ASMA

Proceso inflamatorio crónico de la vía aérea, que se caracteriza por hiperreactividad traqueo bronquial, que condiciona
una obstrucción reversible de la vía aérea. La reacción se debe a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo inmediato
(tipo 1). Se define por la aparición de síntomas tales como: respiración sibilante, disnea, sensación de opresión torácica
y tos (de presentación e intensidad variable), así como obstrucción del flujo espiratorio de una intensidad variable.

FENOTIPOS DE ASMA GRAVE

Allergic No Atopica Eosinophilic Neutrophilic Asociada a obesidad

Inicio infancia, Normalmente en · Debut edad · Debut edad · Predomina ♀

a menudo se adultos, adult adulto · Muchos síntomas y
asocia con otras frecuentemente de · Puede ser · Neutrófilos en exacerbaciones
enfermedades curso progresivo, alérgica esputo · Función pulmonar
atópicas, resultados · Eosinofilia · Tabaquismo poco alterada
resultados negativos de periférica y en · Mayor
generalmente pruebas cutáneas, esputo atrapamiento y ↓
positivos de no se detectan · Triada ASA FEV1
pruebas cutáneas anticuerpos IgE
con alérgenos alérgeno
inhalados, con específicos en
anticuerpos Inge sangre,
alérgeno frecuentemente
específicos en con peor respuesta
sangre, a los
habitualmente glucocorticoides
con eosinofilia en inhalados
el esputo
inducido, y buena
respuesta a los
glucocorticoides
inhalados

PATAGONIA

En la patogenia del asma el papel más importante lo desempeña la subpoblación de linfocitos Th2 colaboradores, que
producen un perfil característico de citoquinas (IL-4, IL-5, IL-13), que influyen en la creación de IgE por los linfocitos B,
así como en el aumento, diferenciación y activación de eosinófilos y mastocitos.
Los alérgenos (antígenos) inhalados desencadenan una respuesta de predominio T H2 que favorece la producción de
lgE y la captación de eosinófilos. B. Al reexponerse al antígeno (Ag), se desencadena una reacción inmediata por el
entrecruzamiento inducido por el Ag de la lgE unida a sus receptores Fe en los mastocitos; los mastocitos liberan
entonces mediadores preformados que, de forma directa y mediante los reflejos neuronales, inducen el
broncoespasmo, el aumento de la permeabilidad vascular y de la producción de moco, y la captación adicional de
células inflamatorias.
Los leucocitos reclutados en el sitio de la reacción (neutrófilos, eosinófilos y basófilos; linfocttos y monocitos) liberan
mediadores adicionales que inician la fase tardía del asma. Varios factores liberados de los eosinófilos (p. ej., proteína
principal básica, proteína catiónica de los eosinófilos) pueden dañar el epitelio.

En el asma alérgica los mastocitos son activados por alérgenos, mediados por IgE. Una vez activados, liberan los
mediadores responsables de la obstrucción bronquial (p. ej. histamina, cisteinil leucotrienos, prostaglandina D2).
La etiopatogenia del asma no alérgica no es completamente conocida; se sospecha un mecanismo de autoinmunidad
inducido por una infección vírica o bacteriana.
En casos de asma no alérgica eosinofílica un papel importante lo desempeñan los linfocitos Th2 y las citoquinas por
ellos secretadas, así como las células linfoides naturales tipo 2 (ILC2), que producen un perfil de las citoquinas similar al
de los linfocitos Th2.
La lesión del epitelio bronquial estimula los procesos de regeneración, cuyo resultado es la remodelación de la pared
bronquial, que hace irreversible la obstrucción en casos especialmente severos, debido a cambios estructurales
permanentes de la pared bronquial.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

Antecedentes de: Síntomas que recurren o empeoran en pre sencia de:

tos que empeora en la noche animales con pelos

tos nocturna durante episodios agudos sin infección viral

asociada sibilancias recurrentes
sustancias químicas en aerosol
opresión torácica recurrente
cambios de temperatura (exposición al frío)
dificultad respiratoria recurrente los pacientes pueden
asociar eccema, antecedentes heredofamiliares y ácaros del polvo doméstico
enfermedad atópica.
medicamentos (aspirina, betabloqueantes)
eccema, enfermedad atópica
ejercicio
familiares consanguíneos con asma
polenes

infecciones respiratorias

tabaquismo

estados emocionales muy marcados

EXAMEN FISICO

Fuera de la crisis puede ser absolutamente normal. Los pacientes con asma moderada y grave pueden tener
espiración prolongada, sibilancias, roncus, disminución de los ruidos respiratorios, utilización de músculos
accesorios, deformidades torácicas en el examen respiratorio y, en los niños en etapa de desarrollo, se pueden
encontrar alteraciones en el ritmo de crecimiento.

