Crisis Asmatica Manejo Medico

Crisis Asmtica Manejo Mdico desde
la perspectiva Fisiopatolgica
Guas GINA 2012
Dr. Pablo G. Rodrguez Ortiz
Pediatra Alerglogo
XII Curso de Posgrado
Colegio de Pediatras de Yucatn A.C.
Objetivos
O Manejo de crisis asmtica, esquema
propuesto por GINA 2012 (Global Initiative
for Asthma)
O Fundamentos fisiolgicos del uso de dicha
medicacin
O Ejercicios de manejo (Apoyo del Dr. Marco
Gngora Melndez)
Asma
- Padecimiento inflamatorio crnico de las vas respiratorias
- Grado variable de obstruccin respiratoria
- Episodios de tos, sibilancias, dificultad respiratoria,
opresin torcica, disnea etc.
- Puede remitir espontneamente o con tratamiento.
Crisis asmtica
- Episodios agudos o subagudos de empeoramiento
progresivo de disnea, tos, sibilancias, opresin torcica o
alguna combinacin de dichos sntomas
- Disminucin de flujo areo espiratorio
- Exacerbantes diversos (infecciones, alrgenos, ejercicio,
medicamentos, ERGE, estrs, etc).
Busse et al. Third expert panel on the management of

asthma. NIH publication. 2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Algo de memoria..
Algo de memoria..
Algo de memoria..
- Hay de crisis a crisis .
O PRIMER PASO
O Clasificar la Severidad de la crisis asmtica del

Paciente
Clasificacin de severidad
Leve Moderado Severo Paro
respiratorio
inminente
Fatiga Caminar Hablar Reposo
Lactante: llanto Lactante: para de
corto suave, comer
Habla en: Prrafos Frases Palabras
Estado de alerta: Puede haber Usualmente Usualmente Somnoliento o

agitacin agitado agitado confuso
Frecuencia incrementada Incrementada Incrementada

Respiratoria 2 meses: < 60min 1-5 aos: < 40min
2-12 meses: < 50min 6-8 aos: < 30min
Uso de msculos No usualmente usualmente Usualmente Movimiento

accesorios y toraco-abdominal
retraccin paradjico/
supraesternal Disociado
Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.

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Clasificacin de severidad
Leve Moderado Severo Paro inminente
Sibilancias Moderado, a Intenso Intenso Ausencia

menudo solo al
final de
espiracin
Frecuencia < 100 minuto 100-120 minuto > 120 minuto Bradicardia
cardiaca 2-12 meses: <
160min
1-2 aos: <
120min
2-8 aos: <
110min
Pulso paradjico ausente Puede estar > 25 mmHg Ausencia
presente adulto sugiere fatiga
10-25 mmHg 20-40 mmHg de los msculos
nio respiratorios
PEF despus de Ms de 80% 80-60% < 60% del
broncodilatador predicho o de su
inicial (%) mejor registro
personal
PaO2 Normal 60 mmHg < 60 mmHg
PaCo2 < 45 m< 90% < 45 mmHG > 45 mmHg

Global strategy for asthma management
mHg and prevention. Updated 2012.
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Segundo paso
Tratamiento de rescate
O Qu medicamentos estn recomendados como uso de
primera lnea?
O Qu va?
O Qu dosis?
O Cunto tiempo tienes..?

Evaluacin Inicial
Historia, examen fsico (auscultacin, musculatura accesoria, frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturacin de oxgeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxgeno para lograr saturacin >90% (>95% nios)
Agonistas 2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistmicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedacin esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora

Exploracin fsica, PEF, saturacin de O2 ..

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Evaluacin Inicial
Tratamiento Inicial

Crisis Moderada
PEF 60-80% del predicho o mejor valor
Examen fsico: cuadro moderado,
musculatura accesoria
Tratamiento
Agonistas 2 inhalados y anticolinrgicos
cada 60
Glucocorticoides orales.
Tx 1-3 hrs hasta que haya mejora

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Evaluacin Inicial
Tratamiento Inicial

