ASMA (PARTE 2)

Equipo 5:
Rivera Arellano Denisse
Rodríguez D’Cid Roberto Carlos
Salmorán García Aiztli Ollin

Asignatura: Alergología
Dra. Canseco / Dra. Granados
Cuadro Clínico
Sibilancias Espiratorias
Sonido del Se presentan de
forma recurrente,
pecho parecido durante el sueño, y/o
al de un silbido con detonantes.

Síntoma #1
asociado a asma
en niños ≤ 5 años
Tos Seca

Se acompaña de episodios
Es recurrente y/o persistente de sibilancias y disnea

Ocurre de forma nocturna,

con el ejercicio, en ausencia
de infección respiratoria
aparente
Disnea
Dificultad para respirar Es recurrente y
que se presenta como
respiración ocurre durante
entrecortada o jadeo el ejercicio
Opresión Torácica
Dolor o sensación
Síntoma menos
de constricción o
tirantez en el pecho frecuente
Según la Gravedad
En niños menores de 5 años
Leve Moderada
•Tos, sibilancias y/o •Tos, sibilancias y/o
respiración forzada por respiración forzada por
<10 días durante >10 días durante infección
infección de vía de vía respiratoria alta
•>3 exacerbaciones al año o
respiratoria alta de grado severo y/o
•2-3 exacerbaciones al empeoramiento nocturno
año •Puede tener síntomas
•Sin síntomas entre ocasionales entre
exacerbaciones exacerbaciones
Severa
•Tos, sibilancias y/o
respiración forzada por
>10 días durante infección
de vía respiratoria alta
•>3 exacerbaciones al año o
de grado severo y/o
empeoramiento nocturno
•Con síntomas entre
exacerbaciones al jugar,
reír o llorar
 En niños menores de 5 años
Signos Asma Leve Asma Moderada
Nivel de conciencia Sin alteración Agitado, confundido,
somnoliento
Oximetría (SaO2) > 95% < 92%
Habla Oraciones Palabras
Frecuencia cardíaca < 100 lpm > 200 lpm (0-3 años)
> 180 lpm (4-5 años)
Cianosis central Ausente Probablemente presente
Intensidad de sibilancias Variable Pecho silencioso
O’Hehir, Robyn E. Middleton’s Allergy Essentials. Elsevier. 2016
Según el Control

Global Atlas of Asthma. EAACI. 2013

En niños menores de 5 años
 En pacientes de 6 años en adelante

O’Hehir, Robyn E. Middleton’s Allergy Essentials. Elsevier. 2016

Exacerbaciones Asmáticas
 Episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas y una
disminución progresiva de la función pulmonar.

 Representan un cambio en el estado usual del paciente que es suficiente

para requerir un cambio en el tratamiento.

 Ocurren, generalmente, en respuesta a la exposición de agentes de

naturaleza infecciosa, alergénica o irritativa.

 Las exacerbaciones severas también pueden ocurrir en pacientes

controlados.

“episodio”
“ataque“
“asma aguda severa”

En niños de 1-5 años
Leve o Moderada
Agitado, con disnea
Frecuencia cardíaca ≤200 lpm (0-3
años) o ≤180 lpm (4-5 años)
SaturaciónSevera
de oxígeno ≥92%
Incapaz de beber o hablar
Cianosis central
Confusión o somnolencia
Retracciones subcostales o subglóticas
marcadas
Frecuencia cardíaca >200 lpm (0-3
años) o >180 lpm (4-5 años)
Pecho silencioso a la auscultación
Saturación de oxígeno <92%
En pacientes mayores de 5 años
Leve o Moderada
Habla con oraciones, prefiere estar
sentado, no agitado
Frecuencia respiratoria aumentada
No hay uso de músculos accesorios
Frecuencia cardíaca de 100-120 lpm
Saturación de oxígeno 90-95%
PEF >50% predicho
Severa
Habla con palabras, se sienta
encorvado hacia adelante, agitado
Frecuencia respiratoria >30 rpm
Uso de músculos accesorios
Frecuencia cardíaca de >120 lpm
Saturación de oxígeno <90%
PEF ≤50% predicho
Con Amenaza para la Vida
Somnoliento, confundido o con
pecho silencioso
 Factores que aumentan el riesgo de muerte por asma
ANTECEDENTES ASMÁTICOS
• Exacerbación severa previa (con intubación o admisión a UCI)
• Hospitalizaciones o ingreso a sala de emergencias en un año
• Uso de más de un frasco de SABA en un mes
• Sin uso actual de ICS
• Poca adherencia al tratamiento
• Falta de o poca adherencia a un plan de acción escrito
• Con alguna alergia alimentaria
ANTECEDENTES SOCIALES
• Bajo nivel socioeconómico
• Uso de drogas
• Problemas psicosociales
COMORBILIDADES
• Enfermedades cardiovasculares
• Otras enfermedades crónicas pulmonares
• Enfermedades psiquiátricas crónicas