CLX
Típicos Atípicos

· Tos seca, disnea, sibilancias espiratorias, · Inducida por esfuerzo

opresión torácica
· Tos crónica: DD goteo postnasal, hiperreactividad bronquial
· Predominio de nocturno y de madrugada RGRE, IECA, BB

· RX normal

· Curso paroxístico: temporadas libres

DX: CLX compatible + 1 prueba positiva

 Espirometría

Normal Obstructivo: FEV1/FVC <0,7

1. Reversibilidad Salbutamol ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 1. Reversibilidad Salbutamol ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥

200mL 200mL

· Variabilidad: PEF ≥ 20% 2. FENO ≥50 ppb

niños

· FENO ≥50 ppb 3. Espirometría Normalización

tras
· Hiperreactividad Metacolina ↓ FEV1 ≥20% prednisona
VO 40 mg/d 2-
Histamina 3s

TRATAMIENTO
CLASIFICACION PREVIA AL TRATAMIENTO
El asma en el adulto se clasifica segun la gravedad, y esta implica no solo la presencia de st sino también la respuesta al
tratamiento.

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Síntomas diurnos
 No Mas de 2 veces a la semana Sintomas a diario Sintomas continuos
(2 veces o menos a la (varias veces al dia)
semana)

Medicación de alivio (agonista beta2 adrenérgico de accion corta)

No Mas de 2 veces a la semana pero Todos los días Varias veces al día
(2 veces o menos a la no a diario
semana)

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al Más de 2 veces al mes Más de una vez a la Frecuentes

mes semana

Limitación de la actividad

Ninguna Algo Bastante Mucha

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

> 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%

Exacerbaciones

Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año

Objetivos del tratamiento

1) conseguir y mantener el control de los síntomas y una actividad diaria normal (incluyendo la capacidad de realizar
actividad física)
2) minimizar el riesgo de exacerbaciones, evitar el deterioro de la función pulmonar y de los efectos indeseables del
tratamiento
Cada grado se corresponde con un escalón terapéutico (se va subiendo o bajando de escalón según corresponda).

IM Persistente

Leve Moderada Grave Muy grave

CLX diurna ≤2 >2 Todos días Continua: varias veces al día

d/s d/s

CLX nocturna ≤2 >2 >1 d/s FRC

d/ d/m
m

FEV1 o PEF >80% >60% a ≤60%

<80%

Exacerbacione 0 ≤1 ≥2
s anuales

Escalón 1 2 3 4 5 6

TX de base SABA a demanda + GC VO

GCI DB GCI GCI DE

DM

+ LABA
 Otras opciones ARL GCI GCI Si mal · + LAMA (tiotropio) y/o Si persiste mal
T DM DM · + ALTR y/o control:
control · + teofilina
+ · + termoplastia
GCI ARL Si · + omalizumab: alérgica y/o
DB T persiste · + anti IL5 · GC IM
mal (mepolizumab/resilizumab (triamcinolona
+ control ): eosinofílica )
ARL TX por · + azitromicina: neutrofílica
T · + ↓ peso: asociada a
fenotipo obesidad
s

 GC: VO (prednisona, prednisolona), INH (budesonida, fluticasona, beclometasona) o IV (hidrocortisona,

prednisolona)
 Cromonas (cromoglicato, nedocromil): en desuso, niños con asma leve o asma de esfuerzo pre-ejercicio

Evaluación de la enfermedad de base a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento; se evalúan
1) el control de los síntomas → según la evaluación durante las últimas 4 semanas se distingue
a) asma bien controlada: los síntomas aparecen durante el día, ≤2 × semana, sin despertares nocturnos causados por el
asma, la necesidad de utilizar el tratamiento sintomático se presenta ≤2 × semana (no incluye el tratamiento preventivo
antes de un esfuerzo físico) y sin limitación de las actividades de la vida diaria a causa del asma
b) asma parcialmente controlada: se cumplen 2 o 3 criterios de los anteriormente mencionados
c) asma no controlada: se cumple ≤1 de los criterios anteriormente mencionados.

