CURSO MONOGRFICO

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CURSO MONOGRGICO

2004
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Editores: R. Maximiliano Lloret Llorens y Emilio Sifre Martinez Servicio de Radiodiagnstico de Adultos Hospital Universitario La Fe. Valencia

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

C C

de la presente edicin: Generalitat Valenciana, 2004 de los textos: los autores

1 edicin ISBN: 84-482-3866-4 Deposito legal: V-5052-2004 Imprime: Grfiques La Murtera - 96 280 91 56

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PRESENTACIN

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La evolucin que ha vivido la tecnologa digital, en los ltimos aos, ha modificado sustancialmente la imagen tradicional que tenamos de la especialidad de radiodiagnstico. Gracias a la irrupcin, en el tiempo, de tcnicas como la radiologa convencional, la ecografa, la resonancia magntica o la tomografa coaxial, hoy el profesional sanitario puede afrontar procesos, tan complejos, como el del diagnstico o la teraputica, con seguridad y fiabilidad. Centros de la red sanitaria pblica valenciana, como el Hospital Universitario La Fe de Valencia han vivido, plenamente, esta evolucin tecnolgica y tcnica. En sus 25 aos de existencia, los sucesivos equipos de especialistas en radiodiagnstico que han pasado por sus dependencias han contribuido, gracias a la seriedad, al rigor y a la calidad de los trabajos desarrollados en l, a situar al Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe en un lugar puntero dentro del panorama clnico espaol. Como todos los aos este Servicio, siguiendo una tradicin digna de alabanza, programa un Curso monogrfico entorno a los avances de esta especialidad mdica. Este curso es impartido no slo por los responsables del departamento, sino tambin por mdicos residentes, que estn en periodo de formacin en el hospital e incluso por especialistas de otros centros hospitalarios valencianos. A travs de l, sus promotores pretenden poner al da el nivel de capacitacin de todo aquel especialista en este campo que se acerca a nuestra capital.
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Este ao 2004 se convoca el XVI Curso, esta vez en torno al tema del radiodiagnstico del torax. Fruto de este esfuerzo divulgativo surge la publicacin que la Conselleria de Sanidad presenta en estas pginas. En su realizacin ha sido imprescindible la labor de coordinacin desplegada por el doctor D. Maximiliano Lloret, Jefe del Servicio de Radiodiagnstico de adultos del Hospital La Fe, principal impulsor adems del mencionado curso. No me cabe la menor duda del impacto que tendr esta monografa, as como del efecto beneficioso que se derivar de la adopcin de aquellas recomendaciones que los autores han querido recoger en sus pginas.

Vicente Rambla Momplet Conseller de Sanitat

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PRLOGO

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En los ltimos aos, hemos sido testigos de los profundos cambios acaecidos en nuestro sistema sanitario; cambios como el que se deriva del incremento en la demanda de nuevas prestaciones, el crecimiento imparable de los costes sanitarios o la evolucin que han sufrido los patrones organizativos y epidemiolgicos. Sin embargo, en mi opinin han sido y seguirn siendo los avances tecnolgicos y las mejoras en las tcnicas diagnsticas y teraputicas las que marcarn el verdadero ritmo con que evolucionar el mundo sanitario en los prximos aos. La aparicin e impulso de tcnicas diagnsticas por la imagen, como la TAC, la ecografa o la resonancia magntica se ha convertido en un hito para la sanidad, de todo el mundo, por muchas razones. La primera de ellas viene derivada de su carcter no invasivo; una virtud que ha permitido mejorar la calidad percibida por el paciente durante el proceso de atencin. Adems el diagnstico por la imagen ha contribuido a aumentar el rendimiento y la seguridad en la valoracin de la enfermedad y al mismo tiempo a mejorar sustancialmente el balance coste-eficacia. Los avances registrados, en este campo, son constantes y por tanto el mantener al da el nivel de capacitacin de los especialistas en radiodiagnstico se ha convertido en una labor primordial.
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En este sentido, es digno de encomio el esfuerzo divulgativo que, todos los aos, realizan profesionales como el doctor Lloret, jefe de Servicio de Radiodiagnstico del Hospital La Fe de Valencia. Este departamento, programa anualmente un curso monogrfico que pretende actualizar el nivel de conocimiento sobre estos temas. Este ao 2004 el anlisis y el debate ha girado entorno al radiodiagnstico de trax. Para dar una mxima difusin a las conclusiones alcanzadas en el mismo, la Conselleria de Sanidad ha decidido editar todos los trabajos presentados en l. Esta contribucin no dudo que ser valorada muy positivamente por toda la comunidad de especialistas en radiodiagnstico, pues es bien conocido el rigor clnico y el carcter de vanguardia de todos los trabajos promovidos por el equipo del doctor Lloret.

Juan Prefaci Cruz Subsecretario de la Conselleria de Sanitat

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INTRODUCCIN

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Durante 16 aos, con algunos aos en blanco (en los que por reestructuracin del Servicio no fue posible), hemos celebrado los Cursos Monogrficos de Radiodiagnstico, que en su inicio, fueron dedicados exclusivamente a la Patologa Digestiva, en su ediciones I en 1.980 a VI en 1.986. Habindose tratado en ellos todos los temas de Radiologa Digestiva, con las tcnicas vigentes en aquellos momentos. Desde la VII en 1.994, a partir de mi nombramiento como Jefe de Servicio, hasta XVI en 2.003, se ampliaron a toda la patrologa que se beneficia del diagnstico radiolgico. Tratando de forma alternativas mltiples aspectos de la radiologa y de las tcnicas exploratorias en uso en cada uno de los momentos de la celebracin de los cursos. Estos cursos se iniciaron en el ao 1.980 siendo Jefe de Servicio el Dr. D. Luis Garca Marrero y yo Jefe de Seccin de Radiologa Digestiva; y desde los primeros aos, hemos tenido el deseo de que el fruto de los mismos, y aprovechando el trabajo que significaba la preparacin de las conferencias, viera la luz un libro en el que se desarrollaran los temas tratados. Ese momento ha llegado, y en esta ocasin, y aprovechando que la Patologa Torcica, es basal en los conocimientos de cualquier Mdico, la Conselleria de Sanidad, a aceptado la publicacin esta monografa, que es fruto del trabajo de los miembros del Staff del Servicio de Radiodiagnstico de Adultos (hayan o no participado en la elaboracin de los captulos) y de los Mdicos Residentes de los Servicio de Radiodiagnstico del H. U. La Fe, y en el que contamos, como en muchas ocasiones, con algunas colaboraciones externas, destacadas e importantes. Hemos querido, que con este manual, tanto los Mdicos en formacin (MIR), como los estudiantes de medicina, tengan un texto de consulta y estudio, actualizado, que cubra las necesidades de conocimiento basales y que los Mdicos Especialistas, dispongan de un libro de consulta, elemental, pero en el que se pueda recordar la patologa radiolgica mas habitual y las tcnicas especficas de radiodiagnstico, no habituales en hospitales comarcales y centros de especialidades. Si conseguimos que este libro, cubra estas expectativas elementales, nos habremos dado por satisfechos, y ser un aliciente para que en los prximos aos,
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continuemos con la publicacin de los sucesivos curso que pensamos desarrollar, sobre Radiologa, dentro de la Organizacin por rganos y Sistemas de los Servicios de Radiodiagnstico. Quiero agradecer muy sinceramente a todos los miembros del Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe, su colaboracin, ya sea con la participacin directa en el desarrollo de los captulos de este manual, o con la indirecta por su labor diaria, fruto de la cual, ha visto la luz este libro. Igualmente mi agradecimiento a los compaeros, que no perteneciendo al Servicio han colaborado con sus aportaciones a la elaboracin de algunos captulos. A todos, muchas gracias no solo el trabajo de preparacin de la conferencia y del captulo correspondiente, sino tambin por el desplazamiento al Hospital fuera de sus horarios de trabajo habituales. Finalmente mi agradecimiento al Honorable Conseller de Sanidad, al Subsecretario de la Conselleria, al Secretario Autonmico para la Agencia Valenciana de Salud, al Director General de Asistencia Sanitaria y al rea de Publicaciones y Documentacin, por haber hecho realidad la publicacin de este manual.

Dr. R. Maximiliano Lloret Llorens. Jefe de Servicio Radiodiagnstico Adultos H. U. La Fe de Valencia

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NDICE GENERAL Presentacin................................................................................................. Prlogo.......................................................................................................... Introduccin ................................................................................................. I.II.Informe radiolgico que necesita el neumlogo. J. L. Sanchis Alds
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Radiografa de Trax . ...................................................................... E. Sifre Martnez, M. J. Guasp Vizcaino, M. R. Lloret Larrea

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III.- TC de Trax......................................................................................... I. Muguerza Eraso, S. Brugger Frigols, M. J. Guasp Vizcaino IV.- TACAR de Trax.................................................................................. S. Brugger Frigols, I. Muguerza Eraso, R. Molina Fbrega V.Enfermedad alveolar pulmonar........................................................ B. Cano Garca, R. M. Lloret Llorens, P. Braun

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VI.- Enfermedad intersticial difusa pulmonar....................................... S. Pic Aliaga, C. Ballester Valls, M. Ballesta Moratalla VII.- Tuberculosis pulmonar..................................................................... M. J. Bou Alapont, E. Sifre Martnez, M. Ballesta Moratalla VIII.- Neoplasia pulmonar........................................................................... S. Insa Moll, D. Prez Enguix, R. Molina Fbrega IX.- Enfermedad crnica pulmonar......................................................... F. Aparici Robles, S. Insa Molla, M. J. Bou Alapont X.TEP....................................................................................................... J. Pamies Guilabert, L. Trilles Olaso, B. Cano Garca

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XI.- Patologa pleural................................................................................ J. Arenas Jimnez, S. Alonso Charterina. XII.- Patologa Mediastnica...................................................................... C. Calabuig Bayo, T. Diago Monferrer, F. Martn Dez

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XIII.- Estadiaje torcico del paciente con neoplasia extratorcica................. L. Trilles Olaso, J. Pamies Guilabert, D. Ahicart Safont XIV.- Patologa sea de la caja torcica.............................................................. F. Aparisi Rodrguez, C. Cifrin Cavada, C. Miguel Belenguer XV.- Traumatismo torcico.................................................................................. C. Cifrin Cavada, C. Miguel Belenguer, G. Snchez Jorda XVI.- La Medicina Nuclear en el dignostico de la patologa torcica.......... R. Prez Velasco, I. Hervs Benito, I. Asensio Nogus XVII.-Indicaciones de TC y RM en patologa pulmonar y mediastnica......... G. Snchez Jorda, D. Ahicart Safont, M. R. Lloret Larrea XVIII.-Trasplante Pulmonar. ................................................................................... D. Prez Enguix, R. M. Lloret Llorens, P. Braun XIX.- Terapeutica Endoluminal de la Aorta Torcica......................................... E. Sanchez Aparisi, H. Montes Benito, J. L. Longares Fenollar XX.- Radiologa Intervencionista no vascular.................................................. J. H. Garca Vila

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AUTORES Daniel Ahicart Safont. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Sergio Alonso Charterina. Licenciado en Medicina por la Universidad de Oviedo. Doctor en Medicina por la Universidad de Elche, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico del Hospital General Universitario de Alicante. Fernando Aparici Robles. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Docto en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Francisco Aparisi Rodrguez. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Jefe de Seccin de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Juan Jos Arenas Jimnez. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Doctor en Medicina por la Universidad de Alicante. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico del Hospital de La Villajoyosa. Isabel Asensio Nogus. Licenciada en Medicina por la Universidad de Alicante. Logopeda por la U. A. de Barcelona. Mdico Residente de Medicina Nuclear del Hospital Universitario la Fe de Valencia. Mnica Ballesta Moratalla. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Carmen Ballester Valls. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia, Doctora de medicina por la Universidad de Valencia, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario la Fe de Valencia.
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M. Jos Bou Alapont. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Petra Braun. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Sara Brugger Frigols. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Doctora en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Cristina Calabuig Bayo. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico Hospital Lluis Alcanyis Bernado Cano Garca. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Carlos Cifrin Cavada. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid. Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Teresa Diago Monferrer. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto Radiodiagnstico H. Lluis Alcanys. Jos H. Garca Vila. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Doctor en Medicina por la Universidad de Sevilla. Especialista en Radiodiagnstico. Jefe de Servicio de Radiodiagnstico del H. General de Castelln M. Jess Guasp Vizcaino. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Isabel Hervs Benito. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Doctora en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Medicina Nuclear. Mdico Adjunto en Medicina Nuclear del Hospital Universitario la Fe de Valencia. Sonia Insa Moll. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia R. Maximiliano Lloret Llorens. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Docto en Medicina por la Universidad de Alicante. Especialista en Radiodiagnstico. Jefe de Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario la Fe de Valencia. Profesor Asociado de Radiodiagnstico de la Universidad de Valencia. Maximiliano R. Lloret Larrea. Licenciado en Medicina por la Universidad de Reus. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia
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Jos L. Longares Fenollar. Licenciado en Medicina por la Universidad de valencia. Jefe de Seccin de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario la Fe de Valencia. Flix Martn Daz. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Jefe del Servicio de Radiodiagnostico H. Lluis Alcanys. Cristina Miguel Belenguer. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario la Fe de Valencia. Rubn Molina Fbrega. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia Hortensia Montes Benito. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valladolid. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Itziar Muguerza Eraso. Licenciada en Medicina por la Universidad de Navarra. Doctora en Medicina por la Universidad de Valencia, Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario La Fe de Valencia Jos Pamies Guilabert. Licenciado en Medicina por la Universidad de Alicante. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Daniel Prez Enguix. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Sara Pic Aliaga. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Doctora en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Rosa Prez Velasco. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Medicina Nuclear. Mdico Adjunto de Medicina Nuclear del H. Universitario la Fe de Valencia Eugenio Snchez Aparisi. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia Jos L. Sanchos Alds. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Neumologa. Jefe de Seccin del Servicio de Neumologa del Hospital Universitario la Fe de Valencia Gonzalo Sanchis Jord. Licenciado en Medicina por la Universidad de Alicante. Mdico Residente de Radiodiagnstico del Hospital Universitario la Fe de Valencia
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Emilio Sifre Martnez. Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialista en Radiodiagnstico. Jefe de Seccin de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe de Valencia Laura M. Trilles Olaso. Licenciada en Medicina por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Adjunto de Radiodiagnstico de Adultos del H. Universitario la Fe de Valencia

SOPORTE INFORMTICO: Miguel Chavara Daz. Licenciado en Fsicas por la Universidad de Valencia. Profesor Asociado del Departamento de Informtica de la Universidad de Valencia

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CAPTULO I
INFORME RADIOLGICO QUE NECESITA EL NEUMLOGO J. L. Sanchis Alds

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Antes de analizar que espera el clnico del informe radiolgico, me parece interesante repasar que supone y ha supuesto la radiologa en la especialidad de Neumologa. Slo travs de estas consideraciones podremos comprender lo que espera el Neumlogo de la Radiologa. La especialidad de Neumologa tiene varios momentos histricos que marcan importantsimos cambios en el diagnstico de la patologa pulmonar. Hasta finales del siglo XIX el mdico slo contaba con la anamnesis y exploracin fsica. Con la aparicin de nuevas tcnicas como son la Radiologa, la Endoscopia y la Exploracin Funcional Respiratoria se constituye la Neumologa como especialidad. Realmente un antecesor de la especialidad es la Tisiologa que se dedica al estudio y tratamiento de la tuberculosis pulmonar con la incomparable ayuda de la radiologa y la microbiologa. Es en el siglo XX cuando se empieza a utilizar de forma habitual la radiologa en el diagnstico y control de la patologa pulmonar. Si queremos comprender de verdad la necesidad de la Radiologa en estos pacientes es preciso hacer un repaso de las mltiples circunstancias en las que hacemos uso de ella. Si consideramos los datos que nos proporciona la anamnesis podremos valorar la importancia del estudio radiolgico. Para ello voy a enumerar los sntomas ms frecuentes en los pacientes que acuden a una unidad de Neumologa y la utilidad de la radiologa. DOLOR Es un sntoma que puede estar presente en la mayor parte de la patologa respiratoria. Una buena anamnesis y exploracin fsica podr aclarar el diagnstico, pero en el caso de una neumona, derrame pleural, fractura costal, neoplasia pulmonar o pleural, neoplasias seas, neurinomas, aneurisma disecante de aorta, tromboembolismo pulmonar, neumotrax slo con la radiologa se puede descartar o estudiar el proceso.
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DISNEA La anamnesis y la exploracin debern ser seguidas de la radiologa. En el estudio del asma puede aadir la confirmacin o no de la presencia de un neumomediastino o neumotrax. Tambin la neoplasia pulmonar, el derrame pleural, la atelectasia, neumona, cuerpo extrao, fibrosis pulmonar, edema pulmonar de cualquier etiologa, EPOC, bullas TEP etc. precisan de estudio radiolgico para su confirmacin. FIEBRE En el estudio del sndrome febril es inexcusable la realizacin de la radiologa. No slo la neumona, que podra ser diagnosticada con relativa seguridad slo con la anamnesis y exploracin, sino el derrame pleural, abscesos, neoplasias pulmonares, eosinofilias pulmonares, etc. completarn su estudio con la radiologa. HEMOPTISIS De nuevo la mayor parte de las enfermedades respiratorias tienen un sntoma comn que precisar de un diagnstico diferencial en el que la radiologa se convierte en protagonista. Probablemente como en otros casos precise de otras tcnicas, pero el enfoque inicial depender de los estudios radiolgicos. TOS Como en el caso anterior, este sntoma participa de muchas enfermedades y es obligado en el estudio de cualquier proceso no banal de tos. BRONCORREA Si bien puede justificarse la misma con datos de anamnesis, la necesidad de descartar o diagnosticar procesos como bronquiectasias, tuberculosis, EPOC, bronquitis crnica, absceso de pulmn obliga a la realizacin de pruebas radiolgicas. SEMIOLOGA PULMONAR Por datos de auscultacin, palpacin, inspeccin ect. podemos sospechar patologas pulmonares que precisan de radiologa para su confirmacin. Hoy no se admite el diagnstico de neumona, derrame pleural, neumotrax sin la realizacin de por lo menos una RX simple de trax. Una vez diagnosticada o sospechada una determinada patologa la radiologa seguir siendo necesaria para valorar y perfilar el diagnstico y en todo caso el control de la evolucin, complicaciones o curacin debern ser confirmadas por la radiologa. Dependiendo del tipo de patologa la utilidad de la radiologa ser distinta. En los siguientes procesos nos podrn orientar en distintos aspectos.
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NEUMONA Aparte del diagnstico ser til en la evolucin, estudio de la extensin, localizacin y complicaciones de la misma. Como diagnstico diferencial especialmente con la neoplasia de pulmn. En numerosos casos puede orientar hacia la etiologa bacteriana, vrica o mictica de la neumona. PROCESO INFECCIOSO La etiologa del proceso infeccioso podr ser sospechada con determinados signos radiolgicos, llegando a distinguir con bastante seguridad una tuberculosis de un proceso bacteriano, vrico o mictico. Si bien siempre se tendr que confirmar con otros medios la radiologa orientar hacia una de las etiologas y servir como control evolutivo junto con la clnica. Aunque nunca se puede diagnosticar la actividad de un proceso tuberculoso, hay signos radiolgicos que orientan en este sentido, tanto en la probable actividad como en lo residual de un proceso. PATOLOGA PLEURAL La forma del derrame nos orienta hacia la presencia de un derrame organizado o no. La cantidad, localizacin, posible calcificacin hacia su etiologa. La presencia de masas pleurales con sus correspondientes signos radiolgicos hacia las tumoraciones, tanto malignas como benignas. La presencia de aire hacia un neumotrax o hidroneumotrax. La fractura pleural a un hemotrax. En cualquier caso para el estudio del derrame y su evolucin es imprescindible la radiologa. Actualmente la ecografa torcica disputa el protagonismo en la evolucin y el control del derrame. PATOLOGA MEDIASTNICA El estudio de adenopatas, masas mediastnicas, enfisema mediastnico estudio de extensin de la neoplasia pulmonar o patologa linfomatosa, con tcnicas simples o TAC es obligatorio. Las cardiopatas, valvulopatas, enfermedades congnitas se sirven de la radiologa en su estudio. PATOLOGA NEOPLSICA Si bien el diagnstico de confirmacin lo dar la biopsia conseguida por la tcnica ms adecuada, la radiologa nos ofrece el estudio de extensin, complicaciones, tamao del tumor, localizacin, aspecto y control evolutivo. En general ser necesario el estudio con tcnicas de tomografa computarizada (TC). EPOC El aspecto del parnquima con sospecha o no de bronquiectasias, la
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vascularizacin especialmente a nivel hiliar, signos de aplanamiento diafragmtico, o bien el control de la enfermedad, como la posible aparicin de una neoplasia por compartir generalmente la etiologa tabquica obligan al estudio radiolgico con una radiologa simple. ENFISEMA BULLOSO Igual que en la anterior patologa pero en este caso el tamao, aspecto de las bullas y su posible compresin de parnquima sano son detalles importantes en el estudio. En esta enfermedad un aumento de la disnea o dolor obligan al estudio radiolgico inmediato por la posible complicacin. La presencia de bullas infectadas o la complicacin de un neumotrax, slo la radiologa puede aclararlo. ASMA Aunque en principio poda parecer que en esta patologa la radiologa no aportara nada en el diagnstico, puede resultar muy til cuando se trata de observar grado de aplanamiento diafragmtico, la posible presencia de neumomediastino o neumotrax. La presencia de cuerpos extraos. La presencia de atelectasias o tumoraciones que pueden mostrar una sintomatologa semejante a un cuadro asmtico. ENFERMEDADES VASCULARES Los cuadros de insuficiencia cardaca tienen claros signos radiolgicos que pueden ser decisivos en el diagnstico y la evolucin de la misma. De la misma manera el TEP, cardiomegalia o la hipertensin pulmonar van a ofrecer signos orientativos en su diagnstico. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL El diagnstico diferencial entre enfermedades de etiologa desconocida como la sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis y linfangioleiomatosis se logra con la radiologa y en su caso con la anatoma patolgica. La evolucin de estas enfermedades se controla especialmente con radiologa. En el caso de enfermedades de etiologa conocida como la silicosis, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad o neumonitis por irradiacin, la orientacin radiolgica resulta casi determinante. Hay claros signos radiolgicos que ayudan al diagnstico diferencial y por supuesto al control de su evolucin. ENFEMEDADES INMUNOLGICAS Las enfermedades del tejido conectivo, LES (lupus eritematoso sistmico), artritis reumatoide, esclerodermia pueden presentar signos radiolgicos que sobre todo nos orientan hacia su evolucin y complicaciones.
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Las vasculitis, como la enfermedad de Wegener o la granulomatosis de ChurgStrauss tienen afectacin pulmonar y por tanto se logra el diagnstico muchas veces con la orientacin radiolgica. Las eosinofilias pulmonares como la aspergilosis broncopulmonar alrgica, el sndrome de Lefler y la neumona eosinfila crnica se orientan por la clnica y analtica pero hay signos radiolgicos que ayudan a diferenciarlas. Las hemorragias pulmonares, como el sndrome de Goodpasture o la hemosiderosis pulmonar idioptica, tienen caractersticas radiolgicas propias que las definen. ENFERMEDADES METABLICAS Y DE ETIOLOGA DESCONOCIDA La proteinosis alveolar, amiloidosis y la microlitiasis alveolar presentan patrones radiolgicos propios que junto con datos clnicos y ocasionalmente anatomopatolgicos nos conducen al diagnstico y sirven para el control de la evolucin. No he querido sealar ningn signo radiolgico, primero porque mucho mejor que yo lo harn los compaeros radilogos a continuacin. En segundo lugar mi intencin es resaltar la importancia que tiene la radiologa en el ejercicio de la neumologa, no slo en el diagnstico, sino en el control de la evolucin de las distintas patologas. La evolucin de la radiologa torcica en mi opinin ha tenido dos aspectos muy importantes. De un lado hace unas dcadas el diagnstico radiolgico lo compartan el clnico y el radilogo, segn los casos con mayor o menor protagonismo uno de los dos especialistas. De otro lado la evolucin de las tcnicas radiolgicas, con la aparicin de las distintas TC, y la cada da mayor formacin de los radilogos ha supuesto un ceder todo el protagonismo en el diagnstico al radilogo. De forma que, en mi opinin, en una situacin ideal lo deseable sera que al solicitar un estudio radiolgico por parte del clnico, este informara de los datos ms relevantes de la historia al radilogo y la decisin de los estudios a realizar fuera exclusiva del mismo. Esto podra suponer un enlentecimiento del trabajo pero dara su justo protagonismo al radilogo. Quedara para el clnico la posibilidad de compartir las imgenes tanto diagnsticas como evolutivas.

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CAPTULO II
RADIOGRAFA DE TRAX E. Sifre Martnez M. J. Guasp Vizcaino M.R. Lloret Larrea

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La radiografa de trax sigue siendo el mtodo ms sencillo, barato, accesible, que menos irradia al enfermo, y que nos da una buena informacin. Se necesita experiencia para poder sacar a la radiografa de trax la mxima informacin que nos aporta, pero adems es muy importante que est hecha correctamente. La radiografa de trax se debe realizar con el enfermo con el torso desnudo y en bipedestacin. Se pega el pecho al soporte radiogrfico (Bucky), donde est el chasis. Como la direccin del rayo X entra primero por la espalda y atraviesa el cuerpo saliendo por delante, ser una proyeccin postero-anterior. El paciente coloca las manos abiertas sobre las nalgas y haciendo una rotacin hacia delante de los codos para sacar las escpulas de los campos pulmonares. El tcnico coloca las manos sobre los hombros del paciente y los baja para que las clavculas estn horizontales. Al decirle el tcnico que no respire, se debe hacer una inspiracin media y parar, haciendo durante un segundo una apnea. As conseguimos abrir las costillas para mejor visualizar las estructuras pulmonares, disminuyendo las zonas ocultas del pulmn. Se realiza la radiografa de trax a una distancia entre el tubo de RX y la placa de 2 m, y as obtener una telerradiografa. Esta nos da una imagen de un tamao siempre mayor, pero muy parecida a la del trax estudiado. La exploracin se realiza con alto kilovoltaje (Kv) para diferenciar las distintas estructuras, bajo miliamperaje (mA) para irradiar poco al enfermo y tiempo muy corto, para evitar la borrosidad que da el movimiento. Las indicaciones para hacer una radiografa de trax son de carcter general: previa a una anestesia general o sndrome febril sin focalizar; las propias de patologa pulmonar: tos, expectoracin, dolor torcico, auscultacin anormal y en cuadros cardiolgicos, linfoproliferativos, problemas de la deglucin, ronquera sin etiquetar, etc.
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La proyeccin posteroanterior de trax se puede complementar con otras, si lo indica el radilogo o el mdico que ve la radiografa. La proyeccin lateral visualiza mejor la columna dorsal y el esternn, que no se ven en la primera radiografa. Descubre las zonas ocultas pulmonares retroesternal y retrocardiaca, y las zonas tapadas por los diafragmas de los lbulos inferiores. Valora el tamao y la morfologa del corazn y el mediastino en sus tres compartimentos, anterior, medio y posterior. Siempre debe hacerse una radiografa lateral izquierda, a no ser que se vea patologa en el lado derecho que queramos confirmar o estudiar. En este caso el lado que se pega a la placa debe ser el derecho. La radiografa en inspiracin forzada, solo sirve para aumentar los espacios pulmonares o para cambiar la relaciones de las estructuras pulmonares con el plano costal. Esta pocas veces indicada. Las proyecciones oblicuas estn indicadas para ver la relacin de las lesiones pulmonares con las costillas. Ya no se utiliza esta proyeccin para valorar las cavidades cardiacas, siendo un estudio que hacamos los clsicos, que nos aportaba una correcta informacin, actualmente sustituida por la ecografa cardiaca . La espiracin, con una correcta colaboracin y realizacin, que no siempre se consigue, sirve para demostrar el aire atrapado, que no puede salir de los pulmones. En el enfisema pulmonar tendr el mismo valor que el volumen residual. En los casos de neumotrax, se hace mas visible, al salir el aire pulmonar. La hiperlordtica se hace en anteroposterior con una inclinacin caudocraneal, con lo que conseguimos que estructuras anteriores salgan de los campos pulmonares. Sirve para ver los vrtices pulmonares sin la superposicin de las clavculas. La proyeccin en decbito lateral sirve para diferenciar el aire que va hacia arriba y el agua que se queda abajo. Est indicada en los casos de derrame pleural de pequeo volumen y cuando el enfermo est en decbito, para demostrar el nivel hidroareo si hay cavidades (abcesos o neumatoceles), bronquiectasias con secreciones o un hidroneumotrax. No se debe hacer una radiografa de trax sin una justificacin clnica, o no se cree que los hallazgos radiolgicos van a aportar un cambio o variacin en el tratamiento. El informe radiolgico se hace sobre un enfermo con los datos personales que lo identifiquen. Tambin necesitamos para un correcto diagnstico radiolgico los antecedentes personales y el estado actual de su enfermedad. El radilogo debe plantearse con todos estos datos, el estado actual del enfermo
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y como esta hecha la radiografa. Todas las radiografas son buenas y aportan suficiente informacin para el enfermo, aunque no haya colaboracin del mismo (porttiles). Para una correcta valoracin de la radiografa, hemos querido recordar nuestra sistemtica a la hora de leerla: identificacin, partes blandas y caja torcica, diafragmas, mediastino, cavidades pleurales y pulmones. Estos ltimos se leen de forma minuciosa cada imagen, de forma individual y comparativa con el otro pulmn. Las partes blandas nos indica con gran probabilidad el sexo de la persona, tambin la patologa asociada, como mastectoma previa, ginecomastias, tumoraciones del tejido celular subcutneo y la existencia de nevus cutneos y hasta tatuajes. La caja torcica est formada por la columna dorsal, doce pares de costillas con sus cartlagos y el esternn. Cualquier alteracin en ellos debe ser valorada y relacionada con su enfermedad. Si entran dentro del campo radiogrfico no debemos olvidar las cinturas escapulohumeral y las clavculas. Si identificamos unas erosiones bilaterales en los mrgenes inferiores de las costillas, asociadas a un cayado artico pequeo y otro superior con muesca entre ambos nos hace necesario realizar un esofagograma que nos dibuja el signo del 8, tpico de la coartacin artica. Si encontramos un ndulo que muestra un contorno ntido que se prolonga siguiendo el margen inferior de la costilla que esta erosionado, hemos de pensar en una tumoracin extrapleural de las vinas del nervio intercostal: Schwanoma. Figura 2/1 Las caractersticas de lesin extrapleural son, la nitidez de su contorno interno, bordes acintados (porque est cubierta y levantando las dos hojas pleurales) y mayor longitud a lo largo que a lo ancho (porque le es mas fcil crecer en el sentido longitudinal que hacia el interior del trax). Los mismos signos sirven para la lesin pleural (solamente levanta la pleura visceral) pero se diferencia, en que esta suele verse otra afectacin pleural (no hay barreras dentro de la cavidad pleural) y en la extrapleural puede verse afectacin costal. Si hay signos de destruccin costal, tenemos que descartar una masa pulmonar adyacente. Son lesiones muy agresivas de carcter tumoral maligno. Al valorar los diafragmas hemos de apreciar su lisura o lobulaciones, cuando estn formados por varios vientres musculares. Su posicin habitual, es que el derecho queda ligeramente mas alto que el
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izquierdo, porque al contraerse desciende y comprime la cavidad abdominal, encontrando ms resistencia en el hgado que en el hipocondrio izquierdo. Una causa frecuente pero algo olvidada, es la elevacin del diafragma por un neumoperitoneo, en los casos de perforacin de una asa intestinal. En los abcesos subfrnicos encontramos un diafragma elevado y partico, acompaado de una cmara area abdominal, extraluminal, con reaccin pleural y condensacin retrocardiaca. Pueden verse despus de ciruga y pueden contener cuerpos extraos (gasas quirrgicas). Figura 2/2. La integridad del diafragma es un dato fundamental y se debe valorar: que no este roto y que sus agujeros de comunicacin no permitan el paso de vsceras abdominales. Hay tres orificios entre el trax y en abdomen. El primero retroesternal, su apertura provoca las hernias descritas por Morgagni. El hiato esofgico, que cuando se dilata permite frecuentes hernias del estmago, con una clnica muy caracterstica. Y el paravertebral bilateral, donde se ven la hernias de Bodaleck. Si en la radiografa de trax encontramos una tumoracin en lnea media, que sobresale por los dos lados, en forma de parntesis, con aire en su interior, estaremos ante una hernia de hiato que se debe confirmar con un sorbo de papilla de bario. Esta es la causa ms frecuente de anemia ferropnica, en personas mayores y si sabemos hacer una anamnesis dirigida, la podremos diagnosticar en Puerta de Urgencias. El mediastino es un espacio de densidad de agua, por el que pasa una va area, la trquea que se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo. La trquea puede mostrar alteraciones en su pared (tumoraciones) o un calibre aumentado por degeneracin de sus paredes: Traqueomalacia. Si contrastamos sus paredes con el contraste broncogrfico, podemos visualizar sus divisiones en bronquios principales, lobares y segmentarios. Figura 2/3. Tambin contiene rganos vasculares, la aorta, la arteria pulmonar que se divide en derecha e izquierda y el corazn. No podemos olvidar el sistema de la cigos y las venas cavas superior e inferior. Las venas pulmonares lo atraviesan casi horizontalmente para entrar en la aurcula izquierda. Entre las anomalas mas frecuentes est la dextroposicin del cayado artico. No se ve a la izquierda de la traquea y s a la derecha. Si contrastamos el esfago con bario y demostramos una impronta extrnseca tendremos que confirmarla con un Tc o aortografa. La salida de la subclavia izquierda aberrante, comprime el esfago y puede justificar un cierto tipo de disfagia. Tambin hay otras anomalas vasculares congnitas, como son los drenajes anmalos supracardiacos El esfago tambin lo atraviesa de arriba a bajo. Solo en su porcin inferior se ve
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el contacto del pulmn con el mismo, formando la lnea paraesofgica, desde carina al frnix gstrico. Sus paredes suelen estar colapsadas por lo que muchas veces no se reconoce si no hay patologa. Contiene vasos linfticos y muchos grupos de adenopatas. Las adenopatas dan un contorno lobulado al mediastino. Pueden ser bilaterales o unilaterales. Se ven en el Linfoma, pero tambin de origen tuberculoso y en el carcinoma microctico, donde no se diferencia el tumor de la gran afectacin ganglionar. Hay nervios en el compartimento posterior y los frnicos y recurrente en el medio. No podemos olvidar la existencia del timo y el tiroides. El bocio se puede introducir en el mediastino superior. El Neumomediastino es la existencia de aire en el mismo. Encontramos unas lneas de aire disecando y rodeando a la silueta cardiaca. Puede verse en casos de traumatismo torcico, acompaando a un neumotrax o en otros casos de aumento de la presin intrapulmonar (asma, tos). Como no hay barreras que lo contengan difunde al cuello, donde se ve mas fcilmente, como enfisema subcutneo. La cavidad pleural es el espacio que hay entre las dos hojas pleurales, visceral y parietal. La visceral est pegada a los sacos alveolares y a los soportes intersticiales. La parietal est pegada a las costillas y cuesta arrancarla de ellas. La hoja visceral se prolonga formando las cisuras que separan los lbulos pulmonares. La cavidad pleural es un espacio virtual porque las dos hojas estn pegadas y solo contienen una pequea cantidad de liquido que disminuye el rozamiento. Hay una cavidad pleural derecha e izquierda. No estn comunicadas por lo que son independientes. Si aumenta la cantidad de lquido en la pleura, estaremos ante un derrame. Mltiples son las causas que lo producen, las ms frecuentes son de origen infeccioso y la insuficiencia cardiaca. Cuando se empieza a reabsorver el lquido, encontramos las cisuras engrosadas y no es raro ver encapsulamientos cisurales llamados tumores evanescentes o seudotumores, por que son reversibles y desaparecen. Si entra aire en la cavidad pleural, desde el exterior o de los sacos alveolares distendidos (bullas), tenemos el neumotrax. Si encontramos una lnea paralela a la arcada costal, fina y que delimita una cavidad sin trama pulmonar, esta lnea es la pleura visceral y estamos ante un Neumotrax. El aire en la cavidad pleural se hace mas evidente si sacamos el aire pulmonar en la
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espiracin. La radiografa en espiracin no es diagnostica, solo confirma los hallazgos de la radiografa de trax, por lo que solo se har cuando el radilogo tenga dudas. No siempre es fcil ver los neumotrax, si es pequeo y el enfermo est en decbito es anterior y tiene forma redondeada. Tras retirar un drenaje pleural se pueden ver una cmara subpulmonar con la identificacin de la visceral. Figura 2/4 La coexistencia de aire y lquido en la misma cavidad forma un nivel hidroareo, Hidroneumotrax, que muy frecuentemente es producido por una fractura costal que perfor la hoja visceral y el lquido es sangre. La sangre lo mismo que los empiemas tiene gran tendencia a organizarse, depositndose ncleos de fibrina y calcio. Los casquetes pleurales apicales son engrosamientos (fibrotrax) que se ven en los vrtices en las tuberculosis pulmonares muy evolucionadas. Los pulmones son dos burbujas de aire, donde solo se ven las arterias y los bronquios saliendo de los hilios. Las venas se ven menos, dirigindose a la aurcula izquierda. Pero tambin hay linfticos y un tejido de soporte, el intersticio, que en los casos patolgicos estn engrosados. Hemos de tener en cuenta que adems se van engrosando a lo largo de la vida del paciente. Los pulmones pueden aumentar la cantidad de aire que contienen apareciendo distendidos, son los casos en que el volumen residual, o sea el aire que no se espira aparece aumentado, son los enfisemas pulmonares. Hacemos muchos controles en estos enfermos porque ingresan por aumento de la hipercapnia o porque sufren un aumento de la resistencia al paso del aire por los bronquios, traqueobronquitis. Se pueden ver bullas, que son imgenes areas con tabiques propios, por la rotura de los sacos alveolares. Tambin encontramos en la radiografa imgenes areas por dilatacin de los bronquios: bronquiectasias. Si las imgenes areas tienen paredes gruesas son abcesos, aparecen generalmente tras una neumona. Los grmenes mas necrotizantes son los Proteus y las Pseudomonas. Pero tambin las neoplasias con necrosis central presentan la misma morfologa. Las imgenes areas residuales tras la curacin del proceso infeccioso o tras la reabsorcin de la sangre de los hematomas, muestran paredes finas y se denominan neumatoceles. Hablamos de quistes cuando las imgenes areas estn en relacin con una alteracin en el desarrollo.
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El aumento de la densidad en los pulmones es debido a la ocupacin de los alveolos por lquido o exudado, engrosamiento del intersticio o por aumento del calibre de las estructuras vasculares. La imagen de relleno alveolar por lquido, se denomina indistintamente condensacin o neumona. Las caractersticas radiolgicas de la condensacin alveolar se ajusta al tamao anatmico del acini (6 mm), sus bordes son mal definidos (imprecisos o algodonosos), confluentes con otras imgenes similares, borrando los contornos de las estructuras intrapulmonares de la misma densidad (arterias) y resaltando las de distinta densidad (bronquios, si conservan el aire en su interior). Las atelectasias se ven como condensaciones con signos de perdida de volumen, (costilla juntas y diafragma elevado) sin broncograma areo en su interior. Muy caracterstica es la atelectasia de todo el lbulo superior izquierdo con Lngula. Se ve un aumento de densidad de todo el hemitrax izquierdo sin lnea de despegamiento pleural, que borra la silueta cardiaca izquierda, pudiendo distinguir las estructuras posteriores (aorta) que esta junto al lbulo inferior izquierdo. En la lateral la cisura est desplazada hacia delante. La tumoracin interumpe la va area en el bronquio lobar, antes de que salgan los segmentos de la lngula. Figura 2/5 En el adulto las atelectasias son por neoplasias malignas, mientras no se demuestre lo contrario. Hay neumonas en enfermos con bajas defensas que presentan una forma difusa, multilobar, son las que nos plantean una diferenciacin con las formas de diseminacin broncgena. Podemos encontrar formas difusas de relleno alveolar como en los edemas agudos de pulmn en su cuarto estadio (EAP). El sndrome de Loeffler esta formado por infiltrados con gran cantidad de esosinfilos. Figura 2/6 Enfermos en tratamiento de su Leucemia puede presentar una insuficiencia respiratoria aguda por reaccin adversa a la Dannoblastina. En los casos de aspiracin de agua (ahogamiento) tienen radiografas muy similares y muestran condensaciones alveolares difusas bilaterales, con broncograma areo. En estos enfermos podemos ver las siluetas cardiacas conservadas, no presentando signos de hipertensin venosa pulmonar. El diagnstico se hace con una buena anamnesis. Hay casos de inhalacin de gases txicos y en los traumatismos de miembros
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inferiores que despus de 24-48 horas presenta insuficiencia respiratoria aguda con microhematuria, petequias retinianas y un edema pulmonar de localizacin perifrica, respetando la zonas prximas a los hilios (imagen contraria a las alas de mariposa del edema cardiognico) hay que diagnosticar embolia grasa. Figura 2/7 Tambin la sangre puede rellenar los sacos alveolares. Lo primero a descartar es una coagulopata, el tratamiento con Sintrom o la asociacin con afectacin renal: sndrome de Goodpasteur. El intersticio pulmonar reacciona de dos formas diferentes a las distintas agresiones: nodular o lineal. Los ndulos intersticiales son de distintos tamaos, no dependen de ninguna estructura anatmica como el alvolo. Son ntidos, no confluyen ni borran contornos. Si en la radiografa vemos un patrn micronodular, descrito como grano de mijo, en enfermo con un cuadro de bacteriemia, corresponde a una miliar tuberculosa. Estas imgenes son similares, a la hemosiderosis pulmonar, pero en este caso se acompaa una historia cardiolgica y muestra en la radiografa una redistribucin de la sangre en los pulmones de hipertensin venosa. Si no hay cardiomegalia estamos en una fase hipertrfica de una estenosis mitral pura. Los ndulos intersticiales tienen un contorno preciso. Si son mltiples y de distinto tamao, (suelta de globos) hay que considerarlos como metstasis de otro tumor primario. Pero hay casos menos frecuentes en que muestran un crecimiento muy lento como en la miomatosis pulmonar. Figura 2/8. Las imgenes residuales postneumnicas suelen ser, tractos fibrosos pleuroseptales, nodulaciones grumosas con o sin calcio, que cuando tiene una localizacin en segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores sospechamos un origen tuberculoso: tuberculomas (a confirmar con Mantoux). Queremos recordar que hay muchos tipos de ndulos pulmonares. Si el ndulo muestra una cola, debe ser la vena de drenaje de una fstula arteriovenosa pulmonar. A confirmar con estudio vascular. Figura 2/9

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Figura 2/1. Ndulo que muestra un contorno ntido, se prolonga siguiendo el margen inferior de la costilla que esta erosionada. Es una tumoracin extrapleural de las vinas del nervio intercostal: Schwanoma

Figura 2/2. Diafragma izquierdo elevado y partico, con cmara area abdominal, reaccin pleural acompaante y condensacin retrocardiaca por un abceso subfrnico que contiene cuerpo extrao en su interior (gasa quirrgica)
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Figura 2/3. Trquea aumentada de calibre con degeneracin de sus paredes: Traqueomalacia. Con el contraste broncogrfico visualizamos sus divisiones en bronquios principales, lobares y segmentarios

Figura 2/4. Neumotrax, tras retirar un drenaje pleural. Se ve una cmara subpulmonar con la identificacin de la pleura visceral
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Figura 2/5. Atelectasia del lbulo superior izquierdo con lngula. Hay un aumento de densidad de todo el hemitrax izquierdo sin lnea de despegamiento pleural, con un borramiento de la silueta cardiaca, no de la aorta (posterior). El bronquio lobar est obstruido antes de que salgan los segmentos de la lngula.

Figura 2/6. Trasplantado pulmonar con un Sndrome de Loeffler Hay neumonas en enfermos con bajas defensas formadas por infiltrados con gran cantidad de esosinfilos.
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Figura 2/7. Embolia grasa. Accidentado con fractura de fmur, despus de 2448 horas presenta insuficiencia respiratoria aguda con microhematuria, petequias retinianas y un edema pulmonar de localizacin perifrica, respetando la zonas prximas a los hilios (imagen contraria a las alas de mariposa del edema cardiognico)

Figura 2/8. Miomatosis pulmonar. Ndulos pulmonares de distinto tamao. A los cuatro aos todava existen y han crecido poco.
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Figura 2/9. Fstula arteriovenosa pulmonar. Ndulo pulmonar que muestra una cola, vena de drenaje, como se confirma con la arteriografa pulmonar.

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CAPTULO III
TC DE TRAX I. Muguerza Eraso S. Brugger Frigols M. J. Guasp Vizcaino

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INDICACIONES Las indicaciones para la realizacin de un TAC torcico son las siguientes: 1.- Valoracin de anomalas detectadas en RX convencional. 2.- Sospecha clnica de enfermedad torcica. 3.- Estadiaje y seguimiento de tumoracin (pulmonar, torcica o de otro origen). 4.- Valoracin de las manifestaciones torcicas de enfermedad extratorcica. 5.- Valoracin de anomala vascular conocida o sospechada. (congnita o adquirida). 6.- Valoracin de anomala torcica congnita. 7.- Valoracin y seguimiento de alteracin parenquimatosa o de va area. 8.- Valoracin de traumatismo. 9.- Gua de procedimiento intervencionismo. 10.-Seguimiento de trasplante pulmonar. No hay contraindicaciones absolutas debindose valorar el riesgo beneficio ante un embarazo.

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PROTOCOLOS Poseemos distintas pautas de trabajo o protocolos resumidos en: 1.- ESTUDIO ESTNDAR. Iniciamos la exploracin con la realizacin de un escanograma AP en decbito supino que puede sustituirse por el decbito prono si se desea valorar patologa de las bases. Los planos poseen una cobertura desde fosa supraclavicular a senos costofrnicos. Se realizan los cortes del TC en inspiracin profunda, y en espiracin forzada para ver patologa de pequeo bronquio y atrapamiento areo cuando utilizamos la tcnica del TACAR. Siendo el intervalo de corte de 8 a 10mm y el grosor de corte de 8 a 10mm, para el TC convencional y de 1.5mm en TACAR Utilizamos reconstruccin variable en funcin a la patologa sospechada, en el TC convencional, que corresponde a Bone en el TACAR. Cuando hay que valorar calcificaciones, se realiza primero una serie sin contraste, seguida de otra con contraste, dependiendo de la patologa a estudiar. En TACAR no es innecesario el uso de contraste habitualmente. 2.- TC HELICOIDAL. Se inicia la exploracin como en el TC convencional, con el escanogrma. El estudio helicoidal o espiral CT esta basado en la aplicacin de multidetectores para la adquisicin de datos lo que multiplica la informacin adquirida y el volumen explorado por unidad de tiempo. (Figura 3/1). Esto conlleva una reduccin de los artefactos de movimientos respiratorios, cardiacos o del propio paciente. Adems se optimiza la presencia del contraste en el torrente circulatorio reducindose el volumen necesario del mismo. La utilizacin de potentes ordenadores(software) permite reconstruir la imagen multiplanar y tridimensional en tiempo real, consiguiendo el efecto de navegacin por estructuras como va area o torrente circulatorio. Las indicaciones de TC Helicoidal son: a) Estudio vascular Ya sea de aorta (aneurismas o diseccin) o de pulmonares (tromboembolismo). b) Ndulo pulmonar solitario c) Broncoscopia virtual.
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3.- TACAR Se utiliza de forma rutinaria en la evaluacin de patologa infiltrativa aguda o crnica de pulmn 4.- BIOPSIA POR TC Est indicada en: a) Ndulo que no es asequible por broncoscopia. b) Mltiples ndulos sin primario conocido (o primario con remisin prolongada) c) Infiltrado persistente sin diagnstico. d) Masa Hiliar Sus complicaciones son: a) Neumotrax. b) Hemorragia pulmonar. c) Hemotrax d) Otras (infeccin, empiema, taponamiento, embolismo areo...) Su mortalidad es de 0.15% ANATOMA Las reas anatmicas que se han de conocer para poderse manejar con el TC, son: 1. PARED TORACICA Lgicamente con todas sus estructuras: esqueleto seo, musculatura, tejido celular, vasos y sistema linftico 2. PLEURA Visceral y parietal, con una especial dedicacin a las cisuras, as como a sus variaciones ya que se definen con nitidez en los planos axiales (Figura 3/2) 3. PARNQUIMA PULMONAR 4. MEDIASTINO Se distinguen varios niveles en la anatoma del mediastino a) Mediastino supraaortico (Figura 3/3) b) Nivel del cayado artico (Figura 3/4) c) Nivel del cayado de la cigos (Figura 3/5)
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d) Nivel de las arterias pulmonares (Figura 3/6) e) Mediastino paracardiaco (Figura 3/7) 5.- TRAQUEA Y BRONQUIOS La anatoma traqueal (Figura 3/8) y bronquial que se describe con detenimiento en la exposicin de alta resolucin.

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Figura 3/1. Disposicin de anillo de detectores.

Figura 3/2. Anatoma de cisuras

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Figura 3/3. Mediastino supraartico. Plano de troncos supraarticos.

Figura 3/4. Mediastino subartico. Nivel de cayado artico.

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Figura 3/5. Mediastino subartico. Nivel de ventana aortopulmonar.

