Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 468

Laringitis crup y estridor

E. Díaz Carrión
Pediatra EBAP. Centro Salud Bermejales. Sevilla

Resumen La laringitis aguda (o laringotraqueobronquitis o crup) es una enfermedad aguda viral, que
afecta con preferencia a niños de corta edad, y cuyos síntomas son: tos ronca, afonía o
disfonía y estridor inspiratorio, que empeora durante la noche y que puede acompañarse de
fiebre de intensidad leve-moderada. La laringitis es con diferencia la causa más frecuente
de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia. Excepcionalmente, conduce a una
obstrucción grave de la vía respiratoria superior. El diagnóstico es fundamentalmente
clínico, es habitual que en la mayoría de los casos el tratamiento sea ambulatorio. El
diagnóstico diferencial debe realizarse con la epiglotitis y traqueítis bacteriana: excepcional
en nuestro medio, aunque potencialmente grave. Los corticoides en diferentes vías de
administración constituyen el pilar básico para el tratamiento de esta patología.
Palabras clave Laringitis-diagnóstico; Tratamiento.

LARYNGITIS CROUP AND STRIDOR

Abstract Acute laryngitis (or laryngotracheobronquitis or croup) is an acute viral illness, which affects
with preference to males of short age. Symptoms are cough ronca, afonia or disfonia and
inspiratory stridor, that worsens during the night and that can accompany of fever of slight
intensity-moderated. Laryngitis is with difference the most frequent cause of obstruction of
the aerial road upper in the infancy. Exceptionally evolve to a severe obstruction of the
respiratory upper way. The diagnosis is mainly clinical, and it is usual that in most cases the
treatment is ambulatory. Differential diagnostic has to be done with epiglottis and bacterial
tracheitis. Steroids administered by different ways constitute the basic pillar of treatment.
Key words Laryngitis-Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476

