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Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 3; No. 1. Enero-Abril 2015


ARTCULO DE INVESTIGACIN

Caractersticas epidemiolgicas, clnicas y funcin vesical en


nios/as con vejiga neurognica
(Epidemiological characteristics, clinical and bladder function in children with neurogenic bladder)
*Fanny O. Barrios Cruz, **Yahaira Silva, ***Denis Olivares

*Pediatra; **Pediatra-Nefrloga. ***Urlogo Peditrico. Departamento de Nefro-Urologa


Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR), Managua
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Managua)
RESUMEN
Objetivo: identificar las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y funcin vesical en nios/as con vejiga neurognica.
Mtodo: estudio descriptivo de series de casos de nios atendidos en el Departamento de Nefrologa del HIMJR, de enero 2007 a
diciembre 2011.
Resultados: se estudiaron un total de 70 pacientes con diagnstico de vejiga neurognica (VN) los cuales tenan una alteracin neurolgica demostrada, un estudio de urodinamia y haban acudido por primera vez a la consulta de nefro-urologa. La VN se present
asociada en ms del 50% a mielodisplasia, seguido de disrrafismo espinal oculto. Las complicaciones nefro-urolgicas asociadas
fueron la hidronefrosis seguida de presencia de orina residual pos miccional. La disfuncin vesicoesfinteriana en estos pacientes se
atribuye a una vejiga hiperreflxica con disinergia del esfnter detrusor, el cual fue el diagnostico urodinmico ms frecuente.
ABSTRACT
Objective: Identify the epidemiological characteristics, clinical and bladder function in children with neurogenic bladder.
Method: descriptive study case series of children treated in Department of Nephrology at Children's Hospital "Manuel de Jesus
Rivera" in January 2007 to December 2011.
Results: A total of 70 patients with diagnosis of neurogenic bladder (NB) which had proven neurological disorder, urodynamic study
and had come first to the query nefro-urology. The NB associated appeared in more than 50% to myelodysplasia, followed hidden
cord disrrafismo. The nephro-urological complications associated were hydronephrosis followed by the presence of residual urine
after voiding. The bladder sphincter dysfunction in these patients is attributed to a hyperreflexic bladder along with detrusor sphincter dyssynergia, which was the most frequent urodynamic diagnosis.

cidad severa con consecuencias psicolgicas, sociales y


econmicas. Los problemas mdicos resultan de alteraciones neurolgicas o secundarias a su reparacin
(parlisis de los miembros inferiores, malformacin de
Arnold Chiari II, alteraciones endocrinas, mdula anclada, entre otras), o pueden ser secuela de un dficit
neurolgico (deformidades de los miembros inferiores, vejiga e intestino neurognico, alteraciones del aprendizaje.
La alteracin en la sensibilidad vesical interfiere con la
percepcin de llenado vesical lo que contribuye a anular la funcin vesical, infecciones del tracto urinario,
reflujo vesicoureteral y producir dao renal.3 La principal misin en el cuidado y tratamiento de los pacientes con VN es fundamentalmente la proteccin del rbol urinario superior. Para lograrlo es preciso un seguimiento desde el primer momento con una evaluacin neonatal.4
Nuestro Hospital es el nico que atiende a pacientes
con este padecimiento por tanto este estudio repre-

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La funcin del tracto urinario inferior depende de la


coordinacin neuromuscular de la vejiga, la uretra y el
msculo estriado responsable del mecanismo esfinteriano. Un trastorno neurolgico en estas estructuras
ocasiona una disfuncin miccional.1 La disfuncin miccional representa un trastorno en el llenado o vaciado
de la vejiga, cuyo origen puede ser neurognico, miognico o funcional, no siempre sintomtico, con o sin
traduccin anatmica, y cuyo diagnstico y enfrentamiento teraputico ha sufrido cambios radicales en el
ltimo decenio. En los casos de un origen en que se
pueda confirmar una causa orgnica hablamos de vejiga neurognica.
La vejiga neurognica (VN) comprende todos los problemas de miccin cuyo origen est en el sistema nervioso central.2 Las alteraciones neurolgicas que condicionan la aparicin de VN pueden ser congnitas y/o
adquiridas. El 80% son congnitas y de ellas un 90%
corresponden a un mielomeningocele. Los nios con
disrafismos espinal que sobreviven presentan discapa-

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Barrios FA, Silva Y, Olivares D. Caractersticas epidemiolgicas, clnicas y funcin vesical en nios/as con vejiga neurognica. Nicaragua Pediatr 2015;3 (1):
20-24.