Para evaluar los síntomas se puede utilizar el Cuestionario de Control del Asma (ACQ) o el Test de Control del Asma. No
evaluar el grado de la gravedad de la enfermedad sobre la base de la intensidad de los síntomas antes de iniciar el
tratamiento, sino pasados algunos meses con el tratamiento, cuando se establezca el nivel de intensidad necesario para
obtener y mantener el control del asma
a) asma leve: controlada con el tratamiento de grado 1 o 2 
b) asma moderada: controlada con el tratamiento de grado 3 
c) asma grave: es necesario el tratamiento de grado 4 o 5, o el asma sigue sin controlarse a pesar del tratamiento .

Repetir la evaluación periódicamente y adaptar el tratamiento al estado actual del enfermo.

En la primera visita el enfermo debería recibir los materiales impresos con toda la información mencionada.
Todos los pacientes con asma, especialmente grave, deberían recibir por escrito (elaborado en colaboración con el
enfermo) un plan de manejo que incluya las normas de tratamiento crónico y el manejo en caso de exacerbaciones.
Verificar sistemáticamente el conocimiento del enfermo sobre el asma, la técnica de inhalación de los fármacos, el
cumplimiento de las recomendaciones médicas, así como actualizar el plan de manejo por escrito. Al escoger los
objetivos y el tratamiento hay que considerar las preferencias del enfermo.
Si se consigue mantener el control del asma durante ≥3 meses → considerar disminuir la intensidad del tratamiento,
dependiendo del tratamiento que ha proporcionado el control de la enfermedad.

PLAN DE ACCIÓN POR ESCRITO: 

El plan de acción por escrito debe incluir:
 Los medicamentos antiasmáticos habituales del paciente. 
 Cuándo y cómo aumentar las dosis de medicamentos y empezar a tomar OCS.
 Cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no responden.
El plan de acción puede basarse en los síntomas o (en los adultos) en el PEF. A los pacientes que muestran un deterioro
rápido se les debe aconsejar que acudan a un centro de agudos o bien que consulten de inmediato a su médico.

Modificaciones de la medicación en los planes de acción por escrito:

Aumento de la frecuencia de medicación sintomática inhalada (SABA, o ICS en dosis bajas/formoterol en caso de
utilizarse como régimen de mantenimiento y rescate); adición de cámara de inhalación para el pMDI.
Aumento de la medicación de control: aumento rápido del componente de ICS hasta un máximo de 2000 μg o
equivalente de BDP. Las opciones dependen de la medicación de control habitual, de la manera siguiente:
 ICS: como mínimo, dosis doble; contemplar un aumento a dosis altas. 
 ICS/formoterol de mantenimiento: cuadruplicación de la dosis de ICS/formoterol de mantenimiento (hasta la
dosis máxima de formoterol de 72 μg/día).
 ICS/salmeterol de mantenimiento: aumento, como mínimo, a una formulación en una dosis más alta;
contemplación de la adición de un inhalador de ICS aparte para alcanzar una dosis alta de ICS.
 ICS/formoterol de mantenimiento y rescate: continuación con la dosis de mantenimiento; aumento de
ICS/formoterol según las necesidades (dosis máxima de formoterol de 72 μg/día).
Corticosteroides orales (preferiblemente administración matutina):
 Adultos: prednisolona 1 mg/kg/día hasta 50 mg, normalmente durante 5-7 días.
 Niños: 1-2 mg/kg/día hasta 40 mg, normalmente durante 3-5 días.
No hay necesidad de una reducción gradual de la dosis cuando el tratamiento se haya administrado durante menos de
2 semanas.

CRISIS ASMÁTICAS.
Es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del
paciente; en ocasiones puede ser la manifestación inicial del asma.

