Crisis Asmtica

Fernanda Larrasolo 2007

Definicin:

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas (VA). Esta inflamacin causa hiperreactividad bronquial cuando se exponen a estmulos o desencadenantes, generando obstruccin y disminucin del flujo areo, que generalmente es reversible espontneamente o con tratamiento. Clnicamente, se expresa con falta de aire, tos y sibilancias. Recordar: los ataques son EPISODICOS, pero la inflamacin es CRONICA.

Interrogatorio y exmen fsico

Objetivos del interrogatorio:

Diagnstico diferencial con otras causas de disnea, tos o broncoespasmo agudo (EPOC reagudizado, insuficiencia cardaca, obstruccin mecnica de la VA, bacteriemia, tromboembolismo pulmonar, reflujo gastroesofgico). Antecedentes de asma o cuadros similares a ste.

Interrogatorio y exmen fsico

Detectar desencadenantes de la crisis:

- infecciones virales o bacterianas (resfro, gripe, sinusitis,

bronquitis, neumona) - alergenos (polen, moho, polvo o caros domsticos, etc.) - climticos (fro, humedad) - emocionales - ejercicio fsico - irritantes qumicos (polucin, humo de cigarrillo, aerosoles, vapores, etc.) - drogas (AAS, B bloqueantes) - abandono de medicacin - reflujo gastroesofgico

Interrogatorio y exmen fsico

Evaluar el riesgo de muerte por asma (asma fatal): comienzo de la crisis en menos de 2 hs (comienzo rpido indica gran hiperreactividad) tto con glucocorticoides (GC) orales en el ltimo ao mes previo: 2 o + internaciones o 3 o + visitas a emergencias por asma (guardia) internaciones previas en UTI por asma o requerimiento de intubacin orotraqueal comorbilidad (enf. resp. o cardiovasc.) 2 o + episodios de neumomediastino o neumotrax por asma dificultad para percibir obstruccin de la VA o su severidad problemas psicosociales o psiquitricos

Interrogatorio y exmen fsico

En cuanto a la crisis:
tiempo de inicio de los sntomas medicacin actual enfermedades agravantes que puedan agravarse con GC ( DBT, HTA, lcera gastroduodenal, psicosis) lo evaluado en el riesgo de muerte por asma.

Exmen fsico

Nivel de conciencia (sensorio) FR, FC y TA. Perfusin perifrica (cianosis) Mecnica respiratoria (tiraje)

Interrogatorio y exmen fsico

Capacidad para terminar frases o palabras Auscultacin Medicin del Pulso Paradojal ( es la cada de la TAS en la inspiracin mayor a 10 mmHg). Se realiza insuflando el manguito hasta el valor de la TAS y se lo cierra, viendo si hay cada del mismo durante la inspiracin. Debe cuantificarse en mmHg e informarse como Pulso Paradojal de 15 mmHg por ejemplo. Poco sensible, su ausencia no descarta severidad, porque en casos muy severos con fatiga muscular puede estar ausente. Es muy especfico, su valor mayor a 25 mmHg es un indicador de severidad confiable.

Interrogatorio y exmen fsico

Recuerde:

las sibilancias NO son un parmetro de severidad de obstruccin (en crisis severas es mas grave un trax silente que con sibilancias) en guardia SE DEBE: valorar el Sensorio, FC, FR, T, Saturacin de O2, medicin del pico flujo espiratorio.
- Deterioro del sensorio - Bradicardia - Hipotensin - Cianosis - Palabra entrecortada - Respiracin paradojal SI Intubacin y ARM

Ante la presuncin diagnstica de crisis asmtica:

Ver signos de Paro Inminente

Medicin del FEP ( flujo espiratorio pico):

permite una valoracin objetiva de la gravedad de la crisis. debe realizarse durante la crisis pre y post NBZ, luego 2 veces por da hasta el alta. se realizan con medidores de pico flujo porttiles. el paciente debe realizar 3 maniobras espiratorias mximas y anotar la mejor de ellas. la medicin se obtiene en valor absoluto (l/min) y debe informarse en valor relativo (%) a su valor terico, que en caso de que el paciente se controlara en su domicilio, ser el valor que tiene cuando se encuentra clnicamente estable y si no lo usaba , se establecer mediante tablas en funcin del sexo, peso y talla del pcte.

Medicin del FEP ( flujo espiratorio pico):

de acuerdo con la medicin se clasificar la gravedad de la exacerbacin: leve: FEP> al 70% del terico o 300 l/min. moderada: FEP 50 70% o entre 150 300 l/min. severa o grave: FEP< 50% 0 150 l/min. durante la internacin se debe evaluar la variabilidad diaria del FEP del pcte, con la siguiente frmula: FEP= FEP mximo FEP mnimo X 100 FEP mximo valores > del 30% o que mejoran menos del 10% luego del tto broncodilatador, son datos de ALARMA.