CONCEPTO

Inflamación de las vías respiratorias
altas, no siempre limitada a la mucosa
de la laringe, sino acompañada de alte-
raciones inflamatorias, edema, espasmo
y acúmulo de secreciones en las partes
adyacentes superior, inferior del apa-
rato respiratorio.
La laringitis es con diferencia la causa
más frecuente de obstrucción de la vía aé-
rea superior en la infancia. Constituye apro-
ximadamente el 20% de las urgencias res-
piratorias que se atienden en los servi-
cios de urgencias pediátricos, precisando
hospitalización el 1-5% de los pacientes.
A pesar de que la mayoría de estos cua-
dros son leves, es una patología poten-
cialmente grave, provocando en ocasiones
una obstrucción severa de la vía aérea.
El término laringitis puede ser encon-
468 trado en la literatura, como: crup, laringo-
traqueobronquitis y laringitis subglótica.
Todos ellos describen un cuadro clínico
caracterizado por: afonía, tos perruna, es-
tridor y dificultad respiratoria.
Existen fundamentalmente dos enti-
dades responsables de este síndrome:
la laringotraqueobronquitis aguda viral
(LAV), también denominado crup viral, y
la laringitis espasmódica o crup espas-
módico. Desde el punto de vista prácti-
co clínico, es de escaso valor diferen-
ciarlas, ya que el tratamiento de ambas
no difiere.
CLASIFICACIÓN
El término laringitis incluye crup, la-
ringotraqueobronquitis viral y laringitis
subglótica espasmódica.
Atendiendo a diferentes criterios, las
clasificaciones clínicas de la laringitis son
las que a continuación se describen, si
bien en la literatura habitual en el término
laringitis incluye crup, laringotraqueo-
bronquitis, y laringitis subglótica.
Anatómicas
• Epiglóticas (epiglotitis).
• Vestibular (a menudo de tipo clínico
espasmódico).
• Glótica (catarral, alérgica o diftérica)
• Subglótica (laringitis aguda esteno-
sante habitual).
• Laringotraqueítis (laringitis infecciosa
subglótica).
• Laringitis abscesificante.
Etiológicas
• Viral: v. parainfluenza, v. influenza,
adenovirus, echovirus, Coxsackie…
• Bacteriana (diftérica y no diftérica):
neumococo, estafilococo.
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 469
• Alérgica: alimentos, medicamentos,
insectos e inhalantes.
• Espasmódicas: inflamación viral con
especial predisposición constitucio-
nal.
• Mecánica: cuerpos extraños.
• Químicas: inhalación de gases tóxi-
cos, ingestión de cáusticos.
Clínica
• Laringitis catarral banal.
• Laringitis estenosante aguda.
• Crup diftérico.
• Laringitis bacterianas.
• Laringotraqueítis.
• Laringotraqueobronquitis.
• Epiglotitis.
• Edema de glotis y laringoespasmo.
ETIOLOGÍA
La causa más común de laringitis es
por agente viral.
La causa más común de laringitis es
por agente viral (60-75%): fundamental-
mente por mixovirus (virus parainfluenza ti-
pos 1y 3, influenza A y gripe). Las laringi-
tis agudas víricas pueden complicarse por
sobre infección especialmente en adultos
debido a agentes bacterianos ente los que
destacan: neumococo, Haemophilus in-
fluenzae tipo b y estreptococo hemolítico.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a niños de corta edad, con
preferencia estacional de otoño.
La laringitis aguda viral afecta a niños
de corta edad, 3 meses a 3 años, con ma-
yor incidencia en el segundo año de la vi-
da. Predominio en varones con relación
niños/niñas de 2:1.
Respecto a su presentación estacional,
se relaciona con la mayor incidencia del
agente etiológico: virus parainfluenza tipo
1, agente etiológico más común, es más
prevalerte en la comunidad en otoño. En in-
vierno, se registra otro pico de incidencia,
de menor intensidad al anterior, motivado
virus influenza A, VRS y virus parainfluenza
tipo 3. Los casos esporádicos que suceden
en primavera y verano suelen relacionar-
se con virus parainfluenza tipo 3 y, en me-
nor medida, con rinovirus y adenovirus.
PATOGENIA
Disminución de la luz traqueal cau-
sado por edema e inflamación de la re-
gión infraglótica laríngea, junto a incre-
mento de secreciones a ese nivel.
Se produce un edema de la mucosa
y submucosa de la porción subglótica de
la vía respiratoria superior, que resulta ser
la más estrecha en el niño. Esto, suma-
do a un aumento de la cantidad y visco-
sidad en las secreciones, provoca una dis-
minución de la luz traqueal. Inicialmente,
esta obstrucción puede compensarse con
taquipnea. Si la obstrucción aumenta, el
trabajo respiratorio puede ser mayor, pu-
diendo el paciente agotarse. En esta fase
de insuficiencia respiratoria, aparece hi-
poxemia e hipercapnia.
CLÍNICA
Tríada típica del crup: tos perruna,
afonía y estridor de predominio inspira-
torio.
De forma habitual, existen síntomas ca-
tarrales previos de 24 a 72 horas de evolu-
ción. De forma más o menos brusca y ge-
neralmente de noche, aparece la tríada tí-
pica del crup: tos perruna, afonía y estridor
de predominio inspiratorio, con una se-
cuencia característica; en primer lugar, apa-
rece la tos metálica con estridor inspirato-
rio intermitente. Posteriormente, el estridor
se hace continuo, con empeoramiento de
la tos, pudiendo aparecer tiraje subcostal
e intercostal y aleteo nasal. La agitación y
llanto del niño, así como el decúbito, agra-
van la sintomatología, por lo que el niño sue-
le preferir estar sentado. La intensidad de
la tos es de característica fluctuante, pue-
de variar en cortos períodos de tiempo. El
cuadro clínico del crup presenta duración
de 2-3 días, aunque la persistencia de tos
en las semanas siguientes es frecuente;
además, los síntomas suelen empeorar por
la noche. En ocasiones, se asocia a fiebre,
que suele ser de intensidad leve.
Los signos clínicos de obstrucción la-
ríngea deben evaluarse según la siguien-
te escala:
• Grado I:
Disfonía (tos y voz), estridor inspira-
torio leve e intermitente, que se acen-
túa con el esfuerzo.
• Grado II:
Disfonía (tos y voz), estridor inspira-
torio continuo, tiraje leve (retracción
supraesternal o intercostal o subcos-
tal).
• Grado III:
Disfonía (tos y voz), estridor inspira-
torio y espiratorio, tiraje intenso, sig-
nos de hipoxemia (palidez, inquietud,
sudoración, polipnea), disminución
del murmullo pulmonar.
• Grado IV: fase de agotamiento.
Disfonía, estridor, tiraje intenso, pali-
dez, somnolencia, cianosis; aparente
disminución de la dificultad respira-
toria
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de laringitis aguda es
clínico.
El diagnóstico de laringitis aguda es
clínico, con su tríada característica, y no
suele ofrecer dificultades. En pruebas com-
plementarias, la radiografía ántero-poste-
rior de cuello, en el caso de laringitis agu-
da viral (LAV). Se puede observar una es-
tenosis subglótica, signo descrito como:
en “punta de lápiz” o en “reloj de arena”,
en el 50-60% de los casos. En la radio-
grafía lateral del cuello, podrá observar-
se la sobredistención de la hipofaringe du-
rante la inspiración. El laboratorio no es
muy significativo. Los gases en sangre po-
drán evidenciar hipoxemia e hipercapnia.
El hemograma no suele ofrecer alteracio-
nes significativas. La identificación del
agente viral no suele practicarse, excep-
to para estudios epidemiológicos. El ais-
lamiento del agente responsable se ob-
tiene con frotis de hipofaringe, tráquea y
lavados nasales (Tabla I).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuadros supraglóticos/subglóticos
(Tabla II).
Laringitis espasmódica o estridulosa
(crup espasmódico o falso crup)
De origen generalmente alérgico, pue-
de ser una reacción de hipersensibilidad
a una infección previa, por lo general al
virus parainfluenza. Es un estado infla-
matorio de la mucosa laringo-traqueal sin 469
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 470

