Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 3; No. 1. Enero-Abril 2015

GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

ASFIXIA NEONATAL
Captulo 6.
GUA CLNICA PARA LA ATENCIN AL NEONATO
MINSA, Marzo 2015.

DEFINICIN.
El trmino asfixia viene del griego A= (negacin o privacin) y sphixis = pulso. Definida por la OMS como el fracaso para iniciar y mantener la respiracin espontnea. La asfixia es un sndrome caracterizado por
la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica.
La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordn umbilical o al
propio feto. Estudios epidemiolgicos recientes revelan que el 70% de las lesiones hipxicas que presenta
un neonato se han producido a lo largo de la gestacin,
20% tienen su causa en el parto y 10% pos natal.
CLASIFICACIN. Segn la CIE10 (versin 2010).
Asfixia neonatal severa: respiracin ausente o jadeante, pulso del cordn o frecuencia cardaca al
nacer menor de 100 latidos por minuto, inestable o
con tendencia a disminuir, palidez y ausencia de tono muscular.
Apgar al primer minuto de 03.
Asfixia neonatal levemoderada: la respiracin
normal no se establece dentro de un minuto, pulso
o frecuencia cardaca es >100 latidos por minuto,
presenta cianosis central o generalizada, el tono
muscular es dbil y hay alguna respuesta a los estmulos.
Apgar al primer minuto de 47.

INCIDENCIA.
Anualmente, a nivel mundial 1.2 millones de bebs nacen muertos y 2.9 millones fallecen en los primeros 28
das de vida. El 24% de las muertes neonatales se producen por asfixia, sobre todo en el perodo neonatal
temprano. En pases desarrollados se reporta una incidencia de 0.5 a 1 x 1000 nacidos vivos y de 5 a 10 x
1000 en pases en desarrollo. En Nicaragua la incidencia es de 4.3 x 1000 nv (severa 1.4 y leve-moderada
2.9). La asfixia representa el 10% del total de las muertes neonatales (Oficina Nacional de Estadsticas. MINSA
2013).

ETIOPATOGENIA.
Los mecanismos de produccin de asfixia perinatal
son:
Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o
placenta: compresin del cordn, nudo verdadero
del cordn, etc.
Alteracin del intercambio de oxgeno a travs de la
placenta: desprendimiento placentario, placenta
previa, insuficiencia placentaria.
Inadecuada perfusin de la cara placentaria
materna: hipotensin materna, HTA de cualquier
causa y contracciones uterinas anormales
Deterioro de la oxigenacin materna: enfermedades
cardiopulmonares, anemia
Fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el
incremento del flujo pulmonar o ambos: prematurez,
sndrome de dificultad respiratoria, depresin por
droga, trauma al nacer.
FACTORES DE RIESGO

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Criterios de la Academia Americana de

Pediatra (AAP) y el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos (ACOG) para definir la asfixia (1996). Consideramos prudente adoptar esta definicin:
1. pH de arteria de cordn umbilical
<7.0.
2. Apgar <4 a los cinco minutos.
3. Manifestaciones neurolgicas anormales (convulsiones, coma, hipotona, etc.).
4. Disfuncin multiorgnica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, hematolgicas, pulmonares,
renales, etc.).
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ENCEFALOPATA HIPXICA-ISQUMICA (E.H.I)

Por EHI se entiende una constelacin de signos neurolgicos que aparece inmediatamente despus del parto
tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de
despertar, alteraciones en el tono muscular y en las
respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones.
Las manifestaciones clnicas varan desde un compromiso leve a severo. Es recomendable usar los estadios
clnicos de Sarnat y Sarnat para estimar la severidad
del compromiso neurolgico.
Estadios de EHI segn Sarnat HB y Sarnat MS (1976).

EFECTOS SISTMICOS DE LA ASFIXIA

(Disfuncin de mltiples rganos):
Frecuencia de compromiso a rganos: SNC: 72%,
Renal: 42%, Cardaco: 29%, Gastrointestinal: 29%,
Pulmonar: 26%.

LABORATORIO Y GABINETE.
Gasometra de preferencia de la arteria del cordn
umbilical para identificar acidosis, hipoxemia e
hipercapnia.
Determinacin de glucosa srica o semicuantitativa
(Glucotest).
Determinacin de sodio, potasio, calcio, fsforo,
magnesio, N de Urea, creatinina, TP, TPT, TGO, TGP
cido lctico, CPKMB sobre el 5-10% (de CPK total).
Biometra Hemtica completa.
Examen General de Orina.
Rx de trax: cardiomegalia, congestin venosa pulmonar.
ECG: depresin de ST (en
V3/V4) o inversin de T.
Ecocardiograma/Doppler:
estructura cardiaca, contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar y/o
regurgitacin mitral o tricuspidea.
Ultrasonido transfontanelar y valorar EKG.
Potenciales visuales y auditivos.
TAC o RAM de ser necesario.
Electroencefalograma de ser necesario.

