Crisis asmática severa

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Asma casi fatal

ELENA ESCOBAR
HUSI – PUJ
2014
Asma
◦ Prevalencia: 2 - 37%
◦ 100 a 150 millones de personas en el mundo
◦ O,5% Episodios que amenazan la vida por año
◦ Causa de muerte 2 millones/año

Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
Asma
◦ Enfermedad crónica más frecuente en los
niños
◦ Ausentismo escolar y bajo desempeño
académico

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Asma
En Colombia: En Bogotá:
 10.4% de la población sufre de Prevalencia 9.4%
asma 40% ha tenido al menos una
consulta a urgencias o una
23.2% 1 a 4 años hospitalización al año
11.6% 5 a 11 años
7.5% adultos
La mortalidad por asma en
Colombia es de 1.6 por 100.000
habitantes.

http://www.neumologica.org/INFORMACIONASMAIRESALUD
Ingresos en UCI, ventilación mecánica y la mortalidad por asma en Australia desde 1996 hasta 2003.
Ingresos en UCI, ventilación mecánica y la mortalidad por asma en Australia desde 1996 hasta
DEFINICIÓN
ASMA:
Enfermedad pulmonar:
◦ Obstrucción de las vías respiratorias
reversible (completa o parcialmente), ya
sea espontáneamente o con tratamiento

◦ Inflamación de las vías respiratorias

◦ Hiper-reactividad bronquial

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DEFINICIÓN
 Exacerbaciones
◦ Aumento de la disnea, tos, sibilancias, opresión en el pecho y
disminución del flujo de aire espiratorio. 

Status asmático
◦ Cualquier paciente con exacerbación asmática que no
responde a dosis iniciales de broncodilatadores nebulizados

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 Fisiopatología

Inflamación y edema Broncoespasmo Mayor producción

de moco

Status asthmaticus in children A review CHEST 2001; 119:1913–1929

 Aumento del Falla
Trabajo ventilatoria
respiratorio:

Fisopatología Obstrucción Fatiga muscular

Hiperinsuflación

Vasoconstricción hipóxica Atrapamiento de aire

Hipoxemia
Hipercapnia Alteración
Disminución de V/Q
TAS en inspiración
Pulso paradójico Aumento resistencia Aumento del Retorno
vascular pulmonar Venoso Aumento de
Aumento Precarga
CHOQUE postcarga VI Aumento de
Disminución Postcarga VD
HIPOTENSIÓN del GC

Management of status asthmaticus in children paediatric respiratory reviews 14 (2013) 78–85

 HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA
 
 Diminución del
Aumento del
Desplazamiento del llenado diastólico
llenado ventrículo
septo del Ventrículo
derecho
Izquierdo
 Crisis asmática Severa
TIPO 1: Asma grave aguda
◦ 80-90%
◦ Progresión lenta de los síntomas
◦ Antecedente de control deficiente y
presentaciones recurrentes
◦ Más común en mujeres
◦ Asociado a infecciones respiratorias superiores
◦ Responde más lentamente al tratamiento
◦ Mayor engrosamiento de la mucosa e
inflamación de la pared bronquial crónica con
eosinófilos
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 Crisis asmática Severa
TIPO 2 'hiperagudo “o " fulminante “
◦ 10-20 %
◦ Aparición súbita, Inicio de los síntomas y la
intubación menos de 3 horas. 
◦ Más común en hombres
◦ Asociado a alérgenos respiratorios, aire frío o el
ejercicio y el estrés psicosocial
◦ Respuesta rápida a broncodilatadores
◦ Menor producción de moco, infiltrado de
Neutrófilos y eosinófilos

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 Moderada Severa Que amenaza la vida Casi fatal

• Aumento de • PEF 33 – 50% • Alteración de la • Disminución de

síntomas • FR >25% conciencia, PaCO2
• PEF > 50 – 70% del • FC >110/min cansancio, • Necesidad de
predicho • Frases incompletas arritmia, ventilación
• Sin criterios de con una sala resp. hipotensión, mecánica con altas
asma severa cianosis, silencio presiones
auscultatorio, inspiratorias
pobre esfuerzo
respiratorio
• PEF < 33%
• SO2 <92%
• PaO2 <8kPa
• Normal PaCO2
4.6-6 kPa

British guideline on the management of asthma. 2014

 ASMA CASI FATAL
Crisis asmática severa más una de las
siguientes:
Antecedente de Asma casi fatal: Ventilación
mecánica o Acidosis respiratoria
Hospitalización por asma en el último año
Requiere más de un medicamento para
control del asma
Uso frecuente de B2 agonistas
Múltiples consultas a urgencias por crisis
asmáticas en el último año
Otros factores de riesgo
Mala adherencia al tratamiento
ambulatorio
Visitas médicas domiciliarias frecuentes
Dificultad para llegar al hospital
Alteraciones psiquiátricas, uso de
psicofármacos, farmacodependencia
Obesidad
Bajo nivel socioeconómico/ escolar
Mala red de apoyo – víctima de maltrato
British guideline on the management of asthma. 2014
Pacientes con factores de riesgo para muerte relacionada con asma
Antecedente de Asma casi fatal requiriendo intubación o Ventilación
mecánica
Hospitalización o cuidado en urgencias por asma en el último año
Sin manejo ambulatorio o pobre adherencia al tratamiento. Falta de un
plan de acción escrito para control del asma
Uso frecuente de B2 agonistas, especialmente un mes previo
Uso reciente de esteroides orales

Múltiples consultas a urgencias por crisis asmáticas en el último año

Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales

Alergia alimentaria confirmada en pacientes con asma

Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014

Pruebas de la función ventilatoria
FEV 1 y la tasa de flujo espiratorio
máximo (FEM) son indicadores útiles de
gravedad y respuesta al tratamiento
cuando se hace en serie. 