CRISIS: monitorizar evolución con PEF

Leve Moderada Grave Muy grave: parada

inminente

Disnea Esfuerzo Al habla Reposo

Conciencia Normal Agitado ↓

FR Taquipnea >30

Músculos No Sí Movimiento paradójico

accesorios

Sibilancias Sí Silencio

Pulso No 10-25 >25 No

paradójico

FC <100 100-120 >120

FEV1 o PEF >80% 60-80% <60%

(postBD)

PaO2 N/↓ ↓ ↓↓: <60

PaCO2 ↓ N ↑: >45

TX SABA · SABA + CC sistémicos (VO o IV) VMNI en UCI

2-4 INH/20m · Si no responden pueden asociarse: SAMA,

1h teofilina, GCI, sulfato Mg IV, O2

· Considerar UCI: cambio a características de muy

grave

Signos de gravedad: Disnea de reposo, moderada, uso de músculos accesorios, sibilancias intensas, diaforesis, pulso
paradójico >10 – 25 mmHg, taquicardia >120 lpm y taquipnea >30 rpm.
Signos de extrema gravedad o de riesgo vital inmediato y por lo tanto de internación en UTI: disnea muy intensa,
cianosis, bradicardia, bradipnea, hipotensión, movimiento paradójico tpracpabdominal, silencia auscultatorio y
disminución del nivel de conciencia 🡪 se debe proceder a intubación orotraqueal para ventilación invasiva.
Conducta
El paciente al detectar que está cursando con una exacerbación en su casa se realiza:
 2 a 6 disparos de aerosol dependiendo de la dosis tolerada, ya que se puede asociar a palpitaciones,
taquicardia y temblor; esto debe repetirse cada 20 minutos en una hora;
 medicación nebulizada: en general se utiliza también salbutamol con intervalos de 20 minutos.
 
Luego se repite el FEP y se evalúa la respuesta SI TIENE PEF . Si no mejora probablemente vaya a la guardia.

Una vez que el paciente llega a la consulta son varios los datos que sirven para evaluar la severidad de la
crisis:
Hallazgos clínicos
A. Descartar signos de riesgo vital inminente: disminución del grado de conciencia, cianosis, bradicardia,
hipotensión, imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea, silencio auscultatorio.
Tratamiento inmediato: puede requerir intubación y ventilación mecánica.

B. Confirmar que se trata de una agudización asmática: anamnesis.

1. Hacer diagnostico diferencial  ¿Ha sido ya diagnosticado de asma? ¿Ha tenido crisis similares?.
2. Duración de la crisis actual (cuanto más agudo más riego vital).
3. Tratamiento administrado al inicio de la crisis y en situación estable ¿broncodilatadores?, ¿corticoides
sistémicos?.
4. Posibles causas desencadenantes.
5. Factores relacionados con mayor riesgo de mortalidad por asma: número de exacerbaciones en el último
año, ingresos previos en UCI, tratamiento con esteroides en el último año, problemas psicosociales e
incumplimiento terapéutico.

C. Exploración física: grado de conciencia, frecuencia respiratoria y cardiaca, presencia de cianosis y

sudoración, medición del pulso paradójico, contracción del músculo esternocleidomastoideo y de otros
músculos espiratorios, presencia de tiraje retroesternal, capacidad para terminar frases o palabras,
intensidad de las sibilancias o tórax silente. Identificar signos y síntomas de exacerbación muy grave por
cuanto entrañan riesgo de parada respiratoria inminente (criterios de gravedad).

D. Pruebas complementarias:
1. Medición del flujo espiratorio máximo (PEF): con medidores portátiles (peakflow-meters) o con
espirógrafo (valora el FEV1).
• Agudización leve: PEF > al 70 % del teórico o 300 l/min.
• Agudización moderada: PEF del 50-70 % o 150-300 l/min.
• Agudización grave: PEF < al 50 % o < 150 l/min.
2. GAB indicada si SaO2<92% (pulsioximetría) y en agudización grave. Hallazgo más frecuente: hipoxemia y
alcalosis respiratoria. Signos de agudización grave son la normo e hipercapnia.
3. Otras exploraciones complementarias: no está indicada la realización sistemática de analítica de sangre y
Rx de tórax.
• Rx Tórax:Si hay datos sugestivos de patología añadida (neumonía, neumotórax, neumomediastino,
colapsos por tapones mucosos, etc).
 