Clasificacin clnica Adulto

Sntomas diurnos Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve
Intermitente

Sntomas nocturnos

Funcin pulmonar

Sntomas continuos FEV1 o PEF < 60% Frecuentes Crixsis frecuentes Variabilidad PEF Actividad habitual >30% muy alterada Sntomas diarios FEV1 o PEF 60-80% >1 vez a la semana Afectan Variabilidad PEF actividad diaria >30% y sueo >2 das a la semana >2 veces al mes FEV1 o PEF 80% pero no diario Variabilidad PEF 2030% 2 das a la semana 2 veces al mes FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20%

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS

Parmetros Disnea Habla Sensorio

Musc accesorios

Leve
al caminar oraciones o excitado no aumentada normal no

Moderada
al hablar frases excitado si aumentada 100-120 10-25

Severa
de reposo palabras excitado si >30 >120 >25

Paro Inminente

sonidos confuso-estuporoso respiracin paradojal

FR FC P. Paradojal

bradicardia >25(ausencia: fatiga)

Sibilancias FEP
Pa O2 Pa CO2 Sat O2

moderadas >70% o >300 l/min

normal <45 mmHg >95%

intensas 50-70% 150300 l/min

>60 mmHg <45mmHg 92-95%

intensas <50% o <150 l/min

<60 mmHg >45 mmHg <92%

trax silente

Gases en sangre arterial:

Solo esta indicado al inicio de la crisis cuando: el FEP es < 50% o Signos de Severidad o Signos de Paro Inminente o Saturacin de O2 <92% si no responde o empeora a pesar del tto inicial

Evolucin gasomtrica en el asma

Fase
I II III Cross over

PH
normal

Pa CO2
normal

Pa O2
normal

Interperta -cin
EAB normal alcalosis respiratoria hipoxemia acidosis respiratoria con hipoxemia

FEP
70-100%

aumentado disminuda normal o aumentada

normal

50-70%

normal

disminuda

25-50% <25% o no medible

IV Paro inminente

disminudo aumentada

muy disminuda

Gases en sangre arterial:

la presencia de acidosis metablica se debe al aumento del cido lctico. ste aumenta por la utilizacin de msculos respiratorios y la disminucin de su clearence por hipoperfusin heptica.

Otros exmenes complementarios:

Hemograma: indicado si presenta fiebre, tos con

expectoracin mucopurulenta o algn otro signo de infeccin respiratoria.

Otros exmenes complementarios:

Radiografa de trax: si se sospecha:
- infeccin respiratoria - neumotrax - neumomediastino

- atelectasia

Ionograma:
- Kalemia en caso de haber recibido altas dosis de B2
inhalados.

Tratamiento:
Oxgeno:
-

Ser la primera medida a realizar en aquellos pctes con FEP inicial < 70% o 300 l/min (es decir, en crisis moderada o severa). Si se dispone de saturmetro de pulso, se indicar en caso de saturacin de O2 < a 92%. Objetivo: mantener Sat. de O2 mayor al 92%. Se administra con mscara tipo Venturi con FIO2 mayor al 35%

Tratamiento:

Agonistas B2 adrenrgicos

Drogas: salbutamol, terbutalina, adrenalina. Va de administracin: - de eleccin Inhalatoria (salbutamol): mejor en NBZ y contnuas, sino en cartuchos presurizados (puff).

Los agonistas B2 INH son la droga de 1ra eleccin en todos los pctes con crisis asmtica!!!
-

parenteral: SC o EV. (Solo si existe deterioro del sensorio o si no hay NBZ). Mayores efectos adversos.

Tratamiento:
Dosis: - NBZ: salbutamol 5 mg (20 gotas) en 3 ml de solucin fisiolgica. Luego 2,5 5 mg c/4 6 hs. - Aerosoles: 0,1 microgramos/INH (4 puff consecutivos separados entre s por 30 seg, luego 1 puff c/min, hasta la mejora del broncoespasmo en la crisis M o S o hasta que aparezcan efectos adversos. Generalmente no se necesitan mas de 8 10 puff. Luego 2 8 puff c/4 6hs. - Parenteral: salbutamol 5mg/kg durante 10 min EV terbutalina 0,25 0,5 mg durante 10 min EV adrenalina 0,3 ml SC

Tratamiento:
Inicio y duracin de accin: - salbutamol: inicio 5 min y dura 4 6 hs. Las administraciones repetidas aumentan el efecto Broncodilatador!!! Efectos adversos: temblor, taquicardia e hipopotasemia.

Gc sistmicos:

Drogas: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona. Indicaciones: en todos los pacientes con una crisis M o S, y en todos los que venan recibiendo GC orales cuando tengan crisis.

