CROUP Y LARINGOTRAQUEÍTIS VIRAL

DAVIDSON APAZA SALAZAR

MEDICO PEDIATRA
 INTRODUCCIÓN

la inflamación aguda de las vías respiratorias altas

tiene gran importancia en lactantes y niños pequeños.
Es la forma mas frecuente de obstrucción respiratoria alta aguda.
Tradicionalmente se distingue el crup espasmódico y el crup viral.
Laringotraqueitis es la forma mas frecuente y típicas de crup
- Laringotraqueobronquitis para las formas mas graves.
 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

El termino Croup fue introducido por el doctor Harry L. Baun en

1928. Estridor del latín Stridulus que significa: crujido, silbato,
rechinante.
Estridor: flujo turbulento a través de un estrechamiento de la
laringe o traquea.
– Si es inspiratorio indica obstrucción supraglótica;
– Si es espiratorio usualmente se debe a compromiso de la vía aérea
inferior.
Si es bifásico por obstrucción de la laringe; también se ha
descrito de tono alto por obstrucción glótica, o de tono bajo
por obstrucción supraglótica.
Crup: Síndrome clínico agudo, con:
– Estridor inspiratorio
– tos disfónica
– Ronquera y
– Signos de dificultad respiratoria;
debido a varios grados de obstrucción laríngea o traqueal. En la
mayoría de los casos de causa infecciosa viral.

Crup Espasmódico, recurrente, alérgico, o laringitis

espasmódica aguda: ataque súbito de crup, que usualmente
se presenta durante la noche, sin antecedentes de fiebre o
signos de infección del tracto respiratorio superior.
 LARINGOTRAQUEÍTIS VIRAL

Proceso infeccioso viral agudo que compromete el área

subglótica, 15 % de IRAs bajas en niños..
 ETIOLOGIA
 PARAINFLUENZA 1,2 Y3. COXSAKIE TIPO A9.

 INFLUENZA A Y B (>severidad y ADENOVIRUS.

complicaciones)

ENTEROVIRUS.
 VSR.
VIRUS DEL SARAMPION.
 RINOVIRUS.
MICOPLASMA PNUEMONIAE.
 ETIOLOGÍA
VIRUS PARAINFLUENZA
Agente viral mas frecuente.
Tipo 1 es responsable del 75%
de todos los casos y origina
brotes epidemicos.
Tipo 2 produce un cuadro
menos severo.
Tipo3 causa un cuadro
importante en niños pequeños.
 FISIOPATOLOGÍA
Mas frecuente en lactantes y niños pequeños debido a sus
características anatómicas de la vía aérea
• Nariz estrecha,
• Lengua proporcionalmente grande,
• Glotis elevada,
• Epiglotis mas larga, angosta y redundante en el
lactante,
• Laringe menos rígida y desplazada hacia adelante y
abajo,
• Cuerdas vocales inclinadas,
• Occipucio largo,
•Diámetro reducido de la región subglótica, especialmente del
anillo cricoide, lo cual le da una vulnerabilidad fisiológica a la
inflamación de esta área.
• Reducción de un milímetro en el diámetro por edema,
 FISIOPATOLOGÍA
 El área su glótica es la parte mas estrecha de la vía aérea en niños
y por lo tano es la parte mas susceptible de sufrir obstrucción.
 Además las mucosas tienen un gran contenido de glándulas que
pueden producir obstrucción en caso de edema o inflamación.
 Una disminución leve del diámetro de la vía aérea produce un
importante incremento de la resistencia al flujo aéreo.
 Patogénesis
La inflamación no se restringe únicamente a la vía aérea superior, la
inflamación de la vía aérea mas pequeña se traduce en un aumento
de la producción de moco con formación de atelectasias
segmentarias, alteración de la relación V/Q e hipoxemia resultante y
aumento del CO2.
Significativa obstrucción de la vía aérea, negativiza aún más la
presión intra pleural, con alteración de la relación presión hidrostática
y oncótica dentro de la vasculatura pulmonar predisponiendo al niño al
edema pulmonar.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

INCUBACION 2-7 DIAS. PRODROMOS 24-72 H

TOS PERRUNA, ESTRIDOR, DISFONIA

ASOCIACION O NO A DIFICULTAD RESPIRATORIA

 Puede ser viral o espasmódico.

