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CURSO DE ECOGRAFIA

PEDIATRICA
TORAX

Dr. Celso Villaparedes


Cada vez mas especialidades utilizan los
ultrasonidos en su practica diaria:
– Ginecología/Obstetricia
– Cardiología
– Cirugía
– Medicina Interna
– Emergencias
– Anestesia
– Intensivistas
– Traumatólogos……..
VENTAJAS DESVENTAJAS

• DISPONIBILIDAD • SUBJETIVIDAD
INMEDIATA, ACESIBLE • AIRE EN PULMON
• DIAGNOSTICO AL LADO DE • COSTE (ECOGRAFO,
CAMA TRANSDUCTOR, GEL, ..)
• SEGURO, NO IRRADIACION • MANTENIMIENTO
• RAPIDA • FORMACION
EQUIPO

ECOGRAFO SONDAS
PENETRACION VS.RESOLUCION

Alta frecuencia, menos penetración pero


mejor resolución
– Para vasos “sonda vascular o lineal” 7,5 Mhz
Baja frecuencia, mejor penetración pero
menos resolución
– Para abdomen, corazón, pulmón, 3.5 Mhz
USO DEL ULTRASONIDO EN TÓRAX

 Evaluar anormalidades vistas o sospechadas en Rx


simple.
 Evaluar anormalidades de la pared torácica .
 Anormalidades del espacio pleural.
 Anormalidades del diafragma.
 Anormalidades de estructuras vasculares.
 Alteraciones del parénquima pulmonar a nivel
periférico.
 Algunas enfermedades entre o alrededor del
mediastino.
TECNICA
• PACIENTE EN DECUBITO SUPINO
• TRANSDUCTOR ORIENTACION LONGITUDINAL
• EN ESPACIO INTERCOSTAL
• MARCA TRANSDUCTOR EN POSICION
CEFALICA
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL
TÓRAX
 El uso del transductor varía con la edad del paciente. En
RN y niños pequeños se utiliza transductor de 5 a 7.5
MHz; en niños mayores y adolescentes se utiliza de 3,5 a
5 MHz. Éstos pueden ser lineales, sectoriales o convexos.
 La evaluación del parénquima pulmonar, espacio pleural
y la pared torácica, se realiza con el paciente en decúbito
supino o prono, dependiendo de la localización de la
lesión que se va a evaluar, mediante cortes intercostales,
transhepáticos o subcostales.
 Para la evaluación del mediastino, se realizan 4 cortes:
paraesternal, supraesternal, subxifoideo y subcostal.
 En el caso de RN, se puede utilizar el corte esternal
a través del esternón, ya que éste es cartilaginoso y
paraespinal posterior, con el transductor paralelo a
la espina. Todos ellos longitudinal y transverso.
 Vemos al Timo, Tráquea, Esófago, Grandes vasos y
Diafragma.
 Realmente lo que más vemos es el timo y el
diafragma.
UTILIDAD
• PATRON AIREACION NORMAL DEL PULMON
• PATRON ALVEOLO-INTERSTICIAL
• CONSOLIDACION
• DERRAME PLEURAL
• NEUMOTORAX
EL DIAFRAGMA

 El hemidiafragma derecho, se identifica


fácilmente a través del lóbulo hepático derecho,
el cual actúa como ventana acústica. El
izquierdo, es más difícil de ver debido a la
interposición de gas del estómago y al ángulo
esplénico del colon.
Se observa como una banda ecogénica,
tanto en el corte axial como en el
longitudinal, producida por la interface
pulmón - diafragma o la unión hígado -
diafragma, bazo - diafragma. Se debe
visualizar la movilidad y la continuidad del
mismo
PATRON AIREACION NORMAL
HALLAZGOS EN PULMON NORMAL

DESLIZAMIENTO PULMONAR
LINEA PLEURAL
LINEAS A
DESLIZAMIENTO PULMONAR
Deslizamiento de la pleura visceral
contra la pleura parietal durante el ciclo
respiratorio.
PULMON NORMAL
1. Al modo B se observa de superficie a
profundidad:
a) Pared
b) Plano costal (signo del murciélago) : costilla
superior con su sombra, pleura y costilla inferior
c) Pleura
d) Líneas B, Como colas de cometa que indican
movimiento pleural
e) Reverberaciones del patrón aire en el pulmón
que se corresponden con las líneas A
LÍNEAS A
 Artefacto de “reverberación”
 Líneas horizontales paralelas a la
línea pleural
 Separadas por intervalos
regulares
 En patrón normal
 Líneas A predominantes y
deslizamiento pleural
 Asma y EPOC
 Líneas A predominantes y
ausencia de deslizamiento
pulmonar
 Neumotórax
AL MODO M