Tratamiento:
Dosis: se debe administrar un Bolo inicial de: - Hidrocortisona: 200 mg EV en la crisis. Luego 100 mg c/4 6 hs. - metilprednisolona: 1 2 mg/kg EV. - prednisona: 40-60 mg VO. Inicio de accin: su efecto comienza a ser evidente a las 6 12 hs . Pero aceleran la resolucin de la crisis y disminuyen el nmero de internaciones y recadas. Recordar : Prednisona 5 mg = Hidrocortisona 20 mg

Tratamiento:

Anticolinrgicos Inhalados:

Droga: bromuro de ipratropio (atrovent) Dosis: - NBZ 0,5 mg (5 gotas). Luego 0,5 mg c/ 4 6 hs. - Puff 4 6 consecutivos (0,02 mg/inh). Luego, 4 inh c/4 6 hs. Uso de inicio cuando riesgo vital inminente o FEP < 30%.

Nunca solos, sino como coadyuvante de los agonistas B2!!!!

Tratamiento:

Metilxantinas:

Drogas y vas de administracin: aminofilina (EV), teofilina (VO). Dosis: si reciba previamente no realizar dosis de carga. - aminofilina: carga: 6 mg/kg diluda en infusin EV en 30 min y mantenimiento: 0,5 mg/kg/da (mx 900 mg/da). - teofilina: dosis de aminofilina x 0,8 = dosis de teofilina/da. Presentacin disponible: aminofilina en ampollas de 240 mg. y teofilin en comprimidos de 100 a 400 mg. Indice teraputico estrecho: 515 mcg/ml.

Algoritmo
SIGNOS DE PARO INMINENTE NO SI ARM INTERROGATORIO Y EXMEN FSICO FEP

> 70% y/o > 300 L/MIN

50-70 % y/o 150-300 L/MIN

<50% y/o <150 L/MIN

CRISIS SEVERA CRISIS MODERADA O2 B2 NBZ GC SISTMICOS EAB O SAT O2

CRISIS LEVE

B2 NBZ

O2 B2 NBZ GC SISTMICOS
REEVALUO A LOS 30 MINUTOS

FEP >70% y/o >300 l/min 50-70% y/o 150-300 l/min sigo c/ B2 NBZ <50% y/o <150 l/min sigo B2 NBZ agrego Ipratropio

REEVALUO A LOS 30 MINUTOS Y FEP >70%

<50% Crisis M que no responde al tto

B2 NBZ Agrego Ipratropio EAB Y RX de TX

>50%

30-50%

<30%

Si durante 60 min: clinicamente estable y PEF >70%

UTI Internar en Sala B2 NBZ GC Sistmicos B2 NBZ + Ipratropio EAB y RX de TX Aminofilina?

REEVALUO A LOS 30 MINUTOS Y FEP

REEVALUO A LOS 30 MINUTOS Y FEP (CONTINUACION)

>70%

Al alta se agregan GC x VO ALTA con: B2 INH GC INH Control dentro de 24HS

50-70%

30-50%

<30%

Internar en Sala B2 NBZ GC Sistmicos

Sala o UTI (depende de la clnica)

UTI

Criterios de internacin en UTI:

Necesidad de intubacin y ARM. Insuficiencia respiratoria (PaO2<60 o PCO2>45) a pesar de tto con O2 a FIO2 de 0,5. FEP<30%. Deterioro del estado clnico (agotamiento) a pesar de tto.

Criterios de internacin una vez tratada la crisis:

Signos de riesgo de paro inminente. Riesgo de asma fatal. FEP<50% o respuesta clnica inadecuada a pesar de tto. Imposibilidad de control dentro de las 24 hs siguientes al alta.

Control del paciente internado:

Si presenta deterioro del sensorio, signos de agotamiento muscular, o PCO2 > o = 45 UTI Monitoreo: FEP 2 veces al da (maana y noche) siempre antes de las NBZ, y calcular la variabilidad del FEP. Programar espirometra y conectar con Servicio de Neumonologa. Rotar GC sistmicos a VO. Debe continuar con prednisona por lo menos durante 7 das, y de esta forma no requiere su descenso escalonado.30

Control del paciente internado:

Cuando hay mejora sintomtica y clnica, iniciar GC INH a dosis mximas y observar 24 hs despus. Recordar:

Los pacientes que requirieron GC sistmicos, siempre deben recibir luego GC inhalados !!!!!!!!

Criterios de alta de la guardia

Buena rta clnica al tto (sin disnea, mejota de ruidos respiratorios, no usa msculos accesorios). FEP>70% mantenido durante 1 hora luego de la ltima dosis del broncodilatador. FEP50-70% despus del tto mantenido por 1 hora luego de la ltima dosis del broncodilatador, con mejora clnica y funcional (FEP) con respecto a su ingreso y sin factores de riesgo de asma fatal. Posibilidad de cumplir tto. Si es alta de sala de internacin FEP>70% con variabilidad del FEP<15%

Recomendaciones al alta:

Comprobar el uso correcto de las tcnicas de inhalacin y el uso del PEF. Evaluacin por medico de cabecera o especialista para control y seguimiento dentro de las 24 hs del alta (debe irse con turno para neumonologa). Educar: dar pautas de alarma y seales de empeoramiento del asma, factores desencadenantes. Dar medicacin por escrito y disear plan de automanejo.