La prioridad terapéutica ante un po-

TABLA I. 0 1 2 3
sible caso de traqueítis bacteriana se cen-
Escala de Estridor No Mediano Moderado Intenso/ausente tra en mantener permeable la vía aérea y,
Taussig Entrada de aire Normal Leve disminución Disminuido Muy disminuido para ello, en la mayoría de los pacientes
Color Normal Normal Normal Cianosis se hace necesaria la intubación endotra-
Retracciones No Escasa Moderada Intensa queal, asociada o no a ventilación me-
Conciencia Normal Decaído Deprimida Letargia cánica invasiva. La cobertura antibiótica
debe dirigirse hacia los microorganismos
Atendiendo a los criterios clínicos de la escala de Taussig, las laringitis se dividen en: más frecuentes: S. aureus (35-75%), H.
1- Laringitis leve: Taussig < 5 influenzae (6-40%), Streptococcus alfa-
2- Laringitis leve-moderada: Taussig 5-7. hemolítico (0-40%) y Streptococcus del
3- Laringitis moderada: Taussig 7-8. grupo A (0-29%). Además, algunos virus,
4- Laringitis grave: Taussig > 9. como la parainfluenza e influenza, tam-
bién se han identificado en las secrecio-
nes traqueales, considerándose en esos
casos la traqueítis como la sobreinfección
Supraglóticos (EA) Subglóticos bacteriana de una lesión provocada ini-
TABLA II.
Diagnóstico Pródromos No Catarro de vías altas cialmente por virus
diferencial Inicio Brusco Gradual Si bien, la morbi-mortalidad de este
cuadros Fiebre Elevada Sí/no cuadro ha descendido de manera signifi-
supraglóticos/
Aspecto tóxico Sí No cativa en los últimos 30 años, se han des-
subglóticos
Estridor Sordo, inspiratorio continuo Muy ruidoso crito complicaciones, como: parada car-
Voz Amortiguada Ronca diorrespiratoria con encefalopatía hipóxi-
Disfagia Sí No co-isquémica secundaria, convulsiones,
Babeo Sí No neumotórax, neumonía, estenosis sub-
Postura preferente Sentado No glótica, bacteriemia y síndrome de shock
Pronóstico Grave Normalmente leve tóxico.
Necesidad de intubación Habitual Excepcional
Epiglotitis
Corresponde a una infección locali-
edema, sobre la cual la presencia de es- yor parte por el Staphylococcus aureus zada del cartílago epiglótico y zona cir-
pasmos, de contracturas laríngeas noc- y tiende a aparecer después de una re- cundante. Produce una grave inflamación
turnas provoca los accesos de tos y el ciente infección viral de las vías respi- de la epiglotis que actúa como válvula en
estridor. ratorias altas. Este padecimiento afec- la inspiración. Su consecuencia más im-
De inicio brusco, nocturno, en niños ta en su mayoría a los niños pequeños, portante es la capacidad de provocar una
previamente sanos, sin síntomas cata- posiblemente debido a que su pequeña obstrucción severa e incluso total de la vía
rrales en días previos, con la tríada clí- tráquea fácilmente se obstruye con la in- aérea superior, pudiendo causar la muer-
nica característica de tos perruna, afo- flamación. te. El agente etiológico más clásico es H.
nía-disfonía y estridor. Por la mañana me- Los niños afectados suelen presen- Influenzae tipo B; tras la vacunación ma-
jora o desaparecen los síntomas, pero tar una alteración grave del estado ge- siva frente a este germen, ha reducido no-
suelen ser de carácter repetitivo. Tam- neral, con aspecto séptico, fiebre alta, tablemente su incidencia, especialmente
bién, asocian ronquera. En casos repe- insuficiencia respiratoria, estridor y pre- en los niños menores de 5 años. S. beta-
tidos de este cuadro, hay que plantear sencia de secreciones purulentas en la hemolítico y S. aureus, son agentes etio-
que se pueda tratar de una manifesta- tráquea. A diferencia del crup de etiolo- lógicos a considerar. Debido al efecto va-
ción respiratoria de una “enfermedad por gía viral, no responde al tratamiento con- cunal, queda por ver la evolución históri-
reflujo gastroesofágico”. Como refieren vencional (adrenalina, corticoides) y, si ca de esta enfermedad.
diversos autores, las laringitis pépticas no se trata, puede comprometer la vida En la clínica, lo habitual es que se tra-
mejoran al disminuir el RGE y, por ello, del paciente. te de un varón de 2 a 4 años de edad que
estaría indicado en éste el tratamiento La introducción de la vacunación fren- presenta, en cualquier momento del año,
con omeprazol/ranitidina. te a Haemophilus influenzae tipo b ha he- una historia de 6 a 12 horas de fiebre ele-
cho desaparecer prácticamente la epi- vada y disfagia. La odinofagia, más fre-
Traqueítis bacteriana glotitis en el mundo occidental y por ello, cuente en niños mayores y adultos, se
Enfermedad infecciosa aguda de vías la traqueítis bacteriana ha adquirido una observa en el 85% de los casos. De for-
respiratorias altas con edema subglóti- mayor relevancia en el diagnóstico de los ma relativamente rápida, se instaura di-
co y secreción purulenta. La traqueítis cuadros agudos de dificultad respiratoria ficultad respiratoria, que hace que el pa-
470 bacteriana suele ser causada en su ma- de vías altas. ciente adopte una postura hacia adelante,
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 471

con el cuello en hiperextensión y la bo- Laringitis Laringitis Epiglotitis Traqueítis Absceso

ca abierta con la lengua fuera, presen- viral espasmódica aguda bacteriana retrofaríngeo TABLA III.
tando una postura clásicamente llama- Diagnóstico
Edad 6 m-3a 2-6 a 2-5 a 2-10 a >5 a diferencial de la
da: "en trípode". Se muestra ansioso e in-
Pródromos Catarro de No No en vías Catarro Faringitis obstrucción vía
quieto. Es típico el babeo, aunque no aérea superior
vías altas altas agudo aguda
constante, pudiendo faltar en la mitad de en el niño
Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento
los casos. Al contrario que en las larin-
gitis agudas, el estridor inspiratorio no es Disfagia +/- +/- +++ +/- +++
tan ruidoso, sino de tono bajo y húmedo, Fiebre +/- No Elevada Elevada Variable
y es rara la tos. La evolución de estos pa- Estridor +++ ++ ++ +++ +
cientes puede ser fulminante.
Babeo No No +++ +/- +++