 La pared inmóvil muestra un patrón lineal como un


código de barras (olas)
 El roce pleural y el movimiento de aire a nivel alveolar
muestran un patrón granular (arena)
 Se observa en conjunto el llamado patron en costa
(arena – playa)
PATOLOGÍA TORÁCICA
 I ) PARÉNQUIMA PULMONAR: -Secuestración Pulmonar
- Malformación Adenomatoidea quística.
- Neumonía
- Quiste Broncogénico

 II ) PLEURA: - Derrame pleural


- Empiema
 III) DIAFRAGMA: - Hernia Diafragmática
- Eventración
- Parálisis
 IV) GRANDES VASOS : - Aneurismas
 V ) MEDIASTINO : - Masas Mediastinales
- Quistes Congénitos
- Neoplasias
- Linfangioma
 VI) TUMORES DE LA PARED: - Linfangiomas, hemangiomas, lipomas
SECUESTRACIÓN PULMONAR
 Se refiere a la parte mortificada de un tejido que
permanece enclavado en un tejido sano y más o
menos separado de él por un proceso de
inflamación.
 Patológicamente, la secuestración pulmonar se
refiere a una masa de tejido pulmonar no
funcionante que tiene una conexión anormal con el
árbol bronquial, y cuya vascularización es
mantenida por vasos sistémicos anómalos,
generalmente provenientes de la Aorta.
 Puede ser intralobar o extralobar.
 Es intralobar, cuando
contiene pleura
visceral normal y tiene
drenaje venoso a las
venas pulmonares.
Corte longitudinal, muestra una masa
ecogénica posterior y superior al bazo, el
doppler, muestra una rama arterial
proveniente de la Aorta y una vena
drenando hacia la vena hemiázigo.
RN cuya Rx muestra una aumento de
densidad en el lóbulo inferior izquierdo. En
un corte subcostal transverso, se demuestra
una masa ecogénica posterior al bazo con
una gran rama arterial procedente de la
aorta y una gran vena drenando en la vena
hemiázigos.
 Es extralobar, cuando
está revestida por la
pleura separada y el
drenaje venoso es
hacia la vena ázigos,
hemiazigos o portal.
 Es más frecuente la intralobar en un 75 %, y de éste, el 90 %
está localizado en el lóbulo inferior izquierdo.

 El 60 % de la extralobar, también ocurre en los lóbulos


inferiores, y un 65 % está asociado a anomalías
gastrointestinales o diafragmáticas, generalmente hernia
diafragmática.

 En RN y niños pequeños, el US es más sensitivo que la TC o


RM para identificar vasos anómalos, esto principalmente, con
el Doppler Dúplex, muy útil en demostrar al vaso anómalo y
seguir su trayecto desde la aorta hasta el pulmón
secuestrado.
 La apariencia ecográfica depende de donde está
aireado el pulmón secuestrado.

 Cuando la secuestración adquiere una


comunicación bronquial con el resto del pulmón,
generalmente después de ser infectado, aparece
como una masa ecogénica con artefactos de
reverberación. Cuando no está en contacto con el
aire se presenta como una masa sólida, ecogénica,
homogénea, en la porción posterior del lóbulo
inferior.
MALFORMACIÓN ADENOMATOIDEA
QUÍSTICA
 Es una lesión hamartomatosa rara, se cree que es el resultado
de un sobrecrecimiento del tejido bronquial distal.
 Existen tres tipos.
 TIPO I : 1 o más quistes mayores de 20 mm de diámetro. ( 50
%)
 TIPO II : múltiples quistes menores de 10 mm de diámetro ( 40
%)
 TIPO III: masa sólida de tejido, provocada por múltiples quistes
microscópicos ( 10 % ).
 Generalmente está limitada a un solo lóbulo, en su totalidad, o
a una parte del mismo.
 Se descubre después del nacimiento por distress respiratorio,
pero también se puede diagnosticar in útero.
 El Doppler Dúplex, no dan flujo.
TIPO II

Múltiples imágenes ecolúcidas menores de 10 mm


QUISTE BRONCOGÉNICO

 Se observa como una


imagen ecolúcida o
hipoecóica, dependiendo
del contenido,
generalmente unilocular.
 La mayoría localizados en
los lóbulos inferiores.
ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA Y
PLEURAL
 El US en éste caso, se utiliza para diferenciar
una consolidación de una efusión o una
masa parenquimatosa o pleural, además,
permite diferenciar si es subfrénico,
subdiafragmático o pericárdico.

