DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS AGUDA

La tos es el sntoma ms comn que llevan a los pacientes a la consulta del mdico de atencin primaria, y la bronquitis aguda suele ser el diagnstico en estos pacientes. La bronquitis aguda debe diferenciarse de otros diagnsticos comunes, como la neumona y el asma, ya que estas condiciones pueden necesitar terapias especficas no indicadas para la bronquitis. Los sntomas de la bronquitis suelen durar unas tres semanas. La presencia o ausencia de color (por ejemplo, verde) del esputo no diferencia entre infecciones bacterianas o virales del tracto respiratorio. Los virus son responsables de ms del 90 por ciento de las infecciones de la bronquitis aguda. Los antibiticos no son generalmente indicados para la bronquitis, y deben ser utilizados slo si se sospecha de la tos ferina para reducir la transmisin o si el paciente tiene un riesgo aumentado de desarrollar neumona (por ejemplo, pacientes de 65 aos o mayores). Los tratamientos tpicos para controlar los sntomas de bronquitis aguda han demostrado ser ineficaces, y la FDA no recomienda medicinas contra la tos y el resfriado en nios menores de seis aos. El suplemento pelargonium puede ayudar a reducir la severidad de los sntomas en los adultos. Como las expectativas del paciente para los antibiticos y las terapias para el manejo de los sntomas difieren de las recomendaciones basadas en la evidencia, las estrategias de comunicacin efectivas son necesarias para proporcionar los ms seguros de los tratamientos disponibles, manteniendo la satisfaccin del paciente. La tos es el sntoma ms comn por la cual los pacientes se presentan con sus mdicos de atencin primaria, y la bronquitis aguda es el diagnstico ms comn en estos pacientes. Sin embargo, los estudios muestran que la mayora de los pacientes con bronquitis aguda se tratan con terapias inadecuadas o ineficaces. Aunque algunos mdicos citan las expectativas del paciente y las limitaciones de tiempo para el uso de estas terapias, las recientes advertencias de la FDA sobre los peligros de ciertos agentes comnmente utilizados destacan la importancia de utilizar terapias eficaces para la bronquitis, solo basada en la evidencia. SORT: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA Recomendacin clnica Evidencia calificacin Los antibiticos no deben utilizarse de forma rutinaria para el tratamiento de la bronquitis aguda B Las terapias siguientes pueden ser considerados para el manejo de los sntomas relacionados con bronquitis Los anti tusgenos (dextrometorfano, codena, hidrocodona) en pacientes de seis aos en adelante C Inhaladores de Agonistas beta en pacientes con sibilancias B Altas dosis de corticosteroides inhalados episdicos B Echinacea B Pelargonium B Miel oscura en los nios B Los siguientes medicamentos no deben utilizarse para el manejo de los sntomas relacionados con bronquitis Expectorantes B Inhaladores de Agonistas Beta en pacientes sin sibilancias B Los anti tusgenos en nios menores de seis aos C Referencias 10 , 12 , 13 12 , 19 23 24 25 26 - 28 28 22 23 20 , 21

A = consistente y de calidad orientada al paciente pruebas; B = inconsistente o limitada calidad orientada al paciente pruebas; C = consenso, orientada a la enfermedad evidencia, prctica habitual, opinin de expertos, o series de casos.