TRATAMIENTO Postura Normal Normal Sentado Variable Variable

Los glucocorticoides, tratamiento de
elección de las laringitis agudas por vía
oral, nebulizada o parenteral.
En los procesos de laringitis leves,
suelen ser procesos benignos que no re-
quieren medidas terapéuticas. En las la-
ringitis más graves sí existe consenso en
el uso de corticoides y adrenalina ne-
bulizada, aunque continúa el debate so-
bre la dosis y posología de ambos fár-
macos.
Recordar que la nebulización de sus-
tancias en el tratamiento de las laringitis
agudas precisa de un flujo de aire de 4-6
litros por minuto, para favorecer el depó-
sito de las mismas en la laringe.
Es importante destacar la importancia
de evitar en las laringitis situaciones que
incrementan y facilitan la agitación del ni-
ño, pues esto conduce a un empeora-
miento de la sintomatología (estridor, tos
perruna). Se recomiendan medidas que
tranquilicen (estar en brazos de los pa-
dres) durante la exploración y tratamien-
to de esta patología.
Humedad ambiental
Medida terapéutica muy extendida
en la práctica clínica habitual, con esca-
sa evidencia científica que justifique su
empleo. Los mecanismos que tratan de
explicar su beneficio en esta patología
son la humidificación y con ello aclara-
miento de las secreciones, siendo dis-
cutible su efecto sobre el edema larín-
geo. Se aplica mediante aerosoles de
suero fisiológico (5 ml de suero fisiológi-
co nebulizado con 2 a 5 litros/min). No
existe consenso actual sobre esta ac-
tuación e incluso se han evaluado los re-
sultados de la evolución clínica tras reti-
Radiografía Estenosis Estenosis
subglótica subglótica/
normal
rada de esta medida terapéutica, sin ob-
jetivarse mayores ingresos hospitalarios
o evoluciones más tórpidas; sí parece
existir acuerdo entre los autores, en no
administrar: si su aplicación incrementa
la agitación del niño, y en niños con cua-
dro de broncoespasmo asociado al crup,
pues la humedad puede intensificar al
primero.
Corticoides
La eficacia de los corticoides en el tra-
tamiento de las laringitis en sus diferentes
modalidades de administración (oral, in-
tramuscular o nebulizada) ha sido de-
mostrada en diferentes estudios compa-
rados con el uso del placebo:
• Disminuye la intensidad de la clínica
del paciente.
• Disminuye el número de visitas a ur-
gencias/ingresos hospitalarios.
• Disminuye el uso de adrenalina ne-
bulizada.
No se ha demostrado una eficacia te-
rapéutica superior en la asociación de cor-
ticoides orales/intramusculares, junto a in-
halados.
Corticoide sistémico
La dexametasona oral en dosis úni-
ca es la pauta de elección, por eficacia
y seguridad conocida. Su efecto máximo
se produce a las 6 horas; sin embargo,
se registran mejorías clínicas a las 1-2
horas de su administración. Referente a
la dosis a emplear, oscila desde 0,15
mg/kg, en laringitis leve, a 0,6 mg/kg en
los casos más graves. En estudios com-
Supraglotis Irregularidades Retrofaringe
agrandada subglótica ensanchada
parativos en la vía de administración, los
resultados determinan que los efectos
son similares vía oral frente a la intra-
muscular, con preferencia pues a la pri-
mera si la tolerancia oral de niño se en-
cuentra conservada.
En comparación con otros corticoides,
la dexametasona tiene un efecto antiin-
flamatorio muy potente, de vida media pro-
longada (36-54 horas), sin efecto minera-
locorticoide. En laringitis leves, por su vi-
da media prolongada, estaría indicada
una dosis única. En los casos graves, se
puede repetir la dosis cada 12-24 horas.
En un ensayo aleatorio en niños con la-
ringitis leve se determinó que existía una
mejoría clínica más rápida, menos repeti-
ción de consultas y menor estrés en los
padres cuando los pacientes eran trata-
dos con dexametasona.
La dexametasona oral en suspensión
no se encuentra comercializada, pero pue-
de realizarse como fórmula magistral por
farmacia y disponer de ésta en diferentes
centros de atención primaria y servicios
de urgencias pediátricos (protocolo larin-
gitis del grupo de vías aéreas). Sí se en-
cuentran disponibles, comercializados,
comprimidos de dexametasona 1 mg. Ma-
chacados con 10 ml de agua, se crea una
“solución magistral” a razón: 0,1 mg de-
xametasona/1 ml solución.
Es esta falta de comercialización de
la dexametasona en suspensión la que
justifica el uso habitual de prednisolo-
na, a pesar de que no exista ningún en-
sayo clínico publicado con este fárma-
co; se extrapola la evidencia de otro cor-
ticoide (dexametasona) en el tratamien- 471
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 472
Farmacocinética
TABLA IV.
Tratamiento Actividad
comparativo de Vida media glucocorticoide mineralcorticoide
fármacos
empleados Adrenalina 2h
nebulizada
Budesonida 2-3 h
nebulizada
Dexametasona 36-54 h 25
Prednisolona 18-36 h 4 Baja
to de laringitis. La dosis a administrar de
prednisolona se calcula a razón de equi-
valencias de actividad glucocorticoide:
0,8 mg de dexametasona equivalen a 5
mg de prednisolona. No está claramen-
te definida la duración y el intervalo en-
tre dosis. La pauta de 3 días se reco-
mienda según la vida media de la de-
xametasona. La dosis estimada y de uso
común es de 1 mg/kg/d. Sí está demos-
trada su utilidad administrada durante las
siguientes 24 horas tras extubación en
laringitis grave, al disminuir el riesgo de
reintubación.
Corticoides inhalados
Existen numerosos estudios que de-
muestran un efecto beneficioso de la bu-
desonida nebulizada en el tratamiento de
la laringitis leve y de la moderada, y de
apoyo en la grave. Su mecanismo de ac-
ción se debe a que disminuye la perme-
abilidad vascular inducida por las bradi-
cininas, disminuye el edema de la mu-
cosa, estabiliza la membrana lisosómica
y reduce así la reacción inflamatoria.
La dosis de administración es fija, in-
dependientemente del peso/edad: 2 mg
diluidos en 2 ml de suero fisiológico, a flu-
jos bajos (2-6 litros/minuto), con efecto be-