Figura 3/6. Mediastino subartico. Nivel de tronco de la pulmonar

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Figura 3/7. Mediastino paracardiaco

Figura 3/8. Anatoma hiliar

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CAPTULO IV
TACAR DE TORAX S. Brugger Frigols I. Muguerza Eraso R. Molina Fbrega

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GENERALIDADES EL TACAR se utiliza de forma rutinaria en la evaluacin de patologa infiltrativa aguda o crnica de pulmn, ya sea conocida o sospechada. Tambin esta indicada para la evaluacin de enfermedad de pequea va, como BE y bronquiolitis. El TACAR permite definir la extensin de la patologa en el parnquima pulmonar, su distribucin y el tipo de patrn o comportamiento. Una tcnica apropiada y un buen conocimiento de la anatoma normal del pulmn, as como los posibles fallos o pit-falls de la tcnica, son necesarios para hacer una correcta interpretacin del TC-AR. 1.- ANATOMA NORMAL PULMONAR. El soporte del pulmn est formado por una red de tejido conectivo fibroso llamado intersticio. (figura 4/1) a) Intersticio. El intersticio no se ve habitualmente en el TC de pulmn normal, aunque los engrosamientos intersticiales se reconocen frecuentemente. Para hacer una interpretacin de los engrosamientos intersticiales, este lo dividimos en varios componentes. Intersticio peribroncovascular que es el que rodea las arterias y los bronquios. En las regiones parahiliares el intersticio peribroncovascular forma un fuerte tejido conectivo. La continuacin de este ms perifrica rodea las arterias y los bronquios centrilobulares utilizndose el trmino de intersticio centrilobular. Considerados
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juntos el intersticio peribroncovascular y centrilobular constituyen el sistema fibroso axial de Weibel, que se extiende desde la periferia hasta el hilio. El intersticio subpleural est localizado adyacente a la pleura visceral. Este intersticio envuelve al pulmn en sacos cuyos septos se introducen en el parnquima pulmonar. Los septos constituyen los septos interlobulares. El intersticio subpleural y los septos interlobulares constituyen el sistema fibroso perifrico. (1)

b) Lbulo pulmonar secundario. El lbulo pulmonar secundario es la unidad ms pequea de pulmn rodeada o contenida por los septos de tejido conectivo. (2) La forma de lbulo pulmonar secundario es polidrica e irregular de tamao variable, aunque mide aprox. De 10-25 mm. En el centro del lbulo pulmonar secundario se encuentra la arteria y el bronquiolo que lo ventila. La vena se encuentra en la periferia del lbulo pulmonar secundario y los vasos linfticos son tanto centrales como perifricos. Cada lbulo contiene de 4-8 acinos, cada uno de los cuales es ventilado por un bronquiolo terminal (la ltima generacin de va area puramente dicha) sin que exista intercambio gaseoso. La visibilidad de las estructuras del lbulo pulmonar secundario en el TCAR depende del tamao y la orientacin relativa del plano de scan. (figura 4/2) La estructura mas pequea visible es de 0.3-0.5 mm de grosor. Las arterias centrilobulares son frecuentemente vistas a 5-10 mm de la superficie pleural y miden 0.5 mm de dimetro. Los bronquiolos se ven a 20 mm de la superficie pleural. La interpretacin del lbulo pulmonar secundario en el TCAR es mas fcil si conceptualizamos teniendo en cuenta tres componentes: septos interlobulares e intersticio subpleural en contigidad., estructuras centrilobulares y parnquima lobular y acino. 60

Septos interlobulares.Son los que limitan el lbulo pulmonar secundario y se extienden hasta la superficie pleural. Estructuras centrilobulares. El lbulo contiene arteria pulmonar, rama bronquiolar y tejido conectivo de soporte. Parnquima pulmonar. La sustancia del lbulo pulmonar secundario contenida

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por los septos interlobulares, consiste en parnquima funcionante, alveolo, y lecho capilar asociado. Este parnquima se soporta en tejido conectivo que forma una red muy fina, que es el intersticio intralobular. c) Intersticio subpleural y la pleura visceral. La pleura visceral consiste en una capa delgada de clulas mesoteliales planas, sostenidas o soportadas por tejido conectivo fibro-elstico. Mide 0.1-0.2 mm de dimetro. La pleura parietal en TCAR, es lo que se denomina intersticio subpleural y forma parte del esqueleto perifrico. Mide aprox. 0.1 mm. Este intersticio contiene pequeos vasos, los cuales estn encargados de la formacin del lquido pleural y por los vasos linfticos. Externo a la pleura parietal se encuentra las fascia endotorcica, la grasa extrapleural y la musculatura intercostal interna. La fascia endotorcica subpleural mide aprox. 0.25 mm. La grasa extrapleural se distingue fcilmente con la ventana de partes blandas. La musculatura intercostal es una lmina de densidad partes blandas entre la interfase pulmn-pared, pasando de un segmento costal a otro. En la regin paravertebral la musculatura intercostal es inexistente, evidencindose la lnea paravertebral (0.2-0.4 mm), formada por las capas pleurales y la fascia endotorcica. d) Atenuacin pulmonar en TCAR. Normalmente se habla de la atenuacin pulmonar en TCAR obtenido en inspiracin, siendo este relativamente homognea. La medida varia entre -700 y -900 UH. Esta densidad vara debido a las diferencias regionales de flujo sanguneo y volumen de gas, determinadas por la gravedad, la mecnica pulmonar y la presin pleural. Muchos autores han descrito que el gradiente de atenuacin pulmonar de anterior a posterior es lineal, es decir, es un aumento de densidad gradual de anterior a posterior. (aunque en lngula y segmentos superiores de lbulos inferiores no siguen esta regla siempre). Esta lucencia focal es considerada normal. La diferencia de atenuacin entre la porcin anterior y posterior pulmonar en inspiracin y en supino es de 50-100 UH. Esto se acenta con el pulmn en espiracin,
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aumentando este rango hasta 200 UH. Es importante distinguir los pulmones en espiracin, por que algunas alteraciones son simuladas por la espiracin. Los cambios morfolgicos que pueden ayudar a distinguir entre la inspiracin y la espiracin son: disminucin del dimetro traqueal, asociado con abombamiento anterior de la membrana traqueal. Pequea disminucin del dimetro bronquial. Los vasos pulmonares pueden aparecer aumentados de tamao. (figura 4/3)

2.- TCNICA DE TC-AR. El propsito es optimizar el estudio de la anatoma pulmonar. Hay muchos factores que afectan a la resolucin del TC-AR. De estos unos no son modificables tales como el tamao del punto (focal spot size), la geometra y el array de los detectores y la frecuencia de los datos. Hay otros factores que son controlables y tambin afectan a la resolucin y a la calidad: a) Colimacin. A una colimacin fina (grosor de corte) le corresponde un elemento mnimo de imagen en 3D (voxel). La atenuacin del voxel est determinada por la densidad de sus componentes. A una colimacin mayor le corresponde un rango de volumen mayor, donde encontramos estructuras pequeas u oblicuas rodeadas de otros estructuras. Si la colimacin es mas estrecha o delgada reducimos el rango de volumen, resultando una mejora de la visualizacin de estructuras pequeas como son: septos interlobulares, paredes bronquiales, y mejora del ground-glass. El TC-AR debe realizarse con la menor colimacin que permita cada aparato: 1-1.5 mm. Hay estudios que han demostrado que una colimacin > 3 mm no mejora la resolucin espacial sobre los estndares con una colimacin convencional. (3) Tambin se ha demostrado que una colimacin< 1 mm de dimetro no mejora la resolucin espacial, sino que aumenta el ruido. Con los cortes realizados con colimacin gruesa (10 mm) es mas fcil seguir el curso de los vasos y los bronquios que en cortes finos (1 mm), ya que en los cortes gruesos que estn en el mismo plano del scan se ve toda su longitud y en cortes finos se ven como ndulos, lo cual puede crear confusin en un observador sin experiencia. En colimacin fina los bronquios situados perpendiculares al plano de corte se ven mucho mejor definidos, tanto su pared como
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su luz, que en cortes gruesos. (figura 4/4) b) Algoritmo de reconstruccin. El TC convencional pulmonar usa un algoritmo estndar o de partes blandas, que suaviza la imagen y disminuye el ruido, con lo que se consigue mejorar la resolucin. En reas de pequeas diferencias de densidad no presenta ventajas frente al TACAR. Para el TACAR se requiere un algoritmo de reconstruccin de alta frecuencia espacial (hueso o duro), que da forma a las imgenes de pulmn, y aunque este algoritmo aumenta el ruido, esto no suele ser un problema por el gran contraste que existe entre las estructuras pulmonares. (figura 4/5) c) Field of view. FOV. El FOV debe ajustarse a la talla del pulmn. Para un tamao de matriz dado (512x512), si se reduce las dimensiones anatmicas de los elementos de la imagen (pxel), se reduce el rango de volumen (voxel), y aumenta la resolucin. Con lo cual hay que buscar el menor FOV posible para sacar los dos pulmones juntos sin contarlo, generalmente ajustando la imagen al borde de las costillas. d) Kilovoltaje y miliAmperaje. El uso de TACAR aumenta la forma de la imagen, pero tambin aumenta el ruido. Como el ruido es inversamente proporcional a la raz cuadrada de los fotones que atraviesan al paciente, el ruido puede ser disminuido direccionando los kilovoltios, mA, y el tiempo de scan. Ruido = 1/ fotones. Aumentar el tiempo de exploracin no es prctico por que aumenta los artefactos de movimiento. Aumentar los kvol o mA puede reducir el ruido de la imagen. En general se utiliza kvol: 120-140. mAs: 200-300. e) Nivel y amplitud de ventana. La densidad (o atenuacin) del pxel est determinada por un rango de densidad de las estructuras en l contenidas. La densidad es medida en unidades Hounsfiel y ha sido arbitrariamente estandarizada para todas las mquinas, siendo la densidad del agua de aproximadamente 0 UH, y la del aire 1000 UH. El pulmn bien aireado tiene una densidad aproximada de 800 UH. El cambio de nivel y amplitud de ventana afecta a la apariencia del tamao de las estructuras (4). El nivel de ventana representa la densidad media y la amplitud el nmero de UH que pueden ser variadas en la escala de grises. El estndar de ventana utilizado en el TCAR vara con las preferencias del usuario, pero en general se utiliza un nivel de (-600- -700) y una amplitud de (1000-1500). Una vez decidida la ventana debe ser mantenida para todos los estudios, y si se precisa
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modificarla es mejor hacerlo sobre el monitor (por Ej. En caso de atrapamiento areo). Es importante enfatizar que no hay una ventana correcta para la demostracin de la anatoma pulmonar normal, pero si que la que se utilice debe repetirse para todos los pacientes. (figura 4/6) f) Tcnica de realizacin: TCAR en espiracin. En pulmones normales, la densidad pulmonar se incrementa de forma homognea durante la espiracin, pero en presencia de atrapamiento areo el parnquima afecto permanece de menor densidad en espiracin y muestra pocos cambios de volumen. En espiracin la diferencia de densidad entre pulmn normal y pulmn con obstruccin puede cuantificarse usando un ROI y la diferencia en UH. 3.- PITFALLS O FALLOS DEL TC-AR. Los fallos mas comunes en el TC-AR son los derivados de artefactos de movimiento, ruido y de dureza. Los pitfalls pueden dividirse en dos grupos. Aquellos que dependen del paciente y los que dependen de la tcnica. (2) a) Artefactos de movimiento. El movimiento cardiaco y los movimientos ventilatorios pulmonares pueden provocar fallos en la interpretacin. Incluso con una adecuada inspiracin es posible que el latido cardiaco provoque un artefacto en la lngula o en lbulo medio. (figura 47). Las manifestaciones de movimiento incluyen: dobles imgenes de los vasos. Velado de los detalles normales. Opacidad en vidrio deslustrado, simulando enfermedades infiltrativas. Artefactos en estrella de los vasos y otras estructuras de alta densidad. Las estructuras lineales como cisuras, vasos o paredes bronquiales aparecen como opacidades paralelas simulando bronquiectasias.

Los artefactos de movimiento son fcilmente detectables y no suponen compromiso en la interpretacin. Las verdaderas bronquiectasias o procesos infiltrativos se pueden diferenciar de los movimientos por que junto con estos ltimos hay ms artefactos de movimiento.
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La mejor tcnica para obviar estos artefactos es explicarle al paciente de forma detallada antes de la realizacin del estudio la importancia de una buena inspiracin, si aparecen muchos artefactos se deben repetir los cortes que estn movidos. b) Ruido. El ruido en la calidad de la imagen depende de la cantidad de fotones por pxel. Las causas de este son dos: - las propias del scanner - las relativas al paciente Si se utiliza un miliamperaje bajo hay pocos fotones por pxel, si se utiliza un Kilovoltaje bajo hay muchos fotones de baja energa que son absorbidos por los tejidos superficiales, encontrndose pocos fotones en los pxeles profundos. Como el ruido es inversamente proporcional a la raz cuadrada de los miliamperios por segundo (mAs) una disminucin de mAs en pacientes corpulentos aumenta excesivamente el ruido. Con respecto a las caractersticas del paciente, un cuerpo grande absorbe ms radiacin, en estos casos se deben aumentar los mAs y el Kilovoltaje. c) Artefactos de dureza. No simulan estructuras patolgicas ni normales, cuando un rayo x pasa a travs de una estructura de alta densidad (como por eje. Un cuerpo vertebral) se absorbe la baja energa preferentemente. Los fotones de alta energa son menos absorbidos, disminuyendo la densidad en las estructuras circundantes, este artefacto puede ser minimizado por un aumento del Kilovoltaje y de los mAs. Este artefacto se visualiza ms en las regiones paravertebrales. d) Colimacin fina. Una de las desventajas del TCAR es que aproximadamente el 90-95% del pulmn no es visualizado. Las implicaciones de esto son que muchas anormalidades pueden no ser vistas y algunas lo son de forma parcial (es lo que se denomina la punta del iceberg). Otro defecto de la colimacin fina es que un vaso puede simular un pequeo ndulo al visualizarse un corto segmento del vaso con una orientacin oblicua. e) Amplitud y nivel de ventana. Una disminucin del nivel o un aumento de la amplitud, puede simular un patrn
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en vidrio deslustrado en un pulmn normal. Adems da lugar a una magnificacin del grosor de la pared bronquial del tamao del vaso y un potencial engrosamiento septal interlobular. (figura 4/8) f) Posicin del cuerpo y profundidad de la inspiracin. En un pulmn normal las regiones declives son ms densas, esta densidad depende de la gravedad, del flujo sanguneo y del volumen de aire. En algunos casos puede ser necesario realizar imgenes de cbito supino para diferenciar la enfermedad actual de atelectsias o reas de hipoventilacin. g) Redistribucin del flujo pulmonar sanguneo. Algunos errores pueden ser debidos a alteraciones del flujo sanguneo pulmonar o enfermedades de va area intrnseca. En caso de traumatismo pulmonar crnico se produce disminucin de la percusin en las zonas afectadas con pltora en otras reas pulmonares. En enfermedades de va area se produce vasoconstriccin refleja en las reas pobremente aireadas y relativo aumento de la percusin en el resto. Este mecanismo da como resultado una opacificacin del parnquima heterognea, lo que se ha denominado perfusin en mosaico. 4. HALLAZGOS DE TCAR EN ENFERMEDAD PULMONAR Pueden ser clasificados en cuatro grandes categoras. a) Opacidades lineales reticulares. El engrosamiento de la red intersticial del pulmn por tejido fibroso, lquido, clulas u otros materiales dando lugar a opacidades lineales o reticulares, se manifiesta como: Signo de la interfase Se trata de la presencia de una zona de transicin irregular entre el parnquima pulmonar aireado y los bronquios, vasos o superficies pleurales. Se manifiesta como unas lneas finas en contacto con estas estructuras que dan un aspecto irregular o espiculado. Estas opacidades lineales representan septos interlobulares o fibras intersticiales intralobulares engrosadas. Se presenta en pacientes con enfermedades intersticiales del tipo de la fibrosis pulmonar. Engrosamiento intersticial peribroncovascular Esto ocurre en muchas enfermedades que causan anormalidades intersticiales generalizadas como linfangitis carcinomatosa, edema de pulmn intersticial y otras que cursan con fibrosis (especialmente la sarcoidosis). Hay tres tipos:
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Engrosamiento liso, es ms tpico de la linfangitis o edema intersticial. Engrosamiento nodular, tpico de la sarcoidosis y la linfangitis. Engrosamiento irregular, tomando como ejemplo el signo de la interfase en pacientes con fibrosis pulmonar. (figura 4/9) En pacientes con fibrosis pulmonar y engrosamiento peribroncovascular se presentan frecuentemente dilataciones bronquiales resultantes de la traccin tractos fibrosos sobre la pared bronquial, es lo que se denominan bronquiectasias por traccin. Si se afectan los bronquios ms perifricos o bronquiolos sern bronquioloectsias por traccin. Engrosamiento septal interlobular Indica la presencia de lquido intersticial, infiltracin celular o fibrosis (6). En el pulmn perifrico se observan engrosamientos septales que se extienden a la superficie pleural, siendo perpendiculares a ella y que delimitan parte del lbulo pulmonar secundario. Este tipo de engrosamiento da un aspecto poligonal o de retculo grande. El engrosamiento septal puede aparecer asociado a otros hallazgos de TCAR, como son fibrosis y panal de abeja, aunque estos dos ltimos producen distorsin de la arquitectura pulmonar, haciendo muy dificultoso el reconocimiento de la enfermedad intersticial septal. Hay tres tipos: (figura 4/10) Liso; en linfangitis carcinomatosa, edema o hemorragia, linfoma y proteinosis alveolar. Nodular; linfangitis carcinomatosa, linfoma, sarcoidosis, silicosis o neumoconiosis. Irregular; fibrosis intersticial, amiloidosis y neumona intersticial linftica. Dentro del apartado de la enfermedad intersticial septal, nos encontramos con las bandas parenquimatosas, opacidades reticulares de dos a cinco centmetros de longitud, tambin denominadas lneas largas, de localizacin perifrica y en contacto con la superficie pleural El engrosamiento intersticial subpleural se reconoce adyacente a la superficie de las fisuras, siendo ms difcil en la pared torcica y en el mediastino. El diagnstico diferencial es igual que el de la enfermedad intersticial lobular aunque el subpleural es ms frecuente que el septal en pacientes con FPI o NIU. Engrosamiento intersticial intralobular o patrn reticular fino Se presenta como una fina red reticular, es como el engrosamiento peribroncovascular pero de pequeas arterias y bronquiolos, aparece asociado
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frecuentemente a bronquioloectasias y fibrosis pulmonar, puede asociarse o no engrosamiento interlobular. Se presenta en pacientes con FPI o NIU. Los hallazgos del TCAR reflejan la presencia de pequeos quistes en panal de abeja o bronquiolos dilatados. Panal de abeja La panalizacin es un proceso que se caracteriza por la presencia de espacios areos qusticos con pared fibrosa gruesa y claramente definida, formada por un epitelio bronquial lineal. Es resultado de la destruccin de alveolos y prdida de la arquitectura acinar. El panal de abeja se localiza fundamentalmente en las regiones pulmonares perifricas y subpleurales. Tpicamente se presenta en varias capas, hallazgo que permite diferenciarlo del enfisema subpleural o paraseptal. Con este hallazgo en TCAR se realiza el diagnstico de fibrosis pulmonar. En TCAR los quistes son de aproximadamente 1 cm. de dimetro, aunque se pueden encontrar desde varios mm. a varios cm.. tienen una pared claramente medible de 1 a 3 mm de grosor y aparecen asociados a otros hallazgos de fibrosis pulmonar, engrosamiento intersticial intralobular, bronquiectasias por traccin, opacidades lineales irregulares, etc. (figura 4/11) Las principales causas de panal de abeja son UIP, enfermedades vasculares del colgeno, neumonitis por hipersensibilidad crnica y fibrosis pulmonar por frmacos. Lneas subpleurales Opacidades curvilneas de pocos milmetros de grosor a menos de 1 cm de la superficie pleural y paralelas a ella. Son frecuentes en pacientes con asbestosis y en estos casos son no dependientes del pulmn. Se producen como resultado de la confluencia de anormalidades del intersticio peribronquial. Tambin resultan de atelectasias en las regiones dependientes. Anomalas centrolobulares Las anomalas reticulares o lineales centrolobulares reflejan; engrosamiento intersticial y anomalas bronquiales. El engrosamiento intersticial se produce por vasos centrilobulares prominentes que dan apariencia de donut, estos hallazgos representan la alteracin ms perifrica del intersticio peribroncovascular. Aparece en diseminacin linftica, linfoma y edema. Las anomalas bronquiales pueden ser dilatacin bronquial y tree-inbud. En TACAR, los bronquiolos intralobulares pueden verse por la combinacin de
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varios factores, engrosamiento del intersticio peribronquiolar, aumento de densidad del parnquima circundante y dilatacin del bronquiolo. La visibilidad de los bronquiolos en ausencia de otras alteraciones intersticiales sugiere enfermedad de pequea va. La dilatacin area de la pequea va rellena o no de pus, moco o exudado inflamatorio aparecen como un aumento de densidad de partes blandas centrilobular o de estructuras ramificadas que se denomina tree-inbud. Es un hallazgo inespecfico que tiene una distribucin parcheada. Aparece en pacientes con diseminacin endobronquial de TBC o micobacterias no tuberculosas, fibrosis qustica, bronconeumonas bacterianas, aspergilosis pulmonar invasiva, BOOP, panbronquiolitis difusa. b) Ndulos y opacidades nodulares. El diagnstico diferencial de las opacidades nodulares mltiples se basa en su tamao, distribucin y apariencia. - Ndulos pequeos. Opacidades redondeadas de menos de 1 cm de dimetro. Los ndulos pueden ser segn su apariencia, intersticiales o del espacio areo. Los ndulos intersticiales son generalmente bien definidos, de pequeo tamao (1 2 mm), de densidad partes blandas y borran las estructuras adyacentes. Se presentan en sarcoidosis, histiocitosis X, silicosis, neumoconiosis, TBC miliar y metstasis pulmonares. Los ndulos del espacio areo son mal definidos, de densidad homognea, menos densa que los vasos adyacentes. La distribucin es ms valorable para el diagnstico diferencial. La distribucin puede ser aleatoria, perilinftica o centrilobular. La distribucin aleatoria aparece en relacin con vasos pequeos, septos interlobulares y superficies pleurales. En TACAR hay una distribucin muy uniforme de los ndulos sin una relacin concreta respecto a las estructuras anatmicas, se da en pacientes con TBC miliar, infecciones fngicas miliares, diseminacin metastsica hematgena, silicosis e histiocitosis. La distribucin perilinftica es caracterstica de la sarcoidosis, aunque tambin se puede encontrar en silicosis, neumoconiosis de los trabajadores de carbn y diseminacin linftica de carcinoma. (figura 4/12) Los ndulos representan una coalescencia de granulomas no gaseosos microscpicos distribuidos a lo largo de los paquetes broncoarteriales, septos interlobulares y regiones subpleurales. Los ndulos subpleurales confluentes dan lugar a pseudoplacas, reas lineales
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subpleurales de un dimetro que se asemeja a las placas pleuroparietales de la asbestosis. En la distribucin centrilobular, los ndulos centrilobulares pueden aparecer asociados a otras anormalidades de distribucin perilinftica o limitados a regiones centrilobulares. Estos ndulos se presentan como densos y homogneos o como opacidades en vidrio deslustrado. Miden desde pocos mm a varios cm, se encuentran separados de los septos interlobulares y de las superficies subpleurales por una distancia de varios mm. Aparecen asociados a dilatacin de la va area centrilobular o apariencia de treein-bud. Los ndulos de distribucin centrilobular aparecen en muchas enfermedades que primero presentan afectacin de los bronquios o arterias centrilobulares y evolutivamente desarrollan inflamacin o fibrosis del intersticio y alveolo circundante. Las enfermedades ms caractersticas de este patrn de distribucin son enfermedades bronquiolares como diseminacin endobronquial de TBC o micobacterias no TBC y bronconeumona. Aunque hay otras muchas enfermedades que presentan este tipo de ndulos como panbronquiolitis asitica, neumonitis por hipersensibilidad, BOOP, bronquiolitis de los fumadores, BO, asbestosis, edema, vasculitis ,talcosis y carcinoma bronquio-alveolar. - Ndulos grandes Los ndulos grandes son opacidades redondeadas de 1cm de dimetro o mayores. Las masas son lesiones nodulares de 3 o ms cm. Los ndulos grandes se asocian a gran cantidad de enfermedades de va area e intersticiales. En pacientes con enfermedades que se caracterizan por pequeos ndulos, estos pueden confluir formando conglomerados de pequeos ndulos dando lugar a masas. Los conglomerados aparecen en la sarcoidosis predominantemente en lbulos superiores y peribroncovasculares, asociados a vasos y bronquios. Tambin aparecen bronquiectasias por traccin. No se observan reas de enfisema. La TBC presenta las mismas caractersticas. La silicosis, neumoconiosis complicada y fibrosis pulmonar progresiva presenta masas en lbulos superiores, que son generalmente homogneas de densidad, pero no asocian bronquiectasias por traccin. Pueden aparecer areas de enfisema. La apariencia en paciente con talcosis por frmacos es muy similar. En la asbestosis la localizacin pulmonar es perifrica, predominantemente en
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segmentos posteriores, paravertebrales y bilateral. Se asocia a enfermedad pleural. Se presenta como atelectasias redondas. Estas son regiones focales de pulmn, colapsadas y dobladas, sobre si mismas. Las arterias y los bronquios adyacentes se doblan alrededor del rea de atelectasias, por la prdida de volumen que esa supone. c) Aumento de densidad pulmonar. El aumento de densidad pulmonar es un hallazgo frecuente en TCAR en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Podemos encontrar diversos tipos de aumento de densidad, estos son: patrn en virio deslustrado, consolidaciones, y otros tipos como las calcificaciones. - Patrn en vidrio deslustrado o ground-glass. El patrn en vidrio deslustrado se define como aumento de densidad pulmonar nebuloso, con conservacin de los mrgenes vasculares y bronquiales. Causado por relleno parcial del espacio areo, engrosamiento intersticial, colapso parcial alveolar, espiracin normal o aumento del volumen sanguneo capilar. (7) No debe ser confundido con consolidacin en la cual los mrgenes broncovasculares estn borrados y se puede asociar con broncograma areo. Es un hallazgo de TC-AR frecuente, pero no especifico. Se suele presentar con una distribucin parcheada, dndole una apariencia geogrfica al parnquima pulmonar. Este hallazgo puede indicar proceso activo y potencialmente tratable, o presencia de fibrosis o inflamacin, por lo que hay que ser cuidadoso en el diagnstico de proceso activo si el patrn en vidrio deslustrado se presenta aislado o aparece asociado a otros hallazgos de fibrosis. (figura 4/13) El ground-glass aparece asociado a gran nmero de enfermedades, esto indica que las reacciones histolgicas son similares en los estados tempranos o activos las enfermedades. Existe una gran lista de enfermedades con la cuales hacer diagnstico diferencial. Si se produce una superposicin de un patrn en vidrio deslustrado con un patrn reticular, obtenemos un patrn en empedrado. Inicialmente se observ en la proteinosis alveolar, y es tpico de est enfermedad pero no especfico. Tambin puede aparecer en edema de pulmn, hemorragias pulmonares, SDRA y patologa alveolar difusa. (figura 4/14) - Consolidacin.
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A diferencia del ground-glass, la consolidacin borra las estructuras vasculares y asocia broncograma areo frecuentemente. Por definicin las enfermedades que producen consolidacin se caracterizan por un desplazamiento de aire alveolar por lquido, clulas, tejido o alguna otra sustancia. La mayora se asocian a relleno del espacio areo, pero tambin hay enfermedades que producen anormalidades intersticiales extensas y confluentes, como la UIP y sarcoidosis. Los ndulos el espacio areo o reas focales de patrn en vidrio deslustrado tambin asocian frecuentemente reas de consolidacin franca. El diagnstico diferencial de consolidacin se solapa con el de patrn en vidrio deslustrado. Incluye neumonas de causas diversas, BOOP, neumonitis por hipersensibilidad, neumona eosinoflica, neumonitis por irradiacin, carcinoma bronquioalveolar, linfoma, UI, proteinosis alveolar, neumona aguda intersticial, sarcoidosis, reacciones a frmacos, etc. Las enfermedades que causan consolidacin se pueden diferenciar por su apariencia y localizacin. Las consolidaciones lobares son mas frecuentes debidas a infecciones, aunque la proteinosis alveolar tambin tiene predominancia lobar. Las enfermedades crnicas que presentan consolidacin pulmonar suelen ser parcheadas, es decir, siguen una distribucin no anatmica y no segmentaria y puede ser panlobular. (figura4/15) - Calcificaciones pulmonares. Las calcificaciones pulmonares multifocales se asocian a enfermedades granulomatosas infecciosas como TBC, sarcoidosis, silicosis, talcosis, amiloidosis y embolia grasa. Las calcificaciones difusas y densas se pueden ver en caso de metstasis pulmonares calcificadas, osificacin pulmonar diseminada o microlitiasis alveolar. Un aumento de densidad difuso, sin calcificaciones, est presente en el pulmn de la amiodarona. d) Disminucin de la densidad pulmonar y formaciones qusticas. Una gran variedad de enfermedades se manifiestan como una disminucin de la densidad, focal multifocal o difusa, y lesiones qusticas, esto incluye panal de abeja,
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bronquiectasias, quistes pulmonares, ndulos cavitados, perfusin en mosaico, y zonas de atrapamiento areo. - Quistes pulmonares. El trmino quiste no es especifico y se refiere a una lesin que contiene aire o lquido, de pared fina (< 3 mm), bien definida y circunscrita, de 1 o mas cm de dimetro. La pared puede ser fibrosa o epitelial. El patrn qustico se presenta en un heterogneo grupo de enfermedades que tienen en comn la presencia de reas lucentes de parnquima. Estas enfermedades son histiocitosis de celular de Langerhams, linfangioleiomiomatosis, sarcoidosis, neumona intersticial linfoctica, neumona por pneumocysti carinnii, panal de abeja, y enfisema centrilobular. En la histiocitosis los quistes son confluentes, de pared fina y se puede asociar a ndulos pulmonares de 1-5 mm de dimetro, que pueden estar o no cavitados. 4/16) Los quistes se distribuyen por lbulos superiores y ngulos costo-frnicos. (figura

En la linfagioleiomiomatosis los quistes se distribuyen de forma difusa y no se asocia a ndulos. Son quistes redondeados, todos ellos de un tamao similar. Los quistes descritos hasta ahora se refieren a verdaderos quistes y hay que diferenciarlos de otros espacios areos como bullas, neumatoceles o enfisema. - Enfisema pulmonar El enfisema pulmonar se define como un aumento permanente y anormal de la va area distal a los bronquolos terminales, acompaados por destruccin de la va area. El enfisema se diagnostica mediante TC-AR y se presenta como reas focales de muy baja atenuacin, que puede ser fcilmente contrastado con el parnquima pulmonar normal. Hay varias tipos de enfisema: centrolobular o proximal, panlobular, paraseptal o distal, y cicatricial. - Ndulos cavitados Se caracterizan por una pared ms gruesa e irregular que los quistes, pueden presentarse en histiocitosis X, TBC, infecciones fngicas, sarcoidosis, pulmn reumatoide, embolismos spticos, neumona, metstasis y granulomatosis de Wegener.
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- Bronquiectasias Son dilataciones bronquiales irreversibles y localizadas, son de tres tipos dependiendo de la morfologa que adopta el bronquio. Bronquiectasias cilndricas, varicosas y qusticas. - Perfusin en mosaico La densidad pulmonar est parcialmente determinada por la perfusin sangunea, una densidad pulmonar heterognea puede ser resultado de diferencias regionales de perfusin, en pacientes con enfermedad de va area o enfermedad vascular pulmonar. Este fenmeno da un parcheado o mosaico mostrando reas de diferente densidad y tamao. La perfusin en mosaico es ms frecuente en pacientes con enfermedad de va area, que da como resultado un atrapamiento areo focal o pobre ventilacin del parnquima. Cuando hay un patrn en mosaico los vasos de la reas de menor densidad son de menor tamao, este dato es til para distinguir una perfusin en mosaico de un patrn en vidrio deslustrado. Tambin los estudios de T_CAR en fase espiratoria son de gran ayuda en estos casos. El aumento de densidad se acenta en fase espiratoria en los pacientes con patrn en mosaico no siendo as en los de vidrio deslustrado.

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Figura 4/1. Esquema del intersticio pulmonar.

Figura 4/2. Componentes del lbulo pulmonar secundario: septos interlobulares (flecha) e intersticio subpleural, estructuras centrilobulares (flecha) y parnquima pulmonar.
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Figura 4/3. Pulmn normal en inspiracin y en espiracin. Cambios morfolgicos: disminucin del dimetro de la traquea y los bronquios, aumento del diametro de los vasos y aumento de la densidad pulmonar.

Figura 4/4. Imagen de pulmn normal. TC convencional (10 mm) y TC-AR (colimacin 1 mm).
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Figura 4/5. Imagen de TC reconstruida con un algoritmo de alta frecuencia y con algoritmo estndar.

Figura 4/6. Rango y nivel de ventana. Imagen de Tc en paciente con enfisema pulmonar, con rango de ventana normal (amplitud 1500 y nivel 700) y con la ventana modificada (amplitud 500 y nivel 900).
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Figura 4/7. Artefactos de movimientos por movimiento cardiaco (izquierda) y movimientos respiratorios (derecha) (imgenes en estrella).

Figura 4/8. Un pulmn normal puede simular un patrn en vidrio deslustrado al modificar el nivel y la amplitud de ventana.
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Figura 4/9. Engrosamiento intersticial peribronquial en dos pacientes con linfangitis carcinomatosa. Liso (derecha), nodular (izquierda).

Figura 4/10. Engrosamiento septal interlobular liso en dos pacientes con edema intersticial.
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Figura 4/11. Panal de abeja en paciente con FIP.

Figura 4/12. Ndulos pulmonares de pequeo tamao. Distribucin aleatoria (arriba) en paciente con metstasis hematgenas y distrubucin perilinftica (abajo) en linfangitis carcinomatosa.
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Figura 4/13. Patrn en vidrio deslustrado o ground-glass. Imagen en inspiracin y espiracin.

Figura 4/14. Patrn en empedrado. Proteinosis alveolar.

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Figura 4/15. Consolidacin pulmonar y calcificaciones parenquimatosas en paciente con silicosis.

Figura 4/16. Quistes pulmonares. Hstiocitosis x (izquierda) y linfangioleiomiomatosis (derecha).

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CAPTULO V
ENFERMEDAD ALVEOLAR PULMONAR B. Cano Garca R. Maximiliano Lloret Llorens P. Braun

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NEUMONA A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de la neumona, sta sigue teniendo una alta tasa de morbilidad, la cual aumenta si hablamos de pacientes inmunodeprimidos, ya sean pacientes HIV, trasplantados, que reciben quimioterapia, o que padecen una enfermedad crnica. Esto provoca, por tanto, un alto gasto sanitario. Es la 6 causa de muerte en EEUU. La infeccin intrahospitalaria ms frecuente es la neumona nosocomial, estimando una prevalencia del 10-65%, en las UCI. El diagnstico se realiza mediante la combinacin de una serie de datos: clnicos (fiebre, tos, dolor pleural, disnea...), que la clasifican en tpica o atpica; exploratorios (como la auscultacin pulmonar), analticos (leucocitosis, recuentos de CD4 si es HIV+...), epidemiolgicos (ya sean la neumona adquirida en la comunidad o nosocomial), estado de inmunidad, hallazgos radiolgicos y estudios microbiolgicos. Aun as en un amplio porcentaje no se llega a alcanzar el exacto diagnstico del germen causante. Para nosotros, los radilogos, la informacin clnica que nos pueda facilitar el clnico es fundamental, ya sean datos clnicos como analticos, pues si no la neumona ser difcil o imposible de diferenciar de otras entidades que presenten el clsico patrn de ocupacin alveolar: hemorragias intrapulmonares, (Figura 5/1) edema de pulmn, ahogados, aspiracin de txicos, RAM.... Otras entidades que pueden cursar con radiologa indiferenciable son la contusin pulmonar tras traumatismo, el infarto pulmonar, o incluso el carcinoma bronquioloalveolar difuso. (Figura 5/2) Debemos tener en cuenta que los hallazgos radiolgicos no nos van a dar nunca el diagnstico etiolgico, como mucho lo van a sugerir, como sucede en el clsico ejemplo de neumona por Klebsiella, la cual tericamente abomba las cisuras (aunque encontrar un ejemplo no sea nada fcil en la prctica).
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Para el estudio de la neumona los radilogos disponemos de dos tcnicas: la radiografa simple de trax y el TC. Debemos comenzar siempre por la radiografa simple de trax en proyeccin PA ante un paciente con clnica sospechosa de neumona (o en su defecto AP cuando el paciente no pueda mantener la bipedestacin), la cual nos bastar para el diagnstico en un amplio nmero de casos. La proyeccin lateral nos sirve para ayudar a localizar la neumona, y ser imprescindible en los casos de PA dudosa, o los pocos casos de PA aparentemente normal con clnica altamente sugestiva, donde en alguna ocasin se evidencia la condensacin no vista en la proyeccin PA. El TC se realizar como complemento en pacientes seleccionados, como es el estudio de complicaciones, los casos de ausencia de respuesta al tratamiento y los inmunocomprometidos graves. El TC nos define mejor el patrn radiolgico, ya sea alveolar o intersticial: ndulos, engrosamientos septales y patrn en "vidrio deslustrado" de la neumona intersticial. El radilogo ante la neumona debe informar acerca de su localizacin y extensin, pero tambin juega un importante papel en el seguimiento de su evolucin y respuesta al tratamiento. Tambin debemos detectar las posibles complicaciones, como son la existencia de derrame, empiema, cavitacin o abscesificacin. La radiologa tambin debe ayudar al diagnstico clasificando la neumona: 1.- Lobar: La neumona afecta a un solo lbulo, o parte de l (segmentaria), siendo la imagen de una condensacin de base perifrica que se disemina hacia el centro. (Figura 5/3) 2.- Multilobar (bronconeumona): Donde afecta varios lbulos uni o bilateralmente, debido a una rpida diseminacin del proceso infeccioso. (Figura 5.4) 3.- Intersticial: La neumona no produce la tpica afectacin alveolar, sino que afecta al intersticio. (Figura 5/5) En el esquema (Figura 5/6) podemos seguir un algoritmo con el cual combinando los hallazgos radiolgicos, con los clnicos y epidemiolgicos, nos podemos acercar al germen causante de la neumona en el adulto inmunocompetente, teniendo en cuenta las mayores frecuencias de cada uno de ellos. Por frecuencia, la neumona por neumococo es la ms importante alcanzando casi los 2/3 de neumonas adquiridas en la comunidad, seguida del M. pneumoniae que est cercano al 30%. Dentro de las neumonas lobares, no debemos olvidar la neumona redonda, en la que se debe realizar el diagnstico diferencial con proceso neoformativo; su frecuencia es mayor en la infancia y suele deberse al neumococo. (Figura 5/7) Debemos tener en cuenta que la neumona nosocomial puede asentar sobre trax
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patolgicos, con lo cual es fundamental como siempre la clnica, y debemos comparar con la radiologa previa que tenga el paciente para evidenciar nuevos o progresivos infiltrados. Las complicaciones ms importantes de la neumona son: la falta de resolucin de la misma, teniendo en cuenta que el periodo de resolucin puede ser variable (en el neumococo, desde 2 hasta 10 semanas). La no resolucin se produce cuando el tratamiento antibitico no es el adecuado, cuando existe una causa que favorece esa neumona como en los casos de neoplasia pulmonar, o que realmente no se trate de una neumona si no de cualquiera de las otras causas de ocupacin alveolar que hemos visto antes. Otras complicaciones son la aparicin de derrame pleural concomitante con la neumona, o la formacin de un empiema. El empiema ser fcil de diagnosticar cuando encontremos gas en su interior, aunque esto no es lo ms frecuente; debemos sospecharlo ante "derrames" loculados, pero en muchas ocasiones, la nica posibilidad de diagnstico ser la puncin y el anlisis para diferenciarlo del derrame seroso. La cavitacin o necrosis de la neumona tambin es una posible complicacin y clsicamente se ha asociado a la neumona por S. Aureus. Las neumonas tambin pueden terminar produciendo un absceso pulmonar que puede asociarse al S. Aureus, pero en la prctica es ms fcil encontrarlo asociado al neumococo debido a su mayor frecuencia y a la aparicin de nuevas cepas. (Figura 5/8) Por ltimo, es posible que como secuela quede un neumatocele: cavidad residual de paredes finas. (Figura 5/9) NEUMONA EN HIV De las neumonas en pacientes inmunocomprometidos merece especial atencin la que padece el paciente HIV. Debemos tener en cuenta que en el trax del paciente HIV no slo aparece la neumona, si no que tambin existen las neoplasias, como el Kaposi, linfomas y otros sndromes linfoproliferativos. Es fundamental conocer el recuento de CD4, indicador del grado de inmunosupresin, a la hora de enfrentarnos a una radiografa de trax de un paciente HIV. En funcin de este recuento deberemos pensar en unos grmenes causantes u otros: 1.- > 200 cl/mm3: TBC, neumonas bacterianas adquiridas en la comunidad repetidas, las cuales tienden a ser ms agresivas que en el paciente inmunocompetente. Es ms frecuente por tanto, la bronconeumona, la cavitacin, el absceso, el empiema y la bacteriemia. Pueden ser la primera
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manifestacin de la infeccin por HIV. 2.- < 250-200 cl/mm3: neumonas por grmenes oportunistas como el P. carinii. 3.- < 150 cl/mm3: hongos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum), CMV, complejo Mycobacterium avium. En el 50% de neumonas fngicas la Radiologa simple de Trax puede ser normal, por eso se debe realizar TC en estos pacientes con clnica altamente sugestiva. La infeccin por Pneumocystis Carinii (antes protozoo, ahora hongo), es clsica dentro del paciente HIV, sin embargo su incidencia est disminuyendo, as como su mortalidad, debido a la mejor profilaxis. Comienza a aparecer principalmente cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 cl/mm3. Prcticamente en el 90% aparece como un infiltrado difuso, granular fino o reticular, bilateral y simtrico. Apareciendo en el TC como un patrn en "vidrio deslustrado". Es poco frecuente el derrame y las adenopatas. (Figura 5/10) Ante estos hallazgos clnicos y radiologa compatible con P. Carinii, se debe comenzar el tratamiento emprico, mejorando rpidamente la clnica en 5-7 das. Anatomopatolgicamente, es clsica la presencia de pequeas imgenes qusticas, de donde le viene el nombre al germen, pero puede cursar con cavidades de mayor tamao. Otras formas de presentacin radiolgica menos frecuentes son la consolidacin alveolar (generalmente cuando progresa el patrn intersticial inicial), y el patrn miliar. En el paciente HIV adicto a drogas por va parenteral es frecuente la presencia de embolismos spticos, los cuales se manifiestan como mltiples imgenes nodulares, muchas de ellas cavitadas, ocasionadas por S. Aureus generalmente. SNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (SARS) Debido a la alarma social creada en los meses pasados y dado que el Hospital La Fe era el centro de referencia de la comunidad para estos casos vamos a hablar de forma breve del SARS, ms conocido como "neumona asitica". Segn la OMS han existido 8098 casos de SARS en el mundo, siendo 774 los pacientes fallecidos. En Espaa se ha producido tan solo un caso, el cual sobrevivi. El virus causante de esta enfermedad es de la familia de los coronavirus, un nuevo y ms letal tipo de estos virus tan frecuentes. Clnicamente produce una clnica inespecfica que recuerda a la gripe, con fiebre > 38, tos seca, escalofros, cefalea, dolores musculares..., produciendo en 24-48 h. un
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brusco deterioro del paciente. La radiologa tampoco es especfica, siendo lo ms frecuente la aparicin de opacidades en "vidrio deslustrado", ms frecuentes en lbulos inferiores y de distribucin perifrica. Otras formas de presentacin incluyen la consolidacin alveolar. BIBLIOGRAFA Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Respir J. 2001; 18: 196-208. Katz DS, Leung AN. Radiology of pneumonia. Clin Chest Med. 1999; 20: 549-62. Kuhlman JE. Imaging of pulmonary disease in AIDS: state of the art. Eur Radiol 1999; 9:395-408. Kim EA, Lee KS, Primack SL, et al. Viral pneumonias in adults: Radiologic and Pathologic findings. Radiographics 2002; 22: 137-49. Nicolau S, Al-Nakshabandi NA, Mller NL. SARS: Imaging of Severe Acute Respiratory Sindrome. AJR 2003; 180: 1247-49. Wong KT, Antonio GE, Hui SC, et al. Thin-Section CT of Severe Acute Respiratory Sndrome: Evaluation of 73 patients exposed to or with disease. Radiology 2003; 228: 395-408.

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Figura 5/1. Hemorragia intraparenquimatosa

Figura 5/2. Ca. bronquioloalveolar

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Figura 5/3. Neum. Lobar (neumococo)

Figura 5/4. Bronconeumonia

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Figura 5/5. Neum. intersticial (Mycoplasma)

Figura 5/6.
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Figura 5/7. Neum. redonda

Figura 5/8. Neum. abscesificada (S. aureus)

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Figura 5/9. Neumatocele

Figura 5/10. Pneumocystis. VIH

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CAPTULO VI
ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA PULMONAR S. D. Pic Aliaga C. Ballester Valls M. Ballesta Moratalla

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INTRODUCCIN El concepto de enfermedad infiltrativa difusa pulmonar hace referencia a la afectacin difusa del pulmn, primaria o secundaria, tanto del intersticio como del espacio areo; dentro de sta, hablamos de enfermedad intersticial pulmonar cuando se produce la afectacin difusa del intersticio pulmonar. El engrosamiento del intersticio puede deberse a infiltrado celular, aumento de fluidos, o proliferacin de tejido fibroso en el mismo. La introduccin de la TACAR ha revolucionado el diagnstico de pacientes con sospecha de enfermedad infiltrativa difusa pulmonar. En los ltimos 15 aos, esta tcnica ha hecho posible un anlisis preciso de los cambios morfolgicos que ocurren en el parnquima pulmonar y un mejor conocimiento de la distribucin de las anomalas. El diagnstico especfico es difcil de determinar, el tratamiento a menudo es inespecfico, y con frecuencia se produce una evolucin desfavorable y muerte del paciente. El trmino de enfermedad intersticial pulmonar incluye gran nmero de distintas enfermedades con mltiples causas, hasta 150 entidades diferentes que pueden conducir a fibrosis pulmonar y finalmente a insuficiencia respiratoria. No obstante, slo diez de ellas constituyen el 90% de la prctica diaria. Es importante diferenciar los distintos tipos de procesos intersticiales y sobre todo diferenciar la fibrosis pulmonar idioptica de otros procesos tratables.
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La aproximacin diagnstica debe ser multidisciplinar : - clnica de representacin. - hallazgos radiolgicos incluyendo Rx simple y TACAR - obtencin de material para estudio anatomopatolgico. TCNICAS RADIOLGICAS DE ESTUDIO DE LA EPID La Rx simple de trax es la primera herramienta de aproximacin a la enfermedad pulmonar intersticial. Ante la sospecha de EPID, la TACAR se ha convertido en un importante mtodo de valoracin siendo particularmente beneficioso en los siguientes casos: Sospecha de EPID en pacientes sintomticos con RX de trax normal. Valoracin ms exacta del patrn de distribucin y presentacin;puede ser tan caracterstico que haga innecesaria la biopsia pulmonar. Por ltimo servir de gua en la seleccin de una adecuada rea para la biopsia pulmonar.

La interpretacin de una TACAR requiere un conocimiento detallado de la anatoma pulmonar normal y de las alteraciones patolgicas en un pulmn normal que pueden producirse en presencia de enfermedad. El mtodo de estudio de la enfermedad pulmonar intersticial requiere: - Definir cualquier alteracin (opacidad o radiotransparencia) como localizada o difusa. Definir el patrn bsico de enfermedad pulmonar difusa, criterio fundamental para aplicar el diagnstico diferencial.

- Definir la distribucin de la alteracin: segmentaria /lobular (raro); o regional (apical, basal). Criterio secundario para el diagnstico diferencial. Los patrones predominantes de infiltracin difusa del intersticio pulmonar son: - Lineal o reticular. - Nodular.
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- Qustico. - Ground glass. Las caractersticas en TACAR de cada uno de estos patrones han sido objeto de estudio en otro captulo, por lo que no vamos a insistir en ellas. ENFERMEDADES PULMONARES INFILTRATIVAS CRNICAS MS FRECUENTES EN BASE AL PATRN PREDOMINANTE EN TACAR 1.- ENFERMEDADES CARACTERIZADAS PRIMARIAMENTE POR PATRN LINEAL RETICULAR. Las principales enfermedades de este grupo van a ser: - NEUMONAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS - FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA (FPI). - ENFERMEDADES DEL COLGENO. - ASBESTOSIS. - REACCIONES A FRMACOS. - FIBROSIS POR RADIACIN. Otras muchas neumopatas conducen a fibrosis pulmonar, y pueden producir alteraciones similares en TACAR. Por eso el diagnstico diferencial no debe restringirse a estas enfermedades enumeradas. Sealar tambin que aunque el patrn lineal / reticular es la forma de manifestacin ms caracterstica, estas patologas aqu sealadas pueden cursar con otros hallazgos. Pasamos a analizar cada una de ellas individualmente, destacando aquello ms caracterstico. a) Neumonas intersticiales idiopticas Se trata de un grupo heterogneo de lesiones intersticiales inflamatorias y fibrosantes de causa desconocida.
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Aunque el trmino idioptica est justificado en muchos pacientes (etiologa no identificada), algunas de ellas estn asociadas a enfermedades conocidas (colagenopata). La heterogeneidad respecto a la anatoma patolgica, apariencia en TC, y etiologa que caracteriza a este grupo de neumonas, conduce a que se utilicen mltiples y diversos trminos para denominarlas y como resultado, a la controversia y la confusin. La Clasificacin Internacional Consensuada (Sociedad Respiratoria Europea y Sociedad Torcica Americana), las clasifica en: - N.I.U. (Neumona intersticial usual) - N.I.D. (Neumona intersticial descamativa) - N.I.A. (Neumona intersticial aguda). - N.I.N.E (Neumona intersticial no especfica) a.1) N.I.U. (Neumona intersticial usual): Es el tipo de neumona intersticial ms frecuente. Histolgicamente se caracteriza por presentar diferentes estados en la evolucin de la fibrosis pulmonar: heterogeneidad temporal (reas de inflamacin intersticial, fibrosis y panalizacin, intercaladas con reas parcheadas de pulmn normal). La fibrosis y panalizacin son de predominio perifrico subpleural; tanto es as, que si en biopsia abierta no se encuentra panalizacin subpleural, habr que plantearse un diagnstico diferente. Es importante recordar que la N.I.U. (igual que otras neumonas intersticiales) es un diagnstico histolgico, no una enfermedad en s misma.Es una forma de reaccin pulmonar ante una agresin; p. ej. asbesto, frmacos, radiacin, o colagenosis, entre otras. Cuando tras una historia clnica exhaustiva no se encuentra etiologa, se clasifica como Neumona Intersticial Idioptica, y se considera sinnimo de Fibrosis Pulmonar Idioptica. Muchas veces se usar el trmino N.I.U, para hacer referencia a los hallazgos histolgicos, y el de F.P.I. para hacer referencia a la enfermedad que ha conducido a los mismos. a.1.1.- Hallazgos en TACAR 100

Opacidades lineales finas o irregulares intralobulillares, asociado con

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bronquiectasias y bronquiolectasias de traccin. Interfases irregulares (pleural, bronquial, y vascular). Espacios qusticos de pared gruesa (patrn en panal), de 2 a 20 mm de dimetro, de predominio basal y subpleural (progresan en tamao con el tiempo). Prdida de volumen lobar y distorsin de la arquitectura pulmonar. Patrn parcheado (reas de patrn reticular intercaladas con reas de pulmn normal). Pueden coexistir reas de vidrio deslustrado. Puede haber adenopatas mediastnicas (70% al 90 % de los casos); es caracterstico que no sobrepasen los 15mm de dimetro, y que se localicen en el espacio paratraqueal derecho. (FIG. 6/1 NIU).

a.1.2.- Diagnstico Diferencial En TACAR la N.I.U. secundaria a F.P.I. es indistinguible radiolgicamente de la secundaria a otra patologa de base conocida. La historia clnica es pues fundamental para acercarnos al diagnstico diferencial. * Cualquier enfermedad del colgeno puede afectar de forma focal o difusa al sistema respiratorio. Las dos entidades ms frecuentes son: la artritis reumatoide y la esclerodermia. Hallazgos asociados a enfermedad del colgeno: - Ms frecuente el predominio del vidrio deslustrado. - Patologa pleural asociada (no caracterstico de la FPI). - Ndulos necrobiticos (cavitados) de 3 a 30 mm de dimetro, subpleurales, en la AR. - Esfago dilatado en la esclerodermia. La mayora de pacientes con AR que desarrollan afectacin pulmonar (aprox. el 40%), van a presentar una N.I.U (slo el 10 % desarrollar una N.I.N.E). Fig.6/2: NIU AR. FIG. 6/3 . NIU esclerodermia. * N.I.U. secundaria a asbestosis. Tambin aqu podemos encontrar signos radiolgicos distintivos:
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Placas pleurales calcificadas ( el 70 80 % de pacientes con asbestosis presentarn placas pleurales, ya que la dosis inhalada de fibras de asbesto que se precisa para el desarrollo de stas es mucho menor que la necesaria para el desarrollo de la enfermedad pulmonar). * * Sospecharemos N.I.U. secundaria a Neumonitis por hipersensiblidad, si se ven ndulos pequeos mal definidos en bases pulmonares. Hallazgos asociados a la N.I.U secundaria a sarcoidosis: Espacios qusticos mayores de 10 mm. Ndulos peribroncovasculares. Adenopatas mayores de 15 mm de dimetro menor, afectando a varios grupos ganglionares.