Crisis Severa
Crisis Moderada
Historia de factores de riesgo asma fatal
PEF 60-80% del predicho o mejor valor
PEF <60% del predicho o mejor valor
Examen fsico: cuadro moderado,
Examen fsico: signos severidad reposo,
musculatura accesoria
retraccin torcica. No mejora despus de
Tratamiento
tratamiento inicial
Tratamiento
cada 60
Glucocorticoides orales.
Glucocorticoides sistmicos.
Tx 1-3 hrs hasta que haya mejora
Sulfato de Magnesio IV
Reevaluar luego de una a dos horas
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Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
Buena respuesta en 1-2 horas -EF: leve a moderado
-Respuesta sostenida por 60 min -PEF:< 60%
despus de ltimo tratamiento -Saturacin de O2 no mejora
-EF: normal, no dificultad *Admit to Acute care setting
-PEF > 70% Oxgeno
-Saturacin de O2 > 90% (>95% en Agonistas 2 inhalados +-
nios) anticolinrgicos
Glucocorticoides sistmicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturacin de O2, pulso
Criterios de mejora: egresar a casa

- PEF >60% predicho o mejor valor Reevaluar a intervalos
- Mantiene mejora con medicacin oral/inhalada
Pobre respuesta
Tratamiento en casa -Admitir a cuidados intensivos
-continuar Agonistas 2 inhalados Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
- Considerar (en la mayora de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
-Considerar admisin a cuidados
- Educacin del paciente: Tomar medicamento correctamente intensivos
Revisar plan de control
Seguimiento mdico estrecho Mejora
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Qu ms sigue.?
O Rezar?
O Llamar a UTIP?
O Acurdate mas o menos ya pasaron 2 a 4

hrs de tu manejo inicial.
Qu es lo que est pasando realmente?
Normal Asmtico
Pobre respuesta en 1-2 horas
Respuesta incompleta en 1-2 hrs -EF: severidad, confusin,
-Fact de riesgo para asma casi fatal somnolencia
Buena respuesta en 1-2 horas -EF: leve a moderado -PEF:< 30%
-Respuesta sostenida por 60 min -PEF:< 60% -PCO2 > 45 mmHg
despus de ltimo tratamiento -Saturacin de O2 no mejora -PO2 < 60 mmHg
-EF: normal, no dificultad *Admit to Acute care setting Admitir Cuidados Intensivos
-PEF > 70% Oxgeno Oxgeno
-Saturacin de O2 > 90% (>95% en Agonistas 2 inhalados +- Agonistas 2 inhalados +
nios) anticolinrgicos anticolinrgicos
Glucocorticoides sistmicos Glucocorticoides IV
Sulfato de magnesio IV *Sulfato de Magnesio IV
PEF, saturacin de O2, pulso Considerar Agonistas 2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Pobre respuesta
O Opciones de 2 agonistas de accin rpida
O Salbutamol (albuterol)
O Bitolterol
O Levalbuterol
O Pirbuterol
Qu estoy intentando hacer?

Como actan los 2 agonistas ?
ARBOL BRONQUIO-ALVEOLAR
GENERACIONES
1-4 Bronquios principales-
segmentarios
5-11 Bronquiolo con sostn

cartilaginoso
12-16 Bronquiolo sin sostn

cartilaginoso (Colapsable)
17-19 Bronquiolo respiratorio
20-23 Conductos alveolares y sacos

alveolares
Mecanismos de contraccin del
msculo liso bronquial
Histamina
Leucotrieno D4 Receptores en
musculo liso , Activacin de la
Bradicinina fosfolipasa C
Taquicininas Va de las protenas Incremento IP3
G
Prostaglandinas
Tromboxanos
Sustancia P, NP-Y
Contraccin Activacin de la
sostenida de liberacin de calcio
msculo liso intracelular
O Contraccin 1
O Contraccin 3
Cmo acta el 2 agonista?
O El receptor acta activando sistema
acoplado a protena G
Activacin de Aumento de AMPc
adenilato ciclasa
Activacin de
proteinoquinasa A
Relajacin de la Fosforila canal Ca++

contraccin Fosforila cana Na+
muscular Aum. Actividad enzimtica
miosina
2 Agonistas de accin corta
Medicamento Dosis pediatra Dosis Adulto
Salbutamol 0.15 mg/km c/20 min x 3 2.5-5 mg c/20 min por 3
- Solucin para dosis (Dosis mnima dosis
nebulizar 5mg/1ml 2.5mg)(0.5-1ml) (0.5-1ml)
0.5mg/kg/hr por 10-15 mg/hora continuo

nebulizacin continua
Luego 0.15-0.3 mg/kg, Luego 2.5-10 mg cada 1-4

hasta 10 mg cada 1-4 hrs hrs
(as needed) (as needed)
Nios 2-4 inhalaciones x 3 4-8 inhalaciones por 3