neficiosos entre 2-4 horas después de su
administración y con persistencia de al-
gún efecto beneficioso en las primeras 24
horas tras su administración. Los benefi-
cios que se consiguen con su adminis-
tración son: mejoría de la sintomatología
inicial, tiempo de estancia en urgencias y
reduce la necesidad de uso de adrenali-
na nebulizada, con reducción en la tasa
472 de hospitalización.
Actividad
Habitual Máxima diaria
3 ml diluidos 3 nebuli-
en 2 ml de SSF zaciones con
intervalos entre
dosis de 20 min
Nula 2 mg en 2 ml
SSF
Nula 0,15-0,3
mg/kg/d
1 mg/kg/d
Recordar que la nebulización de sus-
tancias en el tratamiento de las laringitis
agudas precisa un flujo de aire de máxi-
mo 6 litros por minuto, para favorecer el
depósito de las mismas en la laringe.
Se ha considerado el tratamiento ide-
al en las laringitis por la rápida reducción
de la inflamación laríngea y los nulos o mí-
nimos efectos sistémicos que producen.
En diferentes estudios, se ha realizado una
comparativa entre budesonida nebuliza-
da frente a dexametasona en niños con
laringitis virales, con resultado de efecti-
vidad clínica equivalente entre ambas. Da-
do el bajo coste de la dexametasona (100
veces menor) y la mejor tolerancia vía oral
versus nebulizada (ésta incrementa la agi-
tación del niño), la dexametasona debe-
ría considerarse como de elección, en el
tratamiento de laringitis. Contrasta, sin em-
bargo, este resultado con la práctica clí-
nica, por la mayor accesibilidad habitual
a la budesonida nebulizada frente a la de-
xametasona.
Se ha comparado budesonida frente
adrenalina, ambas por vía inhalatoria en
laringitis moderadas-graves, con resulta-
dos similares entre ambas, siendo más
precoz el alta, y con evolución más favo-
rable en los tratados con budesonida. Con-
siderando que el coste entre ambas es si-
milar, la budesonida nebulizada debe con-
siderarse como de primera elección en
estos pacientes.
Adrenalina
La adrenalina estaría indicada en los
casos moderados-graves de laringitis agu-
da: produce mejoría clínica de los sínto-
mas, aunque no acorta la estancia hospi-
Dosis Efecto
Pauta Inicio Duración
Dosis 10-30 min 2h
única
— Dosis 1-2 h 24 h
única
8 mg Dosis 2-6 h 36-72 h
única
60 mg Cada 12 h 2-6 h 12-36 h
3 días
talaria, ni el curso de la enfermedad. Con-
siderada como medida terapéutica pre-
via a la intubación.
Es, por tanto, útil en el tratamiento
de las laringitis graves tras administrar cor-
ticoides oral/nebulizado, y considerada
como medida terapéutica previa al ingre-
so hospitalario.
Su mecanismo de acción final es por
disminución del edema de la mucosa la-
ríngea; produce una estimulación de los
alfa-receptores en las arteriolas precapi-
lares con disminución final de la presión
hidrostática. Tras su administración, su
efecto rápido comienza a los 10 minutos
con pico máximo a las 2 horas.
La dosis a administrar de L-adre-
nalina es 3 mg (3 ml de adrenalina
1:1.000 diluidos en 2 ml de suero fisio-
lógico) con flujos bajos (4-6 l/min) para
que las partículas de gran tamaño se de-
positen en la laringe. Dosis máxima, ad-
ministrar una nebulización cada 30 mi-
nutos en tres tandas, durante un perío-
do de 90 minutos. Si tras esta medida te-
rapéutica no se consigue mejoría clíni-
ca del paciente, se procederá a valorar
ingreso en cuidados intensivos para in-
tubación del paciente.
La adrenalina produce una discre-
ta mejoría clínica de los síntomas, que
desaparecen a las dos horas. No se
aconseja administrar adrenalina nebu-
lizada si no es posible un período de ob-
servación, y sin añadir corticoides sis-
témicos, por la posibilidad de presen-
tarse nuevamente la situación inicial del
niño. Es el llamado “efecto rebote de
adrenalina”, por el que la situación clí-
nica puede volver a ser la misma que al
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 473
inicio. Es aconsejable un período de ob-
servación tras su administración de unas
6 horas, antes de proceder al alta hos-
pitalaria. Si se administra conjuntamen-
te a la dexametasona, se acorta este pe-
ríodo de observación hospitalaria a 3-4
horas, por reducir las necesidades de
adrenalina en los pacientes afectos de
laringitis moderadas-graves. Previamente
al alta, valorar: ausencia de estridor, bue-
na ventilación y coloración, y haber re-
cibido una dosis de dexametasona a ra-
zón de 0,6 mg/kg.
Oxigenoterapia
Debe ser administrado en aquellos ni-
ños con trabajo respiratorio moderado y/o
hipoxemia (SAT O2 < 92%). Éste debe es-
tar humidificado para evitar aire seco, y
facilitar así la fluidificación de las secre-
ciones de la vía aérea por lo que su ad-
ministración con mascarilla con efecto
Venturi es de elección, permitiendo la ad-
ministración simultánea de fármacos si se
precisa.
Heliox
El heliox es un gas metabólicamente
inerte, no tóxico, que resulta de la combi-
nación de helio (70-80 %) con oxígeno (20-
30%). Posee menor viscosidad y menor
gravedad específica que el oxígeno puro
lo que permite flujos laminares, con me-
nores turbulencias y menor resistencia a
través del tracto respiratorio. Se adminis-
tra con mascarilla ajustable.
Su efecto, se ha demostrado, que es
tipo transitorio, cuyo efecto sólo se man-
tiene mientras se administra: reduce la re-
sistencia de la vía aérea y disminuye el tra-
bajo respiratorio, hasta que tratamientos
definitivos (corticoides y adrenalina) actú-
an en disminuir edema de base. Debe-
ría, pues, utilizarse en tratamiento de la la-
ringitis refractaria, siempre combinada con
glucocorticoides y adrenalina. Este trata-
miento está aún poco extendido en nues-
tro país salvo en determinadas unidades
de cuidados intensivos que si presentan
una dilatada experiencia con este com-
puesto.
Antimicrobianos
No está indicado el tratamiento anti-
microbiano empírico en niños con crup la-
ríngeo ya que en su mayoría correspon-
1. Tranquilizar al niño y evitar procedimientos molestos o dolorosos que no sean
TABLA V.