* Fibrosis pulmonar idioptica. Se considera sinnimo de N.I.U. cuando tras una historia clnica concienzuda , no se encuentra etiologa que explique dicho hallazgo histolgico. En la FPI, si el patrn en vidrio deslustrado es el aspecto predominante (lo que ocurre tan slo en el 10% de los casos), estaremos ante una afectacin potencialmente reversible con esteroides. Si nos encontramos ante un patrn mixto( Ground-glass y opacidades reticulares) estamos ante una fase que precede al desarrollo de fibrosis pulmonar a pesar del tratamiento con esteroides (evolucin tanto ms rpida si el ground glass tiene una distribucin difusa en vez de parcheada). Los hallazgos radiolgicos en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, y datos clnicos y de laboratorio que apoyen el diagnstico, son suficientes para establecer el mismo. En fases ms precoces, sobre todo cuando el vidrio deslustrado es el patrn predominante, s ser necesario realizar biopsia pulmonar abierta o guiada por toracoscopia, para la confirmacin del diagnstico. a.2) N. I. D. (o Neumona alveolar por macrfagos) Es una patologa infrecuente. El 90% sern fumadores y con edades comprendidas entre los 30 y 50 aos. Con menor frecuencia puede estar asociada a otras causas , como la inhalacin de polvo de asbesto, aluminio, slice, metales pesados, frmacos, leucemia, o Histiocitosis
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de cls de Langerhans. Histolgicamente se caracteriza por acmulo de macrfagos en los alveolos e intersticio peribronquiolar; una presentacin uniforme en el tiempo; mnima fibrosis; y preservacin de la anatoma pulmonar subyacente. a.2.1.- Hallazgos en TACAR Los hallazgos ms frecuentes son: - Opacidades parcheadas bilaterales en vidrio deslustrado de predominio basal y subpleural (lo ms til para el diagnstico; 100%). Los hallazgos ms tiles para el diagnstico diferencial son: - Opacidades reticulares (en el 50% de los casos), menos extensas que en la N.I.U. - Panalizacin ( infrecuente, 30 % de los casos, casi exclusiva en campos pulmonares inferiores). - Enfisema centrilobulillar asociado (recordar que el 90% van a ser fumadores). Se pensaba que la N.I.U. y la N.I.D eran distintas fases evolutivas de un mismo proceso; en la actualidad estn separadas como dos entidades diferentes. Sin embargo la N.I.D y la BR-EPI (bronquiolitis respiratoria asociada a enf. intersticial del pulmn), s han sido agrupadas como parte del espectro evolutivo de una misma enfermedad, (diferentes grados de severidad en la reaccin al humo del tabaco). En la BR EPI es ms frecuente encontrar ndulos centrilobulillares. a.3) N.I.A.(Neumona intersticial aguda). Se trata de una enfermedad infrecuente que caractersticamente se presenta en individuos previamente sanos, con prdromos de proceso infeccioso vrico de vas respiratorias altas, y que desarrollan disnea rpidamente progresiva e insuficiencia respiratoria, con requerimiento de ventilacin asistida en aproximadamente una a dos semanas del comienzo de los sntomas. El pronstico es muy pobre, con un alto ndice de mortalidad en aproximadamente seis semanas del comienzo de los sntomas. Histolgicamente se trata de un dao alveolar difuso, con formacin de membrana hialina; los hallazgos son idnticos al SDRA por ello se le ha dado el nombre de SDRA idioptico.
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a.3.1.- Hallazgos en TACAR - Opacidades bilaterales en vidrio deslustrado extensas. - reas de consolidacin del espacio areo (predominio basal y zonas declives). Distorsin de la arquitectura pulmonar (con engrosamiento de los haces vasculares y septos interlobulillares, sobre todo en zonas declives y perifricas; bronquiectasias de traccin y panalizacin. Estos cambios van apareciendo rpidamente, a veces en siete das desde el comienzo). Fig. 6/4. NIA

a.4) N.I.N.E. (Neumona intersticial no especfica). Es una enfermedad intersticial del pulmn caracterizada por inflamacin y fibrosis, con afectacin predominante de la pared alveolar. Carece de hallazgos caractersticos que la distingan de la N. I .U., N.I.D., B.O.N.O., N.I.A. (ya que puede presentarse con un patrn reticular en lbulos inferiores, con o sin panalizacin como la N.I.U; con un patrn en vidrio parcheado, como la N.I.D.; o con reas de consolidacin del espacio areo como la B.O.N.O. o la N.I.A). La etiologa es idioptica, aunque tambin puede ser reactiva en pacientes con vasculitis secundarias a enf. del colgeno . La caracterstica fundamental es que se trata de cambios histolgicos homogneos en el tiempo, es decir todos estn en el mismo estado evolutivo. Se han hecho varios estudios respecto al diagnstico de N.I.N.E por TACAR y se vi que en ninguno de ellos fue un diagnstico de alta confianza. Clnicamente cursa igual a la F.P.I.: tos de ms de 8 meses de evolucin, disnea. La edad de los pacientes es muy variada, habiendo casos descritos de desde los 9 a 78 aos. Se trata prcticamente de un diagnstico de exclusin. El pronstico en general es bueno desapareciendo, en la mayoria de los casos, las reas de vidrio deslustrado con el tratamiento esteroideo; escasa evolucin a fibrosis. 2.- ENFERMEDADES CARACTERIZADAS PRIMARIAMENTE POR OPACIDADES NODULARES: Hay hasta 19 grupos de enfermedades ( Metstasis, enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, infecciones miliares (TBC, Histoplasmosis), Neumonitis por
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hipersensibilidad, Histicitosis X, Neumoconiosis ...) . Veremos las ms frecuentes. 2.a) Linfangitis carcinomatosa Se debe a crecimiento tumoral en el sistema linftico de los pulmones. Los tumores primarios ms frecuentes son: mama, pulmn, pncreas, estmago, tiroides, prstata, crvix, y adenocarcinomas de origen desconocido. La RX de trax es inespecfica (hasta el 50 % son normales; otros estudios cifran en tan slo un 23% un diagnstico correcto por Rx simple). 2.a.1.-Hallazgos en TACAR Engrosamiento del intersticio axial (peribroncovascular, y centrilobulillar; puede ser liso o nodular, pero se mantiene la relacin de tamao arteria / bronquio). Engrosamiento del compartimento intersticial perifrico (septos interlobulillares, subpleurales y cisuras). La arquitectura pulmonar se mantiene normal. Distribucin difusa, parcheada o unilateral. Adenopatas y derrame pleural.

Estos hallazgos en el contexto de una neoplasia conocida, son patognomnicos de LCP. Es tpico que las alteraciones progresen, incluso con la QT; pero en algunos pacientes es una progresin estable o muy lenta. Las adenopatas hiliares se ven slo en un 50% de los casos; esto apoya la hiptesis de que la LCP es con frecuencia resultado de diseminacin hematgena del tumor al intersticio, ms que a la obstruccin central linftica con diseminacin retrgrada del tumor o edema. 2.a.2.-Diagnstico diferencial: Lo haremos fundamentalmente con: Edema pulmonar ( mejora en horas con diurticos). Sarcoidosis, Silicosis (engrosamiento nodular septal menos extenso que en la LCP; distorsin de la arquitectura pulmonar; derrame pleural menos frecuente).
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N.I.L. Fibrosis pulmonar (raro el engrosamiento septal nodular). Fig. 6/5 . LCP.

2. b) Sarcoidosis Transtorno sistmico de origen desconocido. Se caracteriza histolgicamente por presencia de granulomas de clulas epitelioides no caseificantes, primariamente distribuidos a lo largo de los linfticos del intersticio axial. Es multiorgnica; pero la morbi/mortalidad est en relacin con las manifestaciones pulmonares (se dan en el 90% de los pacientes). Puede resolverse espontneamente o evolucionar a fibrosis pulmonar. 2.b.1.-Hallazgos en TACAR Engrosamiento liso o arrosariado del intersticio peribroncovascular central (lo ms caracterstico y altamente sugestivo de sarcoidosis). Ndulos pequeos, bien definidos, subpleurales, septos interlobulillares, y alrededor de estructuras centrilobulillares. Predominio en campos pulmonares superiores y medios. Puede haber reas de consolidacin o ndulos mayores de 10 mm, por confluencia de granulomas, en 15 a 25% de los pacientes (sarcoidosis nodular). Puede haber tambin reas de vidrio deslustrado (sobreimpuesta a los ndulos), que ms que de alveolitis se trata de focos microscpicos de fibrosis (el 20 % desarrollarn fibrosis pulmonar). En ocasiones podremos ver conglomerados de masas asociadas con bronquiectasias (localizacin ms frecuente: perihiliar y en lbulos superiores). Representan reas de fibrosis que causan de forma caracterstica bronquiectasias de traccin. Adenopatas generalmente simtricas (pueden calcificar en cscara de huevo; puede haber adenopatas en otras localizaciones: axila, retrocrural, cadena mamaria interna, mediastino anterior). A pesar de los hallazgos descritos sealar que la sarcoidosis al igual que la TBC son las grandes simuladoras; pueden variar mucho su apariencia y simular cualquier otra enfermedad difusa infiltrativa pulmonar. Fig. 6/6 . SARCOIDOSIS.
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2.b.2.- Diagnstico diferencial Lo haremos con otras enfermedades que puedan desarrollar ndulos pequeos, fundamentalmente con la LCP, Silicosis, y neumoconiosis del carbn (sin olvidar la Histiocitosis X y las enf. infecciosas (TBC, hongos). El diagnstico diferencial lo haremos en base a la DISTRIBUCIN de los ndulos: Sarcoidosis: Ndulos peribroncovasculares y subpleurales. Distorsin de la arquitectura pulmonar. Distribucin parcheada, con predominio por campos pulmonares superiores y medios. LCP: Ndulos peribroncovasculares y septales. No distorsin de la arquitectura pulmonar Distribucin bilateral simtrica, en campos pulmonares posteriores. Silicosis y neumoconiosis de los trabajadores del carbn: Ndulos centrilobulillares y subpleurales. Distribucin bilateral, simtrica, predominio en campos pulmonares superiores, especialmente zonas posteriores. Fig. 6/7. SILICOSIS. Es importante recordar que la extensin de las opacidades nodulares vistas en TACAR, carece de correlacin significativa con las pruebas de funcin pulmonar, y que el diagnstico de sarcoidosis se confirma con estudio histolgico . El TACAR es el mtodo de eleccin para demostrar fibrosis incipiente; pero no debe ser usado para descartar afectacin del parnquima. Puede haber afectacin histolgica y la TACAR ser normal. 2.c) Tuberculosis Los hallazgos en T.A.C.A.R. de la TBC, son muy variados, e incluyen : - Consolidacin de la va area. - Cavitacin. - Ndulos centrilobulillares (mal definidos de aproximadamente 5 -10 mm de dimetro) y opacidades lineales ramificadas (rbol en brotes), que refleja diseminacin endobronquial.
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Ndulos pequeos, bien definidos (de 1 3 mm de dimetro), distribuidos aleatoriamente (de predominio subpleural y perivascular), que indican diseminacin hematgena o miliar. Derrame pleural; adenopatas necrosadas.

La utilidad de la T.A.C.A.R en la tuberculosis, es fundamentalmente el diagnstico diferencial con otras enfermedades que afectan difusamente el intersticio pulmonar; la distincin entre TBC activa /inactiva; y la valoracin de la efectividad del tratamiento. 2.d. Alveolitis alrgica extrnseca (o neumonitis por hipersensibilidad). Se trata de un transtorno inmunolgico mediado por clulas, secundario a la inhalacin de polvos orgnicos. Los hallazgos en TACAR son variables, segn la fase evolutiva: En la A. A. aguda se ven reas de vidrio deslustrado difuso, parcheado, bilateral. El diagnstico diferencial lo haremos con la NID y la proteinosis alveolar. En la A.A. subaguda, reas de vidrio deslustrado y ndulos centrilobulillares mal definidos; engrosamiento de la pared bronquial. Diagnstico diferencial, con la sarcoidosis. La A.A. crnica, se manifiesta con fibrosis pulmonar, subpleural, uniforme por todo el pulmn. 3- ENFERMEDADES CARACTERIZADAS PRIMARIAMENTE POR PATRN QUSTICO 3.a) Histiocitosis X pulmonar o de clulas de Langerhans. Enfermedad de etiologa desconocida. Histolgicamente, se caracteriza por un acmulo de clulas de Langerhans en uno o ms sistemas del cuerpo, siendo la afectacin pulmonar frecuente e incluso puede ser aislada. En el TACAR, se manifiesta como: - Quistes en los espacios areos de menos de 10 mm de dimetro. Pueden ser redondeados o de morfologa irregular y confluentes; paredes de grosor variable, pero lo ms frecuente es que sean inferiores a 2 mm. - Asocia tambin ndulos peribronquiales-peribronquiolares, de 1 a 5mm de dimetro que pueden estar cavitados y opacidades reticulares finas.
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Afecta predominantemente a los campos pulmonares superiores, respetando ngulos costofrnicos. El volumen pulmonar est conservado o aumentado. Fig. 6/8 HISTIOCITOSIS X 3.b) Linfangioleiomiomatosis Enfermedad rara, multisistmica, asociada en ocasiones a la esclerosis tuberosa. Afecta casi exclusivamente a mujeres en edad frtil, caracterizndose por destruccin qustica del parnquima pulmonar. En TACAR, se caracteriza por la presencia de mltiples quistes de paredes finas, a veces imperceptibles, de distribucin difusa, afectando ngulos costofrnicos. Su tamao vara desde 2 mm a 5cm, e incluso mayores con la progresin de la enfermedad. Los criterios de d.diferencial con la Histiocitosis de clulas de Langerhans incluyen: - Ndulos infrecuentes - Quistes de morfologa ms regular - Afectacin pulmonar difusa Fig. 6/9. LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS 4- ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR REAS DE VIDRIO DESLUSTRADO (Ground glass). Las reas en vidrio deslustrado son el resultado del volumen parcial de anomalas morfolgicas demasiado pequeas como para ser claramente delimitadas por el TACAR. Distintos procesos pueden asociar este patrn, por ello para el diagnstico diferencial es importante conocer la clnica (aguda, subaguda, crnica). Si la clnica es aguda el diagnstico diferencial se har entre la N.I.A, SDRA, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, y neumonas de cualquier origen (P.carinii, virus, Mycoplasma). Con una clnica subaguda o crnica deberemos plantearnos un diagnstico diferencial entre la NINE, NIU, NID, BONO, Neumona eosinfila crnica, carcinoma bronquioloalveolar y la proteinosis alveolar. Fig. 6/10. P. Carinii.

BIBLIOGRAFA - Alta resolucin en TC de pulmn. Webb, Mller, Naidich. 3 Ed.

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- Clinical approach to interstitial lung disease. M.B.Scholand. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI. 2002; Vol 23: 4 (269-74). - Radiographic evaluation of diffuse interstitial lung disease: review of a dying art. Wallace T. Miller ,Jr. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI. 2002; Vol 23: 4 (324-38). - The radiological spectrum of small airway diseases.Sharma V et al. Semin Ultrasound CT MR .2002 Aug; Vol 23:4 (339-51)

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Figura 6/1. NIU

Figura 6/2. NIU Secundaria a AR o asociada

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Figura 6/3. NIU secundaria a Esclerodermia

Figura 6/4. NIA

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Figura 6/5. LCP

Figura 6/6. Sarcoidosis

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Figura 6/7. Silicosis

Figura 6/8. Histiocitosis X

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Figura 6/9. Linfangioleiomatosis

Figura 6/10. P. Carini

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CAPTULO VII
TUBERCULOSIS PULMONAR M. J. Bou Alapont E. Sifre Martnez M. Ballesta Moratalla

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EPIDEMIOLOGA La tuberculosis es y ha sido una enfermedad de tremenda importancia para la raza humana. Era evidente en las civilizaciones ms antiguas y se convirti en epidmica en las ciudades atestadas y empobrecidas de Europa en los siglos XV y XVI, en los que cerca del 25 % de todas las muertes se atribuy a la enfermedad (la gran plaga blanca). Aunque las tasas de mortalidad han ido disminuyendo de forma continua, en muchas poblaciones de algunas reas del mundo todava son muy altas. Se estima que alrededor de 3 millones de individuos sucumben cada ao; y es probable que estas cifras se eleven con el aumento creciente de infeccin por HIV en muchos pases. En la actualidad se cree que la tercera parte de la poblacin mundial est infectada por el microorganismo. En los pases desarrollados, la TBC ha experimentado un importante declive a lo largo del siglo XX, pero la enfermedad ha adquirido una magnitud de endemia difcil de controlar en el tercer mundo, muy afectado por factores como la infeccin por HIV, pobreza creciente, migraciones o formas de TBC multirresistentes. Espaa es despus de Portugal el pas de la Unin Europea con la incidencia de TBC ms alta con ms de 20 casos/100.000 personas/ao. Desde 1995 con la creacin de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (RENAVE), se decidi incluir la TBC como una enfermedad de declaracin nominal en todo el Estado con informe anual. DESARROLLO DE LA INFECCIN En la mayora de los casos, la infeccin se adquiere por la inhalacin de ncleos de gotitas respiratorias que transportan los microorganismos.
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El riesgo de infeccin se relaciona con el grado de potencialidad de contagio del individuo infectado de manera primaria, la suficiencia de la defensa antimicrobiana del individuo expuesto, la frecuencia del contagio entre los dos y el ambiente en que el contacto tiene lugar. El grado de contagio potencial de la fuente se relaciona con la magnitud y naturaleza de la enfermedad tuberculosa, la frecuencia de la tos y la virulencia del microorganismo infectante. Se han identificado diversos factores de riesgo que influyen en el desarrollo de la enfermedad: 1.- Factores socioeconmicos (hacinamiento, desnutricin). 2.- Abuso de alcohol y drogas 3.- Sexo y edad: La incidencia es alta en los primeros aos de vida, disminuye durante la adolescencia y aumenta de manera marcada en la edad media y la vejez. Los ancianos presentan una proporcin alta de casos relacionada con varios factores como: la disminucin de la inmunidad, la desnutricin, las enfermedades coexistentes y su teraputica y la vida comunitaria en geritricos. En EEUU la tasa de casos de tuberculosis es dos veces mayor en los hombres que en las mujeres. 4.- Raza: En EEUU, las tasas son mximas en afroamericanos (parecen ser ms susceptibles a la tuberculosis miliar) y en los inmigrantes recientes de regiones del mundo con una prevalencia alta de la enfermedad. Al aumentar la inmigracin se modifican las caractersticas de los enfermos con TBC, en Barcelona una de las ciudades con mayor afluencia de inmigrantes, ha aumentado el porcentaje de extranjeros con TBC del 5% al 32%. 5.- Enfermedades coexistentes: Disbetes mellitus, silicosis, gastrectoma, enfermedad renal crnica, sarcoidosis, proteinosis alveolar, lupus eritematoso sistmico. 6.- Inmunosupresin, HIV. 7.- Tuberculosis resistente a frmacos. FORMAS CLNICAS 1.- TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA: Es la que se produce en pacientes que enferman enseguida tras su primera exposicin al bacilo tuberculoso; ocurre con mayor frecuencia en nios y presenta una
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particular prevalencia en regiones en las cuales el riesgo anual de infeccin es alto. Patogenia: La TBC primaria es una infeccin tpica en los nios (60%) y un gran porcentaje los pacientes infectados son asintomticos. En adultos la primoinfeccin se presenta en un 5% de casos. La respuesta a la infeccin depende de la respuesta celular inmune del paciente. En pacientes con un sistema inmune competente, la infeccin se contiene y el bacilo se destruye. En sujetos inmunocomprometidos la infeccin puede contenerse pero el bacilo no se destruye y puede permanecer viable durante aos. En aproximadamente un 5% de casos de sujetos infectados la inmunidad no es adecuada y desarrollan una enfermedad clnicamente activa. La TBC primaria se produce tras la inhalacin de ncleos de gotitas cargados de bacilos tuberculosos procedentes de personas con TBC pulmonar o larngea que estornudan o tosen, estos ncleos son llevados por los cilios a los bronquiolos terminales. Los macrfagos alveolares locales forman un complejo inmunopatolgico y los fagocitan y a menudo este proceso contina con una rpida reaccin inflamatoria exudativa, que consiste en edema y un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares. Los macrfagos sufren alteraciones morfolgicas y funcionales y se transforman en clulas epiteloides que se agregan formando granulomas Tras varias semanas, los granulomas sufren un proceso de necrosis caseosa central pudiendo coalescer varios de ellos a medida que progresa la enfermedad y formar tuberculomas ms grandes. As, tras la infeccin inicial a las 4-10 semanas se produce una reaccin de hipersensibilidad retardada, y se hace positiva la reaccin de la tuberculina. El foco inicial de la enfermedad parenquimatosa en la TBC primaria se denomina foco de Ghon. Esta lesin aumenta de tamao a medida que progresa la enfermedad o con mucha frecuencia evoluciona hacia la curacin En la fase inicial de la infeccin, es comn la diseminacin de los microorganismos hacia los ganglios linfticos regionales produciendo una inflamacin granulomatosa. La combinacin del foco de Ghon y los ganglios linfticos afectos se conoce como complejo de Ranke. El foco de Simon son ndulos apicales que a menudo se calcifican y resultan de la diseminacin hematgena durante la infeccin primaria. Al evolucionar la enfermedad en los ganglios linfticos se produce una reaccin inflamatoria, necrosis, fibrosis y calcificacin. La mayora de individuos infectados por el M. Tuberculosis no presenta
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anomalas radiolgicas pero cuando la infeccin primaria se presenta como enfermedad torcica, se pueden afectar diferentes estructuras: a) La afectacin ganglio pulmonar: Se caracteriza por la presencia de adenopatas mediastnicas y/o hiliares, con menos frecuencia se asocia a afectacin parenquimatosa (foco de Ghon). Las localizaciones ms frecuentes son unilaterales (60-80%), paratraqueal derecha o hiliar aunque tambin se han descrito hiliares bilaterales y mediastnicas aisladas. Las adenopatas pueden ser el nico hallazgo radiolgico . Es una forma de TBC tpica de los nios y se ha denominado la TBC de la infancia. La prevalencia de adenopatas es mayor en la edad peditrica (90% de los nios afectados) y disminuye al aumentar la edad (10% en mayores de 60 aos). (Figura 7/1). Los ganglios linfticos pueden asociarse a una serie de complicaciones: Atelectasia, al aumentar de tamao y producir una compresin de la va area adyacente. Edema de la mucosa, por la extensin extraganglionar de la reaccin inflamatoria, e incluso, una reaccin granulomatosa con ulceracin de la pared de la va area. Bronconeumona tuberculosa, en las raras ocasiones, en que el ganglio linftico se abre a un bronquio Miliar local o diseminada cuando se abre a una arteria pulmonar adyacente liberando el material necrtico.

En la Tomografa Computarizada (TC), los ganglios linfticos afectos con frecuencia miden ms de 2 cm; mostrando a menudo una atenuacin relativamente baja en su regin central y presentando un incremento perifrico (borde) tras la administracin de contraste intravenoso; es el llamado signo del anillo, hallazgo tpico pero no patognomnico ya que tambin puede encontrarse en infecciones por micobacterias atpicas, linfoma, metstasis y en el carcinoma testicular. Este patrn indica la necrosis central asociada a una reaccin perinodal, con inflamacin y aumento de la vascularizacin capsular. (Figura 7/2). b) La afectacin parenquimatosa: La infeccin primaria presenta tpicamente una consolidacin segmentaria o lobar (Figura 7/3); que se muestra como reas de consolidacin homognea, aunque tambin pueden presentarse formas lineales, parcheadas o nodulares. Los infiltrados parenquimatosos se localizan en el mismo lado que la afectacin ganglionar en los dos
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tercios de la TBC infantil primaria. Los infiltrados parenquimatosos presentan una mayor prevalencia en el adulto que en los nios al contrario de lo que ocurra con las adenopatas. Las opacidades parenquimatosas se localizan con mayor frecuencia en el pulmn derecho, en el lbulo superior (segmento anterior) y en menor grado en el lbulo medio, lngula y lbulos inferiores basales. La afectacin multifocal se ha visto en aproximadamente un 12-24% de casos. c) Compromiso de la va area: La atelectasia es generalmente lobular y ms frecuente en el lado derecho, est presente en el 10-30% de nios con TBC. Es debida a una compresin de los ganglios linfticos sobre la va area por el aumento de tamao. En nios con TBC primaria presenta una distribucin tpica en el hemitrax derecho por la obstruccin a nivel del bronquio lobar derecho o intermediario La atelectasia es rara en el adulto cuando ocurre tiende a involucrar al segmento anterior del lbulo superior y puede similar un carcinoma. d) La afectacin pleural: La pleuritis tuberculosa ocurre cuando un foco subpleural de Mycobacterium Tuberculosis se rompe dentro del espacio pleural producindose una reaccin de hipersensibilidad. Se puede producir tambin por extensin directa de la enfermedad primaria o por diseminacin hematgena. (Figura 7/4). El derrame pleural se ha encontrado en el 40% de adultos y 5-10% en nios con infeccin primaria. Ocurre entre los 3-6 meses de la infeccin inicial, es usualmente unilateral o en el mismo lado que la infeccin inicial. Puede ser el nico hallazgo radiogrfico en 5% de casos. La pleuritis tuberculosa tiende a resolverse pero puede producir un engrosamiento pleural, fibrotrax y calcificaciones. 2.- TUBERCULOSIS PULMONAR SECUNDARIA (POSTPRIMARIA O DE REACTIVACIN): Es un trmino aplicado a la forma de TBC que se desarrolla y progresa bajo la influencia de la inmunidad adquirida. Es el resultado de la reactivacin de un foco residual de infeccin adquirida de forma temprana. Se caracteriza por:
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- Focos de necrosis caseosa con licuefaccin. - Formacin de cavidades. - Fibrosis progresiva y destruccin pulmonar. Tiende a localizarse en los segmentos apicales y posterior de los lbulos superiores y en menor medida en el segmento superior del lbulo inferior. Se relaciona con una PO2 elevada, como resultado de una alta relacin ventilacin-perfusin y la disminucin del drenaje linftico en estas regiones como resultado de la disminucin del flujo arterial pulmonar. a) La afectacin parenquimatosa: La infeccin suele presentarse como infiltrados alveolares parcheados pero pueden cavitarse en el 50% de casos. Las adenopatas hiliares o mediastnicas son infrecuentes 5% y el derrame pleural se presenta en 16-18%. La enfermedad tiende a progresar y los focos de inflamacin y de necrosis se agrandan para ocupar porciones mayores del parnquima pulmonar. La consolidacin puede afectar a un segmento y a veces evoluciona afectando a un lbulo entero o a varios lbulos (por diseminacin endobronquial). Durante este proceso es frecuente la formacin de: Tuberculomas. Cuando los focos necrticos no se comunican con el rbol traqueobronquial se forman tuberculomas; que son la manifestacin predominante en 3-6% de los casos de TBC postprimaria pero pueden aparecer en la TBC primaria. Es un granuloma oval con una pared lineal de tejido granulomatoso inflamatorio o encapsulado por tejido conectivo. La porcin central puede sufrir una necrosis caseosa. Son ndulos nicos o mltiple de paredes regulares o irregulares situados con mayor frecuencia en el lbulo superior, ms en el derecho que en el izquierdo; miden entre 1 y 4 cm y a menudo presentan calcificaciones, en el 20-30% de los casos y ndulos satlites en el 80% (Figura 7/5 y 7/6). Cavidades tuberculosas. Cuando los focos necrticos se comunican con la va area, se produce la expulsin de material necrtico y la formacin de una cavidad, que pueden ser nica o mltiple; radiolgicamente se evidencia en el 40-45 % de casos. Las paredes pueden ser desde delgadas y lisas a gruesas y nodulares. Pueden existir niveles lquidos en 9-21%. Con el tratamiento adecuado suele desaparecer y algunas veces se trasforma en un espacio qustico lleno de aire.(Figura 7/7). Diseminacin broncgena. Ocurre cuando un rea de necrosis caseosa se comunica con el rbol bronquial, se produce en el 20% de casos de TBC

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postprimaria. Radiolgicamente se presenta como mltiples ndulos mal definidos, de 5 a 10 mm con una distribucin segmentaria o lobar, distal al sitio de formacin de la cavidad. Puede producir la infeccin tuberculosa en el mismo lbulo o en cualesquiera de los otros lbulos pulmonares. (Figura 7/8). En la TC se muestra como opacidades centrilobulillares, ndulos u opacidades lineales ramificadas de 2 a 4 mm. La apariencia en "tree-in-bud" se correlaciona con el relleno de los bronquiolos por material caseoso y extensin peribronquial . Afectacin endobronquial. Ocurre en el 2-4%, se debe a la extensin de la infeccin a travs de los linfticos peribronquiales o por extensin directa de las linfadenitis mediastnicas adyacentes. En la Radiologa simple puede presentar atelectasias. En la TC se presenta como un engrosamiento irregular traqueobronquial circunferencial y un estrechamiento de la luz.

b) La pleuritis exudativa : El derrame pleural tuberculoso es una manifestacin poco frecuente en la TBC secundaria, ocurre en el 18% y es tpicamente unilateral. Pueden existir niveles aire/ o lquido en la cavidad pleural lo que indicara la presencia de fstula traqueobronquial. Con la TC se demuestra un engrosamiento de la superficie de la pleura parietal y visceral con una cantidad variable de lquido (signo de la hendidura pleural). El derrame es loculado y puede estar estable durante aos produciendo un empiema pleural crnico tuberculoso que representa una infeccin crnica activa en el espacio pleural. El lquido pleural es purulento, puede asociarse a fibrotrax calcificado (Figura 7/9). Puede complicarse con un empiema necessitatis que ocurre cuando el empiema se extiende a travs de la pleura parietal a la pared torcica. c) TBC Miliar: Se produce por la diseminacin del bacilo por va hematgena producindo mltiples focos de infeccin. Se caracteriza por numerosos ndulos de 1-3mm, no calcificados distribuidos de forma uniforme en ambos pulmones de predominio mediobasal. Pueden confluir dando una imagen en tormenta de nieve, puede aparecer en el 1-7% de la TBC primaria. (Figuras 7/10 y 7/11). Con TACAR se ven como ndulos de 1-4 mm, difusos asociados a engrosamiento septal interlobular. d) TBC Residual: Las atelectasias por cicatrizacin es un hallazgo frecuente despus de la TBC
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postprimaria. El 40% de los pacientes con TBC postprimaria tienen una marcada respuesta fibrtica la cual se manifiesta con atelectasias del lbulo superior, retraccin de los hilios e hiperinsuflacin compensadora de los lbulos inferiores. La fibrosis se caracteriza por la presencia de bandas parenquimatosas, ndulos fibrticos y cavidades o bronquiectasias por traccin. El engrosamiento pleural apical asociado a fibrosis puede indicar la proliferacin del tejido graso extrapleural y atelectasias perifricas. La destruccin pulmonar completa o de casi la totalidad del parnquima pulmonar no es frecuente hasta estadios finales de la tuberculosis. (Figura 7/12). 3.- LA INFECCIN TUBERCULOSA EN PACIENTES HIV: La incidencia de la TBC en el Sida se estima entre 200-500 veces superior a la poblacin general. La prevalecia es mayor en los pases subdesarrollados, es la infeccin oportunista ms comn y la principal causa de muerte en pacientes HIV. Los hallazgos radiolgicos dependen del estado inmunitario del paciente. En estadios precoces de la infeccin (CD4 300-500 c/uL) los hallazgos son tpicos de una reactivacin tuberculosa con predominio en lbulos superiores, cavitacin, derrame (20%) y adenopatas 5%. En pacientes con enfermedad avanzada (CD4 50-200c/uL) la infeccin es similar a una TBC primaria con opacidades reticulo-nodulares groseras o reas de consolidacin en zonas apicales y basales, la cavitacin es infrecuente (Figura 7/13). Posteriormente cuando la inmunidad celular est ausente es frecuente un infiltrado miliar o grosero, las adenopatas en este estadio son ms comunes y se caracterizan por la baja densidad y realce en anillo a nivel del mediastino e hilio. El patrn miliar se presenta en el 13% de los pacientes con TBC e infeccin con HIV y se caracteriza por la presencia en el TACAR de ndulos de 1-3 mm asociados a engrosamiento septal interlobular y de las cisuras.

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BIBLIOGRAFA Van Dyck, P; Vanhoenacker, FM; Van der Brande, P; De Schepper, AM. Imaging of Pulmonary Tuberculosis. European Radiology. 2003, 13:1771-1785. Leung, AN. Pulmonary Tuberculosis. Radiology. 1999, 210:307-322. Hyae Young, K; Koun-Sik,S; Fin Mo,G; Fin Seong, L; Kyoung Soo, L; Tae- Hwan. Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis. Radiographics. 2001, 839-860. King, LJ; Padley, SPG. Imaging of the Torax in AIDS. Imaging, 14 (2002), 60-76 .The British Institute of Radiology. Fraser, RS; Mller, NL; Galman, N; Par,PD. Diagnstico de las enfermedades del trax. Editorial Panamericana. 4 Edicin.2002. Pags.791-829. Fishman, J; Saraf-Lavi, E; Narita, M; Hollender, ES; ramsinghani, R; Ashkin, Pulmonary Tuberculosis in AIDS patients. Transient chest radiographic worsening after initiation of antiretroviral therapy. D. AJR. 2000; 174, 43-49. Lee, JKT; Sagel, SS; Stanley, RJ; Heiken, JP. Computed Body Tomography with MRI correlation. Third Edition. Volumen 1. Pgs 293-294, 443-444. Felson, B. Chest Roentgenology. Pags, 33,304,320. The radiologic clinics of North America. High- resolution CT of the lung I. 2001, 39:6, 1143. Fraser, RG; Par, P; Par, PD; Fraser, RS . Diagnosis of diseases of the chest. Third Edition. 1988. Vol I. 583- 615.

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CAPTULO VIII
NEOPLASIA PULMONAR S. Insa Moll D. Prez Enguix R. Molina Fbrega

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INTRODUCCIN Las neoplasias pulmonares se encuentran entre los trastornos ms frecuentes de la patologa respiratoria y deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de numerosas lesiones detectadas en la radiografa de trax. La radiologa tiene una funcin importante en el diagnstico, estadificacin y seguimiento del cncer de pulmn. El cncer de pulmn es la causa ms comn de muerte por cncer en los pases occidentales, tanto en hombres como en mujeres y su incidencia sigue creciendo mundialmente. El principal agente etiolgico es el humo del cigarro. El 85% de casos de cncer de pulmn documentados se deben al consumo de tabaco. Adems del tabaco, se han implicado otros factores como sustancias qumicas y partculas inhaladas durante la exposicin profesional, procesos como la fibrosis pulmonar, (Fig. 8/1) radiaciones, infecciones virales y mecanismos subyacentes como la susceptibilidad gentica, el estado inmune y la dieta. En la histopatognesis del cncer de pulmn existe una evidencia creciente sobre un origen a partir de una clula pluripotente capaz de expresar una gran variedad de fenotipos en repuesta a una exposicin crnica a agentes nocivos. En lneas generales el cncer de pulmn se puede dividir en dos grandes grupos por sus caractersticas histolgicas, curso clnico y respuesta al tratamiento: el carcinoma de pulmn de clulas pequeas o microctico y el carcinoma de pulmn de clulas no pequeas o no microctico. El carcinoma no microctico va a suponer aproximadamente el 80% de todos los carcinomas broncognicos y es un grupo heterogneo que incluye el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de clulas grandes.
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Los diferentes tipos de carcinomas que vamos a encontrar, son: 1.- ADENOCARCINOMA: Supone un 30-40% de los carcinomas no microcticos. Tpicamente se presenta como un ndulo pulmonar perifrico pequeo (<4cm), redondeado u oval y de contornos lisos. Algunos distorsionan los vasos de alrededor (corona radiata) o causan retraccin de la pleura adyacente (cola pleuro-parenquimal), (Fig. 8/2).Presentan adenopatas hiliares y mediastnicas en un 18% y 2% respectivamente si son lesiones perifricas, y hasta en un 40 % y un 27% si se trata de lesiones centrales. Subtipo peculiar de adenocarcinoma, y es bronquioalveolar que crece a lo largo de los septos alveolares preservando su arquitectura. Puede presentarse como un ndulo pulmonar solitario o enfermedad multifocal (mltiples ndulos, opacidades mal definidas, opacidades intersticiales reticulonodulares....) 2.- EPIDERMOIDE: Representa el 30% de las neoplasias pulmonares. Tpicamente se localizan en bronquios centrales. El crecimiento endobronquial puede producir neumonitis obstructiva y/o atelectasia en casi un 50% de los casos. Tiene un crecimiento lento y presenta metstasis de forma tarda predominantemente en hgado, suprarrenales, SNC y hueso. 3.- CARCINOMA DE CELULAS GRANDES: Constituyen 10-20% de los carcinomas pulmonares. La mayora se presentan como grandes masas perifricas (>7cm) con mrgenes mal definidos. Tienen un crecimiento rpido con metstasis linfticas y hematgenas precoces. 4.- CARCINOMA MICROCTICO: Suponen un 10-20% de los carcinomas pulmonares y su incidencia ha disminuido en los ltimos aos. Son tumores de localizacin central que tpicamente producen invasin mediastnica englobando sus estructuras. Las metstasis extratorcicas son frecuentes y se presentan incluso antes que los sntomas pulmonares. De forma prctica la estadificacin en el carcinoma microctico tiene como objetivo definir dos estadios: a) Enfermedad limitada: Tumor confinado a un hemitrax y que pueda englobarse en un campo tolerable de radioterapia. La afectacin hiliar contralateral, las adenopatas supraclaviculares y el derrame pleural o pericrdico quedan excluidos de la enfermedad limitada en los
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ensayos clnicos. b) Enfermedad extendida: Presencia de enfermedad metastsica evidente o afectacin ms all de los lmites del estadio limitado. CNCER DE PULMN NO MICROCTICO Vamos a estudiar los aspectos fundamentales del diagnstico y la estadificancin del cncer de pulmn no microctico, dado que es el que vamos a encontrar con mas frecuencia. 1.- DIAGNSTICO Ms del 90% de pacientes que se diagnostican de cncer de pulmn consultan por sntomas derivados del tumor primario, de las metstasis o por un cuadro constitucional provocado por la neoplasia. Tanto en stos, como en el pequeo porcentaje de pacientes asintomticos, la primera sospecha la proporciona la radiografa de trax, cuyos hallazgos nos sirven para una primera valoracin de la localizacin y extensin del tumor. Cuando se detecta una alteracin en una radiografa de trax, el siguiente paso debera ser la comparacin con radiografas previas. En general, que la lesin no se haya modificado en un periodo de 2 aos indica una alta probabilidad de benignidad, aunque ste es un tema controvertido debido a que hay tumores de crecimiento muy lento en los que no sera aplicable este concepto. Ante la sospecha de un cncer de pulmn es mandatorio realizar la confirmacin citolgica o histolgica, seguido de una correcta evaluacin de la extensin locorregional y a distancia, dado que todos estos datos van a determinar el tratamiento y el pronstico. La seleccin de la tcnica diagnstica deber realizarse por un equipo multidisciplinario atendiendo a criterios de sencillez y rentabilidad. En general, la citologa de esputo es la tcnica ms sencilla para llegar al diagnstico de cncer de pulmn, aunque su sensibilidad es baja y quedara restringida a lesiones de localizacin central. La broncoscopia es la tcnica de eleccin en lesiones centrales y la puncin con aguja fina (PAAF) transtorcica guiada por TC es un mtodo excelente de diagnstico para tumores de localizacin perifrica, con un rendimiento en manos expertas del 95%. Las recomendaciones diagnsticas en funcin de la presentacin clnica del tumor podran resumirse de esta forma: a) Presenta derrame pleural: Toracocentesis y citologa del lquido pleural (permite llegar al diagnstico hasta en el 80% de los casos). En presencia de resultados negativos o indeterminados debera recurrirse a una toracoscopia y biopsia pleural (presenta una sensibilidad de 80-100% y una especificidad de 100%). La biopsia pleural percutnea tiene una
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sensibilidad slo de 50%. b) Sospecha de metstasis solitaria extratorcica: PAAF o biopsia de la metstasis. c) Presenta lesiones en mltiples localizaciones: Si stas son tpicas de metstasis pero biopsiarlas es tcnicamente difcil, se debe realizar diagnstico de la lesin primaria por la tcnica ms sencilla. d) Invasin mediastnica: El diagnstico se debe obtener mediante toma de muestra del tejido mediastnico (broncoscopia con PAAF transbronquial, PAAF transtorcica guiada por TC o mediastinoscopia). e) Ndulo pulmonar solitario perifrico: Si tiene una moderada-alta sospecha de malignidad, en un paciente candidato a ciruga, el mejor mtodo diagnstico ser la biopsia excisional. 2.- ESTADIFICACIN El cncer de pulmn no microctico est constituido por un grupo biolgicamente heterogneo de tumores con diferentes caractersticas en su presentacin clnica y pronstica. La necesidad de identificar grupos de pacientes con similar pronstico, que permita adecuar el tratamiento y posibilite la evaluacin y comparacin de resultados ha conducido al desarrollo de los sistemas de estadificacin. Tras el diagnstico de un carcinoma pulmonar no microctico, el siguiente paso debe ser la estadificacin para determinar la extensin de la enfermedad. El objetivo fundamental de la estadificacin es la seleccin de pacientes candidatos a ciruga. El sistema TNM es el ms utilizado para clasificar los tumores pulmonares no microcticos. Desde un punto de vista prctico, la afectacin mediastnica, reflejada en el factor N de la clasificacin, es la que va a determinar de forma ms frecuente la idoneidad de una ciruga. En general los estadios IA, IB, IIA y IIB podrn beneficiarse de ciruga, mientras que slo una pequea seleccin de pacientes con estadios IIIA, IIIB y IV (metstasis nica suprarrenal, cerebral y ndulo pulmonar) reunirn criterios para ciruga. CLASIFICACIN TNM: a) T1. Tumor con dimetro mayor <3cm rodeado de pulmn o pleura visceral sin evidencia broncoscpica de afectacin proximal al bronquio lobar.
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b) T2. Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas: >3cm, invade bronquio principal, >2cm de carina, invade pleura visceral, provoca atelectasia o neumonitis obstructiva que no afecta a todo el pulmn. (Fig. 8/3) c) T3. Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica, diafragma, pleura mediastnica, pericardio parietal, o tumor en bronquio principal a <2cm de carina sin invadirla, (Fig. 8/4) o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmn. d) T4. Tumor de cualquier tamao que invade: mediastino, corazn, grandes vasos, traquea, esfago, cuerpo vertebral, o carina, o tumor con derrame pleural o pericrdico maligno, o con ndulos satlites en el mismo lbulo del tumor primario. e) N1. Adenopatas homolaterales peribronquiales y/o hiliares. f) N2. Adenopatas mediastnicas homolaterales y/o subcarinales. g) N3. Adenopatas mediastnicas y/o hiliares contralaterales, escalenos o supraclaviculares. (Fig. 8/5) h) M0. Sin metstasis a distancia. i) M1. Presencia de metstasis a distancia

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ESTADIOS: IA. T1 N0 M0 IIA. T1 N1 M0 IIIA. T3 N1 M0, T1-3 N2 M0 IV. cualquier T cualquier N M1 3.- TCNICAS DE ESTADIFICACIN NO INVASIVAS. En algunos casos, se puede llegar a una estadificacin exacta de una forma no invasiva, nicamente mediante tcnicas de imagen, pero la mayora de las veces va a ser necesario la estadificacin quirrgica con biopsia. Vamos a estudiar nicamente al mtodo no invasivo de estadificacin. a) Radiografa de trax: Esta tcnica sigue siendo la pieza fundamental en el diagnstico del cncer de pulmn. Ante un ndulo pulmonar, su localizacin perifrica o hiliar, su tamao, la presencia de calcificaciones o no, sus bordes y la relacin con las estructura de alrededor pueden orientarnos hacia su naturaleza. La presencia de atelectasia, derrame pleural o ensanchamiento mediastnico es sugestiva de malignidad (Fig. 8/6). En algunas ocasiones, como cuando se demuestra una lesin sea metastsica o una masa adenoptica mediastnica contralateral, la radiografa puede ser suficiente para definir la extensin de la enfermedad, sobre todo en grupos de pacientes con muy mal estado general. No obstante, se recomendar siempre el diagnstico histolgico mediante la tcnica ms sencilla y menos invasiva. No debemos olvidar que la radiografa de trax es una mala tcnica para determinar afectacin ganglionar, invasin de pared torcica y de mediastino. b) Tomografa computarizada: Se ha convertido en la prueba de imagen de eleccin para la evaluacin de pacientes con carcinoma broncognico. Es indispensable como complemento a la radiografa de trax para la mejor definicin de las lesiones y la deteccin de otras no visibles con la radiografa simple. Aunque numerosos estudios han demostrado un valor limitado de la TC en la estadificacin, contina siendo til como gua para el manejo quirrgico y en la eleccin de los mtodos apropiados para la estadificacin quirrgica. c) Resonancia magntica: A pesar de las ventajas de la RM por su capacidad multiplanar y mayor resolucin de contraste contina siendo una segunda opcin en el estudio del cncer de pulmn. No ha demostrado ser superior a la TC en la evaluacin de adenopatas pero s en la
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IB. T2 N0 M0 IIB. T2 N1 M0, T3 N0 M0 IIIB. T4 cualquier N M0, cualquier T N3 M0

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deteccin de invasin de pared torcica y mediastnica donde se han demostrado mayores sensibilidades y especificidades. En particular es til en el estudio del tumor del surco superior, porque permite una mejor valoracin de la afectacin de cuerpo vertebral, vasos subclavios y plexo braquial (Fig. 8/7). d) PET: Tomografa de emisin de positrones: esta tcnica se basa en la actividad biolgica de las clulas neoplsicas. Las clulas de cncer de pulmn han demostrado una captacin aumentada de glucosa y una mayor tasa de gliclisis. Se ha utilizado un anlogo de la glucosa la F-fluoro-deoxy-D-glucosa (FDG) para diferenciar entre tejido neoplsico y normal. El PET con FDG ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad que la TC para el estudio de adenopatas mediastnicas, sensibilidad de 85%, especificidad de 88% con un VPN de 93%. Esto se traduce en que un resultado negativo puede obviar la necesidad de mediastinoscopia. Por otro lado un resultado positivo no evitar continuar con el estudio debido a que el PET puede presentar resultados falsos positivos en enfermedades inflamatorias e infecciosas. 4.- ASPECTOS CONCRETOS DE LA ESTADIFICACIN. Vamos a estudiar a continuacin aspectos concretos de la estadificacin: a) Factor T: tamao y extensin. Cuando el tumor est completamente rodeado de pulmn es sencillo determinar con TC tamao y extensin del mismo. La medida del tamao puede ser poco precisa debido a mrgenes mal definidos, cambios en la rotacin, grado de inspiracin o diferencias entre distintas ventanas en la TC, aunque en general, la TC se considera una tcnica til para este objetivo. Cuando existe atelectasia o consolidacin obstructiva del parnquima pulmonar es ms difcil delinear el tumor, pero el pulmn colapsado siempre realza ms que el tumor central obstructivo. La invasin de pared torcica, no es un signo de irresecabilidad, pero es un importante dato prequirrgico ya que estos pacientes requerirn una reseccin en bloque de la pared torcica. La TC y la RM son tiles aunque siguen presentando limitaciones. En general la presencia de dos o ms de los siguientes hallazgos en un estudio de TC sugieren invasin de pared: - Engrosamiento pleural focal adyacente a la lesin - Ms de 3 cm de contacto entre lesin y la superficie pleural
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- ngulo obtuso entre la masa y la superficie pleural - Aumento de densidad de la grasa extrapleural - Asimetra de partes blandas de la pared torcica adyacentes al tumor - Destruccin costal - Masa de partes blandas invadiendo pared. Desafortunadamente, la precisin de la TC para detectar afectacin de pared torcica no es muy buena, con una sensibilidad entre 38-87% y una especificidad entre 40-59%. Los signos de mayor seguridad son la destruccin sea y la masa de partes blandas invadiendo pared (Fig. 8/8). Se ha demostrado que el dolor es el signo ms fiable de invasin de pared. A pesar de todo, los signos descritos deben hacer sospechar la invasin y alertar al cirujano torcico de una posible reseccin en bloque de la pared costal. La invasin mediastnica, se ve muy limitada en su definicin mediante la TC y en algunos casos es imposible distinguir entre contigidad e invasin de estructuras. Los signos que sugieren invasin en la TC son: - Mas de 3 cm de contacto entre la masa y el mediastino - Prdida del plano graso de separacin entre lesin y estructuras vitales - Mas de 90 grados de contacto entre la masa y la aorta o el pericardio - Efecto masa o deformidad de vasos u otras estructuras mediastnicas - Engrosamiento pleural y/o pericrdico Se ha comprobado que la sensibilidad de la TC dependa del signo de invasin utilizado: - Tumor a 5 mm o menos de la estructura: 68% Contacto > 90: 40%

- Contacto >180: 28% - Distorsin de la estructura: 44% - Tumor intraluminal: 20%.