 CUADRO CLINICO:
CRUP VIRAL
Dura 2 a 7 días.  Irritabilidad.
Hay síntomas previos de IVRA  Ansiedad.
(24 y 72 horas previos al  Inquietud.
cuadro)  Taquipnea.
Los síntomas se exacerban  Taquicardia.
con la agitación, el llanto y la
 Cianosis.
posición horizontal.
 Tiene una evolución
Grados variables de dificultad
respiratoria: retracciones S- fluctuante (un niño puede
E, S-Cl, I-C. mejorar o empeorar en una
hora)
 CUADRO CLINICO:
CRUP
ESPASMODICO  Casi siempre es menos
Tiene un inicio súbito.
severo y de mas corta
Ocurre en niños mayores y sin
duración.
síntomas previos de IVRA.
 Manifestación de una
Es mas frecuente en las
respuesta alérgica a Ag
noches, ocurre repetidamente,
virales.
usualmente mejora en la
mañana.  Asociación con una historia
personal o familiar de atopia y
Pueden ser recurrentes
asma aunque mas asociada
a una hiperreactividad de la
vía aérea.
ESCALA DE CRUP DE WESTLEY MODIFICADA
Westley modificada
Nivel de no
conciencia
Normal
si ( 0-4)
0
Desorientado
5 si (0-4)
Cianosis
Ninguno
0 no
Cianosis con agitación 4
Disminuida
Cianosis en reposo 51
Estridor
Marcadamente disminuida 2
Ninguno
Retracciones si (0-3)
0Ninguna 0
con
Leve agitación 1
1Moderada 2
en
Severa reposo 3
2Tos No si (0-
Entrada
Disnea de aire 3)
Normal No si (0-
0total puntaje 17 3) 17
Diagnóstico
Es clínico.
Los exámenes de laboratorio no
tienen ningún lugar en el manejo del
niño agudamente enfermo.
El cuadro hemático puede ser
normal o con predominio de
linfocitos.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen muchas causas de estridor en el niño:
1. Congénitas:
a) Por malformaciones cráneo faciales (síndrome de Pierre Robin,
Mobius, Delange, Treacher, Collins, entre otros),
b)Asociados a macroglosia (síndrome de Beckwith,
hipotiroidismo congénito, síndrome de Down, enfermedades de
depósito de glicógeno, hipertrofia muscular difusa),
c)Laringomalasia, d) Estenosis subglótica congénita, e)
Membrana laríngea congénita,
f) Hendidura laringotraqueoesofágica,
g) Parálisis congénita de las cuerdas vocales,
h) Anillos vasculares,
i) Tumores y quistes congénitos,
j) Hemangioma subglótico congénito, higroma quístico,
linfangioma laríngeo.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2. Adquiridas:
a)De causa infecciosa: epiglotitis, laringitis espasmódica aguda,
difteria, absceso retrofaríngeo y periamigdaliano, traqueitis
bacteriana.
b) De causa inmunológica: edema angioneurótico.
c) Otras: cuerpo extraño, neoplasias (papilomatosis laríngea,
causa
neurológica (síndrome Arnold Chiari, malformación de Dandy
Walker),
d) Postraumática (post-intubación, postoperatorio, trauma
térmico
y químico) y reflujo gastroesofágico.

Bajo el término de Crup se incluyen varios cuadros patológicos los

cuales son: epíglotitis, laringitis aguda, laringotraqueítis aguda,
 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Sospecha de epiglotitis. Tirajes.

Cianosis. Incapacidad para beber.
Alteración del estado de Apariencia toxica.
conciencia. Agitación e irritabilidad.
Hipoxemia. Ansiedad paterna extrema.
Palidez marcada. Presencia de factores de
Estridor en reposo o riesgo
progresivo.
 FACTORES DE RIESGO

Antecedente de obstrucción En caso de re consulta en

severa. menor de 24 horas.