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Tipo de estudio: descriptivo de serie de casos.


rea de estudio: Departamento de Nefro-Urologa del
HIMJR.
Perodo: enero 2007 a diciembre 2011.
Unidad de anlisis: Los nios con vejiga neurognica que
han asistido al Departamento de Nefro-Urologa de enero
2007 a diciembre 2011.
Universo: Constituido por 152 pacientes atendidos con
diagnstico de vejiga neurognica.
Muestra: Muestra no probabilstica por conveniencia,
constituida por 70 pacientes que cumplan con los criterios de inclusin.
Criterios de inclusin:
Todos los nios a los cuales se les hizo diagnstico de
VN y tienen una alteracin neurolgica demostrada.
Pacientes que contaran con un estudio de urodinamia.
Pacientes con los criterios anteriores que se encontraran registrado en la base de datos de urologa y que
contaran con datos en expediente clnico completos.
Criterios de exclusin:
Paciente ausente al control de sus consultas.
Mtodos de recoleccin y procesamiento de la informacin:
La informacin fue recolectada por el investigador de una
fuente secundaria, que es el expediente clnico de los pacientes. Se tom como referencia los datos de la primera
y de la ltima consulta as como los reportes de urodinamia, el ltimo ultrasonido y el cistograma miccional. Los
datos de cada expediente fueron plasmados en una ficha
de recoleccin que contena las variables en estudio y
luego se proces en una base de datos de Microsoft Access 2007.
Anlisis de la informacin.
Los resultados fueron analizados utilizando el programa
estadsticos intercooled stata versin 9 (stata corp). En el
caso de la edad de la primera consulta se describi utilizando categoras (rangos de edad) as como a travs del
valor de la mediana y su respectivo rango intercuartlico
debido a que presentaba una distribucin no normal en
la poblacin estudiada (prueba de shapiro-wilk con valor
de p=0.000). La informacin se analiz a travs de anlisis de frecuencias simples (valores absolutos y relativos)
para las variables categricas. Se utilizaron tablas y grficos para presentarla.
Consideraciones ticas: el presente estudio se realiz con
fines meramente acadmicos y no con fines de lucro. Se
obtuvo el permiso del Departamento de Nefro-Urologa
para realizar este estudio. Se respet la confidencialidad
de los pacientes en todo momento.

En cuanto al sexo se encontr que el 53% eran masculinos (37 casos) y 47% (33 casos) femeninos. En relacin a la procedencia se observ que el 50% (35
casos) eran originarios de Managua. Los departamentos con mayor frecuencia fueron Masaya con 13% (9
casos) y luego Matagalpa y Granada cada uno con un
7% (5 casos). Los departamentos de Boaco, Chinandega, Chontales, Jinotega, Len, Nueva Segovia, RAAN,
RAAS y Rivas presentaron 1 a 3 casos.
El motivo de consulta ms frecuente encontrado en los
pacientes estudiados fue la mielodisplasia con el 57%
de los casos (40 pacientes), seguido de disturbios miccionales en un 33% (23 casos) y por ltimo las infecciones de vas urinarias en un 10% (7 casos). Grfico 2.

RESULTADOS
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MATERIAL Y MTODO

Se estudi un total de 70 pacientes con VN durante el


perodo 2007 al 2011. Se encontr que las edades actuales de estos pacientes correspondan en 22 casos
(31.5%) a las edades entre 14 aos, 17 (24.3%) pertenecan a la edades de 58 aos, 14 pacientes (20%) a
la edad entre 912 y 1316 aos respectivamente y 3
pacientes (4.2%) a mayores de 17 aos (Ver grfico 1).

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senta los casos de pacientes referidos en los ltimos 5


aos con diagnstico de VN de todo el pas.

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La edad al momento de la primera consulta en la poblacin de estudio vari entre los 3 meses hasta los 16
aos, con una mediana de 3 aos (rango intercuartlico
1 a 10 aos). El 36% (25 casos) acudi en los primeros
4 aos de vida, seguido por un 18.5% (13 casos) antes
de cumplir el primer ao de vida. Ver tabla 1.