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El VPP fue bajo, por lo que se concluy que la TC no era til para determinar invasin mediastnica. b) Factor N: afectacin ganglionar. La ruta ms frecuente de diseminacin metastsica del cncer de pulmn son los ganglios linfticos contiguos en pulmn y mediastino. La TC de trax es la tcnica no invasiva ms utilizada y ms ampliamente disponible para la estadificacin del mediastino. El criterio que utiliza la TC para definir la afectacin ganglionar es el tamao, y el ms utilizado es aquel que considera un ganglio como patolgico cuando el dimetro menor es >1 cm. La sensibilidad de la TC va a depender del criterio utilizado, pero en todos los estudios se ha encontrado un nmero significativo de resultados falsos positivos. Se ha demostrado una baja sensibilidad y especificidad, la mayor sensibilidad encontrada de la TC para la estadificacin del mediastino ha sido 60% y la especificidad 81% con un VPN de 82%. Aunque la probabilidad de metstasis crece con el aumento de tamao de los ganglios, la TC no puede diferenciar realmente entre un ganglio aumentado por infiltracin metastsica o por una hiperplasia reactiva (p.e. neumonitis obstructiva). Por lo tanto, los hallazgos en TC de forma aislada no pueden considerarse como una evidencia de afectacin ganglionar metastsica. A pesar de todo la TC sigue siendo una importante herramienta diagnstica porque sirve como gua en la eleccin de adenopatas para la biopsia selectiva y ofrece informacin sobre adenopatas que estn fuera del alcance de la mediastinoscopia. En pacientes con ganglios con dimetro menor > 1 cm siempre se completar la estadificacin previa a la intervencin quirrgica, mediante biopsia ganglionar. La definicin de las estaciones ganglionares para la estadificacin est basada en lmites quirrgicos relevantes para la mediastinoscopia y la toracotoma. A cada estacin se le asigna un nmero, de la 1 a la 9 son estaciones mediastnicas y de la 10 a la 14 son hiliares o se sitan a lo largo del bronquio intraparenquimatoso, se aade R o L dependiendo de si son derechas o izquierdas respectivamente: - Mediastnicas superiores 1) Mediastnicas superiores: craneales al tronco braquioceflico venoso 2) Paratraqueales altas: craneales al lmite superior del arco artico 3) Prevasculares y retrotraqueales: prevasculares-anteriores a grandes vasos y superiores a arco artico, retrotraqueales-craneales a la vena cigos.
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4) Paratraqueales bajas: craneales al lmite superior del bronquio lobar superior derecho (4R) e izquierdo (4L) (Fig. 8/9). - Articas 5) Subarticas y artico-pulmonares: laterales al ligamento arterioso y mediales al origen de la arteria pulmonar izquierda. 6) Paraarticas: anteriores y laterales al arco artico y caudales al lmite superior del arco artico. - Mediastnicas inferiores 7) Subcarinales 8) Paraesofgicas 9) Ligamento pulmonar - No mediastnicas 10) Hiliares: caudales al lmite superior del bronquio lobar superior y adyacentes al bronquio principal. 11) Interlobares: entre bronquios lobares. 12) Lobares: adyacentes a la porcin distal del bronquio lobar. 13) Segmentarias: adyacentes a bronquios segmentarios. 14) Subsegmentarias: en el parnquima pulmonar adyacentes a bronquios subsegmentarios. c) Factor M: metstasis a distancia En general cuando mayor es el T o el N, mayor es la probabilidad de metstasis extratorcicas. Sitios frecuentes de metstasis son el SNC, hueso, glndulas suprarrenales e hgado. La bsqueda de metstasis extratorcicas est basada siempre en la historia clnica, el examen fsico y los datos analticos. El estudio rutinario en ausencia de datos clnicos y analticos no est claramente definido. nicamente se realiza de forma rutinaria el estudio con TC del abdomen superior como parte del estadiaje torcico. Hallazgos clnicos sugestivos de enfermedad metastsica son: - Sntomas recogidos en la historia:
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1) Prdida de peso > 10% de peso corporal 2) Dolor seo focal 3) Cefalea, sncope, debilidad de miembros, convulsin - Signos en la exploracin fsica: 4) Adenopatas >1 cm 5) Sindrome vena cava superior 6) Hepatomegalia 7) Focalidad neurolgica, papiledema 8) Masa de partes blandas - Datos analticos: 9) Hematocrito <40% en hombres y 35% en mujeres 10) Fosfatasa alcalina, GGT, GOT, GPT y calcio elevados - Las lesiones metastsicas mas frecuentes son: 1) Glndulas suprarrenales: las masas suprarrenales son un hallazgo frecuente en los estudios de rutina. Las metstasis suprarrenales se asocian frecuentemente a grandes tumores intratorcicos o presencia de otras metstasis. Se recomienda la utilizacin de TC o RM y de ambas de forma complementaria cuando existan dudas diagnsticas. Slo en algunas ocasiones ser necesaria la biopsia percutnea. En TC una lesin <3cm, bien delimitada, homognea, de baja atenuacin (<10UH) y con escasa captacin de contraste es ms probable que corresponda a un adenoma. 2) Cerebro: su estudio solo est indicado en presencia de sintomatologa neurolgica. La RM es ms sensible, pero no existen diferencias significativas en el empleo de TC o RM en trminos de supervivencia. 3) Hueso: series seas metastsicas, rastreo seo o RM son tcnicas tiles ante la presencia de sntomas o alteraciones analticas (fosfatasa alcalina elevada). En resumen, en pacientes con sintomatologa, alteraciones analticas o un estadio avanzado (IIIA y IIIB) se realizara una bsqueda rutinaria de metstasis.
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CONCLUSIONES Existe una variedad de tcnicas disponibles para el diagnstico definitivo de un carcinoma pulmonar. La eleccin de la ms adecuada debe ser realizada por un equipo multidisciplinar y va a depender del tipo de presentacin del tumor. El diagnstico debe obtenerse de la forma ms sencilla posible. La citologa de esputo es un primer paso razonable en pacientes con lesiones centrales. La broncoscopia es el mtodo ms til para pacientes con lesiones centrales y en el caso de lesiones perifricas la PAAF transtorcica es la ms sensible. En pacientes con sospecha de metstasis extratorcica, el diagnstico debe obtenerse por biopsia o PAAF de la misma si es tcnicamente sencillo. Ante resultados negativos o indeterminados siempre se deber continuar el estudio hasta conseguir un diagnstico definitivo. La correcta estadificacin del carcinoma pulmonar es sumamente importante pues de ella depende el tratamiento y pronstico del paciente. La estadificacin pretende determinar aquellos pacientes candidatos a ciruga. La TC es la prueba de imagen de eleccin. Aunque tiene una baja sensibilidad y especificidad en la deteccin de afectacin metastsica ganglionar mediastnica, s es til porque proporciona al cirujano un mapa para la biopsia ganglionar por mediastinoscopia o toracotoma. El PET tiene una mayor sensibilidad y especificidad y un alto VPN para la deteccin de ganglios tumorales mediastnicos. La evaluacin clnica sigue siendo el mejor mtodo de sospecha de enfermedad metastsica, por lo que slo ante la presencia de sntomas y signos clnicos sugestivos o en estadios avanzados de enfermedad, ampliaremos el estudio de imagen para la bsqueda de metstasis. Todo hallazgo radiolgico, que cambie el estadio y por lo tanto el tratamiento del paciente, requiere confirmacin histolgica de malignidad. BIBLIOGRAFA M. Patricia Rivera, MD, FCCP; Frank Detterbeck, MD, FCCP; Atul C. Mehta, MD, FCCP. Diagnosis of Lung Cancer. The Guidelines. Chest 2003; 123: 129S-136S. Gerard A. Silvestri, MD, FCCP; Lynn T. Tanoue, MD; Mitchell L. Margolis, MD, FCCP; John Barker, MD; Frank Detterbeck, MD, FCCP. The Noninvasive Staging of Nonsmall Cell Lung Cancer. The Guidelines. Chest 2003; 123:147S-156S. Theresa C. McLoud, MD; Jack Westcott, MD; Sheila D. Davis, MD; et al. Staging of Bronchogenic Carcinoma , Non-Small Cell Lung Cancer. American College of Radiology. ACR Appropriatness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 Suppl: 1281-94.

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Edward F. Patz, Jr, MD. Imaging Bronchogenic Carcinoma. Chest 2000;117:90S95S. Jane P. Ko; Elizabeth A. Drucker; Jo-Anne O. Shepard; et al. CT Depiction of Regional Nodal Stations for Lung Cancer Staging. AJR 2000; 174: 775-782. Stephen J. Herman, MD; Timothy L. Winton, MD; Gordon L. Weisbrod, MD; Mark J. Towers, MD; Steven J. Mentzer, MD. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Radiology 1994; 190: 841-846. Leslie E. Quint; Isaac R Francis; Richard L. Wahl; Barry H. Gross; Gary M. Glazer. Preoperative Staging of Non-Small-Cell Carcinoma of Lung: Imaging Methods. AJR 1995; 164: 1349-1359.

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Figura 8/1. T1 epidermoide en fibrosis

Figura 8/2. Adenocarcinoma

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Figura 8/3. Neumonitis obstructiva

Figura 8/4. Tumor a menos de 2 cm. de carina

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Figura 8/5. N3

Figura 8/6. Masa hiliar derecha con Atelectagia de LSD y parlisis frnica

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Figura 8/7. RM T2 san. Pancoast

Figura 8/8. Invasin de pared costal

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Figura 8/9. Adenopata paratraqueal bajas

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CAPTULO IX
Enfermedad crnica pulmonar. F. Aparici Robles S. Insa Moll M. Jos Bou Alapont

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INTRODUCCIN La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) comprende a un grupo heterogneo de enfermedades pulmonares caracterizadas por la alteracin de la funcin pulmonar debido a la obstruccin de las vas areas [1]. Las alteraciones estructurales y funcionales condicionan una disminucin de los flujos expiratorios y aumento de las resistencias de las vas areas, con incremento de los volmenes de capacidad residual, volumen total y disminucin de la capacidad vital. Esta categora de enfermedad pulmonar incluye el enfisema, la bronquitis crnica, y el asma como los procesos patolgicos ms comunes, y bronquiectasias, fibrosis quistica, y bronquiolitis constrictiva como las menos frecuentes [2]. El diagnostico radiolgico se realiza mediante el empleo de la radiografa simple de trax y ms especficamente con la tomografa computerizada de alta resolucin (TACAR). La placa simple de trax tiene limitaciones en la deteccin precoz y en el diagnostico diferencial de la EPOC [1]. El TACAR mejora la capacidad para la deteccin de alteraciones asociadas a este grupo de enfermedades y permite la determinacin de anormalidades funcionales como el atrapamiento areo o la disminucin de la perfusin [1;2]. La exploracin de TACAR para el estudio de un paciente con sospecha de EPOC habr de incluir el examen pulmonar completo tanto en inspiracin como en expiracin mxima. Los parmetros de la tcnica incluyen una colimacin de 1-2 mm con un grosor de corte de 10 mm, una matriz de alta resolucin (512x512), siendo el FOV lo mas pequeo posible. Es conveniente emplear un algoritmo de reconstruccin en hueso y
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visualizar las imgenes obtenidas con un ancho de ventana entre 1500-200UH, con un nivel situado entre 500 y 700 UH [3;4]. ENFISEMA El enfisema se define como el aumento de los espacios areos dstales al bronquiolo terminal acompaado de destruccin de sus paredes sin fibrosis obvia. [2;5] Las estructuras dstales a los bronquolos terminales se denominan acinos e incluyen el bronquiolo respiratorio, el saco alveolar, los ductis alveolares y los alvolos. [1] El enfisema es mas comn en pases polucionados e industrializados, encontrndose en formas leves hasta en el 70% de las autopsias. El pico de prevalencia se da entorno a los 70 siendo de 2 a 3 veces mas frecuente en hombres que en mujeres [6]. La destruccin de los tabiques alveolares se produce por una alteracin del equilibrio de los enzimas proteoliticos y antiproteoliticos del parnquima pulmonar. Aceleran la destruccin del pulmn los agentes agresores como el tabaco o el polvo del carbn, as como el dficit de agentes protectores como la &-1 antitripsina (A1A) [6]. Se han establecidos 4 tipos de enfisema en funcin con la localizacin de la lesin dentro del acino: 1.- CENTROACINAR: afecta a la porcin proximal del acino en el rea del bronquiolo respiratorio. Este tipo afecta principalmente a los lbulos superiores y se asocia con el tabaco. 2.- PANACINAR: afecta de forma difusa a todo el acino pulmonar, suele localizarse en los lbulos inferiores y se relaciona principalmente con el dficit de A1A, aunque en pacientes fumadores se puede asociar con enfisema centroacinar. Se ha definido en ocasiones como una simplificacin de la estructura pulmonar [2]. 3.- PARASEPTAL: se localiza en la porcin distal de acino, respetando el bronquiolo respiratorio. Se localiza por tanto en la proximidad de los septos o de la pleura. En adultos jvenes puede ser caudal de neumotrax espontneos 4.- PARACICTRICIAL: se refiere a aumento anormal de espacio areo asociado con fibrosis pulmonar en reas localizadas. En casos de afectacin severa del parnquima pulmonar la distincin entre los diversos tipos morfolgicos de enfisema puede ser muy difcil [2]. Las bullas pulmonares se desarrollan en asociacin de cualquier tipo de enfisema, mas frecuentemente del parasepatal o centrolobulillar. Es una zona de
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enfisema de ms de 1 cm con una pared < 1 mm de tamao. El enfisema leve no presenta manifestaciones clnicas y suele ser un hallazgo incidental. Las manifestaciones tpicas como tos no productiva o la disnea progresiva asociada al ejercicio se producen con grados del enfisema avanzado. Las pruebas de funcin pulmonar reflejan el tpico patrn de enfermedad obstructiva: incremento en la capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional, y volumen residual. El volumen expiatorio en 1 segundo esta disminuido, as como la capacidad vital forzada. La perdida de superficie de intercambio gaseoso y la disminucin de la vascularizacin pulmonar se reflejan en la disminucin de la capacidad de difusin de CO2 [1;6]. El enfisema se puede diagnosticar por la radiografa de trax cuando este es severo. Si la afectacin es discreta la radiografa suele ser normal. Los hallazgos de la radiografa de trax no son especficos del enfisema y se pueden encontrar en otras patologas de cursen con aumento del espacio areo. Los signos principales se centran en: 1.- HIPERINSUFLACIN PULMONAR, objetivada por un incremento de la altura de los pulmones, aplanamiento de los diafragmas e incremento del espacio areo retroesternal. 2.- ALTERACIN DE LA VASCULARIZACIN PULMONAR, consistente en disminucin de calibre y rpido afilamiento de los vasos desde los hilios a la periferia. nicamente la presencia de bullas aporta evidencia de la existencia de enfisema [2]. (Fig. 9/1) La exploracin de mayor sensibilidad y alta especificidad para el diagnostico del enfisema, es el TACAR [1], que permite distinguir entre los tipos de enfisema. Debido a que la resolucin del TACAR no permite la deteccin de los acinos, la es ms correcto referirse a los tipos de enfisema en funcin de su localizacin dentro del lobulillo. El enfisema centroacinar leve o moderado se identifica por la presencia de mltiples reas de baja atenuacin de algunos milmetros de dimetro rodeando la arteria centrolobulillar, generalmente en los polos superiores del pulmn. Estas reas radiolucentes no suelen presenta paredes visibles, lo que permite distinguirlo de los quistes pulmonares[2]. El enfisema centroacinar severo se caracteriza por la confluencia de los espacios areos destruidos, siendo en ocasiones indistinguibles del enfisema panacinar.[1]. (Fig. 9/2) El enfisema panacinar se define por la destruccin uniforme de todo el lbulo pulmonar que en el TACAR se manifiesta por la presencia de reas difusas de menor atenuacin acompaada de vasos pulmonares disminuidos en numero y de menor
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calibre. Este tipo de enfisema tiende a localizarse sobretodo en los lbulos inferiores. El enfisema panancinar leve o moderado puede ser difcil de diagnosticar y en ocasiones plantea el diagnstico diferencial con otras causas de EPOC como la Bronquiolitis obliterante.[2] (Fig. 9/3) El enfisema paraseptal se localiza en la porcin distal del lobulillo secundario, por lo que suele mostrarse a nivel subpleural o adyacente a las cisuras. El enfisema paraseptal leve puede detectarse con facilidad. Las reas de enfisema paraseptal pueden mostrar en ocasiones pequeas paredes que representan tractos septales interlobulares. Si las zonas de enfisema paraseptal son superiores a 1 cm de dimetro el termino apropiado es bulla subpleural, que puede manifestarse como neumotrax espontneo. El enfisema bulloso no representa una patologa especfica, sino que se refiere al enfisema en el cual las bullas son el primer hallazgo. Las bullas se pueden desarrollar en cualquier tipo de enfisema, siendo menos frecuentes en el tipo panancinar. Puede presentarse como una bulla nica, grande, asimtrica, de crecimiento progresivo que comprime el resto del parnquima pulmonar. En este tipo especifico el TACAR es de gran utilidad en la valoracin prequirrgica. (Fig. 9/4) El diagnstico diferencial del enfisema se establece con: 1.- ENFERMEDAD QUSTICA PULMONAR: Las enfermedades qusticas pulmonares como la histiocitosis o la linfangioleiomiomatosis presentan lesiones con paredes bien definidas y de mayor tamao que el enfisema centroacinar. Adems la disminucin de la atenuacin del enfisema se encuentra dispuesta alrededor de la arteria centrolobulillar, lo que no sucede en las enfermedades qusticas. 2.- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE: las formas leves pueden confundirse con esta patologa, pero su distribucin parcheada y la presencia de bronquiectasias puede ayudar al diagnostico. 3.- HONEYCOMBING: los quistes subpleurales de la panalizacin pueden simular un enfisema paraseptal. Sin embargo estos son de menor tamao, aparecen en las bases pulmn y se asocian a fibrosis. El enfisema paraseptal puede presentarse junto a zonas de enfisema centroacinar y no suele presentar fibrosis. Las nuevas perspectivas en el empleo del TACAR para el estudio del enfisema se centran en: 1.- TRANSFERENCIA: En las fases iniciales del enfisema se altera primero la capacidad de transferencia de CO2 antes que el resto de parmetros respiratorios funcionales. En este estadio de la enfermedad el TACAR puede detectar alteraciones de los espacios areos [6].
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2.- MORFOMETRA: Se han desarrollado sistemas para cuantificar el enfisema y relacionarlo con sus manifestaciones clnicas. Uno de ellos consiste en determinar la cantidad de parnquima afectado usando una tcnica de segmentacin por imagen. Esta tcnicas de morfometria permiten cuantificar la respuesta al tratamiento. 3.- VALORACIN PRECIRUGA: el tratamiento del enfisema abarca la ciruga de reseccin pulmonar y el trasplante en casos severos. En el primer caso el TACAR puede determinar las zonas mas daadas, y establecer cuales son los segmentos que se pueden resecar respetando la mayor aporte del tejido sano posible. Este procedimiento reduce disnea y mejora la calidad de vida. El trasplante unipulmonar tiene el inconveniente de que el pulmn nativo puede continuar expandindose y comprimir el pulmn trasplantado. BRONQUITIS CRNICA La bronquitis crnica se define por sus manifestaciones clnicas: tos productiva la mayora de los das al menos durante 3 meses consecutivos en los ltimos dos aos, nos da el diagnostico de esta enfermedad [7]. Algunos de los agentes etiolgicos demostrados incluyen tabaquismo, polucin, exposicin laboral a polvos orgnicos o gases irritantes, infecciones repetitivas y factores familiares y genticos. La alteracin anatomo-patolgica tpica de este proceso es la hiperplasia mucosa de la pared bronquial que incrementa la relacin entre el espesor de las glndulas mucosas y el grosor de la pared bronquial conocida como el ndice de Reid [1]. Este ndice en sujetos sanos es de 0.44+0.09, mientras que en los pacientes aquejados de esta patologa aumenta a 0.52+0.08 [7].Otros hallazgos incluyen hiperplasia del msculo liso, inflamacin y alteracin de las vas areas de pequeo calibre [2]. Las manifestaciones radiolgicas de la bronquitis crnica son completamente inespecficas y la placa de trax suele ser normal. El usual engrosamiento de las paredes bronquiales se identifica como imgenes anulares o en rales de tren segn la direccin longitudinal o transversal de la va area [1], aunque tambin se han descrito en casos de edema pulmonar intersticial, asma o bronquiectasias. Los hallazgos de hiperlucencia pulmonar habitualmente reflejan la existencia de enfisema asociado [2]. Asimismo la bronquitis crnica carece de hallazgos especficos en el TACAR, que suele mostrar engrosamientos bronquiales o alteraciones centrilobulillares de la va area como dilatacin y ocupacin de los bronquolos (opacidades tree-in-bud) [2]. En definitiva el diagnostico de la bronquitis crnica se ha de realizar basado en hallazgos clnicos ms que en los radiolgicos.
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ASMA El asma es una forma de obstruccin de la va area que afecta a pequeas y a grandes vas areas condicionada por una hiperreactividad a estmulos endgenos o externos con inflamacin asociada que se caracteriza por ser reversible de forma espontnea o farmacolgica. [8;9] Es una enfermedad tpica en pases desarrollados, que comunmente que afecta al 5% de la poblacin. [9] La Rx trax puede ser normal. Los hallazgos no especficos incluyen hiperinsuflacion, reas de atelectasia secundarias a obstrucciones de la va area, neumomediastino, enfisema intersticial y neumona complicada. [8] El engrosamiento por edema e hiperplasia de la musculatura lisa de los pequeos bronquios y bronquiolos condiciona atelectasia, atrapamiento areo, ndulos centrilobulillares y engrosamiento bronquial ([8]y [5;9]) Los estudios en expiracin ayudan a detectar el atrapamiento areo, cuya severidad se asocia con la severidad del asma, [8]. Tambin se asocia la perdida de atenuacin en la inspiracin con gravedad y el patrn de perfusin en mosaico [9;10] RV). La gravedad se objetiva por la alteracin de los parmetros espirometicos (FEV, BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias se definen por la existencia de una dilatacin localizada e irreversible del rbol bronquial [2]. La causa ms frecuente es la infeccin, a menudo de carcter crnico o recurrente [11]. Otras entidades asociadas al desarrollo de bronquiectasias incluyen obstruccin bronquial congnita, enfisema, fibrosis qustica, alteraciones en la inmunidad, o colagenopatias vasculares (artritis reumatoide, S. Sjren, S. De Marfan ) o bronquiolitis obliterante [5;11]. Las bronquiectasias se manifiestan frecuentemente como infeccin pulmonar recurrente, esputo productivo, o hemoptisis que aparece en el 50% de los pacientes aunque en ocasiones es el nico hallazgo clnico. Algunos pacientes presentan test funcionales respiratorios con patrn de enfermedad obstructiva. Las radiografas de trax son normales en las formas leves de la enfermedad y en casos severos se manifiestan por opacidades lineales que representan engrosamiento
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de las paredes bronquiales simulando espacios qusticos, en algunos casos con niveles lquido-aire en su interior. En ocasiones se pueden producir hiperinsuflacin de las zonas sanas. (Fig. 9/5) En el TACAR la clave en el diagnstico es la identificacin de un dimetro bronquial interno aumentado [11]. Otros signos incluyen ausencia de afilamiento progresivo del bronquio desde el hilio a la periferia o presencia de va area cercana a la pleura. Los signos indirectos incluyen engrosamiento de la pared bronquial, impactaciones mucosas y atrapamiento areo focal. No se ha establecido cual es el dimetro fisiolgico del bronquio para cada nivel de divisin, por lo que se asume que el tamao del bronquio para cada nivel ha de ser similar al de la arteria bronquial. As un bronquio con un dimetro interno mayor de 1,2 veces el calibre del vaso indicara la presencia de bronquiectasias. La imagen de una arteria bronquial asociada a un bronquio dilatado en una imagen axial se conoce como el "signo de anillo de sello". La limitacin de esta tcnica biene condicionada por los casos en que se produzca una disminucin del tamao del vaso (vasoconstriccin secundaria a hipoxia) o por un incremento del mismo (hipertensin pulmonar). Clsicamente se han clasificado las bronquiectasias en funcin de su morfologa. Esta clasificacin se relaciona con la alteracin progresiva de las pruebas funcionales respiratorias: 1.- CILNDRICAS: Es la forma ms leve se producen por una dilatacin uniforme de la luz. Se pueden reconocer porque la pared de los bronquios adopta una disposicin de lneas paralelas, con un calibre uniforme, sin afilamiento hacia la periferia. Si el bronquio se corta transversalmente se identifica una imagen hipodensa con pared gruesa, adyacente a la arteria formando el signo del anillo, que se continua en cortes adyacentes. Esta caracterstica lo diferencia de quistes o bullas enfisematosas. (Fig. 9/6) 2.- VARICOSAS: Son similares a las cilndrica pero la pared bronquial es ms irregular y con una disposicin, sacacorchos (Fig. 9/7) 3.- QUSTICAS: Son las bronquiectasias mas graves: son dilataciones bronquiales de gran tamao generalmente con la pared engrosada. Se pueden agrupar formando la imagen en racimo de uvas o presentar niveles lquido-aire en su interior. Estos pacientes
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tienen mas facilidad para infecciones por pseudomonas. (Fig. 9/8) Otro hallazgo tpico de las bronquiectasias son las repercusiones mucosas que se producen cuando se acumulan las secreciones dentro de la va area, se pueden identificar en el secuestro pulmonar, en la ABPA. En el Tacar se observa como estructuras nodulares o alargadas, que pueden simular vasos engrosados. En ocasiones el contraste ayuda a su diferenciacin [11]. Las bronquiectasias pueden condiciona un patrn de perfusin en mosaico producido por la alteracin de la ventilacin y una consecuente disminucin de la perfusin. Las reas peor ventiladas aparecen menos densas en el TC en inspiracin y contienen menos vasos estas zonas en el TC en expiracin muestran atrapamiento areo. Se ha descrito una relacin entre la extensin total de las bronquiectasias y la extensin del atrapamiento areo en el examen en expiracin. a) Fibrosis qustica La fibrosis quistica (FQ) se produce por un defecto recesivo gentico en el transporte de cloro a travs de la membrana del epitelio. Esto provoca disminucin de la cantidad de agua en las secreciones corporales, como el moco pulmonar. El aumento del espesor condiciona la disminucin del aclarado del moco, impactos de moco en las vas areas, e incremento de las infecciones pulmonares. En las formas severas se desarrollan en la infancia y en la adolescencia, mientras que las formas leves pueden debutar en la edad adulta. La FQ es la principal causa de la insuficiencia respiratoria en las tres primeras dcadas de la vida La inflamacin de las paredes bronquiales y las consecuentes bronquiectasias son inevitables en pacientes de larga evolucin. Los hallazgos de la radiografa simple de trax incluyen un aumento del volumen pulmonar, bronquiectasias centrales. La hiperinsuflacion representa la obstruccin de las pequeas vas areas, se pueden ver reas focales de lucencia por atrapamiento areo. En estadios avanzados se pueden identificar quistes en polos superiores que representan bronquiectasias qusticas. En el TACAR se pueden identificar signos de FQ en estadios precoces que son asintomtico clnicamente. Los hallazgos principales en el TACAR son las bronquiectasias, que son tpicamente panlobares y se sitan en el mbito proximal o parahilar, son las llamadas bronquiectasias centrales. Las bronquiectasias cilndricas son las ms frecuentes. Las cilndricas pueden abscesificarse. (Fig. 9/9) En las fases precoces se pueden detectar engrosamientos de paredes bronquiales
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y engrosamiento del intersticio peribronquial, afectando fundamentalmente a los lbulos superiores, en concreto al lbulo superior derecho. La falta de aclaracin de las secreciones se puede identificar opacidades centrolobulillares o como impactaciones mucosas, que se registran en la mitad de los casos con una distribucin panlobular. La perfusin en mosaico tambin puede ser identificada, con reas de atrapamiento areo en expiracin. Todos estos cambios condicionan un aumento del volumen pulmonar, que se identifican mejor en las radiografas de trax. b) ABPA La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) se produce en pacientes asmticos con eosinofilia, debido a una reaccin alrgica tipo I y III como respuesta al crecimiento endobronquial del aspergilus. La respuesta inmune condiciona bronquiectasias centrales, generalmente qusticas o varicosas, la formacin de tapones de moco, hongos y clulas inflamatorias. La Rx simple no muestra hallazgos distintos de los del asma aunque podemos encontrar bronquiectasias, engrosamientos murales y tapones de moco. El TACAR muestra bronquiectasias centrales, reas de consolidacin, y atelectasias segmentaras o subsegmentarias, con zona de perfusin en mosaico. En pacientes asmticos la deteccin de engrosamientos de la pared bronquial de tendencia central puede significar el estadio incipiente de una ABPA. c) Bronquiolitis obliterante En general las alteraciones de la pequea va area se pueden clasificar en dos grupos: las que se deben a obstruccin por material inflamatorio, o bronquiolitis proliferativa. Pueden asociarse a neumona de los acinis dstales, en la denominada BONO las que se deben a obliteracin por tejido de granulacin o fibroso o bronquiolitis constrictiva. Este tipo es el que condiciona una enfermedad obstructiva. En ella, la estenosis concntrica que condiciona la fibrosis se produce por diversas causas: infecciones en la infancia, intoxicaciones por humos, reaccin injerto contra husped, rechazo crnico de trasplante pulmonar o cardiaco, colagenopatias...El sntoma ms frecuente es la disnea
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Los criterios de diagnstico se basan en la evidencia de obstruccin severa del flujo areo en ausencia de causa conocida de obstruccin como enfisema o bronquitis crnica. La radiografa de trax suele ser normal, aunque puede identificar una hiperinsuflacion leve o atenuacin de los vasos perifricamente Los signos directos en el TACAR son la presencia de reas hipodensas parcheadas que se manifiestan como patrn en mosaico, con una distribucin asimtrica, multiplobular, asociado a disminucin del tamao del vaso. (Fig. 9-10) Estos hallazgos si bien son los mas destacados se asocian a otros como engrosamiento bronquial, con opacidades centrolobulillares, y bronquiectasia centrales. En estos pacientes la exploracin en expiracin es realmente importante porque puede mostrar la evidencia de atrapamiento areo en ausencia de otras alteraciones estructurales. BIBLIOGRAFA 1.- McLoud TC. Thoracic Radiology The Requisites 1 Ed. Mosby, 1998 2.- Webb WR. Radiology of obstructive pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 1997 Sep;169(3):637-47. 3.- Hernndez Moreno L, Lafuente Martnez , Gordillo Gutirrez I, Prez Daz M. Tomografa computerizada del pulmn mediante tcnica de alta resolucin. Mallincrodt Medical. 1.996 4.- Kazerooni EA. High-resolution CT of the lungs. AJR Am J Roentgenol. 2001 Sep;177(3):501-19. 5.- Webb WR, Mller NL, Naidich DP, Stern EJ, Swensen SJ. High-Resolution CT of the Lung, Third Edition and High-Resolution CT of the Chest: Comprehensive Atlas, Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins . January 2001. 6.- Newell JD Jr. CT of emphysema. Radiol Clin North Am. 2002 Jan;40(1):31-42. 7.- Ingram RH. Chronic bronchitis, emphysema, and airways obstruction. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrisons Principles of internal medicine. 15th ed. McGraw-Hill, 2002. 8.- Waitches GM, Stern EJ. High-resolution CT of peripheral airways diseases. Radiol Clin North Am. 2002 Jan;40(1):21-9.
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9.- Jensen SP, Lynch DA, Brown KK, Wenzel SE, Newell JD. High-resolution CT features of severe asthma and bronchiolitis obliterans. Clin Radiol. 2002 Dec;57(12):1078-85. 10.- Laurent F, Latrabe V, Raherison C, Marthan R, Tunon-de-Lara JM. Functional significance of air trapping detected in moderate asthma. Eur Radiol. 2000;10(9):1404-10. 11.- McGuinness G, Naidich DP. CT of airways disease and bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2002 Jan;40(1):1-19.

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Figura 9/1. Radiografa posteroanterior de trax. Enfisema bulloso en campo superior derecho

Figura 9/2. TACAR de trax. reas hipodensas confluentes en campos superiores correspondientes a enfisema centroacinar.
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Figura 9/3. TACAR de trax. Enfisema panacinar en segmentos posteriores de ambos lbulos inferiores.

Figura 9/4. TACAR de trax. Enfisema por bulla gigante en lbulo superior izquierdo.
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Figura 9/5. B Radiografa posteroanterior de trax. Bronquiectasias mltiples en ambos campos pulmonares.

Figura 9/6. TACAR de trax. Bronquiectasias cilindricas y zonas de condensacin centrolobulillar.

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Figura 9/7. TACAR de trax. Bronquiectasias varicosas.

Figura 9/8. TACAR de trax. Bronquiectasias qusticas en el LID. agrupadas en tpica imagen en racimo de uvas.
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Figura 9/9. TACAR de Trax. Paciente de 28 aos afecto de fibrosis quistica. Se pueden identificar bronquiectasias, opacidades centrolobulillares perifricas.

Figura 9/10. TACAR de trax. Paciente con TX bipulmonar trasplantada. Imgenes debronquiectasias cilndricas y zonas de perfusin en mosaico compatibles con bronquiolitis obliterante.
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CAPTULO X
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR J. Pamies Guilabert L. Trilles Olaso B. Cano Garca

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DEFINICIN Y ETIOLOGA El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la presencia de mbolos en el sistema arterial pulmonar. La trombosis in situ en arterias pulmonares es extremadamente rara. El TEP se produce en un 95% por mbolos que proceden de trombos formados en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (sobre todo entre venas poplteas e iliacas), o en venas plvicas. Por tanto, la embolia pulmonar es en la mayora de los casos una complicacin de la trombosis venosa profunda. En el resto de casos se debe a trombos formados en cavidades cardiacas, o trombos formados en otras venas con catteres, marcapasos, o debido a coagulopatas INCIDENCIA Y PREVALENCIA Existen pocos estudios de incidencia de la enfermedad en la poblacin. Pero segn el de Silverstein (1) realizado en una regin de EEUU, la incidencia anual en la poblacin era de 69 casos por cada 100.000 habitantes. Aunque estos resultados son difcilmente extrapolables, en nuestra comunidad y segn el censo de poblacin, se produciran unos 2.643 casos al ao, y en el rea 6 dependiente del Hospital La Fe, unos 205 casos de embolismo pulmonar anuales. El tromboembolismo pulmonar, es una enfermedad frecuente que provoca el 3.5% de todas las muertes en nuestro pas y es una de las principales causas de muerte sbita (2). A pesar de los avances diagnsticos y tratamientos de profilaxis de los ltimos aos, no parece disminuir su incidencia. Probablemente sea debido a los avances de la medicina: mayor supervivencia de los pacientes traumatizados, aumento de ciruga cardiaca, ortopdica (prtesis de caderas, rodillas), el uso ms generalizado de catteres permanentes, y a otros procedimientos mdicos y quirrgicos, sobre todo en pacientes
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de edades avanzadas. Existe por tanto, un aumento de la poblacin con factores de riesgo para desarrollar trombosis venosa. DIAGNSTICO. El TEP necesita de un diagnstico y tratamiento rpido, ya que un 30% de los pacientes con embolia pulmonar van a fallecer si no se tratan, y el 90% de los que fallecen lo hacen en las primeras 24 horas (3). Pero el diagnstico del embolismo pulmonar sigue siendo difcil, necesitando de varias pruebas de imagen (entre 2 a 4) para alcanzar el diagnstico final, y en la actualidad ste se logra varios das despus del ingreso hospitalario. La clnica junto a los factores de riesgo (inmovilidad, ciruga, cardiopata, insuficiencia venosa, fracturas, etc), pueden hacer sospechar el embolismo pulmonar. Los sntomas clnicos ms frecuentes son la disnea aguda y el dolor torcico, que se puede acompaar de expectoracin hemoptoica cuando se producen infartos pulmonares. Pero no siempre aparecen estos sntomas, ni stos son los nicos. As las manifestaciones clnicas pueden ser diversas y sobre todo muy inespecficas. Existen adems, varias pruebas complementarias y datos de laboratorio que pueden orientar hacia el diagnstico: 1.- GASOMETRA ARTERIAL. Presenta habitualmente una disminucin de la presin parcial de oxgeno y del dixido de carbono, con una alcalosis respiratoria. Pero una gasometra normal no lo descarta. 2.- DETERMINACIN DE LOS DIMEROS D POR ELISA Indica una activacin de la fibrinolisis. Es una prueba que esta alterada en la mayora de los pacientes con trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Es una prueba muy sensible pero poco especfica, pues tambin se encuentran elevados los dmeros D en muchas otras patologas y situaciones clnicas. 3.- ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Puede aportar hallazgos como una taquicardia, una hipertensin pulmonar (desviacin del eje QRS a la derecha y onda P picuda) y lo ms frecuente una sobrecarga ventricular derecha (cambios en el segmento ST y de la onda T), sobre todo en casos de embolia masiva. Pero el ECG puede ser normal. 4.- RADIOGRAFA DE TRAX Puede presentar numerosos hallazgos como derrames pleurales, atelectasias,
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infiltrados parenquimatosos perifricos (cuando se producen infartos), pero es frecuente encontrar una radiografa de trax sin alteraciones. Estas pruebas complementarias pueden orientar pero contribuyen poco al diagnstico, pues son muy poco especficas. No obstante, con los datos clnicos, factores de riesgo, y con la ayuda de estas pruebas complementarias (gasometra, dmeros D, ECG y radiografa de trax) se determina un grado de sospecha clnica de TEP en bajo, moderado o alto. Pero para alcanzar el diagnstico se necesita de otras pruebas complementarias de imagen: 1.- GAMMAGRAFA VENTILACIN/PERFUSIN. A partir del estudio PIOPED (4), se estableci como la primera prueba diagnstica a realizar ante la sospecha de una embolia pulmonar. El resultado de la gammagrafa puede ser normal o anormal. La gammagrafa de ventilacin / perfusin presenta una sensibilidad de hasta un 98% cuando la prueba es normal, por tanto se puede excluir en estos casos el diagnstico de TEP. Cuando la prueba es anormal, siguiendo los criterios del estudio PIOPED, se divide en tres categoras: de baja probabilidad, intermedia y alta probabilidad. Solamente en la categora de alta probabilidad, la especificidad es elevada, de hasta un 97%, y por tanto, se puede confirmar la presencia de TEP en esta categora (4). Pero la gammagrafa ventilacin/perfusin tiene inconvenientes como test diagnstico, pues hasta un 70% de los pacientes sometidos a ella se encuentran en las categoras de baja probabilidad o probabilidad intermedia, no pudiendo descartar ni confirmar el embolismo pulmonar y ser necesario realizar otra prueba de imagen. 2.- ANGIOGRAFA PULMONAR. Es la prueba Gold standard, presenta una alta sensibilidad y especificidad para el TEP (mayor del 95%). Pero es una tcnica radiolgica intervencionista, invasiva, que presenta una mortalidad del 0.5% (4) y necesita muchos medios y de personal especializado para realizarla (elevado coste), por lo que se tiende a utilizar cada vez en menos casos. Tras el estudio PIOPED en 1990, se estableci el siguiente algoritmo diagnstico en el tromboembolismo pulmonar:
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3.- TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) HELICOIDAL. La introduccin de la TC helicoidal ha permitido la exploracin directa de las arterias pulmonares. Numerosos estudios (5,6,7) se realizaron en los 90 para demostrar la eficacia de esta prueba en el diagnstico del TEP. La TC permite detectar el embolismo pulmonar central hasta las arterias segmentarias con una sensibilidad elevada, alrededor de un 90%; pero variable (entre un 60-85% segn los estudios) en la valoracin de las arterias subsegmentarias. Actualmente, los avances tcnicos en la tomografa computarizada, sobre todo con los equipos de TC multicorte, permiten realizar un estudio de arterias pulmonares mucho ms detallado utilizando colimaciones de hasta 1 mm, alcanzando una sensibilidad hasta arterias subsegmentarias, superior al 90% (8,9). No obstante debido a la gravedad de esta enfermedad, sigue siendo una sensibilidad inferior a la de la gammagrafa V/Q que tiene una sensibilidad del 98%. Para intentar aumentar la sensibilidad de esta prueba, en los ltimos aos, se han realizado varios estudios europeos donde combinan la TC de arterias pulmonares con un estudio ecogrfico de miembros inferiores. Cuando estas dos pruebas son negativas se descarta el TEP y no se trata a los pacientes. Posteriormente realizan seguimiento de 3 a 6 meses para descartar recidiva de la enfermedad. El primer autor que realizo esto fue Ferreti et al (10) en un Hospital Francs, presentando un porcentaje de 54 % de falsos negativos (es decir pacientes con estudio de arterias pulmonares por TC y estudio ecogrfico del sistema venoso en miembros inferiores negativos, pero con TEP en el seguimiento). En este estudio slo se seleccionaron pacientes con gammagrafa intermedia y los estudios de TC se realizaron con colimacin de 5 mm. En el 2002 Musset et al (11) ha publicado un estudio multicntrico en hospitales franceses donde demuestran un 18%, tan solo, de falsos negativos. Y en el 2003 Van Strijen (12) en un estudio multicntrico en hospitales holandeses un 08% de falsos negativos Estos resultados muestran que la TC pulmonar ms un estudio de miembros inferiores puede usarse como tcnica de eleccin para confirmar o descartar el TEP. No obstante Musset et al. Consideran que si la probabilidad clnica de TEP es muy alta se debera seguir realizando gammagrafa V/Q y si no es diagnstica, incluso angiografa. Tambin se han publicado numerosos estudios en los ltimos aos (13,14) que demuestran que una TC de miembros inferiores presenta una eficacia similar a la ecografa, e incluso en ocasiones ms diagnstica ya que puede detectar trombos en venas poco accesibles a la ecografa como venas plvicas o la vena femoral superficial en el hiato de los aductores. La TC de miembros inferiores tambin permite valorar el sistema venoso superficial, que no se suele estudiar en la ecografa.
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CONCLUSIONES 1.- No existe en la actualidad un algoritmo diagnstico aceptado internacionalmente en el diagnstico del TEP. 2.- La TC no presenta una sensibilidad del 100%, por tanto si se utiliza de primera eleccin pueden existir falsos negativos. 3.- La TC puede utilizarse de primera eleccin si se combina con un estudio de miembros inferiores (TC o ecografa). 4.- Tambin puede utilizarse de 2 eleccin cuando la gammagrafa no es concluyente (baja e intermedia probabilidad). 5.- Una TC pulmonar y estudio de miembros inferiores (TC o ecografa) negativo, es suficientemente seguro como para no tratar a los pacientes. Aunque pueden existir pacientes que tengan un TEP, van a ser pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario y sin TVP, por lo que es probable que a pesar de tener la enfermedad no necesiten de un tratamiento de anticoagulacin.

BIBILIOGRAFA 1.- Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, OFallon WM, Melto 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25year population-based study. Arch Intern Med. 1998 Mar 23; 158(6): 585-593. 2.- Farreras P, Rozman C. Medicina interna. Ediciones Doyma 1992: 815-818. 3.- Isselbacher KJ. Harrison. Principios de medicina interna. InteramericanaMcGraw-Hill 1994: 1396- 1402. 4.- The PIOPED Investigators. Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary Embolim. Results of the prospective investigation of pulmonary embolim diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-59. 5.- Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA, Boiselle PM, et al. Acute pulmonary embolism: assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998 Oct; 209(1):235-41. 6.- Goodman Lr, Curtin JJ, Mewissen MW, Foley WD, Lipchik RJ, Crain MR, Sagar KB, Collier BD. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolve clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 1995 Jun; 164(6):1369-74.
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7.- Mayo JR, Remy-Jardin M, Mller NL, Remy J, Worsley DF, Hossein-Foucher C, Kwong JS, Brown MJ. Pulmonary embolism: Prospective comparison of spiral CT with Ventilation-Perfusion Scintigraphy. Radiology 1997; 205: 447-452. 8.- Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, Valli N, Couffinhal T, Raher C, Leccia F, Laurent F. Pulmonary embolis revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR Am J Roentgenol 2000 Apr; 174(4): 1041-7. 9.- Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, Barre O, Bruckert F, Joseph T, Mignon F, Viellard-Baron A, Dubourg O, Lacombe P. Pulmonary embolism detetion: Prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients. Radiology 2000; 217: 447-455. 10- Ferreti GR, Bosson JL, Buffaz PD, Ayanian D, Pison C, Blane F, Carpentier F, Carpentier P, Coulomb M. Acute pulmonary embolism: role of helical CT in 164 patient with intermediate probability at ventilation-perfusion scintigraphy and normal results at duplex US of the legs. Radiology 1997 Nov; 205 (2): 453458. 11- Musset D, Parent F, Meyer G et al.. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. The Lancet 2002; 360; 1914-1920. 12- Van Strijen MJL, de Mony W, Schirieck J, Kieft GT, Prins MH, Hisman MV Pattynama PMT. Single-Detector Helical Computed Tomography as the Primary Diagnostic Test in Suspected Pulmonary Embolism: A Multicenter Clinical Management Study of 510 Patients. Ann Intern Med 2003; 138:307-314. 13- Loud PA, Kats DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep Venous Trhombosis with suspected pulmonary embolism: Detection with combined CT venography and pulmonary angiography. Radiology 2001; 219:498-502. 14- Bruce D, Loud PA, Klippenstein DL, Grossman ZD, Katz DS. Combined CT venography and pulmonary angiography: how mach venoud enhancemente is routinely obtained?. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(5):1281-5.

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Figura 10/1. TEP agudo, con mbolo de morfologa estrellada en la arteria lobar inferior izquierda. Tambin se visualizan otros mbolos en la arteria intermediaria (flechas).

Figura 10/2. Otro caso de TEP agudo, con defectos de replecin en vasos segmentarios de ambos lbulos inferiores, que corresponden a mbolos de menor tamao.
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Figura 10/3. Paciente con dolor torcico y hemoptisis, que presentaba embolismo agudo, con oclusin completa de arteria segmentaria anterior del lbulo superior derecho (flecha blanca) y un infarto parenquimatoso pulmonar distal (flecha negra).

Figura 10/4. Estudio de miembros inferiores con TC en paciente con TEP agudo, demostrando una trombosis de la vena femoral superficial derecha (flecha).
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Figura 10/5. Imagen axial de TC de miembros inferiores en paciente con embolismo pulmonar masivo sin trombosis venosa profunda, pero que presentaba trombosis de la vena safena mayor derecha (flecha).