- Inhalador de dosis dosis dosis, posterior cada 1-4
medida (aerosol) 100 > 12 aos 4-8 hrs (as needed)
mcg por disparo inhalaciones x 3 dosis
Posterior cada 1-4 hrs (as
needed)
Traduccin real de as needed .. si es que aguanta el paciente
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication.
2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Intermitente o Continuo
Rodrigo GJ & Rodrigo C. Continuous vs intermitent B-agonist in the treatment of Adult Acute REGRESAR
Asthma. A systematic review with metaanalysis. Chest 2002; 122: 160-5
Corticoesteroides en crisis asmtica
Ruta de administracin
-IV u oral
-Qu tan rescatado ya est el
paciente?
En cunto tiempo va a Cuanto?

funcionar? 1-2 mg/kg inicial
0.45 a 4 horas (2-4 hrs) (prednisona-prednisolona)
Pero.. Y como funcionan?
Sherman M, Verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute

asthma. Clin Pulm Med 2006; 13: 315-320
Cmo actan los corticoesteroides?
O Regulan la expresin de genes
O Acta a travs de un receptor citoslico de
corticoide
O Factor nuclear kappa-beta
O Acciones:
O Disminuye la inflamacin por supresin de migracin
PMN, reversibilidad de incremento en la permeabilidad
vascular
O A nivel de musculo liso, incrementa expresin de
receptores adrenrgicos 2
O Sus efectos son especficos de acuerdo al tejido.
O Efecto Sistmico (pero tambin los efectos adversos)
Sherman M, verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute

asthma. Clin Pulm Med 2006; 13: 315-320
Uso de Corticoesteroides
Medicamento Dosis Inicial Dosis posterior
Prednisona/ 1-2 mg/kg (cuadros 1 mg/kg/da (mxima
Prednisolona moderados) 60 mg-dia)
Metilprednisona 2 mg/kg IV nios 0.5-1 mg/kg dosis

40-80 mg adultos cada 6 hrs. (maxima
(cuadros severos) 60mg-da)**
**algunos autores han manejado dosis ms elevadas, pero no hay conclusin en que se
logre mayor efecto o que sea ms rpido.
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.- REGRESAR
Anticolinrgicos
Bromuro de Ipatropio
Cmo actan los anticolinrgicos?

O Bloquean la accin de la acetilcolina, en los sitios
de receptores muscarnicos (M3) a nivel de fibras
parasimpticas en msculo liso bronquial y
glndulas submucosas.
Uso de anticolinrgicos en crisis
asmtica PEF y VEF1
Rodrigo G & Castro-Rodrguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute
asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6
asmtica- Riesgo de hospitalizacin
Rodrigo G & Castro-Rodrguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with
acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6
asmtica
O Las guas no los sugiere de inicio
O Solo como apoyo junto con los 2 agonistas
de accin corta
O Realmente funcionan?
O Si en prevenir hospitalizaciones-moderadas
O No mucho en los que ya estn hospitalizados
REGRESAR
Rodrigo G & Castro-Rodrguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a
systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6/ GINA Updated 2012.
Sulfato de Magnesio
O Como funciona?
O Se acuerdan del calcio.

Sulfato de Magnesio
O Parenteral
O Bloqueo de acetilcolina en terminales
nerviosas motoras
O Inhibe la liberacin de vesculas (calcio) del
retculo sarcoplsmico
O Relajacin de msculo liso
O Respiratorio
O Vascular
Eficacia-Funcionamiento respiratorio
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
Eficacia-Ingreso hospitalario
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate

magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
Sulfato de Magnesio
O Si funciona... Pero no es magia
DOSIS LETAL: >12.5 mg/dL
El inicio de las manifestaciones de toxicidad ocurre desde 3
mg/dL
O En los pacientes con cuadro severo, puede modificar pb

ingreso a UTIP, pero no el hospitalario.
O Dosis: 25 mg/kg
O Ciarallo et al. 1996/2000
O Comparacin de 40 mg y 70 mg/kg
O 70 mg es mejor que 25 mg, pero.. no ofrece ms ventaja que dosis de
40-50 mg/kg
O Puede utilizarse de nuevo en perodo de 4 a 6 horas
O La va nebulizada puede usarse pero No demostr ser mejor que