O’Hehir, Robyn E. Middleton’s Allergy Essentials. Elsevier. 2016

Estudios de diagnóstico

Siempre ESPIROMETRÍA
Espirometría
Prueba básica de función mecánica respiratoria.
Mide volúmenes y capacidades.
Nos da una idea del tamaño de los pulmones y calibre de bronquios.

Capacidad vital forzada (FVC): volumen de aire exhalado de manera forzada tras
inspiraciónmáxima (forzada)

Volumen Espiratorio en 1 segundo (FEV1): volumen máximo exhalado en el primer

segundo de la maniobra de FVC

Índice FEV1/FVC: normalmente >80%

Reversibilidad:
SOSPECHA…
Sibilancias “+ de 1”
Empeoran en la noche
Sibilancias
Disnea Dolor torácico
Varían en intensidad
Desencadenados por infecciones,
Tos
ejercicio, exposición a alérgenos,
Disnea Tos
cambios de clima, humo de cigarro
Dolor
torácico
GINA 2016
 INTERMITENTE

CLASIFICACI LEVE
ÓN PERSISTENTE MODERADO
SEVERO

GINA 2014
 Persistente
Parámetro Intermitente
Leve Moderado Severo

Sx. diurnos < 2 veces/semana >2 Síntomas Varias veces al

veces/semana diario dia
Bastante al Muchas veces al
Sx. nocturnos < 2 veces/mes > 2 veces/mes
mes mes
Uso de β- >2 Más de 2
agonistas < 2 dosis/semana dosis/semana Uso diario (1) veces/dia
Limita actividad Nunca Algo Bastante Mucho
PEF > 80% < 80% 60-80% < 60%
Exacerbaciones Ninguna 1 al año 2 o más/año 2 o más/año

GINA 2014 22
Reversibilidad  12-15%
 POR REFLUJO
POR EJERCICIO
INFECCIONES
ETIOLOGÍA OCUPACIONAL
MEDICAMENTOS

Siempre ESPIROMETRÍA
GINA 2014
Otros exámenes
Test de provocación bronquial
Metacolina inhalada  hiperreactividad
bronquial*

Test de alergia
La presencia de atopia  probabilidad de
asma alérgica*

Óxido nítrico exhalado (FENO)

FENO: fracción exhalada de óxido nítrico 
en asma (alérgica/eosinofílica)*

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A lé rg i ca
PRICK- + DETERMINACIÓN DE
TEST IGE

SANGRE + ESPUTO
PERIFÉRICA

Eosinofilia Cristales de
Charcot-Leyden
 ac i o n al
Ocup
PROVOCACIÓN
FLUJO ESPIRATORIO + BRONQUIAL CON
MÁXIMO
ALÉRGENO ESPECÍFICO

Variabilidad entre
valores matutinos y Confirma diagnóstico
nocturnos  15%
 r refl uj o
Po
 e j e rc i c i o
Por
6 min ejercicio vigoroso
PROVOCACIÓN
BRONQUIAL CON
EJERCICIO ESPECÍFICO Β-agonista inhalado

Confirma diagnóstico
REVIERTE
Más exámenes…
Electrocardiograma
Suele ser normal.
Asma crónica: sobrecarga cardiaca derecha

RX de tórax
Suele ser normal.
Durante crisis hay signos de hiperinsuflación

RX de senos paranasales
Asma crónica: engrosamientos mucosos,
pólipos, veladuras y niveles hidroaéreos