Figura 10/6. Imagen axial de TC pulmonar simulando un defecto de replecin en la arteria intermediaria, que corresponde a un engrosamiento del intersticio peribroncovascular hiliar. Es la principal causa de falsos positivos en las pruebas de arteriografa pulmonar por TC en el diagnstico del TEP.
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CAPTULO XI
PATOLOGA PLEURAL J. J. Arenas Jimnez S. Alonso Charterina

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INTRODUCCIN La pleura es una membrana serosa que recubre completamente los pulmones, compuesta por 2 capas (visceral y parietal) entre las que se encuentra la cavidad pleural, la cual, en condiciones normales, contiene una pequea cantidad de lquido con la finalidad de lubricar el movimiento pulmonar durante la respiracin. Aunque son muchos los procesos patolgicos que pueden afectar a la pleura, sta reacciona en general de dos formas (1): a) como un derrame pleural, que traduce un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin del lquido pleural ya sea por una causa primaria pleural, sistmica o de rganos vecinos o; b) como engrosamiento de las superficies pleurales. Adems, la pleura puede ser asiento de tumores primarios o, ms frecuentemente, metastsicos, los cuales suelen manifestarse de cualquiera de las dos formas anteriormente descritas. Por ltimo, la entrada de aire en la cavidad pleural provoca un neumotrax. En este captulo vamos a hacer un repaso de las manifestaciones radiolgicas de la patologa pleural siguiendo ese esquema. DERRAME PLEURAL La capacidad de deteccin de derrame pleural vara con cada tcnica de imagen; as, mientras la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la ecografa realizada meticulosamente detectan pequeas cantidades, en el caso de la radiologa simple depender de la proyeccin usada, siendo el decbito lateral con rayo horizontal la proyeccin ms sensible de todas. En radiografa simple la presentacin tpica del derrame es en forma de pinzamiento del seno costofrnico. Es importante conocer tambin las otras formas de aparicin del
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derrame: cuando se sita en las cisuras adopta una forma de huso; cuando el derrame es subpulmonar observaremos aumento de la distancia entre la burbuja gstrica y el diafragma en el lado izquierdo y desplazamiento lateral de la convexidad del diafragma con aplanamiento de su parte medial en el lado derecho. Cuando la radiografa de trax se realiza en decbito supino, el derrame se manifiesta como un aumento de densidad del hemitrax, con borrosidad del diafragma y casquete pleural apical. El nmero de entidades que pueden causar derrame pleural es muy elevado y su diagnstico se basa en la evaluacin clnica del paciente y la toracocentesis. En base a estos dos pilares, el clnico realiza la divisin de los derrames en dos grupos principales: los trasudados y los exudados. Los primeros son el resultado de un aumento de la presin hidrosttica capilar o de un descenso de la presin osmtica, su diagnstico suele ser clnico y no es necesario realizar otros procedimientos diagnsticos para su confirmacin. La causa ms frecuente de derrame pleural trasudado es la insuficiencia cardiaca, especialmente en pacientes de edad avanzada, aunque otras enfermedades sistmicas, hepticas y renales y estados hipoproteinmicos pueden provocarlos. Los exudados ms comnmente son consecuencia de la alteracin en la permeabilidad de la circulacin microvascular de las superficies pleurales por procesos neoplsicos, infecciosos o inflamatorios. La presencia de un exudado generalmente obliga a realizar una investigacin ms exhaustiva y al empleo de tcnicas diagnsticas ms invasivas para aclarar su etiologa. La caracterizacin de un derrame pleural por radiologa simple es muy limitada siendo diagnstica nicamente cuando existe gas en su interior en forma de nivel hidroareo. En ese caso, el diagnstico diferencial se plantea con empiemas, fstulas broncopleurales, traumatismos y yatrogenia (por toracocentesis o drenaje previo). Un problema que se puede plantear al analizar la radiografa de trax es si la localizacin del nivel hidroareo es pleural o pulmonar. En estos casos es de utilidad obtener radiografas del paciente en diferentes posiciones: si se localiza en el pulmn, el tamao del nivel permanece similar en todas las posiciones; por el contrario, si el nivel se localiza en la pleura, al tener generalmente una morfologa ms compleja, las diferentes radiografas muestran cambios en el tamao del nivel. En TC, la diferenciacin entre un absceso perifrico y un empiema tambin puede resultar difcil. El diagnstico de empiema se sugiere por la morfologa lenticular, la existencia de ngulos obtusos con la pared, una pared fina y bien definida y la compresin del pulmn adyacente. Por el contrario, los abscesos pulmonares tienden a tener una morfologa esfrica, paredes ms gruesas y peor definidas, los ngulos con la pared son agudos y el pulmn adyacente no est comprimido sino sustituido por la lesin. No obstante, a pesar de esos criterios en ocasiones resulta muy difcil la localizacin de esas lesiones.
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La caracterizacin del derrame midiendo su densidad en TC no suele ser de utilidad salvo en el caso de los hemotrax (Figura 11/1), gracias a su alta densidad, la cual puede ser homognea, en forma de aumentos focales de densidad o bien formando un nivel (efecto hematocrito). Una entidad que debe ser diferenciada del hemotrax es el hematoma extrapleural (Figura 11/2). En este ltimo la coleccin hemtica est situada por fuera de la cavidad pleural separada de la misma por la grasa extrapleural y la fascia endotorcica. La visualizacin de una fina banda de densidad grasa que representa la capa grasa extrapleural es la clave para diferenciarlo del hemotrax. La densidad del lquido cuando se trata de un quilotrax es variable, pudiendo ser baja por el alto contenido en lpidos del mismo; sin embargo, la mayora de esos derrames son de densidad inespecfica por la presencia, aparte de las grasas, de una alta cantidad de protenas. La TC, mediante el anlisis de hallazgos como la loculacin del derrame, el engrosamiento de las superficies pleurales y la densidad de la grasa extrapleural permite, en ocasiones, sugerir el diagnstico de exudado, de derrame maligno o de empiema, aunque muchas veces estos hallazgos son inespecficos por si solos (2). Es importante el conocimiento de la apariencia normal en TC de la pleura y el compartimento extrapleural para la correcta valoracin de esos hallazgos (Figura 11/3). 1.- CARACTERIZACIN POR IMAGEN DE LOS EXUDADOS La TC permite sugerir el diagnstico de exudado cuando aparte del propio derrame se detectan otras alteraciones como loculacin del derrame, engrosamiento o nodularidad de las superficies pleurales o alteracin de la grasa extrapleural (Figura 11/ 4). Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos puede aparecer en exudados y en trasudados indistintamente (2, 3). De forma similar, la ecografa tambin permite hablar de exudados ante un derrame que presente ecos, septos o formaciones complejas en su interior (Figura 11/5), aunque aquellos derrames completamente anecoicos pueden ser tanto exudados como trasudados (4). 2.- CARACTERIZACIN POR IMAGEN DE LOS DERRAMES MALIGNOS Los derrames pleurales malignos constituyen una causa frecuente de exudados, especialmente en mayores de 50 aos. La conclusin de los estudios que valoran la caracterizacin de un derrame pleural como maligno y su diferenciacin del resto de exudados es que existe solapamiento en los hallazgos y que slo la existencia de ndulos evidentes y engrosamiento pleural nodular (Figura 11/6) permite asegurar que un derrame es maligno (2). Desafortunadamente ese hallazgo aparece en pocos enfermos (5, 6). Otros hallazgos tambin infrecuentes como el engrosamiento pleural circunferencial y la afectacin de la pleura mediastnica, aunque aparecen con ms frecuencia en derrames malignos, tambin aparecen en derrames de etiologa benigna,
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especialmente en empiemas (2,7). Ms de la mitad de los enfermos con derrames pleurales metastsicos carecen de alteraciones pleurales aparte del propio derrame. Sin embargo, resulta ms frecuente encontrar en la TC torcica alteraciones pulmonares, mediastnicas y en abdomen superior que orientan a una diseminacin metastsica como causa del derrame (5). El mesotelioma maligno es el tumor primario maligno ms frecuente de la pleura, aunque representa menos del 5% de los procesos malignos de la misma, encabezados por la enfermedad metastsica. Existe una fuerte asociacin entre este tumor y la exposicin a fibras de asbesto con un periodo de latencia de entre 20 y 30 aos (8). La apariencia radiolgica ms frecuente del mesotelioma maligno es en forma de engrosamiento pleural marcado de morfologa irregular y nodular, que afecta a las pleuras costal, mediastnica y a las cisuras, acompaado de derrame pleural y, en alrededor de la mitad de los casos, de prdida de volumen del pulmn. Tambin puede manifestarse en forma de masa pleural focal (Figura 11/7). La afectacin cisural, junto con la prdida de volumen y la presencia de calcificaciones pleurales indicativas de exposicin al asbesto, pueden ser la clave para diferenciarlo de otras entidades. Sin embargo, su apariencia puede ser indistinguible de los derrames malignos metastsicos, mucho ms frecuentes. La TC y la RM ayudan a valorar la extensin por contigidad a mediastino, diafragma y pared costal, as como la existencia de extensin ganglionar y pulmonar (8). 3.- CARACTERIZACIN POR IMAGEN DE LOS DERRAMES ASOCIADOS A INFECCIN. Los derrames pleurales metaneumnicos son probablemente la causa ms frecuente de exudados. En estos casos, el problema clnico suele ser la decisin sobre el tratamiento del mismo mediante drenaje o no. Para ello, se clasifican estos derrames como simples, complicados o empiemas basndose en la determinacin de varios criterios en el lquido extrado tras toracocentesis. Son varios los estudios que han valorado la capacidad de los estudios de imagen para clasificar estos derrames con resultados dispares, desde los que consideran los hallazgos de TC como altamente especficos hasta los que niegan capacidad diagnstica a esta tcnica. Estas diferencias parecen atribuibles a diferencias en los criterios y poblaciones incluidas. Parece esperable que aquellos hallazgos asociados a derrames infecciosos como son la loculacin, el engrosamiento de la pleura visceral y parietal (Figura 11/8), y el aumento de grosor y densidad de la grasa extrapleural aparezcan ms marcados y con mayor frecuencia en los empiemas y, de hecho, as ocurre, aunque no puede establecerse una lnea que diferencie las categoras que el clnico necesita (9). La ecografa tambin puede mostrar las alteraciones pleurales presentes en los empiemas (Figura 11/5) y constituye una gua inmejorable para dirigir la puncin de aquellas colecciones pleurales muy loculadas (4).
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La tuberculosis pleural es frecuente en nuestro medio y un importante diagnstico diferencial a considerar ante un derrame de etiologa incierta con caractersticas de exudado. La afectacin pleural por tuberculosis puede ser en forma de pleuritis en la fase aguda que puede curarse con tratamiento, evolucionar a empiema crnico o dar lugar a un fibrotrax. El empiema crnico puede drenar espontneamente a travs de la pared torcica denominndose empiema necessitatis. La TC detecta en casi todos los pacientes alteraciones parenquimatosas o adenopatas adyacentes a la pleura en pacientes con derrames tuberculosos. Adems, la TC es til para evaluar el engrosamiento y calcificacin pleurales crnicas para descartar colecciones residuales entre las hojas pleurales, que frecuentemente contienen bacilos tuberculosos en su interior y pueden suponer el origen de una reactivacin de la enfermedad o el desarrollo de una fstula broncopleural. ENGROSAMIENTO PLEURAL El engrosamiento pleural puede aparecer en forma de engrosamiento pleural difuso o de reas de engrosamiento de menor extensin. Las causas ms frecuentes de engrosamiento pleural focal de forma aislada son el resultado de la curacin de un proceso pleural previo, sobre todo inflamatorio. Su manifestacin radiolgica es la de engrosamiento pleural con o sin calcificacin y frecuentemente existe un aumento de la grasa extrapleural. De hecho, el engrosamiento pleural apical que suele acompaar las lesiones residuales tuberculosas, en los estudios de TC se demuestra que en la mayora de los casos es debido a una expansin de la grasa extrapleural y no a un verdadero engrosamiento. Las otras causas frecuentes de engrosamiento pleural focal son las placas pleurales por exposicin al asbesto. Histolgicamente, estas placas son bandas de colgeno avascular con cambios hialinos situadas principalmente en la pleura parietal. Habitualmente existe un periodo de latencia de unos 20 aos entre la exposicin a fibras de asbesto y su aparicin radiolgica. El aspecto tpico de las placas pleurales es muy caracterstico en forma de engrosamientos pleurales mltiples calcificados, bilaterales, afectando a pleura costal anterolateral, a pleura paravertebral y a la pleura diafragmtica (Figura 11/9) (1). Sin embargo, cuando no son tan profusas, el diagnstico en radiologa simple es ms difcil y frecuentemente son confundidas con lesiones granulomatosas de origen tuberculoso por su mayor prevalencia. La no afectacin de los vrtices, la falta de hallazgos parenquimatosos de tuberculosis y la bilateralidad son datos a favor de las placas pleurales. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que hasta un 25% de las placas pleurales por exposicin al asbesto son unilaterales y que muchas no calcifican. La TCAR ayuda al diagnstico, siendo adems necesario el empleo de la TC convencional por ser ms sensible, especialmente en aquellos pacientes con pocas placas que pueden no ser incluidas en los cortes de TCAR. En relacin con las placas de asbesto pueden desarrollarse atelectasias redondas (Figura 11/10), que son el resultado de la evolucin de un derrame pleural con atelectasia pasiva del pulmn y posteriores adherencias del mismo a un rea de
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engrosamiento pleural. La apariencia radiolgica de la atelectasia redonda es la de una masa pulmonar en relacin con un engrosamiento pleural focal, asociada a prdida de volumen del pulmn adyacente y convergencia de los vasos y los bronquios hacia la masa en forma de remolino (cola de cometa). El engrosamiento pleural difuso est causado por fibrosis pleural difusa (fibrotrax), mesotelioma maligno y carcinoma metastsico. Los fibrotrax habitualmente son el resultado de la evolucin de derrames pleurales hemorrgicos organizados, de empiemas (tuberculosos y de otro origen) y de derrames pleurales benignos relacionados con el asbesto. La diferenciacin de un engrosamiento pleural difuso benigno de uno maligno puede ser difcil con la radiografa simple. En TC, la existencia de un engrosamiento pleural circunferencial, mayor de 1 cm. de grosor, la apariencia nodular del mismo y la afectacin de la pleura mediastnica son hallazgos sugestivos de malignidad; mientras que la calcificacin difusa y el aumento de la grasa extrapleural pueden orientar, en nuestro medio, a que se trata de una secuela de empiema tuberculoso. TUMORES PLEURALES Como se ha referido anteriormente la gran mayora de los tumores pleurales son secundarios en forma de metstasis. Entre los tumores primarios los ms frecuentes son el mesotelioma maligno (descrito anteriormente) y el tumor fibroso localizado de la pleura. Finalmente hay un grupo de tumores infrecuentes entre los que se encuentra el lipoma, y su variante maligna, el liposarcoma, cuyo origen parece estar situado en la grasa extrapleural con mayor frecuencia que en el propio espacio pleural. El tumor fibroso localizado de la pleura es una neoplasia infrecuente de origen mesenquimal que aparece en adultos, se origina en la pleura visceral y parietal y puede tener caractersticas histolgicas de benignidad y de malignidad (10). La manifestacin radiolgica ms frecuente es en forma de una masa solitaria, que tiende a situarse en la mitad inferior del hemitrax y cuyo origen pleural resulta difcil de establecer tanto por radiologa simple como por TC debido a la ausencia de signos tpicos de localizacin pleural. Hay dos manifestaciones radiolgicas de estos tumores que pueden considerarse caractersticas: una es la de una lesin slida situada en la cisura que se moviliza con los cambios de posicin del paciente por el pedculo que tiene el tumor; y la otra la de una masa voluminosa situada en la base del hemitrax, que se puede confundir con una elevacin del diafragma y que con frecuencia precisa un estudio minucioso con ecografa, TC o RM para su localizacin como supradiafragmtica (10). Muchos de estos tumores, sobre todo los benignos y de pequeo tamao, son asintomticos. Sin embargo, hay manifestaciones clnicas tpicas como la hipoglucemia y la osteoartopata hipertrfica, que asociados a los cambios radiolgicos descritos, deben hacer pensar en el diagnstico.
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NEUMOTRAX La presencia de gas en el espacio pleural se conoce como neumotrax. Su diagnstico se realiza habitualmente mediante la deteccin en una radiografa simple en bipedestacin de una fina lnea correspondiente a la pleura visceral separada de la pared costal por un rea completamente avascular. Sin embargo, el radilogo debe estar familiarizado con la presentacin del neumotrax en las radiografas realizadas en decbito supino, hecho frecuente en pacientes politraumatizados y en pacientes encamados, sobre todo en unidades de cuidados intensivos. En esos casos, el neumotrax tiende a situarse anteromedialmente y se sospecha por la existencia de una hiperclaridad basal del hemitrax, por una excesiva definicin de estructuras cardiomediastnicas y del diafragma correspondiente o por la presencia del llamado signo del seno costofrnico profundo, debido a la presencia de aire en la parte ms caudal del espacio pleural en el seno costofrnico. Para aquellos pacientes en los que las radiografas simples en decbito supino son equvocas, hay que considerar la realizacin de una TC por ser la tcnica ms sensible para la deteccin de mnimos neumotrax. Son mltiples las causas de neumotrax incluyendo traumatismos, lesiones tumorales como las metstasis de sarcoma, enfermedades difusas pulmonares como la histiocitosis, infecciones pulmonares, el asma y el enfisema, por citar las ms frecuentes y caractersticas. Una forma frecuente de neumotrax es el que aparece de forma espontnea en varones jvenes de hbito astnico, en los que la TC puede ser til para la deteccin de bullas apicales subpleurales y enfisema de tipo paraseptal en campos superiores.

BIBLIOGRAFA 1.- Mller NL. Imaging of the pleura. Radiology 1993; 186: 297-309. 2.- Arenas J, Alonso S, Snchez J, Latorre FF, Gil S, Lloret RM. Evaluation of CT findings for diagnosis of pleural effusions. European Radiology 2000; 10: 681-90. 3.- Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ. Pleural exudates and transudates: diagnosis with contrast enhanced CT. Radiology 1994; 192: 803-8. 4.- Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol 2000; 10: 1515-23. 5.- Arenas J, Alonso S, Gil S, Fernndez F, Lloret RM. Hallazgos en tomografa computarizada del derrame pleural metastsico: revisin de 100 pacientes. Radiologa 1999; 41 (7): 471-6.
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6.- ODonovan PB, Eng P. Pleural changes in malignant pleural effusions: appearance on computed tomography. Cleve Clin J Med 1994; 61: 127-31. 7.- Leung AN, Mller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR 1990; 154: 487-92. 8.- Mentitas M, Ucgun I, Elbek O, et al. Computed tomography features in malignant pleural mesothelioma and other commonly seen pleural diseases. Eur J Radiol 2002; 41: 1-9. 9.- Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, Umali CB, Pezzella AT, Nash G. Parietal pleura changes in empyema: appearances at CT. Radiology 1990; 175: 14550. 10- Rosado-de-Chistenson M, Abbot GF, McAdams HP, Franks T, Galvin JR. Localized fibrous tumors of the pleura. Radiographics 2003; 23: 759-83.

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Figura 11/1. TC sin contraste intravenoso mostrando un derrame pleural de densidad elevada y heterognea correspondiente a un hemotrax.

Figura 11/2. Hematoma extrapleural. TC con contraste intravenoso en paciente politraumatizado. Existe una gran coleccin heterognea con reas de alta densidad en el compartimento extrapleural izquierdo separado de la cavidad pleural por la banda grasa extrapleural (cabezas de flecha). Existe derrame pleural bilateral asociado.
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Figura 11/3. TC de alta resolucin con ventana de mediastino mostrando la anatoma normal. En los espacios intercostales existe una fina lnea de densidad partes blandas (flechas) formada por el msculo intercostal ntimo principalmente, aunque tambin incluye la fascia endotorcica, la grasa extrapleural y las pleuras parietal y visceral de fuera adentro. En la superficie interna de las costillas no debe verse ninguna estructura (cabezas de flecha) porque el msculo intercostal no existe, y el resto de estructuras no son visibles por su pequeo tamao. La visualizacin de un aumento de densidad de partes blandas en esa localizacin es patolgico representando derrame o engrosamiento pleural. En la parte anterior del trax el msculo transverso torcico puede verse como un aumento de densidad por dentro de los cartlagos costales (flecha abierta) y no debe ser confundido con engrosamiento.

Figura 11/4. TC torcica con contraste intravenoso en mujer con derrame pleural exudado metastsico por neoplasia de mama. Se observa engrosamiento irregular de la pleura parietal costal (cabezas de flecha).
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Figura 11/5. Ecografa de un derrame pleural que muestra numerosos septos de grosor variable en paciente con cuadro sptico. El drenaje pleural guiado por esta tcnica confirm el diagnstico de empiema.

Figura 11/6. TC torcica con contraste intravenoso que muestra un derrame pleural metastsico con implantes tumorales en la parte anterior del seno costofrnico y en el receso acigoesofgico.
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Figura 11/7. Mesotelioma maligno. Masa slida en la pleura parietal paravertebral izquierda en paciente con antecedentes de exposicin al asbesto (obsrvese la placa pleural calcificada visible en la zona de la neoplasia).

Figura 11/8. TC torcica con contrate intravenoso en paciente con empiema. Se observa una coleccin pleural loculada limitada por las pleuras visceral (cabezas de flecha) y parietal que captan contraste (signo de la pleura escindida).
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Figura 11/9. Detalle de radiografa simple de trax mostrando placas pleurales por exposicin al asbesto en forma de calcificaciones pleurales focales anterolaterales y diafragmticas.

Figura 11/10. Atelectasia redonda. TC torcica convencional sin contraste intravenoso mostrando una tumoracin de base pleural asociada a engrosamiento pleural que presenta la tpica incurvacin de los vasos y bronquios hacia la lesin y broncograma areo.
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CAPTULO XII
PATOLOGA MEDIASTNICA C. Calabuig Bayo T. Diago Monferrer F. Martin Dez

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ANATOMA MEDIASTNICA 1.- LNEAS MEDIASTNICAS En la proyeccin posteroanterior de la Rx de trax se pueden observar una serie de lneas que representan zonas de reflexin pleural. Constituyen las lneas mediastnicas. Para verlas es necesario una correcta tcnica radiolgica (penetracin adecuada); nicamente veremos las orientadas tangencialmente al haz de rx. a) Lnea paraespinal derecha: Va desde el oprculo torcico hasta el diafragma y esta formada por los tejidos blandos que cubren el hueso. Se ver alterada por la afectacin vertebral (osteofitos,tumores, abscesos,ect...) (Figura 12/1). b) Lnea paespinal izquierda: Junto a las entidades anteriormente mencionadas, la dilatacin artica ser causa de alteracin de la misma (figura 12/2). c) Lnea paraesofgica: Va desde el vrtice pulmonar hacia el bronquio principal derecho; por debajo de la cigos, se desva a la izquierda para formar el receso cigo-esofgico. Mide aproximadamente 3-7mm.Puede desplazarse por el crecimiento de la Aurcula Izquierda (Figura 12/3). d) Lnea paraartica : Es paralela al borde lateral de la columna (Figura 12/3)
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e) Lnea de reflexin Formada por la reflexin pleural visceral pulmonar f) Lnea paratraqueal derecha: Es visible en el 63 por ciento de los trax en adultos normales. Su porcin distal la forma la vena cigos (Figura 12/4). 2.- LOCALIZACIN Puesto que el mediastino esta localizado en el espacio extrapleural,el signo extrapleural se utiliza para identificar las lesiones de este espacio a) Afectacin esternal o costal de un tumor central Orienta a localizacin extrapleural y por tanto, mediastnica b) Bilateralidad Excluye el origen intrapulmonar c) Movimiento asincrnico con la respiracin Orienta hacia la localizacin extrapleural 3.- COMPARTIMENTOS FELSON clasifica el mediastino en tres compartimentos en base al trazado de dos lneas, una de ellas posterior al contorno cardaco y anterior a la trquea delimitando el borde posterior del mediastino anterior. El medio y posterior se separan por otra lnea 1 cm por detrs del borde anterior del cuerpo vertebral (Figura 12/5). a) Origen de los tumores mediastnicos Los tumores del mediastino se pueden originar de tejidos propios de la regin (tumores primarios) o bien como siembra o metastasis de tumores primarios de otros rganos. b) Localizacin Segn la posicin que ocupan en el mediastino pueden ser mediastinales anteriores, medios o posteriores. esto es valido cuando por su tamao sean limitados a una de estas regiones, pero no es infrecuente observar que un tumor mediastinal al ser diagnosticado se encuentre ocupando o extendiendose a una regin contigua.
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c) Tcnicas de estudio La tomografia, la resonancia magntica, solo nos muestra la ubicacin, tamao y extensin de la lesin, esto es importante porque nos sugiere la etiologa, grado de malignidad, grado de resecabilidad etc. Solo su estudio histopatolgico marcar la pauta adecuada de tratamiento y evidentemente, sta se realiza por mtodos invasivos. La compresin o invasin de estructuras vecinas vitales producen sntomas y signos significativos que generalmente condicionan sus motivos de consultas y requieren diagnstico histopatolgico de emergencia generalmente por procedimientos invasivos. Segn su naturaleza, las lesiones mediastnicas se clasifican en lesiones de predominio graso (timomas, teratomas, hernias omentales); con calcio (broncolitiasis, calcificaciones vasculares); aire (hernias, abscesos) y agua (quistes, linfoceles, perforaciones, abcesos). CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO MEDIASTNICO AGUDO Lo producen diversas etiologas generalmente en un contexto clnico de gravedad, como son: De origen vascular (venoso arterial). Rotura esofgica Rotura del conducto torcico Insuficiencia Cardaca congestiva Magnificacin por la tcnica radiolgica ( proy. Hiperlordtica con el paciente en decbito supino) PATOLOGA MEDIASTNICA NO AGUDA 1.-MEDIASTINO ANTERIOR: a) Tiroides: El bocio endotorcico constituye aproximadamente el 10% de los tumores mediastnicos. Generalmente protruye sobre el lado derecho y puede comprimir la va area. El diagnstico es sencillo sobretodo si se continuan con la glndula. b) Timo: Las alteraciones tmicas pueden clasificarse en difusas (hemorragia, infiltracin e
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hiperplasia) y focales (timoma,timolipoma, quiste tmico y carcinoma), siendo la hiperplasia tmica la masa mediastnica ms frecuente en la edad peditrica (Figura 12/6). Esta se produce por hiperplasia linfoide de los centros germinales y responde a numerosas etiologas entre las cuales se encuentran infecciones, tratamiento con citostticos, radioterapia y endocrinopatas. La glndula tmica se observa en la RX de trax como un aumento de densidad triangular de contornos bien delimitados (signo de la Vela), y con mrgenes festoneados cuando se produce impronta costal (signo de la Ola). Es ms frecuente observarlos en el lado derecho. El timoma es un tumor poco frecuente aunque es el tumor ms frecuente del timo y del mediastino anterosuperior. Del 20 al 50% son asintomticos. La clnica se produce por compresin de estructuras vecinas. Asociados a sndromes paraneoplsicos por aplasia pura de clulas rojas, endocrinopatas y M. gravis. Un 90% de pacientes con M. gravis presentan alteraciones del timo. La ms frecuente es la hiperplasia folicular. Radiolgicamente se manifiestan como una masa de partes blandas en mediastino anterosuperior lobulada. Pueden haber calcificaciones. La TC es la tcnica de eleccin, tiene gran sensibilidad para ver tumores de pequeo tamao. La captacin de contraste es homognea excepto si se produce hemorragia o necrosis. El crecimiento suele ser asimtrico. El diagnstico diferencial lo realizaremos con el linfoma, timolipoma (no producen invasin de estructuras vecinas), linfangioma y hematoma. El estadiaje se realizar segn el grado de invasin capsular. c) Teratoma: Tumores bien diferenciados derivados de las clulas germinales. Generalmente son gonadales, cuando son extragonadales, se disponen en la lnea media: crneo, mediastino, retroperitoneo y a nivel sacrocoxgeo. Tumor de localizacin en mediastino anterosuperior. No tiene predileccin por sexos, ms frecuente en pacientes jvenes (Figura 12/7). Hasta en el 53% de los casos no cursan con sintomatologa clnica y se diagnostican
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como hallazgo casual. Un 36% se pueden romper a estructuras vecinas: rbol bronquial, cavidad pleural y pericardio. Su apariencia heterognea tras la ruptura la diferencia del linfoma y del tinoma. Generalmente encapsulados con un anillo perifrico tras la administracin del contraste intravenoso. El diagnstico diferencial de benignos con malignos es dificil sobre todo si se han roto.Los malignos tienen cpsula gruesa y bordes espiculados y no tienen plano graso de clivaje invadiendo las estructuras vecinas. Existen dos teorias de la ruptura de stos tumores: la accin derivada de las enzimas proteolticas secretadas por el pncreas o glndulas salivares o secundaria a fenmenos de isquemia y necrosis tumoral. c) Linfoma: sta es la primera posibilidad diagnstica a descartar ante la existencia de una masa medistnica de crecimiento rpido en un paciente joven. d) Tumores pericrdicos Incluyen lipoma y su variante maligna (liposarcoma) 2.- MEDIASTINO MEDIO: a) Quiste de duplicacin esofgico: Constituye de 10 a un 20% de duplicaciones intestinales y un 2% de masas esofgicas. Es ms frecuente en varones (Figura 12/8). Un 43% contienen mucosa gstrica ectpica y hasta el 20% asocian otras duplicaciones de Intestino delgado. Se localizan a cualquier nivel de esfago aunque el 60% se sitan en el tercio inferior. El diagnstico diferencial se realiza con el Quiste broncognico y el tumor esofgico mural. Las complicaciones son: la ulceracin pptica, la perforacin, la HDA y la hemoptisis por erosin del rbol traqueobronquial por enzimas gstricas.

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b)Quiste broncognico: Se produce por una alteracin en el desarrollo embriolgico en la ramificacin del rbol traqueobronquial. stos contienen epitelio respiratorio junto a cartlago, msculo liso y tejido glandular en la pared y pueden llenarse de material seroso, mucoso o espeso. Estn localizados en cualquier parte del mediastino, ms frecuentemente en el medio y posterior, prximos a la bifurcacin carinal. Pueden asociarse a otras malformaciones como secuestro pulmonar o enfisema lobar congnito pero es raro. Las complicaciones, son la hemorragia o la infeccin. Clnicamente son silentes generalmente pero si dan clnica es secundaria a compresin: tos productiva, dolor torcico, disnea, fiebre, esputo purulento. c) Adenopatas: Estas pueden corresponder a procesos tumorales infecciosos. Dentro de stos ltimos estn los secundarios a Histoplasma Capsulatum y a TBC. La Linfadenitis Tuberculosa es una forma frecuente de presentacin como TBC 1 en la edad peditrica,siendo poco comn como debut en la edad adulta. Cuando se produce a sta edad suele asociarse a estados de inmunosupresin. Dentro del ganglio se producen fenmenos de caseificacin por lo que en la fase activa tendrn un centro hipodenso con captacin perifrica del contraste secundaria a hiperemia inflamatoria. Con el tratamiento la apariencia de stos se modifica pasando a ser de predominio clcico en estadios avanzados. Se localizan con mayor frecuencia en el lado derecho (Figura 12/9). d) Procesos infecciosos: La extensin de procesos infecciosos de origen cervical al mediastino tiene una explicacin anatmica. Recordaremos que entre las fascias cervicales media y profunda existe un espacio virtual, llamado espacio retrofarngeo, el cual contiene ganglios linfticos y se extiende desde la base del crneo hasta la tercera vrtebra torcica , a cuyo nivel se fusionan poniendo lmite inferior a dicho espacio. Estas, a su vez , lateralmente se unen para formar la fascia alar, la cual se desdobla en otro espacio virtual para dar lugar al llamado espacio peligroso danger space, va potencial de diseminacin de procesos cervicales al mediastino ya que se extiende desde la base del crneo hasta el diafragma (Figura 12/10).
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e) Mediastinitis fibrosante: Entidad poco frecuente relacionada con mltiples etiologas de origen infeccioso (Histoplasma Capsulatum, TBC, coccidioidomicosis), tras tratamiento con metilsergida, asociado a fibrosis retroperitoneal y a neoplasias(LNH), as como a colagenopatas. Se produce una proliferacin del tejido fibroconectivo con compresin de las estructuras mediastnicas y condicionando la sintomatologa clnica. f) Derrame Pericrdico: Ms de 50 ml de lquido en dicho espacio. Se clasifica segn su naturaleza en seroso, hemtico, linftico y fibrinoso. 5-MEDIASTINO POSTERIOR: Hablaremos de los tumores neurognicos como lesin ms caracterstica de sta localizacin. El Feocromocitoma es un tumor poco frecuente cuyas manifestaciones clnicas derivan del exceso de catecolaminas. Es el tumor de los 10% ( malignos, mltiples y extraadrenales) Clsicamente se consideraba que los de localizacin extraadrenal tenan mayor riesgo de malignizacin, bien, estudios recientes por Golstein et al concluyen que no existe un riesgo significativo de malignizacin. Existen asociaciones con otras entidades como MENIIA Y IIB, Esclerosis Tuberosa y Neurofibromatosis (5%). En la TC se muestran como lesiones homogneas con realce uniforme. La RM es til para el diagnstico de tumores extraadrenales. Otros tumores neurognicos se pueden observar en pacientes con NF tipo 1 y en casos de mielomeningocele (Figura 12/11). Otras entidades menos frecuentes que pueden afectar al mediatino posterior son la hematopoyesis extramedular (en casos de insuficiencia medular por diversas causas) Cuyo diagnstico se basa en la historia clnica, RX de trax; Tc de trax; RM y estudios de medicina nuclear. La aspiracin con aguja fina (PAAF), puede ser til en casos dudosos. .
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Figura 12/1. Lnea mediastnica derecha

Figura 12/2. Lnea mediastnica izquierda

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Figura 12/3. Lneas mediastnicas paraesofgica y parartica

Figura 12/4. Lnea mediastnica paratraqueal derecha

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Figura 12/5. Compartimentos mediastnicos

Figura 12/6. Quiste Tmico

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Figura 12/7. Teratoma

Figura 12/8. Quiste de duplicacin esofgica

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Figura 12/9. Linfadenitis por TBC

Figura 12/10. Absceso retrofaringeo

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Figura 12/10

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CAPTULO XIII
ESTADIAJE TORCICO DEL PACIENTE CON NEOPLASIA EXTRATORCICA L. Trilles Olaso J. Pamies Guilabert D. Ahicart Safont

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INTRODUCCIN Las metstasis pulmonares en pacientes afectos de neoplasia extratorcica son frecuentes, estn presentes en las autopsias del 20-44% de los pacientes fallecidos por cncer extratorcico. La incidencia durante el transcurso de la enfermedad es obviamente mayor, y depende del tumor primario (Figura 13/1). La enfermedad metastsica en el trax es factor de mal pronstico que indica enfermedad diseminada. El 50% de pacientes con linfangitis carcinomatosa presentan una supervivencia menor de tres meses, y tan slo el 15% sobreviven ms de 6 meses. Tienen mejor pronstico los tumores quimiosensibles (coriocarcinoma, teratoma testicular) y la metstasis pulmonar aislada (colon, rin) por ser susceptible de reseccin, lo que permite una supervivencia a los 5 aos del 50%. FORMAS DE PRESENTACIN 1. NDULO PULMONAR El ndulo pulmonar es la forma de presentacin ms frecuente de metstasis en el paciente con neoplasia extratorcica conocida. Se forma por mbolos tumorales que por va hematgena pasan a la circulacin sistmica, de ah a las arterias y arteriolas pulmonares extedindose al tejido pulmonar. Por razones de flujo sanguneo lo ms frecuente es que sean basales, perifricos y mltiples (imagen 13/2).
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a) Screening La deteccin precoz de metstasis pulmonares en pacientes con malignidad conocida es determinante en el planteamiento de un tratamiento efectivo. Las tcnicas utilizadas son: - Radiografa Trax Es normalmente el primer examen realizado; sus inconvenientes son: + Difcilmente pone de manifiesto lesiones menores de 0.7 cm. + Presenta lmites en la deteccin de lesiones adyacentes al mediastino, pleura y diafragma. Cuando en la RX SIMPLE se identifica una metstasis pulmonar nica, la TC demuestra la presencia de ms de una lesin en el 32% de los casos. Por todo ello la RX sigue siendo una tcnica fundamental en el diagnstico, pero tiene un valor limitado en la estadificacin. - TC Tiene mayor resolucin para la deteccin de ndulos menores de 1cm, por lo que es ms sensible que la RX SIMPLE en la determinacin del nmero de ndulos pulmonares. Presenta limitaciones para detectar ndulos menores de 0.3 cm. Pese a ello, es la prueba de eleccin para el diagnstico, para planificar el tratamiento y para el seguimiento de la enfermedad. La mayor sensibilidad de la TC se asocia a una especificidad disminuida: muchos de los ndulos adicionales son lesiones benignas y no metstasis, pero no hay que olvidar que incluso pequeos ndulos pueden representar lesiones malignas. La TC espiral es ms sensible que la TC convencional, pues detecta ms ndulos, y ms de los que son menores de 0.5cm. Comparativamente con la RX SIMPLE permite ver mejor las adenopatas, el derrame pleural y las lesiones de pared torcica asociadas. Las indicaciones de TC son: + RX SIMPLE equvoca o con aparente ndulo solitario. + RX SIMPLE negativa: la TC est indicada si el tumor primario tiene alta incidencia de metstasis pulmonar.
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+ RX simple con mltiples ndulos: la TC est indicada si est prevista biopsia, metastasectoma o tratamiento sistmico que vaya a depender del resultado de la TC. - RM Ventaja fundamental: Ausencia de radiaciones ionizantes. Inconvenientes: Artefactos de movimiento (falsos positivos). Menor resolucin espacial que la TC. Lmites en la deteccin de calcio en las lesiones. Es menos sensible que la TC pues detecta tan slo el 35% de los ndulos menores de 0.5cm que la TC detecta. En general no tiene papel en el screening pues los inconvenientes actuales superan los beneficios, quedando la TC como prueba de eleccin. b) Hallazgos Radiolgicos Vamos a ver las distintas presentaciones radiolgicas de la metstasis pulmonares. Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes son los ndulos pulmonares y la linfangitis carcinomatosa. Formas de presentacin: Metstasis Tpicas Ndulos pulmonares perifricos de diferentes tamaos, mltiples en el 95% de los casos, de predominio en bases y perifricos en el 90% de los casos (por el aporte sanguneo), sobretodo de localizacin subpleural (Figura 13/2). Metstasis Atpicas

Formas de presentacin: Metstasis pulmonar solitaria

Son metstasis del 2 al 10% de todos los ndulos pulmonares solitarios. Cuando se detecta un ndulo pulmonar solitario en una RX Simple en un paciente con neoplasia extratorcica, la posibilidad de que se trate de una metstasis es del 25%. Cuando tan slo un ndulo se ha visto en RX Simple, la TC muestra ms de un ndulo en el 32% de los casos. Con TC el 46% de los ndulos solitarios detectados en pacientes con malignidad extratorcica son metstasis (figura 13/3). El origen ms frecuente de la metstasis pulmonar solitaria es el Ca. colon (sobretodo del rea rectosigmoidea), el osteosarcoma, el Ca. rin, testculo, mama, melanoma.
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La deteccin de la metstasis solitaria tiene gran implicacin pronstica y teraputica por la posibilidad de la metastasectoma, que resulta beneficiosa en pacientes seleccionados con determinadas neoplasias. Son metstasis del 3 al 5% de todos los ndulos pulmonares solitarios resecados. Metstasis cavitadas

La cavitacin se da en el 4% de las metstasis, predominantemente en los lbulos superiores (figura 13/4). Su mecanismo de produccin es la necrosis tumoral o por contacto con estructuras bronquiales. El origen ms frecuente: en el 2/3 de los casos Ca. clulas escamosas sobretodo de cabeza y cuello. Menos frecuente Ca. crvix, esfago, adenocarcinoma (colorrectal), sarcomas. Metstasis calcificadas

El mecanismo de produccin es la formacin sea (osteosarcoma, condrosarcoma), la calcificacin distrfica (tiroides, tras quimioterapia), calcificacin mucoide (adenocarcinoma mucinoso de colon, ovario, mama) En el diagnstico la capacidad de la TC para detectar calcio supera en 10-20 veces a la RX SIMPLE (figura 13/5). Metstasis con neumotrax

La presencia de un neumotrax asociado a una metstasis debe sugerir un sarcoma (figura 13/6). El neumotrax puede desarrollarse incluso antes de la visibilidad radiolgica de las metstasis. Su mecanismo de produccin es fstula broncopleural por necrosis. Metstasis con hemorragia

Radiolgicamente es caracterstica la presencia de halo de "Ground glass", que sugiere sangrado de la lesin (Figura 13/7). vaso. Su mecanismo de produccin es fragilidad del tejido neovascular con ruptura del El origen ms frecuente: coriocarcinoma, angiosarcoma, Ca. clulas renales. Metstasis estriles

Hacen referencia a metstasis pulmonares que bajo tratamiento contienen tumor

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no viable. Son ndulos que contienen tejido fibroso necrtico, y pueden calcificar. Pueden ser radiolgicamente indistinguibles del tumor viable residual. Regresin espontnea de la metstasis

Es rara, pero est bien documentada. La metstasis puede desaparecer despus de la extirpacin del tumor primario, durante la irradiacin, por el tratamiento farmacolgico sin ningn motivo aparente. El origen ms frecuente es el ca. clulas renales y el coriocarcinoma. 2. LINFANGITIS CARCINOMATOSA Es el resultado de metstasis hematgenas (mbolos tumorales) que se dirigen hacia los pequeos capilares pulmonares con invasin secundaria de linfticos perifricos y propagacin hacia el hilio o periferia del pulmn. Se da en el 35% de las autopsias de pacientes con tumor slido. Su origen ms frecuente: cncer de mama, pulmn, estmago, colon. La tcnica diagnstica de eleccin es el TCAR, donde se pone de manifiesto un engrosamiento irregular con componente nodular del intersticio peribroncovascular, del septo interlobular y de las cisuras (figura 13/8). Es asimtrico en el 50% de los casos. Asocia derrame y adenopatas en el 30-50% de los casos. 3. ADENOPATAS En TC se consideran patolgicas las adenopatas cuyo dimetro menor es mayor de 1cm, con una precisin del 60-70% (Figura 13/9). La RM no es superior al TC en el estudio de adenopatas. La TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES es ms sensible y especfica que la TC para detectar malignidad ganglionar, con una sensibilidad del 85%, especificidad del 88%, valor predictivo positivo del 78% y valor predictivo negativo del 93%. 4. METSTASIS PLEURALES Caractersticamente se manifiestan como ndulos pequeos de morfologa lenticular en pleura visceral y parietal, que tan slo se presenta en el 8% de los derrames pleurales malignos. La manifestacin ms frecuente de la metstasis pleural es el derrame pleural sin ndulos ni engrosamientos pleurales, y que indica mal pronstico.
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En caso de dudas deben buscarse otros hallazgos asociados que apoyen el diagnstico, como adenopatas mediastnicas, ndulos pulmonares o lesiones de pared torcica. El origen ms frecuente de la metstasis pleural es el adenocarcinoma pulmonar, la neoplasia de mama o el linfoma. 5. MBOLOS TUMORALES El origen ms frecuente: carcinoma hepatocelular y adenocarcinoma de mamaestmago (figura 13/10). 6. METSTASIS SEA La metstasis sea es la causa ms frecuente de lesin costal o esternal en adultos. Caractersticamente no asocia masa de partes blandas, con la excepcin del Ca. tiroides y de clulas renales (Figura 13/ 11).

BIBLIOGRAFA 1.2.3.4.5.6.7.Foon Beom Seo: Atypical Pulmonary Metastases: Spectrum of Radiologic Findings. RadioGraphics 2001 Isaac Hassan: Lung, Metastases. Radiology 2002 Sheila D. Davis: Screening for Pulmonary Metastases. American College Of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Jeremy J. Erasmus: Solitary Pulmonary Nodules: Part I. Morphologic Evaluation for Differentiation of Bening and Malignant Lesions. RadioGraphics 2000 Jeremy J. Erasmus: Solitary Pulmonary Nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate Nodule. RadioGraphics 2000 Jane P.Ko : CT Depiction of Regional Nodal Stations for Lung Cancer Staging. AJR 2000 Herber MacMahon: Improvement in Detection of Pulmonary Nodules : Digital Processing and and Computer-aided Diagnosis. RadioGraphics 2000

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8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.-

Michel Cymbalista: CT Demonstration of the 1996 AJCC-UICC Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer Staging, RadioGraphics 1999 Stephen J. Swensen: Functional CT: Lung Nodule Evaluation. RadioGraphics 2000 Samuel G. Armato: Computerized Detection of Pulmonary Nodules on CT Scans. RadioGraphics 1999 Gerard A. Silvestri: The Noninvasive Staging of Non-small Cell Lung Cancer. The Guidelines. Chest 2003 Sanjay Manocha: Solitary Pulmonary Nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate Nodule. RadioGraphics 2000 Ali Nawaz Khan: Lynphangitic Carcinomatosis. Radiology 2002 Ralph Weissleder: Primer of Diagnostic Imaging. 1997 Wolfgang Dhnert: Radiology Review Manual. 1996 R.S. Fraser: Diagnstico de las enfermedades del trax. 2002 Joseph K.T. Lee: Computed body tomography with MRI correlation. 1998

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Primary tumor
Choriocarcinoma Melanoma Testis,germ cel Osteosarcoma Thyroid Kidney Head and neck Breast Bronchus Colorectal Prostate Bladder Uterus Cervix Pancreas Esophaqus Stomach Ovary Hepatoma

METSTASIS PULMONAR Frequency at Presentation %

METSTASIS PULMONAR Frequency at Autopay %

60 5 12 15 7 20 5 4 30 <5 5 7 <1 <5 <1 <1 <1 5 <1

70-100 86-80 70-80 75 65 50-75 15-40 60 40 25-40 15-50 25-30 30-40 20-30 25-40 20-35 20-35 10-25 20-60

Figura 13/1. Tabla

Figura 13/2. Metstasis tpica

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Figura 13/3. Metstasis solitaria. Ca. Vejiga

Figura 13/4. Metstasis cavitada. Ca. clulas renales

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Figura 13/5. Metstasis calcificada. Osteosarcoma

Figura 13/6. Metstasis con neumotrax. Angiosarcoma

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Figura 13/7. Coriocarcinoma

Figura 13/8. Linfangitis carcinomatosa

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Figura 13/9. Adenopatas

Figura 13/10. mbolo tumoral

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Figura 13/11. Metstasis sea

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CAPTULO XIV
PATOLOGA OSEA DE LA CAJA TORACICA F. Aparisi Rodrguez C. Cifrin Cavada C. Miguel Belenguer

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El examen anatmico ,que nunca debemos olvidar los radilogos, nos indica que en esta regin existe un plano seo profundo formado por vrtebras, costillas, esternn y escpulas, un plano muscular intermedio, formado por los msculos intercostales, serratos, pectorales y gran dorsal y un plano superficial formado por el tejido celular subcutneo y piel. El anlisis de la envoltura tambin constituye un problema que no debemos olvidar y que no siempre es fcil, pues se trata de un elemento en continuo movimiento y con un volumen escaso. TCNICA DE EXAMEN Desde un punto de vista tcnico los procedimientos de eleccin para su valoracin son la radiologa convencional y el TAC, con valor ligeramente menor para la Resonancia Magntica, aunque no totalmente descartada. La obtencin de una imagen radiogrfica convencional con cierta frecuencia ofrece alguna dificultad y es frecuente que se olvide que las tcnicas hipervoltadas empleadas en la valoracin del parnquima no estn indicadas en el estudio del esqueleto. La radiografa debe tender a ser de alto contraste por lo que la cantidad de radiacin o miliamparaje debe ser alta en detrimento del kilovoltaje y tiempo, que tampoco debe ser alto para evitar problemas con el movimiento. No obstante con la radiologa digital se han mejorado mucho las posibilidades de examen y es posible mediante variaciones en los niveles de brillo y ventana obtener la representacin de todos sus elementos tras un solo disparo. Para la valoracin del esqueleto torcico en forma correcta frecuentemente no son tiles los exmenes obtenidos de urgencia que por lo general van dirigidos a la valoracin parenquimatosa.. Una dificultad aadida la constituye el hecho de que la proyeccin lateral ofrece
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serios problemas de interpretacin debido a la superposicin que existe entre ambos lados, por tanto es difcil obtener una representacin espacial completa de forma habitual. El examen mediante TAC tambin debe ser supervisado cuidadosamente, pues debe ser realizado siguiendo un protocolo correcto. En la medida de lo posible el plano de corte debe aproximarse al plano costal con el fin de obtener la mayor longitud posible de la costilla en el volumen de corte. Los cortes obtenidos en el plano transversal ortogonal nos muestran la costilla en secciones parciales que no nos permite obtener la representacin completa de las lesiones. Con la introduccin de las instalaciones multicorte se ha facilitado el examen de la caja torcica e incluso es posible y til obtener la representacin tridimensional de la regin. Figura 14/1 La funcin de la Resonancia magntica, a diferencia de otras regiones no ha tomado gran preponderancia debido los grandes problemas tcnicos que se plantean, al ser necesarias tomas de datos muy prolongadas con lo que el artefacto de movimiento puede aparecer fcilmente. Los procedimientos de sincronizacin de toma de datos facilitan la obtencin de imgenes, pero no debe ser considerada como tcnica de eleccin y tan solo se emplea en ciertos casos de duda como herramienta auxiliar. El papel de la medicina nuclear no debe olvidarse pues en muchas ocasiones es la clave para la localizacin del elemento patolgico que posteriomente valoraremos mediante RX y/o TAC. MOTIVOS DE CONSULTA Los tres motivos principales de consulta son : DEFORMIDAD, DOLOR O MASA. 1-DEFORMIDAD. Figura 14/2 Antes de valorar si existe o no deformidad hemos de recordar cual es la forma normal de esta regin. En el plano antero-posterior presenta una seccion acampanada o biconvexa en forma de tonel con una zona mas prominente en el centro y en el plano lateral siempre la forma de tonel, pero siempre simtrica tanto en el plano anterior como en el lateral. Por tanto ante cualquier asimetra hemos de sospechar que existe un problema. El primer problema frecuente es la escoliosis. a) escoliosis: deformidad en la alineacin vertebral que condiciona cambios severos en el desarrollo de las costillas y que origina complicaciones graves en el desarrollo de la caja torcica que llegan a constituir la principal complicacin de este trastorno del desarrollo al dificultar la expansin necesaria para una respiracin normal. Dentro de las causas de escoliosis se asocian con deformidades costales ms importantes dos orgenes, la neurofibromatsis y las deformidades congnitas del tipo fusin vertebral o de segmentacin. Para su valoracin la radiologa convencional ocupa el primer puesto, pues necesitamos informacin de conjunto y debe ser tenida en
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cuenta la informacin del TAC para precisar o matizar en ocasiones algn detalle marginal. La neurofibromatosis grave cursa con escoliosis dorsales altas que dan lugar a problemas en el desarrollo costal al perderse el plano horizontal de desarrollo. Tambin presentan problemas las malformaciones vertebrales aunque en menor proporcin pues con cierta frecuencia existen compensaciones que facilitan el equilibrio. b) cifosis: El aumento de la curvatura sagital en el raquis dorsal tiene como causa ms frecuente un problema de desarrollo que tiene un origen en alteraciones de la maduracin de los ncleos epifisarios vertebrales, la osteocondrosis de los mismos, enfermedad de Scheuermann, da lugar a que las fuerzas dominantes de la musculatura flexora junto con la carga originen un dficit de crecimiento anterior del cuerpo vertebral con lo que las costillas adoptan una disposicin anormal. c)malformaciones esternales: Al igual que el margen anterior, problemas de desarrollo esternal condicionan la forma definitiva del trax. Existen tres tipos de deformidades. La prominencia anterior denominada, "pectus carinatum", el hundimiento "pectus excavatum" y la asimetra de desarrollo que da lugar a deformidades que en la etapa adolescente frecuentemente consultan por la sospecha de un tumor. d) malformacin costal aislada: Su origen es desconocido, podra tener una raiz traumtica por rotura del reborde costal cartilaginoso, y consiste en una prdida de concavidad costal junto con hipertrofia en el extremo distal lo que hace que a la palpacin pueda aparecer como una tumoracin. Es un motivo frecuente de alarma en la adolescencia cuando se producen variaciones en el morfotipo con aparicin de adelgazamientos. 2- MASA No aceptaremos el diagnstico de masa sin haber descartado antes las deformidades de desarrollo, y la valoraremos tambin en funcin del dolor a la que se asocie. Una masa sin dolor nos sugerir que se trata de una lesin no agresiva y por tanto debe ser examinada sin angustia. La causa ms frecuente de masa sin dolor es el osteocondroma. a) osteocodroma: Lesin con origen tumoral o defecto de desarrollo inducido por motivos no aclarados en la que se pierde la capacidad de remodelacin del hueso y este aumenta de tamao por regla general en los extremos en las reas de crecimiento activo, pero que tambin pueden aparecer en la diafisis, aunque en estos casos suelen estar en relacin con inserciones musculares que de alguna forma han contribuido a la fragmentacin de un ncleo de crecimiento. Siempre debe incluirse el examen con TAC en casos de sospecha. En condiciones normales el casquete cartilaginoso activo no debe superar el centmetro de espesor. Es relativamente frecuente que los osteocondromas afecten a la pared escapular posterior y se asocie con clnica de roces o crujidos. Figura 14/3 b) lesiones de origen medular: La presencia de una masa no dolorosa en el
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centro de un arco costal nos debe hacer pensar que estamos ante una tumoracin benigna. Los tumores costales no representa un fraccin significativa dentro del conjunto de estos. Sobre una revisin de 350.000 exmenes de trax aparecieron en una proporcin del 0.003%, lo que hace que nunca dispongamos de informacin semiolgica rica. Encondromas son los tumores benignos ms frecuentes, se reconocen por a presencia de matriz mineralizada de tipo floculento o grumoso en su interor, pero an ms frecuentes son las lesiones pseudotumorales del tipo displasia fibrosa, histiocitosis o quiste seo aneurismtico. Sospecharemos displasia fibrosa ante la aparicin de una masa simtrica diafisaria y con estructura homognea y ligeramente insuflada. Quiste seo anerimtico si la insuflacin es el elemento que predomina, e histicitosis si se asocia con rotura cortical cualquiera de los signos previamente referidos lo que da lugar a que a la sintomatologa de masa se asocie dolor, con lo que debe de incluirse en el siguiente apartado. Algunas enfermedades sistmicas de origen hematolgico pueden presentar lesiones seas junto con masas indoloras. Estas alteraciones corresponden a focos de hematopoyesis y pueden estar presentes en anemias crnicas de tipo congnito como la Talasemia, pero siempre representan hallazgos dentro de enfermedades ya conocidas. Figura 14/4 c) tumoraciones de partes blandas: las neoplasias de origen muscular son raras, y ms an si se manifiestan como una masa indolora. Con cierta frecuencia se olvida que para que la movilidad de esta regin sea completa hace falta que existan unos planos grasos muy bien establecidos que proporcionan elasticidad, por tanto el tejido graso es muy abundante. La lesin mas frecuente es el lipoma y fibrolipoma del tejido celular subcutneo, reconocibles como reas de aumento difuso de grasa, con una cpsula de difcil reconocimiento o como ndulos de uno o dos cm. de lmites ntidos. En este mismo grupo de debe de incluir el "elastofibroma" que se encuentra a mitad de camino entre las tumoraciones y las lesiones traumticas del tejido graso, Su situacin ms frecuente son los costados, prximos a la punta de la escpula. Poseen un cuadro, tanto de TAC como RM, especfico con presencia de reas de infiltracin grasa con mrgenes por lo general mal definidos. Si se asocia dolor nunca es en grado significativo, y siempre de tipo secundario por asociacin con bursitis. Las lesiones musculares de origen traumtico tienen escasa representacin en los mtodos de diagnstico por imagen y siempre van asociadas a un dolor definido que hace que deban incluirse en siguiente grupo. 3- DOLOR COSTAL Es obvio que una sensacin no posee una representacin grfica pero nos va a servir para clasificar hallazgos de imagen. En el rea costal la afirmacin de que masa con dolor sugiere lesin agresiva debe ser tomada con reserva, pues la asociacin con fracturas es relativamente frecuente. El hecho de que la masa costal sea escasa favorece la aparicin de fracturas con prdidas relativamente bajas de la cortical. Osteoporosis y osteomalacia generalmente de carcter secundario por alteraciones
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renales condicionan prdidas de resistencia sea que hace que en ambas se asocien fracturas que no deben ser confundidas con otras complicaciones como puede ser el tumor pardo que es mucho menos frecuente pero posible. Son relativamente frecuentes las fracturas por sobrecarga asociadas a determinadas profesiones, los pintores en los que se da un ndice de fracturas de primera costilla muy alto. En la mayora de casos el dolor precede de forma significativa a las manifestaciones visuales. El empleo de medicina nuclear en casos de dolor sin imagen definida debe ser tenido en cuenta. En caso de sospecha de lesin tambin debe emplearse el TAC como herramienta de mayor sensibilidad para definicin del trazo de fractura. Figura 14/5. La asociacin de dolor y masa sin antecedente traumtico conocido nos debe hacer sospechar que estamos ante una lesin agresiva y nuestra sospecha diagnstica debe estar muy influenciada por las caractersticas clnicas acompaantes pues el grado de expresividad de esta regin no es muy alto. a) lesiones insuflantes en adulto mayor: Como primera posibilidad debe considerarse el mieloma mltiple o las formas aisladas de plamocitoma. Se acepta como una mxima que la fractura de esternn no existe si no se asocia a una infiltracin previa. Como diagnstico diferencial siempre se incluir la metstasis, si bien esta es difcil que aparezca como primera manifestacin, por regla general son complicaciones de enfermedad ya conocida. Figura 14/6 b) lesin costal o esternal con masa: En los pacientes adultos como primera posibilidad debe considerarse el condrosarcoma, que tan solo en ocasiones muestra en las fases iniciales las calcificaciones tpicas. Cuando este mismo tipo de lesin afecta a un nio como primeras posibilidades deben considerarse los tumores de Ewing y otros de estirpe neurognica como el tumor de Askin. Figura 14/7 .Un cuadro semejante pero afectando a un adulto de eded media nos lleva a pensar que estamos ante un carcinoma epidermoide, y en estos casos es muy til recurrir a los procedimientos ms sensibles para determinar la extensin real de la lesion. En la valoracin de sospecha de tumor de Pancoast del vrtice pulmonar gracias al empleo de RM podemos determinar con mayor precisin la existencia o no de afectacin parietal. Mucho ms raro que el carcinoma epidermoide son las lesiones desarrolladas sobre una cicatriz, en estos casos la RM debe ser considerada como herramienta de eleccin. Figura 14/8 c) lesin costal con enfermedad conocida: La infeccin costal por regla general se produce por contigidad tanto en heridas abiertas como en el lesiones secundarias a la radioterapia. No existen signos especficos de las mismas y su diagnstico prcticamente siempre va asociado al descubrimiento de abscesos de partes blandas. La va hematgenea para la propagacin de infeccin tambin es posible pero hace falta que las defensas se encuentren muy alteradas. Actualmente sospechamos esta complicacin en casos de SIDA o en aplasias medulares. Figura 14/9 La afectacin esternal aislada plantea diagnstico diferencial con la osteocondrosis degenerativa de las
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uniones condroesternales propias del sndrome de Tietze. d) lesin costal con calcificaciones: La sospecha inicial debe ser condrosarcoma, pero osteosarcoma y osteoblastoma tambin deben incluirse como sospecha..Figura 14.10 Son enfermedades raras. Mucho ms frecuente que estas son las calcificaciones distroficas, que acompaan a enfermedades degenerativas. Estas afectan pricipalmente a la unin costo-vertebral y a la regin esterno-clavicular. Como diagnstico diferencial incluirse algunas variantes de entesopatas inflamatorias en las que junto a lesiones vertebrales aparecen lesiones condro-esternales. La valoracin de la pared costal en ausencia de traumatismos definidos siempre plantea problemas pues la expresividad de las lesiones es muy escasa, la asociacin con la clnica es fundamental.