TRATAMIENTO

El paciente al detectar que está cursando con una exacerbación en su casa se realiza:
 2 a 6 disparos de aerosol dependiendo de la dosis tolerada, ya que se puede asociar a palpitaciones,
taquicardia y temblor; esto debe repetirse cada 20 minutos en una hora;
 medicación nebulizada: en general se utiliza también salbutamol con intervalos de 20 minutos.
 
Luego se repite el FEP y se evalúa la respuesta SI TIENE PEF . Si no mejora probablemente vaya a la guardia.

Criterios de indicación de admisión hospitalaria

 Pacientes con historia de alto riesgo con respuesta incompleta al tratamiento evidenciado por:
 Examen físico (EF): síntomas leves a moderados
 Flujo pico espiratorio menor del 70%
 Sin mejoría en la saturación de O2

A. Reposo en cama con cabecera elevada.

B. Oxigenoterapia: siempre que la SaO2<92% (pulsioximetría) o el PEF inicial<70% del valor teórico, con
Ventimask a concentraciones 24-50% (generalmente>35%) para mantener la Sat de O2> 90%.
C. Sueroterapia de prevención o tratamiento de la deshidratación.
D. Nebulización con O2 a flujo de 6-8 l/min de β2-adrenérgicos (1ª línea): Salbutamol de 0.5 a 1 cc diluido en
3 cc de SF; se puede repetir cada 30 min (hasta 2-3 veces). A medida que el cuadro remita, los intervalos
serán de 4 horas.
Si no hay mejoría, se asocia a las nebulizaciones anteriores 2 cc de bromuro de ipratropio 500 mcg/4 h . La
vía parenteral (precisa del paciente monitorizado) sólo indicada si ↓ del nivel de conciencia o fatiga
muscular.
E. Corticoterapia: metil-prednisolona 60-120 mg iv en bolo (1-2 mg/ kg) con dosis de mantenimiento de 20-
40 mg iv cada 6-8 horas o bien, hidrocortisona amp de 100 y 500 mg. Dosis de 2 mg/kg de peso intravenoso
en bolo y dosis de mantenimiento de 100-200 mg iv cada 4-6 horas.
F. La administración de sulfato de magnesio en dosis única (1,2-2 g en 20 min) ha mostrado un efecto
beneficioso en las crisis más graves.
G. Cuando existe un tratamiento de base con teofilina se mantendrá.
H. Protección gástrica con omeprazol.
I. Si hay signos que sugieran infección bacteriana: añadir tto antibiótico.

Se recomienda permanecer en la unidad de observación de 6 a 12 horas en crisis de asma moderadas-

severas, si no hay mejoría, ingreso hospitalario.