necesarios. Procurar que el niño se encuentre cómodo, en brazos de sus padres
Manejo del niño
2. No se debe explorar oro-faringe si el niño no colabora, puede empeorar con laringitis en
atención
3. Si la laringitis es leve, tranquilizar a la familia y explicar el cuadro. Recomendar Primaria
medidas generales de ambiente húmedo y frío. Así con antiinflamatorios no
esteroides. Realizar valoración individual del paciente si precisa dosis única de
dexametasona oral, 0,15 mg/kg: disminuirán la tos y la afonía, junto a la ansiedad
familiar
4. En caso de laringitis moderada administrar una dosis de dexametasona oral a
dosis: 0,3 mg/kg
5. Si la laringitis es grave (cianosis, alteración del nivel de conciencia) se procederá a
derivar a centro hospitalario. Previamente al traslado se estabilizará al paciente
administrando una dosis de dexametasona oral a 0,6 mg/kg y L-adrenalina
nebulizada 3 mg (3 ml de adrenalina1:1.000 y 2 ml de fisiológico) con oxígeno a
flujos bajos (4-6 l/min.), para que las partículas de gran tamaño se depositen en la
laringe. La mejoría tras la administración de adrenalina es inmediata, pero de
duración aproximada de 2 horas, que puede revertir a su situación original. No
debe administrarse sin asociar corticoides orales
6. Si existe broncoespasmo asociado debe añadirse salbutamol inhalado
1 Dificultad respiratoria moderada: episodios de apneas o cianosis, trabajo TABLA VI.
respiratorio intenso, dificultad para la alimentación Indicaciones de
2. Afectación del estado general, somnolencia o agitación ingreso
3. Gran ansiedad familiar o incapacidad para un cuidado y vigilancia correctos hospitalario
en el domicilio
den a procesos virales. Sólo se emplean dantes en la aspiración y fuga de aire al-
en los procesos de traqueítis bacteriana rededor del tubo. Estos datos suelen ob-
y epiglotitis, que sospecharemos en caso jetivarse a las 48-72 horas.
de afectación grave del estado general,
con fiebre alta y estridor de tono bajo apa- BIBLIOGRAFÍA
gado. En este caso el antibiótico empíri- Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
co de elección debe cubrir fundamental- juicio del autor.
mente el Staphylococcus aureus y, me- 1.*** Aizpurúa Galdeano P, Ruiz-Canela Cá-
nos frecuentemente, el Haemophilus In- ceres J, García Vera C. Tratamiento del
fluenzae, dada su menor incidencia por crup en el niño con corticoides. Rev Pe-
la cobertura vacunal (valorar esta posible diatr Aten Primaria 2004; 6: 633-8.
etiología en niños no vacunados). Interesante trabajo en el que se demuestra la
mejoría como los glucocorticoides en dife-
rentes vías de administración, reducen los
Intubación endotraqueal síntomas y scores de gravedad de las larin-
La intubación endotraqueal se basa gitis, así como del número de visitas a servi-
en criterios clínicos del paciente: dificul- cios de urgencias, y el uso de adrenalina ne-
bulizada.
tad respiratoria grave y progresiva, cia-
nosis, alteración del nivel de conciencia, 2.*** Ausejo M, Sáenz A, Pham B, Moher D,
Chalmers TC, Kellner JD, et all. The ef-
agotamiento y fracaso de respuesta tras
fectiveness of glucocorticoids in treating
a la administración de dexametasona a croup: meta-analysis. West J Med 1999;
dosis altas y adrenalina nebulizada. 171(4): 227-32.
Es recomendable la intubación naso Dexametasona y la budesonida son efectivos
traqueal, con empleo de tubo de menor para disminuir los síntomas del crup, en las ho-
tamaño (0,5-1 mm) de lo que correspon- ras posteriores al tratamiento. Demuestra que
se reduce el tiempo de estancia hospitalaria en
de a la edad del paciente. pacientes tratados con glucocorticoides en di-
Se valorará la extubación del niño: afe- ferentes vías de administración. Destaca a igual-
bril, sin presencia de secreciones abun- dad de efectividad en diferentes modalida- 473
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 474
des de administración, es recomendable la
vía oral por la mejor tolerancia del niño.
3. *** Callen Blecua M, Pascual Pérez JM y
grupo de Vías Respiratorias. Protoco-
lo de Laringitis. El pediatra de Aten-
ción Primaria y la Laringitis Aguda-
Crup. Protocolo del GVR (publicación
P- GVR-5) [citado 1 abril 2009]. Dis-
ponible en: www.aepap.org/gvr/proto-
colos.htm.
Los Protocolos y Documentos Técnicos del Gru-
po de Vías Respiratorias tienen como objetivo
aportar información relevante, de forma conci-
sa, clara y útil para la práctica diaria del pe-
diatra de atención primaria. En este protocolo
de laringitis, procede análisis actualizado en
diagnóstico, fármacos y pauta de administra-
ción. Muy recordable su lectura.
4.** Cordero E, Alcántara JD, Caballero J,
De la Torre, J, Girón JA, Lama C et al.
Clinical and therapeutic management of
respiratory tract infections. Consensus
document of the Andalusian Infectious
Diseases Society and the Andalusian
Family and Community Medicine So-
ciety]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;
25 (4): 253-62.
Grupo de trabajo con análisis de las diferentes
patologías infecciosas del aparato respiratorio;
diagnóstico, tratamiento y algoritmo de actua-
ción en las laringitis.
5.*** Cuervo Valdés JJ, Carreazo Pariasca
NY. En niños con laringitis aguda una
dosis de dexametasona oral es más efi-
caz que una de prednisolona. Evid Pe-
diatr. 2006; 2: 83.
En nuestro medio contamos con la dificultad
del uso de la dexametasona en solución, sería
pues, importante poder determinar qué dosis
de prednisolona u otros corticoides debemos
utilizar para obtener la misma respuesta que
con la dexametasona, de modo que podamos
tratar mejor y más eficazmente.
6.*** García R, Fábrega J. Evidencias sobre
el tratamiento de la laringitis aguda.
An Pediatr Contin 2005; 3 (3): 177-79.
Revisión sistemática y meta análisis, para de-
terminar la eficacia de tratamiento con corti-
coides administrados en diferentes modalida-
des (oral, intramuscular, nebulizada) en niños
con laringitis agudas.
7.*** García FJ, Moreno D. Laringitis. En: Pro-