BIBLIOGRAFA Kricum M. Imaging of bone tumors 1993. Lippincot. 1.2.Chattopadhyay A, Nagendhar Y, Kumar V. Osteosarcoma of the rib. Indian J Pediatr. 2004 Jun;71(6):543-4. Fong YC, Pairolero PC, Sim FH, Cha SS, Blanchard CL, Scully SP. Chondrosarcoma of the chest wall: a retrospective clinical analysis. Clin Orthop. 2004 Oct;(427):184-9. Kim TH, Kim SJ, Ryu YH, Lee HJ, Goo JM, Im JG, Kim HJ, Lee DY, Cho SH, Choe KO. Pleomorphic carcinoma of lung: comparison of CT features and pathologic findings. Radiology. 2004 Aug;232(2):554-9. Epub 2004 Jun 23. Kudawara I, Aono M, Ohzono K, Mano M. Synovial chondromatosis of the acromioclavicular joint. Skeletal Radiol. 2004 Oct;33(10):600-3. Epub 2004 Aug 14. PMID: 15316678 [PubMed - in process] Li M, Ito H, Wada H, Tanaka F. Pit-fall sign on computed tomography predicts pleural involvement and poor prognosis in non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2004 Dec;46(3):349-55. Sakamaki Y, Kido T, Higuchi T, Nishikawa Y, Tomokuni A, Nakamura Y. Solitary fibrous tumor of the pleura presenting as an aneurysm-like lesion with the strongly contrasted tumor stain by angiography. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Aug;52(8):398-400.

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7.-

Takamori S, Miwa K, Hayashi A, Shirouzu K. Intramuscular lipoma in the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Nov;26(5):1038. No abstract available. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H. Intrathoracic neurogenic tumors50 years experience in a Japanese institution. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Oct;26(4):807-12. Teli M, Hosalkar H, Gill I, Noordeen H. Spondylocostal dysostosis: thirteen new cases treated by conservative and surgical means. Spine. 2004 Jul 1;29(13):1447-51. Review. Thomas-de-Montpreville V, Chapelier A, Fadel E, Mussot S, Dulmet E, Dartevelle P. Chest wall resection for invasive lung carcinoma, soft tissue sarcoma, and other types of malignancy. Pathologic aspects in a series of 107 patients. Ann Diagn Pathol. 2004 Aug;8(4):198-206.

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Figura 14/1. Reconstruccin tridimensional de pared costal.

Figura 14/2. Deformidades costales con fusiones seas asociadas.

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Figura 14/3. Osteocondroma de escpula

Figura 14/4. Displasia fibrosa con insuflacin costal.

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Figura 14/5. Fracturas costales por sobrecarga.

Figura 14/6. Insuflacin costal y esternal en adulto. Mieloma-Plasmocitoma

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Figura 14/7. Imagen de masa con destruccin costal en joven Tumor de Ewing.

Figura 14/8. Destruccin costal con masa en adulto. Carcinoma epidermoide.

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Figura 14/9. Destruccin costal en SIDA.

Figura 14/10. Imagen de masa con calcificaciones. Condrosarcoma.

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CAPTULO XV
TRAUMATISMO TORCICO C. Cifrin Cavada C. Miguel Belenguer G. Snchez Jord

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Entendemos por traumatismo torcico " Todo traumatismo sobre caja torcica, pulmones y estructuras del mediastino ". EPIDEMIOLOGA El trax se lesiona en el 70% de los pacientes por accidente de trfico. La lesin del trax es la tercera en orden de frecuencia en los accidentes de trfico. Se producen aproximadamente 180 nuevas lesiones severas de trax/milln de habitantes/ao. Tienen un gran coste social y econmico y representan el 25% de las muertes por traumatismo. MECANISMO DE PRODUCCIN Varios mecanismos pueden actuar de forma simultnea en un determinado traumatismo. 1.- IMPACTO DIRECTO El cuerpo es comprimido entre un objeto y una superficie dura. 2.- DESACELERACIN Durante la desaceleracin brusca los rganos internos se desplazan con diferente velocidad ya que algunas de las estructuras estn fijas. En las interfases entre los componentes fijos y mviles actan fuerzas de torsin, cizallamiento y plegamiento que lesionan los tejidos. 3.- EXPLOSIN Las ondas de presin se estrellan contra estructuras que tienen cavidades
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areas con produccin de disrupcin de los alveolos y de las estructuras de soporte. 4.- HERIDA PENETRANTE En estas heridas la laceracin es uno de los mecanismos de accin ms importantes, no el nico. CLASIFICACIN Atendiendo a la existencia de comunicacin o no de la cavidad torcica con el exterior se clasifican en: Cerrados: 90%; accidentes de trfico, laborales y cadas. Abiertos: 10%; lesiones por arma blanca, armas de fuego, asta de toro. En funcin del riesgo para la vida del paciente se pueden considerar tres tipos de traumatismos torcicos: 1.- LESIONES DE ESCASO RIESGO DE MUERTE a) b) c) d) Neumotrax simple Hemotrax pequeo Fracturas costales Contusin de pared torcica

2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALES: a) b) c) d) e) f) Contusin pulmonar Contusin miocrdica Rotura de aorta-grandes vasos Hernia diafragmtica Rotura traqueo-bronquial Rotura esofgica

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3.- LESIONES RIESGO INMINENTE DE MUERTE: a) b) c) d) e) Obstruccin de va area Neumotrax a tensin o abierto Hemotrax masivo Trax inestable (volet) Taponamiento cardiaco

El traumatismo torcico al que vamos a dirigir nuestra atencin no es el leve, de bajo riesgo para la vida del paciente, sino el grave, habitualmente en el contexto del paciente politraumatizado, con lesiones potencialmente letales o con riesgo inminente de muerte. Este escenario del traumatismo grave requiere la actuacin de un equipo multidisciplinar, en el que el papel inicial y primordial va a ser del anestesista reanimador, seguido de la actuacin de diversos equipos quirrgicos y del radilogo. El papel del radilogo va a consistir en objetivar la anatoma macrocpica de la lesiones y en el seguimiento del paciente tras la aplicacin de tratamientos. HERRAMIENTAS DEL RADILOGO La primera herramienta que utilizamos es la radiografa de trax. Es la primera exploracin de imagen a realizar, incluso con el paciente en el cuarto de paradas, salvo que otras actuaciones vitales para el paciente lo impidan. Esta exploracin permite el diagnstico rpido de patologa que amenaza la vida. Entre el 70-90% de los traumatismos torcicos severos se asocian a lesiones extratorcicas. Por ello, el paciente bajo control de sus constantes vitales, es trasladado a la Unidad de TC. La exploracin que habitualmente se practica consiste en un estudio de TC craneal sin contraste, seguido por el estudio de trax, abdomen y pelvis tras la administracin de contraste intravenoso. Esta exploracin se realiza en pocos minutos y proporciona informacin muy importante para la toma de decisiones. 1.- SEMIOLOGA Es clsico exponer la semiologa radiolgica de los traumatismos torcicos siguiendo una direccin centrpeta de la situacin de las estructuras anatmicas,
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empezando por las superficiales de la pared y acabando con la de las estructuras profundas del mediastino. Los signos ms frecuentes corresponden a las lesiones que se localizan ms perifricamente y los menos frecuentes a los de las estructuras ms profundas y protegidas, que se van a daar en los traumas ms severos a) Pared Torcica Fractura sea (Fig.15/1): La fractura costal aislada tiene escasa significacin clnica. Las fracturas costales se visualizan con dificultad en las exploraciones iniciales salvo que exista desplazamiento de fragmentos. Se visualizan mejor en el estudio radiolgico simple que mediante TAC. Las localizaciones ms frecuentes son desde la cuarta a la novena costillas. Las fracturas altas, entre la primera y tercera costillas, nos han de hacer sospechar la posible asociacin a lesiones en el mediastino. Las fracturas de las costillas inferiores son sospechosas de asociacin a lesiones viscerales abdominales: hgado, bazo, riones. El volet costal o trax inestable es una lesin grave de la pared. Se produce cuando una parte de la pared torcica queda desconectada del conjunto y realiza un movimiento opuesto al esperado o paradjico, como el hundimiento de la pared durante el movimiento de inspiracin. En esta lesin al menos tres costillas estn rotas por dos puntos o bien por un punto y por la unin condroesternal. La severidad de este cuadro va a depender del grado de hipoxemia provocada por la contusin asociada del parnquima pulmonar subyacente. Las fracturas de raquis - esternn nos indican la probable asociacin a lesiones graves que interesan a estructuras mediastnicas b) Enfisema Es la presencia de aire en los tejidos blandos (Fig.15/2). El aire puede venir desde la cavidad pleural tras fracturas costales, pero puede proceder desde la va area en el cuello (laringe) o desde el mediastino. c) Espacio pleural - Neumotrax: Es la presencia de aire en la cavidad pleural. Es la lesin ms frecuente en
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traumatismos de cierta severidad, estando presente en ms del 60% de los casos. Se puede clasificar en: a tensin y abierto con riesgo para la vida y normotenso. Cuando existe neumotrax importante o a tensin el diagnstico se debe realizar mediante la exploracin clnica antes que por la semiologa radiolgica. La localizacin del aire en la radiografa de trax, depende de la posicin del paciente y ocupa las zonas altas del trax. Si el neumotrax no es extenso, en la radiografa en bipedestacin, se visualiza la lnea de la pleura visceral en las regiones apicales y campos pulmonares superiores. Si la radiografa se realiza con el paciente en decbito supino no suele verse la lnea de la pleura visceral expresndose como una hiperclaridad en regiones basales. La TAC es ms sensible que la radiografa simple para su deteccin. El neumotrax a tensin provoca una situacin con riesgo de muerte inminente ( Fig. 15/3). Se produce cuando por un mecanismo valvular se provoca aumento progresivo de la presin en el espacio pleural. El aumento de presin compromete el retorno venoso a cavidades cardacas y genera inestabilidad hemodinmica. Los signos que podemos encontrar son: Desplazamiento mediastnico Aplanamiento o inversin del diafragma Prdida de volumen del pulmn ipsilateral Ensanchamiento de espacios intercostales

Si se realiza drenaje-aspiracin se debe realizar radiografa de trax para control de la reexpansin del pulmn. Si se produce reexpansin rpida del pulmn puede producirse edema de reperfusin que puede durar das. La persistencia de neumotrax tras drenaje - aspiracin induce a sospechar la existencia de lesin traqueobronquial. - Hemotrax: Es la presencia de sangre en la cavidad pleural (Fig.15/4). Cuando el hemotrax
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es masivo, > 1500 ml, se crea una situacin de riesgo inminente de muerte. El hemotrax suele ser ms extenso en traumas penetrantes que en cerrados. En la radiografa de trax en decbito se visualiza como una veladura en el hemitrax afecto. Para ser visible en radiografa en decbito se precisa una cantidad mnima de 200 ml. La TC es ms sensible para su deteccin. Cuando se asocia a neumotrax se visualiza un nivel aire-lquido. e) Pulmon-Parnquima Se distinguen dos grados de lesin parenquimatosa pulmonar: la contusin y la laceracin. - Contusin: por diferentes mecanismos se provoca dao del endotelio respiratorio con produccin de hemorragia y edema intersticial y alveolar. Las lesiones por contusin se localizan preferentemente en las regiones adyacentes a las estructuras anatmicas slidas como costillas, columna, corazn (Fig. 15/5). Las lesiones se hacen visibles en la radiografa entre las 0-6 horas tras el traumatismo, alcanzando un pico de extensin a las 24 horas y con reduccin a partir del 2-3 da. Las lesiones desaparecen en un plazo aproximado de una semana. La no reduccin a partir del tercer da nos ha de hacer sospechar que estemos ante una lesin ms severa con componente de laceracin, o que exista una complicacin adicional: aspiracin, infeccin, atelectasia, SDRA. En la radiografa de trax se manifiestan como opacidades del parnquima visibles en las primeras horas tras el traumatismo. En la TAC se expresan como focos de condensacin parenquimatosa, de distribucin no segmentaria, en reas perifricas adyacentes a las estructuras slidas. - Laceracin: La laceracin se produce en heridas abiertas y en traumatismos cerrados por la perforacin del parnquima por las costillas. La resolucin de las lesiones es ms lente que en la contusin: 3-5 semanas. El rea lacerada se puede rellenar por aire, formndose un quiste, o bien con sangre, formndose un hematoma. En fases iniciales, la contusin del parnquima vecino a la zona de laceracin, puede enmascarar la lesin. A las dos semanas de evolucin se pone en evidencia el hematoma, que puede comunicar con la va area con formacin de nivel (Fig.15/ 6).
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f) Mediastino - Neumomediastino: Es la presencia de aire en el mediastino (Fig.15/7). Est presente en aproximadamente el 10% de los traumatismos cerrados. El aire puede alcanzar el mediastino desde diferentes orgenes. El aire puede tener un origen extratorcico, desde el cuello o desde la cavidad abdominal. En el contexto del traumatismo torcico, es ms frecuente que tenga un origen intratorcico: por lesin de la trquea y grandes bronquios; desde la cavidad pleural cuando la pleura parietal es perforada; por perforacin del esfago o desde el propio parnquima pulmonar mediante el llamado efecto Macklin, cuando por rotura de paredes alveolares el aire migra por el intersticio peribronquial hacia el hilio y el mediastino. El neumomediastino se visualiza como bandas hipodensas que delimitan el contorno de las estructuras anatmicas del mediastino y la pleura parietal. La TAC es ms sensible que la radiologa simple para su deteccin. g) Arbol traqueo-bronquial La lesin de la va area principal acontece en aproximadamente 1% de los traumatismos cerrados severos. El 50% de los pacientes mueren en la primera hora tras producirse la lesin. El 80% de las lesiones se localizan a una distancia <2,5 cm de la carina, siendo ms frecuentes en el origen del bronquio principal derecho. Esta lesin se sospecha cuando persiste neumotrax tras realizar drenaje-aspiracin. La TC tendra una sensibilidad del 80% para detectar estas lesiones. Los signos en TC son : defecto focal en pared sobredistensin del baln del tubo endotraqueal (TE) herniacin del baln por fuera del contorno traqueal posicin extraluminal del TE.

La broncoscopia permite el diagnstico definitivo. h) Esfago Las lesiones del esfago son raras y son ms frecuentes en traumatismos
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penetrantes. Si no se sospecha su existencia, se retrasa su diagnstico, provocando infeccin con una mortalidad de 30%. El diagnstico se realiza mediante estudio del trnsito esofgico ( S=85-90%), complementado con la esofagoscopia que eleva la sensibilidad al 100%. i) Aorta La rotura traumtica de aorta (RTA) se define como la lesin en la pared de la aorta, que se extiende de ntima a adventicia, como resultado de trauma. El 25% de las muertes en accidentes de trfico se asocian a RTA. Aproximadamente el 70% de los pacientes con RTA mueren en el lugar del accidente. De los que sobreviven al momento del accidente, entre el 60%-70%, sobreviven con tratamiento apropiado. El mecanismo de produccin de la lesin se ha postulado como de dos tipos: - Durante el movimiento de desaceleracin rpida se producen desplazamientos, a diferente velocidad, de las estructuras internas, segn su grado de fijacin. La aorta est fijada a nivel de su porcin stmica mediante el ligamento arterioso y a nivel de la raz de la aorta. En las interfases entre las porciones fijas y mviles se generan grandes fuerzas de torsin y cizallamiento, as como de plicatura de la aorta sobre la arteria pulmonar izquierda que provocan el desgarro de la aorta. - Durante la desaceleracin la porcin ms fija de la aorta sera pellizcada entre el esternn y porcin costal vecina por delante y la columna vertebral por detrs. El 90% de las RTA se producen en la regin stmica; el 5% en la raz de la aorta y el 5% restante, en la aorta a nivel del hiato diafragmtico. Anatoma patolgica de la RTA: Las lesiones oscilan desde la simple hemorragia intimal, flap de la ntima, afectacin de la capa media; hasta la afectacin de las tres capas con /sin conservacin de la adventicia y la hemorragia periadventicial. La radiografa de trax proporciona los signos de sospecha que derivan de la existencia de una coleccin hemorrgica en el mediastino (Fig.15/8): ensanchamiento de la silueta del mediastino prdida del contorno de la aorta gorro pleural apical izquierdo hemo/neumotrax izquierdo desplazamiento de la trquea y del tubo nasogstrico a la derecha de la apfisis espinosa de Th4

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En general los signos de la radiografa son sensibles pero poco especficos. El VPP (valor predictivo positivo) de una radiografa de trax anormal par RTA es de 10%-15%. Sin embargo el VPN (valor predictivo negativo) de una radiografa de trax normal para RTA es del 98%. La angiografa se ha considerado en los ltimos 20 aos el patrn de oro para el diagnstico de la RTA, con sensibilidad y especificidad prxima al 100%. Se considera una tcnica segura, con menos del 1% de complicaciones, fiable, pero es un procedimiento invasivo, de lenta ejecucin y cara. Pero cuando se emplean como criterio de indicacin de la angiografa la sospecha clnica y los hallazgos de la radiografa simple, va a ser positiva la angiografa en slo 5-10% de los casos. La tomografa axial computarizada helicoidal (TACH) permite la adquisicin rpida de informacin de un volumen. Tras la administracin de contraste IV se obtienen imgenes de los vasos con gran realce vascular. La exploracin se realiza en pocos minutos no retrasndose el tratamiento del paciente. Los signos directos de RTA son : irregularidad/flap de la ntima pseudoaneurisma pseudocoartacin diseccin extravasacin de contraste

Los signos indirectos de RTA son : hematoma mediastnico anterior hematoma mediastnico posterior alteracin del contorno artico

El hematoma mediastnico anterior, si se conservan los planos grasos retroesternal y con la aorta ascendente, est muy dbilmente asociado a RTA. El hematoma mediastnico posterior, est ms fuertemente asociado. La TCH tiene la misma sensibililad y VPN que la aortografa, por lo que la indicacin de aortografa, se reducira a casos selectivos dudosos con TACH (Fig.15/9). Para Fattori R et al. la RM proporciona una seguridad del 100% para el diagnstico de RTA y proponen su empleo incluso en el paciente crtico. En nuestro entorno, en pacientes politraumatizados, en estado crtico, con equipos de resucitacin al lado, parece poco viable en la actualidad. j) Diafragma: rotura diafragmtica Las lesiones del diafragma se presentan con mayor frecuencia en traumatismos
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penetrantes que en cerrados, en proporcin 2:1. Est presente entre 0,8-8% de los traumatismos cerrados severos. En ms del 90% de los casos estn asociadas a accidentes de trfico. Entre el 52%-100% de los casos est asociada a lesiones severas de vsceras abdominales, plvicas y lesiones vasculares mediastnicas. La radiografa de trax inicial es negativa entre 20-50% de los casos. Para diagnosticarse hay que sospecharla. Son signos de sospecha: el traumatismo severo fracturas de las costillas inferiores presencia de niveles en la porcin inferior del trax desplazamiento del mediastino demostracin del tubo nasogstrico o de vscera por encima de la posicin terica del diafragma signo del collar: es la constriccin de la vscera a su paso por la zona de rotura, siendo un signo especfico pero poco sensible. Signos en TAC: engrosamiento focal; solucin de continuidad del diafragma (Fig.15/10).

La RM, por su carcter multiplanar y alta resolucin de contraste se considera la tcnica ideal para el estudio del diafragma, pero es de difcil empleo en situaciones de urgencia. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Habitualmente el seguimiento del paciente se hace con la radiografa de trax. Los controles, inicialmente diarios, se van espaciando. Se harn tambin a la demanda cuando surjan complicaciones. Control de los tubos de drenaje-aspiracin: se debe controlar la posicin correcta de los tubos. El tubo de estar colocado en posicin apical y anterior cuando drena aire y en posicin caudal y posterior cuando drena lquido. La malposicin de los tubos obliga a hacer reposicionamientos o recambios. CONCLUSIONES El enfoque que se da al traumatismo torcico severo no se puede disociar del que se da al paciente politraumatizado. El tratamiento de estos pacientes requiere la actuacin de un equipo
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multidisciplinar. En nuestro medio hospitalario la actuacin inicial es desarrollada por el anestesista-reanimador, en puerta de urgencias o en el cuarto de paradas. La primera tcnica de imagen se debe realizar ah, a pie de cama del paciente, mediante la radiografa de trax porttil, salvo que se d prioridad a tratamientos vitales para el paciente. Una vez controlado en sus constantes vitales el paciente es trasladado a la Unidad de TC. En un escenario de politraumatismo la exploracin habitual comprende: estudio del crneo sin contraste y el estudio del trax, abdomen y pelvis tras la administracin de contraste intravenoso. Al radilogo corresponde objetivar la anatoma patolgica macroscpica de las lesiones. El seguimiento del paciente tras el ingreso se realiza mediante la radiografa de trax. Eventualmente se realizarn otras tcnicas como TC, RM, angiografa etc. En sntesis hemos de destacar, el papel importante de la radiologa, como complemento de la clnica, en el manejo inicial y en el seguimiento de los pacientes con traumatismos torcicos. BIBLIOGRAFA Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. G. Gavelli et al. European Radiology 2002; 12:1273-1294. Imaging of diafragmatic injury: a diagnostic challenge?. S.Iochum et al. Radiographics 2002;22:S103-S116. CT in blunt chest trauma: indications and limitations. Van Hise ML, et al. Radiographics 1998;18:1071-1084. Overview of traumatic injury of the thoracic aorta. Creasy JD, et al. Radiographics 1997;17: 27-45. The role of helical CT in the evaluation of potentially acute thoracic aortic injuries. Parker MS et al. AJR 2001; 176:1267-1272. Pathognesis in acute aortic syndromes: aortic aneurysm leak and rupture and traumatic aortic transection. Macura KJ, et al. AJR 2003; 181(2):303-307. Radiographic and CT findings of blunt chest trauma: aortic injuries and looking beyond them. Khulman JE. et al. Radiographics 1998;18: 1085-1106.
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Value of chest radiography in excluding traumatic aortic rupture. Mirvis SE, et al. Radiology 1987; 163: 487-493. Role of CT in excluding major arterial injury after blunt thoracic trauma. Mirvis SE, et al. AJR 1987;149:601-605. Delayed surgery of traumatic aortic rupture. Role o magnetic resonance imaging. Fattori R et al. Circulation 1996; 94:2865-70. Using CT to diagnose tracheal rupture. Chen JD et al. AJR 2001;176:1273-1280. Selected topics in chest trauma. Groskin SA, et al. Radiology 1992;183:605-617. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Parmley LF, et al. Circulation 1958; 17:1086-1101

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Figura 15/1. Fracturas costales, escapular y de clavcula.

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Figura 15/2 A-B Enfisema de partes blandas: presencia de aire en los tejidos blandos.
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Figura 15/3 A-B Neumotrax a tensin: descenso del diafragma; desplazamiento del mediastino; separacin de costillas.
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Figura 15/4 A-B Hemotrax: aumento de densidad en hemitrax izquierdo. Engrosamiento del espacio pleural en el estudio axial.
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Figura 15/5 A-B Rx. Trax: contusin visible como opacidad del parnquima. En el estudio axial se observan focos de condensacin del parnquima, adyacentes a estructuras slidas, de distribucin no segmentaria.
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Figura 15/6 A-B laceracin. Condensacin parenquimatosa y neumotrax en hemitrax derecho. Tras la resolucin de la contusin se pone en evidencia el hematoma, que se visualiza con nivel por su apertura a la va area.
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Figura 15/7 TAC.- Neumomediastino. Bandas hipodensas que delimitan el contorno de estructuras del mediastino.

Figura 15/8 Rx. Trax.- RTA. Ensanchamiento del mediastino; desviacin de la traquea hacia la derecha; presencia de gorro extrapleural apical izquierdo.
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Figura 15/9 A-B Rx. Trax y TACH. Rectificacin del contorno artico a nivel de la ventana aorto-pulmonar. En el corte axial se observa imagen de pseudoaneurisma visible como saco adosado a la cara anterior de la aorta descendente.
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Figura 15/10 A-B. A).- Rx. Trax: nivel lquido-aire en campo inferior derecho; B).- TAC torcico- nivel en la vscera herniada.

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Figura 15/10 C-D. C).- signo del collar- constriccin del estmago a su paso por la zona rota del diafragma; D).- imagen axial de TAC- retraccin y solucin de continuidad del diafragma.

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CAPTULO XVI
LA MEDICINA NUCLEAR EN EL DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA DE TRAX R. Prez Velasco I. Hervs Benito I. Asensio Nogus

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Con exclusin de las alteraciones cardiacas y de la caja torcica vamos a tratar diversas patologas que afectan fundamentalmente a los pulmones: tumores, enfermedades infecciosas, granulomatosas, inflamatorias, tromboemblicas, malformaciones congnitas y pneumonitis tras tratamiento con Radioterapia. Ventilacin-perfusin Los radiofrmacos que ms se usan actualmente para estudios de ventilacin pulmonar Son: DTPA-Tc aerosol, Xenon-I33 y Technegs-Tc-99 m=. El Xenon permite estudios en equilibrio y posterior washout. UTILIDADES DE LA VENTILACIN PULMONAR @ Transporte mucociliar.-transtornos de la motilidad ciliar (mucoviscidosis ect.) @ Permeabilidad alveolo-capilar.- en pneumonitis intersticial en sida, por drogas, asfixia por humo, sarcoidosis, fibrosis inespecficas, infecciones en inmunodeprimidos (pneumocistis carinii-citomegalovirus), micobacterias, enfermedades hematolgicas (anemia clulas falciformes), pneumonitis no infecciosas ect. UTILIDADES VENTILACIN-PERFUSIN COMBINADAS Secuestro pulmonar,tromboembolismo (valorar junto a Rx de trax), vasculitis, agenesia de la arteria pulmonar, previo a ciruga por neoplasia o patologas benignas (cuatificar la perfusin), y previo a transplante (tambin con cuantificacin).
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EMBOLISMO PULMONAR Limitaciones de la gammagrafa de vent./perfus. Sensible pero no especfica. De difcil diagnstico si hay pequeos mbolos difusos o uno nico, o si hay mbolos que ocluyen parcialmente. Errores de diagnstico ocasionales.Si hay patologa previa,como TBC,Radioterapia,vasculitis, shunts, hipoplasia pulmonar, compresin extrnseca (neoplsica), ADPV, y patologa pulmonar oclusivorestrictiva. GAMMAGRAFA PULMONAR CON 67-GALIO-CITRATO: INDICACIONES Pneumonitis inespecficas y de diversas etiologas como la sarcoidosis, determinando ndice de captacin pulmn/hgado (buena correlacin con bipsia y lavado bronco-alveolar). Enfermedades oncolgicas para diagnstico, seguimiento y valoracin de pronstico. Enfermedades inflamatorias e infecciosas, como la fiebre de origen desconocido (FOD). Las enfermedades oncolgicas incluyen linfomas Hodgkin y no Hodgkin y sarcomas de partes blandas. El GALIO tiene un rol definido en estadiaje,pronstico y evaluacin de enfermedad residual. Este radiofrmaco se une a la transferrina y lactoferrina,cuyos receptores estn aumentados en los tejidos tumorales. Tras recibir radioterapia(RT) ,quimioterapia(QT),FE oral, o padecer anemia ,se altera la biodistribucin del GA (aumenta la captacin en mdula sea y disminuye en zonas fisiolgicas). Hay que realizar el estudio a las 4-6 semanas tras el tto. quimioterpico. GALIO EN LOS LINFOMAS Se incorpora a los lisosomas de las clulas viables tumorales. El Gadolinio altera la biodistribucin del Galio. Algunos tumores carecen de avidez por el Galio.
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nes.

Es conveniente hacer SPECT gammagrafas planares en las cuatro proyeccioL.H..-: S : 93 % E : 100 %; En trax: Planar.- S : 66 % ESTADIAJE.La alteracin microscpica de hgado y bazo no se detecta. El Galio puede cambiar el estadiaje y la terapia a seguir. TAC y RX de trax infraestiman la difusin de la enfermedad. REESTADIAJE,PRONSTICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO Es de mal pronstico si tras el tratamiento hay captacin residual en la lesin. Recurrencias.- S : 95 % E : 89 % El Galio SPECT es ms til que el TAC en situaciones equvocas . RNM y Galio-SPECT obtienen resultados similares. Galio + TAC informan del sitio idneo para la toma de bipsia y para deteccin de recurrencias, ya que siempre es ms efectivo el tratamiento, si la lesin es mnima. DIAGNSTICO DIFERENCIAL SARCOIDOSIS-LINFOMA L.N.H..- S : 89 % E : 100 % E : 66 %; SPECT.- S : 96 % E : 100 %

La sarcoidosis en el 90% de casos afecta a trax (hilio,mediastino,parnquima) y suele presentar entre otros, un patrn gammagrfico tpico llamado lambda. DIAGNSTICO DIFERENCIAL LINFOMA POST TTO. CAPTACIN HILIAR BENIGNA Malignidad.- Hay captacin bilateral asimtrica que se adentra en mediastino. Benignidad.- Captacin simtrica moderada que no cambia tras tto. Mientras que s responden otros focos. CLORURO DE TALIO-201 El Tl- 201 es superior al Galio en deteccin de lesiones primarias y metstasis ganglionares. Est indicado en el carcinoma de pulmn y carcinoma broncognico.
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El mecanismo de captacin por las clulas tumorales es distinto al del Galio. El Tl 201 es mejor que el Galio para detectar lesin tumoral viable. RNM y RX de trax tienen problemas de diagnstico diferencial entre tumor viable/ cambios post quimioterapia (QT), radioterapia (RT) intervencin quirrgica (IQ). Se obtiene mayor relacin de captacin tumor/fondo, con SPECT. DIAGNSTICO DIFERENCIAL(DD) Sarcoma de KAPOSI / INFECCIONES OPORTUNISTAS/LINFOMA . S.de Kaposi es Tl + y Ga negativo; el linfoma es Ga y Tl +; las infecciones oportunistas son Ga + y Tl negativo. La gammagrafa con Tl.planar es poco sensible (S) en el estadiaje de sarcoma y linfoma; el Talio- SPECT es ms S (detecta ndulos linfticos afectos). El Ga y el Tl son menos S. que el TAC y la RX de trax en en la deteccin de adenopatas mediastnicas. El adenocarcinoma y el carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CPCP) captan mas Tl que Galio. El carcinoma pulmonar de clulas no pequeas (CPCNP) y el carcinoma indiferenciado captan mas Galio que Tl. El LNH de bajo grado capta mas Tl que Galio. Los linfomas de alto grado captan mas Galio que Tl. La patologa inflamatoria no capta Tl, muy poco. El Galio es positivo (+) en enfermedades autoinmunes, infecciones e inflamacin. MIBI-Tc y TETROFOSMINA-Tc Tienen distinto sistema de captacin por el tumor,que el Tl. No se afecta su captacin por drogas que alteran la ATPasa, como le sucede al Tl. En el trax se indican en linfoma mediastnico y en carcinoma de pulmn. IN-111-DTPA-OCTRETIDE . No tiene efectos colaterales. Detecta tumores de origen neuroendocrino y otros que expresen receptores de la somatostatina(S2). Lo captan las enfermedades granulomatosas,tambin. Tiene alta S en la deteccin de carcinoides (con S2 ),LH y LNH. En CPCP detecta lesiones supradiafragmticas, no las infradiafragmticas. En pacientes no tratados se
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suele ver el tumor primario en el 100% de casos. En los tratados se suele ver en el 84% de casos. Detecta lesiones cerebrales inesperadas. RADIOINMUNOGAMMAGRAFA (RIS) CON ANTICUERPOS MONOCLONALES MARCADOS. Son especficos. Presentan riesgo de HAMA.Hay baja relacin tumor/fondo y solo se puede realizar una vez, para evitar reacciones anafilcticas. Hay receptores antignicos de superficie celular en el cncer y los anticuerpos monoclonales se unen a stos. RIS puede diferenciar los ndulos linfticos pequeos infiltrados y los grandes no infiltrados. Es ms S y precoz que los marcadores sricos y detecta tumor viable tras IQ, RT QT. El carcinoma poco diferenciado tiene menor expresin antignica, por lo tanto, menor captacin. Los carcinomas de media y alta diferenciacin s tienen buena expresin antignica. Es importante que haya neovasos, pues los tumores grandes con quistes y necrosis central tienen poca superficie antignica (captacin disminuida). PET Esta tcnica es de probado valor clnico en pacientes con cncer. Informa del metabolismo lesional (viabilidad). Detecta lesiones de 1 cm. Predice respuesta al tratamiento ( TAC y RNM, no ). Las imgenes de fusin PET-TAC informan a la vez de anatoma y fisiologa. Hay glicolisis aerbia-anaerbia aumentada en tejidos tumorales (ms en los malignos), fundamento del mecanismo de captacin de la FLUOR-DEOXIGLUCOSA (FDG). Se usa FDG, C 11 METIONINA, C 11 TIROSINA, O 15, N 13, C 11 TIMIDINA ect. El C11 Metionina se usa en carcinoma de pulmn y linfomas . Con FDG se determina el ndice SUV,relativo al metabolismo lesional en comparacin con el tejido sano. El SUV cambia en obesos y con el tiempo post inyeccin. INDICACIONES GENERALES DE LA PET. Caracterizacin del ndulo pulmonar solitario(NPS), estadiaje tumoral, despistaje de infiltracin en ndulos linfticos en masas solitarias, respuesta al tto. (masa residual) y deteccin de recidivas.
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OTROS DATOS ACERCA DE LA PET. En el carcinoma de pulmn hay mayor captacin de C 11- METIONINA, en el de clulas grandes, que en el de escamosas. Un PET + (positivo) no es igual a cncer. El ndice SUV es bajo en tumores benignos y patologa inflamatoria. Hay estudios falsos + en infecciones por hongos y TBC activa. En deteccin de ndulos linfticos la S es del 93% y la E, del 54 %. La PET es (negativa) en ndulos menores de 1 cm., especialmente en bases. Es mejor que la TAC en estadiaje de afectacin linftica mediastnica. Excluye tumor en ndulos grandes y lo diagnostica en pequeos. Lo mejor es hacer fusin de imgenes PET-TAC. En el CPCG la FDG tiene una S del 92% y E del 100%,frente al TAC, con S del 58% y E del 80%. PET (+) en mediastino indica inoperabilidad, y si es (-), operabilidad. El PET es mejor que los mtodos convencionales para detectar metstasis a distancia (excepto cerebrales, si se usa FDG). La PET-FDG C-11-METIONINA en neoplasias de pulmn tiene una S del 97% para detectar lesiones tras tto. En los linfomas, si hay alta captacin post tto. significa fracaso, y si es baja, buena respuesta (no siempre). Con C-11- METIONINA si tras tto. baja la captacin, es xito.Predice mejor la supervivencia,que el cambio de tamao tumoral. El C-11-METIONINA y el C-11-TIMIDINA no se acumulan en procesos inflamatorios, la FDG, s. La FDG no aporta mucho en linfomas de bajo grado.En LNH agresivo intermedio la FDG es til para confirmar estadios I y II, y afectacin nodal y extranodal. FDG versus GALIO en LINFOMAS . Es superior al Ga.-SPECT en estadiaje. FDG, S: 100%; Ga , S: 45 a 95% S del Ga en detectar n de localizaciones lesionales: 69-82 % (falla en abdomen). En afectacin de mdula sea.- FDG tiene una S : 81%, E : 100%. Concordancia FDG con bipsia : 78%. FDG cambia el estadiaje en un 10% de casos. Los linfomas de bajo grado pueden ser falsos (-).
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Se producen a veces falsos (+) tras tto. con QT y factores estimulantes de los granulocitos. PET-FDG EN LINFOMAS.-VIABILIDAD-ENFERMEDAD RESIDUAL. La TAC no aclara si hay viabilidad tumoral en el 50% de casos. TAC (-) y PET (-): solo hay un 10% de probabilidad de recaida. TAC(+) y PET(-): hay bajo riesgo de recurrencia. La PET d informacin adicional en el 10-40% de casos, y cambia el manejo en el 8-34%. PET-TAC en imgenes de fusin, es la primera opcin, y la segunda, el Ga SPECT. PET-FDG EN EL DIAGNSTICO DEL NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS).La TAC y la RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM) tienen un 30% de casos en que el ndulo resulta indeterminado. La PET detecta lesiones de 1 cm. La sarcoidosis, la TBC activa y las micosis dan lugar a falsos (+) en los estudios con PET-FDG. La PET con determinacin del ndice SUV tiene una S y E altas. Si la PET es (-), se recomienda tomar una actitud conservadora. La PET proporciona informacin pronstica. PET-FDG EN EL ESTADIAJE DEL NPS. La TAC y la RNM estadifican la enfermedad por el grado de afectacin mediastnica segn tamao ganglionar, con S y E bajas. En el CPCG la PET tiene una S del 82 al 100% y una E del 73 al 100%, siendo el promedio de S y E de la TAC, 63 y 80 % y la PET-FDG, 88 y 93 % . El VPN (valor predictivo negativo) de la PET es alto si no hay afectacin ganglionar, o solo homolateral. Cambia el estadiaje en un 40% de casos. Las imgenes de fusin PET-TAC reducen la ciruga innecesaria y el nmero de mediastinoscopias.
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LIMITACIONES DE LA PET-FDG EN EL ESTUDIO DEL CARCINOMA DE PULMN. Tiene Escasa resolucin anatmica si hay una lesin ganglionar nica. Hay captacin fisiolgica del radiofrmaco en cerebro, hgado, corazn y aparato urinario, lo que dificulta la deteccin de lesiones en estos rganos. Hay falsos(+) en granulomas y pneumonitis post RT. INFECCIONES EN EL PULMN. Se usan diversos radiofrmacos, cada uno de ellos con sus indicaciones , ventajas e inconvenientes. Leucocitos marcados con IN-111-OXINA, Leucocitos con HMPAO-Tc, anticuerpos antigranulocito-IN-111, coloides de albmina-Tc, fragmentos de anticuerpos antigranulocito marcados con Tc, nanocoloides-Tc, Galio-67-citrato, antibiticos marcados con Tc, ect. Los anticuerpos antigranulocito presentan el riesgo de producir HAMA, por lo que no se puede repetir la exploracin; los fragmentos de anticuerpos no producen esta reaccin. Los leucocitos In-oxina en infecciones agudas pueden producir resultados falsos (+) y (-). La ventaja de estos radiofrmacos es que la S no se afecta por la antibioterapia. El Tc-nanocoloide es ms S a las 24 horas. Los leucocitos HMPAO-Tc (marcaje ms selectivo de granulocitos ) son buenos para detectar infecciones agudas en tejidos blandos y menos, para infecciones subagudas y crnicas; no son muy S para sepsis abdominal . El Tc-INFECTN , un nuevo preparado radiofmaco, es prometedor y ms E que los leucocitos. El Galio es muy til en la FOD; se fija en tumores, inflamacin e infeccin. Es ms S que los leucocitos en infecciones crnicas. Los leucocitos-HMPAO Tc dan lugar a estudios falsos (+) por: agragacin de partculas, I.C.C., atelectasias, distres respiratorio del adulto, aspiracin, tumores necrticos, hemodilisis. fibrosis qustica, pneumonitis por drogas e hiperplasia linfoide, y falsos (-) si el paciente est neutropnico o tiene un sndrome mieloprolifertivo. Si hay infeccin aguda sin focalidad , conviene hacer leucocitos-HMPAO de cuerpo completo, y si es (-), cabe suponer que no hay infeccin; si es (+), se debe hacer una TAC. Si hay sospecha de infeccin con focalidad, se debe hacer primero una TAC, y si hay dudas, leucocitos-HMPAO. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO(FOD). El Galio produce falsos (-) si la fiebre es de ms de una semana, y los leucocitos, si la fiebre es mayor de dos semanas hay neutropenia.
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En el absceso piognico y en la TBC el Galio tiene alta S; la pneumona lobar suele ser (-) con leucocitos marcados y positiva con PET-FDG. La poliarteritis muestra actividad pulmonar difusa tpica con leucocitos-HMPAO. En las endocarditis no se debe recurrir a los leucocitos marcados , pero s en mbolos spticos o abscesos metastsicos. El Galio y los leucocitos marcados son ms S en enfermedades extrapulmonares. INFECCIONES PULMONARES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS. Se produce inmunosupresin por: QT, transplantes, terapia agresiva en enfermedades autoinmunes y SIDA. Las infecciones ms tpicas son el pneumocistis carinii (PCC) y e l citomegalovirus. En el PCC el Galio es muy S y si es (+++) ,aumenta el VPP; Galio (+) y RX (-) es sugestivo de infeccin por PCC ; Galio (+) irregular sugiere coexistencia con otra enfermedad oportunista. En esta infeccin los leucocitos son menos S que el Galio. El Tc.-DTPA-aerosol con un aclaramiento alveolo capilar mayor del 4.5% al minuto , es especfico de PCC en SIDA. Las inmunoglobulinas marcadas con Tc (HIG) tienen alta S incluso con tratamiento antibitico. En la infeccin por CMV el Galio es (+) difuso poco intenso, y a veces de localizacin perihiliar. Los leucocitos IN-111 son (+) en esta infeccin. LINFOMAS OPORTUNISTAS EN SIDA E INMUNODEPRIMIDOS. El Galio-SPECT tiene alta S en su deteccin. Los linfomas de alto grado son Ga (++). Los ndulos linfticos (+) con Galio requieren hacer un diagnstico diferencial (DD) entre linfoma e infeccin por micobacterias atpicas. Los fragmentos de anticuerpos-Tc (FRAG.), otro radiofrmaco, reaccionan con las clulas B de los linfomas y proporcionan un diagnstico especfico en SIDA e inmunodeprimidos, con una S del 92 % y una E del 86 %. META-YODO-BENZIL-GUANIDINA ( MIBG-I-123 ). Es un radiofrmaco muy til para el diagnstico del feocromocitoma, paraganglioma y neuroblastoma, y menos S, en el carcinoma medular de tiroides (CMT) y carcinoides. AVANCES EN EL DIAGNSTICO DEL CANCER DE PULMN.-IMAGEN GAMMAGRFICA CON DEPRETIDA TECHNECIO (NEOSPECT) EN EL NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) INDETERMINADO. La evaluacin de malignidad se hace por citologa del esputo, con baja S, y con tcnicas diagnsticas invasivas , como la bipsia por aspiracin con aguja fina, en la
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que hay un 10% de casos de muestra insuficiente y un 15% aproximadamente, de pneumotrax. La broncoscopia tiene una S menor del 60% y en la mediastinoscopia o toracotoma se da un porcentaje de un 2 a 4 % de mortalidad. La PET-FDG es S y E pero cara y no facilmente disponible en todos los centros. ALGORITMO DIAGNSTICO DEL NPS. Se basa en la imagen anatmica. La RX de trax es barata pero inespecfica, la TAC es S pero no especfica y solo indican malignidad o benignidad en algunos casos. Hay gran porcentaje de indeterminados. DEPRETIDA Tc Se une a los receptores de somatostatina 2, 3 y 5, sobreexpresados en el cncer de pulmn de clulas pequeas y no pequeas. Tiene un valor predictivo negativo (VPN) por encima del 98%, en combinacin con TAC o RX de trax, en el NPS. Es un procedimiento no invasivo y el Tc-99m siempre est disponible. Depretida Tc es particularmente til en pacientes de bajo riesgo de malignidad, para reducir la espera y valorar la estrategia a seguir. Tambin en pacientes de alto riesgo, en que se deseara evitar procedimientos invasivos y en pacientes de alto riesgo, cuando la bipsia es negativa o equvoca. OTRAS POSIBLES INDICACIONES DE DEPRETIDA Tc. Linfoma, cncer de mama y melanoma. OTROS USOS POTENCIALES . Estadiaje N2 N3, estadiaje M0-M1, y deteccin de tumores de origen neuroendocrino. CARACTERSTICAS DE DEPRETIDA Tc. Es posible observar captacin en adenopatas con infiltracin tumoral, aunque hemos de correlacionar los hallazgos con la TAC, porque en algunos casos de broncopata crnica se puede observar una discreta captacin simtrica en hilios pulmonares. La importancia del tamao de las lesiones para ser visibles, es una cuestin que preocupa al radilogo y al mdico nuclear. Con una buena tcnica las lesiones de 1 1.2 cm, son visibles.
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El principal valor de las tcnicas de Medicina Nuclear es el VPN; si no hay captacin del radiofrmaco por el ndulo, se puede asegurar casi al 100%, que esa lesin es benigna. Las lesiones inflamatorias s pueden captar, pero con menor frecuencia e intensidad que en la PET. Se ha hecho estudios en USA para ver en que proporcin se evitan bipsias innecesarias con el uso de este producto, teniendo en cuenta una prevalencia de malignidad del 40% en 100 NPS.Si se us solo TAC , se hicieron 59 bipsias innecesarias, si DEPRETIDA-Tc ms RX, hubo 29 innecesarias, y si se realiz DEPRETIDA ms TAC, hubo 37. 99mTc-DEPRETIDA versus PET-FDG. El estudio se realiz en 12 pacientes con CPCNP y hubo un 100% de concordancia de FDG-PET, DEPRETIDA Tc, e histopatologa . En el estadiaje TNM hubo 10 pacientes con iguales resultados para FDG-PET y TcDEPRETIDA (NEOSPECT), y en dos pacientes se detect un ndulo linftico adicional, visto con Neospect. CONCLUSIONES Resultados de estudios previos confirmaron que Neospect puede detectar con precisin los NPS identificados en la RX de trax y obtiene resultados comparables a los de la PET-FDG, con mayor disponibilidad y menor coste, adems, como no hay captacin cardiaca con Neospect -al contrario de lo que ocurre con la FDG que es captada fisiolgicamente por este rgano - no se enmascara la presencia de algunas adenopatas mediastnicas.

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Obstruccin completa Arteria Pulm. Izda.

Linfoma N.H. Galio

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Linfoma de Hodgkin. Galio

Sida - Infeccin P. C. Carinii. Galio

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Sarcoidosis Activa. Galio

IN-111-Granulocitos. Bronquiectasias activas

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Paraganglioma productor de dopamina. In -111- DPTA - Octretide

NPS - FDG - PET - SUV 12.7 Compatible con malignidad

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PET-FDG en Carc. Pulmonar en L.S.I. con Adenopatias mediastnicas Bilatterales y Estratorcicas.