Diagnstico La bronquitis aguda es una infeccin auto limitada con la tos como sntoma principal. Esta infeccin puede ser difcil de distinguir de otras enfermedades que causan comnmente tos (Tabla 1). TABLA 1. El diagnsticos diferenciales ms comunes de la tos aguda La bronquitis aguda La rinitis alrgica Asma Exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica Resfriado comn Exacerbacin de la Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad por reflujo gastroesofgico Malignidad Neumona Tos post infecciosa Goteo nasal Sinusitis Sndrome viral

El resfriado comn a menudo causa tos, sin embargo, la congestin nasal y la rinorrea tambin estn usualmente presentes, y un resfro tpicamente dura slo siete a 10 das. Los sntomas de la bronquitis aguda suele durar unas tres semanas. La neumona por lo general se puede descartar en pacientes sin fiebre, taquipnea, taquicardia, o hallazgos clnicos sugestivos de neumona pulmonar en el examen. Sin embargo, la tos puede ser el nico sntoma de presentacin inicial de la neumona en los adultos mayores: un umbral ms bajo para el uso de la radiografa de trax se debe mantener en estos pacientes. La presencia o ausencia de color (por ejemplo, verde) de esputo no diferencia de manera fiable entre las infecciones bacterianas o virales del tracto respiratorio. El patgeno causante de la bronquitis es raramente identificado ( Tabla 2 ). En los estudios clnicos, la identificacin del patgeno causante se produce en menos del 30 por ciento de los casos. Aproximadamente el 90 por ciento de las infecciones agudas de bronquitis son causados por virus. Debido a que el rendimiento de los cultivos virales es generalmente bajo y los resultados rara vez afectan la planificacin clnica, la prueba serolgica de rutina no se recomienda para la bronquitis. Las pruebas pueden ser consideradas para la gripe cuando se cree que el riesgo es intermedio y el paciente se presenta dentro de las 36 horas del inicio de los sntomas. Durante la temporada pico de influenza, las pruebas no suelen ser tiles porque la probabilidad antes de la prueba de la gripe es alta. Por el contrario, el valor predictivo positivo es muy bajo para ser til fuera de la temporada de influenza. Las pruebas de diagnstico durante los brotes de bronquitis tambin pueden ser consideradas en seleccionar escenarios clnicos. La Neumona por Mycoplasma y por Chlamydia pneumoniae son etiologas bacterianas que pueden afectar a adultos jvenes. Sin embargo, los ensayos muestran que el tratamiento reduce el curso de estas infecciones, incluso cuando se inicia precozmente, se carece de esta. La Bordetella pertussis, es el agente causante de la tos ferina, tambin puede llevar a la bronquitis aguda. Las pruebas para la tos ferina se deben considerar en los pacientes no vacunados,

los pacientes con tos paroxstica que, tiene un "silbido" o ha durado ms de tres semanas, y los pacientes que han estado expuestos a la tos ferina o a personas no vacunadas. TABLA 2. Etiologa infecciosa ms comn de la bronquitis aguda Viral Adenovirus Coronavirus Influenza A y B Metapneumovirus Virus de la para influenza Virus sincitial respiratorio Rinovirus Bacteriano Bordetella pertussis Neumona por Chlamydia La neumona por micoplasma Tratamiento El tratamiento de la bronquitis aguda se suele dividir en dos categoras: la terapia con antibiticos y el tratamiento de los sntomas. Los mdicos parecen desviarse de la evidencia basada en la prctica mdica en el tratamiento de la bronquitis ms que en el diagnstico de la condicin. ANTIBITICOS Debido al riesgo de resistencia a los antibiticos y a la infeccin por Clostridium difficile en la comunidad, los antibiticos no deben usarse sistemticamente en el tratamiento de la bronquitis aguda, especialmente en pacientes jvenes en los que la tos ferina no se sospecha. Aunque el 90 por ciento de las infecciones de bronquitis son causados por virus, aproximadamente dos tercios de los pacientes en los Estados Unidos diagnosticados con la enfermedad se tratan con antibiticos. Las Expectativas de los pacientes pueden conducir a la prescripcin de antibiticos. Una encuesta mostr que el 55 por ciento de los pacientes crean que los antibiticos son eficaces para el tratamiento de las infecciones virales de las vas respiratorias superiores, y que casi el 25 por ciento de los pacientes tenan auto-tratamiento de una enfermedad del tracto respiratorio superior en el ao anterior de los antibiticos sobrantes de anteriores