 Las colecciones pleurales pueden ser


ecolúcidas, hipoecóicas o ecomixtas. Las
ecolúcidas representan un proceso exudativo
o transudativo, en cambio, las ecomixtas son
procesos exudativos que son difíciles de
diferenciar de linfangiomas.
NEUMONIA

 El pulmón consolidado
se observa como una
masa generalmente
hipoecóica o ecogénica
en relación al
parénquima pulmonar
normal, adquiere un
patrón similar al
parénquima hepático
 Puede acompañarse o
no de derramen pleural.
PATRON ALVEOLO-INTERSTICIAL
LINEAS B/ COLA DE COMETA/LUNG
ROCKETS
 Origen en la línea pleural hasta parte inferior de la
pantalla
 Se mueven con el deslizamiento pulmonar
 Normal en zonas inferiores del pulmón (3-4 líneas)
 Correlación con presencia de agua extravascular
pulmonar
 7 mm de separación: afectación de septos intra-lobares
 Fibrosis intersticial
 < 3 mm de separación: proceso intra-alveolar
 Edema pulmonar o SDRA
CONSOLIDACION
CONSOLIDACION ALVEOLAR
• Hepatización pulmonar
– Sonograficamente como el hígado
• Pensar en:
– Neumonía
– Atelectasia
Consolidación: broncograma aereo sonográfico. Las imágenes longitudinales transabdominales (A, B)
muestran la consolidación completa del lóbulo inferior derecho (l). El pulmón está "solidificado" y
ahora es igual en ecogenicidad al hígado (L). Tenga en cuenta que se mantiene la forma de cuña del
lóbulo inferior. Las sombras de las costillas (flecha curva) son evidentes. Los broncogramas ecográficos
prominentes del aire (flecha recta) se ven como ecos lineales de ramificación altamente ecogénicos en
el parénquima pulmonar consolidado. La falta de hacinamiento bronquial indica que el proceso es
principalmente consolidación, no atelectasia. No hay derrame pleural.
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL
EMPIEMA
 Colección líquida con tabiques y/o
ecos internos.
 Cuando es tabicado es difícil de
diferenciar del linfagioma.
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX
 Fácil para aprender y aplicar
 Puede ser utilizado para diagnosticar de forma
rápida un neumotórax importante
 Sonda alta frecuencia (vascular o lineal) o sonda de
baja frecuencia (curvilínea)
 Posición de la sonda:
 Pared torácica anterior en 3-4 espacio intercostal
en línea medio clavicular
 Posición longitudinal con el marcador hacia
cefálica
• Si deslizamiento pulmonar
– excluye 100% el neumotórax en el lugar donde se
realice la prueba
• No deslizamiento pulmonar:
– Neumotórax
– Apnea
– Adhesión pulmonar
– Intubación selectiva de un bronquio principal
– Atelectasia
PULMON NORMAL
NEUMOTORAX
PUNTO PULMONAR EN MODO B Y
MODO M

• MODO M signo punto pulmonar


– Signo muy especifico de neumotórax
SOLO UN POQUITO DE
PACIENCIA Y YA¡¡¡
EL TIMO:

Es una estructura bilobulada, cada lóbulo


rodeado de una cápsula fibrosa, localizado en
el mediastino anterior, entre la porción
horizontal de la V. Braquiocefálica Izquierda
por su parte superior, y el corazón y la Aorta,
por su parte inferior. Tiene forma trapezoidal o
bilobulado en el corte axial, y triangular u oval
en el corte longitudinal.
• Es homogéneo y de menor ecogenicidad
que la Tiroides. A medida que aumenta la
edad, la posibilidad de verlo disminuye,
porque disminuye de tamaño y el pulmón
interfiere.
NEOPLASIAS MEDIASTINALES
 La más frecuente es la infiltración del timo por
enfermedad de Hodgkin, típicamente se presenta en
adolescentes como un ensanchamiento mediastinal
o una masa reflejando la infiltración tímica por el
tumor o a los nódulos linfáticos agrandados.
 Ecográficamente el timo agrandado aparece como
una masa lobulado heterogénea, en cambio los
nódulos, aparecen como múltiples imágenes
ecolúcidas.
 El diagnóstico diferencial se debe hacer con
timomas, tumores de células germinales, y lesiones
no neoplásicas como los quistes hemorrágicos,
hemorragias del timo, aneurismas.
 Los tumores sólidos, aparecen como masas
homogéneas o heterogéneas.
 Los tumores neurogénicos son la causa más
frecuente de tumores en el mediastino posterior,
siendo más frecuentes los neuroblastomas,
ganglio-neuroblastomas o ganglioneuromas, los
cuales se presentan como una masa paravertebral
que invaden al canal espinal.
 Ecográficamente son masas hipoecóicas en
relación con el timo o el músculo cardíaco que
pueden presentar calcificación en su interior.
GANGLIONEUROMA
ENFERMEDAD DE HODGKYN
A NIVEL CERVICAL
LEIOMIOMA
NEUROBLASTOMA
Linfangioma
 Se trata de malformaciones
congénitas de tejido
linfoideo.
 La mayoría son detectados
en niños menores de 1 año
de edad como masas
cervicales posteriores al
músculo
esternocleidomastoideo.
 Ecográficamente, se
observan como masas
hipoecóicas, multiloculares,
que pueden tener áreas
ecogénicas en su interior
debido a hemorragias,
infecciones, o abundante
tejido conectivo.
 Generalmente son bien
delimitados y desplazan a
las estructuras adyacentes.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
 El diagnóstico de hernia diafragmática por Rx es
fácil cuando el contenido es intestinal, de no ser
así, el diagnóstico es más fácil por US.