tocolos diagnósticos y terapéuticos de
la AEP. España: AEP; 2001. p. 139-47.
474
Revisión completa con visión global sobre epi-
demiología,clinica,diagnóstico diferencial y re-
visión sistemática tratamiento laringitis agudas.
8.*** Geelhoed GC, Macdonald WBG. Oral
dexamethasone in the treatment of croup:
0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6
mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 362-
8.
El objetivo de este estudio es comparar la efi-
cacia de la dexametasona en dosis única a di-
ferente dosis en las laringitis. Concluye que,
a dosis menores de dexametasona, es igual de
eficaz en la mejoría clínica y tiempo de recu-
peración, hospitalización, que a dosis más al-
tas de la misma.
9.*** Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB.
Efficacy of a small single dose of oral
dexamethasone for outpatient croup: a
double blind placebo controlled clinical
trial. BMJ. 1996; 313 (7050): 140-2.
Estudio comparativo de reconsultas e ingre-
sos hospitalarios posteriores en dos grupos:
1º grupo tratado con placebo; 2º grupo tra-
tado con dexametasona oral en dosis única
a razón de 0,15 mg/kg. El resultado del estu-
dio es que el número de reconsultas e ingre-
sos hospitalarios es significativamente menor
en el grupo segundo tratado con dexameta-
sona.
10.* Marcos Alonso S, Molini Menchón N, Ro-
dríguez Núñez A, Martinón Torres F, Mar-
tinón Sánchez JM. Traqueítis bacteria-
na: una causa infecciosa de obstrucción
de la vía aérea que hay que considerar
en la infancia. An Pediatr (Bar) 2005; 63
(2): 164-68.
Análisis del diagnóstico diferencial entre las
laringotraqueobronquitis virales, con la epi-
glotitis y la traqueítis bacteriana. Analiza los di-
ferentes casos de traqueítis bacteriana, des-
taca la importancia de esta clínica en los crup
de origen bacteriano. Descripción de estas
dos patologías a considerar en el diagnóstico
diferencial de un niño con crup y fiebre. Re-
comendaciones en el tratamiento, etiológico
según agente causal, así como de soporte
vital del niño.
11.*** Moore M, Little P. Humidified air inhala-
tion for treating croup: a systematic re-
view and meta-analysis. Family Practi-
ce 2007; 24 (4): 295-301.
En esta revisión, se demuestra que no existe
evidencia significativa para recomendar el uso
de humedad ambiente en el manejo de larin-
gitis leves-moderadas.
12.*** Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient tre-
atment of moderate croup with dexa-
methasone: intramuscular versus oral
dosing. Pediatrics. 2000; 106: 1344-8.
En éste estudio se realiza una comparativa
de la evolución clínica en laringitis moderadas
en pacientes tratados con dexametasona oral
frente a intramuscular. El resultado es que no
existen diferencias significativas en la evolu-
ción de los síntomas en pacientes tratados con
dexametasona oral vs. intramuscular, con re-
cuperación similar y aconsejando, pues, su uso
oral.
13.*** Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo Se-
gura M, Johnson D, Hartling L et al. Glu-
cocorticoides para el crup (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008. Número 4. Oxford:
Update Software Ltd. [citado 1 Abril 2009]
Disponible en: http://www.update-soft-
ware.com. (Traducida de The Cochra-
ne Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
Revisión sobre el tratamiento de laringitis, en
el que se demuestra que el uso de corticoides
en las laringitis reduce las necesidades de otros
fármacos, y acorta las estancias hospitalarias,
y el número de reconsultas a los servicios de
urgencias.
14.*** Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone
versus dexamethasone in croup: a ran-
domised equivalence trial. Archives of
Disease in Childhood 2006; 91: 580-3.
Estudio para determinar si una dosis única oral
de prednisolona es igual de eficaz que una do-
sis única oral de dexametasona (dosis equiva-
lente) en el tratamiento de niños con laringitis
aguda leve y moderada. Una única dosis de
prednisolona oral es menos eficaz que una so-
la dosis oral de dexametasona en la atención
médica en los niños con crup de leve a mode-
rada.
15.** Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG,
Larkin GL, Baezar M, Wilkerson MD,
et al. A randomized comparison of he-
lium-oxigen mixtrure (Heliox) and race-
mic epinephrine for treatment of mode-
rate to severe croup. Pediatrics. 2001;
107: 96.
Estudio comparativo del efecto aditivo de una
mezcla del helio-oxígeno (Heliox) y epinefrina
racémica. Concluye que en pacientes con crup
moderado-severo los resultados son similares
al emplear adrenalina aislada frente asociación
de ésta junto al heliox.
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 475
Caso clínico
Acude a nuestra consulta de aten-
ción primaria, en el medio rural, a unos
60 minutos del hospital de referencia,
varón de 2 años, con cuadro de difi-
cultad respiratoria progresiva de 3 ho-
ras de evolución. Refiere presentar sín-
tomas catarrales de 2 meses de evo-
lución tras haber iniciado escolarización
en guardería, intensificado en los días
previos, al cuadro actual. En sus ante-
cedentes personales: primer hijo de em-
barazo controlado y tolerado. Parto es-
pontáneo. Bien inmunizado según ca-
lendario vacunal vigente. Hospitalizado
al 2º mes de vida por cuadro de bron-
quiolitis VRS (+), con cuadros de bron-
coespasmos recurrentes posteriores,
por lo que fue diagnosticado de asma
del lactante a los 12 meses de vida, en
tratamiento de fondo con budesonida
inhalada con cámara expansora con do-
sis de 200 µg/12 horas, que continúa
en la actualidad.
En la exploración destaca: AEG, bue-
na coloración con estridor moderado en
reposo, tiraje leve-moderado, hipoventi-
lación leve y sibilancias espiratorias. To-
lerancia al decúbito. Sin sialorrea. Agi-
tación durante la exploración que cede
en brazos de los padres.
Tº axilar: 38,5o; cardiaca: 180 spm;
F. respiratoria: 60 rpm; SAT O2 > 95%.
475
Ped Int 13/5 72 p 24/6/09 14:12 Página 476