Anomalía estructural de la vía

aérea (estenosis) Pobre respuesta al manejo
inicial.
Menor de 6 meses.
 TRATAMIENTO

El principal objetivo es el mantenimiento de la vía aérea y el

control de la dificultad respiratoria.
 TRATAMIENTO

AMBULATORIO
LEVE
CORTICOIDE IM
HOSPITALIZACION

MODERADO CORTICOIDE IM O IV
ADRENALINA NEBULIZADA
OXIGENO SI REQUIERE

HOSPITALIZACION
CORTICOIDE IM O IV
SEVERO ADRENALINA NEBULIZADA
OXIGENO SI REQUIERE
CONSIDERAR IOT
 Tratamiento
La piedra angular del tratamiento del crup es mantener una vía
aérea permeable.
Medidas generales de sostenimiento, las cuales dependerán de
la gravedad de la sintomatología, son ellas: control de la
hipertermia con antipiréticos, AINES y/o medios físicos.
Aumentar el aporte de líquidos por VO y/o EV si es necesario.
Manejo de la hipoxemia si está presente; y ofrecer al niño y a
sus padres o acudientes un ambiente acogedor y tranquilo.
Estudio en modelos animales evidenció aumento de la
resistencia de la vía aérea con aire humidificado, comparado con
aire seco. Se considera actualmente que falta evidencia para
considerar el aire humidificado con oxigeno suplementario
beneficioso para el tratamiento hospitalario del niño con crup.
 CORTICOIDES

Ya al analizar algunos de los artículos mas relevantes, la

Dexametasona, dosis única de 0.6 mg/kg de peso VIM, reduce la
severidad de los síntomas y la necesidad de terapia
concomitante con epinefrina racémica, comparada con placebo.
Cuando se evaluaron diferentes dosis de dexametasona oral (0.15,
0.3, y 0.6 mg/Kg de peso) no se encontraron diferencias en el
estado clínico y en la duración de la hospitalización.
Bajas dosis de dexametasona son igualmente efectivas en reducir
los síntomas agudos de crup.
La dexametasona oral resulta preferida por su bajo costo y fácil
administración, reservando la presentación IM para cuando
hay vómito o dificultad respiratoria severa.
 CORTICOIDES

Al precisar lo referente a esteroides nebulizados, la Budesonida

que es un glucocorticoide sintético con gran efecto antiinflamatorio
tópico y baja actividad sistémica, utilizada en dosis de 2 mg ha
demostrado disminución del riesgo de hospitalización y más rápida
disminución de la sintomatología cuando se compara con el
placebo.
La evidencia sugiere, por consiguiente, que, tanto la budesonida
nebulizada como la dexametasona oral o intramuscular, son
una buena alternativa para el manejo del crup.
 EPINEFRINA RACÉMICA

La epinefrina racémica contiene igual cantidad de isómeros “d“

y “L“, siendo su acción farmacológica en su mayoría debida al
isómero L , el cual es 30 veces más activo que la forma d .
Estudios comparativos que evalúan la seguridad y eficacia de la
epinefrina racémica y el isómero L (adrenalina), han demostrado
que el isómero L es tan efectivo como la forma racémica en el
manejo del crup severo.
La dosis recomendada:
– epinefrina racémica es: en menores de 20 kilos: 0.25 ml (0.1 %). Entre
20
y 40 kilos de peso: 0.5 ml y 0.75 ml si es mayor de 40 kilos.
– L epinefrina o adrenalina, deben usarse las dosis equivalentes, o sea: en
menores de 20 kilos: 2, 5 mg; entre 20 y 40 kilos de peso: 5 mg y 7,5 mg
si es mayor de 40 kilos. Debemos tener en cuenta que en dosis altas la
adrenalina resulta más costosa.
 EPINEFRINA RACÉMICA

La mezcla de O2 con helio en pacientes con crup moderado a

severo tuvo similares resultados, en criterios de mejoría, cuando
se comparó con epinefrina racémica.
El uso de ATBs solo esta indicado en el manejo de la
laringotraqueítis aguda cuando se logre demostrar
sobreinfección bacteriana.
Infecciones respiratorias tempranas aumentan el riesgo de
desarrollar obstrucción bronquial durante los 2 primeros años de
vida y de tener asma a los 4 años de edad.
GRACIAS