N.P.S. en Hemitrax Iz. Depretida -TC (Car. Celulas Grandes)

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N.P.S. DERECHO y otro IZDO. Aden. Paratraq. D y Parahiliares Izdas. Depretida -TC (Tumor de Pancoast)

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CAPTULO XVII
INDICACIONES DE TC Y RM EN PATOLOGA PULMONAR Y MEDIASTNICA G. Snchez Jord D. Aicart Safont M.R. Lloret Larrea

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INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE T.C. 1.- TC Existen mltiples guas de utilizacin de mtodos diagnstico que se basan en la radiaciones ionizantes, la mayora de las cuales se encuentran en internet al alcance de todos los que las quieran consultar. Una de las ms utilizadas es la "ACR practice guideline for the performance of pediatric and adult thoracic computed tomography", que es la que publica el American College of Radiology, que es la asociacin americana en la que estn inscritos mayor nmero de radilogos. Para la correcta utilizacin de la gua, ACR hace un prembulo con una serie de aclaraciones sobre las indicaciones que va a dar: "No son reglas inflexibles" "() no son tiles para establecer un estndar legal." "La decisin ltima para realizar un determinado procedimiento debe ser hecha por el mdico a la luz de todas las circunstancias presentadas." "Se puede adoptar responsablemente un curso de actuacin diferente al indicado en estas guas cuando ese curso de actuacin este justificado por las condiciones del paciente y las limitaciones en los medios, o los avances en la tcnica ()" "el mdico que emplee un criterio sustancialmente diferente del que se dicta en estas guas deber documentar en la historia del paciente informacin suficiente para explicar la actitud que ha tomado."
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"... la complejidad de las condiciones humanas hacen imposible alcanzar siempre la mejor aproximacin diagnstica o predecir con certeza la respuesta a un tratamiento () el seguimiento de estas guas no asegura un diagnstico preciso ni un resultado satisfactorio."

Bsicamente, lo que pretende ACR con este prembulo es dejar claro que cada caso y cada paciente son distintos y que cada uno de ellos requiere un planteamiento concreto para las circunstancias y la patologa que presenta, y que sus reglas nicamente pretenden facilitar el camino para la toma de decisiones. Asimismo, plantea cual es el fin de realizar un TAC torcico: "El objetivo del TC torcico es mostrar la anatoma normal y patolgica y la fisiologa del trax." son: Por fin, las indicaciones para la realizacin de TAC en el estudio de trax y mediastino a) Estudio de anormalidades descubiertas en la placa de trax. b) Estudio de patologa torcica oculta, pero sospechada clnicamente. c) Estadiaje y seguimiento de procesos malignos, primarios o secundarios, que afecten al trax. d) Estudio de manifestaciones torcicas de procesos extratorcicos. e) Estudio de anormalidades vasculares torcicas, conocidas o sospechadas, congnitas o adquiridas. f) Estudio de anormalidades torcicas congnitas, conocidas o sospechadas. g) Estudio y seguimiento de alteraciones en el parnquima pulmonar y en la va area. h) Evaluacin de traumatismos. i) Realizacin de procedimientos intervencionistas guiados por TC. Por supuesto, siempre que se hable de indicaciones de una tcnica determinada, es necesario hablar tambin de las contraindicaciones de esa tcnica. En este caso, la ACR hace una serie de comentarios sobre la realizacin de TAC torcico: No existen contraindicaciones absolutas. Valorar la relacin riesgo-beneficio del uso de contraste yodado intravenoso.

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Pacientes embarazadas: relacin riesgo-beneficio del uso de radiaciones ionizantes para el feto.

Como en el caso del prembulo, ACR intenta aclarar que cada caso merece un planteamiento individualizado, y que es la valoracin del riesgo-beneficio la que nos dictara la posible contraindicacin o no de la realizacin del estudio. Tambin se plantean la realizacin de una serie de tcnicas que ellos consideran "especiales": Evaluacin precisa de las enfermedades pulmonares. Estudio del tromboembolismo pulmonar. 2.- TACAR. La primera de las tcnicas no se refiere ms que a las indicaciones para la realizacin del TACAR. En este caso, bajo el epgrafe "ACR practice guidelines for the performance of high resolution computed tomography (HRCT) of the lungs in adults", se nos ofrece esta lista de indicaciones: a) Evaluacin de la enfermedad pulmonar difusa descubierta en la radiografa de trax, incluyendo la seleccin del lugar apropiado para la realizacin de biopsia para el estudio de esta enfermedad. b) Evaluacin en pacientes con alteraciones pulmonares sospechadas clnicamente que tienen radiografas de trax normales o equvocas. c) Evaluacin en pacientes con sospecha de enfermedad de pequea va area. d) Evaluacin en pacientes con sospecha de bronquiectasias. e) Cuantificacin de la extensin de la enfermedad pulmonar difusa para evaluacin de la efectividad de tratamiento. 3.- TEP. La segnda de estas tcnicas especiales es el estudio para el diagnstico del tromboembolismo pulmonar. En este caso nos viene en la entrada "ACR practice guideline for the performance of computed tomography (CT) for the detection of pulmonary embolism in adults". Y la lista de indicaciones es la siguiente: a) Diagnstico primario de embolismo pulmonar con clnica y/o hallazgos radiogrficos sugestivos.

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b) En pacientes con sospecha de embolismo pulmonar en los que el estudio de ventilacin-perfusin es de escasa calidad diagnstica. c) Tras un estudio de ventilacin-perfusin cuyos resultados no han sido concluyentes. e) Cuando es esencial el diagnstico rpido de embolismo pulmonar. f) En casos subsidiarios de tromboendarteretoma pulmonar con hipertensin pulmonar crnica, posiblemente secundaria a un trombo central. g). En pacientes en los que est contraindicada la arteriografa pulmonar convencional. INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE R.M. En el caso de la resonancia magntica, y en el momento de la realizacin de esta charla, ACR no tiene una lista de indicaciones para la ejecucin de este tipo de estudio, y no he encontrado otro referente que me resultara til. As que he recopilado bibliografa sobre el tema y me he permitido la licencia de realizar mi propia "Gua Snchez para la realizacin de resonancia magntica en el estudio de patologa torcica y mediastnica". Comentarios antes de empezar: en esta lista no incluyo los estudios de cardio RM ni estudios para patologa mamaria, y con fines didcticos he divido las indicaciones en patologa vascular y no vascular. 1.- PATOLOGA VASCULAR Estos son algunos de los datos que he recopilado de la distinta bibliografa: "la angiografia por RM es la herramienta ideal para el estudio no invasivo de cualquier patologa artica." "permite el estudio de la aorta tanto torcica como abdominal mejor que cualquier otra tcnica tomogrfica." "incluso la informacin que previamente slo se obtena mediante tcnicas invasivas ahora es accesible tras la administracin de gadolinio intravenoso." Nienaber CA. Aortic diseases- do we need MR techniques?. Herz. 2000 Jun;25(4):331-41. "todos los procesos patolgicos de los vasos torcicos pueden ser completamente estudiados usando secuencias tridimensionales tras la administracin de contraste." Vogt FM, Goyen M, Debatin JF. MR angiography of the chest. Radiol Clin North Am.
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2003 Jan;41(1):29-41. En base a estos datos, la lista de indicaciones podra ser la siguiente: - Patologa aneurismtica. - Diseccin artica. - Estenosis. - Alteraciones congnitas. 2.- PATOLOGA NO VASCULAR La distinta bibliografa nos aporta estos datos: "Las ventajas de RM sobre TC son particularmente importantes cuando la evaluacin multiplanar del tumor es requerida previo a la ciruga para establecer exactamente la relacin espacial del tumor con la pared torcica y las estructuras mediastnicas" Landwehr P, Schulte O, Lackner K. MR imaging of the chest: mediastinum and chest wall. Eur Radiol. 1999;9(9):1737-44. "La capacidad multiplanar de la RM ayuda en el estudio de las anormalidades de la pared torcica y de la pleura, particularmente en los vrtices" Knisely BL, Broderick LS, Kuhlman JE. MR imaging of the pleura and chest wall. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2000 Feb;8(1):125-41. "RM es superior a TC demostrando la anatoma osteomuscular y vasculonerviosa del cuello y mediastino" Thompson BH, Stanford W. MR imaging of pulmonary and mediastinal malignancies. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2000 Nov;8(4):729-39. Actualmente, con el desarrollo de equipos de T.A.C. que montan multiples filas de detectores, es posible adquirir literalmente volmenes que permiten, en el procesado de los datos, obtener imgenes en planos de corte diferentes del axial con magnifica resolucin espacial, equiparando las capacidades a las de la R.M. RM: En otros artculos tambin se hacen una serie de consideraciones sobre el uso de

"La sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnstico de masas mediastnicas e hiliares, que es similar a la obtenida mediante TC, no ofrece ventajas clnicas"
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"la RM tiene una desventaja que la hace significantemente menos atractiva para el estudio de rutina del cancer de pulmn, que es la incapacidad para producir imgenes del pulmn que tengan alta resolucin espacial." Thompson BH, Stanford W. MR imaging of pulmonary and mediastinal malignancies. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2000 Nov;8(4):729-39. "de las anomalas slidas pulmonares detectadas por TC multidetector, slo el 87'1% fueron detectadas con secuencias 3D gradient-echo VIB" Karabulut N, Martin DR, Yang M. MR imaging of the chest using a contrastenhanced breath-hold modified three-dimensional gradient-echo technique: comparison with two-dimensional gradient-echo technique and multidetector CT. AJR Am J Roentgenol. 2002 Nov;179(5):1225-33. As que, como resumen de estos estos datos, las posibles indicaciones para la realizacin de RM en patologa torcica y mediastnica seran: a) Tumores de mediastino posterior para determinar su posicin en relacin con el foramen neural y el canal espinal. b) Tumores de la pared torcica. c) Imagen multiplanar de tumores primarios mediastnicos previo a ciruga. d) Contraindicaciones de exmenes que requieran el uso de contraste intravenoso yodado, siendo las capacidades en el momento actual similares a las de T.C. salvo en el caso del estudio de patologa del vrtice pulmonar, en el que la R.M. si que es claramente superior al T.C. 3.- FUTURO DE LA RESONANCIA La resonancia magntica como tcnica de imagen esta sufriendo un desarrollo exponencial con la aparicin de nuevas secuencias ms especficas y ms rpidas, y de nuevos equipos y software que hacen que la lista de nuevas aplicaciones sea prcticamente inagotable. Augurando un gran futuro a esta tcnica, los distintos autores hacen esta serie de comentarios: "Actualmente, una estrategia diagnstica que une los resultados obtenidos mediante FDG-PET junto a las imgenes por TC es la que presenta una mejor relacin coste-beneficio para el estudio de pacientes con cancer de pulmn de clulas no pequeas.() Estudios con RM funcional utilizando oxido de hierro estn siendo sometidos a ensayos clnicos () y presentan un futuro prometedor en esta patologa." Boiselle PM. MR imaging of thoracic lymph nodes. A comparison with computed
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tomography and positron emision tomography. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2000 Feb;8(1):33-41. "Tanto las adenopatas metastsicas como las no metastsicas en pacientes con carcinomas de pulmn de clulas no pequeas fueron bien diferenciadas usando secuencias STIR turbo SE con sincronismo respiratorio." Takenaka D, Ohno Y, Hatabu H, et al. Differentiation of metastatic versus nonmetastatic mediastinal lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer using respiratory-triggered short inversion time inversion recovery (STIR) turbo spin-echo MR imaging. Eur J Radiol. 2002 Dec;44(3)216-24. "nuevas perspectivas en imagen funcional. (), investigaciones en RM funcional de perfusin y ventilacin pulmonar con el uso de aerosoles de oxgeno, gases nobles hiperpolarizados y gases fluorados. La RM de ventilacin parece ser ms sensible para la deteccin de defectos de perfusin que la escintigrafa, el TC y las pruebas de funcin pulmonar" Kauczor HU, Heussel CP, Schreiber WG, et al. New developments in MRI of the thorax. Radiologe. 2001 Mar;41(3):279-87 "La RM de perfusin es un alternativa potencial a la medicina nuclear en la evaluacin de pacientes con enfisema pulmonar severo." Sergiacomi G, Sodani G, Fabiano S, et al. MRI lung perfusion 2D dynamic breathhold technique in patients with severe emphysema. In vivo. 2003 Jul-Aug;17(4):31924. "La RM se confirma como una tcnica til para resolver problemas en caso de sospecha de rotura diafragmtica, sospecha de lesin artica y mediastnica, cuando las tcnicas previas han dado resultados equvocos o dudosos" Mirvis SE, Shanmuganathan K. MR imaging of the thoracic trauma. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2000 Feb; 8(1):91-104. "Las indicaciones para la realizacin de RM fetal estn aumentando con el fin de completar los hallazgos ecogrficos en aquellos casos en los que los resultados no son suficientes. () El estudio mediante RM del trax fetal contribuye a un mejor entendimiento y evaluacin de las malformaciones torcicas fetales, lo que es particularmente til para el manejo postnatal" Robert Y, Cuilleret V, Vaast P, et al. Fetal thoracic MR imaging. Arch Pediatr. 2003 Apr;10(4):340-6

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Figura 17/1 a. Estudio de tumoracin torcica en el que se valora su relacin con las estructuras mediastinicas y con la pared torcica

Figura 17/1 b.
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Figura 17/2. Valoracin de diseccin de aorta torcica. En reconstruccin de volumen vendering.

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CAPTULO XVIII
TRASPLANTE PULMONAR D. Prez Enguix R.M. Lloret Llorens P. Braun

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SITUACIN ACTUAL El trasplante pulmonar constituye en la actualidad una opcin teraputica no curativa, indicada en pacientes con enfermedad pulmonar no maligna en estadio terminal. (1.6) En el momento actual existen cuatro enfoques o aproximaciones al trasplante de pulmn y que son: - trasplante pulmonar unipulmonar - trasplante bipulmonar - trasplante cardio-pulmonar - trasplante a partir de donante vivo. El trasplante cardiopulmonar se realiz exitosamente en los primeros aos tras establecerse este mtodo teraputico, para luego ir reduciendo sus indicaciones y sustituirse casi por completo por procedimientos que slo implicaban el trasplante de los pulmones. El trasplante de lbulos de donante vivo constituye un mtodo casi experimental, inicialmente aplicado a nios y a adultos pequeos y que se han publicado ya series con trasplantes en todas las patologas pulmonares. (7,8). El trasplante unipulmonar es actualmente el mtodo electivo en la prctica totalidad de patologas pulmonares, a excepcin de la patologa sptica (fibrosis qustica y bronquiectasias). Se trata de un procedimiento tcnicamente ms sencillo junto a la
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ventaja aadida de aumentar la disponibilidad de rganos. (2) El trasplante bipulmonar es obligado en patologa sptica, como la fibrosis qustica y los diferentes casos de bronquiectasias, debido al riesgo que existe de que el pulmn nativo llegase a infectar al injerto en caso de realizarse un trasplante unipulmonar. Se emplea el mtodo secuencial, consistente en realizar dos trasplantes unipulmonares consecutivos durante un mismo acto quirrgico. Inicialmente proporciona una mayor reserva funcional, aunque tcnicamente es ms complejo. El trasplante bipulmonar est limitado en si mismo por la propia disponibilidad de rganos. El paciente candidato a trasplante posee una enfermedad pulmonar avanzada, cuyos tratamientos alternativos han fallado o bien simplemente no existen y adems posee un riesgo de muerte alto en los prximos dos o tres aos. Las patologas subsidiarias de trasplante afectan a la va area, al propio parnquima pulmonar y a la vascularizacin pulmonar. De ellas la que ms trasplantes genera es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica que incluye al enfisema, la bronquitis crnica y la bronquiolitis obliterante. Otras patologas frecuentes son la fibrosis qustica, la fibrosis pulmonar y la hipertensin pulmonar primaria. El resto de indicaciones posibles se presentan con menor frecuencia, e incluyen a las fibrosis secundarias (colagenopatas, drogas..), sarcoidosis, histiocitosis, linfangioleiomiomatosis etc... (2,3) Desde 1.980 se han realizado ms de 8.700 trasplantes pulmonares (unilaterales bilaterales) en todo el mundo. Las cifras de supervivencia han ido mejorando conforme se ha avanzado en el conocimiento global del procedimiento. (8) Aunque la supervivencia actual global ronda el 50 % a los 5 aos, la mayora de los pacientes trasplantados experimentan una mejora considerable de su calidad de vida. La principal limitacin a dicho procedimiento es precisamente la escasez de donantes. Por este motivo se establecen una serie de guas de referencia basadas en datos funcionales y clnicos para cada una de las patologas, y que constituyen por si mismas ndices pronsticos (2). Estas guas han de seguirse de forma estricta y evitar la eleccin de pobres candidatos a trasplante en base a una situacin clnica desesperada. El paciente debe permanecer en rgimen ambulatorio y en una situacin clnica tal que su esperanza de vida tras el trasplante supere la propia basal. El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el que genera mayor nmero de trasplantes en todo el mundo, y dentro de ellos destaca el enfisema. Es indicacin de trasplante unipulmonar, aunque en funcin de la edad del paciente y sobre todo de la disponibilidad de rganos se puede plantear los bipulmonares. Al comparar con otras indicaciones de trasplante el enfisema posee unas cifras de supervivencia favorables (11,12) La fibrosis qustica constituye la segunda causa de trasplante pulmonar. Es indicacin clara de trasplante bipulmonar, caracterizndose por una infeccin crnica de las vas areas. Asocia una comorbilidad importante, que puede llegar incluso a
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condicionar la evolucin posttrasplante. (ejemplo: insuficiencia pancretica ) (13) La fibrosis pulmonar idioptica o alveolitis fibrosante criptognica constituye la neumona intersticial ms frecuente, y se correlaciona con patrn histolgico o de tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) de neumona intersticial usual. Se trata de una enfermedad sintomtica con un curso evolutivo fatal; entre el 70-90 % de los casos no responden al tratamiento. Constituyen indicacin de trasplante unipulmonar y la propia naturaleza de la enfermedad obliga a priorizar su manejo teraputico. (14,15) La hipertensin pulmonar primaria o secundaria constituye otra de las indicaciones de trasplante. Sus formas terminales asociarn un cuadro de cor pulmonare. En la actualidad se constata que con un trasplante pulmonar nicamente (sin necesidad de asociar trasplante cardiaco) las anomalas del ventrculo derecho revierten, las cifras de tensin se normalizan y se mantienen en el tiempo. Los ltimos estudios apuntan hacia el empleo electivo del trasplante unipulmonar sobre el bipulmonar, aunque esta prctica depende tambin del centro que se trate. El uso generalizado de los vasodilatadores ha mejorado ampliamente las expectativas de vida de estos pacientes y los casos de trasplantes realizados constituyen un 4-5 % del total. En general la presencia de hipertensin pulmonar conlleva un aumento de las complicaciones posttrasplante (16). El paciente es remitido a un centro de referencia de trasplantes con una serie de pruebas realizadas que han de ser completadas en el referido centro. Las pruebas radiolgicas son parte importante de la valoracin pretrasplante e incluyen un estudio dental para detectar posibles focos spticos; una valoracin de la densidad sea que servir para control del grado de osteoporosis (radiografa del raquis o densitometra sea); y por supuesto una radiografa de trax y un examen de Tomografa Computarizada (TC), que debe incluir un estudio de alta resolucin (TCAR) de trax. El tiempo que habitualmente transcurre entre las primeras exploraciones y el momento del trasplante hace que sea aconsejable repetir a intervalos constantes las RX de trax (3 meses) y si es posible el poder contar con un examen de TC antes del tratamiento quirrgico. (3,17) Los exmenes de Rx y TC de trax se realizan en la valoracin previa al trasplante con los siguientes propsitos (3): Establecer o constatar el diagnstico del paciente. Valorar la posible asimetra de afectacin parenquimatosa (figuras 18/1, 18/2 y 18/3) Despistaje de neoplasias, que en caso positivo pasara a considerarse como criterio de exclusin. (figura 18/4) Valoracin de engrosamiento pleural y la presencia de derrame pericrdico.
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La valoracin de un paciente previa a un trasplante incluye una cuantificacin funcional parenquimatosa mediante estudios gammagrficos de ventilacin-perfusin, que determinan de manera precisa la posible asimetra de afectacin pulmonar. Las imgenes de TCAR sern concordantes con las exploraciones gammagrficas, y apoyarn la decisin de elegir el pulmn a trasplantar en caso de que se plantee un procedimiento que interese a uno slo de los pulmones. En los trasplantes unipulmonares siempre se extirpa el pulmn ms afecto. En los casos de trasplante bipulmonar secuencial, tambin se viene a trasplantar primero el pulmn ms afecto. El papel fundamental de los exmenes de TC previo al trasplante es el despistaje de neoplasias pulmonares. Tanto el paciente con enfisema como aquel con fibrosis pulmonar poseen una incidencia aumentada de carcinoma broncognico por encima de la poblacin normal. (18) Existe controversia en la actualidad sobre la indicacin de trasplante en pacientes con diagnstico de carcinoma broncoalveolar, al presentarse series con cifras de supervivencia equiparables a aquellas de paciente trasplantados por otras patologas terminales. Las tasas de recidiva de la neoplasia eran sin embargo, elevadas. (19,20) Toda lesin nodular vista en los exmenes de TC ha de ser valorada con el objetivo de descartar una neoplasia. Un posible algoritmo de actuacin podra basarse en la valoracin inicial del tamao de la lesin pulmonar. Aquellos ndulos que posean un dimetro por encima de 8 mm han de considerarse sospechosos y obliga a realizar diferentes pruebas para filiar su naturaleza (PET, SPECT, PUNCION). Si resulta positiva alguna de ellas se impone un acto quirrgico. En casos de ndulos pequeos o en los que no se demuestra malignidad se promueve el seguimiento con TC. (5) Los pacientes con ciruga torcica previa o tras pleurodesis pueden desarrollar adherencias pleuropulmonares, que condicionen un mayor riesgo quirrgico al incrementar el riesgo de sangrado y hacer ms laborioso el propio trasplante [particularmente si se llega a emplear la circulacin extracorprea (bomba). ] Esta situacin de afectacin pleural no contraindica un trasplante pero si que puede llegar a condicionar la eleccin de que pulmn trasplantar en procedimientos unipulmonares. La presencia de derrame pericrdico se ha intentado correlacionar con la existencia de hipertensin pulmonar, con medicin del grosor del receso pericrdico antero-superior (20,21) El pulmn es un rgano ms frgil que el resto de rganos slidos que se trasplantan. Cuando aparece un posible donante, habitualmente tras un traumatismo, tan slo el 20% de los pacientes van a llegar a poseer unos pulmones vlidos. Otro aspecto a considerar es el corto tiempo de isquemia que tolera un pulmn, lo que tambin limitar la disponibilidad geogrfica. Los diferentes condicionamientos obliga a la necesidad de coordinar a diversos profesionales para poder aprovechar la totalidad de rganos disponibles. Funcin sta
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integrada por la Organizacin Nacional de Trasplantes. Una vez conocidas las caractersticas de los pulmones ofertados por un donante apto, se selecciona un receptor adecuado de una lista de espera. Se establece inicialmente una compatibilidad de grupo sanguneo y una concordancia de tamaos. La estimacin del tamao se establece a partir de las radiografas de trax, realizadas tras inspiraciones mximas en proyecciones PA y lateral (esta ltima nos dar con exactitud la altura del pulmn). Se calcula las distancias entre los vrtices y la porcin ms alta del diafragma correspondiente (23). (figura 18/5) Existen tambin unas tablas de correlacin entre los tamaos pulmonares y los ndices corporales (talla y peso del paciente). Una vez se tienen donante vlido y receptor adecuado, se lleva a cabo el procedimiento quirrgico. En el periodo postquirrgico inmediato se realizan Rx de trax a diario, empleando equipos porttiles en las unidades de cuidados intensivos o bien unidades de reanimacin, segn el centro que se trate. Estos primeros exmenes han de controlar los dispositivos de ventilacin mecnica, monitorizacin cardiaca invasiva y los diferentes drenajes con los que el paciente abandona el quirfano. Tambin nos servirn para descartar complicaciones inmediatas (figura 18/6). Tras las primeras 48 horas, la situacin clnica del paciente y la existencia o no de medidas invasivas, ser lo que determine la necesidad de estudios radiolgicos. Los exmenes de TC/TCAR se reservan para la evaluacin de complicaciones especficas. El trasplante es un tratamiento ampliamente establecido, pero son frecuentes las complicaciones. (1-9,17) De forma amplia las podemos clasificar en tres categoras: - Inmediatas (en las primeras 24 horas) - Tempranas (primeros dos meses) - Tardas COMPLICACIONES INMEDIATAS Y TEMPRANAS 1.- COMPLICACIONES MECNICAS Se originan por disbalances de tamao entre el hemitrax del receptor y el pulmn del donante. Hay que evitar esta posibilidad con una adecuada concordancia de tamaos. La situacin ideal es una discrepancia mxima de tamao del 10 % entre donante y receptor; se aceptan variaciones de hasta el 30% en parte debido a la escasez de donantes existente y tambin en funcin de la patologa que se trate. En casos de enfisema es mejor el uso de pulmones de donante algo mayores por la hiperdistensin
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de la caja torcica existente; mientras que en los casos de fibrosis pulmonar suelen ser compatibles pulmones de donantes algo menores (23) Tras realizar un trasplante unipulmonar las estructuras de lnea media pueden experimentar desplazamientos, en funcin de la naturaleza del pulmn nativo. En caso de fibrosis el pulmn nativo puede retraer el mediastino permitiendo que el injerto se expanda de forma completa. Al contrario cuando se trasplanta a un paciente con enfisema, el pulmn nativo es el que puede llegar a desplazar las estructuras mediastnicas, y el pulmn trasplantado debe de adoptarse al espacio disponible. (figuras 18/7 y 18/8) En modelos tericos la funcionalidad del injerto podra verse comprometida, aunque se ha comprobado que estos extremos no llegan a producirse en los casos estudiados de enfisema. (24,25) 2.- COMPLICACIONES PLEURALES Se dan hasta en un 22% de los pacientes trasplantados, son ms frecuente en los casos de trasplantes bipulmonares y la mayora de ellas se resuelven de forma espontnea o tras tratamiento conservador. Se incluyen neumotrax, derrame pleural paraneumnico, empiema, hemotrax y quilotrax. a) Neumotrax: Es la ms frecuente de las complicaciones pleurales En la prctica los neumotrax se solucionan mediante la colocacin de tubos de drenaje en el mismo quirfano tras el trasplante. Si el neumotrax no se resuelve, habr que sospechar alguna complicacin especfica, como alguna anomala en la anastomosis bronquial o bien la rotura de una bulla procedente del pulmn nativo (unipulmonar). La particularidad del trasplante bipulmonar y del cardio-pulmonar estriba en que las cavidades pleurales quedan comunicadas entre si tras la propia ciruga. Una fuga de aire en un pulmn puede ocasionar un neumotrax bilateral, la colocacin de un nico tubo podr llegar a ser suficiente. Tambin habr de considerar esta eventualidad si en el control evolutivo de un neumotrax unilateral encontramos un neumotrax contralateral (5).(figura 18/9). b) Derrame pleural: Constituye una complicacin potencial hasta que la pleura visceral normalice su funcin de reabsorber lquido, hecho que tiende a producirse hacia la cuarta semana. La mayora de derrames se reabsorben y suele quedar de forma residual un engrosamiento o calcificaciones en pleura. Un aumento de un derrame existente pueden traducir rechazo agudo (17)
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c) Hemotrax Como complicacin inmediata posttrasplante, tiene su origen en la rotura o separacin de adherencias pleuropulmonares o mediastnicas existentes y que se produce durante el acto quirrgico. Estas adherencias derivan de la propia patologa pulmonar nativa o bien como consecuencia de procedimientos realizados con anterioridad en el trax del paciente. Derrames pleurales inespecficos o como reas loculadas sern las formas de presentacin en radiografa de trax. En los exmenes de TC pueden llegarse a identificar reas hiperdensas en el seno de un derrame. (figura 18/10) Ser importante conocer si es posible antes de la ciruga la existencia de engrosamientos pleurales, y adelantarle informacin al cirujano. 3.- EDEMA DE REPERFUSIN Se produce en un 97% de los casos y puede tener significado clnico hasta en un 15-35% de pacientes. La definicin estndar de edema de reperfusin es: la presencia de infiltrados de caractersticas alveolar e intersticial localizados primariamente en las regiones perihiliares o basales; se trata de un edema pulmonar no cardiognico que se desarrolla en las primeras 48 horas post trasplante y alcanza su mxima expresin no ms all del quinto da; as cualquier anomala que persista o aparezca ms all del 5 da obliga a plantear otro diagnstico (excepcionalmente los cambios reticulares pueden persistir hasta los seis meses). La etiologa se desconoce, aunque se le considera una combinacin de una isquemia pulmonar con un aumento de la permeabilidad vascular, tcnicas de preservacin del pulmn, trauma quirrgico, disrupcin linftica y denervacin pulmonar. Este edema traduce una disfuncin temprana del injerto, y en los casos ms severos puede seguirse del desarrollo de un cuadro de distres respiratorio agudo que condicione incluso la prdida del injerto y con cifras de hasta el 60 % de mortalidad. Los hallazgos tanto clnicos como radiolgicos del edema de reperfusin son inespecficos y su diagnstico se alcanzar tras haber descartado otras situaciones probables, como sern las sobrecargas de volumen, un fallo cardiaco, un rechazo agudo y/o una infeccin (26,27). Existe una pobre correlacin entre la severidad de los hallazgos radiogrficos y las medidas que reflejan el estado fisiolgico del pulmn (presin arterial de O 2 , diferencia alveolo-arterial de O2 ) 4.- RECHAZO AGUDO La situacin ms frecuente es un episodio de rechazo al final de la primera semana. La mayora de pacientes experimentan al menos un episodio de rechazo durante las tres primeras semanas, y permanecen en situacin de alto riesgo durante los tres primeros meses. El cuadro de rechazo responde de manera adecuada a la instauracin de un bolo de corticodes, y la sospecha clnica del cuadro justifica el inicio de tratamiento, aunque en la actualidad se intenta obtener muestra de biopsia transbronquial que
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aporte el dato histolgico que apoye el diagnstico clnico, antes de aumentar la inmunosupresin del paciente. El episodio de rechazo se caracteriza histolgicamente por la presencia de un infiltrado de clulas mononucleares a nivel perivascular e intersticial. Los signos ms especficos de rechazo agudo en la RX son la aparicin de un engrosamiento interlobulillar (engrosamiento septal) y la aparicin o aumento de un derrame pleural preexistente. Tambin podrn aparecer condensaciones alveolares. El adecuado manejo se traduce por una remisin de las alteraciones radiolgicas (figura 18/11). Una RX normal no slo no excluye el diagnstico de rechazo, sino que hasta el 50% de los casos de rechazo la Rx de trax es normal. Los episodios de rechazo agudo y la severidad de los mismos, incrementan el riesgo de padecer un cuadro de rechazo crnico que constituye la causa de muerte tarda ms comn (28,29). 5.- ANASTOMOSIS BRONQUIALES Las complicaciones de ellas derivadas, han constituido una causa importante de morbilidad y mortalidad temprana. La mejora continua de las tcnicas quirrgicas y de los mtodos de preservacin del pulmn del donante, han reducido la incidencia de complicaciones bronquiales (menos del 15% de pacientes en el momento actual). Los trasplantes bipulmonares iniciales se efectuaban realizando una nica anastomosis a nivel de la trquea, lo que se acompa de numerosos fracasos por dehiscencias. La introduccin del trasplante bipulmonar secuencial se inici con anastomosis bronquiales trmino-terminales, incluyendo recubrimiento de estas anastomosis con un pedculo vascular del meso abdominal tunelizado transdiafragmtico. La vascularizacin bronquial no se reestablece en un trasplante y su ausencia se intentaba suplir con los referidos aportes vasculares. Tambin existieron problemas, en forma de herniaciones a travs del defecto muscular. En los exmenes de RX simulaban masas hiliares, con el examen de TC se comprobaba la naturaleza grasa de las referidas masas hiliares (30). El procedimiento que se realiza en la actualidad es el telescopaje, se establece una anastomosis trmino-terminal de la porcin membranosa o externa del bronquio del donante al bronquio del receptor, mientras que la porcin interna cartilaginosa se inserta dentro del bronquio del receptor por una extensin entre uno y dos anillos cartilaginosos. El margen interno no se sutura con lo que puede resultar en la visualizacin de un flap endoluminal, y que hay que reconocer como tal (31). a) Dehiscencia bronquial Se considera la complicacin temprana ms frecuente que acontece a nivel de las anastomosis. El mejor mtodo de estudio es la broncoscopia. La evolucin del procedimiento de forma global, desde la ciruga al manejo mdico perioperatorio ha reducido a tan slo el 2-3 % la incidencia de esta complicacin. El factor etiolgico ms relevante
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es la isquemia de la anastomosis. La nueva circulacin bronquial se reestablece transcurridas cuatro semanas, periodo en que el riesgo de complicaciones es mayor. Otras causas que contribuyen a la aparicin de complicaciones de la va area son las infecciones, los episodios de rechazo agudo, los episodios de hipotensin perioperatorias y la terapia inmunosupresora. Los signos de TC fueron descritos por Semenkovich (32), y constan de la presencia de defectos focales en la pared del bronquio y/o colecciones areas perianastomticas La TC es capaz de detectar colecciones areas extraluminales cerca de las anastomosis o a cierta distancia de ellas, con un 100% de sensibilidad y un 72 % de especificidad. (figura 18/12). Tambin la existencia de neumotrax, neumopericardio, neumomediastino o enfisema intersticial sern formas de presentacin de dichas dehiscencias. Schlueter et al. (33) en su estudio revel que las colecciones de aire perianastomticas o defectos parietales < 4 mm tenan un curso evolutivo favorable y que se resolvan con tratamiento conservador. Por contra los defectos o colecciones areas > 4 mm, no se poda predecir su evolucin. En conjunto los principales factores que condicionan el pronstico o evolucin de una anastomosis bronquial, son el grado de necrosis de la mucosa y de la pared cartilaginosa. La TC en el momento actual es incapaz de valorar el estado de la mucosa, por lo que no sustituye a la fibrobroncoscopia como mtodo predictivo y diagnstico, y que adems proporciona informacin acerca de la presencia de fibrosis, malacia, granulomas e infeccin. b) Estenosis La aparicin de estenosis del rea anastomtica es una complicacin tarda y tiene lugar hasta en un 10% de pacientes. El origen de estas estenosis suelen ser una dehiscencia o una necrosis mucosa menos severa, aunque tambin se dan los casos de estenosis sin claro antecedente. Las estenosis se manifiestan como una progresiva obstruccin al flujo areo, difcil de diferenciar de un rechazo crnico. La broncoscopia es la tcnica electiva de diagnstico. La TC puede ayudar a estimar el grado y la longitud de la estenosis, proporcionar informacin adicional sobre la anatoma bronquial y del parnquima distal al rea estenosada (34). Para el manejo teraputico de las estenosis y de los casos de malacia se dispone de los stents metlicos autexpandibles (los ms empleados) y los balones de dilatacin (35,36).
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6.- COMPLICACIONES VASCULARES Son poco frecuentes. Los problemas vasculares se centran principalmente en las anastomosis arteriales. En los pacientes con hipertensin pulmonar crnica las anastomosis poseen un mayor grado de complejidad. Las estenosis son raras, < 4%, y ante su sospecha ha de realizarse una arteriografa. Suelen tener un mal pronstico. Hasta un 12 % de los pacientes trasplantados sufren episodios de tromboembolismo pulmonar, con una incidencia mayor en el pulmn trasplantado al recibir ste mayor aflujo sanguneo. Debido a la ausencia de reanastomosis de la circulacin bronquial no son infrecuentes los infartos pulmonares (37). 7.- INFECCIN La infeccin constituye la complicacin ms frecuente tras un trasplante pulmonar. Es la principal causa de muerte. El pulmn trasplantado sufre una denervacin, pierde el reflejo de la tos, interrumpe su drenaje linftico y queda mermada su capacidad de drenaje mucociliar. Todas estas circunstancias lo hacen especialmente susceptible a la infeccin. La alta incidencia de aparicin (50 %) resulta en parte debido a que el pulmn es el nico rgano trasplantado que permanece en contacto con el medio ambiente (4-6,17) Un cuadro infeccioso puede tener una evolucin trpida con aparicin de un cuadro de insuficiencia respiratoria e incluso la muerte. Se necesita obtener un diagnstico precoz y aplicar un tratamiento adecuado. La realizacin de broncoscopia con lavado bronco-alveolar y su posterior examen microbiolgico ser determinante en el diagnstico de infeccin. En ocasiones el estudio microbiolgico del esputo nos proporciona el diagnstico etiolgico de la infeccin. La apariencia radiolgica ser equiparable a los casos de edema de reperfusin, rechazo, e incluso la sobrecarga de lquidos. Las bacterias y los hongos sern agentes etiolgicos frecuentes durante el primer mes posttrasplante. Los virus poseen una prevalencia superior transcurridos el segundo y tercer mes. Las situacin ms comn es que la infeccin en el paciente trasplantado tenga un origen bacteriano (60% de los episodios de infeccin en un paciente trasplantado). Aunque su prevalencia destaque en el primer mes post-trasplante, el riesgo de contraer una infeccin bacteriana permanece a lo largo del resto de la vida del receptor. Las infecciones bacterianas resultan menos letales que las infecciones de otro origen (38). Los microorganismos que ms frecuentemente se ven implicados son los Gram negativos, especialmente la Pseudomona Aureginosa y el Enterobacter. Las manifestaciones radiolgicas de una neumona bacteriana en un paciente
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trasplantado, no difieren en exceso de otros pacientes Hospitalizados, e incluye condensacin lobar o difusa, cavitacin y ndulos pulmonares. El patrn ms caracterstico evidenciado con TC son las condensaciones y los infiltrados en vidrio esmerilado o ground-glass (29). (figura 18/13). Los grmenes oportunista estn implicados entre el 34 y el 59 % de las infecciones de un paciente trasplantado. El Citomegalovirus es el agente oportunista ms frecuentemente implicado y su infeccin suele aparecer entre el primer y el cuarto mes del trasplante. El cuadro clnico vara desde aquella infeccin asintomtica hasta la neumona de curso fulminante, y depende de la compatibilidad serolgica entre donante y receptor. Los estudios con RX trax son normales, o bien muestran alteraciones inespecficas. Los estudios con TCAR nos permitirn identificar hallazgos descritos en la literatura (reas de vidrio delustrado), (figura 18/13) y sobre todo orientar al broncoscopista para la toma de muestras. La alteracin ms caracterstica en RX son las opacidades nodulares confluentes. La profilaxis con ganciclovir ha reducido tanto la incidencia como la severidad de infecciones por CMV (3,7,38) Las infecciones por hongos ocurren entre los 10 y 60 das. Aspergillus y cndida son los agentes ms comunes y se infecta tanto el pulmn nativo como el injerto. La incidencia de infeccin por Aspergillus en el paciente trasplantado es mayor que en el resto de pacientes inmunodeprimidos. Las vas areas de aproximadamente la mitad de pacientes trasplantados van a estar colonizadas por Aspergillus. Afortunadamente slo el 3% desarrollan formas invasivas de Aspergillosis. El cartlago desvitalizado y el material extrao de sutura de la reciente anastomosis bronquial crean un ambiente adecuado para la infeccin por Aspergillus El hallazgo especfico de micosis angioinvasiva en exmenes de TC ser la existencia de un ndulo o masa rodeado por un rea de infiltrado en vidrio delustrado, signo del halo, que viene a representar componente hemorrgico asociado. En su evolucin cavitan. Su aparicin puede evitar la necesidad de investigaciones posteriores (3,7,29) COMPLICACIONES TARDAS 1.-RECHAZO CRNICO La definicin de la sociedad internacional del trasplante de corazn y pulmn sobre el rechazo crnico es la de : .... un sndrome clnico patolgico caracterizado histolgicamente por una bronquiolitis obliterativa, un proceso fibroproliferativo que afecta a la pequea va area, conduciendo a una fibrosis submucosa y a una obliteracin de la propia luz ... (39) Suele darse tras un periodo mnimo de 6 meses post-trasplante, Su aparicin se
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asocia con unas cifras de mortalidad del 25-50 % No existe tratamiento especfico alguno, y es la causa de mortalidad a largo plazo ms importante. La afectacin parenquimatosa es parcheada, por lo que un lavado bronco-alveolar y una biopsia transbronquial negativas no excluyen el cuadro de rechazo. Su diagnstico precisa de una biopsia a cielo abierto. En la prctica clnica se adopta el trmino de sndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) cuando se presente el cuadro clnico de limitacin al flujo areo (test espiromtricos), correlacionado o no con datos radiolgicos; mientras que el concepto de bronquiolitis obliterante (BO) se emplea cuando se dispone de una confirmacin histolgica. El principal factor de riesgo de SBO lo constituyen los episodios de rechazo agudo previos, tanto ms cuanto ms numerosos y severos sean estos episodios. El diagnstico precoz y tratamiento adecuado de los rechazos agudos disminuirn el riesgo de BO. Tambin las infecciones por CMV aumentan el riesgo de BO. Ante una sospecha de rechazo crnico hay que realizar un examen de TCAR. Los hallazgos que podremos encontrarnos en casos de SBO sern la presencia de bronquiectasias moderadas (80% de los casos), junto a la evidencia de reas parcheadas de atrapamiento areo. Estas reas se demostrarn mejor en los estudios tras espiraciones forzadas (figuras 18/14 y 18/15). Se considera a la TC, en especial con tcnica de alta resolucin, la prueba disponible que posee una mayor precisin en el diagnstico del SBO. Se ha intentado correlacionar las reas de atrapamiento areo con el deterioro clnico, y establecer un umbral de afectacin a partir del cual considerar al estudio como patolgico, a sabiendas de que las reas de atrapamiento pueden identificarse en pacientes sanos. Se estim que cuando existe una superficie pulmonar superior al 30 % afecta por atrapamiento areo, podra considerarse altamente sugestivo de estar ante un caso de SBO (S y E 87 %). De hecho ninguno de los pacientes sanos empleados como grupo control en este estudio presentaron reas de atrapamiento que superasen el 30% del parnquima. Una vez superado dicho umbral, sin embargo no pudieron establecer correlacin con el deterioro clnico. Los autores concluan que la TCAR se consideraba como la prueba radiolgica disponible con mayor precisin en el diagnstico del SBO (4,7,17,29,39). 2.- ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA (ELP) Los pacientes con trasplantes de rganos poseen un riesgo aumentado de padecer procesos linfoproliferativos. En el pulmn se traducen con casos que van desde una hiperplasia policlonal benigna hasta los linfomas de alto grado. Estos procesos suelen producirse dentro del primer ao post-trasplante, y el virus Ebstein-Barr (VEB) se postula como agente etiolgico. Son ms frecuentes los casos de ELP en receptores
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seronegativos para el VEB y que reciben pulmones de donante seropositivo VEB. La afectacin torcica se da hasta en un 70 % de pacientes, siendo la presencia de ndulos pulmonares nico o mltiples la forma de expresin ms habitual. (figura 18/16). El Diagnostico Diferencial de estos pacientes en ndulos pulmonares debe de incluir en el paciente trasplantado incluyen las infecciones fngicas principalmente aspergillus o nocardia, y como complicacin post biopsia transbronquial. Se requiere confirmacin histolgica. El tratamiento en estos casos ser la reduccin del inmunosupresor, con el riesgo de sufrir episodio de rechazo agudo y bronquiolitis obliterante. Se crea un crculo vicioso de difcil manejo (4,6,7,17,40,41). El trasplante de pulmn constituye en el momento actual una opcin teraputica vlida para los pacientes con patologa pulmonar en estadio terminal y cuyo principal factor limitante es la escasez de donantes. Las mejoras experimentadas en el procedimiento global se han dirigido hacia la seleccin adecuada del donante, la adecuacin de las medidas de preservacin de los rganos, la mejora de la tcnicas quirrgica, as como en los cuidados postciruga. A pesar de que se trata de un mtodo contrastado, no son infrecuentes las complicaciones. El radilogo debe de conocer las diferentes variantes que se plantean en un trasplante de pulmn, conocer las complicaciones que puedan surgir y la optimizacin de las diferentes tcnicas de imagen a su alcance.

BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. Shepard JA. Imaging of lung transplantation. Clinics in chest medicine.1999;20(4):827-844. Arcasoy S, Kotloff RM. Lung transplantation. New Engl J Med 1999;14:10811091 Garg K, Zamora MR, Tuder R, Armstrong JD, Lynch DA II. Lung transplantation: indications, donor and recipient selection, and imaging of complications. RadioGraphics 1996;16:355-367 ODonnovan P.B. Imaging of complication of lung transplantation. Radiographics 1993;13:787-796 Erasmus JJ, McAdams HP, Tapson VF, Murray JG, Davis RD. Radiologic issues in lung transplantation for end-stage pulmonary disease. Am J Roentgenol 1997;169:69-78 Soyer P, Devine N, Frachon I, Vinatier I, Le Norman S; Scherrer A. Computed tomography of complications of lung transplantation. Eur Radiol 1997;7:847853.
317

4. 5.

6.

RADIOLOGA DEL TRAX

7. 8.

Ward S, Mller NL. Pulmonary complications following lung transplantation. Clinical Radiology 2000; 55:332-339. Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP, Boucek MM, Mohacsi PJ, Edwuards LB, Keck BM. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: nineteenth official report-2002. J Heart Lung Transplant 2002;21(9):950-70 Starnes VA, Barr ML, Cohen RG, et al. Living-donor lobar lung transplantation experience: intermediate results. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1284-91 Date H, Aoe M, Nagahiro I, et al. Living-donor lobar lung transplantation for various lung diseases. J Cardiovasc Surg 2003;126:476-81 Stern EJ, Song JK, Frank MS. CT of the lungs in patients with pulmonary emphysema Semin Ultrasound CT MR. 1995 Oct;16(5):345-52. Malchow SC, McAdams HP, Palmer SM, Tapson VF, Putman CE. Does hyperexpansion of the native lung adversely affect outcome after single lung transplantation for emphysema? Preliminary findings. Acad Radiol 1998;5:688-693 McGuinness G, Naidich DP. CT of airways disease and bronchiectasis . Radiol Clin North Am. 2002 Jan;40(1):1-19. Mogulkoc N, Brutsche MH, Bishop PW, Greaves SM, Horrocks AW, Egan JJ; Greater Manchester Pulmonary Fibrosis Consortium. Pulmonary function in idiopathic pulmonary fibrosis and referral for lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:103-108 Green FH. Overview in pulmonary fibrosis. Chest. 2002 Dec;122(6 suppl):334S-339S Gammie JS, Keenan RJ, Pham SM, McGrath MF, Hattler BG, Khoshbin E, Griffith BP. Single- versus double-lung transplantation for pulmonary hypertension. Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:397-403 Ward S, Mller NL. Pulmonary complications following lung transplantation. Clinical Radiology 2000; 55:332-339. Samet JM. Does idiopathic pulmonary fibrosis increase lung cancer risk? Am J Respir Crit Care Med; 2000;161:1-2 Zorn GL Jr, McGiffin DC, Young KR Jr, Alexander CB, Weill D, Kirklin JK. Pulmonary transplantation for advanced bronchioloalveolar carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:20-2 Egan TM, Detterbeck FC. The ABCs of LTX for BAC. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Jan;125(1):20-2..

9. 10. 11. 12.

13. 14.

15. 16.

17. 18. 19.

20.

318

CURSO MONOGRFICO

21.

Baque-Juston MC, Wells AU, Hansell DM. Pericardial thickening or effusion in patients with pulmonary artery hypertension: a CT study. AJR Am J Roentgenol. 1999 Feb;172(2):361-4 Haimovici JB, Trotman-Dickenson B, Halpern EF, Dec GW, Ginns LC, Shepard JA, McLoud TC. Relationship between pulmonary artery diameter at computed tomography and pulmonary artery pressures at right-sided heart catheterization. Massachusetts General Hospital Lung Transplantation Program. Acad Radiol. 1997 May;4(5):327-34. Massard G, Badier M, Guillot C, Raynaud M, Thomas P, Giudicelli R, Noirclerc M. Lung size matching for double lung transplantation based on the submamary thoracic perimeter: accuracy and functional results. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:9-14. Malchow SC, McAdams HP, Palmer SM, Tapson VF, Putman CE. Does hyperexpansion of the native lung adversely affect outcome after single lung transplanta for emphysema? Preliminary findings. Acad Radiol 1998;5:688-693 Estenne M, Cassart M, Poncelet P, Gevenois PA. Volume of graft and native lung after single-lung transplantation for emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Feb;159(2):641-5. Anderson DC., Glazer HS, Semenkovich JW, Pilgram TK, Trulock EP, Cooper JD, Patterson GA. Lung transplant edema: chest radiography after lung transplantation the first 10 days. Radiology 1995;195: 275- 281. Kundu S, Hernam SJ, Winton T. Reperfusion edema after lung transplantation: radiographics manifestations. Radiology 1998; 206:75-80 Gotway MB, Dawn SK, Sellami D, Golden Ja, Golden JA, Reddy GP, Keith FM, Webb WR. Acute rejection following lung transplantation: limitations in accuracy of thin-section CT for diagnosis. Radiology 2001; 221:207-212. Collins J, Kuhlman JE, Love RB. Acute life-threatening complications of lung transplantation. RadioGraphics 1998;18:21-43 Schennib H, Massard G. Airway complications in lung transplantation. Ann Torac Surg 1994,57:506-511 McAdams HP, Murray JG, Erasmus JJ, Goodman PC; Tapson VF, Davis RD. Telescoping bronquial anastomoses for unilateral or bilateral sequential lung transplantation: CT appearance. Radiology 1997;103(1):202-6

22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29. 30. 31.

319

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32.

Semenkovich JW, Glazer HS, Anderson DC, Arcidi JM Jr, Cooper JD, Patterson GA. Bronchial dehiscence in lung transplantation: CT evaluation. Radiology 1995;194:205-208. Schlueter FJ, Semenkovich JW, Glazer HS, Arcidi JM, Trulock EP, Patterson A. Bronchial dehiscence after lung transplantation: correlation of CT findings with clinical outcomes. Radiology 1996;199:849-854 Quint LE, Whyte RI, Kazerooni EA, Martinez FJ, Cacade PN, Lynch JP 3erd., et al. Stenosis of the central airways: evaluation by using helical CT with multiplanar reconstrucction. Radiology 1995;194:871-877. Carr PH, Rousseau H, Lombart L, Didier A, Dahan M, Fournial G. Ballon dilatation and self-expanding metal wallstent insertion. Chest 1994;105(2):343348 Rosseau H, Dahan M, Lauque D, Carr PH, Didier A, Bilbao I. Self-expandable protheses in the traqueobronquial tree. Radiology 1993;188:199-203. Clark SC, Levine AJ, Hasan A, Hilton CJ, Forty J, Dark JH. Vascular complications of the lung transplantation. Ann Thorac Surg 1996:61:1079-1082. Collins J, Mller NL, Kazerooni EA, Paciocco G. CT findings of pneumonia after lung transplantation. Am J Roentgenol 2000;175: 811-818. Estenne M, Maurer J, Boehler A, Egan J, Frost A, Hertz M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002;21:297-310 Rappaport DC, Chamberlain DW, Shepherd FA, Hutcheon Lymphoproliferative disorders after lung transplantation: imaging features. Radiology 1998;206:519-524. Levine SM, Angel L, Anzueto A, Susanto I, Peters JI; Sako EY, Bryan CL. A low incidence of posttransplant lymphoproliferative disorders in 109 lung transplant recipients. Chest 1999;116 (5):12273-1277.