Las complicaciones nefro-urolgicas asociadas a VN se


presentaron en el 54% de la poblacin estudiada, pudiendo tener un paciente ms de una de ellas. En cuanto a las complicaciones identificadas por ecografa renal se encontr a la hidronefrosis renal en el 14% de
los pacientes (10 casos) seguido de engrosamiento de
la pared vesical en el 13% (9 casos). Dentro de las
complicaciones identificadas por el cistograma miccional la ms frecuente fue la presencia de orina residual
post miccional en un 19% (13 casos), seguido por ausencia de fase miccional en el 17% (12 casos) e irregularidades en el borde de la vejiga en el 16% (11). El
reflujo vesicoureteral se present en el 11% (8 casos),
y en menor frecuencia la litiasis vesical. (Ver tabla 3).

La alteracin neurolgica ms frecuente observada fue


la Mielodisplasia con 66% de los casos (46 pacientes),
seguido de disrrafia espinal oculta con el 23% (16
casos). Otras etiologas identificadas (11%) fueron:
hidrocefalia (1 caso), hernia discal L1-L2 (1 caso),
lesin medular traumtica (1 caso), parlisis cerebral
infantil (3 casos), retraso global del desarrollo (1 caso)
y tumor de fosa posterior (1 caso) (Ver tabla 2).

En cuanto a la clasificacin de la funcin vesical segn


los hallazgos de la urodinamia encontramos que en el
11% de la poblacin (8 casos) esta fue normal. La vejiga hiperreflxica constituye el 59% predominando la
asociada a un esfnter uretral externo disinrgico. En
segundo lugar se encuentra la vejiga arreflxica (24%)
y en menor frecuencia la VN hiperactiva. Ver tabla 4

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Nuestro estudio se present en tablas y grficos y se


compararon los resultados encontrados con lo reportado por la literatura internacional. La edad actual de

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DISCUSIN

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los pacientes estudiados con vejiga neurognica oscila


entre 1-4 aos de edad con mayor frecuencia sin embargo de manera general la mayora de los pacientes
sobrepasan los 5 aos, un 40% de los pacientes tienen
9 aos como edad mnima y 16 aos como edad mxima. En comparacin con hace 1 dcada que no tenamos pacientes mayores de 15 aos por que estos fallecan por complicaciones secundarias a enfermedades
nefro-urolgicas. Hay que tomar en cuenta tambin
que muchos de estos pacientes dejan de asistir a la
consulta externa una vez cursada la adolescencia, si
comparamos esto con pases desarrollados donde existen programas desde los aos 70 la sobrevida de estos
pacientes es similar a la de la poblacin general. El
sexo predominante fue el masculino sin embargo no
constituyo una diferencia significativa, la relacin
hombre mujer fue de 1.1:1. La mitad de la poblacin a
estudio es procedente de la ciudad de Managua por la
accesibilidad a los servicios de salud en el HIMJR, por
el nmero de habitantes en comparacin con otros departamentos del pas y por qu se conoce de la existencia del programa para la atencin integral de nios
con defectos del tubo neural.
En segundo lugar se encuentra Masaya de donde
tambin se refieren a los pacientes para su valoracin
nefro-urologa. El tercer lugar lo constituy Matagalpa
donde la prevalencia de nios con defectos del tubo
neural (DTN) es importante debido a la carencia de
cido flico, hecho demostrado por un estudio realiza-