salbutamol.
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for
asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
Importante-Sulfato de Magnesio
O Vigilar los efectos adversos
O Suero
O Transmisin neuromuscular
O Fuerza muscular
O Reflejos osteotendinosos
O Tensin arterial
O Disminucin de TA
O Electrocardiogrfico
REGRESAR
Metilxantinas
O Aminofilina
O No se sugiere de inicio, y cuando se use la
atencin preferentemente sea en rea de
cuidados intensivos
O Efectos adversos
O GINA solo un estudio reporta beneficio
agregado, cuando YA SE USO TODOS LOS
RECURSOS
O British guidelines igual (solo en asma
severa o de riesgo vital)
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication.
2007. Global strategy for asthma management and prevention. Updated
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.- 2012. www.ginasthma.org
Metilxantinas
O Mecanismo de accin
O Bloqueo de fosfodiesterasa
O Incremento de AMPc tejidos
Se acuerdan quien incrementaba igual el AMPc?
Incremento de efectos adversos uso de dosis altas

de 2 agonistas accin rpida y metilxantinas
Pobre respuesta en 1-2 horas
Respuesta incompleta en 1-2 hrs -EF: severidad, confusin,
-Fact de riesgo para asma casi fatal somnolencia
Buena respuesta en 1-2 horas -EF: leve a moderado -PEF:< 30%
-Respuesta sostenida por 60 min -PEF:< 60% -PCO2 > 45 mmHg
despus de ltimo tratamiento -Saturacin de O2 no mejora -PO2 < 60 mmHg
-EF: normal, no dificultad *Admit to Acute care setting Admitir Cuidados Intensivos
-PEF > 70% Oxgeno Oxgeno
-Saturacin de O2 > 90% (>95% en Agonistas 2 inhalados +- Agonistas 2 inhalados +
nios) anticolinrgicos anticolinrgicos
Glucocorticoides sistmicos Glucocorticoides IV
Sulfato de magnesio IV *Sulfato de Magnesio IV
PEF, saturacin de O2, pulso Considerar Agonistas 2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Pobre respuesta
Salbutamol Intravenoso
Revisin y meta analisis Rave 2002.
Parmetro Resultado
Funcin pulmonar PEF no diferencia a las 6 hrs. (Variabilidad de
resultados en estudios) Comparacin con inhalado
y aminofilina
Frecuencia cardaca Aumento en la frecuencia 4.0-13 latidos por minuto
en uso de IV, periodos de 15-45 min y de 2-6 hrs.
Significado clnico?
Gases arteriales No diferencia O2 y PCO2 en comparacin con otros
tratamientos (inhalado y aminofilina)
Efectos adversos Mayor en va IV, pero sin diferencia estadstica.
Mejora Clnica 5 estudios. Sin diferencia estadstica.
Consideracin: Incapacidad para usar va inhalada aunque efectividad

similar a aminofilina IV
Travers H, Rave B, Barker S, Jones A & Camargo C. The effectiveness of IV B-agonist in treating patients
with acute asthma in the emergency department. Chest 2002; 122: 1200-1207
Cuando todo esto falla
O Apoyo ventilatorio mecnico

O Manejo terapia intensiva
Uso de guas
O Disminuye el riesgo de omisiones

O Intervencin oportuna
O Riesgo-beneficio de los pacientes
O Evidencia cientfica
O Aun as no siempre resulta como dice el

libro
Gracias
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Crisis Asmatica Manejo Medico

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O Acurdate mas o menos ya pasaron 2 a 4

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5-11 Bronquiolo con sostn

12-16 Bronquiolo sin sostn

17-19 Bronquiolo respiratorio

20-23 Conductos alveolares y sacos

Relajacin de la Fosforila canal Ca++

0.5mg/kg/hr por 10-15 mg/hora continuo

Luego 0.15-0.3 mg/kg, Luego 2.5-10 mg cada 1-4

Nios 2-4 inhalaciones x 3 4-8 inhalaciones por 3

En cunto tiempo va a Cuanto?

Pero.. Y como funcionan?

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Sherman M, verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute

Metilprednisona 2 mg/kg IV nios 0.5-1 mg/kg dosis

Cmo actan los anticolinrgicos?

O Se acuerdan del calcio.

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O En los pacientes con cuadro severo, puede modificar pb

O La va nebulizada puede usarse pero No demostr ser mejor que

Se acuerdan quien incrementaba igual el AMPc?

Incremento de efectos adversos uso de dosis altas

Consideracin: Incapacidad para usar va inhalada aunque efectividad

O Apoyo ventilatorio mecnico

O Disminuye el riesgo de omisiones

O Aun as no siempre resulta como dice el

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