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 Diagnóstico Diferencial
Diagnósticos diferenciales comunes de asma en niños menores de 5 años
Condición Síntomas
Infecciones virales recurrentes Principalmente tos, congestión nasal y rinorrea por <10 días, sibilancias generalmente leves,
del tracto respiratorio sin síntomas entre infecciones
Reflujo gastroesofágico Tos al comer, infecciones recurrentes del tórax, vomito con facilidad especialmente después
de comidas sustanciosas
Aspiración de cuerpo extraño Episodio de tos severa y abrupta y/o estridor durante la comida o el juego, infecciones
recurrentes del tórax y tos, signos pulmonares focales
Traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o en infecciones de la vía aérea alta, tos áspera,
retracción inspiratoria o espiratoria, síntomas frecuentes desde el nacimiento
Tuberculosis Respiraciones ruidosas persistentes y tos, fiebre sin respuesta a antibióticos normales,
linfadenomegalia, contacto reciente con enfermo de tuberculosis
Enfermedad cardiaca congénita Murmullo cardíaco, cianosis al comer, retraso en el crecimiento, taquicardia o taquipnea
Fibrosis quística Tos de comienzo al poco tiempo de nacimiento, infecciones recurrentes del tórax, retraso en
el crecimiento (malabsorción), heces voluminosas, grasosas y de consistencia disminuida
Disquinesia ciliar primaria Tos e infecciones recurrentes del tórax y crónicas del oído y secreciones nasales purulentas

Anillo vascular Respiraciones frecuentemente persistentes ruidosas

Displasia broncopulmonar Nacimiento prematuro, microsómico, con ventilación mecánica prolongada o suplemento de
oxigeno, disnea desde el nacimiento
Inmunodeficiencia Fiebre recurrente e infecciones (incluyendo no respiratorias), retraso en el crecimiento
Diagnóstico diferencial de asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años
Edad Condición Síntomas
6-11 Síndrome de tos crónica de la vía aérea superior Estornudos, prurito, congestión nasal
años Bronquiectasia Infecciones recurrentes, tos productiva
Aspiración de cuerpo extraño, disquinesia ciliar
primaria, enfermedad cardíaca congénita,
displasia broncopulmonar, fibrosis quística
12-39 Disfunción de cuerdas vocales Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor)
años Hiperventilación, respiración disfuncional Mareos, parestesia, suspiros
Deficiencia de α-antitripsina Falta de aire, antecedentes familiares de enfisema
Síndrome de tos crónica de la vía aérea superior,
bronquiectasia, fibrosis quística, enfermedad
cardíaca congénita, aspiración de cuerpo extraño
40+ EPOC Tos, esputo, disnea de esfuerzo, tabaquismo
años Falla cardíaca Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos
Tos relacionada a fármacos Tratamiento con IECAs
Enfermedad del parénquima pulmonar Disnea de esfuerzo, tos no productiva, acropaquia
Embolia pulmonar Disnea de comienzo repentino, dolor torácico
Obstrucción de la vía aérea central Disnea sin respuesta a broncodilatadores
Disfunción de cuerdas vocales, hiperventilación o
respiración disfuncional, bronquiectasia
O’Hehir, Robyn E. Middleton’s Allergy Essentials. Elsevier. 2016
 ASMA
Inicio antes de los 20 años
Síntomas variables, empeoran
durante la noche o en las primeras
horas de la mañana; se detonan
con ejercicio, emociones, alérgenos
Función pulmonar con limitación
del flujo aéreo variable y entre
síntomas puede ser normal
Antecedentes de alergias y familia-
res de asma y/o alergias
Variación de síntomas en ciertos
periodos del año, pueden mejorar
espontáneamente y tener respues-
ta inmediata a broncodilatadores
Rx normal
EPOC
Inicio después de los 40 años
Síntomas persistentes y crónicos
con días buenos y malos, disnea
de esfuerzo posterior a tos y
esputo, sin detonantes
Función pulmonar con limitación
persistente del flujo aéreo
ACOS
Antecedente de tabaquismo,
exposición a químicos o
contaminantes, bronquitis crónica
o enfisema pulmonar
Síntomas empeoran progresiva-
mente con el paso de los años,
los broncodilatadores de acción
rápida mejoran poco tiempo
Rx hiperinsuflación
Tratamiento
ObjetivosEl tratamiento incluye:
• Fármacos.
• Modificación de factores de riesgo.
•• Controlar los síntomas
Terapia y estrategias y reducir al máximo
no farmacológicas, de los las
factores de riesgo y las comorbilidades.
complicaciones.
• Muy importante!
• ReducirEducación
el riesgodelde paciente
exacerbaciones.
que incluya:
• Información sobre el asma.
• Como usar su inhalador.
• La importancia de no abandonar el tratamiento.
Buscar siempre:
• Auto monitorización.
• Relación medico paciente.
• Interesar
• Revisiones medicas al paciente sobre su enfermedad.
constantes.
El tratamiento farmacológico se
enfoca en:

Mejorar síntomas.
Evitar complicaciones.
Mejorar la limitación de aire.
Reducir las exacerbaciones.
Ciclo de manejo de asma basado en el control
 En los niños
Después de iniciar el tratamiento. de 6 a 11
años:
Dosis baja de STEP 5
CI/formoterol.
Es el STEP 4

• Valorar
PREFERRED
CONTROLLER
STEP 1 a los 2-3 STEP meses.2
tratamiento
STEP 3
de rescate, en
Refer for
add-on
los que tenían Med/high treatment
• Disminuir un escalón cuando tenga 3 meses de
CHOICE
e.g.
tratamiento ICS/LABA anti-IgE
Low dose
con
control. Low dose ICS ICS/LABA*
budesonida/f
ormoterol
Med/high doseo
• Visita a libre demanda si hay sintomas de
Other Consider low ICS Add tiotropium# Add
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller High dose ICS tiotropium#
options
dose ICS Low dose theophylline* dosis bajas
Low dose
(or + theoph*)
de
ICS+LTRA
+ LTRA Add low
dose OCS
beclametason (or + theoph*)

gravedad.
RELIEVER As-needed short-acting beta -agonist (SABA)
2 a/ formoterol
de
As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**

mantenimient
o.

Tiotropio es otro fármaco indicado en los pacientes con historia de

exacerbaciones.
Antes de iniciar el tratamiento.

• Expediente del diagnostico.

• Documentar síntomas de control y riesgo de
exacerbaciones.
• Estudio de la función pulmonar.
• Educar al paciente con su inhalador.
• Programar las visitas de control.
Riesgo de resultados adversos
• Exacerbaciones.
• Limitación del flujo aéreo.
• Efectos adversos de los fármacos.
 Factores de riesgo para mala evolución del
asma.
Evaluar los factores de riesgo al momento del diagnostico. En especial a paciente con riesgo de
exacerbaciones.
Medir FEV1 al inicio del tratamiento y después a los 3-6 meses para ver la mejora en la función
pulmonar.

Factores de riesgo potencialmente modificables de exacerbaciones.

• Síntomas de asma no controlada.
• Uso de SABA a dosis altas.
• IC incorrecto: No se lo dio el medico, no se lo esta tomando, no sabe como tomárselo.
• FEV1 bajo <1% del predicho.
• Problema psicológico o socioeconómicos. Tener aunque
• Tabaquismo o exposición a su alérgeno. sea 1 de estos
• Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria confirmada. incrementa el
• Sputo o sangre con eosinofilia. riesgo de
• Embarazo. exacerbaciones
Otros factores mayores de riesgo para exacerbaciones: aunque el asma
• Haber sido entubado o en la UCI por asma. este bien
• >1 exacerbación severa en los últimos 12 meses. controlada.
Factores de riesgo para desarrollar limitación del flujo aéreo:
• Falta de tratamiento con IC.
• Fumar, exposición a químicos nocivos, exposición laboral.
• FEV1 inical bajo, hipersecreción de moco crónica, esputo o
sangre eosinofilicos.

Factores de riesgo para efectos adversos de los fármacos:

• Sistemicos: Corticoides sistémicos, CI en dosis altas, estar
tomando fármacos inhibidores de P450.
• Locales: Altas dosis de CI, mala técnica de inhalación.
Puntos clave del tratamiento
• Dosis diaria baja de CI es buena. Reduce
síntomas y riesgo de resultados adversos.