infecciones. Los estudios han demostrado que la duracin de las visitas al consultorio para la infeccin respiratoria aguda se muestra sin cambios o solo un minuto ms cuando los antibiticos no estn prescritos. El Colegio Americano de Mdico Torcicos (ACCP) no recomienda la administracin sistemtica de antibiticos en pacientes con bronquitis aguda, y sugiere que el razonamiento para esto se explica a los pacientes debido a que muchos esperan una receta. Los datos clnicos apoyan que los antibiticos no cambian significativamente el curso de la bronquitis aguda, y puede proporcionar slo beneficios mnimos en comparacin con el riesgo de utilizar antibiticos en s. Un meta-anlisis que examina los efectos de los antibiticos en pacientes con bronquitis aguda mostraron una reduccin de la tos durante el seguimiento (nmero necesario a tratar = 5,6) pero no hubo cambios en las limitaciones de actividad de los pacientes. El meta-anlisis tambin mostr un nmero necesario para daar (basado en los efectos adversos de los antibiticos) de 16,7. En un estudio de 230 pacientes con diagnstico de bronquitis aguda (es decir, presencia de tos durante dos a 14 das) que recibieron azitromicina (Zithromax) o una dosis baja de vitamina C, ms de la mitad de los pacientes tenan

fiebre o esputo purulento, aunque ninguno tena hallazgos en el trax. Los resultados en los das 3 y 7 no fueron diferentes entre los dos grupos, y el 89 por ciento de los pacientes de ambos grupos presentaron una mejora clnica. Aunque los antibiticos no se recomiendan para uso en los pacientes con bronquitis, que se puede considerar en ciertas situaciones. Cuando la tos ferina se sospecha que sea la etiologa de la tos, la iniciacin de un antibitico macrlido se recomienda tan pronto como sea posible para reducir la transmisin, sin embargo, los antibiticos no reducen la duracin de los sntomas. Los medicamentos antivirales para la infeccin por influenza pueden ser considerados durante la temporada de influenza en pacientes que presentan alto riesgo dentro de las 36 horas del inicio de los sntomas. Un argumento para el uso de antibiticos en la bronquitis aguda es que puede disminuir el riesgo de neumona posterior. En un estudio grande, el nmero necesario a tratar para prevenir un caso de neumona en el mes siguiente a un episodio de bronquitis aguda fue de 119 en pacientes de 16 a 64 aos de edad, y 39 en pacientes de 65 aos o ms. Debido a la incertidumbre clnica que pueda surgir en la distincin entre la bronquitis aguda y la neumona, no hay pruebas que apoyen el uso de marcadores serolgicos para ayudar a guiar el uso de antibiticos. Dos ensayos en el servicio de urgencias mostr que las decisiones de tratamiento guiadas por los niveles de pro calcitonina ayud a disminuir el uso de antibiticos (83 frente a 44 por ciento en un estudio, y el 85 por ciento frente a 99 en el otro estudio), sin diferencias en los resultados clnicos. Otro estudio mostr que los niveles de protena C-reactiva ayudan a reducir las prescripciones inadecuadas, sin comprometer la satisfaccin del paciente o los resultados clnicos. MANEJO DE LOS SNTOMAS Dado que los antibiticos no se recomiendan para el tratamiento de rutina de la bronquitis, los mdicos tienen el desafo de proporcionar el control de sntomas as como el progreso del sndrome viral. Tratamientos comunes incluyen anti tusgenos, expectorantes, medicamentos, inhaladores y terapias alternativas. Varios pequeos ensayos y revisiones Cochrane ayudaran a guiar la terapia para el control de los sntomas. Las guas de la ACCP sugieren que un ensayo de un medicamento anti tusgeno (por ejemplo, codena, dextrometorfano, o hidrocodona) puede ser razonable a pesar de la falta de pruebas consistentes para su uso, teniendo en cuenta su beneficio en los pacientes con bronquitis crnica. Los estudios han demostrado que el dextrometorfano es ineficaz para la supresin de la tos en los nios con bronquitis. Estos datos, junto con el riesgo de eventos adversos en los nios, como la sedacin y la muerte, llev a la Academia Americana de Pediatra y a la FDA contra indicar el uso de medicamentos anti tusgenos en nios menores de dos aos. La FDA recomend posteriormente que no se pueden utilizar preparados para la tos y el resfriado en nios menores de seis aos. El uso de preparaciones para adultos en nios y dosis adecuadas sin aparatos de medicin son dos fuentes comunes de riesgo para los nios pequeos. A pesar de que se utilizan comnmente y es