HISTORIAL CLINICO PARA SPA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:
Hora:
Nombre:
Edad:
Género:
Edo. civil:
Tipo de sangre:
Teléfono:
Familiar responsable:
Teléfono del familiar: 4
Ocupación:
Religión:
Como se enteró de este spa:
2. MOTIVO DE CONSULTA.

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Hipertensión ________ Diabetes Mellitus _____Obesidad ________Neurodegenerativa ___________
Insuficiencia Renal _______ Psicológicos _________ Neoplasias _________________
Dislipidemia ________ Trastornos de la conducta alimentaria ___________Cardiovascular ___________
Otros: _______________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Toxicomanías: alcohol___tabaquismo____ otros ____________________
Zoonosis: positiva____ negativa ______
Higiénicos: baño ____ frecuencia_____, frecuencia de cambio de ropa______, frecuencia de cepillados de
dientes:_____
Horas de sueño:
5. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Embarazo: SI____ NO______
FUM:
Edad de primera menstruación:
Ciclo menstrual: Normal_____ Irregular_________
Lactancia: Si____ No______

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Tatuajes(fecha del ultimo): Crónicos:
Enfermedades de la infancia: Medicamentos:
Alergias a medicamentos o algún Químico: Digestivos (diarrea o estreñimiento):
Trasfusiones: Estrés:
Quirúrgicos: Implantes:
Traumáticos: Otros:
Hospitalizaciones:
7. ESTADO DE ANIMO ACTUAL:
 8. DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES Y PADECIMIENTO ACTUAL QUE LO LLEVO A REQUERIR
TERAPIAS.

9. EVALUACION BIOQUIMICA
Anexas laboratorios actuales. Ej. Biometría hemática, Química sanguínea, Perfil de lípidos, etc.

10. EVALUACION CLINICA

Presión arterial_____ Frecuencia respiratoria__________ Frecuencia cardiaca________
Temperatura________
Signos físicos:
Aspecto general (p.j. Cabello reseco, uñas quebradizas, manchas blancas en el rostro y manos, etc)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________

11. ACTIVIDAD FISICA

Hora Tipo de actividad física Duración

12. EVALUACION DIETETICA

Apetito (___)bueno (___)moderado (___)pobre

Cuántas comidas hace al día

Alimentos que ocasionan intolerancia, alergia, malestar o que no gusten.

Consumo de líquidos. (mililitros)

Consumo anterior

Tiempo Hora Alimento Preparación/marca Cantidad

De comida
 13. EVALUACION ANTROPOMETRICA
Fecha:
Talla (estatura)
Peso actual
Circunferencia de cintura
Circunferencia de cadera
Circunferencia de dorso
Otros

14. TRATAMIENTO A REALIZAR.

_____ Auriculoterapia _____ Drenaje linfático manual

_____ Microdosis _____ Mesoterapia

_____ Maderoterapia Corporal _____ Fangoterapia

_____ Vendas _____

Aparatolog
_____
ia estética
Yesoterapia

15. ZONA A TRABAJAR

A través de este medio, hago constar que los datos proporcionados por mi Sr/Sra/Srita.
____________________________________________ son verídicos y que es de mi
conocimiento el tratamiento que se me realizará, así como los efectos del mismo.
Deslindando de toda responsabilidad a la clínica o al personal que me brinda el servicio en
cuestión. Al mismo tiempo autorizo se tome evidencia del proceso de mi tratamiento,
desde inicio hasta termino.

Nombre y Firma

IMPORTANTE

En caso de cancelación, favor de notificar a la clínica 24 horas previas a su cita, de lo

contrario se perderá el anticipo de la sesión y esta se dará como aplicada.

**Favor de notificar si deseas que se te recuerde 1 hora antes de tu cita**

RECOMENDACIONES PREVIAS

- Acudir a tu cita bañado y aseado.

- No usar cremas o lociones corporales.
- Traer ropa ligera.
- Acudir con mínimo 30 min. después de los alimentos, pero no mayor a dos horas.
- No portar alhajas.