ALGORITMO
DIAGNÓSTICO- VALORACIÓN INICIAL
TRATAMIENTO
DE LARINGITIS
EN PRIMARIA
LEVE (< 6 Taussing) MODERADA (7-8 Taussing) GRAVE (> 9 Taussing)
Tos, estridor con el llanto y/o Estridor moderado en reposo, tiraje Estridor en reposo, tiraje e hipo-
en reposo, sin trabajo respira- leve-moderado, hipoventilación leve. ventilación moderada-grave.
torio, buena ventilación Sat O2> 95% SAT O2<95%

En asmáticos si hay bronco espasmo añadido añadir salbutamol inhalado

Medidas habituales Dexametasona 0,3 mg/kg en ESTABILIZAR –DERIVAR:

(ambiente frío-húmedo) dosis única oral o budesonida Dexametasona 0,6 mg/kg
± inhalada v.o., i.m. o i.v.
Dexametasona: 0,15 mg/kg en +
dosis única (según intensidad L Adrenalina nebulizada 3 ml
de tos) oral (1:1.000)/2 ml fisiológico
+
Budesonida inhalada

ALTA Mejoría Sin mejoría

Mejoría Sin mejoría

Obs 3.4 h Adrenalina L nebulizada

Obs 3, 4 h Intubación
(Ingreso en UCI)

Mejoría Sin mejoría

Como alternativa a la dexametasona

v.o., valorar otro corticoide oral Mantener en observación; valorar
(prednisona o prednisolona ingreso hospitalario
1 mg/kg/día durante 3 días)

476