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FIGURA 18/1. TC de alta resolucin en paciente con enfisema. Principal indicacin de trasplante pulmonar. Mayor grado de afectacin en el pulmn izquierdo

FIGURA 18/2. TC de alta resolucin en paciente afecto de fibrosis pulmonar. Existe una asimetra de afectacin, mostrando mayor destruccin del parnquima el pulmn izquierdo.
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FIGURA 18/3. TC de alta resolucin pulmonar en paciente con cuadro generalizado de bronquiectasias. El pulmn a trasplantar en caso de indicarse un trasplante bipulmonar secuencial, es aquel con un mayor grado de afectacin.

FIGURA 18/4. TC de alta resolucin paciente con enfisema previo al trasplante. Ndulo espiculado > 1 cm en el lbulo superior derecho. El estudio histolgico revel carcinoma epidermoide.
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FIGURA 18/5. RX trax PA y lat., realizadas a paciente candidato a trasplante. Representacin de las medidas calculadas para establecer compatibilidad de tamaos pulmonares. Se admite hasta una discordancia del 30 % con respecto al tamao de los pulmones del donante.

FIGURA 18/6. RX porttil. Postoperatorio inmediato. Valoracin de las diferentes guas, tubos y catteres. Despistaje de complicaciones inmediatas.
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FIGURA 18/7. Trasplante unipulmonar derecho en paciente afecto de fibrosis pulmonar idioptica. TC de alta resolucin. Existe una desviacin de las estructuras mediastnicas hacia el lado del pulmn nativo.

FIGURA 18/8. Trasplante unipulmonar izquierdo en paciente afecto de enfisema. TC de alta resolucin. Las estructuras mediastnicas quedan desplazadas por el pulmn nativo.
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FIGURA 18/9. TC trax. Neumotrax bilateral post-trasplante bipulmonar. Existe una comunicacin entre las cavidades pleurales que se establece durante el procedimiento quirrgico.

FIGURA 18/10. TC trax: Hemotrax, identificamos hiperdensidades en el seno del derrame que expresan la presencia de sangre en su interior (*). Paciente sometido a un trasplante bipulmonar por un cuadro de bronquiectasias. ( drenajes pleurales).
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FIGURA 18/11. Episodio de rechazo agudo en paciente sometido a trasplante bipulmonar. Los estudios mediante RX de trax revelan que los infiltrados alveolares bibasales presentes al inicio del cuadro, revierten tras un tratamiento adecuado. El estudio radiolgico al alta muestra la ausencia de afectacin parenquimatosa.

FIGURA 18/12. Estudio de TC en paciente tras trasplante bipulmonar. Se demuestra la presencia de coleccin area localizada posteriormente a la anastomosis bronquial derecha. Los sucesivos controles con broncoscopia revelaron la resolucin de la pequea dehiscencia.
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FIGURA 18/13. a) Rx trax paciente TXBP condensaciones alveolares bibasales. Origen infeccioso por Pseudomona. (FB). b) Rx trax paciente sometido a TXBP infiltrados algodonosos difusos. Origen infeccioso por Citomegalovirus. c) TC de alta resolucin de trax: infiltrado en vidrio delustrado en campos superiores. Origen infeccioso por citomegalovirus. d) TC de alta resolucin de trax: Condensacin en base derecha con infiltrado en vidrio delustrado en pulmn izquierdo. Origen infeccioso por Pseudomona. [TXBP: Trasplante bipulmonar; FB: fibrobroncoscopia]

FIGURA 18/14. TC de alta resolucin en paciente con antecedentes de trasplante bipulmonar y sospecha clnica de rechazo crnico. a) Estudio tras inspiracin mxima, con diferencias de atenuacin sutiles en el parnquima pulmonar, que se ponen claramente de manifiesto en el examen realizado tras una espiracin forzada b). Se demuestran la existencia de atrapamiento areo (asteriscos), como expresin de un SBO. (SBO: sndrome de bronquiolitis obliterante).
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FIGURA 18/15. Paciente sometido a trasplante bipulmonar hace 8 meses por fibrosis qustica. Las exploraciones sucesivas (a y b) revelan la aparicin de un rechazo crnico severo con la presencia de bronquiectasias qusticas y varicosas, junto a lesiones abscesificadas

FIGURA 18/16. RX de trax (proyeccin AP) realizada a paciente de 21 aos, un mes despus de someterse a un trasplante bipulmonar por cuadro de fibrosis qustica y ante la aparicin de deterioro clnico. Se identifican mltiples imgenes nodulares de diferentes tamaos localizadas de manera difusa en ambos hemitrax. La biopsia de una de las lesiones demostr la existencia de una ELP (ELP: enfermedad linfoproliferativa)

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CAPTULO XIX
TERAPEUTICA ENDOLUMINAL DE LA AORTA TORCICA. E. Snchez Aparisi H. Montes Benito J.L. Longares Fenollar

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1.- INTRODUCCIN Desde las primeras aplicaciones de las tcnicas endovasculares por parte de Dotter en 1969 y posteriormente las publicaciones de Parodi en 1992 (1) sobre la utilizacin de dispositivos intraluminales recubiertos para el tratamiento de los aneurismas articos, el desarrollo y perfeccionamiento de los dispositivos, ha permitido ampliar sus indicaciones, establecindose hoy en da como una alternativa eficaz a la ciruga convencional, en muchas de las patologas del sistema arterial perifrico. El carcter minimamente invasivo de estos procedimientos, supone una disminucin considerable de morbimortalidad respecto de las tcnicas quirrgicas convencionales, ampliando la posibilidad de tratamiento a pacientes con alta comorbilidad (2). As en el segmento torcico, mediante la utilizacin de catteres baln y endoprtesis, podemos abordar el tratamiento de la coartacin, la patologa aneurismtica y las disecciones. El carcter multidisciplinar de estas tcnicas requiere la estrecha colaboracin de diversos especialistas, anestesistas, cirujanos cardiovasculares, ecocardiografistas y radilogos vasculares, que abordan la patologa del paciente desde una perspectiva global, desarrollando cada parte especfica del procedimiento segn su especialidad. 2.- ANEURISMAS DE AORTA TORCICA 2.1.- TIPOS- CLASIFICACIN- DATOS DEMOGRAFICOS Definimos aneurisma como la dilatacin local y permanente de un vaso debido a un proceso patolgico que afecta a su pared. La pared normal de la aorta consta de tres capas principales: ntima, que consta de una capa de clulas endoteliales y otra
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subyacente de tejido conectivo, media, que ocupa el 80% del grosor de la pared artica y est compuesta de unidades lamelares de fibras musculares lisas y fibras elsticas orientadas de forma circular y la adventicia, en la que encontraremos tejido conectivo alveolar con fibras elsticas y colgeno, as como los vasa vasorum. Teniendo en cuenta que el dimetro de la luz artica disminuye cuanto mayor es la distancia a las vlvulas articas y que el dimetro global aumenta con la edad a una velocidad aproximada de 0,5mm por ao, consideramos aneurisma las dilataciones por encima de 1,5 veces el dimetro normal en ese punto tomando como referencia unos dimetros de 40, 35 y 30 mm de dimetro en porcin ascendente, cayado y descendente respectivamente (3) Segn su histologa los aneurisma pueden ser verdaderos cuando se ha producido una debilidad de la pared arterial por atrofia o destruccin de las fibras elsticas de la media y el saco contiene las tres capas de la pared y falsos o pseudo aneurismas en los que se ha producido la disrupcin de la pared y el aneurisma est contenido nicamente por la adventicia, tejido conectivo perivascular y hematoma organizado. Segn su morfologa y relacin con el plano axial, un aneurisma que afecte a toda la circunferencia se denomina fusiforme y produce una dilatacin gradual de aspecto elongado, mientras que si se trata de una dilatacin brusca de un lado de la circunferencia artica produce una deformidad local de tipo sacular. Desde el punto de vista etiolgico la mayora de los aneurismas verdaderos son de origen arteriosclertico (75-80%), mientras que los falsos son de origen traumtico o iatrgeno. Otras causas de aneurismas torcicos son menos frecuentes en la actualidad por su menor incidencia (conectivopatas) y por el desarrollo de las distintas terapias (luticos, micticos). Independientemente de cual sea el proceso patolgico implicado, el desarrollo de los aneurismas est relacionado con el debilitamiento de la capa media. As, segn la ley de Laplace (la tensin que soporta la pared es directamente proporcional al radio del vaso e inversamente proporcional al grosor de la pared), de tal manera que una vez iniciada la dilatacin, sta progresar al aumentar el stress lateral sobre la pared. La sintomatologa clnica varia segn la afectacin de estructuras adyacentes, as los localizados en raz artica pueden alcanzar grandes dimensiones antes de producir un sndrome de compresin de cava superior y dolor torcico, mientras que en la porcin de cayado y descendente los sntomas aparecen rpidamente por compresin de traquea, esfago, recurrentes larngeos y frnico. La muerte por rotura suele deberse a hemorragia masiva en el saco pericrdico con taponamiento cardaco, cavidad pleural, rbol traqueobronquial y esfago. A diferencia de la patologa abdominal donde las estructuras retroperitoneales pueden contener la hemorragia, en el segmento torcico las hemorragias suelen ser letales (4)
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El AAT representa el 20% de toda la patologa artica. La incidencia global de AAT es de un 1-4%, siendo ms frecuentes en varones en relacin 3:1, aunque la rotura es ms frecuente en mujeres (5). La edad media de los pacientes es de 60-70 aos con lo cual, la incidencia de patologa cardiovascular asociada en territorios coronario, cerebral y perifrico es alta, hasta un 60-70%, identificndose como factores de riesgo la edad, la DM, la HTA, la dislipemia y el tabaquismo. Dado que la causa ms frecuente es la AE, es decir un proceso sistmico, hasta un 13% de ellos asocian aneurismas en otras localizaciones (abdominal, ilacos, etc) (6-7). La segunda causa de aneurismas torcicos son las roturas traumticas que se deben casi exclusivamente a traumatismos cerrados debidos a fuerzas de deceleracin y cizallamiento, dando lugar a secciones completas de la pared artica o a rotura de las capas ntima y media, formando un pseudo-aneurisma cuya pared la constituyen la adventicia o bien el tejido fibroso perivascular y el hematoma organizado. Su etiologa fundamental son los accidentes de trfico y afecta sobre todo a varones jvenes de 20-30 aos (7). 2.2.- INDICACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO En general la aorta ascendente es la zona ms afectada en el segmento torcico, de tal modo que casi el 50% de los aneurismas se encuentran en esta localizacin, un 10% en la regin de cayado y un 40% en la porcin descendente. La supervivencia media de este grupo de pacientes no alcanza los 3 aos, estimndose una expectativa de vida para pacientes sin tratamiento de 60% a 1 ao y de 20% a 5 aos, considerndose como indicadores del riesgo de rotura el dimetro mximo del saco, la HTA sobre todo diastlica y la existencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (8-9) Las indicaciones teraputicas en el segmento torcico son similares al sector abdominal. Los pacientes sintomticos deben ser tratados lo antes posible, al igual que aquellos en los que se compruebe un crecimiento rpido del aneurisma (ms de 0,5cm en 6 meses). Las excepciones las constituyen aquellas situaciones de riesgo operatorio excepcionalmente alto y el padecimiento de otras patologas limitantes de su expectativa de vida o que puedan dar problemas postoperatorios que dificulten la rehabilitacin. En el caso de pacientes asintomticos se aconseja el tratamiento cuando el dimetro mximo supere los 5cm o ms del doble del dimetro artico en el segmento adyacente. En casos de conectivopatas o antecedentes familiares de diseccin artica el tratamiento debe realizarse incluso antes de alcanzar estas dimensiones (4). 2.3.- TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AAT: TECNICA Y RESULTADOS INICIALES Las primeras publicaciones sobre la utilizacin de endoprtesis recubiertas en el
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tratamiento de los aneurismas articos abdominales realizadas por Parodi en 1991, abrieron paso a nuevas lneas de trabajo, siendo Mitchel en 1996, quien publica por primera vez la utilizacin de estos dispositivos en la aorta torcica descendente. Sin embargo, la aportacin del tratamiento endovascular puede ser mayor en el segmento torcico que en el abdominal, ya que la morbimortalidad perioperatoria es mayor en la ciruga convencional de la aorta torcica y por consiguiente los costes asociados al procedimiento quirrgico pueden ser altos. En la actualidad estas endoprtesis constan de un esqueleto metlico constituido por un filamento de nitinol (aleacin de niquel y titanio con memoria trmica) configurando varios anillos autoexpandibles que le otorgan la fuerza radial a la prtesis, sobre los que se sutura un injerto de polister monofilamento de bajo perfil de baja porosidad y trombogenicidad (Imgen 19/1). Las indicaciones fundamentales para tratamiento endovascular son: Pacientes mayores de 65 aos o menores con alta comorbilidad. Criterios de riesgo anestsico ASA III y IV. Antecedentes de cardiopata, bronconeumopata, HTA. Torx hostil posquirrgico. Con aneurismas: o o Sintomticos Asintomticos mayores de 5 cm de dimetro o con crecimiento mayor de 0,5cm / 6 meses.

Rotura traumtica Diseccin tipo B complicada.

Las contraindicaciones incluyen: Pacientes jvenes, constituyen una contraindicacin relativa por el potencial crecimiento de los mismos y los factores asociados a la endoprtesis (fatiga del material). Dimetros de cuellos proximal y distal mayor de 24-26 mm al no disponer en la actualidad de dispositivos de mayor tamao.

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Longitud del cuello proximal (distancia hasta el origen de arteria subclavia) inferior a 1.5 cm. Longitud del cuello distal (distancia al origen del tronco celaco) inferior a 1,5cm. Existencia de trombo intraluminal en ms del 50% de la circunferencia del cuello proximal. Angulacin excesiva del cuello proximal.

Para la planificacin del tratamiento debemos contar obligatoriamente con dos pruebas, un TAC helicoidal (imagen 19/2) realizado desde bifurcacin carotdea hasta el plano de aorta abdominal incluyendo el origen de tronco celaco y arteria mesentrica superior, que nos permita valorar perfectamente los dimetros de los cuellos proximal y distal, as como las caractersticas de la pared en estas zonas (trombo parietal, calcificacin, ulceraciones), adems de una arteriografa (imagen 19-3) realizada con catter centrimetrado en varias proyecciones que permita valorar exactamente las longitudes tanto de los cuellos, como del saco aneurismtico que permita la eleccin del dispositivo necesario en cada caso. Es de vital importancia incluir en estos estudios de planificacin, al menos en uno de ellos, la bifurcacin aorto-ilaca y ambos ejes iliacos para valorar posibles dificultades en la va de acceso. (imagen 19/4) El implante se realiza a travs de la exposicin y arteriotoma de una arteria femoral. Mediante la introduccin progresiva de sistemas introductores de 22-25F (13-15mm) y la utilizacin de guas de soporte e intercambio extrargidas, desplazamos el dispositivo portador de la endoprtesis hasta el segmento aneurismtico. Tras la comprobacin angiogrfica (imagen 19/5) en la que se constata la correcta colocacin del dispositivo respecto de las zonas de sellado proximal y distal, as como de los vasos de reas limtrofes (subclavia, cartida, tronco celaco y mesentrica superior), procedemos a la liberacin de la endoprtesis, manteniendo de forma momentnea al paciente en hipotensin controlada (< 80mm Hg de TAS) para evitar el desplazamiento de la misma por la onda del pulso. Inmediatamente se procede al sellado y remodelado de la endoprtesis mediante un baln de oclusin artica, con lo que conseguimos la exclusin definitiva del saco aneurismtico. La reparacin quirrgica convencional de este tipo de patologas incluye la realizacin de una toracotoma izquierda con reseccin y colocacin de un injerto sinttico, bajo anestesia general y con circulacin extracorporea o tras la realizacin de un bypass axilo-femoral. Una de las complicaciones ms graves de la tcnica quirrgica es la aparicin de paraplejia por isquemia medular, que parecen estar relacionados con la localizacin y duracin del camplaje artico, la oclusin de la arteria radicularis magna, la duracin de la hipotensin intra y postoperatoria, pero sobre todo a la existencia de
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una red colateral espinal insuficiente. Estos datos sugieren que con la utilizacin de tcnicas endovasculares minimamente invasivas el riesgo de paraplejia es prcticamente inexistente. De forma preventiva, en estos procedimientos se procede a la colocacin de un catter intradural para monitorizacin invasiva de la presin de LCR intracanal, permitiendo la descompresin medular en caso de aparicin de signos de paraparesia y/o paraplejia, aunque la brevedad de los tiempos de camplaje artico e hipotensin son mnimos (1530") en comparacin con la ciruga convencional (10-11) El seguimiento de estos pacientes se realiza mediante TAC programados, (imagen 19/6) previo al alta, a los tres meses, 6 meses, 12 meses y posteriormente con periodicidad anual, de forma que nos permitan valorar la existencia de complicaciones, destacando entre estas, la presencia de fugas o "endoleaks", bien por revascularizacin a travs de colaterales que mantienen la presin en el interior del saco condicionando su crecimiento progresivo y por tanto manteniendo el riesgo de rotura, bien por desplazamiento entre los componentes de la endoprtesis o por fatiga y rotura de los mismos. En el caso de los aneurisma de origen traumtico es preciso hacer algunas consideraciones. La primera es el carcter urgente de esta situaciones, que requiere por una parte de la estabilizacin clnica de los pacientes, as como de la disponibilidad inmediata de los equipos humanos y tcnicos debidamente entrenados en procedimiento endovasculares. Recientes trabajos constatan la eficacia de estas tcnicas (11-12-13-14) con un xito tcnico inicial elevado y escasa tasa de complicaciones, que sugieren la indicacin electiva de reparacin endoluminal en este tipo de aneurismas. 3.- SNDROME AORTICO AGUDO - DISECCIN TIPO B El trmino Sndrome artico agudo engloba tres fenmenos que segn autores, pueden considerarse como expresin de distintas fases de un mismo proceso fisiopatolgico. En l se engloban, el hematoma intramural, el complejo lcera-hematoma y la rotura traumtica. El hematoma puede ocurrir como evento primario secundario a HTA, como evolucin de una placa ulcerada o como efecto de un traumatismo. El complejo ulcera-hematoma define el status de la pared en relacin con la existencia de una placa ulcerada y su posible evolucin hacia el hematoma parietal o hacia la diseccin. La lesin de la pared de origen traumtico presenta como en cualquier otro territorio orgnico distintos grados de afectacin consecuencia de los fenmenos de distensin de las fibras y capas arteriales desde la mnima lesin hasta la seccin completa de la pared con formacin de un pseudoaneurisma. En el caso de las disecciones tipo B de Stanford establecidas y sintomticas, la indicacin de reparacin es clara, sobre todo en aquellas que condicionan fenmenos de isquemia esttica o hemodinmica. La menor agresividad de las tcnicas
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endovasculares respecto de la ciruga abre un campo de actuacin para las mismas en este tipo de patologas, si bien, en la actualidad constituyen indicaciones potenciales de tratamiento mediante endoprtesis. La escasez de estudios randomizados y de seguimiento a largo plazo, obligan a considerar individualmente cada caso y en funcin del contexto clnico adoptar las medidas de tratamiento ms oportunas. 4.- EVALUACIN TECNOLGICA La aplicacin de estos procedimiento obliga en la actualidad a una revisin exhaustiva de los mismos tanto desde una perspectiva econmica, como de medicina basada en la evidencia que nos permita considerarlas como alternativas eficaces a los medios actuales de tratamiento. En la actualidad no existen estudios coste-eficacia relativos al tratamiento mediante endoprtesis en el segmento torcico, pero si como sealamos al principio del captulo, el impacto de este tipo de tratamiento es mayor que el condicionado en el segmento abdominal, podemos extrapolar los resultados publicados en cuanto a la reparacin endoluminal de aneurismas de aorta abdominal. (15) As distintos trabajos establecen que aunque inicialmente el coste de los procedimientos es algo mayor que la reparacin convencional por el elevado coste de los dispositivos, la reduccin combinada de la mortalidad y morbilidad a largo plazo y los menores tiempos de hospitalizacin y de utilizacin de los servicios de reanimacin establecen que el tratamiento endovascular es una alternativa coste-eficacia a la ciruga electiva. Desde la perspectiva de la MBE, no existen estudios randomizados, ni meta-anlisis de estudios randomizados (nivel 1), disponiendo actualmente de estudios de cohortes y de meta-anlisis (Nivel 2a-2b) que demuestran que existe evidencia de disminucin significativa en cuanto a prdidas hemticas y grado de utilizacin de cuidados intensivos y hospitalizacin respecto de la ciruga, as como una disminucin de la mortalidad (significativa en meta-anlisis) y menor tasa de complicaciones locales y sistmicas. No existen sin embargo datos de resultados a largo plazo y del impacto de estas tcnicas en los servicios de radiologa. (16) 5.- CONCLUSIONES Como conclusiones es preciso sealar que a falta de estudios randomizados multicntricos los resultados obtenidos con la reparacin endoluminal de la patologa artica son esperanzadores al tratarse de procedimientos con baja morbi-mortalidad. Se trata de tcnicas "jvenes" lo cual nos permite aventurar un futuro con dispositivos de menor perfil, el desarrollo de dispositivos fenestrados para el abordaje de pacientes con cuellos proximales cortos muy prximos al origen de troncos viscerales y subclavios o la realizacin de procedimientos combinados con abordaje quirrgico y endoluminal simultneo de un mismo proceso.
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El aumento de la expectativa de vida y el mayor desarrollo de las tcnicas de diagnstico no invasivas, sugiere la ampliacin en un futuro no muy lejano de las indicaciones de tratamiento en procesos como el sndrome artico agudo, los traumatismos o la patologa obstructiva.

BIBLIOGRAFA 1.2.3.4.5.6.7.Parodi JC, Ferreira LM, Beebe HG. Endovascular treatment of aneurysmal disease. Cardiol Clin. 2002 Nov;20(4):579-88 Dake MD, Semba CP, et al. N Engl J Med 1994 Aronberg DJ, Glazer HS, Madsen K, Sagel SB. "Normal thoracic aortic diametersby comuted tomography". J Comput ASSist Tomogr 1984; 8: 247.250. Capasso P. "Diagnstico y terapetica endoluminal. Radiologa Intervencionista". Ed. Masson 2002. Crawford ES, Cohen ES. "Aortic aneurysm: a multifocal disease". Archiv Surg 1982; 117:1393-1400. Spittel JA Jr. "Hypertension and arterial aneurysm". J Am Coll Cardiol 1983; 1:533-540. Finkelmeier BA, Mentzer RM, Kaiser DL, et al. "Chronic traumatic thoracic aneurysm. Influence of operative treatment on natural history: an analysis of reported cases". J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 257-266. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hoiller LH. "Thoracic aortic aneurysm: a populationbased study. Surgery 1982; 92: 1103-1108. Pressler V, McNamara JJ. "Thoracic aortic aneurysm: natural history and treatment". J Thorac Cardiovasc Surg 1980: 79: 489-498. Schoder M, et al. " Elective endovascular stent-graft reapir of atheroesclerotic thoracic aortic aneurysms: Clinical results and nidterm folow-up" AJR 2003

8.9.10.-

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11.12.-

Czermak BV, et al. "Placement of endovascular stent-grafts for emergency treatment of acute disease of the descending thoracic aorta". AJR 2002 Fattori R, Napoli G, Lovato L, Grazia C, Piva T, Rocchi G, Angeli E, Di Bartolomeo R, Gavelli G. Descending thoracic aortic diseases: stent-graft repair.Radiology.2003Oct;229(1):176-83 Fattori R, Napoli G, Lovato L, Russo V, Pacini D, Pierangeli A, Gavelli G. Indications for, timing of, and results of catheter-based treatment of traumatic injury to the aorta. AJR Am J Roentgenol. 2002 Sep;179(3):603-9. Czermak BV, Waldenberger P, Perkmann R, Rieger M, Steingruber IE, Mallouhi A, Fraedrich G, Jaschke WR. Placement of endovascular stent-grafts for emergency treatment of acute disease of the descending thoracic aorta. AJR 2002Aug;179(2):337-45 Bosch JL, Kaufman JA, Beinfeld MT, Adriaensen ME, Brewster DC, Gazelle GS. Abdominal aortic aneurysms: cost-effectiveness of elective endovascular and open surgical repair. Radiology. 2002 Nov;225(2):337-44. Patel ST, Korn P, Haser PB, Bush HL Jr, Kent KC. The cost-effectiveness of repairing ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2000 Aug;32(2):247-57.

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FIG. 19/1. Esquema del dispositivo intratorcico. (Cortesia de Medtronic Inc. Corp.)

FIG. 19/2. Imagen de reconstruccin coronal en TAC de aneurisma sacular.

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FIG 19/3. Aortografa preimplante para medicin exacta de longitudes.

FIG. 19/4. (a,b,c) Arteriografa centrimetrada de aorta torcica (a,b) previo a tratamiento endovascular. Estudio de ejes ilacos (c) en este caso correspondiente a injerto aortobilaco para planificacin del acceso.
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FIG. 19/5. Aortografa de control postimplante con exclusin del saco.

FIG. 19/6 (b). Reconstruccin coronal (a) y plano axial (b) que confirma exclusin del saco y ausencia de fugas en el control previo al alta.
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CAPTULO XX
RADIOLOGA INTERVENCIONISTA NO VASCULAR J. H. Garca Vila

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PROCEDIMIENTOS DE RADIOLOGA INTERVENCIONISTA NO VASCULAR Los procedimientos ms frecuentes son: Biopsia Percutnea Biopsia Pleural Drenaje Pleural Drenaje Pericrdico Drenaje Mediastnico Esclerosis Cavidad Pleural Endoprtesis Traqueobronquiales Existiendo otras tcnicas en fase preliminar como son: Tratamiento tumoral por radiofrecuencia (RF) BIOPSIA PERCUTNEA DE LESIONES TORCICAS El desarrollo de las tcnicas de imagen ha permitido mejorar la deteccin y estadificacin de las lesiones, pero en muchos casos el diagnstico preciso pasa por la obtencin de muestras para su posterior estudio histopatolgico, bioqumico y/o microbiolgico. La biopsia percutnea (BP) guiada por tcnicas de imagen ha sido uno de los avances ms importantes de la radiologa en los ltimos aos. Esta tcnica est totalmente implantada en la prctica mdica y ha hecho casi desaparecer la biopsia quirrgica. Adems de los progresos tcnicos, ha sido la voluntad decidida del radilogo al asumir la responsabilidad de las posibles complicaciones, lo que ha impulsado este avance. La biopsia percutnea (BP) de lesiones torcicas es una tcnica bien establecida
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y ampliamente utilizada. Se trata de un mtodo seguro, relativamente sencillo y eficaz. Su empleo evita toracotomas innecesarias y abarata significativamente los costes en el manejo de estos pacientes La tcnica se revela especialmente til en el diagnstico de las lesiones de pared torcica, pleurales, mediastnicas, as como pulmonares perifricas y centrales, en las cuales la citologa del esputo, el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial (cuando es factible) han resultado negativas. Habitualmente se ha empleado la fluoroscopia como gua, bien con mesa convencional o con arco, tanto para las lesiones pulmonares como para las mediastnicas, emplendose ltimamente, cada vez ms, la biopsia percutnea bajo control con tomografa computerizada (TC). El hueso de la caja torcica y el aire del pulmn son dos obstculos que han impedido la utilizacin rutinaria de la ultrasonografa de tiempo real (US-tr) en el diagnstico de las enfermedades del trax. La US-tr se ha empleado para el estudio morfolgico-funcional cardaco, as como para el estudio de derrames pleurales. En cambio, la BP de las lesiones focales torcicas bajo control con US-tr, es una tcnica poco extendida de la que hay escasas referencias bibliogrficas. Desde 1983 venimos utilizando la US-tr para dirigir la BP de las lesiones pulmonares y mediastnicas habiendo publicado nuestros primeros resultados en sendos trabajos en 1986 y 1992 (Rev Clin Esp, Radiologa). En las primeras 105 biopsias percutneas en el trax dirigidas con US-tr, 72 fueron lesiones pulmonares, 24 lesiones mediastnicas y 9 lesiones costales. Se utilizaron diversos aparatos de u1trasonografa, as como diversos transductores con aditamentos para la realizacin de las biopsias. Las agujas empleadas fueron Chiba, Espinal, Tumer, Trucut y Surecut; de calibre entre 14 y 22 G. Antes de empezar realizamos una valoracin de la lesin mediante estudios previos: Rx convencionales, y TC. La eleccin del calibre de la aguja depende de la localizacin de la lesin, as como del diagnstico de presuncin. De las 72 lesiones pulmonares se obtuvieron los siguientes resultados: Lesiones benignas en 6 casos: Abcesos 2, Neumona organizada l, Granuloma TBC 2, Granulomatosis linfomatoide. 1. Lesiones malignas en 66 casos: Carcinoma epidermoide 22, Adenocarcinoma 22, Carcinoma indif. Cel. Grandes 14, Carcinoma microctico 3, Metstasis 5. El diagnstico correcto fue del 97,2%. De las 24 lesiones mediastnicas se obtuvieron los siguientes diagnsticos: Carcinoma epidermoide 1, Carcinoma indiferenciado celular grandes 3,
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Carcinoma microctico 1, Metstasis 5, Fibrohistiocitoma testicular 1, Carcinoma epidermoide 1, Linfoma 3, Timona 3, Sarcoma de Ewing1, Schwanomas benignos 4, Teratoma 1. Sus localizaciones fueron: 14 en mediastino anterior, 4 en mediastino medio y 6 en mediastino posterior. Se obtuvo el diagnstico correcto en 22 de los 24 casos (91,6%). De las 9 lesiones localizadas en pared torcica el diagnstico fue del 100%: Metstasis 6, Tumor de clulas plasmticas 2, Tejido de granulacin l. Las complicaciones observadas han sido lipotimias, hemoptisis ligeras, reacciones vagales, alguna paresia braquial transitoria en lesiones de vrtice pulmonar y dolor al transgredir ramas nerviosas autnomas del cuello, as como del nervio frnico en las punciones del mediastino superior. No hemos tenido ningn caso de neumotrax. La complicacin ms frecuente observada en la BP torcicas es el neumotrax. Su incidencia vara entre el 17,9-33,3%, cuando la BP se realiza bajo control fluoroscpico, requirindose la colocacin de tubos de drenaje pleural entre el 0,4-9,8%. La causa de su aparicin es la puncin de pulmn aireado. Sin embargo, en las lesiones que contactan con pleura se ha referido una incidencia del 11 % debido probablemente a la dificultad de puncionar bajo esta forma una lesin pulmonar en la zona exacta que contacta con la pleura. Si la BP se realiza bajo control con TC, la frecuencia en la aparicin de neumotrax se ha referido entre el 8-61 %. Por otra parte, la TC, aunque es til en la BP de ciertas lesiones, tiene el inconveniente de ser una exploracin ms lenta y no permite un control en tiempo real de los movimientos de la aguja, todo lo contrario de lo que ocurre cuando utilizamos como gua la US-tr. 1.- COMPLICACIN NEUMOTRAX Los factores que condicionan la aparicin de un neumotrax en la BP son: - EPOC - Profundidad de la lesin - Tamao de la lesin - Nmero de pases transpleurales - Tiempo del procedimiento - Tipo y Grosor de la aguja Si la BP bajo control US-tr se realiza correctamente, sta se lleva a cabo sin interposicin de pulmn aireado; de lo contrario la lesin no se visualizara. Aunque Ikezoe
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y cols. refieren una incidencia de un 4% de neumotrax, en nuestra experiencia es excepcional. 2.- BIOPSIA GUIADA POR US-TR Las ventajas que conlleva la utilizacin de la BP guiada con US-tr son: a) No utiliza radiacin ionizante, siendo de gran importancia para el radilogo intervencionista. b) Se pueden biopsiar todas aquellas lesiones que son visibles con US-tr y muestran un trayecto de abordaje adecuado, as como aquellas lesiones que estn en contacto con pared torcica, bien directamente o bien a travs de una atelectasia o derrame pleural acompaante, el cual tambin se puede drenar mediante esta tcnica. c) La mayora de las lesiones son biopsiadas con mayor seguridad mediante US-tr, a pesar de ser accesibles tambin por fluoroscopia y/o TC. Tal es el caso de los tumores apicales y de Pancoast por su proximidad a estructuras vasculares mediastnicas. Tambin determinados tumores mediastnicos pueden ser biopsiados mediante esta tcnica, evitando la puncin cardaca y de estructuras vasculares. Otras lesiones que en ocasiones son difciles de biopsiar, bajo control fluoroscpico o de TC, son las adyacentes al diafragma. La monitorizacin en tiempo real permite un control simultneo de la lesin, va de acceso y direccin de la aguja, con lo cual el radilogo trabaja con mayor confianza . d) En el mediastino pueden biopsiarse, tras un estudio adecuado de la lesin y de la zona anatmica, lesiones localizadas en los 3 compartimentos. Mientras otros autores refieren que solamente los tumores del mediastino anterior pueden ser biopsiados mediante esta tcnica, nosotros hemos biopsiado lesiones del compartimento medio a travs de la va supraestemal y paraestemal y posterior a travs de la va paraespinal. e) Las lesiones cavitadas tambin pueden ser biopsiadas con esta tcnica. En estos casos observamos con US-tr las caractersticas de la pared proximal, obteniendo muestras de sta, ya que al presentar en su interior coleccin area, a veces no es posible estudiar correctamente toda la extensin de la lesin. En los movimientos realizados para la obtencin de muestras, en algunos casos al entrar en la cavidad hemos aspirado parte de aire sin que se haya producido neumotrax. 3.- PROBLEMAS QUE SE PLANTEAN Los problemas que se nos han planteado han sido: a) En las lesiones del mediastino medio, en algunas ocasiones hemos encontrado la interposicin en la va de abordaje de los troncos braquioceflicos arteriales y
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venosos, cuya puncin puede producir hemorragias importantes. La va de acceso que se utiliza es la va supraestemal y paraestemal. Pensamos que las complicaciones que pueden derivarse de la transgresin de los vasos branquioceflicos no deben ser mayores que las que se derivan de la cateterizacin de la arteria y vena subclavias, tcnica ampliamente utilizada en la clnica, y de la puncin de las arterias y venas pulmonares, que segn Moinuddin y cols. pueden puncionarse con agujas de 20 G en pacientes sin hipertensin ni ditesis hemorrgica. La puncin a travs de estos vasos se ha realizado con agujas finas de calibre 20-22 G, obtenindose material adecuado para el estudio citohistolgico. b) El diagnstico histolgico de timomas y linfomas no es a menudo posible con las muestras obtenidas con agujas finas, debindose obtener para su estudio una mayor cantidad de tejido, que muchas veces no se consigue an utilizando agujas de mayor calibre. Las muestras pueden llevar a errores diagnsticos ante la presencia de reaccin inflamatoria o tejido fibrtico e incluso el predominio de un tipo celular en el interior de la tumoracin. Llegados a este extremo cabra preguntarnos cuantas lesiones torcicas son susceptibles de biopsiarse con US. Pues bien revisando los casos de los ltimos 12 meses en nuestro Servicio, de un total de 61 Lesiones Torcicas, 51 fueron biopsiadas con US y 10 con TC. En los 10 casos biopsiados con TC, se produjeron 4 neumotrax, 2 de los cuales precisaron la colocacin de un tubo de drenaje pleural. BIOPSIA PLEURAL En los casos de derrame pleural de etiologa no filiada, los pasos diagnsticos habituales son: 1- Citologa del derrame: Resultados 40-87 % + Malignidad. 2- Biopsia A Ciegas con aguja de Cope (previa localizacin de cmara con lquido): Resultados 43 % + Malignidad, 60 100 % + TBC (cultivos). 3- Toracoscopia y Biopsia a cielo abierto: 92 100 % en Malignidad y Benignidad. La ecografa se ha empleado en menos ocasiones y dentro del campo de las lesiones pleurales ha sido utilizada sobre todo para la realizacin de toracentesis y drenajes. En nuestro Servicio venimos realizando la BP pleural mediante control ecogrfico y con agujas de tipo cortante, tanto para lesiones pleurales de gran tamao, como en pequeas lesiones o engrosamientos pleurales y en derrames sin engrosamiento de causa no filiada. En una revisin de 45 pacientes sometidos a BP de lesiones y derrames pleurales
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publicada en 1999 (Rev Clin Esp): - Agujas: Chiba, Cut, Asap / 19 17 G. - Lesiones Tipo - No complicaciones - 16 Lesiones Benignas, 29 Lesiones Malignas - 933 % Diagnstico Correcto De la excelente rentabilidad diagnstica obtenida se deduce que mejora los resultados de la biopsia a ciegas con aguja de Cope y con menor morbilidad, debiendo preceder a la toracoscopia por su menor agresividad. CONSIDERACIONES EN LAS BIOPSIAS DE LESIONES TORCICAS 1.- LESIONES SEAS LTICAS Las lesiones seas lticas, con mayor o menor componente de partes blandas, es un tipo de lesin que nos podemos encontrar con relativa frecuencia en el trax. Las lesiones lticas son las que con mayor frecuencia requieren ser biopsiadas para su tipificacin. La ecografa identifica con nitidez las alteraciones de la cortical y el componente de partes blandas asociado, permitiendo efectuar la BP con gran seguridad. El hecho de que las zonas ms histolgicamente representativas suelen ser las perifricas y el componente de partes blandas asociado, explica los excelentes resultados en la BP con US de estas lesiones. En una serie de 62 pacientes con lesiones seas lticas sometidos a BP con US (G. Vila et al, Radiologa 1995): Localizacin: 23 Costal, 10 Vrt. Dorsal, 5 V. Lumbar, 7 Ilaco, 5 Esternn, 2Sacro, 10 Otros 58 Malignas Complicaciones: 1 Neumotrax 935 % Diagnstico Correcto I : Ndulos > 2 cm (16 pacientes) II: Derrame y /o Engrosamiento < 2 cm (29 pacientes)

2.- METSTASIS ADRENALES En la estadificacin de un supuesto cncer pulmonar se incluye el abdomen

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superior, siendo las glndulas adrenales asiento de metstasis con relativa frecuencia. La biopsia de estas metstasis no plantea dificultades en su interpretacin al patlogo, a diferencia de lo que puede ocurrir con los tumores primarios adrenales. 3.- ADENOPATIAS SUPRACLAVICULARES El espacio supraclavicular es un sitio frecuente de metstasis de mltiples cnceres y otras enfermedades. No debemos olvidarnos de incluir y revisar con detalle esta zona en los estudios de estadificacin de los supuestos cnceres de pulmn. La presencia de adenopatas metastsicas supraclaviculares implican irresecabilidad y por otra parte pueden ser las lesiones ms accesibles para la biopsia percutnea. Se ha referido que de un 12 al 31 % de pacientes con cncer pulmonar tienen tambin adenopatas metastsicas supraclaviculares (mayores de 05cm) no palpables. Calculndose que un 50% de pacientes con cncer de pulmn y adenopatas mediastnicas mayores de 1cm, presentan adenopatas metastsicas supraclaviculares (Fultz PJ et al, AJR 2003). 4.- PUNCIN ACCIDENTAL DE QUISTE HIDATDICO PULMONAR Una patologa casi olvidada en nuestro medio en los ltimos aos y que el fenmeno de la inmigracin nos recuerda. Clsicamente se ha referido que la puncin accidental de un quiste hidatdico entraaba elevados riesgos de diseminacin y shock anafilctico, extrapolando los casos referidos en la literatura de rotura espontnea o quirrgica. Sin embargo existe amplia experiencia en la puncin diagnstica y tratamiento percutneo de quistes hidatdicos hepticos sin que se den estas temidas complicaciones. En trax hay muy pocas referencias bibliogrficas, hemos encontrado 3 casos referidos sin complicaciones (McCorkell SJ, AJR 1983) y un caso con reaccin alrgica leve. Personalmente he puncionado accidentalmente dos pacientes con quiste hidatdico pulmonar, en los dos se produjo comunicacin cistobronquial y en ninguno de los dos se presentaron complicaciones. CONCLUSIN El empleo de la US-tr para dirigir la BP de las lesiones torcicas es una tcnica excelente, ya que pennite, una vez localizada la lesin, buscar la va de acceso adecuada y monitorizar los movimientos realizados con las agujas para la obtencin de muestras adecuadas para el estudio citohistolgico, siendo susceptibles de ser biopsiadas con esta tcnica una gran mayora de lesiones: parenquimatosas, mediastnicas y de pared torcica.

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VENTANA PERICRDICA: FORMACIN PERCUTNEA CON AGUJA DE BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFA El derrame pericrdico persistente o recidivante puede deberse a diversas causas, fundamentalmente pericarditis vrica, tuberculosa, enfermedades del colgeno, ciruga cardaca e infiltracin neoplsica. El 39% de pacientes con taponamiento cardiaco es de etiologa maligna: El manejo de pacientes con derrame pericrdico subagudo o crnico es complejo. Por un lado en un porcentaje elevado de casos no se tiene un diagnstico etiolgico cierto, debido a las limitaciones que presenta el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico del liquido, y a que la biopsia pericrdica no es una tcnica muy habitual. Por otro lado existen diversas alternativas teraputicas. La recidiva del derrame pericrdico tras la pericardiocentesis oscila entre el 13 y el 50 %. El tratamiento clsico es el quirrgico, pudiendo realizarse una pericardiectoma por esternotoma o por toracotoma izquierda. Estas tcnicas han sido reemplazadas por la formacin de una ventana pericrdica mediante abordaje subxifoideo o transtorccico. Pero son tcnicas invasivas, requieren anestesia general ( aunque tambin se ha llegado a practicar con anestesia local) y presentan una elevada morbilidad (10 al 67 %) y mortalidad. Recientemente se ha comunicado la posibilidad de realizacin de ventana pericrdica por toracoscopia. El porcentaje de recidiva tras la ventana quirrgica es inferior al 5%. Otras alternativas teraputicas como la instilacin de agentes esclerosantes presentan un elevado porcentaje de recidivas y un drenaje prolongado con un gran riesgo de infeccin. En los ltimos aos se ha comunicado otra tcnica de formacin de ventana pericrdica percutneamente, con un baln de dilatacin, mediante un abordaje subxifoideo, guiando el procedimiento con ecografa y fluoroscopia. La tcnica es sencilla, efectiva ( con resultados a corto y largo plazo similares a los quirrgicos) y con escasa morbilidad. El mecanismo por el que acta la formacin percutnea de una ventana pericrdica no est totalmente claro, aunque parece ser similar al quirrgico, es decir se establece una comunicacin del espacio pericrdico con un espacio de presin inferior, el pleural, drenndose el liquido a este espacio, como evidencia la aparicin ulterior de un derrame pleural. Tambin se ha observado paso de liquido a la cavidad peritoneal y alguna fuga por la zona de entrada en la piel. Hace aos, al practicar la biopsia pericrdica con aguja gruesa y sistema trucut, en pacientes con derrame pericrdico de etiologa desconocida, como paso previo a la implantacin de un catter para el drenaje del lquido, descubrimos accidentalmente
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que se formaba una ventana pericrdica. El abordaje que empleamos es el paraesternal, en lugar del subxifoideo, y el derrame pericrdico disminuye o desaparece para transformarse en derrame pleural izquierdo. Formacin percutnea de ventana pericrdica, con aguja de biopsia dirigida por ecografa: - 11 Pacientes - Edad: 14 meses 77 aos (m = 51a) - Etiologa del Derrame Pericrdico: Idioptico 2, Crnico Fibrinoso 3, Vrico 2, Micobacteria 1, Traumtico 1, Neoplsico 1 - Efectividad 82% (9/11) Nuestra tcnica es la ms sencilla de las descritas hasta ahora, permite en un solo acto obtener material para estudio histolgico y establecer una comunicacin con el espacio pleural, que en nuestros casos ha sido suficiente para eliminar el derrame pericrdico Obviamente su efectividad habr de contrastarse con una casustica ms amplia y en ms derrames de etiologa maligna. DRENAJE Y FIBRINOLISIS INTRACAVITARIA. DERRAME PLEURAL COMPLICADO Los derrames pleurales se pueden clasificar en complicados y no complicados. Se considera derrame pleural complicado aquel que no se resuelve sin drenaje. Este incluye derrames uniloculares paraneumnicos moderados a grandes, empiemas, derrames malignos y hemotrax (estriles o infectados). El drenaje de los derrames pleurales complicados es necesario para controlar la infeccin pleural, garantizar la reexpansin del pulmn subyacente y prevenir las secuelas tardas de fibrosis pleural y atrapamiento pulmonar. La toracentesis simple o repetida, suele fracasar en este tipo de derrames. Clsicamente el drenaje de los derrames pleurales complicados se viene realizando por un sistema cerrado de tubo pleural por toracostoma o por drenaje quirrgico abierto y decorticacin como ltimo paso. El drenaje cerrado por toracostoma tiene una menor morbi-mortalidad que el drenaje quirrgico abierto, pero falla en un significativo porcentaje de casos debido a la presencia de tabiques y / o al elevado contenido de material fibrinoso del lquido. Para mejorar la efectividad del drenaje pleural cerrado, han aparecido en los
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ltimos aos dos tcnicas: utilizacin de las tcnicas de imagen para colocar con mayor precisin los tubos de drenaje y la fibrinolisis intracavitaria. En los ltimos 12 aos hemos aplicado la tcnica de fribrinolisis intracavitaria pleural en 30 pacientes, con tubos de drenaje pleural implantados guiados por Ecografa: La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 12 meses y 79 aos (mediana = 50 a) 27 varones, 3 mujeres 27 eran empiemas y 3 hemotrax Estadio I 12, II 17, III 1 La colocacin de los drenajes se ha realizado guiados por ecografa y apoyados por fluoroscopia. El volumen drenado inicialmente oscil entre 100 y 1680 cc (m = 487 cc) Tipos de catteres: Tubo Pleural , vanSonnenberg, pig-tail. Calibres 7 F 24 F. Dosis de Uroquinasa : 120.000 1.650.000 UI (m = 75.589) Duracin administracin Uroquinasa: mediana 5 das (1 14 das) Duracin Drenaje: 5 25 das ( mediana = 9 d) Complicaciones (10%): 1 neumotrax, 2 hemorragias pleurales leves. Exitus < 30 das (3%): 1 paciente tratado en grave estado

Se logr el xito en el 90 % de los pacientes (27/30) Conclusin: Los resultados obtenidos en el tratamiento de los derrames pleurales complicados, con el drenaje pleural guiado por radiologa intervencionista y fibrinolisis intracavitaria coadyuvante, junto a la baja morbi-mortalidad y bajos costes si se comparan con las tcnicas quirrgicas clsicas, han hecho que en la actualidad sea considerado en muchos mbitos como el tratamiento de eleccin. BIBLIOGRAFIA Garca Vila JH, Martn Camao T, Lpez Facal P, et al. Puncin percutnea diagnstica dirigida por US tiempo real-sectorial. Radiologa 1986, 28: 139150.

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Garca Vila JH, Martn Camao T, Santana Rodrguez MA, et al. Biopsia percutnea en el trax con ultrasonografa de tiempo real. Rev Cln Esp 1986, 179: 121126. Garca ViIa JH, Saiz Paches V, Esteban Ricos MJ, et al. Ultrasonografa de tiempo real como gua en la biopsia de lesiones torcicas. Radiologa 1992, 34:575-581. Gobien RP, Bouchard EA, Gobien BS, et al. Thin needle aspiration biopsy of thoracic lesions impact on hospital charges and patters of patient care. Radiology 1983, 148: 65-67. Perlmutt LM, Jhonston WW, Reeddunnick N. Percutaneous transthoracic needle aspiration: a review. AJR 1989, 152: 451- 455. Charboneau JW, Reading CC, Welch TJ. CT and sonographically guided needle biopsy: current techniques and new innovations. AJR 1990, 154:1-10. Garca Vila JH, de Lzaro S, Gil S, et al. Biopsia percutnea de lesiones seas lticas con ultrasonografa. Radiologa 1996, 38:91-95. Fultz PJ, Harrow AR, Elvey SP et al. Sonographically guided biopsy of supraclavicular lymph nodes: a simple alternative to lung biopsy and other more invasive procedures. AJR 2003, 180: 1403-1409. McCorkell SJ. Unintended percutaneous aspiration of pulmonary echinococcal cysts. AJR 1984, 143:123-126. Piqueras Olmeda R, Garca Vila JH, Gonzlez An M et al. Biopsia percutnea de lesiones y derrames pleurales dirigida por ecografa. Rev Cln Esp 1999, 560-563. Klen Js, Schultz S, Heffner JE. Interventional radiology of the chest: image guded percutaneous dranage of pleural effusions, lung abcess and pheumothorax. AJR 1995; 164:581-588. Ikezoe J, Marimoto S, Takasmina S, Kazuka T, Nakahara K. Percutaneous biopsy of thoracic lesions. Value of sonography for needle guidance. AJR 1990, 154: 1181-1185. Thanopoulos BD, Georgakopoulos D, Tsaousis GS et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of large nonmalignant pericardial effusions in children: inmediate and medium term results. Cathet Cardiovasc Diagn 1997, 40:.97-100.
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Park JS, Reutschler R, Wilbur D. Surgical managernent of pericardial effusion in patients with malignancies comparison of subxiphoid window versus pericardiectomy. Cancer 1991, 67: 76-80. Ozuner G, Davidson PG, Isenberg JS, McGinn JT. Creation of a pericardial window using thoracoscopic techniques. Surgery 1992, 175: 69- 71. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995, 108: 1252-1259. Ali I, Unruh H. Management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1990, 50: 355-359. Smith JA, Mullerworth MH, Westlake GW et al. Empyema thoracis: 14 year experience in a teaching center. Ann Thorac Surg 1991, 51:39-42. Moulton JS. Image guided management of complicated pleural fluid collections. Radiol Clin North Am 2000, 38: 345-374.

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Figura 1. Paciente con metstasis cerebral de adenocarcinoma de pulmn, ndulo pulmonar de 1 cm de dimetro biopsiado con Ecografa.
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Figura 2. Adenopatas mediastnicas biopsiadas con Ecografa, atravesando el tronco venoso braquioceflico derecho
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Figura 3. Derrame pleural metstico biopsado con Ecografa.

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Figura 4. Biopsia pericrdica que provoca la mormacin de una ventana, el lquido pericrdico desaparece, transformndose en un derrame pleural.
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Figura 5. Paciente con empiema bilateral, a quien se implantan sendos drenajes y pauta de fibrinolisis intracavitaria. Los drenajes son retirados 7 dias ms tarde.
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