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Lo anterior siempre y cuando no exista otra causa justificable evidente.

Sistema Nervioso Central: EHI, edema cerebral, convulsiones neonatales, hemorragia intra-ventricular
o de parnquima cerebral, secuelas neurolgicas.
Sistema Renal: oliguria, Insuficiencia renal aguda.
Sistema Cardiovascular: miocardiopata hipxica isqumica, insuficiencia tricspidea, necrosis miocrdica, shock cardiognico, hipotensin, bloqueos A
V, bradicardia, hipertensin.
Sistema Gastrointestinal: Enterocolitis necrosante,
disfuncin heptica, hemorragia gstrica
Sistema Respiratorio: falta de respiracin espontnea y efectiva al momento del nacimiento (apnea
primaria si responde a los estmulos o secundaria
sino responde), HTPP, SDR (consumo de surfactante), aspiracin de lquido meconial.
Metablicas: acidosis metablica, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperkalemia, hipomagnesemia, elevacin de creatinfosfokinasa (CPK) y
deshidrogenasa lctica (DHL).
Hematolgicas: leucocitosis transitoria, elevacin
de eritroblastos, disminucin de los factores de la
coagulacin, trombocitopenia, CID, dao vascular
endotelial.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Los datos clnicos que sugieren que un RN estuvo expuesto a uno o varios eventos de asfixia son:
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteracin del estado de alerta
Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Hipotensin
Alteraciones del ritmo cardaco
Alteraciones de la perfusin
Retraso en la primera miccin
Oliguria, anuria y/o poliuria

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Manejo Ventilatorio:
a. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada (valores de pO2 y pCO2 normales).
b. Indicaciones de VM:
Apneas.
pCO2 >50 mm Hg y/o pO2 <50 mm Hg que no
responde a oxigenoterapia (recibiendo O2 100%
o CPAP con 60 a 100%).
Convulsiones a repeticin.
a. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2
y Pa C02:
Flexin del cuello-hiperextensin.
Manipulacin va area, llanto.
Procedimientos, dolor.
Ruido excesivo.
Ambiente no termo neutral.
Convulsiones, apneas.

Trastornos metablicos:
Glicemia: mantener valores normales: aporte de 6
mg/kg/min inicialmente.
Calcemia: controlar a las 12 h. de vida y se recomienda uso de gluconato de calcio 10% (100200
mg/kg/dosis iv lento, diluido 1:1 en agua = 50
mg/mL) cuando existe hiperexcitabilidad, hipertona y/o convulsiones a no ser que el calcio total o
inico sean normales.
Acidosis metablica: mantener pH sobre 7.25. Si hay
acidosis metablica se debe corregirse con cargas
volumtricas evitar el uso de bicarbonato. Correcciones posteriores dependiendo del control de
gases.
Convulsiones:
a. Uso de Fenobarbital, Fenitona y Lidocana.
Antes del inicio de las convulsiones, no se recomienda administrar fenobarbital de modo profilctico.
Fenobarbital (de eleccin): 20 mg/kg/ endovenoso lento, como dosis de carga; si no hay respuesta, dar una segunda dosis de 20 mg/kg.
Si no hay respuesta dar Fenitona sdica 20 mg/
kg endovenosos lento.
Si no se controlan las convulsiones administrar
Lidocana 2 mg/kg bolo IV.
No usar Diazepam.
Si continan las convulsiones (Ver algoritmo de
convulsiones neonatales, Cap. 29).
b. Dosis de mantenimiento de primeros dos frmacos:
5 mg/kg/da, dividido cada 12 horas.

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1. Historia clnica perinatal completa que permita

identificar los factores de riesgo perinatales para
asfixia y procurar revertirlos o modificarlos.
2. Efectuar Reanimacin Neonatal (ver captulo de
reanimacin).
3. Trasladar del lugar del nacimiento al nivel de atencin correspondiente, una vez que ha sido estabilizado segn normas de ingreso y de transporte neonatal.
4. Corregir la insuficiencia respiratoria, mantener pH
arterial entre 7.357.45, con o sin ventilacin mecnica.
5. Mantener presin arterial dentro de los lmites normales para la edad gestacional: si es necesario con
apoyo de soluciones, medicamentos inotrpicos
(Dopamina), no se deben utilizar lquidos restringidos ni altos, sino ms bien promedios para su edad.
6. Valorar ayuno mnimo de 24 horas en la asfixia
leve-moderada y de 72 horas en la severa para prevenir ECN.
7. Mantener aporte de glucosa endovenosa a razn de
6 mg/kg/min., gluconato de calcio 200-400 mg/kg/
da, con lquidos IV de mantenimiento.
8. En la actualidad no se recomienda la terapia anticonvulsivante con fenobarbital de manera rutinaria
en recin nacidos que han presentado asfixia perinatal, a menos que se presenten crisis convulsivas.
9. Evitar el uso de bicarbonato de sodio en acidosis
metablica, durante la reanimacin como pos reanimacin, hace ms dao que beneficio, puede mejorar el bicarbonato por medio de cargas volumtricas: solucin salina 0.9% o Hartmann.