La obstrucción de la vía aérea es aliviada con la institución rápida de la combinación de corticosteroides sistémicos y
broncodilatadores inhalados (se utiliza salbutamol de 2-4 disparos cada 20 minutos la primera hora y meprednisona vía
oral 40 mg o su equivalente por vía intravenosa IV).
La respuesta es evaluada según la monitorización del FEP.  
Para el tratamiento de las crisis leves (incremento de la demanda de broncodilatadores, aumento de los síntomas,
disminución de los niveles de FEP en la monitorización diaria) se hará con la duplicación de los corticosteroides
inhalados (budesonida o fluticasona) si ya los recibía; si no los recibía previamente, deben indicarse ante cualquier
exacerbación durante los días que sean necesarios hasta la desaparición de los síntomas, la disminución del
requerimiento de broncodilatadores y la recuperación de los valores de FEP previo.
Para el tratamiento de las crisis moderadas (aumento de los síntomas y un descenso del FEP 20% del habitual) se
utilizan corticosteroides sistémicos; se pueden utilizar corticosteroides orales (prednisona o meprednisona) en dosis de
30- 40 mg/d los primeros días y luego mantener esta dosis hasta 2 a 3 días después de la recuperación clínica, o iniciar
con la misma dosis y luego retirarlos en forma gradual de descenso en una semana (40/30/20/10).
También está indicado agregar corticosteroides inhalados (budesonida o fluticasona 1 disparo cada 12 horas) si el
paciente no los recibía previamente, o duplicar la dosis que estaba recibiendo.
Betaagonistas inhalados: 1° eleccion salbutamol en dosis de 2,5 a 5 mg nebulizado cada 20 minutos por 3 dosis, luego
2,5 a 10 mg por hora por 4 horas si es necesario. Diluir 0,5 a 1 mL (10-20 gotas que corresponden a 2,5-5 mg de
salbutamol en 2,5 mL de solución fisiológica (SE) estéril. Mediante aerosol con aerocámara de 4 a 8 disparos (cada
disparo contiene 100 ug de salbutamol), cada 20 minutos en las primeras 4 horas y luego una vez por hora en las
siguientes 4 si fuera necesario.
Para el tratamiento de las crisis severas se prefiere la administración de salbutamol de 10 a 15 mg en forma nebulizada
en la primera hora.
Anticolinérgicos: se recomienda la adición de ipratropio en los pacientes con crisis severa. La dosis de ipratropio
nebulizado es 500 ug (2 mL que equivalen a 40 gotas) diluidos en 2,5 mL de SF estéril cada 2 minutos por 3 dosis; en
forma alternativa se puede utilizar en aerosol cada 20 minutos, si es necesario por 3 horas.
Corticosteroides sistémicos: En estos casos de obstrucción significativa de la vía aérea, los corticosteroides ayudan a
una más rápida mejoría junto.
En la actualidad se recomienda el uso temprano de corticosteroides sistémicos en aquellos pacientes con crisis
moderadas (FEP K 70%) y severas (FEP K 40%) o en aquellos en quienes, a pesar del tratamiento broncodilatador, no se
detiene la caída del flujo pico. Efecto recién a las 6 horas de su administración. La dosis más frecuentemente aceptado
es prednisona o meprednisona de 40 a 80 mg/día, en dosis única o dividida.
Los corticosteroides intravenosos deben ser administrados en aquellos pacientes con dificultad respiratoria o en
quienes está contraindicada la vía oral; en estos casos, la administración de una dosis masiva de metilprednisolona de
500 mg no demostró ser más eficaz que una dosis inicial de 125 mg.
La duración del tratamiento sistémico depende de la resolución de los síntomas y de la normalización de la función
pulmonar.
El descenso gradual de corticosteroides no es necesario si la duración del tratamiento fue menor de 3 semanas o si se
prescribieron corticosteroides inhalados.
Sulfato de magnesio: tiene propiedades broncodilatadoras debido a la inhibición de la entrada del calcio en el músculo
liso bronquial. Sin embargo pueden ser útiles en crisis graves que después de una hora de tratamiento convencional no
han respondido y persisten con una FEP *40%.
Puede emplearse el sulfato de magnesio se administrado en infusión endovenosa de una solución con 1,2 a 2g durante
20 minutos, bajo control electrocardiográfico y en pacientes con reflejos osteotendinosos normales con un diuresis de
más de 30mL/hora.
Adrenalina 1:1.000 (lmg/mL): considerar su administración en asma severa con mala respuesta al tratamiento y en
casos de asma casi fatal. Administración subcutánea (SC) 0,3 mL cada 20 minutos por tres dosis.
  
Indicaciones al alta
Plan para la adquisición de todas las drogas indicadas (formularios de medicaciones prolongadas)

Pautas de alarma
Consulta con Neumonología dentro de las 72 horas del alta y luego controles periódicos programados
Plan terapéutico al alta
Ciclo de corticosteroides sistémicos orales: meprednisona 20 a 40 mg/día entre 5 y 7 días de duración en
dosis constante o con plan de descenso (40/30/20/10 y suspensión).
Iniciar corticosteroides inhalatorios en dosis medias (el régimen de utilización es cada 12 horas: budesonida
600-1000 gg/día, fluticasona 250-500 gg/día.
B-agonistas: salbutamol 2-4 disparos cada 4 horas o en nebulizaciones.