sugerido por los mdicos, los expectorantes y los medicamentos inhaladores no se recomiendan para uso en los pacientes con bronquitis. Los Expectorantes han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de la bronquitis aguda. Los resultados de una revisin Cochrane no apoyan el uso sistemtico de los inhaladores beta-agonistas en pacientes con bronquitis aguda, sin embargo, el subconjunto de pacientes con sibilancias durante la enfermedad respondi a esta terapia. Otra revisin Cochrane sugiere que puede haber algn beneficio a dosis altas de corticoides inhalados episdicos, pero ningn beneficio producido con dosis bajas, en la terapia preventiva. No hay datos que apoyen el uso de corticosteroides orales en pacientes con bronquitis aguda y el asma.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS Muchos pacientes tambin utilizan sin receta, los medicamentos alternativos para el alivio de los sntomas de la bronquitis. Los estudios han evaluado los beneficios de la equincea, pelargonium y miel. Los ensayos de la equincea en pacientes con bronquitis y el resfriado comn han arrojado resultados inconsistentes, aunque los estudios muestran resultados positivos que han sido muy modestos. Algunos ensayos aleatorios han evaluado al pelargonium (tambin conocido como kalwerbossie, geranio sudafricano, o el remedio popular rabassam) como tratamiento para la bronquitis, beneficios modestos se han observado, sobre todo en la puntuacin de la percepcin de los sntomas por los pacientes. En un ensayo aleatorizado, los pacientes que tomaron Pelargonium para la bronquitis volvieron a trabajar un promedio de dos das antes que los que tomaron placebo. Un estudio reciente examin la eficacia de la miel oscura para el alivio de los sntomas en nios con bronquitis en comparacin con dextrometorfano o placebo. Aunque los autores concluyeron que las puntuaciones de sntomas de los pacientes tratados con miel oscura fueron superiores a los tratados con placebo, el beneficio clnico es pequeo. La reduccin de la prescripcin innecesaria Muchos pacientes con bronquitis esperan recibir medicamentos para aliviar los sntomas, y los mdicos se enfrentan a la difcil tarea de convencer a los pacientes de que la mayora de los medicamentos no son eficaces contra la bronquitis aguda. La tabla 3 incluye mtodos que pueden facilitar estas discusiones. Una cuidadosa seleccin de palabras y habilidades de comunicacin pueden ayudar a reducir la prescripcin de antibiticos. Por ejemplo, un estudio mostr que los pacientes seran menos insatisfechos despus de no recibir antibiticos para "el resfri" o una "infeccin viral del tracto respiratorio superior" de lo que sera para "bronquitis aguda. Otro estudio mostr que las prescripciones de antibiticos se redujeron en un 50 por ciento cuando los mdicos recibieron entrenamiento en habilidades comunicativas que se centr en la obtencin de las expectativas del paciente de la enfermedad y el uso de antibiticos, as como en la educacin de los pacientes acerca de la historia natural de la bronquitis. Las recetas de bolsillo" o "esperar y ver", que se dan a los pacientes con instrucciones para tomarlas slo si los sntomas no se resuelven en un plazo determinado, tambin se han demostrado que reducen el uso de antibiticos. Otros mtodos comnmente utilizados para hacer frente a las expectativas del paciente para antibiticos incluyen la formulacin de recomendaciones no farmacolgicas para el tratamiento de los sntomas, proporcionando hojas de informacin acerca de las infecciones virales y antibiticos, y asegurar un seguimiento cercano por telfono o con citas programadas. TABLA 3. Mtodos para el manejo de las expectativas del paciente de medicamentos para tratar los sntomas de la bronquitis aguda Definir el diagnstico como un "resfro" o "infeccin viral del tracto respiratorio superior" Establezca expectativas realistas de duracin de los sntomas (alrededor de tres semanas) Explicar que los antibiticos no reducen significativamente la duracin de los sntomas, y que puede provocar efectos adversos y conducir a resistencia a los antibiticos Explica que muchos pacientes tendran que ser tratadas con antibiticos para prevenir un caso de neumona Considere una prescripcin de "bolsillo" o "esperar y ver" * Considere la posibilidad de pelargonium para aliviar la tos en adultos * - Las prescripciones dadas a los pacientes con instrucciones para llenarlos slo si los sntomas no se resuelven en un plazo especfico.