Perfusin:
a. Mantener niveles normales de presin arterial media (PAM) segn peso.
RNT: 4550 mm Hg: 3540 mm Hg <1000g: 30
35 mm Hg.
Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como apoyo inotrpico y/o proteccin renal.
Recordar que las principales causas de hipotensin son el shock y las crisis de apnea.
Las causas de presin arterial elevada pueden
ser: administracin excesiva de lquidos, drogas
vasoactivas, manipulacin del RN convulsiones y
aspiracin de secreciones traqueales.
b. Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida y evitar soluciones hiperosmolares).
Restriccin en administracin de lquidos: reponer
prdidas insensibles + diuresis.
c. Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener
Hto sobre 40% y <65%).

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TRATAMIENTO

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Metablicas:
Mantener niveles normales de glicemia, calcemia.
Corregir acidosis metablica, termorregulacin.
Complicaciones
INDICADORES DE MAL PRONSTICO.
1. Asfixia severa y prolongada Apgar <3 a los 10 min.
de reanimacin.
2. Estadio 3 de clasificacin de Sarnat.
3. Convulsiones difciles de tratar y prolongadas.
4. Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida.
5. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida.
6. TAC con anormalidades sugerentes de encfalomalacia al mes de vida.
7. Oliguria persistente por ms de 36 horas.
Muerte cerebral en RN <7 das y edad gestacional >32
semanas: En procesos muy graves de asfixia, especialmente en resucitacin con Apgar 0 y reanimacin muy
prolongada, se puede observar encefalopata severa y
coma. En estos casos es necesario considerar muerte
cerebral, basados en los siguientes componentes:
Coma: prdida de respuesta al dolor, luz y estmulo
auditivo.
Ausencia de esfuerzo respiratorio medido durante 3
min. sin apoyo ventilatorio o por perodos ms
cortos si hay hipotensin o bradicardia.
Dilatacin pupilar sin respuesta a la luz.
Tono flcido.

PRONSTICO PARA DAO NEUROLGICO:

El trmino de asfixia perinatal es muy controversial, ya
que tiene implicaciones, ticas y legales por lo que hay
que utilizarlo con mucho cuidado, ya que a la luz de
nuevas investigaciones se ha demostrado que solamente en un 6% la asfixia perinatal constituye la causa
de dficit neurolgico en la infancia.
Entre los bebs que sobreviven a EHI severa, las secuelas incluyen retraso mental, epilepsia y parlisis cerebral de diferentes grados. Esta ltima puede ser en forma de hemiplejia, paraplejia o cuadriplejia.
La incidencia de complicaciones a largo plazo depende
de la gravedad de la EHI. Hasta el 80% de los bebs
que sobreviven a EHI severa desarrollan complicaciones graves, 1020% desarrollan discapacidades moderadamente graves y hasta un 10% son normales. Entre
los bebs que sobreviven a EHI moderadamente grave,
3050% puede sufrir graves complicaciones a largo
plazo, y un 1020% con morbilidades neurolgicas
menores. Los lactantes con EHI leve tienden a no padecer serias complicaciones del sistema nervioso central.
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Edema cerebral:
No usar agentes anti edema cerebral (esteroides,
manitol).
Realizar eco enceflica a las 24 h de vida, a los 7
das y previo al alta.
Idealmente realizar TAC a la semana de vida.
Post asfixia considerar evaluacin por neurlogo
con el fin de pesquisar precozmente deterioro de
funciones intelectuales y/o parlisis cerebral.

Si estos signos persisten por ms de 24 horas y el

EEG es plano (en ausencia de barbitricos) son confirmatorios de muerte cerebral.

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c. Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene

sin convulsiones por 3 das se suspende la Fenitona (si ha sido usada) y se contina con fenobarbital,
manteniendo niveles plasmticos de 15-20 mcg/dL.
d. Se suspende el Fenobarbital a los 421 das si:
No hay evidencia clnica de convulsiones, examen
neurolgico y EEG normal.
Si no se cumplen estas condiciones, se continuar
por 1 a 3 meses (segn control por neurologa).

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