do en El Tuma-La Dalia en nios con DTN nacidos en


un periodo de pre y pos suplementacin con cido flico (ASNIC).
En cuanto al motivo de consulta de la poblacin bajo
estudio encontramos que ms del 50% tenan como
causa la mielodisplasia que es un trmino completamente amplio que se utiliza para describir las distintas
anomalas de la columna vertebral que afectan la mdula espinal. Cabe sealar que nuestro Hospital es una
unidad de referencia nacional y que cuenta con un programa establecido para la Prevencin, Diagnstico y
Atencin Integral de los nios con DTN desde el 2004
lo que explica este motivo de consulta, sin embargo
43% de los pacientes acudieron por un problema nefro
urolgico siendo los disturbios miccionales y la infeccin de vas urinarias (IVU) los problemas ms frecuentes, lo cual coincide con lo descrito en la literatura
donde se describe que el nio con VN puede experimentar dificultad con el entrenamiento de esfnteres,
incontinencia urinaria despus de un periodo inicial
de sequedad una vez que controla esfnteres e IVU recurrentes6, motivos de consulta aquejado por los
padres de estos nios. La edad a la primera consulta
oscil entre los 3 meses hasta los 16 aos de edad, con
una mediana de 3 aos. Del total de nios referidos
antes del ao de vida (13 pacientes) ninguno acudi
durante el periodo neonatal sino hasta los 3 meses de
edad lo cual difiera de la literatura internacional quien
reporta que la primera evaluacin en nios con
mielodisplasia y/o disrafismo espinal oculto debe de
realizarse en este perodo6. Consideramos que es un
tiempo de latencia muy largo para recibir la primera
atencin y que puede ser debida a mltiples factores
como los culturales por parte de los padres, factores
econmicos y accesibilidad a los servicios de salud, as
como desconocimiento del personal de salud de atencin primaria de la existencia de programas bien establecidos para el manejo precoz de estos pacientes. La
alteracin neurolgica asociada a VN ms frecuentemente observada en nuestro estudio fue la mielodisplasia coincidiendo con la literatura la cual reporta
que el 80% de las alteraciones neurolgicas causantes
de VN son las mielodisplasia4.
En segundo lugar tenemos los disrafismos espinales
ocultos en quienes la literatura reporta que la funcin
de las vas urinarias inferiores es anormal en el 40 al
90% de los individuos afectados y la incidencia aumenta proporcionalmente con la edad6. En pacientes
con otras alteraciones neurolgicas como parlisis cerebral, trastornos del desarrollo, hidrocefalia, hernias
discales, malformaciones anorrectales, tumores del
sistema nervioso central etc., no se cuenta con progra-

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mas establecidos que obliguen a una valoracin nefrourolgica como parte de su evaluacin integral lo cual
constituye un subregistro de casos de VN asociada a
estos trastornos. Se presentaron complicaciones nefrourolgicas en el 54% de la poblacin a estudio. En
cuanto a las demostradas por ecografa la hidronefrosis renal ocup el primer lugar representado por el
10% de la poblacin estudiada, siendo menor a lo reportado por Garibay F, Carrillo V, y col.3 quienes reportaron una frecuencia mayor (22%). Hay que tomar en
cuenta que el reporte de esta complicacin en una ecografa renal es operador dependiente, lo que significa
que influye en la habilidad del radilogo para detectarla y describirla. Consideramos adems que influye el
hecho de que estos pacientes estn algn tratamiento.
En cuanto a las complicaciones identificadas por el cistograma miccional la presencia de orina residual pos
miccional y ausencia de fase miccional fue el hallazgo
ms frecuente causado por la imposibilidad de miccin
espontanea de los pacientes. Las irregularidades del
borde de la vejiga, los divertculos, fueron la tercera alteracin encontrada y estos son hallazgos muy frecuentes en nios sin tratamiento mdico, en el caso de
nuestro grupo de estudio la mayora reciben algn tratamiento lo que disminuye la aparicin de estos hallazgos cistogrficos. El reflujo vesico ureteral se present
en el 11% de nuestros pacientes lo cual es casi similar
a lo reportado por Chavarra J, y col.14 quienes lo reportaron en un 16% en sus pacientes.
El presente estudio incluy nicamente a pacientes a
los cuales se les haba realizado urodinamia tomando
en cuenta a la literatura la cual reporta que con esta ltima se define con precisin qu mecanismo funcional
explica la incontinencia urinaria o la disfuncin de vaciado que padece el paciente. Encontramos en el 11%
de la poblacin una funcin vesical normal lo cual se
relaciona con que la mayora de pacientes al momento
de realizacin del estudio ya haban iniciada tratamiento con anticolinrgicos y/o cateterismo limpio intermitente.
La VN hiperreflxica represent el 59% de la disfuncin vesical neurgena y dentro de este grupo la asociada a una disinergia del esfnter detrusor uretral externo fue la predominante. Esto coincide con lo descrito por Bauer S, et al.6 que reportan una frecuencia del
57% en pacientes con VN de causa neuroptica.

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