de los pacientes
(Figura 5A). Las afecciones ms asociadas fueron
la triada conformada por la hipertensin arterial
sistmica, la diabetes mellitus y la obesidad que se
encontraron en 28 (56%) del total de la poblacin en
estudio (Figura5B). La evaluacin clnica, basada en
la escala de Glasgow, fue de los rangos: 9 a 13=56%
(28 pacientes); de 14 a 15=30% (15 pacientes) y
menos de 8=14% (7pacientes).

Nm. de pacientes

A
35
30
25
20
15
10
5
0

35 (70%)

9 (18%)

6 (12%)
32-52

53-79

80-88

Nm. de pacientes

30

28 (56%)

25
20
15
10
5
0

5 (10%)

HA

7 (14%)

5 (10%)

3 (6%)

2 (4%)

DM
H

D
Ay

ida

s
be

y
DM ad
,
HA esid
ob

ros

Ot

Figura 5. Frecuencia: A) por grupos de edad y B) por afecciones asociadas.

Discusin
Jones y sus colaboradores, en un artculo clsico de
1981, en el Hospital General de Massachusetts demostraron, en macacos, cmo se relacionan el tiempo de
evolucin y el flujo cerebral sanguneo con el episodio
de parlisis clnica y el tejido infartado permanente. Este
estudio comprob que en los especmenes, a pesar
de presentar un dficit neurolgico focal en el examen
clnico, el tejido cerebral que representaba este dficit
an podra estar en un estado recuperable.10
La perfusin por tomografa es una tcnica relativamente nueva (frecuentemente empleada en las
unidades de ictus) confiable para la deteccin del la
zona central del infarto y para la deteccin de la penumbra. Como se mencion previamente presenta,
adems, importantes ventajas para su uso en diferentes
contextos hospitalarios al ser fcilmente asequible,
rpida, econmica, potencialmente permite un anlisis
preciso y es una alternativa en el caso de que la resonancia magntica est contraindicada. Sin embargo,
tiene desventajas como la administracin de medio de
contraste, la exposicin a la radiacin y se trata de un
estudio parcialmente anatmico. La integracin de la
clnica, la fisiologa y la imagenologa en el abordaje y
manejo del EVC es una estrategia que ofrece resultados promisorios en el campo de la fisiopatologa de las
enfermedades neurolgicas. Proporciona informacin
respecto de la vascularizacin arterial cerebral, de la
hemodinmica capilar y del parnquima cerebral.11,12
Conclusin
Es de vital importancia crear conciencia en los mdicos de primer contacto con este tipo de pacientes, para
hacer, lo ms tempranamente posible, el diagnstico
clnico del EVC isqumico. Es indispensable apoyarse
en los avances tecnolgicos de neuroimagen como la
perfusin por tomografa. Es preciso tener en cuenta
los factores de riesgo asociados, as como los hallazgos
clnicos y tomogrficos encontrados en este trabajo.
Esto redundar en beneficios para los pacientes, se les
podr proporcionar un tratamiento oportuno y eficaz y
reducir considerablemente la mortalidad y las secuelas
tardas, como las discapacidades.

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