• Si el paciente tiene efx adversos aun con la dosis

baja de CI, considerar subir una escalón.

Ojo siempre buscar la explicación del por

que no esta funcionando el medicamento.
Puntos clave del tratamiento
• Siempre educar al paciente como usar su
inhalador. SIEMPRE.

1.- Escoger el apropiado.

2.- Saber si el paciente tiene complicacion física para usarlo (artritis).

3.- Decirle al paciente que te explique como lo usca (2-3 veces).

4.- Identificar los errores y comentarlos.

5.- Enseñarle como usarlo.

Categoría de los fármacos
• Medicamentos de control (reducen la
inflamación, controlan los síntomas, previenen
efx adversos).
• Rescate.
• Agregados a la terapia de pacientes con asma de
difícil control.
 En los niños
Después de iniciar el tratamiento. de 6 a 11
años:
Dosis baja de STEP 5
CI/formoterol.
Es el STEP 4

• Valorar
PREFERRED
CONTROLLER
STEP 1 a los 2-3 STEP meses.2
tratamiento
STEP 3
de rescate, en
Refer for
add-on
los que tenían Med/high treatment
• Disminuir un escalón cuando tenga 3 meses de
CHOICE
e.g.
tratamiento ICS/LABA anti-IgE
Low dose
con
control. Low dose ICS ICS/LABA*
budesonida/f
ormoterol
Med/high doseo
• Visita a libre demanda si hay sintomas de
Other Consider low ICS Add tiotropium# Add
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller High dose ICS tiotropium#
options
dose ICS Low dose theophylline* dosis bajas
Low dose
(or + theoph*)
de
ICS+LTRA
+ LTRA Add low
dose OCS
beclametason (or + theoph*)

gravedad.
RELIEVER As-needed short-acting beta -agonist (SABA)
2 a/ formoterol
de
As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**

mantenimient
o.

Tiotropio es otro fármaco indicado en los pacientes con historia de

exacerbaciones.
Cuando usar el step 1
• Síntomas menos de 2 veces al mes o pocos de
• CI duración.
poca en dosis bajas.
• SABA pulmonar
• Función a demanda.normal.
En tiene
• No adultos opciones
factores alternas
de riesgo al SABA:
para exacerbaciones
• Anticolinérgicos
(permisible hasta 1).inhalados.
• SABA
• No orales.en la noche por asma.
se despierta
• Teofilina
• Ninguna de corta acción.
exacerbación u hospitalización en 12
meses anteriores.
En niños Formoterol bieeen.
Cuando usar Step 2
• Ataques de asma infrecuentes pero con factores
Enriesgo
de adultos
paraopciones alternas al SABA:
exacerbación
• Antileucotrienos
• Exacerbación (si están corticoesteroides
que requiere
contraindicados los CI.
sistémicos
• CI/LABA
• Algún cuidadoa intensivo
dosis bajas.
previo por asma
• AsmaSABA
• Necesitar alérgico estacional
entre 2 mes y 2(CI hasta 4
semana.
semanas después del periodo).
• No recomendada la Teofilina.
Cuando usar
En niños de 6-11 años CIel step
a dosis 3 más SABA a
moderada
demanda.
• SiSíntomas
se llega a muy
este step es mejor aumentar la dosis de
frecuentes.
IC.
• Despierta por asma 1 o mas veces al mes.
En adulto:
• ICS/LABA + SABA a demanda.
• ICS/formoterol sin SABA.
Otras opciones.
• ICS dosis media + SABA a demanda.
• ICS+LTRA o teofilina a dosis bajas.
Cuando usar el step 4
• Cuando a la revisión de los 3 meses con el tx del
step 3 no se controlo.
En el adulto:
• Dosis medias de ICS/LABA.
Otras opciones:
• Dosis altas de IC + LTRA o teofilina.
• Agregar tiotropio.

En niños mandar al especialista.

Cuando usar el step 5

•Nunca
Como y cuando avanzar los steps:

• Cita de revisión cada 3 o 4 meses (si tiene

exacerbación antes de 1 semana).

