Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2.

Mayo-Agosto 2013
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SAM)

Frank Cajina Gmez

DEFINICIN. El SAM se define como dificultad respiratoria (DR) en un recin nacido a trmino o casi a trmino con lquido amnitico teido de meconio, cuyos sntomas no pueden explicarse de otra manera. La enfermedad se caracteriza por un inicio precoz de insuficiencia respiratoria en un neonato teido de meconio, con distensibilidad pulmonar deficiente, hipoxia, hipercarbia y acidosis. CIE-10: (P24.0) Aspiracin neonatal de meconio. EPIDEMIOLOGA. Incidencia. Meconio en lquido amnitico (MLA) ocurre en <5% de los partos pretrmino, en 7 a 22% de los partos de trmino y aumenta entre 23 y 52% de los nacimientos >42 semanas. Aproximadamente 1,7 a 35,8% (10%) de los casos complicados con MLA desarrollan el sndrome y de 1 a 3% de los nacidos vivos. Contribucin a la mortalidad neonatal. Aproximadamente el 13.3%. En el HRCAM de Matagalpa representa el 4,3% (2011). Letalidad. Es alta, globalmente es de un 20% (5% hasta 40%), siendo ms elevada en los pases en desarrollo. Secuelas. -Pulmonares: sobrevivientes de SAM severo tienen alta prevalencia de asma e hiper-reactividad bronquial. -Trastornos del neurodesarrollo: defectos leves 41%, parlisis cerebral 7% y retardo global severo 14%. FACTORES DE RIESGO Hay factores que promueven la expulsin de meconio en tero: insuficiencia placentaria, hipertensin materna, preeclampsia, oligoamnios, drogadiccin mater na (tabaco y cocana), infeccin/corioamnionitis materna e hipoxia fetal.

Un riesgo ms alto del SAM se observa en gestaciones avanzadas, con un 34% de los casos nacidos ms all de las 40 semanas, en comparacin con el 16% de los nios que no tenan SAM. El sufrimiento fetal que requiri intervencin obsttrica se observ en el 51% de los casos, y el 42% fue por cesrea. Hubo una asociacin inequvoca entre la baja puntuacin de Apgar a los 5 minutos y el riesgo del SAM, con un OR de 52 (IC 45-59). En algunas etnias desprotegidas el riesgo es 3 veces ms y el parto planificado en casa 2.7 veces ms. FISIOPATOGENIA La fisiopatologa de SAM es extremadamente compleja y multifactorial. El meconio provoca obstruccin mecnica y escape de aire pulmonar, induce inactivacin del surfactante, provoca inflamacin pulmonar e induce apoptosis. (Ver cuadro).

DIAGNOSTICO Clnico. Clsicamente se caracteriza por la presencia de DR intensa, precoz y progresiva con taquipnea, retracciones, espiracin prolongada e hipoxemia, en un neonato que presenta uas, cabello y cordn umbilical teidos de meconio. Suele apreciarse aumento del dimetro AP del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area (trax en tonel). Se puede auscultar roncos y crpitos en algunos casos.

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- SAM leve: requerimientos de O2 <40% por <48h. - SAM moderado: requerimientos de O2 >40% por lo menos 48h. - SAM severo: requerimientos de VM asistida y asociado frecuentemente a hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN). Laboratorio y gabinete. - Hb y Hto deben ser suficientes para asegurar la capacidad de transporte adecuado de oxgeno. - Leucograma, PCR y hemocultivo (si est indicado) para investigar infeccin bacteriana. - La trombocitopenia aumenta el riesgo de hemorragia neonatal. - La policitemia se asocia con disminucin del flujo sanguneo pulmonar y puede exacerbar la hipoxia asociada con el SAM y la HPPN. - Gasometra capilar o arterial y valores de electrlitos sricos. - El SAM est asociado con una gama de caractersticas radiogrficas incluyendo infiltrados gruesos, irregulares, consolidacin, atelectasia, derrames pleurales, fugas de aire, hiperinflacin, una imagen de pulmn hmedo e hipovascularidad. En algunos casos, la radiografa de trax puede ser interpretada como normal. - La ecocardiografa es necesaria para garantizar la estructura cardaca normal y evaluar la funcin cardiaca, as como determinar la gravedad de la HPPN y la derivacin de derecha a izquierda. Diagnstico diferencial TTRN, aspiracin de sangre o lquido amnitico, SDR, sepsis con edema pulmonar, neumona, cardiopata congnita. TRATAMIENTO Preventivo Mltiples terapias en sala de partos han sido propuestas como efectivas en la prevencin o alivio del SAM. Sin embargo, hasta la fecha, ninguno de los tratamientos evaluados por EAC han demostrado definitivamente ser efectivos. El avance ms significativo en la prevencin del SAM ha sido mejorar la estimacin de la EG y la reduccin de la incidencia de los partos postrmino. Curativo 1. Ingreso a UCIN para el manejo de la dificultad respiratoria (ver captulo Insuficiencia Respiratoria). 2. La administracin de surfactante reduce la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de neonatos con insuficiencia respiratoria

progresiva que requieren soporte ventilatorio: - Previo al uso de surfactante tratar: hipoglucemia, hipotensin, acidosis metablica severa, neumotrax, anemia. - Iniciar en las primeras 6 horas despus del nacimiento. - Las dosis de fosfolpidos: Beractant (Survanta) es de 150 mg/kg (6 mL/kg), instilado cada 6 horas por infusin continua durante 20 minutos a travs de un orificio lateral adaptado al tubo endotraqueal, o un TET con doble lumen (imagen), hasta un mximo de 4 dosis.

3. Vasodilatadores pulmonares para la HPPN (cianosis severa con FiO2 de 1.0 + ecocardiografa): el inhibidor ms especfico de la fosfodiesterasa (PDE-5) disponible actualmente es el sildenafil, se administra por sonda orogstrica una dosis inicial de 1 mg/ kg (mximo de 2 mg/kg) cada 6 horas, hasta que el ndice de oxigenacin disminuya <20 (IO = presin media de la va area [PMVA] cc H2O x FiO2 x 100/ PaO2). El tratamiento no deber extenderse por ms de 2 o 3 das, hay alto riesgo de retinopata por lo que est contraindicado en RNPR. Ante la falta de evidencia actual, no puede recomendarse el uso de sulfato de magnesio (vasodilatador inespecfico) en el tratamiento de HPPN. 4. Apoyo circulatorio: mantener concentraciones de Hb >15 g (hematocrito >40 a 45%) y valorar el uso de inotrpicos, iniciar infusin de dopamina (2.5 a 10 g/kg por min IV) para mantener una PAM >50 mm Hg). 5. Antibiticos: los estudios ms recientes no apoyan el uso de antibiticos de rutina en el SAM ya que no altera el curso clnico, no disminuye la incidencia de sepsis. Actualmente muchas unidades con neonatos ingresados con SAM que requieren soporte ventilatorio o con factores de riesgo (corioamnionitis, rotura prolongada de membranas >18 horas, o tamiz

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prenatal positivo para EGB) reciben antibiticos despus de obtener cultivos iniciales, o cuando se sospecha o confirma sepsis. Iniciar penicilina o ampicilina + gentamicina endovenosos. 6. Otros. Relajantes musculares: no son recomendados, son mayores los riesgos que los beneficios. Corticosteroides: no hay pruebas suficientes para evaluar los potenciales riesgos y beneficios de este tratamiento. COMPLICACIONES Escapes de aire, convulsiones y muerte. BIBLIOGRAFA
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GUA PARA LA ATENCIN NEONATAL - MINSA 2013 Actualizado a diciembre 2012

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