Un FEV 1  <1,0 litro o FEM <100 L / min

indica asma muy grave a un riesgo
importante de que requiere ventilación
mecánica

Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
La gasimetría arterial
1. Hipoxemia
2. Hipocapnia con alcalosis metabólica
3. Hipercapnia con Acidosis respiratoria FEV 1<20% del valor

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Radiografía de tórax
No hay mejoría clínica
Se sospecha neumonía
Sospecha de barotrauma

Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
Ingreso hospitalario
Persistencia de los síntomas
Inadecuada adherencia al tratamiento de crisis
Alteraciones psiquiátricas
Discapacidad física o mental
Crisis asmática casi fatal
Embarazo
No red de apoyo
Crisis nocturna

British guideline on the management of asthma. 2014

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
1. Evaluar apariencia e indicadores clínicos de
severidad
2. Mediciones objetivas - FEV1 o PEF, la frecuencia
cardíaca, la frecuencia respiratoria, pulso paradójico
3. Disminución en los requerimientos de oxígeno
4. Resolución de las alteraciones ácido – base
(Acidosis respiratoria)

Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
TRATAMIENTO
Oxígeno
Dar oxígeno suplementario a todos
los pacientes hipoxémicos con asma
aguda grave para mantener un nivel
de SpO2 de 94-98%.
La falta de la oximetría de pulso no
debe impedir el uso de oxígeno

British guideline on the management of asthma. 2014

Broncodilatadores
◦ Agonistas beta de acción
corta son el tratamiento
broncodilatador de
primera línea de elección

◦ Nebulización continua de
salbutamol a 5-10
mg/hora

British guideline on the management of asthma. 2014

Broncodilatadores
◦ No hay evidencia de diferencia
en la eficacia entre salbutamol
y terbutalina.

◦ Adrenalina nebulizada no tiene

un beneficio significativo sobre
salbutamol o terbutalina
N Engl J Med 2010;363:755-64.
Bromuro de Ipatropio
La combinación de bromuro de ipratropio con un agonista β2
nebulizados produce significativamente mayor broncodilatación
Tratamiento anticolinérgico no es necesario y puede no ser
beneficioso en los ataques de asma leves o después de la
estabilización
Bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 4-6 horas más agonistas β2

British guideline on the management of asthma. 2014

N Engl J Med 2010;363:755-64.
 Esteroides
Reducen la mortalidad, recaídas,
ingreso hospitalario y la posterior
necesidad de tratamiento con
agonistas β2.
Aumento de la respuesta del
músculo liso a los B2 agonistas,
disminución de la respuesta de
células inflamatorias y la
disminución de la secreción de
moco
British guideline on the management of asthma. 2014
Esteroides
Prednisolone 40–50 mg al día VO
Hidrocortisona 100mg cada 6 horas
Metilprednisolona 160mg IM
Continuar prednisolona 40-50 mg al
día durante al menos cinco días o
hasta la recuperación.
N Engl J Med 2010;363:755-64.
Sulfato de magnesio
Considere dar una sola dosis de sulfato de
magnesio IV para pacientes con asma
aguda grave (PEF <50% mejor o predicha)
que no han tenido una buena respuesta
inicial al tratamiento broncodilatador
inhalado.

1.2 a 2 g IV en infusión durante 20

minutos

British guideline on the management of asthma. 2014

SULFATO DE MAGNESIO
Inhibe captación de calcio Mejora el broncoespasmo
Inhibe liberación de histamina Disminuyen scores de asma
de mastocitos Mejoría de síntomas
Inhibe liberación de acetil-
Disminuye estancia hospitalaria
colina
Efectos sedativos

British guideline on the management of asthma. 2014

Epinefrina
Epinefrina nebulizada o subcutánea no se ha demostrado que
confiere ninguna ventaja sobre β  2 agonistas MNB
Puede ser utilizado en el paciente que no responde al tratamiento
convencional
MNB 2-4 mg en 2-4 ml (solución al 1%, 0,05 ml / kg) 1-4-hora.
Subcutánea es 0,2-0,5 mg (0,2-0,5 ml de 1: 1.000 epinefrina)
repetirse si es necesario 2-3 veces a intervalos de 30 minutos
IV utilizar con precaución con monitorización del ECG a dosis inicial
de 0,2-1,0 mg se administra lentamente durante 3-5 minutos.
Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
Heliox
Mezcla de helio con oxígeno:
Disminuye la densidad del gas
Disminuye la turbulencia del flujo
de aire
 70% de helio y 30% de oxígeno

Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
Los agentes anestésicos: Ketamina
Agente anestésico disociativo
Puede causar broncodilatación
por efecto simpaticomimético y
un efecto directo sobre el
músculo liso de las vías
respiratorias
Agente útil para la inducción de
la intubación endotraqueal (dosis
de 1-2 mg / kg)
Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014
Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014
Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012
Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012
Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012
Métodos En este ensayo controlado aleatorizado, un total de 216 pacientes que requieren
hospitalización por exacerbaciones agudas graves de asma
En el grupo control, los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo a la discreción del médico
tratante; en el grupo de PCT, los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo con un algoritmo
basado en los niveles de PCT en suero. El punto final primario fue la exposición a los antibióticos

Resultados
Tratamiento guiado por PCT reduce la prescripción de antibióticos (48,9% versus
87,8%, P <0,001)
No hubo diferencias significativas en la recuperación clínica, la duración de la estancia
hospitalaria, resultado de laboratorio y de la espirometría en ambos grupos. 
N Engl J Med 2010;363:755-64.
April 2009 the World Health Organization (WHO)