• Si ya se llego al step 1, se debe esperar a que el

paciente no tenga sintomas durante 6 a 12 meses,
para quitar por completo la terapia.

• Embarazadas cada 4-6 semanas.

Como y cuando avanzar los steps:

Si tiene síntomas persistentes o están empeorado,

primero investigar el por que:
• No sabe usarlo.
• No adherencia.
• Contacto continuo con el alérgeno.
• Comorbilidad.
Como y cuando avanzar los steps:

• Aumentar paso rápido (1-2 semanas después de

iniciado el control) si tiene una infección viral o
alergia estacional.

• Ajuste día a día por el paciente con prescripción

budesonida/formo o beclametasona/formo como
tratamiento de mantenimiento y rescate,
dependiendo de sus síntomas diarios.
Bajar un step en el paciente bien controlado

• No bajar cuando el paciente tiene infección viral,

va a viajar o esta embarazada.

Se baja cuando esta documentado:

Síntomas de control.
Plan de acción que se utilizo.
Monitorización.
Bajar un step en el paciente bien controlado

• Se encontró la dosis que minimiza los

síntomas, las exacerbaciones y efectos
adversos en 2-3 meses.
 Tratamiento de los factores de riesgo
modificables

• Paciente que llego al step 4, pero sigue teniendo

síntomas.

Problemas mayores Paciente

socioeconómicos.
FEV1
con >1 muy
fx de bajo (<60%)
riesgo de exacerbación.
•Confirmar
Mas de
alergia una exacerbación
Problemas
Exposición
alimentaria. • Obesidad:
Valorar severa
psicológicos:
a tabaco:
tratamiento. en el ultimo año:
Revisar siempre que todo este en orden.
••• Platicar
Considerar
Tratar con
con otro régimen
la familiapara
psicoterapia.
toda que reducir
• Hacer
deben dxel riesgo de exacerbaciones
diferencial
dejar de fumar.con EPOC. (avanzar un step).
Sensibilización
Bajar de
Consultas
••• Aumentar
peso.
Identificar
Ayudar a
mas
los adeentre
alérgenos:
frecuentes
detonadores
distinguir
de
elde
siuna
los normal (1
la exacerbación.
crisis• esReferir
de
mes).
al experto.
ansiedad
Hacer la dosis
diferencial
Identificar los con CI
factores asma
problemas
de riesgo mal
respiratorios
modificables. dey los
controlada.asma.
obesos.
• Pruebas cutáneas.
• Considerar aumentar un paso.
• NO hay buena eficacia en la inmunoterapia en estos pacientes.
Otros tratamiento
Inmunoterapia
• Cuando la alergia juega un papel predominante
(asma con rinoconjuntivitis alérgica).

• Subcutanea (reduce el requerimiento de fármacos

y la hiperreactividad no especifica).

• Sublingual (resultados modestos).

Vacunas
• Influenza.
• Neumococo.

Termoplastia bronquial (solo los

especialistas).
Vitamina D
• Niveles bajos relacionados con mala función
pulmonar, baja respuesta a corticoides y aumento
de la frecuencia de exacerbaciones.
Tratamiento no farmacologico
No cigarro
Ejercicio
Evitar la exposición ocupacional
Evitar fármacos que puedan empeorar la
situación
Evitar alérgenos indoor y outdoor.

Dieta saludable y perdida

Ejercicios respiratorios. de peso.
Indicaciones para referir al paciente con el
especialista.
• Difícil diagnostico.
• Se sospecha de asma ocupacional.
• Persistencia de asma no controlada y
exacerbaciones frecuentes, aunque se a
comprobado la adherencia al step 4.
Factores de riesgo de muerte por asma:
o Antecedente de exacerbación casi fatal.
o Anafilaxia confirmada o alergia alimenticia.
Indicaciones para referir al paciente con el
especialista.
• Efectos adversos del tratamiento.
• Síntomas que sugieren complicaciones u otros tipos de
asma.
En niños de 6-11 años.
• Dudas sobre el diagnostico (síntomas desde que nació).
• Síntomas y exacerbaciones sin control.
• Sospecha de efectos adversos (no crece).
• Asma con alergia alimenticia confirmada.