 Son más frecuentes las congénitas que las


adquiridas, y dentro de éstas, es más frecuente la
de Bochdalek que la de Morgagni.
 La Hernia de Bochdalek,
es un defecto
posterolateral en el
diafragma que representa
la persistencia del canal
pleuroperitoneal.
 Es más frecuente en
neonatos por hipoplasia
pulmonar.
 Más frecuente en el lado
izquierdo que en el
derecho.
 Generalmente incluye
estómago, bazo, intestino,
omento y riñones.
 La Hernia de Morgagni, es
causada por un fallo de la
fusión de los elementos
fibrotendinosos de los
componentes costales y
xifoideos del diafragma.
 Es más frecuente en el
lado derecho y en la Rx se
presenta como una masa
en el ángulo cardiofrénico
anterior.
 Su contenido puede ser
omento, colon transverso,
hígado, aunque también
puede haber intestino
delgado y estómago.
Niño de 3 meses, corte
longitudinal en hemitórax
derecho, muestra la porción
posterior del hígado
herniándose dentro del tórax.
ECOGRAFÍA
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
 Sea anterior, posterior, congénita o adquirida, el US
demuestra la extensión del defecto diafragmático e
identifica el contenido abdominal pasando a través
del mismo.

 La apariencia ecográfica varía con el contenido. Si la


Hernia contiene órganos sólidos, la lesión aparecerá
ecogénica, en cambio, si contiene órganos llenos de
líquido, como el intestino, aparecerá hipoecóica. El
omento herniado, puede ser iso, hipo o hiperecóico
en relación con el hígado y cuando es isoecóico es
difícil de diferenciarlo del hígado.
 Ocasionalmente se
puede observar líquido
pleural o ascitis como
consecuencia de
obstrucción linfática.
 Es difícil de diferenciar
de la eventración, la
cual es más frecuente
que la hernia, pero es
fácil diferenciar de la
parálisis o paresia del
diafragma, en donde
falla la movilización
normal del diafragma
con los movimientos
respiratorios.
Bibliografía
1. Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of 6. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G et al.
thoracic disease. Crit Care Med International Working Group on Acute Heart
2007;35(Suppl):S250–S261 Failure Syndromes. Acute heart failure syndromes:
current state and framework for future research.
2. Vollmer I, Gayete A. Chest ultrasonography. Arch Circulation 2005;112:3958–3968
Bronconeumol 2010;46:27-34. 7. Picano E, Frassi F, Agricola E et al. Ultrasound lung
3. American Thoracic Society, European Respiratory comets: a clinically useful sign of extravascular
Society. International multidisciplinary consensus lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:356–
classification of the idiopathic interstitial 363
pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 8. Soldati G, Copetti R, Sher S. Sonographic
165:277–304. interstitial syndrome: the sound of lung water. J
4. Ressig A, Kroegel C. Transthoracic sonography of Ultrasound Med 2009;28:163–174
diffuse parenchymal lung dissease: the role of 9. Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G et al. Bedside
comet tail artifacs. J Ultrasound Med 2003;22:173- lung ultrasound in the assessment of alveolar-
interstitial syndrome. Am J Emerg Med
88. 2006;24:689–696
5. Gargani L, Doveri M, D'Errico L, et al. Ultrasound 10. Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L et al.
lung comets in systemic sclerosis: a chest Bedside ultrasound of the lung for the monitoring
sonography hallmark of pulmonary interstitial of acute decompensated heart failure. Am J Emerg
fibrosis. Rheumatology (Oxford) 2009;35:723-9 Med 2008;26:585–591
GRACIAS.
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